SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………

NIK : …………………………………………………………………………………

No. KK : …………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………

Kedudukan : …………………………………………………………………………………

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : …………………………………………………………………………………

NIK : …………………………………………………………………………………

No. KK : …………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………

Keperluan : …………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya banwa nama di atas masuk KK keluarga /

numpang KK kami dengan keadaan sadar dan tidak ada masalah dengan pernyataan
tersebut di atas.

Demikian surat pernyataan ini, semoga dapat dipergunakan dengan

sebagaimana mestinya.

Sragen, …………………… 2020

Yang membuat pernyataan

Kepala Keluarga

…………………………………….