DATA REMAJA (13- 20 TAHUN)

Petunjuk pengisian
Jawablah pertanyaan dan silangkan (X) jawaban yang dibawah ini sesuai dengan
data bapak/ibu/sdr/I yang dianggap benar.
Nama : ...............................................
1. Usia : …………….tahun
2. Jenis kelamin : a. laki-laki b. perempuan
3. Apa kegiatan yang anda lakukan saat ini ?
a.Sekolah
b. Sekolah sambil kerja
c.Bekerja
d. Kursus
e.pengganguran
4. Apa yang anda lakukan saat waktu luang ?
a. Kumpul dengan teman
b. Nonton TV
c. Ikut olah raga
d. Organisasi
e. Kursus
f. Lain-lain, sebutkan ………………..
5. Bila anda mendapatkan suatu masalah, apa yang anda lakukan ?
a.Bercerita ke orang lain/ keluarga (orang terdekat)
b. Diam
c.Marah
d. Mengunakan NAPZA (narkotika, zat adaptif,seperti minuman alcohol, obat-
obat penenang)
e.Lain-lain sebutkan ……………….
6. Menurut anda, apakah penyebab utama remaja mengunakan narkoba ?
a.Coba-coba
b. Mengatasi masalah
c.Ingin dianggap orang hebat
d. Pengaruh lingkungan
e.Lain-lain sebutkan ………………..
7. Tahukah anda bagaimana efek samping dari narkoba ?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a.Sukar tidur
b. Malas melakukan aktifitas
c.Kehilangan nafsu makan
d. Menambah semangat
e.Mudah marah
f. Tidak tahu
8. Apakah anda merokok ?
a.Ya, bila ya
o ……….. batang/ bungkus sehari
o Sejak umur ………tahun
b. Tidak
9. Bagaimana komunikasi/hubungan anda dengan orang tua ?
a. Harmonis/ akrab
b. Biasa-biasa saja
c. Tidak harmonis
d. Lain-lain, sebutkan……………
10. Apa yang dilakukan orang tua jika ada permasalahan di rumah ?
a.Memarahi remaja
b. Mendiamkan masalah
c.Mengajak remaja berdikusi
d. Lain-lain,sebutkan …………….
11. Apakah ada organisasi remaja diwilayah anda ?
a.Ada,
b. Tidak
12. bila ada seperti :
a.Remaja mesjid
b. Perkumpulan pemuda
c. Perkumpulan olahraga
13. Jika ada, apakah organisasi remaja tersebut masih aktif ?
a.Ya
b. Tidak
14. Jika tidak aktif lagi atau tidak ada, apakah perlu dibentuk organisasi pemuda/ remaja
di RW II ini ?
a.Ya
b. Tidak
15. Jika tidak sebutkan alasannya
a. Merepotkan
b. Menyita waktu
c. Tidak ada waktu
16. Apakah anda mendapat informasi tentang reproduksi dan seks bebas ?
a.Ya
b. Tidak
17. Jika ya, dari mana memperoleh informasi tersebut ?
a.Orang tua
b. Teman
c.Guru
d. Media massa
18. Bagaimana tanggapan anda mendengar informasi tentang seks bebas :
a.Biasa
b. Malu
c.Tabu
d. Tertarik
19. Apakah anda tahu akibat dari seks bebas :
a.Tahu, sebutkan …………………
b. Tidak tahu
19 Penyakit apa yang diderita oleh remaja sekarang (jawaban boleh lebih dari satu) ?
, sebutkan .................................................