1

FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA

PBL KEBIDANAN KOMUNITAS MAHASISWA PRODI D-IV KELAS ALIH JENJANG
JURUSAN KEBIDANAN MEDAN POLTEKKES KEMENKES MEDAN TAHUN 2021

VII. Remaja Putri (10 -19 tahun) yang belum menikah

Nama : Dilpa
Usia : 14 tahun
Pendidikan : 3 smp
a. Apakah sudah haid ?
Belum haid / Sudah haid
b. Sejak usia berapa :
< 12 tahun 12 – 18 tahun
c. Ada gangguan haid :
ya / tidak *(lingkari)
Sebutkan …sakit perut……………………………………………………….
d. Berapa kali anda mengganti pembalut dalam sehari saat menstruasi ?
1 kali 2 – 4 kali > 4 kali *(lingkari)
e. Apa yang diketahui tentang organ reproduksi
Tahu, jelas

Tidak tahu
f. Adakah keluhan di sekitar reproduksi interna dan eksterna ?
Ada, sebutkan ………………………………………………………………………………………………………………………….
Tidak ada
g. Dengan siapa anda berkonsultasi jika ada keluhan reproduksi ?
1. Keluarga
2. Nakes
3. Orang lain
Tidak berkonsultasi, alasannya …………………………………………………………………………………………
h. Apa yang anda ketahui tentang pengertian kesehatan reproduksi ?
Tahu,jelaskan ……………………………………………………………………………………………………………………

Tidak tahu

Form Pengkajian PBL Kebidanan Komunitas D-IV Kebidanan Jurusan Kebidanan Medan -
2020
 2

i. Pernahkan mendengar tentang PMS (Penyakit Menular Seksual) / penyakit kelamin ?

Pernah, sumber informasi dari teman………………………………………………………………..
Tidak pernah

j. Bagaimana pendapat tentang hamil di usia remaja ?

Setuju, alasan …………………………………………………………………………………………………….
Tidak setuju, alas an terlalu muda untuk menjadi ibu
Tidak tahu

k. Apakah anda tahu tentang NAPZA ?

Ya, jelaskan ganja yang bentuknya seperti daun
Tidak tahu …………………………………………………………………………………………………………………………

Form Pengkajian PBL Kebidanan Komunitas D-IV Kebidanan Jurusan Kebidanan Medan -
2020