Dokumentasi asuhan kebidanan pada masa nifas 7 hari

Tanggal pengkajian/jam : 16 Desember 2020/08:00

Tempat pengkajian : BPM Bd. Syahla

Nama pengkaji : Syahla Aulia Rizkika

No. medical record : 07513522644178142

Data subjektif

a. Identitas
Nama : Ayu
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sukajadi
Nomor telepon : 082130540378

Namas Suami : Hendrawan

Umur : 29 Tahun
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sukajadi
Nomor telepon : 082130540378
b. Keluhan : Putting lecet
c. Alasan kunjungan : pemeriksaan nifas pertama
d. Tanda bahaya nifas : tidak ada demam, sakit kepa hebat, pandangan kabur, ibu tidak terlihat
murung
e. Riwayat kehamilan, persalinan saat ini
Lahir normal, di puskesmas dibantu oleh bidan. Keadaan bayi dan ibu sehat
f. Kondisi nifas saat ini
Pengeluaran lochea warna kuning,
Laktasi : frekuensi menyusui sering, 2 jam sekali tanpa tambahan makanan apapun dengan
durasi 15 menit secara bergantian payudara kanan dan kiri, keluhan 2 hari kebelakang jarang
menyusui karena keluhan putting lecet.
g. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan gaya hidup
1) Pola makan dan minum : ibu makan 3 x sehari (2 centong nasi, sayuran,
ikan/ayam/telur, buah-buahan 1-2 x sehari) tidak ada keluhan. Ibu minum 10-12 gelas
perhari dan 1 gelas susu perhari tidak ada keluhan
2) Eliminasi : ibu BAB 1 kali sehari, tidak ada keluhan. BAK 5-6 kali , tidak ada
keluhan.
3) Istirahat tidur : ibu tidur malam 6-8 jam dan tidur siang 1-2 jam, tidak ada keluhan.
4) Personal hygiene : ganti pembalut 3-4 kali sehari, ganti celana dalam 2-3 kali setelah
mandi, tidak ada keluhan.
5) Aktivitas : aktivitas ibu dibantu suami dan asisten rumah tangga.
6) Merokok : tidak ada
7) Obat-obatan dan jamu : obat dari puskesmas, tidak meminum jamu.
8) Kebiasaan/budaya saat nifas : tidak ada kebiasaan apapun yang menjadi pantangan
masa nifas.
h. Riwayat Kesehatan
Ibu tidak mengalami sakit serius seperti jantung, ginjal, hipertensi, diabetes melitus dan tidak
mengalami penyakit IMS.
i. Riwayat kontrasepsi : belum pernah mengunakan alat kontrasepsi.
j. Riwayat psikososial
Ibu dan keluarga senang atas kelahiran bayi, dan merawat bayi dengan keluarga serta dibantu
oleh asisten rumah tangga. Ibu merawat bayi tidak sendirian dan dibantu oleh ibu mertua dan
asisten rumah tangga.
k. Pengetahuan perawatan nifas
ibu belum mengetahui cara perawatan payudara

Data objektif
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : compsmetis
c. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 120/80 mmHg
2) Respirasi : 20x/menit
3) Nadi : 80x/menit
4) Suhu: 36,5˚C
d. Pemeriksaan fisik
1) Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih tidak ikterik, palpebra tidak bengkak.
2) Payudara : bersih, putting menonjol, terdapat pembengkakan payudara kanan dan kiri,
lecet pada putting, nyeri tekanan, ASI sudah keluar.
3) Abdomen : TFU tidak teraba, kandung kemih kosong, diastasis recti 2 cm
4) Genetalia : tampak keluar darah berwarna kecoklatan pada pembalut, tidak berbau.
5) Ekstremitas : tidak ada pembengkakan, reflex patella (+) kiri dan kanan, human sign
(-)
6) Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan

Analisis data

P1A0 postpartum hari ke-7

Masalah : Putting lecet

Diagnose potensial

Antisipasi masalah

Penatalaksanaan

a. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami

 Evaluasi : ibu mengerti dengan keadaan
b. Mengajarkan pelaksanaan perawatan payudara
Evaluasi : ibu dapat melakukan perawatan payudara
c. Melakukan konseling Teknik menyusui
Evaluasi : ibu dapat melakukan Teknik menyusui dengan benar
d. Memberikan dukungan kepada ibu agar tetap mempertahankan pola makan, minum, dan
tidur/istirahat
Evaluasi : ibu sangat senang dan akan selalu mempertahankannya
e. Mengevaluasi tanda bahaya nifas yang telah diberikan
Evaluasi : ibu dapat menyebutkan Kembali tanda bahaya nifas
f. Memberi tahu untuk melanjutkan obat yang tersedia dan memberikan tablet Fe 10 butir 60mg
1x1 dan cara minum dengan air putih
Evaluasi : ibu mengerti dan mengkonsumsi obat sesuai dengan jadwal
g. Memberikan konseling mengenai KB yang bisa ibu pilih
Evaluasi: ibu mnegerti dan akan mendiskusikan dengan suami
h. Memberitahu ibu untuk kunjungan ulang dan telekomunikasi jika ada keluhan
evaluasi : ibu bersedia