Aterosklerosis

2.1 Definisi

Aterosklerosis berasal dari kata Yunani, yaitu 'sklerosis' yang berarti

pengerasan dan 'athere' yang berarti bubur (akumulasi lipid).(Olga)

Aterosklerosis merupakan proses inflamasi kronis yang diawali dengan

terjadinya akumulasi lipid pada tunika intima pembuluh arteri.(Neema)

Aterosklerosis merupakan dasar patogenesis penyakit pembuluh darah koroner,

serebral dan perifer, dan menyebabkan lebih banyak morbiditas dan mortalitas

(kurang lebih setengah dari semua kematian) di berbagai negara di dunia daripada

kelainan lainnya.(Robbins) Aterosklerosis dapat disebabkan oleh kombinasi faktor

risiko (seperti, kadar kolesterol, merokok, hipertensi) dan faktor risiko yang

diturunkan (seperti mutasi gen reseptor LDL), sehingga hal tersebut dapat

menyebabkan lesi pada tunika intima yang disebut ateroma (atau plak ateromatosa

atau aterosklerotik) yang menonjol ke dalam lumen pembuluh darah.(Robbins)

Plak ateromatosa terdiri dari inti lipid (terutama kolesterol dan ester

kolesterol), sel inflamasi, sel otot polos, dan komponen fibrosa pada jaringan ikat

yang dapat menghambat aliran darah secara mekanis.(Aziz, Robbins) Selain itu,

plak ateromatosa mudah pecah sehingga dapat mengakibatkan trombosis. Plak

juga dapat meningkatkan jarak difusi dari lumen ke media, menyebabkan cedera

iskemik dan melemahnya dinding pembuluh darah, serta menyebabkan

pembentukan aneurisma.(Robbins)
 Struktur dasar plak aterosklerotik

2.2 Epidemiologi

Epidemiologi aterosklerosis sulit ditentukan karena pasien sering tidak

memiliki gejala. Meskipun begitu, aterosklerosis diketahui meningkatkan risiko

terhadap berbagai jenis penyakit kardiovaskular dan serebrovaskular. Studi

mengenai insidensi aterosklerosis di Indonesia masih sangat terbatas. Studi oleh

Maharani et al melaporkan 29,2% dari sampel studi memiliki risiko penyakit

kardiovaskular tinggi, yang didefinisikan sebagai adanya penyakit jantung

koroner, stroke, dan penyakit aterosklerosis lain.(Maharani) Di Amerika Serikat,

diduga sekitar 15% populasi orang dewasa memiliki penyakit aterosklerosis

kardiovaskular.(Katherine) Di Korea Selatan, insidensi penyakit aterosklerosis

kardiovaskular pada tahun 2015 dilaporkan sebesar 101,11 per 1000 orang.(Kim)

Penyakit aterosklerotik kardiovaskular merupakan salah satu penyebab utama

mortalitas di seluruh dunia. Pada tahun 2008, 17 juta kematian tercatat akibat

penyakit jantung dan lebih dari 3 juta kematian terjadi pada usia dibawah 60

tahun.(Aziz) Di Indonesia sendiri, penyakit aterosklerotik kardiovaskular

dilaporkan menyebabkan 470.000 kematian setiap tahunnya.(Hussain) Di

Amerika Serikat (1998) persentase kematian akibat penyakit kardiovaskuler

menempatkan penyakit jantung koroner sebagai penyebab kematian terbanyak

sebesar 48%.(Anwar)

2.3 Faktor Resiko

Pada dasarnya, aterosklerosis adalah penimbunan lipid di dalam tunika intima

pembuluh darah. Penyebab yang pasti belum diketahui namun ada sejumlah

faktor resiko yang memungkinkan terjadinya aterosklerosis.. Faktor risiko tersebut

telah diidentifikasi melalui sejumlah analisis prospektif dari Studi Jantung

Framingham. Faktor risiko aterosklerosis dapat dibedakan menjadi faktor

risiko yang tidak dapat diubah, dapat diubah, dan faktor risiko tambahan lainnya.

Faktor risiko yang tidak dapat diubah yaitu, kelainan genetik / riwayat keluarga,

bertambahnya usia, dan jenis kelamin. Sedangkan yang termasuk faktor risiko

yang dapat diubah adalah hiperlipidemia, hipertensi, merokok, dan diabetes

melitus. Faktor risiko tambahan lainnya meliputi inflamasi, hiperhomosistinemia,

sindrom metabolik, lipoprotein(a), faktor yang mempengaruhi hemostasis, dan

faktor-faktor terkait dengan risiko yang kurang jelas dan / atau sulit

diperhitungkan.

1. Faktor yang Tidak Dapat Diubah

1) Genetika

Riwayat keluarga adalah faktor risiko independen terpenting untuk

aterosklerosis. Gangguan Mendel tertentu sangat terkait dengan aterosklerosis

(misalnya, hiperkolesterolemia familial; Bab 5), tetapi ini hanya terjadi pada

sebagian kecil kasus. Predisposisi familial yang well-established untuk

aterosklerosis dan penyakit jantung iskemik biasanya poligenik, berkaitan

dengan pengelompokan faktor risiko lain yang sudah ditetapkan dalam

keluarga, seperti hipertensi atau diabetes, atau varian bawaan yang

memengaruhi proses patofisiologis lain, seperti peradangan.

2) Usia

Usia adalah pengaruh yang dominan. Meskipun perkembangan dari plak

aterosklerotik biasanya merupakan proses yang progresif, biasanya tidak

muncul secara klinis sampai lesi mencapai ambang kritis pada usia paruh baya

atau lebih (lihat nanti). Jadi, antara usia 40 dan 60 tahun, kejadian infark

miokard meningkat lima kali lipat. Tingkat kematian akibat penyakit jantung

iskemik meningkat setiap dekade bahkan hingga usia lanjut.

3) Jenis kelamin

Dengan faktor lain yang sama, wanita pramenopause relatif terlindungi dari

aterosklerosis dan konsekuensinya dibandingkan dengan pria dengan usia yang

sama. Dengan demikian, infark miokard dan komplikasi aterosklerosis lainnya

jarang terjadi pada wanita pramenopause kecuali jika mereka dipengaruhi oleh

diabetes, hiperlipidemia, atau hipertensi berat. Namun, setelah menopause,

insidensi penyakit yang berhubungan dengan aterosklerosis meningkat pada

wanita dan pada usia yang lebih tua sebenarnya melebihi pria. Meskipun

pengaruh yang menguntungkan dari estrogen telah lama diusulkan untuk

menjelaskan efek ini, uji klinis penggantian estrogen belum terbukti

melindungi terhadap penyakit vaskular; memang, dalam beberapa penelitian,

penggantian estrogen pasca menopause sebenarnya meningkatkan risiko

 kardiovaskular. Efek ateroprotektif dari estrogen mungkin terkait dengan usia

di mana terapi dimulai; pada wanita pascamenopause yang lebih muda,

aterosklerosis koroner berkurang dengan terapi estrogen, sedangkan wanita

yang lebih tua tampaknya tidak mendapat manfaat.

2. Faktor yang Dapat Diubah

1) Hiperlipidemia

Hiperlipidemia dan lebih khusus lagi hiperkolesterolemia merupakan faktor

risiko utama aterosklerosis; bahkan tanpa faktor risiko lain,

hiperkolesterolemia cukup untuk mengawali perkembangan lesi. Komponen

utama kolesterol serum yang terkait dengan peningkatan risiko adalah

kolesterol lipoprotein densitas rendah (LDL) ("kolesterol jahat"). LDL adalah

kompleks yang mengantarkan kolesterol ke jaringan perifer; sebaliknya, high-

density lipoprotein (HDL) adalah kompleks yang mengantarkan kolesterol dari

perifer (termasuk ateroma) dan membawanya ke hati untuk diekskresikan di

dalam empedu. Akibatnya, kadar tertinggi HDL ("kolesterol baik")

berhubungan dengan penurunan risiko.

Dapat dipahami bahwa pendekatan diet dan farmakologis yang menurunkan

LDL atau kolesterol total serum, atau meningkatkan HDL serum, sangat

menarik. Asupan makanan tinggi kolesterol dan lemak jenuh (seperti, kuning

telur, lemak hewani, dan mentega) meningkatkan kadar kolesterol plasma.

Sebaliknya, diet rendah kolesterol dan / atau tinggi lemak tak jenuh ganda

menurunkan kadar kolesterol plasma. Asam lemak omega-3 (terkandung

banyak dalam minyak ikan) bermanfaat, sedangkan lemak tak jenuh yang

dihasilkan oleh hidrogenasi buatan minyak tak jenuh ganda (digunakan dalam

makanan yang dipanggang dan margarin) berdampak buruk pada kolesterol.

Olah raga dan konsumsi etanol dalam jumlah sedang meningkatkan kadar HDL

sedangkan obesitas dan merokok menurunkannya. Statin adalah golongan obat

yang menurunkan kadar kolesterol dalam sirkulasi dengan cara menghambat

hidroksimetilglutaril koenzim A (HMG CoA) reduktase, enzim pembatas

kecepatan dalam biosintesis kolesterol hati. Dalam dua dekade terakhir, statin

telah digunakan secara luas untuk menurunkan kadar kolesterol serum, dapat

dikatakan salah satu kisah sukses paling signifikan dari penelitian translasi.

2) Hipertensi

Hipertensi merupakan faktor risiko utama lain untuk aterosklerosis; tingkat

sistolik dan diastolik keduanya penting. Dengan sendirinya, hipertensi dapat

meningkatkan risiko penyakit jantung iskemik sekitar 60% dibandingkan

populasi normotensi. Hipertensi kronis adalah penyebab paling sering dari

hipertrofi ventrikel kiri, dan oleh karena itu hipertensi kronis juga merupakan

penanda pengganti untuk risiko kardiovaskular.

3) Merokok

Merokok merupakan faktor risiko terbesar pada pria dan kemungkinan besar

menyebabkan peningkatan insiden dan keparahan aterosklerosis pada wanita.

Merokok dalam waktu lama (bertahun-tahun) satu bungkus rokok atau lebih

setiap hari menggandakan angka kematian akibat penyakit jantung iskemik.

Penghentian merokok secara substansial dapat mengurangi risiko tersebut.

 4) Diabetes Melitus

Diabetes melitus menyebabkan hiperkolesterolemia (Bab 24) dan secara

jelas dapat meningkatkan risiko aterosklerosis. Dengan faktor lain yang sama,

insidensi infark miokard dua kali lebih tinggi pada pasien dengan diabetes

dibandingkan pada mereka yang tidak. Ada juga peningkatan risiko stroke dan

100 kali lipat peningkatan risiko gangren akibat aterosklerosis pada ekstremitas

bawah.

3. Faktor Resiko Tambahan

Sebanyak 20% dari semua kejadian kardiovaskular terjadi tanpa adanya faktor

risiko yang jelas (seperti, hipertensi, hiperlipidemia, merokok, atau diabetes).

Lebih dari 75% kejadian kardiovaskular pada wanita yang sebelumnya sehat

terjadi dengan kadar kolesterol LDL di bawah 160 mg / dL (tingkat yang secara

umum dianggap berisiko rendah). Faktor lain juga berkontribusi terhadap risiko,

di antara adalah sebagai berikut :

1) Inflamasi

Inflamasi ada selama semua tahap aterogenesis dan sangat terkait dengan

pembentukan dan ruptur plak aterosklerotik (lihat nanti). Dengan meningkatnya

pernyataan bahwa inflamasi memiliki peran penyebab yang signifikan dalam

penyakit jantung iskemik, penilaian inflamasi sistemik menjadi penting dalam

stratifikasi risiko secara keseluruhan. Sementara sejumlah penanda inflamasi yang

beredar berkorelasi dengan risiko penyakit jantung iskemik, C-reactive protein

(CRP) telah muncul sebagai salah satu yang paling sederhana untuk diukur dan

salah satu yang paling sensitif.

CRP adalah reaktan fase akut yang disintesis terutama oleh hati. Ekspresinya

meningkat dengan sejumlah mediator inflamasi, terutama IL-6, dan itu

meningkatkan respon imun bawaan dengan mengikat bakteri dan mengaktifkan

kaskade komplemen klasik. Apakah CRP memiliki peran kausal dalam

aterosklerosis? masih menjadi perdebatan. Namun, CRP plasma merupakan

penanda yang kuat dan independen dari risiko infark miokard, stroke, penyakit

arteri perifer, dan kematian jantung mendadak, bahkan di antara individu yang

tampak sehat (Gbr. 11-9). Dengan demikian, tingkat CRP telah dimasukkan ke

dalam algoritma stratifikasi risiko. CRP juga merupakan penanda yang berguna

untuk mengukur efek tindakan pengurangan risiko, seperti berhenti merokok,

penurunan berat badan, olahraga, dan statin; masing-masing mengurangi tingkat

CRP.

2) Hiperhomosistinemia

Kadar homosistein serum berhubungan dengan aterosklerosis koroner, penyakit

pembuluh darah perifer, stroke, dan trombosis vena. Homosistinuria, karena

kesalahan metabolisme bawaan yang jarang terjadi, menyebabkan peningkatan

sirkulasi homosistein (> 100 µmol / L) dan berhubungan dengan penyakit

pembuluh darah prematur. Meskipun kadar folat dan vitamin B12 yang rendah

dapat meningkatkan homosistein, konsumsi vitamin tambahan tidak

mempengaruhi insidensi penyakit kardiovaskular.

3) Sindrom metabolik
Terkait dengan obesitas sentral, hal tersebut ditandai dengan resistensi insulin,

hipertensi, dislipidemia (peningkatan LDL dan penurunan HDL), hiperkoagulasi,

dan keadaan proinflamasi. Dislipidemia, hiperglikemia, dan hipertensi adalah

semua faktor risiko jantung, sedangkan keadaan hiperkoagulasi sistemik dan

proinflamasi dapat menyebabkan disfungsi endotel dan / atau trombosis.

4) Lipoprotein a

Lipoprotein a [Lp (a)] adalah bentuk LDL yang diubah yang mengandung

bagian apolipoprotein B-100 dari LDL yang terkait dengan apolipoprotein A (apo

A); Kadar Lp (a) berhubungan dengan risiko penyakit koroner dan

serebrovaskular, terlepas dari kadar kolesterol total atau LDL.

5) Faktor yang mempengaruhi hemostasis

Beberapa penanda fungsi hemostatik dan / atau fibrinolitik (misalnya,

peningkatan inhibitor aktivator plasminogen 1) adalah dugaan potensial dari risiko

kejadian aterosklerotik utama, termasuk infark miokard dan stroke. Faktor turunan

trombosit, serta trombin melalui pengaruh prokoagulan dan proinflamasinya

semakin dikenal sebagai kontributor utama patologi vaskular.

6) Faktor lain

Faktor-faktor terkait dengan risiko yang kurang jelas atau sulit diperhitungkan

termasuk kurang olahraga; gaya hidup yang kompetitif dan penuh tekanan

(kepribadian "tipe A"); dan obesitas (komplikasi dengan hipertensi, diabetes,

hipertrigliseridemia, dan penurunan HDL). (Robbins)