BAB 3

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
Keberhasilan pertolongan terhadap penderita gawatdarurat sangat tergantung dari
kecepatann dan ketepatan dalaam memberikan pertolongan. Semakin cepat pasien di
temukan mak semakin cepat pula pasien tersebut mendapakan pertolongan sehiongga
terhindar dari kecacatan atau kematian. Kondisi kekurangan oksigen merupakan
penyebab kematian yang cepat. Kondisi ini dapta di sebabkan oleh akibat dari
terganggunya sistem pernapasan. Apabila pasien tidak mendapakan pertolongan sesegera
mungkin, dan apabila terjadi kekurangan oksigen 6-8 menit akan menyebabkan
kerusakan otak pemanen, lebih dari 10 menit akan menyebabkan kematian. Oleh karena
itu pengkajian pernafasan pada penderita gawat darurat sangat penting dilakukan efektif
dan efisien. Tahap kegiatan dalam penaggulangan penderita gawat darurat telah
mengantisipasi hal tersebut. Pertolongan kepada paseien gawat darurat dilakukan dengan
terlebih dahulu melakukan survei primer untuk mengidentifikasi masalah-masalah yang
mengancam hidup pasien, barulah selanjutnya dilakukan survei sekunder.
Tahap kegiatan meliputi :
a. Arway, mengecek jalan nafas dengan tujuan menjaga jalan nafas disertai kontrol
servikal.
b. Breathing, mengecek pernafasan dengan tujuan mengelola pernafasan agar oksigen
adekuat.
c. Sirculation, mengecek sistem sirkulasidisertai kontrol perdarahan.
d. Disability, mengecek satus neurologis.
e. Exposure, enviromental control, buka baju penderita tapi cegah hipotermia.
Survei primer bertujuan untuk mengetahuidengan segera kondisi yang mengancam
nyawa pasien. Survei primer dilakukan secara sekuensial sesuai dengan prioritas. Tetapi
dalam prateknya dilakukan secara bersama dalam tempo waktu yang singkat (kurang dari
10 detik). Apabila teridentifiaksi henti nafas dan henti jantung maka resusitasi harus
segera dilakukan.
Apabila menemukan pasien dalam keadaan tidak sadar maka pertama kali amankan
lingkungan pasien atau bila memungkinkan pindahkan pasien ke tempat yang aman.
Selanjutnya posisikan pasien ke dalam posisi netral (terlentang) untuk memudahkan
pertolongan.
1. Airway
Jalan nafas adalah yang pertama kali harus dinilai untuk mengkaji kelancaran nafas.
Keberhasilan jalan nafas merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi proses
ventilasi (pertukaran gas antara atmosfer dengan paru-paru. Jalan nafas seringkali
mengalami obstruksi akibat benda asing, serpihan tulang akibat fraktur pada wajah,
akumulasi sekret dan jatuhnya lidah ke belakang.
Selama memeriksa jalan nafas harus melakukan kontrol servikal, barangkali terjadi
trauma pada leher. Oleh karena itu langkah awal untuk membebaskan jalan nafas adalah
dengan melakukan manuver head tilt dan chin lift.
Data yang berhubungan dengan satus jalan nafas adalah :
- Sianosis (mencerminkan hipoksemia)
- Retraksi interkosta (menandakan peningkatan upaya nafas)
- Pernafasan cuping hidung
- Bunyi nafas abnormal (menandakan ada sumbatan jalan nafas)
- Tidak ada hembusan udara (menandakan obstruksi jalan nafas atau henti nafas)
2. Breathing
Kebersihan jalan nafas tidak menjamin bahwa pasien dapat bernafas secara adekwat.
Inspirasi dan eksprasi penting untuk terjadinya pertukaran gas, terutama masuknya
oksigen yang diperlukan untuk metabolisme tubuh. Inspirasi dan ekspirasi merupakan
tahap ventilasi pada proses respirasi. Fungsi ventilasi mencerminkan fungsi paru, dinding
dada dan diafragma.
Pengkajian pernafasan dilakukan dengan mengidentifikasi :
- Pergerakan dada
- Adanya bunyu nafas
- Adanya hembusan atau aliran udara
 3. Cirulation
Sirkulasi yang adekwat menjamin distribusi oksigen ke jaringan dan pembuangan
karbondioksida sebagai sisa metabolisme. Sirkulasi tergantung dari fungsi sistem
kardiovaskuler.
Status hemodinamika dapat dilihat :
- Tingkat kesadaran
- Nadi
- Warna kulit
Pemeriksaan nadi dilakukan pada arteri besar seperti pada arteri karotis dan arteri
femoral.
3.2 Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas, perubahan
frekuensi jantung dan perubahan irama jantung.
2. Gangguan Sirkulasi Spontan berhubungan dengan abnormalitas kelistrikan jantung,
penurunan fungsi ventrikel.
3.3 Intervensi
A. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas,
penurunan karakteristik miokard, perubahan frekuensi jantung.
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam maka curah jantung
meningkat dengan kriteria hasil :
1. Luaran Utama
 Curah Jantung
a. Kekuatan nadi perifer meningkat
b. Ejection fraction (EF) meningkat
c. Dispnea menurun
d. CRT membaik (>2 detik)
2. Luaran Tambahan
 Perfusi Miokard
a. Gambaran EKG aritmia menurun
b. Nyeri dada menurun
c. Arteri apikal membaik
 d. Tekanan arteri rata-rata (MAP) membaik
 Status Sirkulasi
a. Kekuatan nadi meningkat
b. Output urine meningkat
c. Saturasi oksigen meningkat (>95%)
d. PaO2 meningkat
Intervensi
1. Intervensi Utama
 Perawatan Jantung
a. Identifikasi tanda dan gejala primer dan sekunder penurunan curah jantung
b. Monitor tekanan darah
c. Monitor saturasi oksigen
d. Monitor EKG 12 sadapan
e. Posisikan pasien fowler atau semi fowler dengan kaki ke bawah atau posisi
nyaman
f. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
2. Intervensi Pendukung
 Code Management
a. Pasang monitor jantung
b. Monitor irama jantung
c. Monitor pemberian ACLS sesuai protokol yang tersedia
d. Periksa ketersediaan obat-obat emergensi
e. Lakukan resusitasi jantung paru jika perlu
f. Pastikan jalan napas terbuka
g. Berikan bantuan napas jika perlu
h. Kolaborasi pemberian defribilasi atau kardioversi jika perlu
i. Kolaborasi pemberian endorphin atau adrenalin jika perlu
 Terapi Oksigen
a. Pertahankan kepatenan jalan napas
b. Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
c. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien
 d. Monitor efektifitas terapi oksigen (misalnya:oksimetri, AGD) jika perlu
e. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
B. Gangguan Sirkulasi Spontan berhubungan dengan iskemik, kerusakan otot
jantung, penyempitan/penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria.
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam maka sirkulasi spontan
meningkat dengan kriteria hasil :
1. Luaran Utama
 Sirkulasi Spontan
a. Tingkat kesadaran meningkat
b. Frekuensi nadi meningkat (80-100 kali/menit)
c. Tekanan darah meningkat (120/80-130/80 mmHg)
d. Frekuensi nafas meningkat (16-20 kali/menit)
e. Saturasi oksigen meningkat (>95%)
2. Luaran Tambahan
 Perfusi Miokard
a. Gambaran EKG aritmia menurun
b. Nyeri dada menurun
c. Arteri apikal membaik
d. Tekanan arteri rata-rata membaik
 Status Sirkulasi
a. Kekuatan nadi meningkat
b. Output urine meningkat
c. Saturasi oksigen meningkat (>95%)
Intervensi
1. Intervensi Utama
 Resusitasi Jantung Paru
a. Identifikasi respon pasien
b. Monitor nadi karotis dan napas setiap 2 menit atau 5 siklus RJP
c. Kompresi dada 30 kali dikombinasikan dengan bantuan napas (ventilasi) 2
kali jika ditemukan tidak ada nadi dan tidak ada napas
d. Berikan rescue breathing jika ditemukan ada nadi tapi tidak ada napas
 e. Kolaborasi tim medis untuk bantuan hidup lanjut
2. Intervensi Pendukung
 Stabilisasi Jalan Napas
a. Identifikasi ukuran dan tipe selang orofaringeal atau nasofaringeal
b. Monitor saturasi oksigen (SPO2) dan CO2
c. Lakukan pengisapan mulut dan orofaring
d. Jelaskan tujuan dan prosedur stabilisasi jalan napas
 Pemantauan Tanda Vital
a. Monitor tekanan darah
b. Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama)
c. Monitor pernapasan (frekuensi, kedalaman)
d. Monitor suhu tubuh
e. Monitor oksimetri nadi
f. Monitor tekanan nadi
g. Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
3.4 Mechanical Chest Compressions
CPR yang dilakukan secara manual atau oleh manusia cenderung kurang
berkualitas karena faktor kelelahan. Terlebih lagi kecepatan kompresi dada penolong di
Indonesia belum terstandart. Kondisi ini mempengaruhi kecepatan kompresi dada.
Mechanical chest compressions adalah suatu tehnik CPR menggunakan mesin dan
piston untuk melakukan kompresi dada, sehingga frekuensi dan kedalaman kompresi
dada berkualitas dalam waktu yang lama (Perkins et al., 2015). Beberapa jenis
mechanical chest compressions yaitu LUCAS, dan LUCAS 2. Alat ini hanya butuh waktu
1 detik untuk menghidupkan mesin, dan akan memompa tanpa berhenti (Control, 2012).
Mechanical chest compressions tidak lebih baik daripada manual chest
compressions, sehingga untuk pemakaiannya tidak direkomendasikan.. Namun di
beberapa studi disebutkan bahwa mechanical chest compressions dapat meningkatkan
cardiac output dan status neurologis pasien.
 DAFTAR PUSTAKA
Eliastam Breler, 2000. Penuntun Kedaruratan Medis. Jakarta : EGC.
Guyton AC, Hall JE2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi ke 11, Jakarta: EGC,
2008. h. 163.
Hackley, Baughman, 2009. Keperawatan Medikal- Bedah. Jakarta : EGC
Muttaqin, A. (2009). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskular. Jakarta: Salemba Medika.
PPNI. (2016). Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standart Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: DPP PPNI
Ulfah AR. 2010. Advance Cardiac Life Sipport, Pusat Jantung Nasional Harapan Kita.
Jakarta. 2003AHA Guidelines For CPR and ECC.