FORMAT PENGKAJIAN POST NATAL CARE

UNIT KEPERAWATAN MARTERNITAS

Tanggal Masuk : ……………….. Jam Masuk : ………………..
Ruang : ……………….. Kamar No. : ………………..
Tgl. Pengakajian : ……………….. Jam : ………………

A. BIODATA KLIEN
Nama :
Umur :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Status Pernikahan :
Nama Suami :
Umur :
Suku Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama

2. Perjalanan Penyakit Sekarang

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
E. GENOGRAM

F. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat menstruasi
Menarche, umur : ………………………..
Siklus : Teratur/Tidak
Jumlah (cc) : ………………………..
Lamanya : ………………………..
Keluhan : ………………………..
HPHT : ………………………..
b. Pemeriksaan Kehamilan
Berapa kali : …………kali
 Periksa ke :
c. Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas
Bayi
Umur J
No Umur Penyulit Jenis PenolongPenyulit LaserasiInfeksiPerdarahan BB Pjg
Kehamilan K

d. Post Partum sekarang

 Riwayat persalinan sekarang
 Tipe persalinan ( ) spontan ( ) bantuan
 Lama persalinan :
Kala I :
Kala II :
Kala III :
Kala IV :
Rencana perawatan bayi ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi.
Brest care :
Perineal :
Nutrisi :
Senam Nifas :
Menyusui :
KB :
a. Riwayat KB :
b. Rencana KB :

G. Pengkajian Data dasar Klien

No. Pengkajian Sebelum Saat di
MRS RS
1 Aktifitas dan Istirahat
Tidur malam
Tidur siang
dll
 2 Integritas Ego
Perencanaan Kehamilan
Peranan klien tentang kehamilan
Status hubungan dengan pasangan
Masalah keuangan dalam keluarga
Status emosional
3 Nutrisi
Pola makan
Pola minum
Makanan/Masukan Terakhir
Riwayat Mual Muntah
Nafsu Makan
Makan yang dipantang
Alergi pada makanan tertentu
Masalah mengunyah dan menelan
Berat badan
Bentuk tubuh
Turgor kulit
Membran mukosa mulut
Kondisi gigi / gusi
Eliminasi
4
Frekuensi Defekasi
Frekuensi Berkemih

5 Sirkulasi dan Pernapasan

Tekanan Darah
Riwayat Peningkatan TD
Riwayat Penyakit Jantung
Edema / Varises
Pusing

Kesulitan bernafas selama hamil

6 Hygiene
Kebersihan tubuh
Kebersihan gigi dan mulut
Keadaan kulit
Kebiasaan mandi
Cara berpakaian/Berpenampilan
Vulva Hygiene
Keamanan
7 dan Keselamatan
Pergerakan
 Penglihatan
Pendengaran

Seksualitas
8
Perubahan pola menstruasi
Perubahan respon seksual
Terjadi perubahan alat reproduksi
Intoleransi
9 Sosial
Status pernikahan
Tinggal serumah dengan
Komunikasi Verbal
Orang terdekat

2. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tekanan darah :
Nadi :
RR :
Suhu :
Berat badan :
Tinggi Badan :
LILA :

HEAD TO TOE
Mata
 Kelopak mata
 Gerakan mata
 Konjungtiva
 Sclera
 Akomodasi
 Lainnya sebut
Hidung
 Reaksi alergi
 Sinus
 Lainnya sebut
Mulut dan tenggorokan
 Gigi geligi
 Kesulitan menelan
 Lainnya sebut
Pernafasan
 Jalan nafas
 Suara nafas
 Menggunakan otot bantu nafas
 Lainnya sebut
Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical
 Irama
 Kelainan bunyi jantung
 Sakit dada
 Lainnya sebut
Abdomen
 Inspeksi:
 Palpasi:
His
Kandung kemih :
Genitourinary
 Perineum
 Lochea
 Vesica urinaria
 Lain sebutkan
Ekstemitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgor kulit
 Warna kulit
 Kontraktur ekstremitas
 Kesulitan pergerakan

Data penunjang
1. Laboratorium
2. USG
3. Rontgen
4. Terapi yang didapat
5. DLL

ANALISA DATA
 NO. DATA PARAF
(SIGN/SYMTOM) ETIOLOGI MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. .............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3. .............................................................................................................

PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Dx TUJUAN
INTERVENSI RASIONAL PARAF

IMPLEMENTASI
No.Dx HARI / JAM IMPLEMENTA PARA
TGL SI F
 EVALUASI
NO.Dx HARI/TGL JAM EVALUASI PARAF

S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P: