Askep Kirim
Askep Kirim
OLEH :
I. PENGKAJIAN
1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. B
Umur : 56 tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Jln Ahmad Yani Utara
Tanggal Masuk : 28 Desember 2020
Tanggal Pengkajian ......................................................................................................:
29 Desember 2020
No. Register : 9980
Diagnosa Medis : CKD
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri √
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: Mandiri, 1: Alat bantu, 2: Dibantu orang lain, 3: Dibantu orang lain dan alat, 4:
Tergantung total.
Latihan
Sebelum sakit
Klien mengatakan jika penyakitnya tidak kambuh, klien mampu melakukan aktivitas
latihan secara mandiri
Saat sakit
Klien mengatakan saat ini klien tidak mampu melakukan aktivitas dan latihan seperti
berpindah, pergi ke toilet karena kaki tampak bengkak, dan kaki kanan terasa nyeri
dengan 3 saat digerakkan. Klien tidak memiliki riwayat cedera, tidak ada kesemutan.
Selain itu juga klien mengatakan sesak nafas timbul disaat klien melakukan aktivitas
terlebih habis dari kamar mandi
e. Pola koqnitif dan Persepsi
Pola Kognitif
Klien mengatakan sudah mengetahui tentang penyakit apa yang dialami dan
pengobatannya bagaimana dan jika penyakitnya kambuh lagi klien hanya meredakan
penyakitnya dengan meminum obat dan beristirahat.
Pola Persepsi
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pada panca indera, tidak ada gangguan
baik sebelum sakit atau saat sakit. Klien tidak memakai kacamata atau memakai alat
bantu dengar.
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Peran :
Klien mengatakan perannya menjadi sorang ibu rumah tangga, istri dan Ibu bagi
kedua anak laki-lakinya yang masih harus dia rawat. Sebelum sakit klien hanya
melakukan pekerjaan dirumah seperti bersih-bersih dan lainnya. Tetapi saat masuk
rumah sakit pekerjaannya digantikan oleh suaminya dan terkadang dibantu oleh
kedua anaknya.
Gambaran diri
Klien mengatakan bahwa dirinya sakit dan membutuhkan perawatan serta
dukungan dari keluarga untuk membantu proses penyembuhan
Identitas diri
Klien mengatakan bersyukur telah dilahirkan dalam keluarganya yang sangat
peduli terhadap klien dan klien merasa bangga dengan dirinya sendiri
g. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit :
Klien mengatakan tidur malam sekitar pukul 20.00 dan bangun pukul 6.30. ketika
tidur malam klien tidur dengan nyenyak
Saat sakit :
Klien mengatakan tidur malam pukul 20.00 dan bangun pukul 06.30, ketika tidur
malam klien tidur dengan nyenyak
h. Pola Peran-Hubungan
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam berhubungan dengan keluarga,
teman maupun orang terdekat baik sebelum sakit atau saat sakit. Klien selalu
menjalankan perannya sebagai ibu rumah tangga, Istri dan Ibu dari kedua anak laki-
lakinya yang masih dirawatnya. Klien mengatakan bahwa klien selalu akrab dengan
orang lain, jika bertemu dengan orang yang klien kenal, klien pasti selalu menyapa
duluan dan mengobrol. Pada saat sakit pun klien sering berbincang-bincang dengan
perawat mengenai menyakitnya
i. Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan memiliki 1 suami dan 2 anak laki-laki dan 1 anak perempuan.
Klien mengatakan sudah menopause sekitar 4 tahun yang lalu
Saat sakit :
Klien mengatakan tidak ada perubahan sebelum sakit ataupun saat sakit
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Klien mengatakan jika ada masalah selalu cerita kepada suaminya dan terkadang
kepada anaknya untuk menemukan solusinya
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Klien mengatakan baik sebelum sakit atau saat sakit selalu sembahyang tetapi bedanya
sebelum sakit klien selalu sembahyang di merajan sedangkan saat sakit klien
sembahyang di atas bed saja.
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS = 15 (E: 4 M: 5 V: 6)
b. Tanda-tanda Vital : TD = 140/70 mmHg,
Nadi = 98 x/menit,
RR = 20 x/menit ,
Suhu = 36,5 oC
c. Keadaan fisik
1) Kepala
Inspeksi: bentuk kepala normal, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, kulit kepala bersih,
penyebaran rambut merata
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2) Mata
Inspeksi: mata simetris, konjungtiva ananemis, sklera anikterik, tidak ada edema,
tidak ada lesi, pergerakan bola mata sama
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
3) Telinga
Inspeksi: simetris kanan kiri, mampu mendengar dengan baik, tidak menggunakan
alat bantu dengar
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
4) Mulut
Inspeksi: membran mukosa lembab, mukosa bibir berwarna merah, simetris bibir atas
dan bawah, mulut bersih, tidak ada bau mulut, tidak ada lesi
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
5) Sistem Pernafasan
Inspeksi : simetris kanan kiri, saat respirasi kedua dada mengembang, tidak ada lesi,
tidak ada wheezing atau ronkhi, Saturasi O2: 98% menggunakan nasal
kanul 3 liter. RR: 20x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : terdengar sonor
Auskultasi : terdengar vesikuler
6) Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : simetris kanan kiri, tidak ada lesi, tidak ada murmur dan gollop
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : terdengar suara dullnes
Auskultasi : terdengar suara jantung S1 dan S2 normal
7) Sistem Persyarafan
Pengkajian 12 saraf kranial :Tidak ada gangguan pada 12 saraf kranial
8) Sistem Perkemihan
Klien BAK 2-3 kali sehari (400-500 ml) tidak terpasang kateter urin , tidak ada nyeri
tekan
9) Sistem Pencernaan
Klien makan ½ porsi makanan yang ada di rumah sakit. Bising usus hiperaktif 6
x/menit (5-34 x/menit). Mukosa bibir lembab, abdomen terasa lunak, tidak ada nyeri
tekan. Klien minum dibatasi 600 ml/ hari. BAB 2 kali sehari berwarna kuning, keras,
tidak ada laktasi dan tidak ada pendarahan saat BAB, tidak terpasang stoma
10) Sistem Muskuloskeletal dan Integumen
Ekstremitas :
Atas
Inspeksi : simetris kanan kiri, akral hangat, tampak pucat, kekuatan dan tonus
otot 5555/5555, CRT<2 detik, tidak ada nikotin staining
Palpasi : tidak tedapat nyeri tekan, denyutan nadi bracialis dan radialis teraba
Bawah
Inspeksi : simetris kanan kiri, akral hangat, tampak pucat, tampak edema pada
ekstremitas dan pada kaki kanan terasa nyeri sehingga agak sulit digerakkan
kekuatan dan tonus otot 3333/4444, CRT<2 detik, tidak ada nikotin staining
Palpasi : tedapat nyeri tekan pada kaki kanan skala 3 (0-10)
Integumen
Tidak ada lesi pada integumen, warna kulit kepucatan, turgor kulit elastis, tampak
ada edema pada kaki kanan
11) Sistem Reproduksi
Tidak dikaji
12) Sistem Hematopoetik
Tidak dikaji
5. Pemeriksaan Penunjang
Data laboratorium yang berhubungan
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 27 Mei 2020
Pemeriksaan Hasil Satuan
Hemoglobin 4,3 g/dl
Hematokrit 14 % Pemeriksaan radiologi
6. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA Interpretasi MASALAH
(Sesuai dengan patofisiologi)
DS: Hipervolemia
Hipertensi dan DM tipe 2
Klien mengatakan sesak nafas hilang
GFR menurun
DS:
Produksi HB turun
Klien mengatakan sesak nafas hilang
Intoleransi Aktivitas
timbul, timbul apabila melakukan
Oksihemoglobin turun
aktivitas seperti keluar dari toilet
DO:
TD: 140/70 mmHg Suplai O2 turun
N: 98 x/menit
R: 20 x/menit
S: 36 x/menit
Saturasi O2: 98 %
Klien terpasang nasal kanul 3
ltr/menit
B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas