BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengkajian
Pengkajian adalah pengumpulan, pengorganisasian, validasi, dan
dokumentasi data (informasi) yang sistematis dan berkelanjutan..
Akibatnya, Pengkajian adalah proses berkelanjutan yang dilakukan keluar
selama semua fase proses keperawatan. Misalnya, dalam fase evaluasi,
klien dinilai kembali untuk menentukan hasil dari strategi keperawatan
dan untuk mengevaluasi pencapaian tujuan. Semua fase file proses
keperawatan bergantung pada koleksi yang akurat dan lengkap data.
Empat jenis asesmen yang berbeda adalah asesmen keperawatan awal,
asesmen yang berfokus pada masalah, asesmen darurat, dan penilaian
ulang jangka waktu. Pengkajian bervariasi sesuai untuk tujuan, waktu,
waktu yang tersedia, dan status klien mereka. Asesmen keperawatan
berfokus pada tanggapan klien terhadap kesehatan masalah. Asesmen
keperawatan harus mencakup persepsi klien kebutuhan, masalah
kesehatan, pengalaman terkait, praktik kesehatan, nilai-nilai, dan gaya
hidup. Agar paling bermanfaat, data yang dikumpulkan harus relevan
dengan masalah kesehatan tertentu. Oleh karena itu perawat harus berfikir
secara kritis tentang apa yang harus dinilai. Pada 2008, Komisi Bersama
menetapkan pedoman praktik keperawatan yang menyatakan bahwa setiap
klien harus memiliki asesmen keperawatan awal yang terdiri dari riwayat
dan fisik.
Pemeriksaan dilakukan dan didokumentasikan dalam waktu 24 jam
setelah masuk sebagai pasien rawat inap. Pedoman tersebut menyatakan
lebih lanjut bahwa LPN mungkin mengumpulkan data tetapi RN
bertanggung jawab untuk perawatan dan harus menilai data menentukan
kebutuhan klien. RN juga memiliki tanggung jawab untuk
mengembangkan rencana perawatan klien. Revisi 2010 ANA Standar 1:
Penilaian menambahkan beberapa aspek penting untuk langkah proses
keperawatan ini. Terdaftar perawat bertanggung jawab atas pengumpulan
data yang komprehensif, termasuk fisik, fungsional, psikososial,
emosional, kognitif, seksual, budaya, terkait usia, lingkungan, spiritual /
transpersonal, dan penilaian ekonomi. Asesmen keperawatan juga
melibatkan memunculkan perspektif klien sendiri tentang kondisi mereka;
mengidentifikasi hambatan komunikasi; mengenali dampak perawat itu
sendiri sikap, nilai, dan keyakinan tentang proses penilaian; termasuk
dinamika keluarga dalam penilaian; dan peningkatan penekanan pada
perlindungan privasi data (ANA, 2010, p. 32).

1. Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah proses mengumpulkan informasi tentang
status kesehatan klien. Pengumpulan data harus sistematis dan terus
menerus untuk mencegah hilangnya data penting dan mencerminkan a.
status kesehatan klien yang berubah. Sebuah database berisi semua
informasi tentang klien; itu mencakup riwayat kesehatan keperawatan ,
penilaian fisik, riwayat dan pemeriksaan fisik penyedia perawatan
primer, hasil uji laboratorium dan diagnostik, dan bahan yang
disumbangkan oleh lainnya tenaga kesehatan. Data klien harus
mencakup riwayat masa lalu serta saat ini masalah. Misalnya, riwayat
reaksi alergi terhadap penisilin adalah bagian penting dari data historis.
Prosedur bedah sebelumnya, praktik penyembuhan rakyat, dan
penyakit kronis juga merupakan contoh data historis. Data terkini
berkaitan dengan keadaan saat ini, seperti seperti nyeri, mual, pola
tidur, dan praktik keagamaan. Untuk mengumpulkan data akurat, baik
klien dan perawat harus berpartisipasi secara aktif. Data dapat bersifat
subyektif atau obyektif dan konstan atau variabel jenis, dan dari
sumber primer atau sekunder. Koleksi Data memungkinkan perawat,
klien, dan tim perawatan kesehatan untuk mengidentifikasi masalah
terkait kesehatan atau faktor risiko yang dapat menyebabkan
perubahan status kesehatan klien.
a. Jenis Data
 Data subyektif, juga disebut sebagai gejala atau data
terselubung, adalah hanya terlihat oleh orang yang terpengaruh
dan dapat dijelaskan atau diverifikasi hanya oleh orang itu.
Gatal, nyeri, dan perasaan khawatir adalah contohnya data
subjektif. Data subjektif mencakup sensasi, perasaan, nilai,
keyakinan, sikap, dan persepsi klien tentang status kesehatan
pribadi dan situasi kehidupan klien. Data obyektif, juga disebut
sebagai data rambu-rambu atau data terbuka, dapat dideteksi
oleh pengamat atau dapat diukur atau diuji terhadap standar
yang diterima. Mereka dapat dilihat, didengar, dirasakan, atau
dibaui, dan mereka. diperoleh dengan observasi atau
pemeriksaan fisik. Misalnya, perubahan warna kulit atau
pembacaan tekanan darah adalah data objektif. Selama
pemeriksaan fisik, perawat memperoleh data objektif untuk
memvalidasi data subjektif dan menyelesaikan tahap penilaian
proses keperawatan. Data konstan adalah informasi yang tidak
berubah dari waktu ke waktu seperti ras atau golongan darah.
Data variabel dapat berubah dengan cepat, sering, atau jarang
dan termasuk data seperti tekanan darah, tingkat nyeri, dan
usia. Database lengkap menyediakan dasar untuk
membandingkan tanggapan klien terhadap perawatan dan
intervensi medis.
b. Sumber data
Sumber data adalah primer atau sekunder. Klien adalah sumber
data utama. Anggota keluarga atau orang pendukung lainnya,
profesional kesehatan lainnya, catatan dan laporan, analisis
laboratorium dan diagnostik, dan literatur yang relevan
merupakan sumber sekunder atau tidak langsung. Faktanya,
semua sumber selain klien dianggap sebagai sumber sekunder.
Semua data dari sumber sekunder harus divalidasi jika
memungkinkan.
1) Klien
Sumber data terbaik biasanya adalah klien, kecuali klien
terlalu sakit, muda, atau bingung untuk berkomunikasi
dengan jelas. Perawat sering kali lebih dekat dengan klien
daripada anggota tim perawatan kesehatan lainnya. Dalam
pengaturan perawatan akut, hubungan perawat-klien akan
berkembang karena kontak yang dekat dan sering dengan
klien (Fawcett & Rhynas, 2012). Klien dapat memberikan
data subjektif yang tidak dapat ditawarkan oleh orang lain.
Paling sering, data primer terdiri dari pernyataan yang
dibuat oleh klien tetapi juga mencakup data obyektif yang
dapat langsung diperoleh perawat dari klien seperti jenis
kelamin. Beberapa klien tidak dapat atau tidak ingin
memberikan data yang akurat. Anggota keluarga atau orang
penting lainnya dapat menjadi sumber data sekunder jika
klien tidak dapat berbicara sendiri, seorang sejarawan yang
buruk, atau seorang anak kecil. Jika klien ragu-ragu untuk
memberikan data, ingatkan klien bahwa privasi semua data
yang dikumpulkan dilindungi dan hanya dapat dibagikan
dengan orang yang memiliki kebutuhan terkait kesehatan
yang sah untuk mengetahuinya. Jika perlu, tinjau sendiri
mandat dari Health Insurance Portability and
Accountability Act of 1996 (HIPAA) sehingga Anda dapat
menjelaskan hal ini dengan cara yang dapat dipahami oleh
klien. Informasi ringkasan tentang HIPAA dalam istilah
yang dapat dimengerti oleh perawat dan klien tersedia di
situs web Departemen Kesehatan dan Layanan
Kemanusiaan AS.
Tipe :
 Penilaian awal
 Penilaian yang berfokus pada masalah
 Penilaian darura
 Penilaian ulang selang waktu
Waktu Dilakukan:

 Dilakukan dalam waktu tertentu setelah masuk ke

lembaga perawatan kesehatan
 Proses berkelanjutan terintegrasi dengan asuhan
keperawatan
 Selama krisis fisiologis atau psikologis klien
 Beberapa bulan setelah penilaian awal
Tujuan:
 Untuk membuat database lengkap untuk identifikasi
masalah, referensi, dan perbandingan di masa
mendatang
 Untuk menentukan status masalah tertentu yang
diidentifikasi dalam penilaian sebelumnya
 Untuk mengidentifikasi masalah yang mengancam
jiwa Untuk mengidentifikasi masalah baru atau yang
terabaikan
 Untuk membandingkan status klien saat ini dengan
data dasar yang diperoleh sebelumnya
Contoh
 Penilaian penerimaan keperawatan
 Penilaian asupan cairan klien dan keluaran urin di
ICU Penilaian setiap jam terhadap kemampuan klien
untuk melakukan perawatan diri sambil membantu
klien untuk mandi
 Penilaian cepat jalan napas, status pernapasan, dan
sirkulasi seseorang selama serangan jantung
Penilaian kecenderungan bunuh diri atau potensi
kekerasan
 Penilaian ulang pola kesehatan fungsional klien
dalam perawatan di rumah atau pengaturan rawat
jalan atau, di rumah sakit, saat pergantian shift
a) Data Biografi
Nama klien, alamat, usia, jenis kelamin, status
perkawinan, pekerjaan, preferensi agama,
pembiayaan perawatan kesehatan, dan sumber
perawatan medis biasa
b) Keluhan kepala atau alasan kunjungan
Jawaban yang diberikan untuk pertanyaan "Apa
yang mengganggu Anda?" atau "Jelaskan alasan
Anda datang ke rumah sakit atau klinik hari ini."
Keluhan utama harus dicatat dengan kata-kata klien
sendiri.
c) Sejarah penyakit saat ini
 Ketika gejala mulai
 Apakah timbulnya gejala tiba-tiba atau
bertahap
 Seberapa sering masalah terjadi
 Lokasi tepat dari kesusahan
 Karakter keluhan (misalnya intensitas nyeri
atau kualitas dahak, muntah, atau discharge)
 Aktivitas di mana klien terlibat saat masalah
terjadi
 Fenomena atau gejala yang berhubungan
dengan keluhan utama
 Faktor yang memperberat atau meringankan
masalah
d) Sejarah lalu
 Penyakit, seperti cacar air, gondongan,
campak, rubella (campak Jerman), rubeola
(campak merah), infeksi streptokokus,
demam berdarah, demam rematik, hepatitis,
polio, dan penyakit signifikan lainnya
  Imunisasi dan tanggal suntikan tetanus
terakhir
 Alergi terhadap obat-obatan, hewan,
serangga, atau agen lingkungan lainnya, jenis
reaksi yang terjadi, dan bagaimana reaksi
tersebut ditangani
 Kecelakaan dan cedera: bagaimana, kapan,
dan di mana kejadian itu terjadi, jenis cedera,
pengobatan yang diterima, dan segala
komplikasi
 Rumah sakit alisasi untuk penyakit serius:
alasan rawat inap, tanggal, pembedahan yang
dilakukan, masa pemulihan, dan komplikasi
apa pun
 Pengobatan: semua resep yang saat ini
digunakan, obat-obatan yang dijual bebas,
seperti aspirin, semprotan hidung, vitamin,
atau laksatif, dan suplemen herbal
e) Sejarah penyakit keluarga
Untuk memastikan faktor risiko penyakit tertentu,
usia saudara kandung, orang tua, dan kakek-nenek
serta kondisi kesehatan mereka saat ini atau, jika
sudah meninggal, penyebab kematian dicari.
Perhatian khusus harus diberikan pada gangguan
seperti penyakit jantung, kanker, diabetes,
hipertensi, obesitas, alergi, radang sendi, TBC,
perdarahan, alkoholisme, dan gangguan kesehatan
mental lainnya.
f) Gaya hidup
 Kebiasaan pribadi: jumlah, frekuensi, dan
durasi penggunaan zat (tembakau, alkohol,
 kopi, cola, teh, dan obat-obatan terlarang
atau rekreasional)
 Diet: deskripsi pola makan pada hari biasa
atau pola makan khusus, angka makanan dan
kudapan per hari, yang memasak dan
menyimpan makanan, pola makanan etnis,
dan alergi
 Pola tidur: waktu tidur / bangun harian yang
biasa, sulit tidur, dan pengobatan yang
digunakan untuk mengatasi kesulitan
 Aktivitas kehidupan sehari-hari (ADL):
setiap kesulitan yang dialami dalam aktivitas
dasar makan, perawatan, berpakaian,
eliminasi, dan penggerak
 ADL instrumental: setiap kesulitan yang
dialami dalam menyiapkan makanan,
berbelanja, transportasi, rumah tangga,
mencuci, dan kemampuan untuk
menggunakan telepon, menangani keuangan,
dan mengelola obat-obatan
 Rekreasi / hobi: aktivitas olah raga dan
toleransi, hobi dan minat lainnya, serta
liburan
g) Data sosial
 Hubungan keluarga / pertemanan: sistem
pendukung klien pada saat stres (siapa yang
membantu pada saat dibutuhkan?), Apa efek
penyakit klien terhadap keluarga, dan apakah
masalah keluarga memengaruhi klien.
 Afiliasi etnis: kebiasaan dan kepercayaan
kesehatan; Praktik budaya yang dapat
 memengaruhi perawatan kesehatan dan
pemulihan.
 Riwayat pendidikan: data tentang tingkat
pendidikan tertinggi klien yang dicapai dan
kesulitan pembelajaran di masa lalu
 Riwayat pekerjaan: status pekerjaan saat ini ,
jumlah hari tidak masuk kerja karena sakit,
riwayat kecelakaan di tempat kerja, setiap
bahaya pekerjaan dengan potensi penyakit
atau kecelakaan di masa depan, kebutuhan
klien untuk berganti pekerjaan karena
penyakit masa lalu, status pekerjaan dari
pasangan atau mitra dan cara perawatan anak
ditangani, dan kepuasan klien secara
keseluruhan dengan pekerjaan
 Status ekonomi: informasi tentang
bagaimana klien membayar perawatan medis
(termasuk jenis perlindungan medis dan
rawat inap yang dimiliki klien) dan apakah
penyakit klien menimbulkan masalah
keuangan kekhawatiran
 Kondisi rumah dan lingkungan: langkah-
langkah keamanan rumah dan penyesuaian
dalam fasilitas fisik yang mungkin
diperlukan membantu klien mengelola
disabilitas fisik, intoleransi aktivitas, dan
aktivitas kehidupan sehari-hari; ketersediaan
lingkungan dan layanan komunitas untuk
memenuhi kebutuhan klien.
h) Data psikologis
 Stresor utama yang dialami dan persepsi
klien tentangnya
  Pola koping yang biasa untuk masalah serius
atau tingkat stres yang tinggi
 Gaya komunikasi: kemampuan untuk
mengungkapkan emosi yang sesuai;
komunikasi nonverbal — seperti gerakan
mata, gerak tubuh, penggunaan sentuhan,
dan postur tubuh; interaksi dengan orang
pendukung; dan kesesuaian antara perilaku
nonverbal dan ekspresi verbal
i) Pola perawatan kesehatan
 Semua sumber daya perawatan kesehatan
yang saat ini digunakan klien dan pernah
digunakan di masa lalu. Ini termasuk
penyedia perawatan primer, spesialis
(misalnya, dokter mata atau ginekolog),
dokter gigi, praktisi tradisional (misalnya,
ahli herbal atau curandero), klinik kesehatan,
atau pusat kesehatan; apakah klien
menganggap asuhan yang diberikan
memadai; dan apakah akses ke perawatan
kesehatan menjadi masalah.
2) Dukungan orang
Anggota keluarga, teman, dan pengasuh yang mengenal
klien dengan baik sering kali dapat melengkapi atau
memverifikasi informasi yang diberikan oleh klien. Mereka
mungkin menyampaikan informasi tentang respons klien
terhadap penyakit, stres yang dialami klien sebelum sakit,
sikap keluarga terhadap penyakit dan kesehatan, dan
lingkungan rumah klien. Orang pendukung adalah sumber
data yang sangat penting untuk klien yang sangat muda,
tidak sadar, atau bingung. Dalam beberapa kasus — a klien
yang mengalami pelecehan fisik atau emosional, misalnya
 — orang yang memberikan informasi mungkin ingin
dirahasiakan. Sebelum mendapatkan data dari orang-orang
pendukung, perawat harus memastikan bahwa klien, jika
mampu secara mental, memberikan wewenang untuk
masukan tersebut. Perawat juga harus menunjukkan pada
riwayat keperawatan bahwa data diperoleh dari petugas
pendukung. Informasi yang diberikan oleh anggota
keluarga, orang terdekat, atau ahli kesehatan lainnya
dianggap subjektif jika tidak didasarkan pada.
3) Catatan klien
Catatan klien termasuk informasi yang didokumentasikan
oleh berbagai profesional perawatan kesehatan. Catatan
klien juga berisi data mengenai pekerjaan klien, agama, dan
status perkawinan. Dengan meninjau catatan tersebut
sebelum mewawancarai klien, perawat dapat menghindari
mengajukan pertanyaan yang jawabannya telah disediakan.
Pertanyaan berulang dapat membuat stres dan mengganggu
klien dan menimbulkan kekhawatiran tentang kurangnya
komunikasi di antara para profesional kesehatan. Jenis
catatan klien termasuk catatan medis, catatan terapi, dan
catatan laboratorium. Catatan medis (misalnya, riwayat
medis, pemeriksaan fisik, laporan operasi, catatan
kemajuan, dan konsultasi yang dilakukan oleh penyedia
layanan primer) sering menjadi sumber pola kesehatan dan
penyakit klien saat ini dan masa lalu. Catatan ini dapat
memberikan perawat informasi tentang perilaku mengatasi
klien, praktik kesehatan, penyakit sebelumnya, dan alergi.
Catatan terapi yang disediakan oleh profesional kesehatan
lainnya, seperti pekerja sosial, ahli gizi, ahli gizi, atau
terapis fisik, membantu perawat mendapatkan data yang
relevan yang tidak diungkapkan oleh klien. Misalnya,
laporan lembaga sosial tentang kondisi hidup klien atau
 laporan badan perawatan kesehatan rumah tentang
kemampuan klien untuk mengatasi di rumah membantu
perawat melakukan penilaian. Catatan laboratorium juga
memberikan informasi kesehatan yang bersangkutan.
Misalnya, penentuan kadar glukosa darah memungkinkan
profesional kesehatan untuk memantau pemberian obat
hipoglikemik oral. Setiap data laboratorium tentang klien
harus dibandingkan dengan lembaga atau melakukan
norma-norma laboratorium untuk tes tertentu dan untuk
usia klien, jenis kelamin, dan karakteristik lainnya..
Perawat harus selalu mempertimbangkan informasi dalam
catatan klien mengingat situasi saat ini. Misalnya, jika
catatan medis terbaru berusia 10 tahun, praktik kesehatan
klien dan perilaku mengatasi kemungkinan telah berubah.
Klien yang lebih tua mungkin memiliki banyak catatan
sebelumnya. Ini sangat berguna dan berkontribusi pada
pemahaman penuh tentang riwayat kesehatan, terutama jika
memori klien terganggu.
4) Profesional perawatan kesehatan
Karena penilaian adalah proses yang sedang berlangsung,
laporan verbal dari profesional perawatan kesehatan lainnya
berfungsi sebagai sumber informasi potensial lainnya
tentang kesehatan klien. Perawat, pekerja sosial, penyedia
perawatan primer, dan fisioterapis, misalnya, mungkin
memiliki informasi dari kontak sebelumnya atau saat ini
dengan klien. Berbagi informasi di antara para profesional
sangat penting untuk memastikan kesinambungan
perawatan ketika klien dipindahkan ke dan dari rumah dan
lembaga perawatan kesehatan.
5) LITERATUR
Tinjauan keperawatan dan literatur terkait, seperti jurnal
profesional dan teks referensi, dapat memberikan informasi
 tambahan untuk database. Tinjauan literatur mencakup
namun tidak terbatas pada informasi berikut:
 Standar atau norma untuk membandingkan
temuan (misalnya, tabel tinggi dan berat
badan, tugas perkembangan normal untuk
kelompok usia)
 Praktik kesehatan budaya dan sosial
 Keyakinan spiritual
 Data penilaian yang diperlukan untuk
kondisi klien tertentu
 Intervensi keperawatan dan kriteria evaluasi
yang relevan dengan masalah kesehatan
klien
 Informasi tentang diagnosis medis ,
pengobatan, dan prognoses
 Metodologi saat ini dan temuan penelitian.
c. Metode Pengumpulan Data
Metode utama yang digunakan untuk mengumpulkan data
adalah mengamati, mewawancarai, dan memeriksa. Mengamati
terjadi setiap kali perawat berhubungan dengan klien atau
orang-orang pendukung. Wawancara digunakan terutama saat
mengambil riwayat kesehatan keperawatan. Memeriksa adalah
metode utama yang digunakan dalam penilaian kesehatan fisik.
Pada kenyataannya, perawat menggunakan ketiga metode
secara bersamaan ketika menilai klien. Misalnya, selama
wawancara klien perawat mengamati, mendengarkan,
mengajukan pertanyaan, dan mental menyimpan informasi
untuk mengeksplorasi dalam pemeriksaan fisik.
Menggunakan Indra untuk Mengamati Data Klien :
 Penglihatan
Contoh data : Penampilan keseluruhan (misalnya,
ukuran tubuh, berat badan umum, postur, perawatan);
 tanda-tanda kesusahan atau ketidaknyamanan; gerakan
wajah dan tubuh; warna kulit dan lesi; kelainan
gerakan; sikap nonverbal (misalnya, tanda-tanda
kemarahan atau kecemasan); artefak agama atau budaya
(misalnya, buku, ikon, lilin, manik-manik)
 Bau
Contoh data : Badan atau bau napas
 Pendengaran
Contoh data : Suara paru-paru dan jantung; suara usus;
kemampuan untuk berkomunikasi; bahasa yang
digunakan; kemampuan untuk memulai percakapan;
kemampuan untuk menanggapi ketika diajak bicara;
orientasi ke waktu, orang, dan tempat; pikiran dan
perasaan tentang diri, orang lain, dan status kesehatan
 Sentuhan/ Peraba
Contoh data : Suhu dan kelembaban kulit; kekuatan otot
(misalnya, pegangan tangan); denyut nadi, irama, dan
volume; lesi yang jelas (misalnya, benjolan, massa,
nodul)
1) Observasi
Untuk mengamati adalah untuk mengumpulkan data
dengan menggunakan indra. Mengamati adalah sadar,
keterampilan disengaja yang dikembangkan melalui
usaha dan dengan pendekatan terorganisir. Meskipun
perawat mengamati terutama melalui penglihatan,
sebagian besar indra terlibat selama pengamatan yang
cermat. Mengamati memiliki dua aspek: (a)
memperhatikan data dan (b) memilih, mengatur, dan
menafsirkan data. Seorang perawat yang mengamati
bahwa wajah klien memerah harus menghubungkan
pengamatan itu dengan temuan seperti suhu tubuh,
aktivitas, suhu lingkungan, dan tekanan darah.
 Kesalahan dapat terjadi dalam memilih, mengatur, dan
menafsirkan data. Misalnya, seorang perawat mungkin
tidak melihat tanda-tanda tertentu, baik karena mereka
tidak terduga atau karena mereka tidak sesuai dengan
prasangka tentang penyakit klien. Perawat sering perlu
fokus pada data tertentu agar tidak kewalahan oleh
banyak data. Mengamati, oleh karena itu, melibatkan
membedakan data dengan cara yang bermakna.
Misalnya, perawat yang merawat bayi yang baru lahir
belajar untuk mengabaikan suara mesin yang biasa di
kamar bayi tetapi merespons dengan cepat terhadap
tangisan atau gerakan bayi.
Perawat yang berpengalaman sering dapat
mengurus intervensi (misalnya, memberikan mandi
tempat tidur atau memantau infus intravena) dan pada
saat yang sama membuat pengamatan penting
(misalnya, perhatikan perubahan status pernapasan atau
warna kulit). Siswa awal harus belajar untuk membuat
pengamatan dan menyelesaikan tugas secara
bersamaan.
Pengamatan keperawatan harus diatur sehingga
tidak ada yang signifikan yang terlewatkan.
Kebanyakan perawat mengembangkan urutan tertentu
untuk mengamati peristiwa, biasanya berfokus pada
klien terlebih dahulu. Misalnya, seorang perawat
berjalan ke kamar klien dan mengamati, dalam urutan
berikut:
 Tanda-tanda klinis kesulitan klien (misalnya, pallor atau
pembilasan, pernapasan yang bekerja, dan perilaku
yang menunjukkan rasa sakit atau tekanan emosional)
 Ancaman terhadap keselamatan klien, nyata atau
diantisipasi (misalnya, rel samping yang diturunkan)
  Kehadiran dan fungsi peralatan terkait (misalnya,
peralatan intravena dan oksigen)
 Lingkungan sekitar, termasuk orang-orang di dalamnya.
2) WAWANCARA
Wawancara adalah komunikasi yang direncanakan atau
percakapan dengan tujuan, misalnya, untuk mendapatkan
atau memberikan informasi, mengidentifikasi masalah
saling peduli, mengevaluasi perubahan, mengajar,
memberikan dukungan, atau memberikan konseling atau
terapi. Salah satu contoh wawancara adalah riwayat
kesehatan keperawatan, yang merupakan bagian dari
penilaian penerimaan keperawatan. Dalam wawancara
terfokus perawat mengajukan pertanyaan spesifik klien
untuk mengumpulkan informasi yang berkaitan dengan
masalah klien. Hal ini memungkinkan perawat untuk
mengumpulkan informasi yang mungkin sebelumnya telah
terjawab dan menghasilkan informasi yang lebih mendalam
(D'Amico & Barbarito, 2013). Ada dua pendekatan untuk
mewawancarai: arahan dan nondirective. Wawancara
arahan sangat terstruktur dan menimbulkan informasi
spesifik. Perawat menetapkan tujuan wawancara dan
mengendalikan wawancara, setidaknya pada awalnya. Klien
menanggapi pertanyaan tetapi mungkin memiliki
kesempatan terbatas untuk mengajukan pertanyaan atau
membahas masalah. Perawat sering menggunakan
wawancara arahan untuk mengumpulkan dan memberikan
informasi ketika waktu terbatas (misalnya, dalam situasi
darurat). Sebaliknya, selama wawancara nondirective, atau
wawancara rapportbuilding, perawat memungkinkan klien
untuk mengontrol tujuan, materi pelajaran, dan mondar-
mandir. Hubungan adalah pemahaman antara dua orang
atau lebih. Kombinasi pendekatan direktif dan nondirective
biasanya sesuai selama wawancara pengumpulan informasi.
Perawat dimulai dengan menentukan bidang-bidang yang
menjadi perhatian bagi klien. Jika, misalnya, klien
mengungkapkan kekhawatiran tentang operasi, perawat
berhenti sejenak untuk mengeksplorasi kekhawatiran klien
dan untuk memberikan dukungan. Hanya mencatat
kekhawatiran, tanpa berurusan dengan itu, dapat
meninggalkan kesan bahwa perawat tidak peduli tentang
kekhawatiran klien atau mengabaikan mereka sebagai tidak
penting.
 Jenis pertanyaan wawancara
Pertanyaan sering diklasifikasikan sebagai tertutup
atau terbuka berakhir, dan netral atau terkemuka.
Pertanyaan tertutup, yang digunakan dalam
wawancara arahan, ber membatasi dan umumnya
hanya memerlukan jawaban faktual "ya" atau
"tidak" atau singkat yang memberikan informasi
spesifik. Pertanyaan tertutup sering dimulai dengan
"kapan," "di mana," "siapa," "apa," "lakukan
(lakukan, lakukan)," atau "adalah (adalah, adalah)."
Contoh pertanyaan tertutup adalah "Obat apa yang
Anda minum?" "Apakah Anda mengalami rasa sakit
sekarang? Tunjukkan padaku di mana itu." "Berapa
umurmu?" "Kapan kau jatuh?" Pertanyaan tertutup
sering digunakan ketika informasi diperlukan
dengan cepat, seperti dalam situasi darurat. Orang
yang sangat stres dan orang yang mengalami
kesulitan berkomunikasi akan menemukan
pertanyaan tertutup lebih mudah dijawab daripada
pertanyaan yang terbuka.
Pertanyaan terbuka, terkait dengan wawancara
nondirective, mengundang klien untuk menemukan
dan mengeksplorasi, menguraikan, mengklarifikasi,
atau menggambarkan pikiran atau perasaan mereka.
Pertanyaan terbuka hanya menentukan topik luas
yang akan dibahas, dan mengundang jawaban lebih
dari satu atau dua kata. Pertanyaan tersebut
memberi klien kebebasan untuk membocorkan
hanya informasi yang siap mereka ungkapkan.
Pertanyaan terbuka berguna pada awal wawancara
atau untuk mengubah topik dan untuk menimbulkan
sikap. Pertanyaan terbuka dapat dimulai dengan
"apa" atau "bagaimana." Contoh pertanyaan terbuka
adalah "Bagaimana perasaan Anda akhir-akhir ini?"
"Apa yang membawamu ke rumah sakit?"
"Bagaimana perasaanmu dalam situasi itu?"
"Maukah Anda menjelaskan lebih lanjut tentang
bagaimana Anda berhubungan dengan anak Anda?"
"Apa yang ingin Anda bicarakan hari ini?"
Jenis pertanyaan yang dipilih perawat tergantung
pada kebutuhan klien pada saat itu. Perawat sering
merasa perlu untuk menggunakan kombinasi
pertanyaan tertutup dan terbuka sepanjang
wawancara untuk mencapai tujuan wawancara dan
mendapatkan informasi yang diperlukan.
Keuntungan dan Kerugian Pilihan Pertanyaan
Terbuka dan Tertutup

PERTANYAAN
TERBUKA
Keuntungan Kerugian
1. Mereka membiarkan 1. Mereka
orang yang diwawancara membutuhkan lebih
yang berbicara banyak waktu.
2. Pewawancara mampu 2. Hanya jawaban
mendengarkan dan singkat yang dapat
mengamati diberikan.
3. Mereka mengungkapkan 3. Informasi berharga
apa yang dianggap penting mungkin dirahasiakan
oleh orang yang atau privasi
diwawancarai
4. Mereka mungkin 4. Mereka sering kali
mengungkapkan memperoleh lebih
kurangnya informasi yang banyak informasi
diwawancarai, daripada yang
kesalahpahaman kata, diperlukan.
5. Mereka dapat 5. Tanggapan sulit
memberikan informasi untuk
yang mungkin tidak didokumentasikan dan
diminta oleh membutuhkan
pewawancara. keahlian
6. Mereka dapat rekaman.
mengungkapkan tingkat 6. Pewawancara
perasaan orang yang membutuhkan
diwawancarai tentang keterampilan dalam
sebuah isu mengontrol pertanyaan
terbuka
7. Mereka bisa 7. Tanggapan
menyampaikan minat dan membutuhkan
kepercayaan karena wawasan dan
kebebasan kepekaan dari
Mereka menyediakan Pewawancara
PERTANYAAN TERTUTUP

Keuntungan Kerugian
1. Pertanyaan dan jawaban 1. Mereka mungkin
dapat dikontrol dengan lebihmemberikan terlalu
efektif. sedikit informasi dan
memerlukan tindak
lanjut pertanyaan.
2. Mereka membutuhkan 2. Mereka mungkin
lebih sedikit usaha dari tidak mengungkapkan
orang yang diwawancarai bagaimana perasaan
orang yang
diwawancarai.
3. Mereka mungkin kurang 3. Mereka tidak
mengancam, karena mereka mengizinkan orang
tidak membutuhkannya yang diwawancarai
penjelasan atau pembenaran untuk menjadi
sukarelawan informasi
berharga.
4. Mereka membutuhkan 4. Mereka mungkin
lebih sedikit waktu. menghambat
komunikasi dan
menunjukkan
kurangnya minat oleh
pewawancara.
5. Informasi dapat 5. Pewawancara
diminta lebih cepat dari mungkin mendominasi
yang seharusnya wawancara dengan
mengajukan diri. pertanyaan
6. Tanggapan mudah
didokumentasikan.
7. Pertanyaan mudah
digunakan dan dapat
ditangani dengan tidak
terampil pewawancara.
 Pertanyaan netral adalah pertanyaan yang dapat
dijawab klien dengan- keluar arah atau tekanan dari
perawat, terbuka, dan ada digunakan dalam
wawancara tidak langsung. Contohnya adalah
"Bagaimana perasaan Anda tentang itu?" Menurut
Anda, apa yang menyebabkan operasi itu?
Terkemuka pertanyaan, sebaliknya, biasanya
tertutup, digunakan dalam arahan di- terview, dan
dengan demikian mengarahkan jawaban klien.
Contohnya adalah "Kamu stres tentang operasi
besok, bukan? " “Kamu akan mengambil milikmu
obat, bukan? " Pertanyaan utama memberi klien
lebih sedikit kesempatan kesempatan untuk
memutuskan apakah jawabannya benar atau tidak.
Pertanyaan terkemuka- tions menciptakan masalah
jika klien, dalam upaya untuk menyenangkan
perawat, memberikan tanggapan yang tidak akurat.
Ini dapat menyebabkan data tidak akurat. Cobalah
untuk menghindari menanyakan pertanyaan
"mengapa". Pertanyaan-pertanyaan ini bisa
dilakukan dianggap sebagai bentuk interogasi oleh
klien (Kneisl&Trigoboff, 2013). Karena tujuan dari
pertanyaan adalah untuk mendapatkan sebanyak
mungkin tujuan informasi sebanyak mungkin, apa
pun yang membuat klien bersikap defensif akan
mengganggu pencapaian tujuan itu. Namun, dalam
situasi darurat- Untuk itu penggunaan probing dan
tanya jawab langsung mungkin tepat untuk
mendapatkan volume data yang lebih besar dalam
waktu yang lebih singkat (Berlutut &Trigoboff,
2013).
 Perencanaan wawancara dan pengaturan
Sebelum memulai wawancara, perawat meninjau
informasi yang tersedia, misalnya, laporan operasi,
informasi tentang penyakit saat ini, atau literatur
tentang masalah kesehatan klien. Perawat juga
meninjau formulir pengumpulan data lembaga
untuk mengidentifikasi data mana yang harus
dikumpulkan dan data mana yang berdasarkan
kebijaksanaan perawat untuk dikumpulkan klien
tertentu. Jika formulir tidak tersedia, kebanyakan
perawat menyiapkan panduan wawancara untuk
membantu mereka mengingat bidang informasi dan
tentukan pertanyaan apa yang akan diajukan.
Panduan ini mencakup daftar topik dan subtopik
daripada serangkaian pertanyaan. Baik perawat dan
klien dibuat nyaman untuk keberanian wawancara
yang efektif dengan menyeimbangkan beberapa
faktor. Setiapwawancara dipengaruhi oleh waktu,
tempat, pengaturan tempat duduk atau suasana
tance, dan bahasa. Waktu perawat perlu
merencanakan wawancara dengan klien saat klien
merasa nyaman secara fisik dan bebas dari rasa
sakit, dan jika diinterupsi oleh teman, keluarga, dan
tenaga kesehatan lainnya sangat minim. Perawat
harus menjadwalkan wawancara dengan klien di
rumah mereka pada waktu se- dibimbing oleh klien.
Tempat ruangan dengan penerangan baik dan
ventilasi baik yang relatif bebas kebisingan,
gerakan, dan gangguan mendorong komunikasi.
Selain itu, tempat di mana orang lain tidak dapat
mendengar atau melihat klien diinginkan. Peraturan
duduk dengan berdiri dan melihat ke bawah pada
klien yang ada di tempat tidur atau di kursi, perawat
berisiko mengintimidasi klien ent. Saat klien berada
di tempat tidur, perawat dapat duduk dengan sudut
45 derajat ke tempat tidur. Posisi ini kurang formal
dibanding duduk di belakang meja atau berdiri di
kaki tempat tidur. Selama wawancara penerimaan
awal, klien mungkin merasa tidak terlalu
dikonfrontasi jika ada tabel overbed di antaranya
klien dan perawat. Duduk di tempat tidur klien
membuat klien berada dalam dan membuat tatapan
menjadi sulit untuk dihindari. Pengaturan tempat
duduk dengan perawat di belakang meja dan klien
yang duduk di seberang menciptakan suasana
formal yang mengisyaratkan bisnis pertemuan
antara atasan dan bawahan. Sebaliknya, kursi- ing
pengaturan di mana para pihak duduk di dua kursi
yang ditempatkan di kanan sudut ke meja atau meja
atau beberapa kaki terpisah, tanpa meja di
antaranya, menciptakan suasana yang tidak terlalu
formal, dan perawat serta klien cenderung merasa
dengan syarat yang sama. Secara berkelompok,
pengaturan tapal kuda atau kursi melingkar dapat
menghindari posisi superior. Jarak antara
pewawancara dan interview harus tidak terlalu kecil
atau terlalu hebat, karena orang merasa tidak
nyaman saat berbicara dengan seseorang yang
terlalu dekat atau terlalu dekat menjauh. Proxemik
adalah studi tentang penggunaan ruang. Sebagai
spesies, manusia sangat teritorial tetapi kita jarang
menyadarinya kecuali ruang kita entah bagaimana
dilanggar. Kebanyakan orang merasa nyaman
memelihara dis- tance 2 hingga 3 kaki selama
wawancara. Beberapa klien membutuhkan lebih
banyak atau lebih sedikit ruang pribadi, tergantung
pada kebutuhan budaya dan pribadi mereka. Untuk
informasi tambahan, lihat Bab 18.
Kegagalan untuk berkomunikasi dalam bahasa yang
klien bisa memahami adalah bentuk diskriminasi.
Perawat harus mengubah kom- terminologi medis
khusus ke dalam penggunaan bahasa Inggris umum,
dan interpreter atau penerjemah dibutuhkan jika
klien dan perawat tidak berbicara bahasa atau dialek
yang sama (variasi dalam bahasa yang diucapkan di
wilayah geografis tertentu). Menerjemahkan
terminologi medis adalah hal khusus Keterampilan
ini karena tidak semua orang fasih berbicara dalam
bentuk a bahasa yang akrab dengan anatomi atau
istilah kesehatan lainnya. Penerjemah, Namun,
mungkin membuat penilaian tentang kata-kata yang
tepat tetapi juga tentang makna halus yang
membutuhkan penjelasan atau klarifikasi tambahan
ac- menurut bahasa dan etnis tertentu. Mereka
mungkin mengedit sumber terakhir untuk membuat
maknanya lebih jelas atau lebih sesuai secara
budaya. Jika memberikan dokumen tertulis kepada
klien, perawat harus menentukan yang dapat dibaca
klien dalam bahasa aslinya. Terjemahan langsung
lebih disukai karena klien kemudian dapat
mengajukan pertanyaan untuk klarifikasi. Perawat
harus berhati-hati saat menanyakan anggota
keluarga, visi klien- Tor, atau staf lembaga
nonprofesional untuk membantu penerjemahan.
Masalah kerahasiaan atau ketidakcocokan gender
dapat mengganggu efektivitas komunikasi. Layanan
seperti AT&T Language Line tersedia 24 jam sehari
 dalam sekitar 170 bahasa, dengan biaya yang
dibayarkan oleh layanan kesehatan pemberi. Banyak
agensi besar memiliki penerjemah panggilan sendiri
layanan untuk bahasa atau dialek yang umum
digunakan di wilayah mereka. Bahkan di antara
klien yang berbicara bahasa Inggris, mungkin ada
perbedaan dalam memahami terminologi. Klien dari
berbagai bagian negara mungkin memiliki aksen
yang kuat, atau klien yang kurang berpendidikan
dan remaja klien mungkin menganggap arti kata
yang berbeda. Misalnya, "keren" mungkin
menyiratkan sesuatu yang baik untuk satu klien dan
sesuatu yang tidak hangat kepada yang lain. Perawat
harus selalu memastikan pemahaman yang akurat.
 Tahapan wawancara
Wawancara memiliki tiga tahap utama: pembukaan
atau pendahuluan, tubuh atau perkembangan, dan
penutupan. Pembukaan bisa menjadi bagian
terpenting wawancara karena apa yang dikatakan
dan dilakukan pada saat itu menentukan nada untuk
sisa wawancara. Tujuan pembukaan adalah untuk
membangun hubungan dan mengarahkan orang
yang diwawancarai. Membangun hubungan baik
adalah proses menciptakan niat baik dan
kepercayaan. Ini bisa dimulai dengan salam
("Selamat pagi, Tuan Johnson") atau diri pengantar
("Selamat pagi. Saya Becky James, seorang
mahasiswa perawat") disertai dengan gerakan
nonverbal seperti senyuman, jabat tangan, dan sikap
yang ramah. Perawat harus berhati-hati agar tidak
berlebihan pada tahap ini; terlalu banyak
pembicaraan yang dangkal dapat menimbulkan
kecemasan tentang apa yang harus diikuti dan
mungkin tampak tidak tulus. Dalam orientasi,
perawat menjelaskan tujuan dan sifat perawat
tersebut wawancara, misalnya, informasi apa yang
dibutuhkan, berapa lama ambil, dan apa yang
diharapkan dari klien. Perawat memberi tahu klien
bagaimana caranya informasi tersebut akan
digunakan dan biasanya menyatakan bahwa klien
memiliki hak untuk tidak memberikan data.
Berikut adalah contoh pengenalan wawancara:
Langkah 1. Bangun Hubungan Perawat: Halo, Ms.
Goodwin, saya Ms. Fellows. Saya perawat siswa,
dan saya akan membantu perawatan Anda di sini
hari ini.
Klien: Hai. Apakah Anda seorang mahasiswa dari
perguruan tinggi?
Perawat: Ya, saya di tahun terakhir saya. Apakah
Anda mengenal kampus?
Klien: Oh ya! Saya adalah penggemar berat sepak
bola. Keponakan saya lulus 2012, dan saya sering
menghadiri pertandingan sepak bola dengannya.
Perawat: Bagus sekali! Terdengar menyenangkan.
Klien: Ya, saya sangat menikmatinya.
Langkah 2. Orientasi Perawat: Bolehkah saya duduk
dengan Anda di sini selama sekitar sepuluh menit
untuk berbicara tentang perawatan Anda selama
Anda di sini?
Klien: Baiklah. Apa yang ingin kamu ketahui?
Perawat: Baiklah, untuk merencanakan perawatan
Anda setelah operasi, saya ingin melakukannya
beberapa informasi tentang kegiatan sehari-hari
Anda yang biasa dan apa yang Anda lakukan
 berharap di sini di rumah sakit. Saya akan membuat
catatan saat kita berbicara untuk mendapatkan poin
penting dan membuatnya tersedia untuk staf lain
yang juga akan menjagamu.
Klien: Oke. Tidak apa-apa bagi saya.
Perawat: Jika ada sesuatu yang tidak ingin Anda
bicarakan, silakan merasa bebas untuk
mengatakannya. Semua yang Anda ceritakan akan
dirahasiakan dan dibagikan hanya dengan orang lain
yang memiliki hak hukum untuk mengetahuinya.
Klien: Tentu, tidak apa-apa.
Dalam tubuh wawancara, klien berkomunikasi
menjelaskan apa yang dia pikirkan, rasakan,
ketahui, dan rasakan sebagai tanggapan untuk
pertanyaan dari perawat. Pengembangan wawancara
yang efektif menuntut perawat menggunakan teknik
komunikasi yang membuat kedua belah pihak
merasa nyaman dan memenuhi tujuan wawancara
(lihat Bab 26). Untuk berkomunikasi selama
wawancara, lihat Pedoman Praktek.
 Penutup
Perawat mengakhiri wawancara saat informasi yang
dibutuhkan telah diperoleh. Namun dalam beberapa
kasus, klien menghentikannya, misalnya, saat
memutuskan untuk tidak memberi lagi informasi
atau ketika tidak dapat menawarkan lebih banyak
informasi untuk beberapa alasan lain — kelelahan,
misalnya. Penutupan penting untuk menjaga
hubungan dan kepercayaan dan untuk memfasilitasi
interaksi di masa depan. Teknik berikut biasanya
digunakan untuk menutup wawancara:
  Tawarkan untuk menjawab pertanyaan:
"Apakah Anda memiliki pertanyaan?" "Saya
akan dengan senang hati menjawab
pertanyaan apa pun yang Anda miliki. "
Pastikan untuk memberikan waktu orang
tersebut akan menjawab, atau tawaran itu
akan dianggap tidak tulus.
 Akhiri dengan mengatakan "Hanya itu yang
perlu saya ketahui untuk saat ini" atau “Nah,
itu semua pertanyaan yang saya miliki untuk
saat ini.” Sebelumnya
 Komunikasi Selama Wawancara
 Mendengarkan dengan penuh perhatian,
menggunakan semua indra Anda, dan
berbicara perlahan dan jelas.
 Gunakan bahasa yang dipahami klien, dan
klarifikasi poin-poin itu tidak dimengerti.
 Rencanakan pertanyaan untuk mengikuti
urutan logis.
 Ajukan hanya satu pertanyaan pada satu
waktu. Beberapa pertanyaan membatasi
klien ke satu pilihan dan mungkin
membingungkan klien.
 Akui hak klien untuk melihat berbagai hal
dengan cara mereka terlihat olehnya dan
bukan cara mereka terlihat perawat atau
orang lain.
 Jangan memaksakan nilai-nilai Anda sendiri
pada klien.\
 Hindari menggunakan contoh pribadi,
seperti mengatakan, “Jika saya dulu
kamu. . . . ”
 Secara nonverbal menyampaikan rasa
hormat, perhatian, minat, dan penerimaan.
 Waspadai klien dan bahasa tubuh Anda
sendiri.
 Perhatikan nada suara klien dan Anda
sendiri, nada, dan pengaruh.
 Duduklah untuk berbicara dengan klien
(sederajat).
 Gunakan dan terima keheningan untuk
membantu klien mencari lebih banyak
pikiran atau untuk mengaturnya.
 Gunakan kontak mata dan bersikaplah
tenang, tidak tergesa-gesa, dan simpatik.
berkomentar dengan kata "baik" umumnya
menandakan bahwa akhir dari
interaksi sudah dekat.
 Berterimakasihlah kepada klien: “Terima
kasih atas waktu dan bantuannya.
Pertanyaannya-
Pertanyaan yang telah Anda jawab akan
membantu dalam merencanakan perawatan
Anda
peduli." Anda juga dapat menjabat tangan
klien.
 Ungkapkan kepedulian terhadap
kesejahteraan dan masa depan orang
tersebut: “Saya berharap semua berjalan
baik untukmu. ”
 Rencanakan pertemuan berikutnya, jika ada,
atau sebutkan apa yang akan dilakukan
terjadi selanjutnya. Cantumkan hari, waktu,
tempat, topik, dan tujuan: “Ayo
 berkumpul lagi di sini pada tanggal lima
belas jam sembilan pagi untuk melihat
bagaimana kabarmu mengelola kemudian. "
Atau "Ms. Goodwin, saya akan bertanggung
jawab untuk memberi-ing Anda peduli tiga
pagi per minggu saat Anda di sini. aku akan
menjadi
 ANAK-ANAK
Pertimbangkan contoh ini: Seorang gadis
berusia 4 tahun diizinkan mengikuti operasi
darurat untuk apendiks yang pecah. Dia
bangun dan waspada, tetapi menolak untuk
berbicara. Orangtuanya hanya tidur sedikit
lebih lama dari 24 jam dan sangat cemas.
 Mengumpulkan data penilaian dalam
situasi ini membutuhkan perawat
untuk peka terhadap kebutuhan orang
tua untuk tidur dan menjamin-ance.
Pada saat yang sama, perawat harus
mengumpulkan informasi untuk
menyusun database yang memadai
untuk asuhan keperawatan yang
sesuai keputusan. Penilaian akan
melibatkan pemantauan kondisi dari
anak saat ia pulih dari operasi dan
menjadi waspada masalah potensial.
 Orang tua menjadi sumber utama
data subjektif, meskipun anak harus
didorong untuk memberi tahu
perawat bagaimana perasaannya.
 Data obyektif yang dikumpulkan
meliputi tanda-tanda vital termasuk
 tingkat dan respons terhadap rasa
sakit; pendarahan atau keluarnya
cairan dari sayatan; mobilitas;
integritas balutan, jalur intravena,
kateter, tabung nasogastrik atau alat
kesehatan lainnya; dan status mental.
 Karena anak-anak adalah bagian dari
keluarga, penilaian akan mencakup
observasi dinamika keluarga dan
pertanyaan yang bisa mengarah
untuk menjaga sistem keluarga. di
sini setiap hari Senin, Selasa, dan
Rabu antara pukul delapan dan
tengah hari. Pada saat-saat itu, kami
dapat menyesuaikan perawatan Anda
sesuai kebutuhan.
 Berikan ringkasan untuk
memverifikasi keakuratan dan
kesepakatan. Summa-rizing melayani
beberapa tujuan: Ini membantu untuk
menghentikan inter-melihat, ini
meyakinkan klien bahwa perawat
telah mendengarkan, itu memeriksa
keakuratan persepsi perawat, ini
membuka jalan bagi yang baru ide,
dan itu membantu klien untuk
mencatat kemajuan dan arahtion.
“Mari kita tinjau apa yang baru saja
kita bahas dalam wawancara ini.”
Ringkasan sangat membantu klien
yang cemas atau yang kesulitan
mengikuti topik. “Yah, menurutku
 bahwa Anda sangat khawatir tentang
rawat inap Anda dan sakit dada
karena ayahmu meninggal karena
serangan jantung lima tahun lalu.
Apakah itu benar? Saya akan
membicarakan hal ini lagi dengan
Anda besok, dan kami akan
memutuskan rencana apa yang perlu
dibuat untuk membantu Anda. "
3) Memeriksa
Pemeriksaan fisik atau penilaian fisik merupakan data yang
sistematis metode pengumpulan yang menggunakan
observasi (yaitu, indera penglihatan, pendengaran,
penciuman, dan peraba) untuk mendeteksi gangguan
kesehatan. Untuk melakukan pemeriksaan, perawat
menggunakan teknik inspeksi, auskultasi, palpasi, dan
perkusi (lihat Bab 30). Pemeriksaan fisik dilakukan secara
sistematis. Itu mungkin diatur sesuai dengan preferensi
penguji, dalam ap-proach atau pendekatan sistem tubuh.
Biasanya, perawat pertama kali mencatat akesan umum
tentang penampilan keseluruhan klien dan status kesehatan
klien: misalnya umur, ukuran tubuh, status mental dan gizi,
tutur kata, dan perilaku. Kemudian perawat melakukan
pengukuran seperti tanda-tanda vital, tinggi dan berat.
Pendekatan cephalocaudal atau head-to-toe menjadi gins
pemeriksaan di kepala; berkembang ke leher, dada,
abdomen, dan ekstremitas; dan berakhir di jari kaki.
Perawat menggunakan tubuhpendekatan sistem menyelidiki
setiap sistem secara individual, yaitu,sistem pernapasan,
sistem peredaran darah, sistem saraf, dan sebagainya di.
Selama pemeriksaan fisik, perawat menilai semua bagian
tubuh dan membandingkan temuan di setiap sisi tubuh
 (misalnya, paru-paru). Alih-alih memberikan pemeriksaan
lengkap, perawat mungkin tentang area masalah spesifik
yang dicatat dari asesmen keperawatan, seperti
ketidakmampuan untuk buang air kecil. Kadang-kadang,
perawat mungkin menemukannya diperlukan untuk
menyelesaikan keluhan atau masalah klien (misalnya, sesak
nafas) sebelum menyelesaikan pemeriksaan. Alternatifnya,
perawat dapat melakukan pemeriksaan skrining.
Pemeriksaan skrining, juga disebut tinjauan sistem, adalah
tinjauan singkat fungsi penting-penting berbagai bagian
tubuh atau sistem. Data yang diperoleh dari pemeriksaan ini
diukur bertentangan dengan norma atau standar, seperti
standar tinggi dan berat badan ideal atau norma untuk suhu
tubuh atau tingkat tekanan darah.
2. Mengatur data
Perawat menggunakan format tertulis (atau elektronik) yang mengatur
data penilaian secara sistematis. Ini sering disebut sebagai perawatan
riwayat kesehatan, asesmen keperawatan, atau formulir database
keperawatan. Itu format dapat diubah sesuai dengan status fisik klien
tersebut sebagai salah satu fokus pada data muskuloskeletal untuk
klien ortopedi.
1) Model / Kerangka Konseptual
Sebagian besar sekolah perawat dan lembaga perawatan
kesehatan telah berkembang format penilaian terstruktur
mereka sendiri. contohnya adalah kerangka pola kesehatan
fungsional Gordon, Orem model perawatan diri, dan model
adaptasi Roy. Gordon (2010) memberikan kerangka 11
kesehatan fungsional pola. Kesebelas pola kesehatan
fungsional tersebut adalah persepsi kesehatan dan
manajemen, nutrisi, metabolisme, eliminasi, aktivitas, tidur,
kognitif, persepsi dan konsep diri, hubungan peran,
seksualitas, mengatasi dan stres, dan menghargai sistem
 kepercayaan. Gordon menggunakan kata itu pola untuk
menandakan urutan perilaku berulang. Perawat
mengumpulkan data tentang disfungsional serta perilaku
fungsional. Jadi, dengan menggunakan kerangka kerja
Gordon untuk mengatur data, perawat dapat membedaka
pola yang muncul. Model perawatan diri Orem (2001)
menggambarkan delapan kebutuhan perawatan diri
universal manusia. Model tersebut menggambarkan
kebutuhan klien untuk nutrisi yang cukup, eliminasi
normal, dan istirahat yang cukup mempromosikan fungsi
dan perkembangan manusia yang normal. Roy (2009)
menguraikan data yang akan dikumpulkan sesuai dengan
adaptasi Roy memodelkan dan mengklasifikasikan perilaku
yang dapat diamati menjadi empat kategori: fisiologis,
konsep diri, fungsi peran, dan kesalingtergantungan (Kotak
11–2). Gambar 11–5 adalah alat pengumpulan data ringkas
yang diatur menurut sistem tubuh dan perhatian khusus
keperawatan (misalnya, skrining untuk jatuh dan alergi); itu
tidak menggunakan satu model keperawatan tertentu
2) Model Kesehatan
Perawat menggunakan model kebugaran untuk membantu
klien mengidentifikasi risiko kesehatan
dan untuk mengeksplorasi kebiasaan gaya hidup dan
perilaku kesehatan, keyakinan, nilai.
Data untuk Margaret O’Brien, Diatur Menurut Pola
Kesehatan Fungsional.
a. PERSEPSI KESEHATAN / MANAJEMEN
KESEHATAN
 Sadar / memahami diagnosis medis
 Memberikan riwayat penyakit dan
operasi secara menyeluruh
  Sesuai dengan rejimen Synthroid
 Menghubungkan perkembangan penyakit
secara rinci
 Berharap mendapat terapi antibiotik dan
“pulang dalam sehari atau dua"
 Menyatakan pola makan biasa "tiga kali
sehari"
b. NUTRISI / METABOLIK
 tinggi 158 cm (5 kaki, 2 inci); beratnya
56 kg (125 lb)
 Pola makan biasa "tiga kali sehari"
 "Tidak nafsu makan" karena
"kedinginan"
 Belum makan hari ini; cairan terakhir
pada siang hari
 Mual
 Suhu mulut 39,4 ° C (103 ° F)
 Turgor kulit menurun
c. ELIMINASI
 Biasanya tidak ada masalah
 Penurunan frekuensi dan jumlah kencing
x 2 hari
 Buang air besar terakhir kemarin,
terbentuk, keadaan tadinya "normal"
d. AKTIVITAS / LATIHAN
 Tidak ada gangguan musculoskeletal
 Kesulitan tidur karena batuk
  "Tidak bisa bernapas saat berbaring"
 Mengatakan "Saya merasa lemah"
 Napas pendek saat beraktivitas
 Latihan setiap hari
e. KOGNITIF / PERCEPTUAL
 Tidak ada defisit sensorik
 Pupil 3 mm, sama, reaksi cepat
 Berorientasi pada waktu, tempat, dan
orang
 Responsif, tapi lelah
 Menanggapi rangsangan verbal dan fisik
dengan tepat
 Memori terkini dan jauh masih utuh
 Nyatakan "sesak napas" saat beraktivitas

 Melaporkan "nyeri di paru-paru",
terutama saat batuk
 Mengalami kedinginan
 Melaporkan mual
f. PERAN / HUBUNGAN
 Tinggal bersama suami, anak perempuan
berumur 13 tahun, dan anak laki-laki
berumur 5 tahun
 Suami keluar kota; akan kembali besok
siang
 Anak-anak bersama kakek-nenek mereka
sampai suaminya kembali
  Menyatakan hubungan "baik" dengan
teman dan rekan kerja
 Mahasiswa perawat dan bantuan
kesehatan rumah paruh waktu
g. PERSEPSI DIRI / KONSEP DIRI
 Mengungkapkan “kepedulian” dan
“kekhawatiran” karena meninggalkan
anak-anaknya kakek nenek mereka
sampai suami kembali
 Kecemasan terkait ketinggalan kelas
perawat, merindukannya hari klinis
medis-bedah, dan ketidakmampuan untuk
belajar
 Terawat; berkata, "Terlalu lelah untuk
merias wajah"
h. COPING / STRESS
 Cemas: "Saya tidak bisa bernapas"
 Otot wajah tegang; gemetaran
 Mengungkapkan kekhawatiran tentang
pekerjaan: "Saya tidak akan pernah
terjebak"
i. NILAI / KEPERCAYAAN
 Katolik
 Tidak ada praktek khusus yang
diinginkan kecuali pengurapan orang
sakit
 Kelas menengah, orientasi professional
  Tidak ingin bertemu pendeta atau
pendeta saat ini
j. OBAT / SEJARAH
 Synthroid 0,1 mg per hari
 Klien memiliki riwayat apendektomi,
tiroidektomi parsial
k. PENILAIAN FISIK KEPERAWATAN
 33 tahun
 Tinggi 158 cm (5 kaki, 2 inci); berat 56
kg (125 lb)
 TPR 39,4 ° C (103 ° F), 92 denyut /
menit, 28 / menit
 Denyut radial lemah, teratur
 Tekanan darah saat duduk 122/80 mmHg
 Kulit panas dan pucat, pipi merona
 Membran mukosa kering dan pucat
 Pernafasan dangkal; ekspansi dada, 3 cm
 Batuk produktif dengan sejumlah kecil
dahak merah muda pucat
 Ronki inspirasi auskultasi di seluruh
kanan atas dan dada bagian bawah
 Suara nafas berkurang di sisi kanan
 Abdomen lunak, tidak buncit
 Bekas luka bedah lama: leher anterior,
RLQ abdomen
 Diaphoretic
 dan sikap yang memengaruhi tingkat
kesehatan. Model seperti itu umumnya,
termasuk yang berikut ini:
Riwayat kesehatan, Evaluasi kebugaran
jasmani, Penilaian nutrisi, Analisis stres
hidup, Gaya hidup dan kebiasaan
kesehatan, Keyakinan kesehatan,
Kesehatan seksual, Kesehatan spiritual,
Hubungan, Penilaian risiko kesehatan.
3) Model Tidak Merawat
Kerangka kerja dan model dari disiplin lain juga
dapat membantu untuk mengatur data. Kerangka
ini lebih sempit dari model dibutuhkan dalam
keperawatan; oleh karena itu, perawat biasanya
perlu menggabungkan ini dengan pendekatan lain
untuk mendapatkan sejarah yang lengkap.
a. Model sistem tubuh
Model sistem tubuh berfokus pada kelainan
berikut ini sistem anatomi:
 Sistem integral
 Sistem pernapasan
 Sistem kardiovaskular
 Sistem saraf
 Sistem musculoskeletal
 Sistem gastrointestinal
 Sistem urogenital
 Sistem reproduksi
  Sistem imun.
b. Hierarki kebutuhan maslow
Hierarki kebutuhan Maslow mengelompokkan
data yang berkaitan dengan berikut ini:
 Kebutuhan fisiologis (kebutuhan
bertahan hidup)
 Kebutuhan keselamatan dan keamanan
 Kebutuhan cinta dan kepemilikan
 Kebutuhan harga diri
 Kebutuhan aktualisasi diri.
c. Teori pembangunan
 Beberapa perkembangan fisik,
psikososial, kognitif, dan moral teori
dapat digunakan oleh perawat dalam
situasi tertentu. Contohnya adalah
sebagai berikut:
 Periode usia dan tugas perkembangan
Havighurst
 Lima tahap pengembangan Freud
 Delapan tahap pengembangan Erikson
 Fase perkembangan kognitif Piaget
 Tahapan perkembangan moral Kohlberg.
3. Memvalidasi data
Informasi yang dikumpulkan selama fase penilaian haruslah
lengkap, faktual, dan akurat karena diagnosa keperawatan
dan intervensi didasarkan pada informasi ini. Validasi adalah
tindakan "memeriksa ulang" atau memverifikasi data untuk
memastikannya akurat dan faktual. Memvalidasi data
membantu perawat menyelesaikannya tugas-tugas ini:
 Pastikan informasi penilaian lengkap.
 Pastikan bahwa data subjektif dan objektif terkait
sesuai.
 Dapatkan informasi tambahan yang mungkin
terlewatkan.
 Membedakan antara isyarat dan kesimpulan.
Isyaratnya subjektif atau data obyektif yang dapat
diamati langsung oleh perawat; itu adalah, apa yang
klien katakan atau apa yang perawat bisa lihat, dengar,
rasakan, cium, atau mengukur. Kesimpulan adalah
interpretasi atau kesimpulan perawat dibuat
berdasarkan isyarat (misalnya, perawat mengamati
isyarat bahwa sayatan berwarna merah, panas, dan
bengkak; perawat membuat kesimpulan bahwa
sayatan terinfeksi).
 Hindari mengambil kesimpulan dan fokus ke arah
yang salah untuk mengidentifikasi masalah.

Tidak semua data membutuhkan validasi. Misalnya, data

seperti tinggi, berat, tanggal lahir, dan sebagian besar studi
laboratorium yang dapat diukur dengan file skala akurat
dapat diterima sebagai fakta. Sebagai aturan, perawat
memvalidasi data bila ada ketidaksesuaian antara data yang
diperoleh dalam wawancara keperawatan (data subjektif)
dan pemeriksaan fisik (objektif data), atau ketika pernyataan
klien berbeda pada waktu yang berbeda dalam penilaian.
 Untuk mengumpulkan data secara akurat, perawat perlu
mewaspadai data mereka sendiri bias, nilai, dan keyakinan
dan untuk memisahkan fakta dari kesimpulan, interpretasi,
dan asumsi. Misalnya seorang perawa melihat seorang pria
yang memegang lengannya ke dadanya mungkin
menganggap bahwa dia memang demikian mengalami nyeri
dada, padahal tangannya yang sakit. Untuk membangun
database yang akurat, perawat harus memvalidasi asumsi
mengenai perilaku fisik atau emosional klien. Sebelumnya
Misalnya, perawat harus bertanya kepada klien mengapa dia
memegangi lengannya dadanya. Tanggapan klien dapat
memvalidasi asumsi perawat atau meminta pertanyaan lebih
lanjut. Gambar 11–5 menunjukkan bahwa perawat
auskultasi jantung dan paru-paru Margaret O'Brien untuk
memvalidasi pernyataannya bahwa dia menderita "sakit
paru-paru" dan "sesak napas" saat beraktivitas. Kegagalan
untuk memvalidasi asumsi dapat menyebabkan penilaian
keperawatan yang tidak akurat atau tidak lengkap dan dapat
membahayakan keselamatan klien.

4. Dokumen data
Untuk menyelesaikan fase penilaian, perawat mencatat data
klien. Dokumentasi yang akurat sangat penting dan harus
mencakup semua data yang dikumpulkan tentang status
kesehatan klien. Data dicatat secara factual dan tidak
diinterpretasikan oleh perawat. Misalnya, perawat mencatat
asupan sarapan klien (data objektif) sebagai "kopi 240 mL,
jus 120 mL, 1 telur, dan 1 potong roti panggang, "bukan
sebagai" nafsu makan baik "(penilaian). Penilaian atau
kesimpulan seperti "nafsu makan baik" atau "nafsu makan
normal" mungkin memiliki arti yang berbeda untuk orang
yang berbeda. Untuk meningkatkan akurasi, perawat
mencatat data subjektif dengan kata-kata klien sendiri,
menggunakan tanda kutip. Mengulangi dengan kata lain apa
yang dikatakan seseorang meningkatkan kesempatan untuk
mengubah arti aslinya