PPU - PPU

FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Kode
No No Kartu Tanggal Mutasi No KK
Mutasi
320701160719
1 0001257807925 08 Januari 2019 0002
320701160719
2 0000070872568 08 Januari 2019
0002

Page 1
 PPU - PPU

PT DARMAGUNA ABADI MAKMUR SENTOSA

8888890001353810
BCA
29 JANUARI 2016

PISAT
NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

3 = Istri
3273220509860004 ADITYA PERDANA 1
3207014705910001 MELIA PUSPITASARI 3

Page 2
 PPU - PPU

Nama PIC Purnama Chrishnawati

No Tlp 022-2515255

Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin
Tempat dd/mm/yyy 1=L 1=B, 2=K,
Lahir
CIAMIS y
09-05-1986 2=P
1 23=C
JAMBI 07-05-1991 2 2

Page 3
 PPU - PPU

Kode Nama
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamata Kecamata

n n
Jl. Tentara Pelajar No. 23 Ciamis 2 8 46211 CIAMIS
Jl. Tentara Pelajar No. 23 Ciamis 2 8 46211 CIAMIS

Page 4
 PPU - PPU

Kode Nama
Kode
Kode Faskes Faskes
Nama Desa Faskes Nama Faskes Tk.I
Desa Dokter Dokter
Tk.I
CIAMIS
Mengikuti Faskes Gigi Gigi
sebelumnya
Mengikuti Faskes
CIAMIS
sebelumnya

Page 5
 PPU - PPU

TMT
Kelas
Nomor Telepon Status Kerja
Email NPP Jabatan Rawat
Peserta (Kary.
waktu II,
- -
ADMISSION
2 2 Aktif)
STAFF
- - 2

Page 6
 PPU - PPU

Gaji
Pokok +
Kewarga
Tunj. Asuransi Lainnya No. No
Negaraan Keterangan
Tetap 1=WNI, No. Kartu Nama NPWP Passport
(Kary.
3,623,779 2=WNA
1 Asuransi Asuransi
Aktif)

Page 7