KASUS 7 :

Seorang anak berusia 17 tahun datang ke dokter gigi dengan keluhan gigi geraham
atas nya terasa nyeri.Di ketahui ada lubang yang cukup dalam pada gigi tersebut.Si anak
meminta dokter gigi untuk mencabut gigi yang berlubang tersebut.Setalah di lakukan
pencabutan.2 Minggu setelah nya si anak datang kembali dengan keluhan nyeri pada daerah
yang di cabut, hingga ke daerah kepala termasuk di bagian mata yang terasa berkedut. Pada
saat di tanya oleh dokter gigi tersebut. Anak itu mengaku tidak menjaga oral hygyne dengan
baik.Jarang menyikat gigi nya.

A. Anamnesa

1. Nama Pasien : Nn Putri Indah

2. Jenis kelamin : Perempuan

3. Usia : 17 tahun

4. Riwayat penyakit : riwayat penyakit sistemik seperti diabetes yang tidak

terkontrol.

5. Pemeriksaan fisik : Nyeri pada daerah yang dicabut hingga kepala termasuk di

bagian mata berkedut.

6. Pemeriksaan Klinis : Gigi geraham bagian atas terdapat karies cukup dalam,

trauma pada tulang alveolar ketika pencabutan, adanya infeksi/ trauma.

B. Diagnosis

Dry Socket

Dry Socket pertama kali diperkenalkan oleh Crawford pada tahun 1896, Adalah suatu kondisi

yang terjadi setelah pencabutan atau operasi pengangkatan gigi dengan tanda-tanda klinis

terlepasnya bekuan darah pada tulang alveolar 2 –3 hari setelah pencabutan atau operasi

pengangkatan gigi, yang mana terdapat tulang alveolar sebagian atau keseluruhan yang

terbuka dan permukaan tulang sangat sensitif, biasanya pada permukaanya terdapat lapisan

jaringan nekrotik dan sisa – sisa makanan.

Alveolar osteitis / Dry Socket adalah sakit pasca operasi pada atau di sekitar soket gigi yang

dapat meningkat tiap waktu antara hari pertama dan hari ketiga setelah pencabutan yang

ditandai dengan hilangnya bekuan darah pada soket alveolar serta dengan atau tanpa halitosis.

Dry socket merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pasca pencabutan gigi

permanen sebagai bentuk inflamasi4. Dry socket bermanifestasi klinis sebagai peradangan

yang melibatkan baik seluruh atau sebagian dari tulang yang melapisi soket gigi (lamina

dura)7. Karakteristik dry socket dapat dilihat dengan luruhnya sebagian atau seluruh

gumpalan darah ,adanya akumulasi sisa-sisa makanan di sekitar soket , disertai atau tanpa

disertai dengan bau mulut dan biasa menimbulkan rasa sakit serta bengkaknya daerah di

sekitar bekas pencabutan.  Dry socket biasa tampak pada 1-3 hari pasca pencabutan gigi.

Dan dapat berlangsung selama 7-10 hari5,7. 

Dry socket dikenal dengan berbagai nama antara lain :

 Alveolar osteitis

 Localized osteitis

 Postoperative alveolitis

 Alveolagia

 Alveolitis sicca dolorosa

 Septic socket

 Necrotic socket

 Localized osteomyelities

 Fibrinolytic alveolitis
1. Gejala – gejala Dry Socket

a. Rasa Sakit

Pasien biasanya merasakan sakit pada hari ke 2 sampai dengan hari ke 5 setelah pencabutan

dengan keluhan sakit yang hebat pada daerah bekas pencabutan dan rasa sakitnya dapat

menjalar sampai ke telinga pada sisi yang sama atau bagian yang lain dari wajah tetapi tidak

dengan tanda - tanda gejala dari infeksi seperti demam, pembengkakan dan erithema. Kadang

- kadang dijumpai lymphadenitis regional, rasa sakit dirasakan berdenyut dan kadangkala

juga rasa sakit tidak hilang dengan obat - obatan analgesik. (Dhusia 2000).

b. Halitosis dan rasa tidak enak

Sisa - sisa makanan yang dapat menumpuk di dalam socket dapat menghasilkan rasa yang

tidak enak dan bau mulut. (Dhusia 2000).

c. Tanda Klinis

Secara keseluruhan gejalanya timbul pada hari ke 3 sampai dengan hari ke 5 setelah

pencabutan gigi dan apabila tidak ditangani gejalanya akan berlanjut sampai dengan hari ke 7

atau sampai hari ke 14. Menurut Dhusia tanda klinis yang dapat dilihat seperti
Bare Bone dan margin ginggiva.

d. Bare Bone

Pada pemeriksaan Probe Test dengan menggunakan sonde lurus, tanda yang sangat khas

sekali adalah rasa sakit sekali apabila sonde menyentuh Bare Bone. Dimana awalnya terdapat

gambaran bekuan darah yang berwarna abu – abu kehitaman dan ketika bekuan darahnya

hilang akhirnya terdapat jaringan granulasi dari Bone Bare yang berwarna kuning keabu

-abuan.

e. Margin Ginggiva

Biasanya margin ginggiva pada daerah sekitar socket agak bengkak dan berwarna merah tua.

2. Klasifikasi

Hermesch et al dalam jurnal “Clinical Concepts of Dry socket” mengklasifikasikan

komplikasi ini ke dalam tiga tipe, yaitu :

a) Superficial alveolitis marginal

Pada marginal alveolitis, mukosa perialveolar menjadi terinflamasi dan

sebagiannya tertutupi oleh jaringan granulomatosa serta terasa sakit selama

mastikasi.
 b) Suppurative alveolitis

Pada alveolitis supuratif, bekuan darah terinfeksi dan tertutupi oleh membran

berwarna hijau keabu-abuan serta dapat mengandung fragmen dental atau tulang

yang sequester. Hal ini menyebabkan rasa sakit yang cukup hebat dan kadang-

kadang disertai demam.

c) Dry socket

Pada dry socket, dinding tulang alveolar terbuka, hilangnya bekuan darah secara

total atau parsial, berwarna agak gelap dan bau yang busuk. Rasa sakit yang hebat

dan terus-menerus yang tidak dapat reda dengan pemberian analgesik.

Hyperthermia lokal dan lymphadenopathy juga dapat mumcul pada tipe alveolitis

ini.

Selain itu, Oikarinen dalam jurnal “Clinical Concepts of Dry socket”

mengklasifikasikan komplikasi ini menjadi dua, yaitu :7

a) Real alveolitis

Real alveolitis menghasilkan gejala yang khas dari dry socket dan memerlukan

follow up secara profesional.

b) Nonspecific alveolitis

Nonspecific alveolitis terjadi pada hari ketiga hingga keempat pasca pencabutan

gigi. Tipe ini lebih sering ditemukan dan tidak memerlukan perawatan

profesional meskipun terdapat gejala rasa sakit.

3. Perjalan dan Prognosis

Beberapa teori telah menyampaikan mengenai etiologi dry socket. Hal tersebut

mencakup infeksi, trauma dan agen biokimia. 10 Etiologi yang tepat mengenai dry socket
belum dapat terdefinisikan. Namun, beberapa faktor lokal dan sistemik diketahui memiliki

kontribusi pada terjadinya dry socket, antara lain :

a) Trauma Bedah dan Kesulitan dalam Bedah

Hal ini karena lebih banyak pembebasan second direct tissue activator pada

inflamasi bone marrow yang dapat terjadi jika pencabutan gigi lebih sulit dan

traumatik. Pencabutan gigi secara bedah 10 kali lipat dapat meningkatkan insidensi

dry socket dibandingkan dengan pencabutan gigi secara non bedah.

b) Kurangnya Pengalaman Operator

Larsen mengemukakan bahwa operator yang kurang berpengalaman dapat

menyebabkan trauma yang lebih besar selama pencabutan gigi, khususnya

pencabutan gigi molar ketiga mandibula secara bedah.

c) Molar Ketiga Mandibula

Dry socket lebih banyak ditemukan pada pencabutan gigi molar ketiga

mandibula. Hal ini berkaitan dengan kepadatan tulang yang meningkat,

vaskularisasi menurun dan berkurangnya kapasitas produksi jaringan granulasi

yang bertanggung jawab khusus pada daerah tersebut.

d) Penyakit Sistemik

Beberapa penelitian mengemukakan bahwa terdapat asosiasi antara penyakit

sistemik dengan dry socket. Pasien dengan immunocompromised atau diabetes

cenderung untuk mengalami dry socket karena dapat mengubah proses

penyembuhan luka.

e) Kontrasepsi Oral

Kontrasepsi oral merupakan satu-satunya medikasi yang memiliki asosiasi

dengan insidensi dry socket. Selain itu, ditemukan bahwa peningkatan insidensi

dry socket memiliki korelasi dengan penggunaan kontrasepsi oral. Estrogen

 dikatakan memiliki peran yang signifikan dalam proses fibrinolisis. Estrogen

dipercaya mengaktifkan sistem fibrinolitik (meningkatkan faktor II, VII, VIII, X

dan plasminogen) secara tidak langsung dan kemudian menyebabkan peningkatan

lisis bekuan darah.

f) Jenis Kelamin

Banyak penulis mengklaim bahwa jenis kelamin perempuan tanpa

memperhatikan penggunaan kontrasepsi oral merupakan predisposisi terjadinya

dry socket. Namun, dikemukakan juga bahwa tidak ada perbedaan dalam insidensi

dry socket yang berasosiasi dengan jenis kelamin.

g) Physical Dislodgement of the Clot (Tercabutnya Bekuan Darah)

Dari berbagai teori, tidak ada fakta yang ditemukan pada literatur mengenai

hal ini, yang disebabkan oleh manipulasi atau tekanan negatif jika mengisap

melalui sedotan dapat memiliki kontribusi terjadinya dry socket.

h) Infeksi bakteri

Banyak studi yang mendukung bahwa infeksi bakteri merupakan faktor utama

terjadinya dry socket. Penelitian mengenai asosiasi antara Actinomyces viscosus

dan Streptococcus mutans pada dry socket menunjukkan penyembuhan luka yang

lambat dari daerah bekas pencabutan gigi setelah inokulasi mikroorganisme ini

pada model hewan.

Nitzan et al dalam jurnal “Review Article Alveolar Osteitis : a Comprehensive

Review of Concepts and Controversies” juga melakukan observasi plasmin, berupa

aktivitas fibrinolitik pada kultur Treponema denticola, yaitu mikroorganisme yang

terdapat pada penyakit periodontal.

i) Irigasi yang Berlebihan atau Kuretase Alveolus

 Irigasi yang berlebihan secara berulang-ulang pada alveolus dapat

mengganggu pembentukan bekuan darah, sedangkan kuretase secara keras dapat

melukai tulang alveolar.

j) Anestesi Lokal dengan Vasokonstriktor

Penggunaan anestesi lokal dengan vasokonstriktor dapat meningkatkan

insidensi dry socket. Dikemukakan bahwa frekuensi dry socket meningkat dengan

anestesi infiltrasi. Karena, ischemia temporer dapat menyebabkan suplai darah

berkurang.

k) Saliva

Beberapa penulis berpendapat bahwa saliva memiliki kontribusi terhadap

terjadinya dry socket. Namun, belum ditemukan bukti secara ilmiah yang

mendukung hal tersebut.

l) Terdapat Sisa Fragmen Tulang/Akar pada Luka

Fragmen sisa tulang atau akar dan debris dapat menyebabkan terganggunya

penyembuhan dan memiliki kontribusi dalam insidensi dry socket.

m) Desain Flap/Penggunaan Jahitan pada Luka

Bukti mengenai hubungan antara hal ini dengan insidensi dry socket masih

belum dapat dijelaskan secara ilmiah.

4. Patogenesis

Patogenesis yang tepat mengenai dry socket belum sepenuhnya diketahui.

Artikel Birn di antara tahun 1963 dan 1973 mengemukakan mengenai patofisologi dry

socket yang lebih mudah dimengerti.

Studi klinis dan eksperimental oleh Birn dalam jurnal “Review Article

Alveolar Osteitis : a Comprehensive Review of Concepts and Controversies” telah

menjelaskan mengenai peningkatan aktivitas lokal fibrinolitik sebagai faktor prinsipil

etiologi terjadinya dry socket. Birn mengamati terjadinya peningkatan aktivitas

fibrinolitik pada alveolus dengan dry socket dibandingkan dengan aveolus normal. Birn

memperkuat pernyataannya bahwa lisis total atau partial dan hancurnya bekuan darah

disebabkan oleh pelepasan mediator selama inflamasi oleh aktivasi plasminogen direct

atau indirect ke dalam darah.

Ketika mediator dilepaskan oleh sel-sel pada tulang alveolar pasca trauma,

plasminogen akan berubah menjadi plasmin yang menyebabkan pecahnya bekuan darah

oleh disintegrasi fibrin. Perubahan ini terjadi oleh adanya proaktivator selular atau

plasmatik dan aktivator lainnya. Aktivator-aktivator tersebut diklasifikasikan menjadi

direct (fisiologik) dan indirect (nonfisiologik) aktivator dan juga telah dibagi ke dalam

subklasifikasi berdasarkan sumbernya, yaitu aktivator intrinsik dan ekstrinsik.

Aktivator intrinsik berasal dari komponen plasma, seperti aktivator factor XII-

dependent atau factor-Hageman-dependent dan urokinase. Direct aktivator intrinsik

berasal dari luar plasma dan termasuk aktivator jaringan dan plasminogen endothelial.

Aktivator jaringan plasminogen paling banyak ditemukan pada mamalia, termasuk pada

tulang alveolar. Indirect aktivator termasuk streptokinase dan stafilokinase. Substansi-

substansinya dihasilkan dari interaksi antara bakteri dengan plasminogen dan bentuk

aktivator kompleks tersebut yang mengubah plasminogen menjadi plasmin.

Rasa sakit yang khas pada dry socket berhubungan dengan pembentukan

senyawa kinin di dalam alveolus. Kinin mengaktifkan terminal nervus primer afferen

yang peka terhadap mediator inflamasi dan susbtansi allogenik lainnya yang pada

konsentrasi 1ng/ml dapat menyebabkan rasa sakit yang hebat. Plasmin juga

menyebabkan perubahan kallikrein menjadi kinin di dalam sumsum tulang alveolar.

 Sehingga, adanya plasmin dapat menjelaskan kemungkinan terjadinya dry socket dari

berbagai aspek (seperti neuralgia dan disintegrasi bekuan darah). 7

Sedangkan, studi oleh Nitzan dalam jurnal “Modern Concepts in

Understanding and Management of the Dry socket Syndrome : Comprehensive Review

of the Literature” mengemukakan bahwa plasmin tidak diaktifkan oleh aktivator

jaringan, melainkan merupakan produk independen. Menurutnya, penggunaan

antibiotik lokal dapat mengurangi dry socket, sehingga tidak konsisten dengan konsep

mengenai aktivator jaringan. Hal tersebut telah diketahui bahwa produk bakterial

digunakan untuk mengobati penyakit thromboembolik dengan meningkatkan

fibrinolisis. Oleh sebab itu, implikasi bahwa bakteri sebagai penghasil plasmin telah

dibuat.

Treponema denticola diketahui berkembang biak dan menghancurkan bekuan

darah tanpa menghasilkan gejala klinis yang khas pada infeksi, seperti kemerahan,

bengkak atau terbentuknya pus dan sebelumnya telah diisolasi dari dry socket.

Treponema denticola adalah bakteri anaerob yang berimplikasi pada penyakit

periodontal dan dapat menghasilkan bau busuk yang khas dari dry socket.

Treponema denticola menunjukkan aktivitas fibrinolitik seperti plasmin,

sedangkan bakteri rongga mulut lainnya pada umumnya hanya memiliki aktivitas yang

minim. T. denticola merupakan koloni yang belakangan ditemukan pada rongga mulut

dan berimplikasi lebih lanjut karena dry socket jarang ditemukan pada anak-anak.

5. Proses Penyembuhan Socket secara Histologis

Apabila diperhatikan terdapat tahap yang bersamaan secara histologis pada proses

penyembuhan socket dari hasil biopsi yang dilakukan pada luka bekas pencabutan.
Tahap I

Koagulum

Dibentuk ketika terjadi hemostatis, terdiri dari eritrosit dan leukosit dengan jumlah yang

sama seperti pada peredaran darah.

Tahap II

Jaringan Granulasi

Dibentuk pada dinding socket 2 – 3 hari setelah pencabutan yang merupakan

proliferasi dari sel – sel endothelial, kapiler – kapiler dan beberapa leukosit dan selama 7

hari jaringan granulasi menggantikan tempat dari koagulum

Tahap III

Jaringan Konektif

Mula – mula berada pada bagian tepi socket, selama 20 hari setelah pencabutan

menggantikan jaringan granulasi. Jaringan konektif yang baru terdiri dari sel – sel, kolagen

dan serat – serat fiber.

Tahap IV

Pertumbuhan Tulang

Dimulai pada hari ke 7 setelah pencabutan, dimulai dari tepi dasar socket, pada hari ke 38

setelah pencabutan biasanya sudah terisi dengan tulang muda, selama 2 – 3 bulan tulang telah

menjadi mature dan terbentuk trabekula, setelah 3 – 4 bulan maturasi tulang telah lengkap

seluruhnya.

Tahap V

Perbaikan epithelial
Dimulai ketika terjadi penutupan luka 4 hari setelah pencabutan dan biasanya akan selesai

setelah 24 hari. Penyembuhan socket secara signifikan dipengaruhi oleh usia dan individual.

Pada individu berusia 2 dekade aktivitas histologi penyembuhan socket yaitu sekitar 10 hari

setelah pencabutan dan pada individu berusia 6 dekade atau lebih yaitu sekitar 20 hari setelah

pencabutan.(Andreasen 1997).

6. Terapi :

Secara keseluruhan perawatan Dry Socket adalah secara paliatif yaitu : Terapi lokal dan

Terapi sistemik. (Dhusia 2000;Malaki 2004)

1. Terapi lokal

Perawatan sebelum 48 jam setelah operasi :

a. Pembuangan sisa - sisa jaringan nekrotik dari bekuan darah dengan pengirigasian

larutan garam hangat secara pelan - pelan.

b. Membuat perdarahan baru dibawah lokal anastesi dan antibiotika. Perawatan sesudah

48 jam setelah operasi:

c. Pembuangan sisa - sisa jaringan nekrotik dan socket diirigasi dengan larutan garam

hangat

PENCEGAHAN DRY SOCKET

Pencegahan dry socket dapat berupa farmakologikal dan non farmakologikal. Non

farmakologikal meliputi anamnesis yang baik, identifikasi dan jika memungkinkan

menghilangkan faktor risiko6. Pencegahan dry socket yang dapat dilakukan baik dengan

pemberian obat topikal seperti tetrasiklin. Agen sistemik seperti vitamin B, C, metronidazol

ataupun dengan penggunaan agen non-antibiotik seperti saline dan obat kumur klorheksidin4.
 Berbagai metode dan teknik yang diusulkan di seluruh literatur yang ada untuk

membantu dengan pencegahan dry socket: 11

1. Antibiotik sistemik.

Antibiotik sistemik dilaporkan efektif untuk mencegah dry socket meliputi penisilin,

klindamisin, eritromisin, dan metronidazol. Penggunaan rutin pra sistemik dan / atau

antibiotik prophylatically pasca operasi diperdebatkan meskipun karena perkembangan jenis

bakteri resisten, mungkin hipersensitivitas, dan kehancuran yang tidak perlu dari tuan rumah

commensals.

2. Antibiotik topikal.

Sejumlah besar penelitian telah dilakukan untuk menguji efektivitas obat-obatan topikal

dalam mencegah dry socket. Antibiotik yang dipelajari telah digunakan sendiri atau

dikombinasikan dengan dosis dan formulasi yang berbeda. Seperti yang diperkirakan ada

kekurangan dari konsistensi dan studi sangat sedikit yang setuju. Di antara banyak antibiotik

yang dipelajari, tetrasiklin topikal telah menunjukkan hasil yang menjanjikan. Metode

laporan yang disampaikan termasuk bubuk, larutan suspensi, tirisan kasa, dan spons gelfoam

(lebih disukai). Namun, efek samping termasuk reaksi benda asing telah dilaporkan dengan

aplikasi topikal tetrasiklin.

3. Klorheksidin.

Beberapa penelitian telah dilaporkan bahwa penggunaan pra-dan perioperatif

klorheksidin 0,12% mengurangi frekuensi dry socket setelah pengangkatan molar ketiga

mandibula. Ragno dkk. ditemukan sebanyak 50% pengurangan kejadian dry socket pada

pasien yang berkumur dengan larutan klorheksidin. Caso dkk. setelah meta-analisis dari studi
yang tersedia disimpulkan bahwa berkumur klorheksidin 0,12% pada hari operasi dan selama

beberapa hari sesudahnya sangat bermanfaat.

Pencegahan dry socket mensyaratkan bahwa trauma dokter bedah dan meminimalkan

kontaminasi bakteri di daerah operasi. Dokter bedah harus melakukan operasi dengan

sayatan bersih atraumatik dan refleksi jaringan lunak. Setelah prosedur bedah, debridement

luka harus tuntas dan irigasi larutan saline dengan jumlah besar. Sejumlah kecil antibiotik

(misalnya, tetrasiklin) pada soket sendiri atau pada spons gelatin dapat membantu untuk

mengurangi kejadian dry socket dalam molar ketiga rahang bawah. Insiden dry socket juga

dapat dikurangi dengan bilasan pra operasi dan pasca operasi dengan larutan kumur

antimikroba, seperti klorheksidin. Terkendali dengan baik studi menunjukkan bahwa kejadian

dry socket setelah operasi molar ketiga impaksi mandibula dapat dikurangi hingga 50%.

Perawatan Dry Socket

Perawatan untuk dry socket dapat dilakukan dengan irigasi menggunakan saline

maupun dengan pemberian antibiotik. Rata-rata, proses penyembuhan luka memerlukan

jangka waktu 7-10 hari untuk membentuk jaringan granulasi yang baru. Pemberian

antibiotik maupun irigasi merupakan upaya yang dilakukan untuk meringankan

ketidaknyamanan pasien selama proses penyembuhan5.

yang biasa dilakukan adalah dengan campuran Zn oxide dan eugenol.

a. Zn oxide / eugenol, campuran ini diulas pada kassa lalu dimasukkan ke dalam socket.

Selain dapat meredakan rasa sakit, dapat juga merupakan antimikroba yang luas, pada

beberapa penelitian tindakan ini sangat efektif.

 b. Campuran Zn oxide eugenol ini diganti tiap hari atau diganti 2 hari sekali sampai

dengan 3 – 6 hari atau sampai rasa sakitnya berkurang.

c. Setiap penggantian kassa socket selalu diirigasi dengan larutan garam. Keuntungan

Zn eugenol :

1) Sebagai antiseptik.

2) Memproteksi bare bone dari iritasi seperti sisa makanan, saliva dan mencegah sisa

makanan berkumpul di dalam socket.

3) Eugenol dapat mengurangi rasa sakit.

2. Terapi Sistemik

a. Pemberian analgesik dan anti inflamasi untuk mengurangi rasa sakit dan

meminimalkan pembengkakan.

b. Penggunaan antibiotik spektrum luas dan untuk kuman anaerob seperti metronidazole

Daftar pustaka

Andreasen, J.O, et all., Textbook and Color Atlas of Tooth Impactions, Copenhagen : Mosby.

1997, p 452 – 460.

Dhusia Hemant, Dry Socket, http ://mediket 2000.com/associations/article.

Peterson L.J, Oral and Maxillofacial Surgery. 4th ed, Sint Louis : Mosby. 2003, p 236 – 237
Pedlar Jonathan, Oral and Maxillofacial Surgery, London : Churchill Livingstone 2001, p 44
–45