ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

FA

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN &

ELEKTROLIT

Dosen
Pembimbing

Kusdiah Eny,
M.Kep,
Sp.Kep.Kom

Disusun Oleh

Vinny Alvionita (3720200030)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH
JAKARTA

2020
LAPORAN PENDAHULUAN
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN & ELEKTROLIT
A. Pengertian Cairan dan Elektrolit
Cairan adalah volume air bisa berupa kekurangan atau kelebihan air. Air
tubuh lebih banyak meningkat tonisitus adalah terminologi guna perbandingan
osmolalitas dari salah satu cairan tubuh yang normal. Cairan tubuh terdiri dari
cairan eksternal dan cairan internal. Sedangkan Elektrolit adalah substansi
yang menyebabkan ion kation (+) dan anion (-).

B. Fungsi Cairan
1. Mempertahnkan panas tubuh dan pengaturan temperature tubuh.
2. Transport nutrient ke sel
3. Transport hasil sisa metabolism
4. Transport hormone
5. Pelumas antar organ
6. Memperthanakan tekanan hidrostatik dalam system kardiovaskuler.

C. Keseimbangan Cairan
Keseimbangan cairan ditentukan oleh intake dan output cairan. Intake
cairan berasal dari minuman dan makanan. Kebutuhan cairan setiap hari antara
1.800 – 2.500 ml/hari. Sekitar 1.200ml berasal dari minuman dan 1.000 ml
dari makanan. Sedangkan pengeluaran cairan melalui ginjal dalambentuk
urine 1.200-1.500 ml/hari, paru-paru 300-500 ml, dan kulit 600-800 ml.

D. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Keseimbangan Cairan Dan

Elektrolit
Beberapa faktor yang mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit,
diantaranya adalah usia, temperatur lingkungan, diet, stres, dan sakit.
1. Usia
Variasi  usia berkaitan dengan luas perkembangan tubuh, metabolism yang
diperlukan dan berat badan.
2. Temperatur Lingkungan
Panas yang berlebihan menyebabkan berkeringat. Seseorang dapat
kehilangan NaCl melalui keringat sebanyak 15-30 g/hari.
3. Diet
 Pada saat tubuh kekurangan niutrisi, tubuh akan memecah cadangan
energi, proses ini menimbulkan pergerakan carian dari interstitial ke
intraseluler.
4. Stres
Stres dapat menimbulkan paningkatan metabolism sel, konsentrasi darah
dan glikolisis otot, mekanisme ini dapat menimbulkan retensi sodium dan
air. Proses ini dapat meningkatkan produksi ADH dan menurunkan
produksi urine.
5. Sakit
Keadaan pembedahan, trauma jaringan, kelainan ginjaldan jantung,
gangguan hormon akan mengganggu keseimbangan cairan.

E. Kebutuhan Cairan Menurut Usia dan Berat Badan

No. Umur BB (Kg) Cairan (ml/24jam)
1 3 hari 3,0 250 ─ 300
2 1 tahun 9,5 1150 ─ 3000
3 2 tahun 11,8 1350 ─ 1500
4 6 tahun 20 1800 ─ 2000
5 10 tahun 28,7 2000 ─ 2500
6 14 tahun 45 2200 ─ 2700
7 16 tahun (adult) 54 2200 ─ 2700

F. Masalah keseimbangan cairan

1. Hipovolemik
Adalah kondisi akibat kekurangan volume Cairan Ekstraseluler
(CES), dan dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit, ginjal,
gastrointestinal, pendarahan sehingga menimbulkan syok hipovolemik.
Mekanisme kompensasi pada hipovolemik adalah peningkatan rangsangan
saraf simpatis (peningkatan frekuensi jantung, kontraksi jantung, dan
tekanan vaskuler), rassa haus, pelepasan hormone ADH dan adosteron.
Hipovolemik yang berlangsung lama dapat menimbulkan gagal ginjal
akut.
Gejala : pusing, lemah, letih, anoreksia, mual, muntah, rasa haus,
gangguan mental, konstipasi dan oliguri, penurunan tekanan darah, HR
meningkat, suhu meningkat, turgor kulit menurun, lidah kering dan kasar,
 mukosa mulut kering. Tanda – tanda penurunan berat badan akut , mata
cekung pengosongan vena jugularis. Pada bayi dan anak – anak adanya
penurunana jumlah air mata.
2. Hipervolemia
Adalah penambahan/kelebihan volume cairan CES dapat terjadi
pada saat :
a. Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air
b. Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air
c. Kelebihan pemberian cairan
d. Perpindahan CIT ke plasma.
Gejala : sesak nafas, peningkatan dan penurunan tekanan darah, nadi kuat,
asites, edema, adanya ronchi, kulit lembab, distensi vena leher dan irama
gallop.

G. Cara Pengeluaran Cairan

Pengeluaran cairan terjadi melalui organ ginjal, kulit, paru-paru, dan
gastrointestinal :
1. Ginjal
a. Merupakan pengatur utama keseimbangan cairan yang menerima 170
liter darah untuk disaring setiap hari.
b. Produksi urine untuk semua usia 1 ml/kg/jam
c. Pada orang dewaasa produksi urine sekitar 1,5 liter/hari.
d. Jumlah urine yang dipprosuksi oleh ADH dan Aldosteron.
2. Kulit
a. Hilangnya cairan melalui kulit diatur oleh saraf simpatis yang
menerima rangsang aktivitas kelenjar keringat
b. Rangsangan kelenjar keringat dapat dihasilkan dari aktivitas otot,
temperatur lingkungan yang meningkat dan demam.
c. Disebut Insimsible Water Loss (IWL) sekitar 15 – 20 ml/24 jam.
3. Paru-paru
a. Menghasilkan IWL sekitar 400 ml/hari
b. Meningkatkan cairan yang hilang sebagai respon terhadap perubahan
kecepatan dan kedalaman nafas akibat pergerakan atau demam.
 4. Gastrointestinal
a. Dalam kondisi normal cairan yang hilang dari gastrointestinal setiap
hari sekitar 100 – 200 ml.
b. Perhitungan IWL secara keseluruhan adalah 10 – 15 cc/kg BB/24 jam,
dengan kenaikan 10 % dari IWL pada setiap kenaikan suhu 1O C.

H. Pengaturan Elektrolit
Macam-macam elektrolit diantaranya yaitu natrium (sodium), kalium
(potassium), kalsium, magnesium, chlorida, bikarbonat, dan fosfat:
a. Natrium (sodium)
1) Merupakan kation paling banyak yang terdapat pada Cairan Ekstrasel
(CES)
2) Na+ mempengaruhi keseimbangan air, hantaran implus saraf dan
kontraksi otot.
3) Sodium diatur oleh intake  garam aldosteron, dan pengeluaran urine.
Normalnya sekitar 135-148 mEq/lt.
b. Kalium (potassium)
1) Merupakan kation utama dalam CIS
Berfungsi sebagai excitability neuromuskuler dan kontraksi otot.
2) Diperlukan untuk pembentukan glikogen, sintesa protein, pengaturan
keseibangan asam basa,  karena ion K+ dapat diubah menjadi ion H+.
Nilai normalnya sekitar 3,5-5,5 mEq/lt.
c. Kalsium
1) Berguna untuk integritas kulit dan struktur sel,  konduksi jantung,
pembekuan darah, serta pembentukan tulang dan gigi.
2) Kalsium dalam cairan ekstrasel diatur oleh kelenjar paratiroid dan
tiroid.
3) Hormon paratiroid mengarbsopsi kalsium melalui gastrointestinal,
sekresi melalui ginjal.
4) Hormon thirocaltitonin menghambat penyerapan Ca+ tulang.
d. Magnesium
 Merupakan kation terbanyak kedua pada cairan intrasel. Sangat
penting untuk aktivitas enzim, neurochemia, dan muscular excibility.
Nilai normalnya sekitar 1,5-2,5 mEq/lt.
e. Chlorida
Terdapat pada CES dan CIS,  normalnya sekitar 95-105 mEqlt.
f. Bikarbonat
1) HCO3 adalh buffer kimia utama dalam tubuh dan terdapat pada cairan
CES dan CIS.
2) Bikarbonat diatur oleh ginjal.
g. Fosfat
1) Merupakan anion buffer dalam CIS dan CES
2) Berfungsi untuk meningkatkan kegiatan neuromuskuler, metabolism
karbohidrat, dan pengaturan asam basa.
3) Pengaturan oleh hormone parathyroid.

I. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Fokus
a. Riwayat keperawatan
1) Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan (oral, parenteral)
2) Tanda umum masalah elektrolit
3) Tanda kekurangan dan kelebihan cairan
4) Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan
dan elektrolit
5) Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat mengganggu
minus status cairan
6) Status perkembangan seperti usia atau status sosial
7) Faktor psikologis seperti perilaku emosional yang mengganggu
pengobatan

b. Pengukuran klinik
1) Berat badan
Kehilangan/bertambahnya berat badan menunjukkan adanya
masalah keseimbangan cairan.
 a) ± 2% : Ringan
b) ± 5% : Sedang
c) ± 10% : Berat
Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang
sama.
2) Keadaan Umum
Pengukuran tanda vital seperti suhu, tekanan darah, nadi,
pernafasan, dan tingkat kesadaran.
3) Pengukuran pemasukan cairan
a) Cairan oral : NGT dan oral
b) Cairan parenteral termasuk obat-obatan IV
c) Makanan yang cenderung mengandung air
d) Irigasi kateter atau NGT
4) Pengukuran pengeluaran cairan
a) Urine : volume, kejernihan/kepekatan
b) Feses: jumlah dan konsentrasi
c) Muntah
d) Tube drainase
e) IWL
5) Ukur keseimbangan cairan dengan akurat : normalnya sekitar ±
200cc.

c. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan
pada:
1) Integumen : keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan
otot, tetani, dan sensasi rasa.
2) Kardiovaskuler : detensi vena jugularis, tekanan darah,
hemoglobin, dan bunyi jantung.
 3) Mata : cekung, air mata kering
4) Neurologi : reflek, gangguan motorik dan sensorik, tingkat
kesadaran.
5) Gastrointestinal : keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah,
muntah-muntah, dan bising usus.

d. Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan darah lengkap : pemeriksaan ini meliputi jumlah sel
darah, hemoglobin (Hb), dan hematokrit (Ht).
a) Ht naik : adanya dehidrasi berat dan gejala syok
b) Ht turun : adanya pendarahan akut, masif, dan reaksi
hemolitik
c) Hb naik : adanya hemokonsentrasi
d) Hb turun : adanya pendarahan hebat, reaksi hemolitik
2) Pemeriksaan elektrolit serum : pemeriksaan ini dilakukan untuk
mengetahui kadar natrium, kalium, klorida, ion bikarbonat.
3) pH dan berat jenis urin : berat jenis menunjukkan kemampuan
ginjal untuk mengatur konsentrasi urine, normalnya pH urine
adalah 4,5-8 dan berat jenisnya 1,003-1,030.
4) Analisa gas darah : biasanya yang biasa diperiksa adalah pH, PO,
HCO, PCO, dan saturasi O2.
a) PCO2 normal : 35-40 mmHg
b) PO2 normal : 80-100 Hg
c) HCO3 normal : 25-29 mEq/l
d) Saturasi O2 adalah perbandingan oksigen dalam darah dengan
jumlah oksigen yang dapat dibawa oleh darah, normalnya di
arteri (95%-98%) dan vena (60%-85%)

2. Diagnosa Keperawatan
a. Aktual/resiko defisit volume cairan
Definisi: Kondisi dimana pasien mengalami resiko kekurangan cairan
pada ekstraseluler dan vaskuler.
 Kemungkinan berhubungan dengan:
1) Kehilangan cairan secara berlebihan
2) Berkeringat secara berlebihan
3) Menurunnya intake oral
4) Penggunaan deuretik
5) Pendarahan

Kemungkinan data yang ditemukan:

1) Hipotensi
2) Takhikardia
3) Pucat
4) Kelemahan
5) Konsentrasi urin pekat

Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada:

1) Penyakit Addison
2) Koma
3) Ketoasidosis pada diabetik
4) Pendarahan gastrointestinal
5) Muntah, diare
6) Intake cairan tidak adekuat
7) AIDS
8) Pendarahan
9) Ulcer kolon

b. Volume cairan berlebih

Definisi: Kondisi dimana terjadi peningkatan retensi dan edema,

Kemungkinan berhubungan dengan:

1) Retensi garam dan air
2) Efek dari pengobatan
3) Malnutrisi

Kemungkinan data yang ditemukan:

 1) Orthopnea
2) Oliguria
3) Edema
4) Distensi vena jugularis
5) Hipertermi
6) Distres pernapasan
7) Anasarka
8) Edema paru

Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada:

1) Obesitas
2) Hipothiroidism
3) Pengobatan dengan kortikosteroid
4) Imobilisasi yang lama
5) Cushings syndrome
6) Gagal ginjal
7) Sirosis hepatis
8) Kanker
9) Tosemia

3. Rencana Keperawatan
a. Aktual/resiko defisit volume cairan

Tujuan yang diharapkan:

1) Mempertahankan keseimbangan cairan.
2) Menunjukkan adanya keseimbangan cairan seperti output urine
adekuat, tekanan darah stabil, membran mukosa mulut lembap,
turgor kulit baik.
3) Secara verbal pasien mengatakan penyebab kekurangan cairan
dapat teratasi.

Rencana Tindakan
Intervensi Rasional
1) Ukur dan catat setiap 4 jam: 1) Menentukan kehilangan
  Intake dan output cairan dan kebutuhan cairan
 Warna muntahan, urine,
dan feses
 Monitor turgor kulit
 Tanda vital
 Monitor IV infus
 CVP
 Elektrolit, BUN,
hematokrit, hemoglobin
 Status mental
 Berat badan
2) Berikan makanan dan cairan 2) Memenuhi kebutuhan
makan dan minum
3) Berikan pengobatan seperti 3) Menunjukkan pergerakan
antidiare dan antimuntah usus dan muntah
4) Berikan dukungan verbal 4) Meningkatkan konsumsi
dalam pemberian cairan yang lebih
5) Lakukan kebersihan mulut 5) Meningkatkan nafsu makan
sebelum makan
6) Ubah posisi pasien setiap 4 6) Meningkatkan sirkulasi
jam
7) Berikan pendidikan 7) Meningkatkan informasi
kesehatan tentang: dan kerja sama
a) Tanda dan gejala
dehidrasi
b) Intake dan output cairan
c) Terapi

b. Volume cairan berlebih

Tujuan yang diharapkan:
1) Mempertahankan keseimbangan intake dan outpun cairan
2) Menurunkan kelebihan cairan

Rencana Tindakan
 Intervensi Rasional
1) Ukur dan monitor: 1) Dasar pengkajian
 Intake dan output cairan, kardiovaskuler dan respons
berat badan, tensi, CVP terhadap penyakit
distensi vena, jugularis,
dan bunyi paru
2) Monitor rontgen paru 2) Mengetahui adanya edema
paru
3) Kolaborasi dengan dokter 3) Kerja sama disiplin ilmu
dalam pemberian cairan, dalam perawatan
obat, dan efek pengobatan
4) Hati-hati dalam pemberian 4) Mengurangi kelebihan
cairan cairan
5) Pada pasien yang bedrest: 5) Mengurangi edema
a) Ubah posisi setiap 2 jam
b) Latihan pasif dan aktif
6) Pada kulit yang edema 6) Mencegah kerusakan kulit
berikan losion, hindari
penekanan yang terus-
menerus
7) Berikan pengetahuan 7) pasien dan keluarga
kesehatan tentang: mengetahui dan kooperatif
a) Intake dan output cairan
b) Berat badan
c) Pengobatan
 DAFTAR PUSTAKA

Kozier, dkk. 2010. Buku ajar fundamental keperawatan: konsep, proses, dan
praktik Volume 2, Edisi 7. Jakarta : EGC.
Repository USU. BAB 2 PENGELOLAAN KASUS. http://repository.usu.ac.id/
bitstream/123456789/45296/4/Chapter%20II.pdf (Diunduh tanggal 21
April 2020)
SDKI, DPP & PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi
dan Indikator Diagnostik. (Edisi 1). Jakarta: DPPPPNI
Tarwoto & Wartonah. 2010. Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses
Keperawatan Edisi 4. Salemba Medika: Jakarta
Wilkinson, J. M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Kriteria Hasil
(NOC ) dan Intervensi (NIC). EGC: Jakarta
 FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 09 November 2020

Ruang / Kelas : Di rumah klien

Nomor Register :-

Diagnosa Medis : DHF

Tanggal Masuk :-

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : An. F
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 16 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah / kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Betawi
 Pendidikan : SMK
Bahasa Yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jati Ranggon

Sumber biaya (pribadi,perusahaan,lain-lain) : -

Sumber Informasi (pasien / keluarga) : Pasien

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : Demam sudah 4 hari
b. Kronologis keluhan : Demam sudah 4 hari disertai mual, muntah,
lemas, pusing, dan terdapat bintik merah
 Faktor pencetus :
 Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( ) Bertahap
 Lamanya : 4 hari
 Upaya mengatasi : Minum obat penurun panas
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan)
 Tidak ada
b. Riwayat kecelakaan
 Tidak ada

c. Riwayat dirawat dirumah sakit (kapan, alasan, dan berapa lama)

 Pernah dirawat pada tahun 2017 di RS Hermina selama 1 minggu,
karna op appendik
d. Riwayat pemakaian obat
 Tidak ada
3. Pola Kesehatan Sehari-hari

Saat sakit Sebelum sakit

1. Pola Nutrisi
a. Makan
Frekuensi makan :
... x/hari
3 × /hari 2 ×/hari
Nafsu makan
Jenis makanan Baik Kurang baik
Makanan tidak disukai
Makanan disukai Nasi, bubur Nasi
Makanan pantang
b. Minum Sayur-sayuran Sayur-sayuran
 Frekuensi minum Tidak ada Tidak ada
Nafsu minum
Jenis minum Tidak ada Tidak ada
Minuman tidak disukai
Minuman disukai
Minuman pantang 6 gelas/hari 5 gelas/hari
Bertambah Kurang
Air putih Air putih
Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Minuman berperasa
Tidak ada Tidak ada

2. Eliminasi
a. BAB
Frekuensi Tidak menentu 1 ×/hari
Waktu
Tidak menentu Pagi hari
Warna
Bau Coklat Coklat
Konsistensi
Keluhan Khas Khas
Pemakaian
laxatif/pencahar Padat Padat
b. BAK Tidak ada Tidak ada
Frekuensi
Warna Tidak ada Tidak ada
Keluhanyang
berhubungan dengan BAK

Kuning jernih Kuning

Tidak ada Tidak ada

3. Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi Hanya di lap saja 2 ×/hari
Pemakaian sabun
Ya Ya
b. Sikat gigi
Frekuensi
Pemakaian pasta gigi
c. Keramas 2 ×/hari 32×/hari
Frekuensi
Ya Ya
 Pemakaian shampo Tidak keramas 2 ×/hari
Tidak Ya

4. Pola Tidur
Lama tidur
Tidur siang 6 jam 8 jam
Kebiasaan sebelum tidur
1 – 2 jam Tidak tidur
Keluhan/masalah berkaitan
dengan tidur (sulit Tidak ada Tidak ada
tidur/sering bangun /mudah
bangun/tidak Tidak ada Tidak ada
puas tidur saat bangun)

5. Pola Aktivitas
Lama kegiatan
Jenis kegiatan Tidak ada 9 jam
Frekuensi kegiatan
Tidak ada Sekolah
Tidak ada 1 ×/hari

Note :

Sebelum sakit : Di rumah klien mandi 3× sehari, gosok gigi 3× sehari dan

gunting kuku bila panjang

Saat sakit : Klien mandi hanya di lap lap saja, gosok gigi 1× sehari

dan selama sakit klien belum menggunting kuku

4. Data Fisik
a. Keadaan kesadaran : Klien tampak lemas
b. Tingkat kesadaran : Compos mentis
c. Tanda – tanda vital
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Suhu : 38,7° C
 Pernafasan : 20×/mnt
 Nadi : 82×/mnt
 Tinggi badan : 170 cm
 Berat badan : 55 kg

C. PEMERIKSAAN FISIK
1) Kepala
 a. Rambut : Warna rambut hitam, tidak rontok, bersih
b. Dahi : Tidak ada oedema
c. Palpebrae : Tidak ada hordeolum, tidak ada nyeri tekan
d. Sclera : Anikterik
e. Konjungtiva : Ananemis
f. Pupil : Isokor, reflek terhadap cahaya +/+
g. Hidung : Simetris, septum tidak terjadi deviasi, pernafasan
cuping hidung, tidak ada sekret, tidak ada polip
h. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan
pendengaran
i. Leher : Tidak ada pembengkakan, tidak ada bendungan
vena jugularis, tidak ada nyeri menelan, tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening
2) Badan
a. Thorak : Simetris, pola nafas teratur, tidak ada nyeri tekan
b. Abdomen : nyeri tekan diepigastrium
c. Genitalia : Tidak ada keluhan
d. Anus : Tidak ada haemoroid

e. Ekstremitas atas dan bawah : Tidak ada oedema, tidak ada lesi,
warna kulit sawo matang,
kekuatan otot 4 4
4 4
3) Data Penunjang :

Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan

Leukosit 3,500 Ribu / uL 5 – 10

Hemoglobin 10,5 g / dL 13 – 17,5
Hematokrit 40 % 40 – 54
Trombosit 31.000 Ribu / uL 150 – 400

4) Therapy : - PCT 3 × 1 500 mg

- Infus RL 1 kolf 20 tpm
- Ranitidine
 D. ANALISA DATA

Data Penyebab Masalah

Ds : Proses Penyakit Hipertermia

 Klien mengatakan pusing

 Mual
 Badannya terasa linu
Do :
 Suhu badan 38°C
 Klien tampak lemah
 Pucat
 Mukosa bibir kering

Ds : Kehilangan cairan Risiko hipovolemia

secara aktif
 Klien mengeluh lemas
Do :
 Turgor kulit jelek
 Mukosa bibir kering
 TTV
TD :110/70 mmHg
 S : 38,7°C
RR : 20 ×/mnt
N : 82 ×/mnt

Ds : Kelemahan Defisit perawatan diri

(melakukan
 Klien mengatakan hanya perawatan kuku)
kuku yang belum dipotong
selama sakit
Do :

 Kuku tangan klien tampak

kotor dan panjang

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

1. Hipertermia b.d proses penyakit
2. Risiko hipovolemia b.d kehilangan cairan secara aktif
3. Defisit perawatan diri (melakukan perawatan kuku) b.d kelemahan
 F. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana tindakan Rasional

1. Hipertermia b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Tanda tanda vital merupakan
proses penyakit keperawatan diharapkan 2. Anjurkan pasien banyak minum ± acuan untuk mengetahui keadaan
masalah keperawatan 1,5 – 2 liter per hari umum pasien
3. Libatkan keluarga untuk tindakan 2. Peningkatan suhu tubuh
hipertermia dapat teratasi
kompres hangat (pada daerah axila, mengakibatkan penguapan tubuh
KH : kening, dan lipatan paha) meningkat sehingga perlu
4. Kolaborasi dalam pemberian obat diimbangi dengan asupan cairan
 Suhu tubuh dalam antiseptik yang banyak / adekuat
batas normal (36 - 5. Observasi respon verbal dan non 3. Pemindahan panas secara
37°C) verbal pasien terhadap nyeri konduksi
 Nadi 80 – 100 ×/mnt 4. Dapat membantu menurunkan
panas
5. Mengetahui respon pasien
terhadap nyeri yang dirasakan
6. Agar dapat segera dilakukan
tindakan untuk menangani syok
yang dialami pasien
2. Risiko hipovolemia Setelah dilakukan tindakan 1. Mengobservasi tanda – tanda vital 1. Menetapkan data pasien untuk
b.d kehilangan cairan keperawatan diharapkan tiap jam mengetahui keadaan normal
secara aktif masalah keperawatan 2. Anjurkan pasien banyak minum ± 2. Mencegah kehilangan cairan
1800 – 2000 ml/hari tubuh
risiko hipovolemia dapat
3. Catat intake dan output cairan tiap 3. Memberi informasi tentang
teratasi 24 jam keadekuatan volume cairan dan
4. Kolaborasi dalam pemberian cairan kebutuhan pengganti
KH :
intravena sesuai anjuran dokter 4. Untuk mempertahankan /
 Mukosa bibir lembab mengganti cairan dalam tubuh
  Minum 6 – 8 gelas
sehari
 TTV
Suhu : 36°C
Nadi : 60 – 100 ×/mnt
TD : 120/80 mmHg
RR : 15 ×/mnt

3. Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan melakukan kebersihan 1. Melatih klien agar mandiri
diri (melakukan defisit perawatan diri perorangan sesuai kemampuan klien. dalam kebersihan perorangan.
perawatan kuku) b.d terpenuhi dalam 1 hari 2. Libatkan keluarga dalam kebersihan 2. Agar kebersihan perorangan
kelemahan diri klien. benar – benar terlaksana.
keperawatan
3. Jelaskan tujuan dalam melakukan 3. Untuk mencegah terjadinya
KH : tindakan perawatan kuku. infeksi.

 Kuku tangan pasien

tampak lebih bersih
 G. IMPLEMENTASI (CATATAN KEPERAWATAN)

Tanggal Diagnosa Paraf

Implementasi
Waktu Keperawatan Mhs

Selasa Diagnosa  Mengobservai TTV

Keperawatan 1  Menganjurkan banyak minum
10-11-2020  Menganjurkan untuk kompres
hangat / tidak memakai pakaian
tebal

Selasa Diagnosa  Mengobservasi TTV

keperawatan 2  Memberikan cairan infus RL 1
10-11-2020 kolf 20 tpm
 Menganjurkan banyak minum

Selasa Diagnosa  Melihat keadaan kuku klien

Keperawatan 3
10-11-2020

Tanggal Diagnosa Paraf

Implementasi
Waktu Keperawatan Mhs

Rabu Diagnosa  Mengobservasi TTV

Keperawatan 1  Menganjurkan banyak minum
11-11-2020  Menganjurkan untuk tidak
memakai pakaian tebal

Rabu Diagnosa  Mengobservasi TTV

keperawatan 2  Menganjurkan banyak minum
11-11-2020

Rabu Diagnosa  Memberikan / melakukan

Keperawatan 3 perawatan kuku
11-11-2020
 H. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

Tanggal Diagnosa Paraf

Evaluasi
Waktu Keperawatan Mhs

Selasa Diagnosa S:
Keperawatan 1, 2,
10-11-2020 3  Klien mengeluh pusing
 Klien mengeluh lemas
O:

 TTV
TD : 110/70 mmHg
S : 38°C
N : 81 ×/mnt
RR : 20 ×/mnt
 Klien terlihat lemas
 Tubuh teraba hangat
 Mukosa bibir kering
 Klien terlihat masih pucat
 Kuku tangan klien terlihat panjang
dan kotor
A:

 Masalah belum teratasi

P:

 Intervensi dilanjutkan
 Observasi TTV
 Menganjurkan untuk banyak
minum
 Melakukan perawatan kuku
tangan klien
Rabu Diagnosa S:
Keperawatan 1, 2,
11-11-2020 3  Klien mengatakan sudah tidak lemas
dan pusing
 Klien mengatakan senang karena
melihat kukunya bersih
O:

 Sudah tidak lemas

 Sudah terlihat bersih dan rapih pada
kuku tangan klien
 Hasil TTV dalam rentan normal
TD : 120/80 mmHg
 S : 37°C
N : 68 ×/mnt
RR : 15 ×/mnt

A:

 Masalah teratasi
P:

 Tindakan pertahankan suhu tubuh

dan voume cairan agar stabil
 Intervensi dihentikan