Nama Mahasiswa : Ni Putu Ayu Crismayani

Golongan : A3
Asisten Penilai : diisi asisten

PRAKTIKUM ILMU RESE

SEMESTER GENAP, TAHUN AJAR

LEMBAR SKRININ
Petunjuk pengisian : Isilah pada bagian yang berwarna
sheet 1 untuk skrining resep dan sheet 2 salinan resep dan etiket obat

HASIL SKRINING
1 SKRINING ADMINISTRATIF (klik pilihan
jawaban)
a Penulis Resep
Nama Valid
SIP Valid
Alamat Valid
No Telepon Valid
Tanggal Penulisan Resep Valid
Paraf Penulis Resep Valid
Keputusan Apoteker Lolos

b Informasi Pasien
Nama Hari
Usia 34 tahun

Berat badan Tidak ada

Alamat Tidak ada

Nomor telepon Tidak ada

Keputusan Apoteker Lolos

2 SKRINING FARMASETIS
a Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat Sesuai
b Kompatibilitas Kompatibel
c Kesesuaian cara pakai obat Sesuai
d Kesesuaian aturan pakai dan lama pemberian obat Tidak sesuai

Konfirmasi kepada
Sikap Apoteker dokter
 3 SKRINING KLINIS
No Nama Obat Bentuk Sediaan

1 Humalog Mix25 Kwikpen Insulin pen

2 Allovel mg 70 Tablet

3 Metamizol Kapsul

4 Thiamin Kapsul

5 Cyanocobalamin Kapsul

Rekomendasi Apoteker
(1) Mengubah aturan pakai Allovel 70 mg yang semula diberikan 1 kali sehari 1 tablet sebelum makan menjadi hanya 1x sekali dalam

4 KOMUNIKASI, INFORMASI, DAN EDUKASI

PENYIMPANAN INSULIN
Bila belum dipakai :
Sebaiknya disimpan 2-8 derajat celcius (jangan sampai beku), di dalam gelap (seperti di lemar

Bila sedang dipakai :

Suhu ruang 25-30 derajat celcius cukup untuk menyimpan selama beberapa minggu, tetapi ja

Pasien sebaiknya melakukan modifikasi gaya hidup dengan cara mengurangi makanan ya
menggunakan alas kaki ketika bepergian, tidak beraktivitas yang berat terlebih dahulu karen
yang menggangu misalnya merasa lemas, pusing, pasien dapat makan permen pada kondis
berkonsultasi kepada dokter atau apoteker. Sebaiknya Bpk Hari mel
 5 RENCANA MONITORING

rjadi kekambuhan nyeri atau tidak, apakah gula darah pasien berhasil turun atau tidak, memonitoring efek samping obat yang mungkin te

NILAI SALINAN RESEP (SHEET 2)

NILAI ETIKET (SHEET 2)

TOTAL NILAI
 PRAKTIKUM ILMU RESEP DARING
SEMESTER GENAP, TAHUN AJARAN 2019/ 2020

LEMBAR SKRINING RESEP

dan

NILAI (disi
asisten)

tanya pada
pasien
tanya pada
pasien
tanya pada
pasien
 Kekuatan Jumlah Penilaian
Dosis diresepkan Dosis Terapi
Sediaan diresepkan Apoteker

Per 100
IU/mL
mengandung
Insulin lispro
25%, insulin
lispro 3 kali sehari, tiap
protamine pakai digunakan
75% sebanyak 8 unit 0,5-1 unit/kg/hari 3 insulin pen Tidak sesuai
1 kali sehari 1
tablet sebelum 1 tab digunakan tiap 1
70 mg makan minggu sekali 4 tablet Tidak sesuai

500 – 1.000 mg sebanyak

4 kali dalam sehari,
dengan jarak 6-8 jam
pada setiap dosis.
1 kali sehari 1
tablet jika nyeri
4 gram dan ngilu 10 kapsul Sesuai
1 kali sehari 1
tablet jika nyeri 5-10 mg thiamine sehari
0,5 gram dan ngilu 10 kapsul Sesuai
1 kali sehari 1
tablet jika nyeri 25-2.000 mcg obat minum
0,05 gram dan ngilu per hari. 10 kapsul Sesuai

n menjadi hanya 1x sekali dalam seminggu sebelum makan, (2) Insulin pen yang awalnya digunakan 3 kali sehari diubah menjadi 1 kali seh

PENYIMPANAN INSULIN
Bila belum dipakai :
di dalam gelap (seperti di lemari pendingin, namun hindari freezer. Kalau disimpan di kulkas bertahan
sampai ED
Bila sedang dipakai :
ama beberapa minggu, tetapi janganlah terkena sinar matahari. Kalau di suhu ruang bertahan sampai
28 hari.
an cara mengurangi makanan yang mengandung banyak gula, menjaga kebersihan kaki dan selalu
ang berat terlebih dahulu karena pasien sempat mengalami patah tulang. Jika ada efek samping obat
apat makan permen pada kondisi yg mendesak. Jika efek samping sangat menggangu dapat kembali
poteker. Sebaiknya Bpk Hari melakukan pengecekan gula darah secara rutin.
k samping obat yang mungkin terjaid misalnya hippoglikemi, melihat kadar gula darah sebulan setelahnya, memastikan kepatuhan pasien

0
0

TOTAL NILAI 0
NILAI
MAKSIMAL

10
30

20
10

10
10

100
ISI PADA BAGIAN BERWARNA!!

APOTEK UNIVERSITAS GADJAH MADA

Apoteker Pemegang SIA: Ni Putu Ayu Crismayani
SIA: 570/ 2022
Jl. Prof. Dr. Sardjito No 25, Terban, Gondokusuman, Yogyakarta
Telepon: 0274.55783

SALINAN RESEP

No : 2 Tanggal : 19-Jun-20
Dari Dokter : dr. Susanto, Sp.PD. Tanggal : 12-Jun-20
Untuk Pasien : Sdr. Hari, 34 tahun

R/ Humalog Mix25 Kwikpen No. III

S 1 dd 8 IU
det

R/ Allovel mg 70 No. IV
S 1 dd tab I a.c.
det

R/ Metamizol 4
Thiamin 0,5
Cyanocobalamin 0,05
Mfla pulv da in caps No. X
S prn Caps I
det
PCC

ttd Apoteker
Ni Putu Ayu Crismayani
NILAI SALINAN RESEP NILAI
(diisi oleh asisten) MAKSIMAL

10 ETIKET OBAT 1 warna biru

APOTEK UNIVERSITAS GADJAH MADA
SIA: 570/ 2022
Jl. Prof. Dr. Sardjito No. 25, Yogyakarta, 0274.550783

Nama Pasien Sdr. Hari, 34 tahun

Nama Obat dan Dosis Humalog Mix25 Kwikpen
Aturan Pakai 1 kali sehari, 8 Unit dosis
Disuntikkan
Cara Pakai pada area berlemak (perut, dsb) yang berbeda-beda tiap

Peringatan khusus Penyimpanan Kedaluarsa

Digunakan
Simpan
sebelum
pada tempat
makanlemari es, tapi bukan
Dec-20
di freezer

ETIKET OBAT 2 (putih)

APOTEK UNIVERSITAS GADJAH MADA
SIA: 570/ 2022
Jl. Prof. Dr. Sardjito No. 25, Yogyakarta, 0274.550783

Nama Pasien Sdr. Hari, 34 tahun

Nama Obat dan Dosis Allovel mg 70
Aturan Pakai 1 kali seminggu 1 tablet sebelum makan
Cara Pakai Diminum dengan air putih

Peringatan khusus Penyimpanan Kedaluarsa

Jauhkan dari
Simpan
jangkauan
di tempat
anak-anak
kering dan terhindar
Jun-21
dari panas

ETIKET OBAT 3 (warna putih)

APOTEK UNIVERSITAS GADJAH MADA
SIA: 570/ 2022
Jl. Prof. Dr. Sardjito No. 25, Yogyakarta, 0274.550783

Nama Pasien Sdr. Hari, 34

Kapsul Metamizol, tahun
Cyanocobalamin,
Nama Obat dan Dosis Thiamin
Aturan Pakai 1 kali sehari 1 kapsul jika nyeri
Cara Pakai Diminum dengan air putih

Peringatan khusus Penyimpanan Kedaluarsa

Jauhkan dari
Simpan
jangkauan
di tempat
anak-anak
kering dan terhindar
Jun-21
dari panas
 NILAI ETIKET NILAI
(diisi oleh asisten) MAKSIMAL

10
AH MADA

arta, 0274.550783

i, 34 tahun
ix25 Kwikpen
i, 8 Unit dosis
ut, dsb) yang berbeda-beda tiap harinya

Ttd Apt.

Ni Putu Ayu Crismayani

AH MADA

arta, 0274.550783

i, 34 tahun
el mg 70
ablet sebelum makan
engan air putih

Ttd Apt.

Ni Putu Ayu Crismayani

AH MADA

arta, 0274.550783

i, 34
ol, tahun
Cyanocobalamin,
amin
kapsul jika nyeri
engan air putih

Ttd Apt.

Ni Putu Ayu Crismayani

Jawaban Skrining
penulisresep nilai
Valid 0
Tidak valid 3
kesesuaian 5
Sesuai
Tidak sesuai
kompatibilitas nilai2
Kompatibel 0
Tidak kompatibel 5
ketersediaandata 10
Tersedia
Tidak tersedia nilai3
keputusanapoteker 0
Lolos 10
Tidak lolos 20
30
sikapapoteker
Konfirmasi kepada dokter nilai4
Konfirmasi kepada pasien 0
10
20