NO CM : TGL.

LAHIR/UMUR :
ASKEP UNIT GAWAT DARURAT NAMA PASIEN: JENIS KELAMIN :
TGL: JAM: Prioritas Triage Merah Kuning Hijau Hitam
Keluhan saat ini :
PENGKAJIAN PRIMER Sumber Informasi Pasien dirujuk
Mekanisme kejadian: Keluarga org lain
Air way Breathing Cirkulation Disability/Neurological………………………………….
Bebas Spontan Nadi kuat lemah Waspada Pupil: Isokor Refleks +/-
Garging Tachipneu Warna kulit:………………………………. Merespon suara Anisokor
Stridor Dispneu Perdarahan : Merespon nyeri Pint point
Whezhing Apnoe Tidak ada Apatis Midriasis
Rhonci Tak bernafas Tidak terkontrol Somnolent
Turgor: Jelek baik Tak ada respon
CRT.............
TEMP: NADI: RR: TENSI: BB: …….Kg TB:……..Cm
Sistem: Skala nyeri (0-10) :……………………………………………..
RP.SEKUNDE

Diagnosa medik :……………………………………………..

Allergi obat/zat :……………………………………………..
Keluarga : Ada/Tidak/Teman
Kontak personal :…………………………………………….

A 1. Risiko aspirasi Data tambahan/Riwayat kesehatan/pengobatan :

MASALAH KEPERAWATAN

2. Bersihan jalan nafaf (tak efektif)

3. ....................
B 4. Gangguan pertukaran gas
5. Ketidakefektifan pola nafas
6. …………….
C 7. Ketidak efektifan perfusi jaringan(renal,serebral,kardiopulmonal,gastrointestinal,perifer)
8. Resko/ketidak seimbangan volume cairan elektrolit lebih/kurang
9. ……………..
D 10. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
11. Ansietas,
12. Risiko jatuh
13. Nyeri, Mual
14. Hipertermi atau hipotermi
15. ………………
A 1. Atur posisi tidur, jaw trust chin lift, setengah duduk
PERENCANAAN

2. Keluarkan benda asing, suction

3. Drainase postural, perkusi dan vibrasi
4. ………………
B 5. Lakukan nafas buatan, bagging, ventilator
6. Perbaiki perfusi jaringan, beri O2, sesuai kebutuhan
7. Monitoring SA O2, sampel darah, AGD
8. ………………
C 9. Hentikan perdarahan
10. Penuhi volume cairan, pasang infus, darah, banyak minum
11. Monitor tanda vital
12. Monitor EKG
 D 13. Pantau status neurologik
14. Tinggikan kepala (tempat tidur) 15-30 derajat
15. Pasang pengaman, immobilisasi
16. Atasi nyeri, muntah, dipuasakan, distraksi, relaksasi
17. Pertahankan suhu tubuh
18. ………………….

CATATAN KEPERAWATAN

JAM JAM IMPLEMENTASI/THERAPI NAMA

T VITAL

Suhu
Nadi
Respirasi
Tensi
GLASCOW COMA SCALE

VERBAL BUKA MATA

4 Spontan
3 Dgn Perintah
2 Dgn Rangsangan
1 No respon

5 Sadar penuh
4 Bingung
3 Kata-kata tida jelas
2 Hanya suara
1 No respon
MOTOR RESPON

6 Mengikuti komando
5 Nyeri local
4 Menolak nyeri
3 Fleksi abnormal
2 Ekstensi abnormal
1 No respon
SKALA NYERI (0-10) EVALUASI
0 = tidak nyeri S
10 = sakit berat
REAKSI PUPIL
+ = Bereaksi terhadap sinar O
- = Tidak bereaksi
C = mata tertutup
CM : RL, NaCl 0,9%, D5%,D10%,D40% A
Darah, ................
CK : Urine P
Faeces
Muntah
Drain