RUKUN TETANGGA 04 / RUKUN WARGA 07

KELURAHAN KARANG POH – KECAMATAN TANDES

KOTA SURABAYA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini , Ketua RT 04 RW 07, Kel. Karangpoh , Kec. Tandes , Kota Surabaya –
Jawa Timur. Menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : SARIDJAN

Tempat Tanggal Lahir : Lamongan, 12 Februari 1939
Pekerjaan : Polisi
Agama : Islam
Alamat : Jalan Tubanan baru blok N/9 RT. 004 RW. VII Surabaya

Telah meninggal dunia pada :

Hari / Tanggal : Senin,4 Desember 2000

Dimakamkan di : TPU Tubanan

2. Nama Lengkap : SUKANAH

Tempat Tanggal Lahir : Tahun 1941
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Jalan Tubanan baru blok N/9 RT. 004 RW. VII Surabaya

Telah meninggal dunia pada :

Hari / Tanggal : Senin, 11 November 2002

Dimakamkan di : TPU Tubanan

Demikian surat keterangan kematian ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 24 Agustus 2016

Ketua RT 04 RW 07

Siswandi