CASE CONFERENCE

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.Y DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI
PENDENGARAN, HARGA DIRI RENDAH, DAN WAHAM
DI WISMA ARIMBI

PRESENTED BY :
TRI WINARNI, S.KEP., NS
PENGKAJIAN
• Identitas Klien
Nama : Ny.Y
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Ungaran Timur, Semarang
Tanggal Masuk RS : 03 Oktober 2019
LANJUTAN PENGKAJIAN

• Alasan Masuk RS

+ 5 hari sebelum masuk RS bicara nglantur, tidak bisa tidur, mudah marah, mendengar suara-suara bisikan.

• Presipitasi

Putus obat + 1 tahun.

Klien sering cekcok dengan suami karena suami cemburu dan marah-marah dengan sikap klien yang ramah kepada siapa saja (klien jualan/

dagang), Klien juga merasa curiga dengan suaminya, sering diperlakukan kasar, direndahkan, seperti di-bully oleh keluarga suaminya

• Predisposisi

Klien ada riwayat mengalami sakit yang sama, opname di RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang untuk yang ke 2 kalinya, terakhir pada bulan Juli 2018.

Pengobatan kurang berhasil, klien belum mandiri untuk minum obat masih diingatkan, bahkan putus obat + 1 tahun.

Klien pernah sakit typhus dan dirawat di RS Salatiga, + 2 minggu sebelum masuk RSJS. Dari keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.

Klien bekerja sebagai wiraswasta (jualan/dagang).

LANJUTAN PENGKAJIAN

• Data Fokus

1. Data Subyektif
Klien mengatakan mendengar suara-suara bisikan yang menyuruhnya berbuat baik, suara itu tidak jelas
apakah orangtua atau bukan, muncul 3-4 kali sehari, klien membaca istighfar ketika mendengar suara itu.
Klien sedih, sebagai seorang ibu harus pisah dengan anaknya, tidak bisa mengurus anaknya.
Klien menyalahkan dirinya sendiri atas apa yang terjadi pada keluarganya, menyampaikan kesulitan dalam
mencukupi keluarganya.
Klien mengatakan bisa membaca pikiran orang lain.
Klien sering cekcok dengan suami karena suami cemburu dan marah-marah dengan sikap klien yang ramah
kepada siapa saja (klien jualan/dagang), klien juga merasa curiga dengan suaminya, sering diperlakukan kasar,
direndahkan, seperti di-bully oleh keluarga suaminya.
2. Data Obyektif
Klien tampak bingung, bicara inkoheren, senyum-senyum sendiri, kontak mata mudah beralih, sulit
konsentrasi, afek labil, sedih, murung, tampak malas, sering menyendiri, bicara pelan, mondar-mandir, wajah
tampak tegang, skor PANSS EC : 22, skor ADL : 107, skor assesmen RKF : 6, skor EWS : 3
LANJUTAN PENGKAJIAN

• Analisa Data
Tanggal/Jam Data Fokus Masalah Keperawatan
04-10-2019 Data Subyektif : Perubahan Persepsi Sensori :
11.00 WIB Klien mengatakan mendengar suara-suara bisikan yang menyuruhnya Halusinasi Pendengaran
berbuat baik, suara itu tidak jelas apakah orangtua atau bukan,
muncul 3-4 kali sehari, klien membaca istighfar ketika mendengar
suara itu.
Data Obyektif :
Klien tampak bingung, bicara inkoheren, senyum-senyum sendiri,
kontak mata mudah beralih, sulit konsentrasi, afek labil
Data Subyektif : Gangguan Konsep Diri : Harga
Klien sedih, sebagai seorang ibu harus pisah dengan anaknya, tidak Diri Rendah
bisa mengurus anaknya.
Klien menyalahkan dirinya sendiri atas apa yang terjadi pada
keluarganya, menyampaikan kesulitan dalam mencukupi keluarganya.
Data Obyektif :
Tampak sedih, murung, malas, sering menyendiri, bicara pelan
LANJUTAN PENGKAJIAN

• Analisa Data
Tanggal/Jam Data Fokus Masalah Keperawatan
04-10-2019 Data Subyektif : Waham
11.00 WIB Klien mengatakan bisa membaca pikiran
orang lain.
Klien juga merasa curiga dengan suaminya.
Klien merasa sering diperlakukan kasar,
seperti di-bully oleh keluarga suaminya.
Data Obyektif :
Klien tampak mondar-mandir, wajah tampak
tegang
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

2. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
3. Waham
RENCANA KEPERAWATAN
Rencana Keperawatan
Tanggal/Jam Diagnosis Keperawatan
Tujuan Tindakan
04-10-2019 Perubahan Persepsi Sensori Setelah dilakukan asuhan 1. De-eskalasi verbal
11.00 WIB keperawatan 5 x 24 jam, halusinasi 2. Latih menghardik
hilang/klien bisa mengontrol 3. Latih 5 benar minum obat
halusinasinya dengan kriteria hasil : 4. Latih bercakap-cakap
1. Mampu menghardik 5. Latih aktivitas
2. Mampu 5 benar minum obat 6. Libatkan TAK SP : Halusinasi
3. Mampu bercakap-cakap 7. Atur lingkungan rendah stimuli
4. Mampu aktivitas 8. Kolaborasi pemberian obat
5. Tidak mendengar suara tanpa
wujud
6. Wajah rileks
7. Afek sesuai
LANJUTAN RENCANA KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan
Tanggal/Jam Diagnosis Keperawatan
Tujuan Tindakan
04-10-2019 Gangguan Konsep Diri : Harga Setelah dilakukan asuhan 1. Latih mengenal aspek positif
11.00 WIB Diri Rendah keperawatan 5 x 24 jam, klien mampu 2. Latih kegiatan : menyapu, mengepel,
meningkatkan harga dirinya dengan mencuci piring, menata tempat
kriteria hasil : tidur
1. Mampu mengenal aspek positif 3. Berikan reinforcement positif
yang dimiliki 4. Libatkan TAK SP : HDR
2. Mampu melakukan kegiatan : 5. Atur lingkungan hangat dan
menyapu, mengepel, mencuci bersahabat
piring, menata tempat tidur 6. Kolaborasi pemberian obat
3. Wajah rileks
4. Afek sesuai
5. Ada kontak mata
6. Aktif
LANJUTAN RENCANA KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan
Tanggal/Jam Diagnosis Keperawatan
Tujuan Tindakan
04-10-2019 Waham Setelah dilakukan asuhan 1. Latih mengenal wahamnya
11.00 WIB keperawatan 5 x 24 jam, klien mampu 2. Latih mengidentifikasi kebutuhan
berpikir realistis dengan kriteria hasil: dasar yang belum terpenuhi
1. Mampu mengenal wahamnya (KDM)
2. Mampu mengidentifikasi kebutuhan 3. Libatkan dalam aktivitas positif
dasar yang belum terpenuhi 4. Latih orientasi realita
(KDM) 5. Libatkan TAK Orientasi Realita :
3. Mampu terlibat aktivitas positif Waham
4. Mampu orientasi realita 6. Tidak mendebat, tidak mendukung,
5. Mampu konsentrasi hadirkan realita
6. Komunikasi koheren 7. Kolaborasi pemberian obat
7. Wajah rileks
8. Afek sesuai
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Hasil Pemeriksaan (Wawancara, Observasi), Instruksi Profesional
Tanggal/Jam
Analisis, Rencana Penatalaksanaan Pasien Pemberi Asuhan
04-10-2019 S Rencana Tindak Lanjut (RTL) :
“Ada suara-suara orang yang menasihati saya bu, saya merasa 1. Observasi perilaku, keadaan umum (KU), vital
bersalah sama anak karena sibuk jualan, anak tidak terurus”. sign (VS), assesmen RKF
O 2. Latih identifikasi aspek positif yang dimiliki
Labil, komunikasi inkoheren, kontak mata mudah beralih, melamun, 3. Bimbing CKH menghardik
menyendiri, terpaku, murung, bicara dan senyum sendiri, latihan 4. Bimbing ADL
cara kontrol halusinasi (CKH) menghardik dan latihan mengenal 5. Libatkan TAK, pendidikan kesehatan (penkes)
aspek positif yang dimiliki masih dengan bimbingan, PANSS EC : 15, kelompok, kegiatan positif ruangan
RKF : 6, ADLs : 107 (57,53%), EWS : 3 6. Kolaborasi pemberian terapi sesuai program:
A a. Injeksi Lodomer 5 mg (1 - 0 - 1)
Halusinasi dan Harga Diri Rendah dengan Risiko Kekerasan Fisik b. Injeksi Diazepam 10 mg (0 - 0 - 1)
(RKF), melatih CKH menghardik dan mengenal aspek positif yang c. Olanzapine 10 mg (0 - 1 - 0)
dimiliki d. Trihexypenidyl 2 mg (1 - 0 - 1)
P
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1 x 24 jam, diharapkan
halusinasi terkendali dan harga diri klien meningkat dengan kriteria
hasil :
- Mampu CKH menghardik
- Mampu mengenal aspek positif yang dimiliki
- Tidak mendengar suara tanpa sumber lagi
- Tidak bicara/tertawa sendiri (mampu fokus)
- Tidak ada kritik diri
- Aktif terlibat kegiatan positif ruangan
LANJUTAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Hasil Pemeriksaan (Wawancara, Observasi), Instruksi Profesional
Tanggal/Jam
Analisis, Rencana Penatalaksanaan Pasien Pemberi Asuhan
05-10-2019 S Rencana Tindak Lanjut (RTL) :
“Kadang masih ada suara yang menyuruh berbuat baik menasihati 1. Observasi perilaku, keadaan umum (KU), vital
tapi wujudnya tidak jelas, orangtua apa bukan saya tidak tahu bu”. sign (VS)
“Saya sedih bu, pisah dengan anak, tidak terurus, semua salah saya, 2. Latih CKH 5 benar minum obat
sulit cari uang” 3. Bimbing menyapu
O 4. Libatkan TAK, pendidikan kesehatan (penkes)
Labil, komunikasi inkoheren, mondar-mandir, kadang tampak kelompok, kegiatan positif ruangan
terpaku, melamun, menyendiri, bicara dan senyum sendiri 5. Kolaborasi pemberian terapi sesuai program:
(divalidasi menyangkal), kritik diri dominan, tampak mengantuk a. Injeksi Lodomer 5 mg (1 - 0 - 1)
berat, latihan CKH dengan 5 benar minum obat dan latihan b. Injeksi Diazepam 10 mg (0 - 0 - 1)
menyapu dengan bimbingan/belum optimal, TAK dan penkes masih c. Olanzapine 10 mg (0 - 1 - 0)
difokuskan, PANSS EC : 15, RKF : 3, ADLs : 119 (63,98%), EWS : 1 d. Trihexypenidyl 2 mg (1 - 0 - 1)
A
Halusinasi dan Harga Diri Rendah, melatih menyapu dan
membimbing CKH 5 benar minum obat
P
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1 x 24 jam, diharapkan
halusinasi terkendali dan harga diri klien meningkat dengan kriteria
hasil :
- Mampu CKH 5 benar minum obat
- Mampu melakukan kegiatan menyapu
- Tidak mendengar suara tanpa sumber lagi
- Tidak bicara/tertawa sendiri (mampu fokus)
- Tidak ada kritik diri
- Aktif terlibat kegiatan positif ruangan
LANJUTAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Hasil Pemeriksaan (Wawancara, Observasi), Instruksi Profesional
Tanggal/Jam
Analisis, Rencana Penatalaksanaan Pasien Pemberi Asuhan
06-10-2019 S Rencana Tindak Lanjut (RTL) :
“Masih ada suara yang mengajak kebaikan, saya merasa bersalah 1. Observasi perilaku, keadaan umum (KU), vital
kepada anak saya karena sakit seperti ini bu” sign (VS)
O 2. Latih CKH dengan bercakap-cakap
Labil, komunikasi inkoheren, perilaku diarahkan, melamun, 3. Latih kegiatan mengepel
menyendiri, umak-umik sendiri, kritik diri masih ada, kontak mata 4. Libatkan TAK, pendidikan kesehatan (penkes)
mudah beralih, latihan CKH dengan bercakap-cakap dan latihan kelompok, kegiatan positif ruangan
mengepel dengan bimbingan/belum optimal, TAK dan penkes masih 5. Kolaborasi pemberian terapi sesuai program:
difokuskan, PANSS EC : 15, RKF : 3, ADLs : 119 (63,98%), EWS : 1 a. Injeksi Lodomer 5 mg (1 - 0 - 1)
A b. Injeksi Diazepam 10 mg (0 - 0 - 1)
Halusinasi dan Harga Diri Rendah, melatih mengepel dan c. Olanzapine 10 mg (0 - 1 - 0)
membimbing CKH bercakap-cakap d. Trihexypenidyl 2 mg (1 - 0 - 1)
P
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1 x 24 jam, diharapkan
halusinasi terkendali dan harga diri klien meningkat dengan kriteria
hasil :
- Mampu CKH bercakap-cakap
- Mampu melakukan kegiatan mengepel
- Tidak mendengar suara tanpa sumber lagi
- Tidak bicara/tertawa sendiri (mampu fokus)
- Tidak ada kritik diri
- Aktif terlibat kegiatan positif ruangan
LANJUTAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Hasil Pemeriksaan (Wawancara, Observasi), Instruksi Profesional
Tanggal/Jam
Analisis, Rencana Penatalaksanaan Pasien Pemberi Asuhan
07-10-2019 S Rencana Tindak Lanjut (RTL) :
“Masih ada suara yang menyuruh ke hal-hal yang baik bu, sholat, 1. Observasi perilaku, keadaan umum (KU), vital
ngaji, istighfar, dzikir” sign (VS)
“Saya merasa bersalah, merepotkan keluarga, malu sama tetangga, 2. Latih CKH dengan aktivitas
kangen sama anak, sedih bu” 3. Latih kegiatan mencuci piring
O 4. Libatkan TAK, pendidikan kesehatan (penkes)
Labil, banyak permintaan, mondar-mandir, tidak bisa duduk tenang, kelompok, kegiatan positif ruangan
perilaku diarahkan, bicara dan senyum sendiri, kritik diri masih ada, 5. Kolaborasi pemberian terapi sesuai program:
tampak murung, latihan CKH dengan aktivitas dan latihan mencuci a. Olanzapine 10 mg (0 - 1 - 0)
piring dengan bimbingan/belum optimal, TAK dan penkes masih b. Trihexypenidyl 2 mg (1 - 0 - 1)
difokuskan, PANSS EC : 15, RKF : 3, ADLs : 150 (80,64%), EWS : 1
A
Halusinasi dan Harga Diri Rendah, melatih CKH dengan aktivitas
dan melatih kegiatan mencuci piring
P
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1 x 24 jam, diharapkan
halusinasi terkendali dan harga diri klien meningkat dengan kriteria
hasil :
- Mampu CKH dengan aktivitas
- Mampu melakukan kegiatan mencuci piring
- Tidak mendengar suara tanpa sumber lagi
- Tidak bicara/tertawa sendiri (mampu fokus)
- Tidak ada kritik diri
- Aktif terlibat kegiatan positif ruangan
LANJUTAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Hasil Pemeriksaan (Wawancara, Observasi), Instruksi Profesional
Tanggal/Jam
Analisis, Rencana Penatalaksanaan Pasien Pemberi Asuhan
08-10-2019 S Rencana Tindak Lanjut (RTL) :
“Masih ada suara menyuruh melakukan kebaikan” 1. Observasi perilaku, keadaan umum (KU), vital
“Saya merasa bersalah sama anak karena sakit seperti ini” sign (VS)
O 2. Bimbing CKH dengan menghardik
Labil, komunikasi inkoheren, logorrhea, kontak mata mudah 3. Latih kegiatan menata tempat tidur
beralih, melamun, menyendiri, mondar-mandir, perilaku diarahkan, 4. Libatkan TAK, pendidikan kesehatan (penkes)
bicara dan senyum sendiri, kritik diri masih ada, latihan CKH kelompok, kegiatan positif ruangan
dengan menghardik dan latihan menata tempat tidur dengan 5. Daftar program rehabilitasi psikososial
bimbingan/belum optimal, TAK dan penkes masih difokuskan, sudah bagian batik
ikut seleksi rehabilitasi psikososial oleh psikolog, penempatan di 6. Kolaborasi pemberian terapi sesuai program:
bagian batik, PANSS EC : 15, RKF : 3, ADLs : 175 (94,09%), EWS : 1 a. Olanzapine 10 mg (0 - 1 - 0)
A b. Trihexypenidyl 2 mg (1 - 0 - 1)
Halusinasi dan Harga Diri Rendah, membimbing CKH dengan c. Depacote 500 mg (1 - 0 - 1)
menghardik dan melatih kegiatan menata tempat tidur
P
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1 x 24 jam, diharapkan
halusinasi terkendali dan harga diri klien meningkat dengan kriteria
hasil :
- Mampu CKH dengan menghardik
- Mampu melakukan kegiatan menata tempat tidur
- Tidak mendengar suara tanpa sumber lagi
- Tidak bicara/tertawa sendiri (mampu fokus)
- Tidak ada kritik diri
- Aktif terlibat kegiatan positif ruangan
EVALUASI HASIL ASUHAN
Setelah 5 (lima) hari perawatan, didapatkan evaluasi hasil asuhan sebagai berikut :
1. Tanda dan Gejala
a. PANSS-EC
Saat datang ke RSJ di Wisma Antasena (tgl. 03-10-2019) skor PANSS-EC : 22, di hari ke 6 di Wisma Arimbi (tgl. 08-10-2019)
skor PANSS-EC : 15
b. ADLs
Saat datang ke Wisma Arimbi (tgl. 04-10-2019) skor ADLs : 107, di hari ke 6 (tgl. 08-10-2019) skor ADLs : 15
c. Assesmen RKF
Saat datang ke Wisma Arimbi (tgl. 04-10-2019) skor RKF : 6, di hari ke 6 (tgl. 08-10-2019) skor RKF : 3
2. Kemampuan Klien
Kemampuan klien menunjukkan adanya peningkatan, dengan diikutsertakannya klien seleksi program rehabilitasi
psikososial di bagian batik pada hari ke 6 (tgl. 08-10-2019)

Dari data tersebut dapat diambil kesan bahwa ada progres keberhasilan/kemajuan ke arah yang lebih baik dari kondisi pasien.
 HAMBATAN
Perawat Pasien Sarana dan Prasarana
• Belum semua perawat • Kurangnya tingkat • Kurangnya peralatan untuk
mempunyai persepsi yang sama
pemahaman/pengetahuan menunjang kegiatan TAK
terkait :
pasien akan kondisi penyakitnya
Regulasi
• Kondisi pasien (tanda/gejala
masalah klien) • Tidak ada motivasi untuk lebih
• Kurangnya kepedulian dan
baik (sembuh)
• Kebutuhan dan kepentingan keseriusan dari seluruh
pasien • Tingginya tingkat civitas hospitalia dalam
• Pola asuhan yang diberikan ketergantungan pasien pada mengaplikasikan regulasi
orang lain (terutama perawat) yang sudah ada.
• Sikap caring
RENCANA TINDAK LANJUT
Dari beberapa hambatan yang ada seperti tersebut di atas, dapat dibuat beberapa rencana tindak lanjut sebagai
berikut :
1. Persamaan persepsi dari seluruh perawat terhadap 3. Mendorong dan memberikan telaah akan
pelayanan yang berfokus pada pasien melalui pentingnya peralatan untuk menunjang kegiatan
program peningkatan pengetahuan dan kompetensi TAK yang berimplikasi pada proses kesembuhan
(skill) dengan beberapa contoh kegiatan : inhouse pasien.
training, pelatihan, seminar, workshop (tentang 4. Menguatkan kembali keseriusan dan kepedulian
asuhan keperawatan, service excellent, perilaku untuk melaksanakan/mengaplikasikan regulasi yang
caring, dll) sudah ada, bila perlu dilakukan evaluasi terhadap
2. Meningkatkan pemahaman dan motivasi pasien, regulasi yang sudah tidak sesuai.
serta menurunkan tingkat ketergantungan pasien
melalui profesionalitas dalam memberikan
pelayanan asuhan keperawatan yang berfokus pada
pasien.
Terima Kasih