Asuhan Keperawatan Jiwa

Pada Tn. H dengan Gangguan

Orientasi Realita : Waham
Kebesaran
Kelompok B

Praktek Profesi Ners

PSIK Universitas Andalas
Padang 2006
 Data Kasus
I. Identitas Klien
Inisial : Tn H
Ruangan : Cendrawasih
Alamat : Gg Loko Pampangan Padang
Tgl Masuk : 18 Mei 2006
Tgl Pengkajian : 16 Juni 2006
II. Alasan Masuk

Tak mau makan obat, marah

marah tampa sebab, membuka
Instalasi Listrik. Bdrbicara
Sendiri, bicara ngawur dan tidak
tidur.
III. Faktor Predisposisi
1. Klien telah 4 kali dirawat di RSJ Puti
Bungsu dua tahun yang lalu selama 18 hari.
2. Klien Pulang dengan tenang dapat
beradaptasi dengan orang lain. Klien kontrol
Rutin di RSJ Prof HB Sa’anin.
3. Sejak 3 bulan yang lalu klien putus obat
karena klien sudah merasa yang
mengakibatkan klien berbicara sendiri,
ngawur dan tidak bisa tidur.
3. Sejak 3 bulan yang lalu klien putus obat
karena merasa sudah sembuh yang
mengakibatkan klien berbicara sendiri,
berkata ngawur dan tidak bisa tidur.
MK : Regimen terapeutik in efektif
5. Riwayat keluarga (tidak ada masalah)
5. Klien mengatakan masalah lalu ada yang tidak
menyenangkan, tetapi klien mengatakan tidak
memikirkan lagi. Karena sudah menerima keadaan
tersebut .
IV. Pemeriksaan Fisik (tidak ada masalah)
V. Psikososial

1. Genogram
klien tinggal dengan kakaknya sejak kelas 1 STM.
Klien mengatakan kakaknya orang yang terdekatnya.
Komunikasi dilakukan secara terbuka tetapi keputusan
diambil oleh kakak iparklien.
Klien hanya lima tahun tinggal bersama orang tua
klien karena faktor ekonomi. Kemudian diasuh oleh
Neneknya dengan mandiri.
Jika ada masalah dibicarakan bersama.
2.Konsep diri
a. Citra tubuh
Klien mengatakan menyukai
seluruh tubunya karena merupakan anugrah
Allah.
b. Identitas diri
Klien bekerja sebagai Buruh
Angkut Di Pelalbuhan teluk Bayur. Klien
Puas akan pekerjaanya dan jenis kelaminya
sebagai laki laki.
Klien dapat menyebutkan nama,
umur dan alamat dengan benar.
c. Peran diri
klien berperan sebagai kepala keluarga ayah dari anak
anakya
d. Ideal diri
klien ingin cepat sembut dan mium obatsecara terarur.
Hubungan klien dengan anggota masyarakat /orang lain
tidak berjalan dengan baik. Orang lain menganggap klien sebagai
orang gila yang tidak akan sembuh. Klien merasa malu selalu diejek
oleh orang lain disekitarnya
MK : Gangguan konsep diri : harga diri rendah
 3. Hubungan sosial
Klien menganggap orang yang berarti dalam hidupnya kakak kandungdan
suaminya. Klien tidak mempunyai tempat mengadu untuk mengungkapkan
perasaannya
Klien mau mengikuti semua kegiatan yang ada di masyarakat dan
mengikuti kegiatan tersebut seperti Kelomok tani, Perkumpulan
Masayarakt ampalo tinggi klien dan diletakan sebagai Humas.
Pada saat sakit klien tidak mau bergaul kerena merasa ditugaskan untuk
megawasi klien klien di Ruang Cendraa Wasih.
Ganguan interaksi sosial interaksi sosial : menarik diri
4. Spiritual (Tidak ada masalah)

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Pada saat dilakukan pengkajian, pakaian klien rapi dan bersih.
Menggunakan pakaian yang sesuai
2. Pembicaraan
klien berbicara dengan jelas, cepat dan aktif dalam menjawab
pertanyaan yang diberikan secara berbelat belit tetapi sampai
ketujuan. Jilka ada pertanyaan , klien cendrung menceritakan dirinya
sebagai ABRI>
MK : Gangguan komunikasi verbal
3. Aktivitas motorik
klien dapat melakukan aktifitas sehari hari. Tidak ditemukanya
agitasi dan tremor serta gerakan yang berulang ulang
4. Alam perasaan
Klien merasa senang karena mendapatkan pengobatan yang teratur
sehingga klein cepat pulang
5. Afek
klien dapat berespon sesuai dengan stimulus yang diberikan
6. Interaksi selama wawancara
Ketika perawat berbicara dengan klien, klien nampak bersemangat tapi
juga mudah tersinggung dan marah bila pembicaraannya ditentang. Isi
pembicaraan yang dilakukan klien tidak logis dan tidak sesuai dengan
kenyataan, serta sering meloncat dari satu topik ke topik yang lain.
MK : Gangguan komunikasi verbal
7. Persepsi
Klien pernah melihat bayang bayang ibunya yang telah meninggal. Selama
pengkajian bayang bayang tersebut tidak ada.
Mk : resiko halusinasi
8. Proses pikir
klien berbicara berbelat belit tetapi sampai ketujuan. Pembicaraan klien
sering berpindah pindah topik.
MK : perubahan Proses Fikir.
9. Isi pikir
klien sering mengulang kata kata
sebagai anggota ABRI yang sedang
ditugaskan di Ruang Cendrawasih
sebagain penghalalng jika ada klien
ada yang berkelahi. Klien juga
mempertahankan wahamnya dengan
mengatakan teropongya mapu
memindahkan pesawat.
MK : Perubahan isi pikir : waham
kebesaran
10. Tingkat kesadaran
klien dpt mengetahui tentang tempat
orang dan waktu.
MK : -
11. Memori
klien dapat mengingat kejadian masa lalu baik jangka panjang
maupun jangka pendek.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
klien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan dengan berbelat
belit tetapi jika difokuskan klien dapat menjawab dengan ringkas. Klien
dapat berhitung seperti; “ coba hitung 7x7” ? Klien menjawab 49.
ataupun “ coba Hitung “20-2” klien menjawab 18.
MK : -
13. Kemampuan Penilaian (tidak ada masalah)
14. Daya tilik diri
klien tidak mengetahui tentang penyakitnya.
MK : -
VI. Kebutuhan Perencanaan Pulang
1. Makan
klien makan sesuai dengan jadwal makan di ruangan.
Makanan dihabiskan. Diharapkan mencuci tangan
sebelum dan sesudah makan.
2. BAB – BAK
klien BAB 1 kali dan BAK 5 kali sehari,
disiramsetelah selesai BAB dan BAK . Cuci tangan .
3. Mandi
mandi dengan mandiri 3 kali sehari
4. Cara Berpakaian
klien dapat berpakai dengan rapidan bersih serta
sesuai.
5. Tidur dan Istirahat
klien tidur dari jam 21.00 sampai 05.30. klien
tidak trbiasa tidur siang
6. Penggunaan obat
klien mau makan obat sesuai dengan jadwal dan tidak
mau menyimpan dan membuang obat.
7. pemeliharaan kesehatan
klien mengetahui kemana harus kontrol setelah pulang
dari RSJ
8. Aktifitas dirumah
klien dapat mengolah dan menyajikan makanan,
merapikan rumah, menyuci pakaian dan mengatur biaya
sehari hari
9. Aktifitas diluar Rumah
klien mampu berbelanja kebutuhan sehari hari,
mengadakan perjalanan mandiri. Tetapi tidak mau bergaul
dengan orang di linkunganya karena penyakitnya
 VIII. Mekanisme Koping
Klien sering memendam perasaanya
Jika ada masalah klien lebih suka menyendiri di kamar
Klien tidak mempunyai tempat untuk mencurahkan
perasaannya
MK : Koping individu tidak efektif
IX. Masalah Psikososial Dan Lingkungan
Klien jarang berinteraksi dan berkomunikasi dengan
orang lain disekitar tempat tinggalnya (rumah) karena
mereka tahu penyakit klien ( gangguan jiwa )
Klien tidak mengikuti kegiatan apapun dimasyarakat
Klein merasa sering diejek dan disisihkan orang lain
disekitar rumahnya.
MK : Gangguan interaksi sosial : menarik diri
X. Pengetahuan
Klien tidak mengetahui penyakit yang terjadi pada dirinya
MK : Kurang pengetahuan
XI. Aspek Medis
Diagnosa Medis
Schizoprenia paranoid
Terapi :
Haloperidol (HLP) : 3 x 2,5 mg
Trihexypheridil (THP) : 3 x 2 mg
Clorpromazin (CPZ) : 1 x 100 mg