Triase : Hijau Unit IGD

NARASI KASUS KELOLAAN

Hari/Tanggal Selasa/17-01-2017
Inisial Ny. M (51 th) Diagnosa Medis Diabetes Mellitus Tipe II
Ny M masuk IGD jam 21.00 WIB dengan keluhan badan menggigil sejak sore, muntah 2x sejak
sore, nafas sesak sejak sore, batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu, badan terasa lemas. Orientasi
(tempat,waktu dan orang) baik.

Pengkajian primer A : nafas pasien tidak paten, terdapat obstruksi pada jalan nafas berupa sekret,
ronki (+). B : gerakan dada simetris, irama nafas cepat, pola nafas teratur, ada retraksi otot dada,
nafas sesak, RR 36 x/ menit. C : TD 130/90 mmHg, nadi teraba 106 x/ menit, irama teratur, kuat,
suhu 38,60 C, akral hangat, tidak pucat, CRT < 3 detik, tidak ada sianosis, tidak ada edema. D :
GCS = E4 M6 V5 = 15, Kesadaran Composmentis , Reaksi pupil isokor, reflek cahaya ada
ukuran 2mm/2mm. E : tidak ada kelaianan.

Berdasarkan pengkajian primer diagnosa keperawatan yang diangkat yaitu ; 1) ketidakefektifan

bersihan jalan nafas b.d penumpukan sekret dengan kriteria hasil mampu mengeluarkan sekret,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada suara nafas tambahan maka intervensi yang dilakukan
yaitu : beri posisi semi fowler, ajarkan batuk efektif, lakukan nebu (kolaborasi). 2)
ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi dengan kriteria hasil frekuensi, irama, kedalaman
pernafasan dalam batas normal, makan intervensi yang dilakukan yaitu : pemberian terapi
oksigen 4 l/i via nasal kanul, monitor pernafasan (kecepatan, irama, kesulitan bernafas).

Terapi yang diberikan adalah IVFD Asering 12 jam /kolf, O2 binasal 4 L/menit. Therapy
parenteral : Inj furosemid, Inj omeperazol, Inj ondansentron, Inj cefoperazon. Therapy oral :
ambroxol, paracetamol, naradex, as. Folat, laxathym.
Pemeriksaan hematologi didapat GDR 236 mg/dL, WBC : 11,2x103/mm3.

Pengkajian sekunder : pasien mengatakan badan terasa lemah, nafas sesak, batuk berdahak, mual
dan muntah, pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obat, pasien memiliki riwayat
penyakit DM sejak 3 tahun yang lalu, pasien mengatakan pola makan tidak teratur, pasien pernah
masuk rumah sakit dengan keluhan yang sama sebanyak 2x. Terakhir pasien mengkonsumsi nasi,
lauk dan air putih.
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik diperoleh hasih antara lain ; Keadaan Umum : Sedang,
TTV ; TD : 130/90 mmHg, S: 38,6 0C, N: 106x/i, RR: 36x/i. Keadaan kepala normochepal,
rambut merata, warna hitam, tidak ada jejas, tidak teraba adanya masa, tidak anemis, tidak
ikterik, reflek pupil terhadap cahaya ada, tidak ada edema, telinga, hidung, mulut tidak ada
kelainan. Paru : tidak ada kelainan. Jantung : tidak ada kelainan. Abdomen : tidak ada edema, BU
normal. Ekstremitas : tidak ada kelainan.

Diagnosa keperawatan berdasarkan pengkajian sekunder yaitu 1) resiko ketidakstabilan gula

darah dengan kriteria hasil gula darah dalam batas normal, tidak ada kelelahan, tidak ada mual
dan muntah maka intervensi yang dilakukan yaitu : monitor kadar gula darah, beri cairan IV,
monitor status cairan. 2) hipertermi b.d penyakit dengan kriteria hasil suhu dalam batas normal
maka intervensi yang dilakukan yaitu : monitor suhu, monitor warna dan suhu kulit, monitor
TTV, beri antipiretik, anjurkan kompres hangat, anjurkan banyak minum air hangat.

Hasil evaluasi setelah dilakukan implementasi yaitu: batuk masih berdahak, sesak pasien
berkurang, RR 26x/i, pasien mengatakan badan masih terasa lemah, mual masih terasa. Pasien
dipindahkan ke ruang rawat inap kelas III.