Inolyn Pandjaitan

RS PGI Cikini
 Multiple myeloma (MM) adalah kanker darah (limfosit B 
sel plasma) – berasal dari sumsum tulang.
 Sumsum tulang adalah bagian yang soft, seperti spons,
ditemukan di bagian tengah tulang - dimana sel-sel darah
diproduksi.
 Sel plasma: sel yang berfungsi memproduksi antibodi
 MM  sel plasma, berubah menjadi sel myeloma (bersifat
kanker).
 Sel myeloma memproduksi antibodi dalam jumlah besar
(immunoglobulin) = protein monoklonal (protein M) dan juga
bagian antibodi (rantai ringan atau protein Bence-Jones).
 Sel-sel kanker ini banyak jumlahnya dan menghambat produksi
sel-sel darah dan antibodi normal di sumsum tulang.

Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015

NCCN guidelines for patients 2018
Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org
NCCN guidelines for patients 2018
NCCN guidelines for patients 2018
 Sel-sel myeloma dapat menyebabkan sel
lain (osteoklast) menghancurkan bagian
padat dari tulang dan menyebabkan lesi
osteolitik  tulang melemah  risiko
tulang patah ↑

Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015

NCCN guidelines for patients 2018
American Cancer Society:
 Lebih dari 90,000 orang dengan MM

 MM: kanker darah kedua terbanyak setelah limfoma

non Hodgkin.
 Lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan.
 Lebih sering pada usia tua.

 Lebih banyak pada orang kulit hitam (black

Americans) daripada kulit putih (White Americans).

Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015

NCCN guidelines for patients 2018
 Belum diketahui.
 Kemungkinan ada hubungan dengna penurunan sistem imun,
paparan bahan kimia, paparan radiasi – tapi tidak ada
hubungan yang bermakna.
 MM bisa didapat pada pasien tanpa fakor risiko.
 MM bisa disebabkan oleh berbagai faktor secara bersamaan.

Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015

NCCN guidelines for patients 2018
  Efek MM: pada tulang, darah, dan ginjal.
Darah
DARAH Anemia (sel darah merah
menurun)
• Sel myeloma yang terus bertambah dapat
Leukosit
mempengaruhi rendahsel-sel
produksi  infeksi
darah lainnya di
Gangguan pembekuan darah
sumsum tulang
• Penurunan sel darah putih  risiko infeksi ↑
• Penurunan sel darah merah  anemia (60%)
• Penurunan trombosit  gangguan pembekuan
darah

Ginjal
Penurunan fungsi ginjal
Tulang
85% pasien mengalami kerusakan tulang. Paling sering di tulang
belakang, tulang bokong, dan tulang rusuk
Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015
  Efek MM: pada tulang, darah, dan ginjal.
Darah
• Kelebihan protein M (Ig) dan kalsium (Ca)
Anemia (sel
dalam darah meningkatkan darah
kerja merah
GINJAL
menurun)
(kerja ginjal: menyaring darah).
Leukosit rendah  infeksi
Gangguan pembekuan darah
• Jumlah urin yang diproduksi ginjal dapat
menurun dan dapat terjadi penurunan fungsi
ginjal.

• Lebih dari 50% pasien mengalami penurunan

fungsi ginjal selama perjalanan penyakitnya.

Ginjal
Penurunan fungsi ginjal

Tulang
85% pasien mengalami kerusakan tulang. Paling sering di tulang
belakang, tulang bokong, dan tulang rusuk
Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015
  Efek MM: pada tulang, darah, dan ginjal.
Sel myeloma menyebabkan kerusakan TULANG melalui 2
cara:

• Sel myeloma berkumpul membentuk massa di sumsum

tulang  merusak struktur normal tulang.
• Sel myeloma menghasilkan zat kimia yang mempengaruhi
proses perbaikan dan pertumbuhan tulang

Pengrusakan tulang menyebabkan kadar kalsium dalam

darah meningkat  harus diterapi secepatnya

Ginjal
Penurunan fungsi ginjal

Tulang
85% pasien mengalami kerusakan tulang. Paling sering di tulang
belakang, tulang bokong, dan tulang rusuk
Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015
 Stadium awal: tidak ada  Bila ada peningkatan
gejala. kalsium atau gangguan
fungsi ginjal:
 Gejala dapat tersamar,
tidak spesifik.  Peningkatan/ penurunan
jumlah urin
 Nyeri tulang
 Peningkatan rasa haus
 Letih (fatigue)
 Cepat lelah, sangat
 Lemah (weakness) lemah
 Infeksi  Perubahan kesadaran
 Perdarahan, kebiruan di  Mual dan muntah
kulit
 Penurunan nafsu makan
dan penurunan berat
badan Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015
NCCN guidelines for patients 2018
 Pemeriksaan darah
 Pemeriksaan urin
 Pemeriksaan pungsi dan biopsi sumsum tulang
 Pemeriksaan radiologi: foto roentgen, MRI, CT-scan, PET-scan

Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015

NCCN guidelines for patients 2018
Pemeriksaan Tujuan Hasil
Darah perifer lengkap Seberapa jauh sel Anemia? Leukosit rendah?
myeloma menmpengaruhi Trombosit rendah?
produksi sel-sel darah
yang normal
Profil kima darah (albumin Mengeathui fungsi ginjal, Kadar yang tidak normal
kalsium, LDH, ureum, hati, dan ada tidaknya menandakan adanya
kreatinin) destruksi tulang gangguan ginjal, hati dan
destruksi tulang.
2-mikrogloulin Mengetahui konsentrasi Konsentrasi yang tinggi
protein yang menandakan menandakan MM stadium
stadium myeloma lanjut
Antibodi (IgG, IgA) Mengetahui jumlah IgG Konsentrasi tinggi
atau IgA yang diproduksi menandakan adalnya sel
berlebihan oleh sel myeloma
mieloma
Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015
NCCN guidelines for patients 2018
Pemeriksaan Tujuan Hasil
Serum elektroforesis Mendeteksi adanya dan Konsentrasi tinggi
protein konsentrasi berbagai menandakan penyakit
protein, termasuk protein stadium lanjut
yang diproduksi oleh sel
myeloma (protein M)
Imunofiksasi Mengidentifikasi protein Untuk klasifikasi pebyakit
elektroforesis antibodi abnormal dalam
darah
Serum rantai ringan Mengukur konsentrasi Konsentrasi tinggi/ rasio
rantai ringan yang abnormal menandakan
diproduksi oleh sel adanya myeloma
myeloma (kappa /a
lambda)

Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015

NCCN guidelines for patients 2018
Pemeriksaan
Urinalisis
Protein urin 24 jam
Protein urin elektroforesis
Tujuan Hasil
Mengetahui fungsi ginjal Temuan abnormal
menandakan adanya
gangguan fungsi ginjal
Mengetahui adanya Adanya protein Bence
protein Bence Jones Jones menandakan adanya
(rantai ringan myeloma) myeloma, konsentrasi
tinggi menandakan
stadium lanjut
Menentukan adanya dan Adanya protein M atau
konsetrasi protein dalam protein Bence Jones
urin: protein M, protein menandakan myeloma
Bence Jones
Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015
NCCN guidelines for patients 2018
Pemeriksaan Tujuan Hasil
Foto roentgen (bone Mengetahui perubahan Banyaknya/ adanya
survey, MRI, CT, PET) pada struktur tulang, perubahan di tulang
jumlah dan ukuran tumor menandakan adanya
di tulang myeloma
Biopsi sumsum tulang Menentukan jumlah dan Adanya sel myeloma
persentase sel normal dan mengkonfirmasi diagnosis
sel kanker plasma dalam
sumsum tulang

Analisis sitogenetik Mengetahui jumlah dan Jenis mutasi dapat

jenis mutasi menentukan tingkat
agresifitas MM

Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015

NCCN guidelines for patients 2018
 Monoclonal gammopathy of undetermined significance
(MGUS): precursor myeloma
 Smoldering myeloma: tidak ada gejala
 Myeloma aktif: simtomatik
C: Calcium elevation (> 11.5 mg/L or ULN)
R: Renal dysfunction (serum creatinine > 2 mg/dL)
A: Anemia (Hb < 10 g/dL or 2 g < normal)
B: Bone disease (lytic lesions or osteoporosis)

Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015

NCCN guidelines for patients 2018
Klasifikasi MM:
 Monoclonal gammopathy of undetermined significance
(MGUS): precursor myeloma
 M protein dalam darah <3 g/dL
 Sel plasma dalam sumsum tulang: <10%
 Tidak ada gangguan sel B lain
 Tidak ada CRAB
 Risiko progresifitas menjadi kanker: 1% per tahun

 Smoldering myeloma: tidak ada gejala

 M protein dalam darah >3 g/dL atau M protein dalam urin ≥500
mg/24 jam
 Sel plasma dalam sumsum tulang: 10% – 60%
 Tidak ada CRAB
 Risiko progresifitas menjadi kanker: 10% per tahun (5 tahun I),
kemudian 5%/ tahun
 Myeloma aktif: simtomatik
 Sel plasma dalam sumsum tulang: ≥10% atau plasmasitoma (tumor
yang terdiri atas sel-sel plasma)
 Ada CRAB Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015
NCCN guidelines for patients 2018
 Sistem stadium yang lama: Durie-Salmon
 Hb
 Jumlah lesi tulang
 Konsentrasi kalsium dalam darah
 Konsentrasi protein M

 Sistem stadium saat ini: International Staging System for

Myeloma

Stadium Kriteria
I 2-M < 3.5 mg/L dan albumin > 3.5 g/dL dan
Tidak ada abnormalitasi DNA yang risiko tinggi
dan LDH normal
II Bukan stadium I dan III
III 2-M > 5.5 mg/L dan
Adanya abnormalitas DNA risiko tinggi (del(17p),
t(4;14), t(14:16)) atau LDH tinggi
Tatalaksana mempertimbangkan hal-hal berikut:
 Usia dan keadaan umum pasien
 Hasil pemeriksaan penunjang (termasuk sitogenetik)
 Gejala dan komplikasi penyakit
 Terapi myeloma sebelumnya
 Gaya hidup pasien, pandangan pasien, preferensi pasien
 Karakteristik penyakit pasien, harapan paisen

Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015

NCCN guidelines for patients 2018
Tujuan terapi Yang dibutuhkan
Menghancurkan seluruh penyakitnya Membutuhkan terapi agresif  efek
samping berat lebih banyak

Mencegah kerusakan ke organ lain Dicapai dengan terapi yang

dalam tubuh dengan mengontrol digunakan pada umumnya, ada efek
penyakitnya samping, tapi biasanya dapat
ditoleransi

Mempertahankan performans normal Dapat dengan terapi minimal

dan kualitas hidup selama mungkin

Bebas nyeri dan gejala lainnya, Terapi suportif

mengatasi efek samping

Tatalaksana myeloma dalam remisi Terapi jangka panjang

Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015
NCCN guidelines for patients 2018
Terapi MM dan kelompoknya
Obat imunomodulator (IMiDs) Histone Deacetylase inhibitor
• Lenalidomide • Panobinostat
• Pomalidomide
• Thalidomide Antibodi monoklonal
• Daratumumab
• Elotuzumab
Inhibitor proteasome
• Bortezomib Kemoterapi
• Carfilzomib • Doxorubicin
• Ixazomib • Melphalan
• Cyclophosphamide
Steroid
• Dexamethasone Transplantasi sumsum tulang
• Kemoterapi dosis tinggi dan
transplantasi sumsum tulang

Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015

NCCN guidelines for patients 2018
Tujuan terapi Yang dibutuhkan
Kerusakan struktur • Kalsium dan vitamin D
tulang • Olahraga yang sesuai
• Terapi bisfosfonat
• Intervensi radioterapi
• Intervensi bedah ortopedi
Anemia • Suplementasi besi, asam folat, vitamin b12
• Eritropoietin
• Transfusi darah
Infeksi Pencegahan
• Vaksin flu dan pneumonia
• Antijamur, antivirus, antibiotik
Terapi
• Granulocyte colony stimulating factor
• Antibiotik, antijamur

Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015

NCCN guidelines for patients 2018
Tujuan terapi Yang dibutuhkan
Gangguan fungsi • Hidrasi cukup
ginjal • Hindari obat-obat antiinflamasi yan gmenggaggu fungsi
ginjal
• Dialisis jika gangguan fungsi ginjal berat
Nyeri Pengobatan anti nyeri (morfin bila dibutuhkan)

Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015

NCCN guidelines for patients 2018
 NATURAL HISTORY OF MULTIPLE
MYELOMA
Asymptomatic Symptomatic

100
ACTIVE 2. RELAPSE
M Protein (g/L)

MYELOMA
REFRACTORY
50 1. RELAPSE RELAPSE
MGUS or
smoldering
myeloma Plateau
20 remission

First-line therapy Second-line Third-line

therapy therapy

Clinical Care Options Oncology. Optimal Treatment of Newly Diagnosed Multiple Myeloma
Multiple Myeloma Research Foundation • www.themmrf.org 2015
 Multiple myeloma adalah kanker darah (sel plasma)
 Gejala dan tandanya tidak spesifik: nyeri tulang,
fatigue, mual, muntah.
 Diagnosis MM berdasarkan klinis dan pemeriksaan
penunjang.
 Klasifikasi MM: MGUS, smoldering MM, dan myeloma
aktif
 Stadium berdasarkan ISS for myeloma (stadium I-III)
 Pengobatan mempertimbangkan berbagai aspek,
tujuan, terdiri atas terapi definitive dan terapi
suportif