BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Kehamilan

1. Kehamilan Normal

a. Pengertian Kehamilan Normal

Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan

didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan

dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga

lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau

10 bulan lunar atau 9 bulan menurut kalender internasional. Kehamilan terbagi

dalam 3 trimester, di mana trimester kesatu berlangsung dalam 12 minggu,

trimester kedua 15 minggu (minggu ke-13 hingga ke-27), dan trimester ketiga 13

minggu (minggu ke-28 hingga ke-40) (Prawirohardjo, 2014 : 213).

Kehamilan berlangsung selama 40 minggu, dengan perhitungan bahwa

satu bulan sama dengan 28 hari. Kehamilan dianggap lewat bulan bila lebih dari

42 minggu (Manuaba, 2012 : 98).

b. Perubahan Psikologis dan Fisiologis Pada Kehamilan

1) Menurut (Sulistyawati, 2009 : 77) perubahan psikologis yang

terjadi pada trimester III yaitu:

a) Rasa tidak nyaman timbul kembali, merasa dirinya jelek, aneh,

dan tidak menarik.

b) Merasa tidak menyenangkan ketika bayi tidak lahir tepat waktu

6
 7

c) Takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang timbul pada saat

melahirkan, khawatir akan keselamatannya.

d) Khawatir bayi akan dilahirkan dalam keadaan tidak normal,

bermimpi yang mencerminkan perhatian dan kekhawatirannya.

e) Merasa sedih karena akan terpisah dari bayinya.

f) Merasa kehilangan perhatian.

g) Perasaan mudah terluka (sensitif).

h) Libido menurun.

2) Perubahan fisiologis selama kehamilan menurut (Husin, 2014 : 29)

adalah sebagai berikut:

a) Perubahan sistem endokrin

Perubahan fisiologis dalam kehamilan salah satunya

dipengaruhi oleh perubahan sekresi hormon. Adanya HCG

yang diproduksi oleh sel-sel trofoblas menyebabkan

peningkatan produksi “ovarian steroid hormon”. Pada saat

kehamilan, fungsi endokrin dari plasenta menjadi lebih luas

untuk menghasilkan hormon maupun “releasing factor”. Efek

dari produk yang dihasilkan plasenta ini berengaruh pada

sirkulasi maternal dan sirkulasi janin. Kondisi ini merupakan

bentuk penyesuaian tubuh maternal akibat dari perubahan

fisiologis oleh adanya kehamilan dan persiapan pertumbuhan

janin.
 8

b) Perubahan pada sistem reproduksi

Selama kehamilan uterus merupakan organ yang sangat

jelas mengalami perubahan. Perubahan yang terjadi pada badan

uterus meliputi bagian desidua, miometrium dan perimetrium.

Penebalan dan peningkatan vaskularitas lapisan uterus atau

desidua dipengaruhi oleh hormon progesteron dan estrogen,

terutama di daerah fundus dan badan uterus. Pada minggu ke-

12 kehamilan uterus akan berukuran kira-kira seukuran buah

jeruk besar dan telah menonjol keluar dari pelvis. Dengan

bertambahnya usia kehamilan dan adanya hasil konsepsi, uterus

akan mengalami penyesuaian, pada usia kehamilan 16 minggu

uterus akan terlihat lebih bulat, ismus dan seviks menjadi lebih

tipis dengan sedikit pembuluh darah. Pada trimester akhir

kehamilan, bagian terendah janin akan mulai turun ke pelvis

dan menyebabkan berkurangnya tinggi fundus.

c) Perubahan pada sistem kardiovaskuler

Perubahan pada fungsi jantung mulai tampak selama 8

minggu pertama kehamilan. Curah jantung meningkat bahkan

sejak minggu kelima dan mencerminkan berkurangnya

resistensi vascular sistemik dan meningkatnya kecepatan

jantung. Kecepatan nadi istirahat meningkat sekitar 10

denyut/menit selama kehamilan.

 9

d) Perubahan sistem pernafasan

Lingkar rongga dada meningkat 5 sampai 7 cm selama

kehamilan karena peningkatan diameter anteroposterior dan

jarak lintang dada. Seiring bertambahnya usia kehamilan dan

pembesaran uterus, hal ini semakin mendesak diafragma yang

naik hingga 4 cm, sudut subkostal dapat berubah dari 60º

menjadi 103º, lingkar toraks meningkat sekitar 6 cm, diameter

dada dapat meningkat 2 cm atau lebih, dan akan terjadi hingga

akhir kehamilan.

Penyebab utama dari peningkatan pernapasan pada

kehamilan adalah stimulasi efek progesteron, kompensasi

pernapasan langsung, volume cadangan ekspirasi rendah, dan

kompensasi pernapasan alkalosis.

e) Perubahan pada payudara

Kehamilan akan memberikan efek membesarnya

payudara yang disebabkan oleh peningkatan suplai darah,

stimulasi oleh sekresi estrogen dan progesteron dari kedua

korpus luteum dan plasenta dan terbentuknya duktus asini yang

baru selama kehamilan. Pada awal kehamilan ibu akan

merasakan perasaan panas dan nyeri pada payudara, kemudian

seiring bertambahnya usia kehamilan, payudara akan membesar

dan akan tampak vena-vena halus di bawah kulit.

 10

f) Perubahan sistem perkemihan

Pada trimester kedua aliran darah menuju ginjal

meningkat sebesar 70-80%. Pada awal kehamilan laju filtrasi

glomerulus (glomerular filtration rate, GFR) maternal dalam

aliran plasma ginjal (renal plasma flow, RPF) mulai meningkat.

Pada pertengahan kehamilan GFR maternal meningkat 50%

dan tetap meningkat selama kehamilan. Sebaliknya RPF

maternal mulai menurun pada trimester ketiga.

g) Perubahan sistem pencernaan

Adanya kehamilan menyebabkan beberapa perubahan

pada sistem pencernaan maternal akibat terjadi penekanan di

sekitar rongga abdominal karena pembesaran uterus, serta

perubahan estrogen dan progesteron. Terjadi peningkatan

absropsi air dan kolon disebabkan oleh transit makanan yang

lebih lambat melalui usus halus, hal ini menyebabkan

peningkatan terjadinya konstipasi.

h) Perubahan metabolisme

Sebagai respon terhadap peningkatan kebutuhan janin

dan plasenta yang tumbuh pesat, ibu hamil mengalami

perubahan metabolik yang besar dan intens. Pada trimester

ketiga, laju metabolik basal ibu meningkat 10 sampai 20%

dibandingkan dengan keadaan tidak hamil. Tambahan

kebutuhan total energi selama kehamilan diperkirakan

mencapai 80.000 kkal atau sekitar 300 kkal/hari.

 11

i) Perubahan sistem musculoskeletal

Dalam keadaan hamil sistem musculoskeletal banyak

mengalami perubahan, dalam hal ini terjadi lordosis yang

disebabkan pembesaran uterus sebagai kompensasi posisi

anterior menyesuaikan gravitasi ke ekstremitas bawah.

Lordosis berlebihan dari punggung bawah, fleksi ke depan dri

leher, dan gerakan ke bawah dari bahu biasanya terjadi untuk

mengkompensasi rahim yang membesar dan perubahan pusat

gravitasi.

j) Perubahan pada kulit

Penyebab pigmentasi kulit belum jelas hingga kini,

dugaan bahwa progesteron dan estrogen memiliki efek

menstimulasi melanosit. Efek ini dapat membuat warna putting

dan aerola primer menjadi gelap. Kedua hal ini terjadi pada

bulan ketiga kehamilan. Penggelapan warna kulit ini juga dapat

terjadi pada aerola skunder, linea nigra, striae gravidarum,

payudara membesar berlebihan dan biasanya terjadi pada area

bokong dan paha bagian atas, serta koasma. Sebagaian besar

perubahan pigmentasi kehamilan akan berkurang dan hilang

setelah kehamilan berakhir, kecuali striae.

k) Perubahan pada sistem lain

1) Mata

Selama kehamilan tekanan intraokular menurun,

sensitivitas kornea berkurang. Pada akhir kehamilan terjadi

 12

perubahan yaitu peningkatan ketebalan kornea yang diduga

karena oedema.

2) Susunan saraf pusat

Pada trimester tiga kehamilan sebagian wanita

hamil mengalami penurunan daya ingat, namun hal ini

hanya bersifat sementara dan akan pulih setelah kehamilan

berakhir. Penurunan tersebut disebabkan oleh depresi,

kecemasan, kurang tidur, atau perubahan fisik lainnya yang

berhubungan dengan kehamilan.

3) Pola istirahat

Pada kehamilan 12 minggu hingga 2 bulan pasca

persalinan ibu hamil mengalami kesulitan tidur yang bisa

menyebabkan depresi postpartum. Peneliti telah

mengemukakan bahwa gangguan tidur adalah faktor lain

yang dapat berkonstribusi pada kecenderungan bagi

perempuan untuk menjadi depresi dalam periode

postpartum dibandingkan dengan periode lain.

c. Keluhan Kehamilan Pada Trimester III

Menurut (Husin, 2014 : 133) hal yang mendasari

ketidaknyamanan trimester III adalah :

1) Pertambahan ukuran uterus akibat dari perkembangan janin dan

plasenta serta turunnya kepala pada rongga panggul menimbulkan

pengaruh pada system organ maternal.

 13

2) Pada trimester III kadar progesteron mengalami peningkatan dan

stabil hingga 7 kali lebih tinggi dari masa sebelum hamil.

3) Penantian dan persiapan akan persalinan memengaruhi psikologis

ibu. Ibu merasa khawatir terhadap proses persalinan yang akan

dihadapinya dan keadaan bayi saat dilahirkan, sehingga dukungan

pendamping sangat dibutuhkan.

Perubahan-perubahan tersebut menjadi dasar timbulnya

keluhan-keluhan fisiologis pada trimester tiga, yaitu:

a) Sering berkemih

Keluhan sering berkemih karena tertekannya kandung kemih

oleh uterus yang semakin membesar dan menyebabkan

kapasitas kandung kemih berkurang serta frekuensi berkemih

meningkat (Husin, 2014 : 134). Menjelang akhir kehamilan,

pada multipara presentasi terendah sering ditemukan janin yang

memasuki pintu atas panggul, sehingga menyebabkan dasar

kandung kemih terdorong kedepan dan ke atas, mengubah

permukaan yang semula konveks menjadi konkaf akibat

tertekan (Husin, 2014 : 135).

Asuhan kebidanan yang diberikan yaitu menjelaskan kepada

ibu bahwa sering berkemih merupakan hal normal akibat dari

perubahan yang terjadi selama kehamilan, menganjurkan ibu

mengurangi asupan cairan 2 jam sebelum tidur agar istirahat

ibu tidak akan terganggu dan jaga kebersihan daerah kemaluan

(Husin, 2014 : 135).

 14

b) Varises dan Wasir

Varises adalah pelebaran pada pembuluh darah balik-vena

sehingga katup vena melemah dan menyebabkan hambatan

pada aliran pembuluh darah balik dan biasa terjadi pada

pembuluh darah supervisial. Varises biasanya terlihat pada

bagian kaki, namun sering juga muncul pada vulva dan anus.

Varises pada bagian anus biasa disebut hemoroid (Husin, 2014

: 135).

Kelemahan katup vena pada kehamilan karena tingginya kadar

hormon progesteron dan estrogen sehingga aliran darah balik

menuju jantung melemah dan vena dipaksa bekerja lebih keras

untuk dapat memompa darah. Karenanya, varises vena banyak

terjadi pada tungkai, vulva atau rektum. Selain perubahan yang

terjadi pada vena, penekanan uterus yang membesar selama

kehamilan pada vena kava inferior saat ia berbaring dapat

menjadi pencetus terjadinya varises. Selain itu pada kehamilan

kadar estrogen dan progesteron mempengaruhi pembuluh darah

untuk relaksasi akibatnya tekanan akan meningkat sebagai

usaha memompa darah.

Berdasarkan studi yang dilakukan oleh Catano, dkk (2004),

cara mengatasi varises dan kram diantaranya yaitu dengan

melakukan exercise selama kehamilan dengan teratur, menjaga

sikap tubuh yang baik, tidur dengan posisi kaki sedikit lebih

tinggi selama 10-15 menit dan dalam keadaan miring, hindari

 15

duduk dengan posisi kaki menggantung dan gunakan stoking,

serta mengkonsumsi suplemen kalsium.

Haemoroid sering didahului dengan konstipasi. Oleh karena

itu, semua penyebab konstipasi berpotensi menyebabkan

haemoroid. Progesteron menyebabkan relaksasi dinding vena

dan usus besar. Selain itu, pembesaran uterus secara umum

mengakibatkan peningkatan tekanan pada vena rectum secara

spesifik. Pengaruh hormon progesteron dan tekanan yang

disebabkan oleh uterus menyebabkan vena-vena pada rektum

mengalami tekanan yang lebih dari biasanya. Akibatnya, ketika

massa dari rektum akan dikeluarkan tekanan lebih besar

sehingga terjadinya haemoroid. Penekanan dapat terjadi pada

vena bagian dalam (internal hemoroid) ataupun bagian luar

(eksternal haemoroid) rectum.

Asuhan kebidanan yang dapat dilakukan yaitu dengan

mengkonsumsi makanan yang berserat dan minum air 8-10

gelas /hari merupakan upaya pencegahan terjadinya haemoroid.

Asuhan yang dilakukan bidan yaitu mencegah terjadinya

haemoroid, dengan cara :

(1) Hindari memaksakan mengejan saat defekasi jika tidak ada

rangsangan untuk mengedan

(2) Mandi berendam (hangatnya air tidak hanya memberi

kenyamanan, tetapi juga meningkatkan sirkulasi peredaran

darah)
 16

(3) Anjurkan ibu untuk memasukkan kembali haemoroid

kedalam rectum

(4) Lakukan latihan mengencangkan perineum (kegel) (Husin,

2014 : 136).

c) Sesak nafas

Wanita hamil mengalami sesak nafas saat beraktivitas pada

usia kehamilan 30 minggu. Sesak nafas yang berlangsung pada

saat istirahat atau aktivitas yang ringan sering disebut sebagai

sesak nafas yang normal. Hal ini disebabkan oleh

meningkatnya usaha bernafas ibu hamil. Peningkatan ventilasi

menit pernafasan dan beban pernafasan yang meningkat

dikarenakan oleh rahim yang membesar sesuai dengan

kehamilan sehingga menyebabkan peningkatan kerja

pernafasan (Husin, 2014 : 137).

Keluhan seak nafas juga dapat terjadi karena adanya perubahan

pada volume paru yang terjadi akibat perubahan anatomi toraks

selama kehamilan. Dengan semakin bertambahnya usia

kehamilan, pembesaran uterus akan semakin mempengaruhi

keadaan diafragma ibu hamil, dimana diafragma terdorong ke

atas sekitar 4 cm disertai pergeseran ke atas tulang iga (Husin,

2014 : 137).

Peningkatan volume darah selama kehamilan dapat terkait

dengan usaha pemenuhan kebtuhan kadar O2 ke uterus, dimana

sistem vaskular yang juga mengalami peningkatan volume

 17

organ (hipertrofi) mengakibatkan kerja jantung untuk

memompa darah menjadi lebih berat dan secara tidak langsung

akan berpengaruh pada frekuensi pernafasan ibu hamil.

Mekanisme yang paling penting adalah heperventilasi yang

disebabkan oleh peningkatan kadar progesteron (Husin, 2014 :

138).

Asuhan kebidanan yang dapat dilakukan yaitu dengan cara

sederhana menganjurkan ibu untuk mengurangi aktivitas yang

berat dan berlebihan, memperhatikan posisi pada saat duduk

dan berbaring. Disarankan agar ibu hamil mengatur posisi

duduk dengan punggung tegak, jika perlu disangga dengan

bantal pada bagian punggung, menghindari posisi tidur

terlentang karena dapat mengakibatkan terjadinta

ketidakseimbangan ventilasi pervusi akibat tertekannya vena

(suppin hipotenstion sindrom). Sesak nafas dapat

mengakibatkan ganguan pada saat tidur di malam hari (Husin,

2014 : 138).

d) Bengkak dan Kram Pada Kaki

Bengkak atau oedem adalah penumpukan atau retensi cairan

pada daerah luar sel akibat dari berpindahnya cairan

intraseluler ke ekstraseluler. Oedema pada kaki biasa

dikeluhkan pada usia kehamilan diatas 34 minggu. Hal ini

dikarenakan tekanan uterus yang semakin meningkat dan

mempengaruhi sirkulasi cairan. Dengan bertambhanya tekanan

 18

uterus dan tarikan gravitasi menyebabkan retensi cairan

semakin besar (Husin, 2014 : 138).

Penanganan bengkak pada kaki diantaranya dengan

menganjurkan ibu untuk memperbaiki sikap tubuhnya,

terutama saat duduk dan tidur. Hindari duduk dengan posisi

kaki menggantung karena akan meningkatkan tekanan akibat

gaya gravitasi yang akan menimbulkan bengkak. Pada saat

tidur posisikan kaki sedikit tinggi sehingga cairan yang telah

menumpuk dibagian ekstraseluler dapat beralih kembali pada

intraseluler akibat dari perlawanan gaya grafitasi, menghindari

mengenakan pakaian ketat dan berdiri lama, duduk tanpa

adanya sandaran, melakukan latihan ringan dan berjalan secara

teratur untuk memfasilitasi peningkatan sirkulasi dan

mengenakan penyokong abdomen maternal atau korset untuk

menghilangkan tekanan pada vena panggul (Husin, 2014 :

139).

Menganjurkan ibu untuk menggunakan stocking untuk dapat

membantu meringankan tekanan yang memperberat kerja dari

pembuluh vena sehingga dapat mencegah terjadinya varises,

melakukan senam kegel untuk mengurangi varises vulva atau

hemoroid untuk meningkatkan sirkulasi darah, mengompres es

didaerah vulva untuk mengurangi pembengkakan, melakukan

mandi air hangat untuk menenangkan dan menganjurkan ibu

untuk mengkonsumsi makanan mengandung kalsium dan

 19

vitamin B. Kalsium bermanfaat untuk mencegah terjadinya

kram akibat tidak terpenuhinya kebutuhan kalsium tubuh.

Sedangkan vitamin B akan membantu menstabilkan sistem

saraf perifer (Husin, 2014 : 131).

Kram pada kaki terjadi karena adanya gangguan aliran atau

sirkulasi darah pada pembuluh darah panggul yang disebabkan

oleh tertekannya pembuluh tersebut oleh uterus yang semakin

membesar pada kehamilan lanjut. Kram juga dapat disebabkan

oleh meningkatnya kadar fosfat dan penurunan kadar kalsium

terionisasi dalam serum (Husin, 2014 : 139).

Penanganan yang dapat dilakukan untuk mengurangi keluhan

kram pada kaki yaitu dengan meminta ibu untuk meluruskan

kakinya yang kram dalam posisi terbaring kemudian menekan

tumitnya atau dengan posisi berdiri dengan tumit menekan

pada lantai menyarankan ibu hamil untuk melaksanakan latihan

ringan umum seperti memposisikan kaki lebih tinggi dari

tempat tidur sekitar 20-25 cm, mendorfleksikan kaki dan

melakukan pijatan ringan, berjalan untuk melancarkan sirkulasi

darah menuju tungkai, mempertahankan posisi yang baik dalam

beraktivitas agar dapat meningkatkan sirkulasi darah dan

menyarankan ibu hamil untuk mengonsumsi vitamin B, C, D

kalsium dan fosfor agar terdapat keseimbangan antara kadar-

kadar tersebut dalam tubuh ibu dan menghindari terjadinya

keluhan (Husin, 2014 : 140).

 20

e) Gangguan Tidur dan Mudah Lelah

Pada kehamilan trimester III, hampir semua ibu hamil

mengalami gangguan tidur dan mudah lelah. Mudah lelah pada

kehamilan disebabkan oleh nokturia (sering berkemih di malam

hari), sehingga terbangun di malam hari dan mengganggu

istirahat malamnya. Ibu hamil yang mengalami insomnia

disebabkan oleh ketidaknyamanan akibat uterus yang

membesar, ketidaknyamanan lainnya selama hamil yaitu

pergerakan janin yang aktif. Asuhan kebidanan yang dapat

dilakukan yaitu mandi air hangat, minum air hangat dan

lakukan aktivitas yang tidak menimbulkan stimulus sebelum

tidur (Husin, 2014 : 140).

f) Nyeri Perut Bawah

Nyeri perut bawah dikeluhkan oleh sebagian besar ibu hamil.

Keluhan ini dapat bersifat fisiologis dan beberapa lainnya

merupakan tanda adanya bahaya dalam kehamilan. Secara

normal, nyeri perut bawah dapat disebabkan oleh muntah yang

berlebihan dan konstipasi yang dialami oleh sebagian besar ibu

dalam kehamilannya. Nyeri ligamentum, torsi uterus yang

parah dan adanya kontraksi Braxton-Hicks juga mempengaruhi

keluhan ibu terkait dengan nyeri pada perut bagian bawah

(Husin, 2014 : 141).

Torsi uterus yang parah biasanya dapat diatasi dengan tirah

baring, mengubah posisi ibu agar uterus yang mengalami torsi

 21

dapat kembali ke keadannya semula tanpa harus diberikan

manipulasi. Pemberian analgesik dalam hal ini harus

mendapatkan pemantauan dari bidan atau dokter (Husin, 2014 :

141).

g) Heartburn

Perasaan panas pada perut atau heartburn atau pirosis

didefinisikan sebagai rasa terbakar di saluran pencernaan

bagian atas, termasuk tenggorokan. Hal ini dapat dikaitkan

dengan esofagitis-infeksi saluran esofagus. Heartburns

merupakan keluhan saluran pencernaan yang sering dikeluhkan

oleh wanita hamil (Husin, 2014 : 141).

Penyebab dari keluhan ini selama kehamilan dapat disebabkan

oleh peningkatan kadar progesteron atau meningkatnya

metabolisme yang menyebabkan relaksasi dari otot polos,

sehingga terjadi penurunan pada irama dan pergerakan

lambung dan penurunan tekanan pada spinkter esofagus bawah.

Selama kehamilan, spinkter esofagus bawah bergeser ke rongga

dada (pada daerah yang bertekanan negatif), yang

memungkinkan untuk makanan dan asam lambung untuk lolos

dari daerah lambung ke esofagus, yang menyebabkan

peradangan pada esofagus dan adanya sensasi terbakar.

Tekanan dari uterus yang semakin membesar pada isi lambung

juga dapat memperburuk keluhan panas perut. Panas perut juga

dapat disebabkan oleh obat-obatan yang dikonsumsi selama

 22

kehamilan, salah satu contohnya adalah antiemetik (Husin,

2014 : 142).

Asuhan kebidanan yang dapat dilakukan yaitu dengan

mengubah gaya hidup dan pola nutrisi. Perubahan gaya hidup

yang dapat dilakukan adalah dengan menghindari berbaring

dalam waktu 3 jam setelah makan, perubahan pola nutrisi

dengan menghindari dan mengurangi asupan makanan yang

dapat merangsang terjadinya refleks seperti makanan

berminyak dan pedas, tomat, jeruk yang sangat asam, minuman

bersoda dan zat-zat seperti kafein (Husin, 2014 : 142).

h) Kontraksi Braxton Hicks

Pada trimester akhir, kontraksi dapat sering terjadi setiap 10-20

menit dan juga, sedikit banyak, mungkin berirama. Pada akhir

kehamilan, konraksi-kontraksi ini dapat menyebabkan rasa

tidak nyaman dan menjadi penyebab persalinan palsu (false

labour) (Husin, 2014 : 143).

d. Kebutuhan Dasar Ibu Hamil

1) Kebutuhan Personal Hygiene

Perawatan kebersihan selama kehamilan sebenarnya tidak berbeda

dari saat-saat yang lain.Akan tetapi, saat kehamilan ibu hamil

sangat rentan mengalami infeksi akibat penularan bakteri atau

jamur. Tubuh ibu hamil sangatlah perlu dijaga kebersihannya

secara keseluruhan mulai dari ujung kaki sampai rambut termasuk

halnya pakaian ibu hamil senantiasa menjaga kebersihannya.

 23

Pakaian ibu hamil harus memenuhi kriteria berikut ini:

a) Pakaian harus longgar, bersih, dan tidak ada ikatan yang ketat

pada daerah perut.

a) Bahan pakaian usahakan yang mudah menyerap keringat.

b) Pakailah bra yang menyongkong payudara.

c) Memakai sepatu dengan hak yang rendah.

d) Pakaian dalam yang selalu bersih, dibiasakan mengeringkan

alat kelamin setelah BAB dan BAK (Sulistyawati, 2009 : 117).

2) Kebutuhan Eliminasi

Kebutuhan Eliminasi adalah suatu kebutuhan yang dialami oleh

setiap Ibu hamil yang berhubungan dengan BAK dan BAB karena

terjadinya perubahan kondisi fisik yang terjadi pada masa

kehamilan. Supaya BAK dan BAB tidak bermasalah maka ada hal

-hal tertentu yang harus dilakukan supaya tidak mengalami

gangguan BAK dan BAB(Fatma, 2013).

a) Eliminasi pada Ibu Hamil

Trimester I : Frekuensi BAK meningkat karena kandungan

kencing tertekan oleh pembesaran uterus, BAB

normal konsistensi lunak.

Trimester II : Frekuensi BAK normal kembali karena uterus

telah keluar dari rongga panggul.

Trimester III : Frekuensi BAK meningkat karena penurunan

kepala bayi, BAB sering obstipasi (sembelit)

karena hormone progesteron meningkat.

 24

Catatan : Hormon Progesteron adalah hormon steroid

yang berperan dalam siklus menstruasi wanita

dan mendukung proses kehamilan serta

embryogenesis.

b) Kebutuhan Eliminasi pada Ibu Hamil trimester 1, 2 dan 3 yang

Harus Terpenuhi

Trimester I : Cukup karbohidrat, protein, lemak, vitamin

mineral dan air.

Trimester II : Jumlah karbohidrat dan protein tetap.

Trimester III : Karbohidrat dikurangi, perbanyak sayur, buah-

buahan segar, kenaikan berat badan tidak boleh

lebih dari ½ kg perminggu.

c) Hal-hal untuk mengatasi terjadinya masalah eliminasi pada

masa kehamilan

(1) BAK

Untuk melancarkan dan mengurangi infeksi kandung kemih

yaitu dengan minum dan menjaga kebersihan sekitar alat

kelamin.

(2) BAB

Perubahan hormonal mempengaruhi aktifitas usus halus

dan usus besar sehingga pada ibu hamil sering mengalami

obstipasi, untuk mengatasi di anjurkan meningkatkan

aktifitas jasmani dan makan bersehat. (Manuaba, 1998:96)

menjaga kebersihan vulva setelah BAK/ BAB bisa

 25

dilakukan dengan cara tidak hanya bagian luar saja yang

dibersihkan tetapi juga lipatan-lipatan labia mayora dan

minora serta vestibula.

3) Kebutuhan Nutrisi

Kebutuhan gizi ibu hamil meningkat 15% dibandingkan

dengan kebutuhan wanita normal. Peningkatan gizi ini dibutuhkan

untuk pertumbuhan ibu dan janin. Makanan yang dikonsumsi yaitu

susu, telur, daging, sayuran hijau, buah-buahan, dan kacang-

kacangan, serta dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan selingan

berupa roti, pusing, biskuit, kurma, pisang ambon agar nutrisi ibu

tercukupi. Makanan dikonsumsi ibu hamil 40% digunakan untuk

pertumbuhan janin dan sisanya (60%) digunakan untuk

pertumbuhan ibunya. Secara normal kenaikan berat badan ibu

hamil 15-16 kg (Sulistyawati, 2009 : 69).

Kebutuhan gizi selama hamil lebih tinggi dibandingkan

dengan kondisi prahamil, makin bertambah usia kehamilan makin

tinggi jumlah zat gizi yang dibutuhkan. Untuk mencapai kehamilan

yang sehat dibutuhkan asupan gizi yang optimal sesuai dengan usia

kehamilan. Menurut Angka Kecukupan Gizi (AKG) konsumsi

tambahan energi dan protein yang harus diperoleh ibu hamil

sebagai berikut: pada trimester I sebesar 100 kalori dan 17 gram

protein, trimester II sebesar 300 kalori dan 17 gram protein, dan

trimester III sebesar 300-500 kalori dan 17 gram protein. Sebagai

pengawasan, kecukupan gizi ibu hamil dan pertumbuhan

 26

kandungannya dapat diukur berdasarkan kenaikan berat badannya

(Kemenkes RI, 2014 : 22).

Proporsi kenaikan berat badan selama hamil sebagai berikut :

a) Kenaikan berat badan pada trimester I lebih kurang 1,5-2 kg.

Kenaikan berat badan ini hampir seluruhnya merupakan

kenaikan berat badan ibu.

b) Kenaikan berat badan pada trimester II adalah 4-6 kg. Sekitar

60 % kenaikan berat badan ini dikarenakan pertumbuhan

jaringan pada ibu.

c) Kenaikan berat badan pada trimester III adalah 6-8 kg atau

sekitar 60% kenaikan berat badan ini dikarenakan pertumbuhan

jaringan janin(Kemenkes RI, 2014 : 16).

Tabel 1
Rekomendasi Kisaran Kenaikan Berat Badan Total untuk Wanita Hamil
Berdasarkan BMI Sebelum Hamil

Kenaikan Berat Badan Yang

Katagori Berat Badan Untuk Tinggi Badan
Dianjurkan
Rendah (BMI < 19, 8) 12, 5-18
Normal (BMI 19, 8 hingga 26, 0) 11, 5-16
Tinggi (BMI > 26, 0 hingga 29, 0) 7, 0-11.5
Sumber : (Husin, 2013 : 135).

4) Karbohidrat

Peran utama karbohidrat adalah menyediakan energi untuk sel-sel

di dalam tubuh, terutama otak dan sistem saraf pusat. Dalam

kehamilan, janin menggunakan glukosa sebagai sumber utama

energinya. Perpindahan glukosa dari ibu ke janin diperkirakan

sekitar 17-26 gram/hari, dan di akhir kehamilan kebanyakan

 27

glukosa dipakai untuk perkembangan otak janin. Rekomendasi

asupan harian atau Dietary Recommended Intake.

(DRI) menyarankan kebutuhan rata-rata karbohidrat pada ibu hamil

adalah 175 gram/hari. Jumlah ini cukup dan mampu

menyediakan kalori yang cukup, mencegah terjadinya ketosis,

dan menjaga kadar glukosa dalam darah yang sesuai dan normal

selama kehamilan.

5) Kalori

Kebutuhan kalori pada ibu hamil adalah sebesar 2500 kalori per

hari. Pada trimester I kebutuhan energi meningkat untuk

organogenesis atau pembentukan organ-organ penting janin, dan

jumlah tambahan energi terus meningkat pada trimester II dan III

untuk pertumbuhan janin. Kelebihan kalori juga akan berdampak

obesitas pada ibu dan bisa menjadi faktor presdiposisi untuk

terjadinya preeklampsia (Prawirohardjo, 2013 : 286).

6) Protein

Ibu hamil mengalami peningkatan kebutuhan protein sebanyak

68%. Widya Karya Pangan dan Gizi Nasional menganjurkan untuk

menambah asupan protein menjadi 12% per hari atau 85 gram per

hari, bahan pangan yang dijadikan sebagai sumber protein

sebaiknya bahan pangan dengan nilai biologis yang tinggi seperti

daging, ikan, telur, susu, dan untuk protein yang berasal dari

tumbuhan seperti kacang-kacangan(Prawirohardjo, 2013 : 286).

 28

7) Asam folat

Asam folat merupakan satu-satunya vitamin yang meningkat dua

kali lipat selama hamil. Asam folat sangat bermanfaat dalam

metabolisme normal makanan menjadi energi, pematangan sel

darah merah, sintesis DNA, pertumbuhan sel. Jika kekurangan

asam folat maka ibu akan menderita anemia megaloblastik dengan

gejala diare, depresi, lelah berat dan selalu mengantuk. Jika kondisi

ini terus berlanjut dan tidak segera di tangani maka pada ibu hamil

akan terjadi BBLR, ablasio plasenta, dan kelainan bentuk tulang

belakang janin. Jenis makanan yang banyak mengandung asam

folat adalah ragi, hati, brokoli, sayur berdaun hijau (bayam dan

aspiragus), dan kacang-kacangan (kacang kering, kacang kedelai).

Sumber lain adalah ikan, daging, buah jeruk, dan telur. Asam folat

sebaiknya diberikan 28 hari setelah ovulasi atau 28 hari pertama

setelah kehamilan karena sumsum tulang belakang dan otak di

bentuk pada minggu pertama kehamilan. Jumlah asam folat yang

dibutuhkan oleh ibu hamil adalah 400 mikrogam perhari.

(Prawirohardjo, 2013 : 286).

8) Kalsium

Kadar kalsium dalam darah ibu hamil turun drastis sebanyak 5%,

oleh karena itu asupan yang optimal perlu dipertimbangkan.

Sumber utama kalsium adalah susu dan hasil olahannya, udang,

sarang burung, sarden dalam kaleng, dan beberapa makanan nabati,

seperti sayuran warna hijau tua dan lain-lain. Kebutuhan kalsium

 29

ibu hamil adalah 1,5 gram perhari yang berguna untuk

pertumbuhan janin, terutama bagian pegembangan otot dan rangka.

(Prawirohardjo, 2013 : 286).

9) Zat besi

Kebutukan zat besi selama hamil meningkat sebesar 300%, dan

peningkatan ini tidak dapat tercukupi hanya dari asupan makanan

ibu selama hamil, melainkan perlu ditunjang dengan suplemen zat

besi. Pemantauan konsumsi suplemen zat besi perlu juga diikuti

dengan pemantauan cara minum yang benar karena ini akan sangat

mempengaruhi efektifitas penyerapan zat besi, vitamin c dan

protein hewani merupakan elemen yang sangat membantu dalam

penyerapan zat besi, sedangkan kopi, teh, garam kalsium,

magnesium dan fitrat (terkandung dalam kacang-kacangan) akan

menghambat penyerapan zat besi. Namun demikian bukan berarti

zat makanan yang menghambat penyerapan zat besi tersebut tidak

bermanfaat bagi tubuh, zat-zat ini tetap di konsumsi namun jangan

diminum bersamaan dengan tablet zat besi. Berilah jarak waktu

kurang lebih dua jam dari pemberian zat besi. Tambahan zatbesi

yang diperlukan oleh ibu hamil mulai dari trimester II

membutuhkan tambahan zat besi sebesar 9 mg dan trimester III

sebesar 13 mg. (Kemenkes RI, 2014 : 22).

 30

10) Vitamin

a) Vitamin Larut Lemak

Vitamin A berperan penting dalam pengaturan eskpresi

gen serta mendukung proliferasi dan diferensiasi sel

secara khusus untuk perkembangan tulang belakang,

medula spinalis, anggota gerak, jantung, mata dan telinga.

Jumlah asupan vitamin A yang disarankan untuk ibu hamil

dengan usia kurang dari 18 tahun adalah sebesar 750 μg

retinol atau 2800 IU, sedangkan untuk ibu hamil dengan

usia lebih dari 18 tahun sebesar 770 μg atau 3000 IU.

Kelebihan asupan retinol dapat menyebabkan efek

teratogenik yakni kelainan neural crest (Mahan, Stump.

2004 : 58).

Vitamin D berfungsi untuk menjaga kadar serum kalsium dan

konsentrasi fosfor dengan cara meningkatkan penyerapan

system gastrointestinal. Selain itu, Vitamin D juga merupakan

antiproliferasi yang poten. Dalam kehamilan, peningkatan

asupan vitamin D meningkatkan konsentrasi 25 (OH) D3

disirkulasi. Jumlah asupan vitamin D yang disarankan sebesar

5 μg (200 IU)/hari. Defisiensi vitamin D dalam kehamilan

dapat berhubungan dengan terjadinya hipokalsemia pada

neonates, hipoplasia enamel gigi, serta mempengaruhi

mineralisasi tulang janin. (Mahan, Stump. 2004 : 62) . Vitamin

E berperan sebagai antioksidan di dalam tubuh. Vitamin E atau

 31

Tokoferol juga berfungsi menghambat aktivitas protein

kinase. Jumlah asupan vitamin E yang disarankan tidak

berbeda untuk wanita yang sedang hamil dan tidak hamil yakni

sebesar 15 mg α-tokoferol.

Vitamin K berperan sebagai enzim dalam sintesa protein

tertentu yang berperan dalam koagulasi dan metabolism tulang

(Shils et al, 2006). Jumlah asupan vitamin K yang disarankan

selama kehamilan tidak berbeda baik untuk wanita hamil

dan tidak hamil, yakni sebesar 90mg/hari untuk wanita usia

lebih dari 18 tahun dan 75mg/hari untuk wanita kurang dari

18 tahun (Mahan, Stump. 2004 : 65).

b) Vitamin Tidak Larut Lemak

Vitamin B1 atau thiamin berperan sebagai koenzim dalam

metabolisme karbohidrat dan asam amino-rantai-bercabang.

Peningkatan kebutuhan thiamin sebesar 30% dalam kehamilan

didasarkan pada peningkatan pertumbuhan baik untuk

kompartemen maternal dan janin (Cunningham, 2005 : 135).

Vitamin B2 atau riboflavin berperan sebagai koenzim dalam

banyak reaksi oksidasi-reduksi di dalam tubuh. Kebutuhan

tambahan untuk riboflavin selama masa kehamilan didasarkan

pada penambahan kebutuhan energi dan pertumbuhan.

Vitamin B3 atau niacin dibutuhkan untuk pembentukan

nicotinamide-adenine dinucleotide yang berperan dalam proses

oksidasi dan biosintesis asam lemak serta steroid. Vitamin C

 32

atau asam askorbat yang dianjurkan selama masa kehamilan

adalah 80-85 mg/hari atau 20% lebih banyak dibanding yang

wanita yang tidak hamil(Cunningham, 2005 : 138).

11) Aktifitas

a) Perawatan payudara

Payudara yang dipersiapkan untuk dapat memberikan laktasi,

perlu perhatian yang seksama. Penggunaan pakaian dalam

(bra) yang longgar, maka perkembangan payudara tidak

terhalang. Puting susu penting diperhatikan agar tetap bersih.

Puting susu yang terlalu masuk dikeluarkan dengan jalan

operasi atau dengan pompa susu. Perawatan payudara sebelum

lahir (prenatal breast care) bertujuan memelihara hygine

payudara, melenturkan /menguatkan puting susu, dan

mengeluarkan puting susu yang datar atau masuk kedalam

(retracted nipple) (Manuaba, 2010 : 121).

b) Senam hamil

Kegunaan senam hamil adalah melancarkan sirkulasi darah,

nafsu makan bertambah, pencernaan menjadi lebih baik, dan

tidur menjadi lebih nyenyak. Senam hamil mulai dilakukan

ketika usia kehamilan sudah diatas 32 minggu.

Untuk awal latihan bidan menyarankan agar ibu hamil

melakukan masing-masing gerakan sebanyak dua kali pada

awal latihan dan dilanjutkan dengan kecepatan dan frekuensi

menurut kemampuan dan kehendak mereka sendiri minimal

 33

lima kali tiap gerakan. Secara umum, tujuan utama persiapan

fisik dari senam hamil sebagai berikut :

(1) Mencegah terjadinya deformitas (cacat) kaki dan

memelihara fungsi hati untuk dapat menahan berat badan

yang semakin naik, nyeri kaki, varices, bengkak dan lain-

lain.

(2) Melatih dan mengusai teknik pernafasan yang berperan

penting dalam kehamilan dan proses persalinan. Dengan

demikian proses relaksasi dapat berlangsung lebih cepat

dan kebutuhan O2 terpenuhi.

(3) Memperkuat dan mempertahankan elastisitas otot-otot

dinding perut, otot-otot dasar panggul dan lain-lain.

(4) Membentuk sikap tubuh yang sempurna selama kehamilan.

(5) Memperoleh relaksasi yang sempurna dengan latihan

kontraksi dan relaksasi (Sulistyowati, 2009 : 111).

12) Istirahat

Adanya aktivitas yang dilakukan setiap hari otomatis ibu hamil

akan sering merasa lelah daripada sebelum waktu hamil. Rasa letih

meningkat ketika mendekati akhir kehamilan. Setiap wanita hamil

menemukan cara yang berbeda mengatasi keletihannya salah

satunnya adalah dengan cara beristirahat atau tidur sebentar disiang

hari.

Untuk mendapatkan relaksasi sempurna, ada beberapa syarat yang

harus dilakukan selama berada dalam posisi relaksasi, yaitu:

 34

a) Tekuk semua persendian dan pejamkan mata.

b) Lemaskan seluruh otot-otot tubuh, termasuk otot-otot wajah.

c) Lakukan pernafasan secara teratur dan berirama.

d) Pusatkan pikiran pada irama pernapasan atau hal-hal yang

menyenangkan.

e) Apabila saat itu menyilaukan atau gaduh, tutuplah mata

dengan sarung tangan dan tutuplah telinga dengan bantal.

f) Pilihlah posisi relaksasi yang paling menyenangkan.

Pola istirahat yang sangat dianjurkan bagi seorang ibu hamil

yaitu: tidur malam sedikitnya 6-7 jam dan siang hari minimal

1-2 jam (Kemenkes RI, 2014 : 23).

e. Tanda Bahaya pada Kehamilan

1) Perdarahan Vagina

Perdarahan vagina dalam kehamilan adalah jarang yang

normal. Pada masa awal kehamilan, ibu mungkin akan

mengalami perdarahan yang sedikit atau spotting di sekitar

waktu pertama terlambat haid. Hal ini karena terjadinya

implantasi. Pada waktu lain dalam kehamilan, perdarahan

ringan mungkin pertanda dari serviks yang rapuh (erosi),

mungkin normal atau disebabkan oleh infeksi. Perdarahan

vagina yang terjadi pada wanita hamil dapat dibedakan

menjadi 2 bagian :

a) Pada awal kehamilan : abortus, mola hidatidosa, dan

kehamilan ektopik terganggu.

b) Pada akhir kehamilan : solusio plasenta dan plasenta previa.

 35

2) Sakit Kepala yang Hebat, Menetap dan Tidak Hilang

Sakit kepala yang menunjukkan suatu masalah yang serius

adalah sakit kepala hebat yang menetap dan tidak hilang

dengan beristirahat adalah salah satu gejala preeklampsi.

Preeklampsi biasanya juga disertai dengan penglihatan tiba-

tiba hilang/kabur, bengkak/oedema pada kaki dan muka serta

nyeri pada epigastrium.

3) Nyeri Abdomen yang Hebat

Nyeri abdomen yang dimaksud adalah yang tidak berhubungan

dengan persalinan normal. Merupakan nyeri yang hebat,

menetap, dan tidak hilang setelah beristirahat bisa berarti

appendicitis, abortus, penyakit radang panggul, persalinan

preterm, gastritis dan infeksi kandung kemih.

4) Bayi Kurang Bergerak seperti Biasa

Ibu mulai merasakan gerakan bayinya selama bulan ke-5 atau

ke-6. Beberapa ibu dapat merasakan gerakan bayinya lebih

awal. Jika bayi tidur gerakannya akan melemah. Bayi harus

bergerak paling sedikit 3 kali dalam periode 3 jam. Biasanya

diukur dalam waktu selama 12 jam yaitu sebanyak 10 kali.

5) Keluar Air Ketuban Sebelum Waktunya (Ketuban Pecah Dini)

Dapat diidentifikasi dengan keluarnya cairan mendadak

disertai bau yang khas. Adanya kemungkinan infeksi dalam

rahim dan persalinan prematuritas yang dapat meningkatkan

morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi. Ketuban pecah dini

 36

yang disertai kelainan letak akan mempersulit persalinan yang

dilakukan di tempat dengan fasilitas belum memadai.

6) Muntah Terus-menerus (Hiperemesis Gravidarum)

Terdapat muntah yang terus-menerus yang menimbulkan

gangguan kehidupan sehari-hari dan dehidrasi.

Gejala-gejala hiperemesis lainnya :

a) Nafsu makan menurun.

b) Berat badan menurun.

c) Nyeri daerah epigastrium.

d) Tekanan darah menurun dan nadi meningkat.

e) Lidah kering.

f) Mata Nampak cekung.

7) Demam

Demam tinggi terutama yang diikuti dengan tubuh menggigil,

rasa sakit seluruh tubuh, sangat pusing biasanya disebabkan

oleh malaria.

8) Kejang

Kejang pada ibu hamil merupakan gejala lanjut dari

preeklampsi (Husin, 2013 : 100).

f. Asuhan Sayang Ibu Pada Kehamilan

Dasar dalam pemantauan pada trimester III kehamilan yaitu pada

usia 29-42 minggu diantaranya:

1) Pemantauan penambahan berat badan berdasarkan pada IMT

ibu
 37

2) Pemeriksaan tekanan darah

3) Pemeriksaan tinggi fundus dan penentuan berat badan janin

4) Penentuan letak janin dengan palpasi abdominal

5) Melakukan pemeriksaan denyut jantung janin

6) Pemberian konseling sesuai usia kehamilannya tentang gizi,

istirahat, pengaruh rokok/ alkohol/ obat pada kehamilan,

ketidaknyamanan normal, dalam kehamilan

7) Pemberian suplemen asam folat, Fe, Pemberian imunisasi TT

8) Deteksi terhadap masalah psikologis dan berikan dukungan

selama kehamilan

9) Kebutuhan exercise ibu yaitu senam hamil

10) Deteksi pertumbuhan janin terhambat baik dengan pemeriksaan

palpasi

11) Mengurangi keluhan akibat ketidaknyamanan yang terjadi pada

trimester III

12) Deteksi dini komplikasi yang terjadi pada trimester III dan

melakukan tindakan kolaborasi dan atau rujukan secara cepat

13) Melibatkan keluarga dalam setiap asuhan

14) Persiapan laktasi

15) Persiapan persalinan

16) Melakukan kolaborasi pemeriksaan USG jika ditemukan

kemungkinan kelainan letak janin, letak plasenta atau

oenurunan kesejahteraan janin

17) Lakukan rujukan jika ditemukan tanda-tanda patologi pada

trimester III (Husin, 2014 : 275).

 38

B. Kehamilan Patofisiologis

1. Kehamilan Letak Sungsang

a. Pengertian Letak Sungsang

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang

dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri

(Saifuddin, 2008 : 198) .

Letak sungsang adalah janin yang letaknya memanjang(membujur) dalam

Rahim, kepala berada di fundus, dan bokong berada dibawah (Mochtar, Rusam.

1998 : 350).

Presentasi bokong adalah letak memanjang dengan kelainan dalam

polaritas. Panggul janin merupakan kutub bawah. Penunjuknya adalah sacrum.

Sacrum kanan depan (RSA = right sacrum anterior) adalah presentasi bokong

dengan sacrum janin ada di kuadran kanan depan panggul ibu, dan diameter

bitrochanterica janin berada pada diameter oblique dextra panggul ibu (Oxorn,

Harry & Forte, 2010 : 195).

Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan bagian

terendahnya adalah bokong,kaki, atau kombinasi keduanya. Dengan insidensi 3-4

% dari seluruh kehamilan tunggal pada umur kehamilan cukup bulan (≥ 37

minggu), presentasi bokong meruapakan mallpresentasi yang paling sering di

jumpai. Sebelum umur kehamilan 28 minggu,kejadian presentasi bokong berkisar

antara 25-30%, dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi kepala

setelah umur kehamilan 34 minggu(Sarwono, 2010v: 588). Presentasi bokong

merupakan malpresentasi yang paling sering dijumpai. Sebelum umur kehamilan

28 minggu, kejadian presentasi bokong berkisar antara 25-30 %, dan sebagian

 39

besar akan berubah menjadi presentasi kepala setelah umur kehamilan 34 minggu.

Penyebab terjadinya presentasi bokong tidak diketahui, tetapi terdapat beberapa

faktor risiko selain prematuritas, yaitu abnormalitas struktural uterus,

polihidramnion, plasenta previa, multiparitas, mioma uteri, kehamilan multipel,

anomali janin (anensefali, hidrosefalus), dan riwayat presentasi bokong

sebelumnya. Manajemen presentasi bokong mengalami perubahan yang mengarah

kepada semakin dipilihnya cara persalinan bedah sesar dibandingkan vaginal.

Pada tahun 1990 sebanyak 90 % kasus presentasi bokong dilahirkan secara

bedah sesar, sedangkan pada tahun 1970 hanya sebanyak 11,6 %. Kecenderungan

tersebut sangat berkaitan dengan bukti-bukti yang menunjukan hubungan cara

persalinan dengan risiko kematian atau mordibitas perinatal. Meskipun nilai

ambang dilakukannya bedah sesar pada kasus presentasi bokong semakin rendah,

keterampilan melakukan persalinan vaginal masih tetap diperlukan. Kontroversi

masih terjadi dalam pilihan cara persalinan pada presentasi bokong. Hal tersebut

hendaknya tidak membuat kekhawatiran terjadinya kematian atau mordibitas

perinatal membuat semua kasus presentasi bokong dilakukan bedah sesar.

Argumentasi atas hal tersebut adalah (a) mordibitas dan mortalitas perinatal pada

presentasi bokong tidak semata-mata berkaitan dengan cara persalinannya, akan

tetapi berhubungan dengan trauma persalinan, prematuritas, dan kelainan

kongenital, (b) protokol khusus yang dikembangkan untuk penanganan persalinan

dengan presentasi bokong memberikan luaran yang serupa dengan luaran bedah

sesar elektif. Trauma pada janin dalam presentasi bokong dapat terjadi baik pada

persalinan secara bedah sesar maupun vaginal (Saifuddin, 2014 : 135).

 40

b. Patofisiologi

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap

ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air

ketuban relatif banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa.

Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak

sungsang atau letak lintang.

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah

air ketuban relative berkurang. Karna bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih

besar daripada kepala, maka bokong dipaksa menempati ruang yang lebih luas

dari fundus uteri, sedangkan kepala berada di ruangan yang lebih kecil di segmen

bawah uterus. Dengan demikian dapat di mengerti mengapa pada kehamilan

belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada

kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.

Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam

posisi sungsang (Saifuddin, 2014 : 148).

c. Klasifikasi Letak Sungsang

Klasifikasi presentasi bokong dibuat terutama untuk kepentingan seleksi

pasien yang akan dicoba persalinan vaginal. Terdapat tiga macam presentasi

bokong, yaitu bokong murni (60-70% kasus), bokong komplit (10% kasus), dan

kaki. Varian presentasi kaki adalah presentasi bokong inkomplit, kaki komplit,

kaki inkomplit, dan lutut. Janin dengan presentasi kaki dan variannya

direkomendasikan untuk tidak dilakukan percobaan persalinan vaginal(Sarwono,

2010 : 589).
 41

Ada empat macam presentasi bokong menurut (Oxorn, Harry & Forte,

2010 : 196).

1) Sempurna : flexi pada paha dan lutut

2) Murni : flexi pada paha; extensi pada lutut. Ini merupakan jenis yang

tersering dan meliputi hamper dua per tiga presentasi bokong.

3) Kaki : satu atau dua kaki, dengan extensi pada paha dan lutut. Kaki

merupakan bagian terendah.

4) Lutut : satu atau dua lutut, dengan extensi pada paha, flexi pada

lutut.

d. Etiologi Letak Sungsang

Faktor-faktor etiologi presentasi bokong meliputi prematuritas, air ketuban

yang berlebihan, kehamilan ganda, plasenta previa, panggul sempit, fibromyoma,

hydrocephalus, dan janin besar. Setiap keadaan yang mempengaruhi masuknya

kepala janin kedalam panggul mempunyai peranan dalam etiologi presentasi

bokong. Banyak yang tidak diketahui sebabnya, dan setelah mengesampingkan

kemungkinan-kemungkinan lain maka sebab malposisi tersebut baru dinyatakan

hanya karna kebetulan saja. Sebaliknya, ada prsentasi bokong yang membakat.

Beberapa ibu melahirkan bayinya semuanya dengan presentasi bokong,

menunjukan bahwa bentuk panggulnya adalah sedemikian rupa sehingga cocok

untuk prsentasi bokong dari pada presentasi kepala. Implantasi plasenta di fundus

atau di cornu uteri cenderung untuk mempermudah terjadinya presentasi bokong

(Oxorn, Harry & Forte, 2010 : 195).

Menurut Martica D. G. Silinaung, Juneke J. Kaeng, dan Erna Supraman

(2014) karakteristik persalinan letak sungsang ditemukan hasil bahwa persalinan

letak sungsang paling banyak ditemukan pada ibu multigravida.

 42

e. Prognosis Letak Sungsang

1) Bagi ibu

a) Kemungkinan robekan pada perenium lebih besar

b) Ketuban lebih cepat pecah

c) Partus lebih lama, jadi mudah terkena infeksi

d) Endrometritis

e) Pelepasan plasenta

2) Bagi janin

a) Kematian perinatal

b) Prolapse tali pusat

c) Trauma pada bayi akibat: tangan dan kepala menjuntai,

pembukaan serviks yang belum lengkap,CPD.

d) Asfiksia

e) Perlukaan/ trauma pada organ abdominal atau pada leher.

f. Diagnosis Letak Sungsang

Presentasi bokong dapat diketahui melalui pemeriksaan palpasi abdomen.

Manuver leopold perlu dilakukan pada setiap kunjungan perawatan antenatal bila

umur kehamilannya > 34 minggu. Untuk memastikan apabila masih terdapat

keraguan pada pemeriksaan palpasi, dapat dilakukan pemeriksaan dalam vagina

dan atau pemeriksaan ultrasonografi. Keberhasilan untuk menemukan adanya

presentasi bokong pada masa kehamilan sangat penting oleh karena adanya

prosedur versi luar yang direkomendasikan guna menurunkan insidensi persalinan

dengan presentasi selain kepala dan persalinan bedah sesar. Pemeriksaan yang

hanya menunjukan adanya presentasi bokong saja belum cukup untuk membuat
 43

perkiraan besarnya risiko guna pengambilan keputusan caara persalinan yang

hendak dipilih. Taksiran berat jain, jenis keadaan bokong, keadaan selaput

ketuban, ukuran dan struktur tulang panggul ibu, keadaan hiperekstensi kepala

janin, kemajuan persalinan, pengalaman penolong, dan ketersediaan fasilitas

pelayanan intensif neonatal merupakan hal-hal yang penting untuk diketahui.

Klasifikasi presentasi bokong dibuat terutama untuk kepentingan seleksi pasien

yang akan dicoba persalinan vaginal. Terdapat tiga macam presentasi bokong,

yaitu bokong murni (60-70% kasus), bokong komplit (10% kasus), dan kaki.

varian presentasi kaki adalah presentasi bokong inkomplit, kaki komplit, kaki

inkomplit, dan lutut. Janin dengan presentasi kaki dan variannya

direkomendasikan untuk tidak dilakukan percobaan persalinan vagina (Sarwono,

2010 : 588).

Diagnosa kehamilan letak sungsang menurut (Marmi, 2011) dapat

ditegakkan melalui beberapa pemeriksaan yaitu :

1) Pemeriksaan abdomminal

a) Letaknya adalah memanjang

b) Diatas panggul teraba massa lunak, irreguler dan tidak terasa seperti

kepala, di curigai adalah bokong. Pada presentasi bokong murni otot-otot

paha terengang di atas tulang-tulang di bawahnya, memberikan gambaran

keras menyerupai kepala dan menyebabkan keselahan diagnosa.

c) Punggung ada di sebelah kanan dekat garis tengah. Bagian-bagian kecil

ada disebelah kiri. Jauh dari garis tengah dan belakang.

d) Kepala teraba difundus uteri, mungkin kepala sukar di raba bila kepala ada

di bawah hepar atau iga-iga. kepala lebih keras dan lebih bulat dari pada
 44

bokong dan kadangkadang dapat dipantulkan (ballottement). Kalau di

fundus uteri taraba masa yang dapat dipantulkan, harus dicurigai

presentasi bokong.

e) Benjolan kepala tidak ada dan bokong tidak dapat dipantulkan.

2) Denyut jantung janin Denyut janin terdengar paling keras pada atau diatas

umbilikus dan pada sisi yang sama dengan punggung pada RSA (Right Sacrum

Anterior) denyut jantung janin terdengar paling keras di kuadran kanan atau

perut ibu. Kadang-kadang denyut jantung janin terdengar dibawah umbilikus,

dalam hal ini banyak diagnosa yang dibuat dengan palpasi jangan dirubah oleh

sebab itu denyut jantung janin terdengar tidak ditempat biasa.

3) Pemeriksaaan dalam

a) Bagian terendah teraba tinggi

b) Tidak teraba kepala yang keras, rata dan teratur dengan garis-garis sutura

dan fontanella. Hasil pemeriksaan negatif ini menunjukan adanya mal

presentasi.

c) Bagian terendahnya teraba lunak dan inreguler. Anus dan tuber ishiadicum

terletak pada satu garis. Bokong tidak teraba, yang teraba hanya bagian

muka.

d) Kadang-kadang pada presentasi bokong murni sacrum tertarik dibawah

dan teraba oleh jari-jari pemeriksan, hanya dapat teraba bagian kepala

seperti tulang yang keras.

e) Sacrum ada di kuadran kanan dan panggul dan daimeter bitrochanteria ada

pada diameter obliqua kanan.

f) Kadang-kadang teraba kaki dan harus dibedakan dengan tangan.

 45

Pemeriksaan Sinar X Sinar X berguna baik untuk menegakkan diagnosa

maupun untuk menentukan perkiraan ukuran dan konfigurasi panggul ibu.

Pemeriksaan sinar X harus dikerjakan pada semua primigravida dan pada

multipara yang mempunyai riwayat persalinan sukar atau bayi-bayi yang lahirkan

sebelum kecil semua, sinar X menunjukkan dengan tepat sikap dan posisi janin,

demikian pula kalainan-kelainan seperti hydrochepalus.

Ultrasonografi Pemeriksaan seksama dengan ultrasonografi akan

memastikan letak janin yang tidak normal. Letak sungsang dikenal pula dengan

istilah kelahiran bokong dengan empat kemungkinan. Kemungkinan pertama,

ditemukan bokong sempurna atau bokong kaki, jika kedua tungkai terlipat

didepan perut. Kedua, bokong murni, kalau kedua tungkai menekuk lurus kearah

depan tubuh hingga bekerja sebagai badai mengurangi kebebasan gerak lahir.

Terakhir, bokong lutut, satu atau dua lutut menghadap jalan lahir (Sarwono, 2010

: 589).

g. Penanganan Letak Sungsang Pada Masa Kehamilan

Tujuan penanganan pada masa kehamilan adalah mencegah malpresentasi

pada saat persalinan. Pada saat ini ada tiga cara yang dipakai untuk mengubah

presentasi bokong menjadi presentasi kepala yaitu versi luar, moksibusi dan atau

akupuntur, dan posisi dada-lutut(Knee Chest). Bukti-bukti tentang manfaat dan

keamanan tindakan versi luar sudah cukup tetapi masih belum bagi tindakan

moksibusi dan/ atau akupuntur, dan posisi dada-lutut. Dengan demikian, baru

tindakan versi luar yang direkomendasikan (Sarwono, 2010 : 590). Salah satu

penanganan tindakan versi luar adalah dengan melakukan posisi knee chest.
 46

h. Knee Chest Position

1) Definisi Knee Chest Position

Secara harfiah knee chest position berarti posisi lutut-dada

atau menungging atau biasa juga disebut dengan posisi sujud.

Menurut dr. Frizar Irmansyah, SpOG (K) menyatakan bahwa knee

chest position adalah posisi sujud yang dapat dilakukan untuk

memutar posisi bayi sungsang menjadi posisi yang seharusnya.

Knee chest position ini dapat dilakukan pada usia kandungan 7-8

delapan bulan. Durasi untuk melakukan posisi sujud ini dilakukan

selama 5-10 menit dua kali dalam sehari.

Greenhill menyatakan bahwa versi spontan adalah yang

diharapkan setelah melakukan Knee Chest Position (KCP) ini.

Dilakukan 2-3 kali sehari selama 10-15 menit. Dimana diharapkan

bokong janin yang telah turun akan bebas kembali sehingga terjadi

versi spontan.Usia kehamilan yang dianjurkan untuk KCP adalah

usia kehamilan 30-32 minggu. Kalau 1 minggu tidak berhasil

berarti versi luar juga sia-sia (Rizkiani, 2013 : 288).

Gambar 1 Knee Chest Position

Sumber : (Rizkiani, 2013 : 288)
 47

2) Kegunaan Knee-Chest Position

Kondisi melahirkan sungsang (bokong) biasanya terjadi

ketika kepala bayi tidak berada pada jalan lahir diusia kehamilan

37 minggu. Janin akan berputar-putar dalam rahim hingga berumur

35-36 minggu. Melahirkan bayi dengan kepala diatas, dapat

mempengaruhi proses persalinan. Adapun salah satu cara untuk

mencegah melahirkan sungsang (bokong) adalah melakukan knee

chest position, dengan posisi perut seakan-akan menggantung ke

bawah. Dilakukan rutin 2 kali setiap hari pagi dan sore selama 10

menit. Kegiatan ini sangat mengurangi kemungkinan melahirkan

sungsang, aman dan memberi ruang pada bayi untuk berputar

kembali ke posisi normal. Kemungkinan berhasil adalah 92%.

Ada beberapa hal yang dapat menyebabkan posisi janin

letak bokong pada kehamilan. Penyebab yang umumnya terjadi

antara lain panggul sempit, plasenta previa atau lainnya. Usaha

yanga dapat dilakukan untuk mengubah posisi janin menjadi

kepala di bawah adalah melakukan knee chest position (posisi

lutut-dada), berlututlah seperti dalam posisi sujud, letakan dada

pada dasar lantai, bernafaslah dengan rileks, lakukan posisi ini

antara 5 sampai 10 menit. Posisi knee-chest dapat dilakukan 1

sampai 2 kali sehari.

Posisi janin dikatakan sudah mantap (tidak berubah lagi)

setelah usia kehamilan 35 minggu. Jadi, bila pada usia kehamilan

32 minggu letaknya sungsang, masih ada kemungkinan berubah

 48

karena usia kehamilan belum 35 minggu. Biasanya dokter akan

menyarankan ibu melakukan gerakan tertentu yang disebut knee-

chest position, yaitu gerakan seperti sujud, salah satu pipi

menempel di lantai, kedua lutut menempel di lantai dan bokong

dalam posisi menungging. Dilakukan minimal 2 kali sehari, selama

10-15 menit. Gerakan ini bertujuan agar janin berputar sehingga

bagian terbawahnya adalah kepala.

Dalam penelitian B. Kenfack dkk, instruksi yang diberikan

kepada perempuan untuk mengasumsikan posisi knee chest selama

15 menit tiga kali sehari selama seminggu, berhasil mengubah

presentasi sungsang ke presentasi kepala 61% dari wanita

dibandingkan dengan versi spontan 40% pada kelompok kontrol,

dengan signifikan secara statistik perbedaannya. Studi ini

menunjukkan bahwa menasihati perempuan dengan janin

presentasi sungsang antara minggu ke-36 dan ke-37 untuk

menggunakan posisi knee chest selama 15 menit tiga kali sehari

aman, sederhana dan secara signifikan mengurangi kejadian

sungsang saat persalinan.

Dapat disimpulkan kegunaan dari knee-chest position adalah

a) Mencegah melahirkan sungsang/bokong

b) Memutar posisi janin sehingga bagian bawahnya adalah kepala.

 49

3) Teknik Knee-Chest Position

Untuk melakukan knee chest position adalah:

a) Melakukan posisi sujud dengan kedua tangan diletakan

dilantai, salah satu sisi muka menempel di lantai, kedua kaki

direntangkan selebar bahu.

b) Dada dan bahu sedapat mungkin menempel dilantai

c) Lipat kedua lutut sehingga paha tegak lurus dengan lantai

d) Pertahankan posisi selama 5-10 menit

Hal ini dapat membantu memperbaiki posisi janin tidak normal

menjadi presentasi kepala dan meningkatkan peredaran darah pada

dinding panggul.