BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Medis

1. Kehamilan

a. Definisi kehamilans

Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan

didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan

dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari fertilisasi hingga

lahirnya bayi, kelahiran normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau

10 bulan atau 9 bulan menurut kalender internasional. (Prawirohardjo, 2014).

b. Perubahan Fisiologis Trimester III

1) Perubahan pada sistem reproduksi

a) Vagina dan Vulva

Dinding vagina mengalami banyak perubahan yang merupakan persiapan

untuk mengalami peregangan pada waktu persalinan dengan meningkatnya

ketebalan mukosa, mengendornya jaringan ikat, hipertropi se otot polos.

Perubahan ini mengakibatkan bertambah panjangnya dinding vagina.

b) Serviks uteri

Pada saat kehamilan mendekati aterm, terjadi penurunan lebih lanjut dari

konsentrasi kolagen. Konsentrasinya menurun secara nyata dari keadaan yang

relatif dilusi dalam keadaan menyebar (dispersi). Proses perbaikan serviks

9
 10

terjadi setelah persalinan sehingga siklus kehamilan yang berikutnya akan

berulang.

c) Uterus

Pada akhir kehamilan uterus akan terus membesar dalam rongga pelvis

dan seiring perkembangannya uterus akan menyentuh dinding abdomen,

mendorong usus kesamping dan keatas, terus tumbuh hingga menyentuh hati.

Pada saat pertumbuhan uterus akan berotasi kearah kanan, dekstrorotasi ini

disebabkan oleh adanya rektosigmoid di daerah kiri pelvis.

d) Ovarium

Pada trimester ke III korpus luteum sudah tidak berfungsi lagi karena telah

digantikan oleh plasenta yang telah terbentuk.

2) Perubahan pada organ dan sistem lainnya

a) Sistem Payudara

Pada trimester III pertumbuhan kelenjar mamae membuat ukuran payudara

semakin meningkat. Pada kehamilan 32 minggu sampai anak lahir, cairan yang

keluar lebih kental, berwarna kuning, dan banyak mengandung lemak. Cairan

ini disebut kolostrum.

b) Sistem Endokrin

Kelenjar tiroid akan mengalami pembesaran hingga 15,0 ml pada saat

persalinan akibat dari hiperplasia kelenjar dan peningkatan vaskularisasi.

Pengaturan konsentrasi kalsium sangat berhubungan erat dengan magnesium,

fosfat, hormon pada tiroid, vitamin D dan kalsium. Adanya gangguan pada

salah satu faktor itu akan menyebabkan perubahan pada yang lainnya.
 11

Konsentrasi plasma hormon pada tiroid akan menurun pada trimester pertama

dan kemudian akan meningkat secara progresif. Aksi penting dari hormon

paratiroid ini adalah untuk memasuk janin dengan kalsium yang adekuat.

Selain itu , juga diketahui mempunyai peran dalam produksi peptida pada

janin, plasenta dan ibu.

c) Sistem Perkemihan

Pada kehamilan kepala janin mulai turun ke pintu atas panggul keluhan

sering kencing akan timbul lagi karena kandung kencing akan mulai tertekan

kembali. Pada kehamilan tahap lanjut pelvis ginjal kanan dan ureter lebih

berdelatasi daripada pelvis kiri akibat pergeseran uterus yang berat ke kanan.

Perubahan-perubahan ini membuat pelvis dan ureter mampu menampung urin

dalam volume yang lebih besar dan juga memperlambat laju aliran urin.

d) Sistem Pencernaan

Biasanya terjadi konstipasi karena pengaruh hormon progesteronyang

meningkat. Selain itu perut kembung juga terjadi karena adanya tekanan uterus

yang membesar dalam rongga perut yang mendesak organ-organ dalam perut

khususnya saluran pencernaan , usus besar, ke arah atas dan lateral.

e) Sistem muskuloskeletal

Sendi pelvic pada saat kehamilan sedikit bergerak. Perubahan tubuh secara

bertahan dan peningkatan berat wanita hamil menyebabkan postur dan cara

berjalan wanita berubah secara menyolok. Peningkatan distensi abdomen yang

membuat pangguk miring ke depan, penurunan tonus otot dan peningkatan

 12

beban berat badan pada akhir kehamilan membutuhkan penyesuaian ulang.

Pusat gravitasi wanita bergeser ke depan.

f) Sistem Kardiovaskuler

Selama kehamilan jumlah leukosit akan meningkat yakni berkisar antara

5.000-12.000 dan mencapai puncaknya pada saat persalinan dan masa nifas

berkisar 14.000-16.000. penyebab peningkatan ini belum di ketahui. Respon

yang sama diketahui terjadi selama dan setelah melakukan latihan yang berat.

Distribusi tipe sel juga akan mengalami perubahan. Pada kehamilan, terutama

trimester ke-3 , terjadi peningkatan jumlah granulosit dan limfosit dan secara

bersamaan limfosit dan monosit.

g) Sistem Integumen

Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan,

kusam dan kadang-kadang juga akan mengenai daerah payudara dan paha

perubahan ini dikenal dengan striae gravidarum. Pada multipara selain striae

kemerahan itu sering kali di temukan garis berwarna perak berkilau yang

merupakan sikatrik dari striae sebelumnya. Pada kebanyakan perempuan kulit

digaris pertengahan perut akan berubah menjadi hitam kecoklatan yang disebut

linea nigra. Kadang-kadang muncul dalam ukuran yang variasi pada wajah dan

leher yang disebut dengan chloasma atau melasma gravidarum, selain itu pada

areola dan daerah genetalia juga akan terlihat pigmentasi yang berlebihan.

Pigmentasi yang berlebihan biasanya akan hilang setelah persalinan

(Romauli,2011).
 13

h) Sistem Metabolisme

Basal metabolic ratemeningkat sampai 15%, terjadi juga hipertrofi tiroid.

Kebutuhan karbohidrat meningkat sampai 2300 kal/hari (hamil) dan 2800

kal/hari (menyusui). Kebutuhan protein 1 g/kgbb/hari untuk menunjang

pertumbuhan janin. Kadar kolesterol plasma meningkat sampai 300 g/ml.

Kebutuhan kalsium fosfor, magnesium, cuprum meningkat. Ferrum dibutuhkan

sampai kadar 800 mg, untuk pembentukan hemoglobin tambahan. Khusus

untuk metabolisme karbohidrat, pada kehamilan normal, terjadi kadar glukosa

plasma ibu yang lebih rendah secara bermakna karena :

(1) Ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat

(2) Produksi glukosa dari hati menurun

(3) Produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurunaktifitas

eksresi ginjal meningkat

(4) Efek hormon-hormon gestasional(human placental lactogen, hormon-hormon

plasenta lainnya, hormon-hormon ovarium, hipofisis, pankreas, adrenal,

growth factors, dsb). Selain itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan

asam amino. Terjadi juga peningkatan aktifitas enzim-enzim metabolisme

pada umumnya (Sukarni, 2013).

i) Sistem Berat Badan dan Indeks Masa Tubuh

Kenaikan berat badan sekitar 5,5 kg dan sampai akhir kehamilan 11-12 kg.
 14

j) Sistem Pernapasan

Pada 32 minggu ke atas karena usus-usus tertekan uterus yang membesar

ke arah diafragma sehingga diafragma kurang leluasa bergerak mengakibatkan

wanita hamil derajat kesulitan bernafas.

c. Perubahan Psikologis TM III

1) Rasa tidak nyaman timbul kembali, merasa dirinya jelek, aneh, dan tidak

menarik.

2) Merasa tidak menyenangkan ketika bayi tidak hadir tepat waktu.

3) Takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang timbul pada saat melahirkan,

khawatir akan keselamatannya.

4) Khawatir bayi akan dilahirkan dalam keadaan tidak normal, bermimpi yang

mencerminkan perhatian dan kekhawatirannya.

5) Merasa sedih karena akan terpisah dari bayinya.

6) Merasa kehilangan perhatian.

7) Perasaan sudah terlukah.

8) Libido menurun. (Romauli, 2011).

d. Tanda-tanda bahaya kehamilan TM III

1) Perdarahan pervaginam

2) Sakit kepala yang hebat

3) Penglihatan kabur

4) Bengkak di wajah dan jari-jari tangan

5) Keluar cairan pervaginam

6) Gerakan janin tidak terasa

 15

7) Nyeri perut yang hebat (Romauli, 2011).

e. ANC

1) Definisi ANC

Antenatal care adalah pengawasan sebelum persalinan terutama ditunjukan

pada pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim. Pelayanan kesehatan

ibu hamil diberikan oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan. Proses ini

dilakukan selama rentang usia kehamilan ibu yang dikelompokkan sesuai usia

kehamilan menjadi TM1, TM II, TM III (KemenkesRI,2016).

Kunjungan antenatal care (ANC) minimal :

a) 1 kali pada trimester I ( usia kehamilan 0-12 )

b) 1 kali pada trimester II ( usia kehamilan 12-24)

c) 2 kali pada trimester III ( usia kehamilan 25-40)

(KemenkesRI,2016).

2) Tujuan ANC

Menurunkan kesakitan dan kematian maternal dan perinatal dengan upaya

bidan :

a) Membangun rasa saling percaya antara klien dan tenaga kesehatan

b) Mengupayakan terwujudnya kondisi terbaik bagi ibu dan bayi yang di kandung

ibu

c) Memperoleh informasi dasar tentang kesehatan ibu dan kehamilannya

d) Mengidentifikasi dan menatalaksan kehamilan resiko tinggi

e) Memberi pendidikan kesehatan yang di perlukan dalam menjaga kualitas

kehamilan dan merawat bayi

 16

f) Menghindarkan gangguan kesehatan selama kehamilan yang akan

membahayakan keselamatan ibu hamil dan bayi yang dikandungnya

(Prawihardjo,2014)

3) Pemeriksaan ibu hamil

a) Anamnesis

(1) Anamnesis identitas istri dan suami : nama, umur, agama,pekerjaan, alamat,

dan sebagainya.

(2) Anamnesis umum :

(a) Tentang keluhan – keluhan, nafsu makan, tidur, miksi, defekasi,

perkawinan, dan sebagainya

(b) Tentang haid, kapan mendapat haid terakhir ( HT ). Bila hari pertama haid

terakhir diketahui, maka dapat dijabarkan taksiran tanggal persalinan memakai

rumus

(c) Naegele : hari + 7, bulan – 3( jika bulan ke 4 sampai 12) bulan + 9 ( jika bulan

ke 1 sampai 3 ), tahun +1

(d) Tentang kehamilan, persalinan, keguguran, dan kehamilan ektopik atau mola

sebelumnya. (Sulistyawati, 2011)

4) Pemeriksaan Fisik Diagnostik

a) Inspeksi

(1) Muka

adakah cloasma gravidarum, keadaan selaput mata pucat atau merah, adakah

oedema pada muka, bagaimana keadaan lidah, dan gigi

 17

(2) Leher

Apakah vena terbendung di leher (misalnya pada penyakit jantung), apakah

kelenjar gondok membesar atau kelenjar limfe membengkak.

(3) Dada

Bentuk buah dada, pigmentasi putting susu dan gelanggang susu, keadaan

putting susu adakah colostrums.

(4) Perut

Perut membesar ke depan atau ke samping, keadaan pusat pigmentasi di linea

alba, nampakkah gerakan janin atau kontraksi rahim, adakah strie gravidarum

atau bekas luka

(5) Vulva

Keadaan premium, carilah varises, tanda Chadwick, condylomata, flour.

(6) Anggota bawah

Cari varieses, odema, luka.

b) Palpasi

Maksudnya periksa raba ialah untuk menentukan:

(1) Besarnya rahim dan dengan ini menentukan tuanya kehamilan.

(2) Menentukan letaknya anak dalam rahim.

Selain dari pada itu selalu juga harus di raba apakah ada tumor-tumor rahim

dalam rongga perut, kista, mioma, limpa yang membesar.

Manuver palpasi menurut Leopold:

Leopold I :

(a) Pemeriksa menghadap ke arah ibu hamil

 18

(b) Menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin

dalam fundus

(c) Konsistensi uterus

Variasi menurut KNEBEL :

Menentukan letak kepala atau bokong dengan satu tangan lain di atas simfisi.

Leopold II :

(a) Menentukan batas samping rahim kanan-kiri

(b) Menentukan letak punggung janin

(c) Pada letak lintang, tentukan dimana kepala janin

Variasi menurut BUDIN :

Menentukan letak punggung dengan satu tangan menekan di fundus.

Leopold III :

(a) Menentukan bagian terbawah janin

(b) Apakah bagian terbawah tersebut sudah masuk PAP atau sudah goyang

Variasi menurut AHFELD :

Menentukan letak punggung dengan pinggir tangan kiri di letakkan tegak di

tengah perut.

Leopold IV :

(a) Pemeriksa menghadap ke arah kaki ibu hamil

(b) Bisa juga menentukan bagian terbawah janin apa dan berapa jauh sudah

masuk pintu atas panggul

 19

c) Auskultasi

Digunakan stetoskop untuk mendengar denyut jantung janin. Yang dapat kita

dengarkan adalah :

(1) Dari janin

(a) Djj pada bulan ke 4 – 5

(b) Bising tali pusat

(c) Gerakan dan tendangan janin

(2) Dari ibu

(a) Bising rahim

(b) Bising aorta

(c) Peristaltik usus

Cara menghitung DJJ :

(1) Setiap menit, misalnya 140 kali per menit

(2) Dihitung 3 x 5 detik secara berurutan : dapat diketahui teratur tidaknya DJJ.

(Manuaba, 2010)

5) Standar Pelayanan Kehamilan

a) T1 : Tentukan BB & PB

b) T2 : Tekanan Darah (Tensi)

c) T3 : Tentukan status gizi (LILA)

d) T4 : Tinggu Fundus Uteri (TFU)

e) T5 : Tentukan DJJ

f) T6 : Tetanus Toxoid

g) T7 : Tambah Darah (FE)

 20

h) T8 : Tes laborat rutin (Hb dan golongan darah) dan

tambahkan (protein urine dan gula darah)

i) T9 : Tatalaksana kasus (penyuluhan dan pengobatan

j) T10 : Temuwicara (Konseling). (Kemenkes, 2016)

6) Sakit Pinggang

Lemahnya sendi sakroiliaka dan muskulus yang mendukungnya. Dapat

mengganggu tidur karena sakit pinggang meningkat di malam hari.

a) Penyebabnya :

(1) Hormon progesteron dan relaxin

(2) Uterus yang besar dan jatuh ke depan

(3) Perubahan titik berat tubuh yang tepatnya agak ke belakang (Romauli, 2011)7)

7) Anemi

Anemi adalah dimana suatu keadaan dimana kadar hemoglobin dibawah

11 gr %, Pada trimester 1 dan 2atau kadar hemoglobin <10 gr% pada

trimester 2.

a). Klasifikasi anemi pada kehamilan berdasarkan klasifikasi WHO:

1) Hb >11gr% tidak atau normal

2) Hb >9-10 gr% anemi ringan

3) Hb >7-8 gr% anemi sedang

4) Hb < 7 gr% anemi beratanemi

b). Macam macam anemi

Anemi defisiensi besi:anemi yang paling sering dijumpai yang

disebabkan karena kekurangan unsure zat besi dalam makanan.

 21

1) Anemi megaloblastik: anemi karena defisiensi asam folit, jarang

sekali karena dfisiensi vitamin B.

2) Anemi hipoplastik: sumsung tulang kurang mampu memproduksi sel-

sel darah baru.

3) Anemi hemolotik: disebabkan karena penghancuran sel darah merah

lebih cepat dari pembuatannya (Prawirohardjo, 2006).

c). Tanda dan gejala

Lemah, mengantuk, pusing, lelah, malaise, sakit kepala, nafsu makan

turun, mual dan muntah, kinsentrasi hilang dan nafas pendek.pada

pemeriksan tanda dan gejala anemi meliputi: kulit pucat, mukosa,

gusi, dan kuku kuku jari pucat

8) Sering Kencing

Pada triwulan III karena kepala bayi akan masuk ke pintu atas

panggul(PAP)pada usia kehamilan 36 mimggu sering kencing

disebabkan tekanan kepala bayi pada kandung kemih, Apabila

mendapat keluhan seperti diatas perlu segera periksa ke fasilitas

kesehatan kesehatan. Untuk itu penyuluhan pada triwulan III

diarahkan kepada hal-hal yang berkaitan dengan antisipasi

keluhan.Selain keluhan diatas triwulan III ditandai dengan

adanya kegembiraan emosi karena akan lahirnya seorang bayi.

Reaksi calon ibu terhadap terhadap persalinan secara umum

tergantung pada persiapan dan persepsinya terhadap kejadian

ini. Untuk itu kerjasama dan komonikasi yang baik selama ANC
 22

perlu dibina sehingga ibu dapat melalui masa kehamilan dan

persalinan dengan perasaan gembira(Ns,Wagio,2016)

2. Persalinan

a. Definisi persalinan

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta)

yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir

atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri)

(Manuaba, 2010).

Persalinan dibagi menjadi 4 kala yaitu :

1) Pada Kala I berlangsung 12 jam dan terdiri dari dua fase yaitu fase laten

berlangsung 8 jam dan fase aktif berlangsung 6 jam. Pembukaan servik untuk

multigravida

2) Kala II berlangsung 1 jam pada primigravida berlangsung 2 jam dari

pembukaan lengkap sampai bayi lahir, Dan batasan normal

3) Kala III plasenta lahir setelah bayi dilahirkan tidak lebih 30 menit.

4) Kala IV dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum,

observasi yang dilakukan pada kala IV adalah tingkat kesadaran penderita,

pemeriksaan tanda-tanda vital : Tekanan darah, pernafasan, suhu, pernafasan,

kontraksi uterus, terjadinya perdarahan. Perkiraan darah normal ±500 cc bila

pengeluaran darah > 500 cc yaitu merupakan pengeluaran darah abnormal

(Oxorn, 2010).
 23

Fenomena yang mendahului permulaan persalinan adalah:

a) Lightening terjadi 2 atau 3 minggu sebelumnya dan merupakan sensasi

subjektif yang dirasakan oleh ibu ketika janin mulai menempati segmen bawah

rahim

b) Engagement terjadi 2-3 minggu sebelum kehamilan cukup bulan pada gravida.

c) Sekresi vagina bertambah banyak

d) Turunnya berat badan oleh karena eksresi cairan tubuh

e) Sumbat lendir dikeluarkan dari servik

f) Ada lendir darah (bloody show)

g) Cervik menjadi lunak dan mendatar

h) Nyeri pinggang yang terus menerus

i) Terjadi his palsu dengan bermacam- macam frekuensi (Oxorn, 2010).

b. Jenis-Jenis Persalinan

1) Jenis persalinan berdasarkan bentuk persalinan

b) Persalinan spontan

Adalah proses persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri

c) Persalinan buatan

Adalah proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar

d) Persalinan anjuran

Adalah bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar

dengan jalan rangsangan

b) Jenis persalinan menurut usia kehamilan

a) Abortus
 24

Pengeluaran buah kehamilan sebelum usia kehamilan 20 minggu atau berat

badan janin kurang dari 500 gram

b) Partus immatur

Pengeluaran buah kehamilan antara usia kehamilan 20-28 minggu atau berat

badan janin antara 500 gram dan kurang dari 1000 gram

c) Partus prematur

Pengeluaran buah kehamilan antara usia kehamilan 28-36 minggu atau berat

badan janin antara 1000-2400 gram

d) Partus matur atau partus aterm

Pengeluaran buah kehamilan antara usia kehamilan 37-42 minggu atau berat

badan janin 2500 gram

e) Partus serotinus atau partus postmatur

Pengeluaran buah kehamilan lebih dari 42 minggu (Nurasiah,dkk, 2014).

c. Teori Terjadinya Persalinan

1) Penurunan hormon progesteron

Pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun menjadikan otot rahim

sensitif sehingga menimbulkan his

2) Keregangan otot-otot

Otot rahim akan meregang dengan majunya kehamilan, oleh karena isinya

bertambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya atau mulai

persalinan

3) Peningkatan hormon oksitosin

 25

Pada akhir kehamilan hormon oksitosin bertambah sehingga dapat

menimbulkan his

4) Pengaruh janin

Hypofise dan kelenjar suparenal pada janin memegang peranan dalam proses

persalinan, oleh karena itu pada anencepalus kehamilan lebih lama dari

biasanya

5) Teori prostaglandin

Prostaglandin yang dihasilkan dari desidua meningkat saat umur kehamilan 15

minggu. Hasil percobaan menunjukan bahwa prostaglandin menimbulkan

kontraksi myometrium pada setiap umur kehamilan

6) Plasenta menjadi tua

Dengan tuanya kehamilan plasenta menjadi tua, Vili corialis mengalami

perubahan sehingga kadar progesteron dan estrogen menurun. (Nurasiah,dkk,

2014).

d. Tanda dan gejala persalinan

1) Kala pendahuluan memberikan tanda-tanda sebagai berikut:

a) Lightening atau setting atau dropping yaitu kepala memasuki pintu atas

panggul terutama pada primigravida, pada multi tidak begitu ketara.

Lightening mulai dirasakan kira-kira 2 minggu menjelang persalinan

b) Perut kelihatan lebih membesar atau melebar, fundus uteri turun

c) Kekuatan his makin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi yang

semakin pendek

d) Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala 1 persalinan. Apabila
 26

terjadi sebelum adanya tanda persalinan disebut ketuban pecah dini (KPD)

e) Terjadi pengeluaran pembawa tanda (pengeluaran lendir, lendir bercampur

darah/blood show)

f) Pada pemeriksaan dalam dijumpai perubahan serviks (pelunakan serviks,

pendataran serviks, dan pembukaan serviks) (Nurasiah,dkk, 2014).

2) Tanda-tanda inpartu

a) Rasa nyeri oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur

b) Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan

robekan kecil pada serviks

c) Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya

d) Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan telah ada pembukaan

(Nurasiah,dkk, 2014).

e. Faktor penting dalam persalinan

1) Power (Kekuatan)

Power adalah kekuatan atau tenaga yang mendorong janin keluar. Kekuatan

tersebut meliputi :

a) His (Kontraksi uterus)

Adalah kekuatan kontraksi uterus karena otot-otot polos rahim bekerja dengan

baik dan sempurna. Sifat his yang baik adalah kontraksi simetris, fundus

dominan, terkoordinasi dan relaksasi. Fungsi penting relaksasi yaitu :

mengistirahatkan otot uterus, memberi kesempatan istirahat bagi ibu,

mempertahankan kesejahteraan bayi karena kontraksi uterus menyebabkan

kontriksi pembuluh darah plasenta.

 27

(1) Pembagian his dan sifat-sifatnya

(a) His pendahuluan : his tidak adekuat, datangnya tidak teratur, menyebabkan

keluarnya lendir dan darah atau blood show.

(b) His pembukaan (kala I) : menyebabkan pembukaan serviks, semakin kuat,

teratur dan sakit.

(c) His pengeluaran (kala II) : untuk mengeluarkan janin, sangat kuat, teratur,

simetris, terkoordinasi.

(d) His pelepasan plasenta (kala III) : kontraksi sedang untuk melepaskan dan

melahirkan plasenta.

(e) His pengiring (kala IV) : kontraksi lemah, masih sedikit nyeri, terjadi

pengecilan dalam beberapa jam atau hari.

(2) Hal-hal yang harus diperhatikan pada his saat melakukan observasi

(a) Frekuensi his : jumlah his dalam waktu tertentu, biasanya permenit dalam 10

menit.

(b) Intensitas his : kekuatan his (adekuat atau lemah)

(c) Durasi (lama his) : lamanya setiap his berlangsung dan ditentukan dalam detik,

misalnya 50 detik.

(d) Interval his : jarak antara his yang satu dengan his berikutnya, his datang tiap

2-3 menit (Nurasiah,dkk, 2014).

b) Tenaga mengedan

Setelah pembukaan lengkap dan setelah ketuban pecah atau dipecahkan serta

sebagian presentasi sudah berada di dasar panggul, sifat kontraksi berubah,

 28

yakni bersifat mendorong keluar dibantu dengan keinginan ibu untuk

mengedan. Keinginan mengedan ini disebabkan karena :

(1) Kontraksi otot-otot dinding perut yang mengakibatkan peninggian tekanan

intra abdominal dan tekanan ini menekan uterus pada semua sisi dan

menambah kekuatan untuk mendorong keluar.

(2) Tenaga ini serupa dengan tenaga mengedan sewaktu buang air besar (BAB)

tapi jauh lebih kuat.

(3) Saat kepala sampai ke dasar panggul, timbul refleks yang mengakibatkan ibu

menutup glotisnya, mengkontraksikan otot-otot perut dan menekan diafragma

ke bawah.

(4) Tenaga mengejan ini hanya dapat berhasil bila pembukaan sudah lengkap dan

paling efektif sewaktu ada his.

(5) Tanpa tenaga mengedan bayi tidak akan lahir.

2) Passage (jalan lahir)

Passage atau jalan lahir dibagi menjadi dua :

a) Bagian keras : tulang panggul

Panggul terdiri dari empat buah tulang:

(1) Dua os coxae

(a) Os ischium

Terdiri atas corpus tempat bersatunya ramus inferior dan superior.

i. Corpus membentuk acetabulum

ii. Ramus superior terletak di belakang

iii. Ramus inferior menjadi satu dengan ramus inferior os pubis

 29

iv. Spina isciadika memisahkan insisura isciadika mayor dengan inisura

isciadika minor

v. Tuber isciadikum adalah bagian terbawah iscium dan merupakan tulang

duduk pada manusia

(b) Os pubis

Terdiri dari corpus dan dua buah rami

i. Corpus mempunyai permukaan medial yang kasar.

Bagian yang ini menjadi satu dengan bagian yang sama pada os pubis sisi

yang lain sehingga membentuk sympisis pubis. Muskulus lefator ani

melekat pada permukaan dalam os pubis

ii. Crista pubis adalah tepi atas corpus

iii. Tuberculum pubicum adalah ujung lateral crista pubica

iv. Ramus superior bertemu dengan corpus os pubis pada tuberculum pubicum

dan dengan corpus os illium pada linea illiopectinea. Ramus superior

membentuk sebagian acetabulum

v. Ramus inferior menjadi satu dengan ramus superior os ischii.

(c) Os sacrum

i. Berbentuk segitiga, basis di atas, apek di bawah

ii. Terdiri dari 5 os vertebra yang tumbuh menjadi satu

iii. Diantara os coxae melekat pada tulang tersebut melalui articulatio

sacroiliaka

iv. Permukaan atas vertebra sacralis pertama bersendi dengan permukaan

bawah vertebra lumbal ke 5

 30

v. Permukaan depan cekung, belakangnya cembung

vi. Promontorium adalah tepi anterior superior vertebra sacralis pertama.

Bagian ini sedikit menonjol ke dalam cavum pelvis, sehingga mengurangi

diameter antero posterior aditus pelvis

(d) Os illium

i. Spina illiaka anterior superior : tempat perlekatan ligamentum inguinale

ii. Spina illiaka posterior superior : setinggi vertebra

iii. Sacral kedua, dari luar tampak sebagai lekuk pada kulit

iv. Crista illiaka yang memanjang dari spina illiaka anterior superior ke spina

illiaka posterior superior

(2) Os cossygis : pelvis mayor di sebelah atas pelvis minor, superior dari linea

terminalis. Fungsi obstetriknya menyangga uterus yang membesar waktu hamil

(a) Terbentuk dari 4 buah vertebra rudiameter

(b) Pemukaan atas vertebra coccygealis pertama bersendi dengan permukaan

bawah vertebra sacralis ke 5 sehingga membentuk artikulai coocygealis

(c) Dari atas ke bawah pada cocygeus melekat otot m. coccygeus, m. levator ani

dan m. Spinter ani eksternus

(d) Tulang-tulang tersebut (os coxae, os sacrum, os cocygeus) bersendi pada

empat buah artikulasio

(e) Artikulasio sacroiliaka : sendi terpenting menghubungkan os sacrum dengan

os illium. Sympisis pubis menghubungkan os sacrum dengan os coccygeus

b) Bagian - bagian pelvis minor

Pelvis minor dibagi menjadi 3 bagian :

 31

(1) Pintu atas panggul/PAP

(a) Anterior : crista dan spina pubica

(b) Lateral : linea illiopectina

(c) Posterior : tepi anterior ossis sacri dan promontorium

(2) Cavum pelvis

(a) Dinding depan lurus dan dangkal os pubis panjangnya 5 cm

(b) Dinding belakang cekung dan dalam. Panjang os sacrum 10-15 cm

(c) Os ischium dan sebagian corpus ossis illium terdapat di sebelah lateral

(3) Pintu bawah panggul

Berbentuk jajaran genjang, batas - batasnya :

(a) Anterior : ligarcuatum pubis dan arcus pubis

(b) Lateral : tuber ischiadikum dan ligamentum sacrotuberosum

(c) Posterior : ujung os sacrum

c) Bidang panggul

Bidang panggul adalah bidang datar imajiner yang melintang terhadap panggul

pada tempat yang berbeda. Bidang ini digunakan untuk menjelaskan poses

persalinan

(1) Pintu atas panggul

(a) Diameter transversa (13,5 cm)

(b) Konjugata obstetrica normal > 10 cm

i. Diameter PAP :

(i) Konjugata anatomica

 32

Jarak antara pertengahan promontorium dan pertemuan crista pubica

(permukaan atas os pubis) 11,5 cm

(ii) Konjugata obstetrica

Jarak antara pertengahan promontorium dengan margo posterior superior

sympisis pubis 11 cm

(iii) Konjugata diagonalis

Jarak antara angulus subpubikus dengan pertengahan promontorium 12,5

cm

(iv) Diameter transfersa

Jarak terbesar antara linea illiopectinea kanan dan kiri 13,5 cm

(v) Diameter oblik sinistra

Jarak antara artikulatio sinistra dengan eminentia illiopetinea dekstra 12,5

cm

(vi) Diameter oblik dekstra

Jarak antara artikulatio dekstra dengan iminentia illiopetineasinistra 12,5

cm

(vii) Diameter sagitalis posterior

Jarak antara persilangan diameter antero posterior dengan diameter

transfersa dengan pertengahan promontorium 4,5cm

(2) Bidang luas panggul

(a) Bagian terluas dan bentuknya hampir seperti lingkaran.

Batasnya adalah :

i. Anterior : titik tengah permukaan belakang os pubis

 33

ii. Lateral : sepertiga bagian atas dan tengah foramen obturatorium

iii. Posterior : hubungan antara vertebra sacralis kedua dan ketiga.

(b) Diameter yang penting

i. Diameter antero posterior

Jarak antara titik tengah permukaan belakang os pubis 12,75cm

ii. Diameter transversa

Jarak terbesar tepi lateral kanan kiri bidang tersebut 12,5 cm. Bidang

terkecil dari kavum pelvis. Ruang paling sempit paling sering terjadi

macetnya persalinan. Terbentang dari apek arcus subpubicus, melalui spina

isciadika ke sacrum (hubungan antara vertebra sacralis ke 4-5).

c) Batas-batas : tepi bawah sympisis pubis, spina ischiadika, ligamentum

sacrospinosum, os sacrum

d) Diameter penting

(1) Diameter antero posterior (tepi bawah sympisis pubis kehubungan antara

vertebra sacralis ke 4-5)

(2) Diameter transversa : antara spina ischiadika kanan kiri 10,5cm

(3) Diameter sagitalis posterior : dari di stansia interspinarum ke hubungan antara

vertebra sacralis ke 4-5. 4,5 - 5cm.

(3) Bidang sempit panggul

(a) Ruang paling sempit, paling sering terjadi macetnya persalinan

(b) Terbentang dari apek arcus subpubicus, melalui spina ischiadika kesacrum

(hubungan antara vertebra sacralis ke 4-5)

(c) Batas – batas:

 34

i. Tepi bawah sympisis pubis

ii. Spina ischiadika

iii. Ligamentum sacrospinosum

iv. Os sacrum

(d) Diameter penting

i. Diameter antero posterior (tepi bawah sympisis pubis ke hubungan antara

vertebra sacralis ke 4-5) 12,5cm

ii. Diameter transversa : antara spina ischiadika kanan kiri 10,5 cm

iii. Diameter sagitalis posterior : dari distansia interspinarum ke hubungan antara

vertebra sacralis ke 4-5 4,5 - 5 cm.

(4) Pintu bawah panggul

Dua buah segitiga yang mempunyai basis bersama dan merupakan bagian

terbawah yaitu distansia interspinosum.

(a) Batas segitiga depan: basisnya : distansia intertuberosum, apexnya: angulus

subpubicus, sisinya : ramus osis pubis dan tuber ischiadicum

(b) Batas segitiga belakang : basisnya : distansia interspinosum, apexnya:

artikulatio sacro cocygealis, sisinya : ligamentum sacro tuberosum

3) Passanger (Fetus dan placenta)

a) Akhir minggu ke delapan janin sudah mulai nampak menyerupai manusia

dewasa, menjadi jelas pada akhir minggu ke-12

b) Usia 12 minggu jenis kelamin luarnya sudah dapat dikenali

c) Quickening (terasa gerakan janin pada ibu hamil) terjadi usia kehamilan 16-20

minggu
 35

d) DJJ mulai terdengar pada usia kehamilan 18/20 minggu

e) Panjang rata-rata janin cukup bulan 50 cm

f) Berat rata-rata janin laki-laki 3400 gram/ perempuan 3150 gram

g) Janin cukup bulan lingkar kepala dan bahu hampir sama.

Hal yang menentukan kemampuan untuk melewati jalan lahir darifaktor

passanger adalah :

(1) Presentasi janin dan bagian janin yang terletak pada bagian jalan lahir,

seperti:

(a) Presentasi kepala (verteks, muka, dahi)

(b) Presentasi bokong (bokong murni/frank breech), bokong kaki (complete

breech), letak lutut atau letak kaki (incomplete breech)

(c) Presentasi bahu (letak lintang).

(2) Sikap janin

Hubungan bagian janin (kepala) dengan bagian janin lainnya (badan),

misalnya fleksi, defleksi dan lain-lain.

(3) Posisi janin

Hubungan bagian/point penentu dari bagian terendah janin dengan panggul

ibu, dibagi dalam 3 unsur:

(a) Sisi panggul ibu: kiri, kanan, dan melintang

(b) Bagian terendah janin, oksiput, sacrum, dagu, dan scapula

(c) Bagian panggul ibu: depan, belakang.

(4) Bentuk/ukuran kepala janin menentukan kemampuan kepala untuk melewati

 36

jalan lahir

(a) Bentuk-bentuk oval janin

i. Bentuk oval kepala diameter antero posterior lebih panjang

ii. Bahu dan badan diameter transversa lebih panjang

iii. Dua bagian oval tersebut tegak lurus satu sama lain

4) Psychologic

Psychologic adalah kondisi psikis klien, tersedianya dorongan positif,

persiapan persalinan, pengalaman lalu, dan strategi adaptasi/coping

5) Penolong

Kompetensi yang dimiliki penolong sangat bermanfaat untuk

memperlancar proses persalinan dan mencegah kematian maternal dan

neonatal.dengan pengetahuan dan kompetensi yang baik diharapkan

kesalahan dan malpraktik dalam melakukan asuhan tidak terjadi.

Bidan mempunyai aspek yang besar dalam proses persalinan. langkah

utama yang harus dikerjakan adalah mengkaji perkembangan

persalinan,memberitahu perkembangannya baik fisiologis maupun patologis

pada ibu dan keluarga. (Sukarni, 2013).

f. Mekanisme persalinan

Mekanisme persalinan normal adalah proses adaptasi dan akomodasi yang

tepat antara bagian kepala terhadap berbagai segmen panggul, agar proses

persalinan dapat berlangsung / perubahan posisi bagian terendah.

 37

Dalam proses persalinan normsal, kepala bayi akan melakukan gerakan–

gerakan utama meliputi :

1) Penurunan

Penurunan yang meliputi engagement pada diameter obliqua kanan panggul,

berlangsung terus selama persalinan normal pada waktu janin melalui jalan

lahir. Pada primigravida sebelum persalinan mulai sudah harus terjadi

penurunan kepala yang jelas dalam proses engagement. Pada multipara

mungkin engagement tidak akan terjadi sampai persalinan betul-betul berjalan

baik, penurunan yang di sebabkan oleh tekanan kontraksi uterus kebawah, dan

pada kala II dibantu oleh daya mengejan dari pasien dan sedikit oleh gaya

berat.

2) Fleksi

Efek dari fleksi adalah untuk merubh diameter terendah dari occipitofrontalis

(11,0 cm) menjadi suboccipito bregmatica (9,5 cm) yang lebih kecil dan bulat.

3) Putaran paksi dalam

Umumnya putaran paksi dalam terjadi sempurna ketika kepala mencapai dasar

panggul atau segera sesudahnya, putar paksi dalam yang awal sering terjadi

pada multipara dan pada pasien-pasien dengan kontraksi uterus yang efisien.

Umumnya putar paksi dalam terjadi pada kal II.

4) Ekstensi

Pada waktu kepala mencapai dasar panggul maka bahu memasuki panggul.

Oleh karena panggul tetap berada pada diameter obliqua seadngkan kepala

berputar ke depan, maka leher ikut berputar. Begitu kepala dilahirkan dan
 38

bebas dari panggul maka leher berputar kembali dan kepala mengadakan

restitusi kemabali 45o (OA menjadi LOA) sehingga hubungannya dengan bahu

dan kedudukannya dalam panggul menjadi normal kembali.

5) Putaran paksi luar

Putaran paksi luar kepala sebenarnya merupakan manifestasi putarpaksi dalam

dari pada bahu. Pada waktu bahu mencapai dasar panggul bahu depan yang

lebih rendah berputar ke depan dibawah sympisisdan diameter bisacrominalis

berputar dari diameter obliqua kiri menjadi diameter anterposterior panggul.

Dengan begini maka diameter memanjang bahu dapat sesuai dengan diameter

memanjang PBP. Kepala yang yang telah berputar kemabali 45o untuk

mengembalikan hubungan normal dengan bahu, sekarang berputar 45o lagi

untuk mempertahankannya.

6) Ekspulsi

Kontraksi uterus dan hejan perut oleh ibu mendorong janin kebawah, bahu

depan mencapai dasar panggul pertama-tama dan berputarke depan dibawah

symphysis. Berputar bahu ke depan berlawanan arah dengan putaran kepala ke

depan. Bahu depan lahir dibawah sympisis pubis dan mejadi titik putar,

kemudian bahu depan belakang lahir melalui perinium dengan gerakan flexi

lateral. Setelah bahu dilahirkan maka bagian tubuh janin lainnya lahir dengan

hejan perut ibu tanpa mekanisme yang khusus dan tanpa kesulitan.

(Oxorn,2010).

g. Langkah pertolongan persalinan

MENGENALI TANDA GEJALA KALA DUA

 39

(1) Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua.

a. Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran

b. Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina

c. Perineum tanpak menonjol

d. Vulva dan sfingter ani membuka

MENYIAPKAN PERTOLONGAN PERSALINAN

(5) Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk

menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir

Untuk resusitasi BBL tempat resusitasi datar rata, cukup keras, Bersih, kering,

dan lampu 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi, 3 handuk/kain bersih

dan kering, alat penghisap lendir, tabung atau balon dan sungkup

a. Menggelar kain diatas perut ibu

b. Menyiapkan oksitosin 10 unit

c. Alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set

(6) Pakai celemek plastik atau dari bahan yang tidak tembus cairan

(7) Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan

dengan sabun dan air yang mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue

atau handuk pribadi yang bersih dan kering

(8) Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa

dalam

(9) Masukkan oksitosin kedalam tabung suntik Gunakan tangan yang

menggunakan sarung tangan DTT) dan steril (pastikan tidak terjadi

kontaminasi pada alat suntik)

 40

MEMASTIAKAN PEMBUKAAN LENGKAP DAN KEADAAN JANIN BAIK

(10) Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari

depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air

DTT

a. Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan

dengan seksama dari arah depan ke belakang

b. Buang kapas atau Kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia

Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam

dalam larutan klorin 0,5%) langkah 9, pakai sarung tangan DTT/Steril untuk

melaksanakan langkah lanjutan

(11) Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap

Bila selaput ketuban dalam pecah dan pembukaan sudah lengkap maka

lakukan amniotomi

(12) Dekontaminasi sarung tangan dengan cara. menyelupkan tangan yang

masih memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5%

kemudianlepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan

klorin selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan

dilepaskan

(13) Periksa denyut janin (DJJ) setelah kontraksi/saat relaksasi uterus untuk

memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120/160 kali/menit)

a. Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ normal

b. Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil

penilaian serta asuhan lainnya dalam partograf

 41

MENYIAPKAN IBU DAN KELUARGA UNTUK MEMBANTU PROSES

BIMBINGAN MENERAN

(11) Beritahu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu

Ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya

a. Tunggu hingga rasa ingin meneran lanjutkan pemantauan kondisi kenyamanan

pedoman (Ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan

semua temuan yang ada

b. Jelaskan pada semua anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk

mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran

(12) Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran (bila ada rasa ingin

meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah

duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman)

(13) Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat

untuk meneran

a. Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif

b. Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran

apabila caranya tidak sesuai

c. Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai dengan pilihannya (kecuali

posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama)

d. Anjurkan ibu untuk istirahat diantara waktu kontraksi

e. Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu

f. Berikan cukup asupan cairan per oral (minum)

g. Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai

 42

h. Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah pembukaan

lengkap dan dipimpin meneran ≥120 menit (2 jam) pada primigravida atau ≥

60 menit (1 jam) pada multigravida.

(14) Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang

nyaman, jika ibu merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.

PERSIAPAN PERTOLONGN MELAHIRAN BAYI

(15) Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika

kepala bayi telah membuka vulva diameter 5-6 cm

(16) Letakkan kain bersihyang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu

(17) Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan

(18) Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan

PERSIAPAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI LAHIRNYA KEPALA

(19) Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka

lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih

dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi

defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran

perlahan atau bernafas cepat dan dangkal

(20) Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang

sesuai jika hal ini terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi

a. Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat Bagian atas kepala

bayi

b. Jika tali pusat melilit leher secara kuat klem tali pusat didua tempat dan potong

diantara klem tersebut

 43

(21) Setelah kepala lahir, tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar

secara spontan

LAHIRNYA BAHU

(22) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental.

Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala

kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan

kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang

LAHIRNYA BADAN DAN TUNGKAI

(23) Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah untuk kepala danbahu.

Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memeganglengan dan siku

sebelah atas

(24) Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut

kepunggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki

(masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masingmata kaki

dengan ibu jari dan jari-jari lainnya)

ASUHAN BAYI BARU LAHIR

(25) Lakukan penilaian bayi baru lahir (selintas):

a) Apakah kehamilan cukup bulan?

b) Apakah bayi menagis kuat dan ata bernapas tanpa kesulitan?

c) Apakah bayi bergerak aktif?

Bila salah satu jawaban adalah “TIDAK” lanjut kelangkah resusitasi pada bayi

baru lahir dengan asfiksia (lihat penuntut belajar resusitasi bayi asfiksia)

Bila jawaban semua “IYA” lanjut ke 26.

 44

(26) Keringkan tubuh bayi

Keringkan bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnnya

kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah

dengan handuk/kain yang kering. Pastikan bayi dalam posisi dan kondisi

aman di perut bagian bawah ibu.

(27) Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus

(hamil tunggal) dan bukan kehamilan ganda (gemelli)

(28) Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik

(29) Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM

(intramaskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi

sebelum menyuntikkan oksitosin)

(30) Setelah 2 menit sejak bayi lahir (cukup bulan), jepit tali pusat dengan klem

kira-kira 2-3 cm dari pusar bayi. Gunakan jari telunjuk dan jari tengah

yang lain untuk mendorong isi tali pusat ke arah ibu, dan klem tali pusat

pada sekitar 2 cm distal dari klem pertama.

(31) Pemotongan dan pengikatan tali pusat

a. Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi),

dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut

b. Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian

melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci

pada sisi lainnya

c. Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan.

(32) Letakkan bayi tengkurap didada ibu utuk kontak kulit ibu. Luruskan bahu
 45

bayi sehingga bayi menempel didada dan perut ibu, usahakan kepala bayi

berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari putting susu

atau areola mamae ibu.

a. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi dikepala bayi

b. Biarkan bayi melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1

jam

c. Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan insiasi menyusu dini dalam

waktu 30-60 menit. Menyusu untuk pertama kali akan berlangsung sekitar

10-15 menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara.

d. Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil

menyusu.

MANAJEMEN AKTIF KALA TIGA PERSALINAN (MAK III)

(33) Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

(34) Letakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu. ditepi atas simfisis, untuk

mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat

(35) Pada saat uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat kearah bawah sambil

tangan yang lain mendorong uterus kearah belakang atas (dorso kranial)

secara hati-hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir

stelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga

timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur diatas .

a. Jika uterus tidak segera kontraksi, minta ibu, suami atau anggota keluarga

untuk melakukan stimulasi puting susu.

MENGELUARKAN PLASENTA
 46

(36) Bila pada penekanan bagian bawah dinding depan uterus kea rah dorsal

ternyata diikuti dengan pergeseran tali pusat kea rah distal maka lanjutkan

dorongan kea rah cranial hingga plasenta dapat dilahirkan.

a. Ibu boleh meneran tetapi tali pusat hanya ditegangkan (jangan ditarik secara

kuat terutama jika uterus tak berkontraksi) sesuai dengan sumbu jalan lahir (ke

arah baah-sejajar lantai-atas)

b. Jika tali pusat bertambah panjang pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10

cm dari vulva dan lahirkan plasenta

c. Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat

1. Ulangi pemberian oksitosin 10 unit IM

2. Lakukan kateterisasi aseptik jika kandung kemih penuh

3. Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan

4. Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit Setelah bayi lahir atau bila terjadi

perdarahan segera lakukan plasentamanual

(37) Saat plasenta muncul di introitus vagina lahirkan plasenta dengan kedua

tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian

lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan

a. Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk

melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari- jari tangan atau

klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal

RANGSANGAN TAKTIL (MASASE) UTERUS

(38) Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir lakukan masase uterus,
 47

letakkan telapak tangan dan fundus dan lakukan masase dengan gerakan

melingkar dengan lembut sehingga uterus berkontraksi (fundus teraba

keras)

a. Lakukan tindakan yang diperlukan (Kompresi Bimanual Internal, Kompresi

Aorta Abdominalis, Tampon Kondom-kateter) jika uterus tidak berkontraksi

dalam 15 detik setelah rangsangan taktil/masase. (lihat pelaksanaan atonia

uteri)

MENILAI PERDARAHAN

(39) Evaluasi kemungkinan perdarahan dan laserasi pada vagina dan perenium.

Lakukan penjahitan bila terjadi laserasi derajat 1 dan derajat 2 agar tidak

terjadi perdarahan. Bila robekan yang menimbulkan perdarahan aktif,

segera lakukan penjahitan.

(40) Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan

selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta kedalam kantung

plastik atau tempat khusus

ASUHAN PASCA PERSALINAN

(41) Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan

pervaginam

(42) Pastikan kandung kemih kosong. Jika penuh, lakukan kateterisasi

EVALUASI

(43) Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kealam larutan
 48

klorin 0,5%, bersihkan noda darah dan cairan tubuh, dan bilas di air DTT

tanpa melepas sarung tangan kemudian keringkan dengan tissue atau

handuk pribadi yang bersih dan kering

(44) Anjurkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai

kontraksi

(45) Memeriksa nadi ibu dan pastikan keadaan umum ibu baik

(46) Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah

(47) Pantau keadaan bayi dan pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40

60x/menit)

a. Jika bayi sulit bernafas, merintih, atau retraksi, diresusitasi dan segera merujuk

kerumah sakit

b. Jika bayi bernafas terlalu cepat atau sesak napas, segera rujuk ke RS rujukan

c. Jika kaki teraba dingin, pastikan ruangan hangat. Lakukan kembali kontak kulit

ibu bayi dan hangatkan ibu-bayi dalam satu selimut

KEBERSIHAN DAN KEAMANAN

(48) Bersihkan ibu dari paparan darah dan cairan tubuh dengan menggunakan

air DTT. Bersihkan cairan ketuban, lendir dan darah di ranjang atau

disekitar ibu berbaring menggunakan larutan klorin 0,5% lalu bilas dengan

air DTT. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.

(49) Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan

keluarga untuk memberi ibu minum dan makanan yang diinginkannya.

(50) Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk
 49

dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah dikontaminasi.

(51) Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai

(52) Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%

(53) Celupkan sarung tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam

larutan klorin 0,5% lepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan

rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit

(54) Cuci kedua tangan dengan sabun dan air yang mengalir kemudian

keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan

kering

(55) Pakai sarung tangan bersih/DTT untuk memberikan Vit K1 (1 mg)

intramuskuler di paha kiri bawah lateral dan salep mata profilaksis infeksi

dalam dalam 1 jam pertama kelahiran

(56) Lakukan pemeriksaan fisik lanjutan (setelah 1 jam kelahiran bayi).

Pastikan kondisi bayi tetap baik. (pernapasan 40-60 kali/menit dan

temperatur tubuh normal 36,5-37,5ºC) setiap 15 menit.

(57) Setelah 1 jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis

B di paha kanan bawah lateral. Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar

sewaktu-waktu dapat disusukan.

(58) Lepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan rendam di dalam

larutan klorin 0,5% selama 10 menit

(59) Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan

dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering

DOKUMENTASI
 50

(60) Lengkapi patograf (halaman depan dan belakang) (APN 60 Langkah)

(APN, 2017).

h. Laserasi jalan lahir

Adapun definisi/pengertian laserasi jalan lahir dari beberapa sumber buku

adalah sebagai berikut :

1) Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan trauma.

Robekan yang terjadi bisa ringan (lecet, laserasi), luka episiotomi, robekan

perineum spontan derajat ringan sampai ruptur perineum totalis (sfingter ani

terputus), robekan pada dinding vagina, forniks uteri, serviks, daerah sekitar

klitoris dan uretra dan bahkan yang terberat rupture uteri. Perdarahan yang

terjadi saat kontraksi uterus baik, biasanya karena ada laserasi ataupun sisa

plasenta (Prawihardjo, 2014).

2) Robekan jalan lahir adalah trauma yang diakibatkan oleh kelahiran bayi yang

terjadi pada serviks, vagina, atau perineum (Maryunani, 2014).

3) Perdarahan dalam keadaan dimana plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi

rahim baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari laserasi

jalan lahir.

i. Faktor resiko jalan lahir

1) Faktor maternal

a) Partus presipitatus yang tidak dikendalikan dan tidak ditolong (sebab paling

sering).

b) Pasien tidak mampu berhenti mengejan

c) Partus yang diselesaikan secara tergesa-gesa dengan dorongan fundus yang

 51

berlebihan

d) Edema dan kerapuhan pada perenium

e) Varikositus vulva yang melemahkan jaringan perenium

f) Arcus pubis dengan pintu bawah panggul yang sempit pula sehingga

menekan kepala bayi ke arah posterior

g) Perluasan episiotomi

2) Faktor janin

a) Bayi yang besar

b) Posisi kepala yang abnormal. Misalnya presentasi muka dan occipitoposterior

c) Kelahiran bokong

d) Ekstraksi forcep yang sukar

e) Distosia bahu

f) Anomali kongenital, seperti hydrocephalus (Oxorn, 2010).

j. Etiologi laserasi jalan lahir

Pertolongan persalinan yang semakin manipulatif dan traumatik akan

memudahkan robekan jalan lahir dan karena itu di hindarkan memimpin

persalinan pada saat pembukaan serviks belum lengkap. (Maryunani, 2014).

Robekan/laserasi jalan lahir diakibatkan episiotomi, robekan perineum spontan,

trauma forceps atau vakum ekstraksi, atau karena versi ekstraksi (Prawihardjo,

2014).

k. Diagnosis laserasi jalan lahir

 52

Tanda atau gejala robekan vagina, perineum atau serviks antara lain, terjadi

plasenta keluar, terdapat perdarahan namun uterus berkontraksi, pada inspeksi

plasenta kotiledon plasenta lengkap (Maryunani, 2014).

Laserasi dalam jalan lahir memiliki derajat tertentu :

1) Laserasi derajat I :

a) Perlukaan terjadi pada mukosa vagina, komisura posterior dan kulit perineum

(Maryunani, 2014).

b) Robekan derajat pertama meliputi mukosa vagina, fourchette dan kulit

perineum tepat dibawahnya (Oxorn, 2010).

c) Perlukaannya hanya terbatas pada mukosa vagina atau kulit perineum

(Nugroho, 2012).

2) Laserasi derajat II :

a) Perlukaannya terjadi pada mukosa vagina,komisura posterior, kulit perineum

dan otot perineum (Maryunani, 2014).

b) Laserasi derajat kedua merupakan luka robekan yang lebih dalam. Luka ini

terutama mengenai garis tengah dan melebar sampai corpus perineum (Oxorn,

2010).

c) Adanya perlukaan yang lebih dalam dan luas ke vagina dan perineum dengan

melukai fasia serta otot-otot diafragma urogenital (Nugroho, 2012).

3) Laserasi derajat III :

a) Perlukaan terjadi pada mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot

perineum dan otot sfingter ani (Maryunani, 2014).

b) Robekan derajat ketiga meluas sampai corpus perineum, musculus tranversus

 53

perinium dan sphinceter recte (Nugroho, 2012).

c) Perlukaan yang lebih dalam yang menyebabkan musculus sfingter ani

eksternus terputus di depan robekan serviks (Nugroho, 2012).

4) Laserasi derajat IV :

a) Perlukaan terjadi pada mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot

perineum dan otot sfingter ani dan dinding depan rectum (Maryunani, 2014).

l. Penatalaksanaan laserasi jalan lahir

1) Rupture perineum dan robekan dinding vagina

a) Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan sumber

perdarahan

b) Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik

c) Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang

yang dapat diserap

d) Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling distal dari operator

e) Khusus pada rupture perineum komplit (hingga anus dan sebagian rectum)

dilakukan penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rectum,

sebagai berikut :

(1) Setelah prosedur aseptik-antiaseptik, pasang busi pada rectum hingga ujung

robekan

(2) Mulai penjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan simpul submukosa,

menggunakan benang poliglikolik no.2/0 (dexon/vicryl) hingga ke sfingter ani .

jepit kedua sfingter ani dengan klem dan jahit dengan benang no.2/0.

(3) Lanjutkan penjahitan kelapisan otot perineum dan submukosa dengan benang
 54

yang sama (atau kromik 2/0) secara jelujur o mukosa vagina dan kulit

perineum dijahit secara submukosa dan subkutikuler

(4) Berikan antibiotika profilaksis (ampisilin 2 g dan metronidazole1 g/oral).

Terapi penuh antibiotika hanya diberikan apabila luka tampak kotor atau

dibubuhi ramuan tradisional atau terdapat tanda-tanda infeksi yang jelas.

2) Robekan serviks

a) Robekan serviks sering terjadi pada sisi lateral karena serviks yang terjulur

akan mengalami robekan pada posisi spina isciadika tertekan oleh kepala bayi

b) Bila kontraksi uterus baik plasenta lahir lengkap, tetapi terjadi perdarahan

banyak maka segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan dari portio

c) Jepitkan klem ovarium pada kedua sisi portio yang robek sehingga perdarahan

dapat segera dihentikan. Jika setelah eksplorasi lanjutan tidak dijumpai robekan

lain, lakukan penjahitan. Jahitan dimulai dari ujung atas robekan kemudian ke

arah luar sehingga semua robekan dapat di jahit

d) Setelah tindakan, periksa tanda vital pasien, kontraksi uterus, TFU, dan

perdarahan pasca tindakan

e) Beri antibiotika proflasis, kecuali bila jelas di temui tanda-tanda infeksi

f) Bila terdapat defisit cairan, lakukan restorasi dan bila kadar Hb kurang dari

8%, berikan transfusi darah (Nugroho, 2012).

3) Penatalaksanaan laserasi jalan lahir

a) Lakukan pemeriksaan secara hati-hati

b) Jika terjadi laserasi derajat I atau II lakukan penjahitan dengan anastesi local,

dan penerangan lampu yang cukup

 55

c) Jika terjadi laserasi derajat III atau IV tu robekan serviks

(1) Pasang infus dengan menggunakan jarum besar (ukuran 16 atau 18) dengan

menggunakan cairan RL atau NS

(2) Segera rujuk ibu ke fasilitas dengan kemampuan gawat darurat obstetrik

(3) Dampingi ibu ketempat rujuk

3. Nifas

a. Definisi Masa Nifas

Masa nifas (puerperium ) adalah masa yang dimulai setelah plasenta

keluar dan berakhir ketikanalat-alat kandungan kembali seperti keadaan semula

(sebelum hamil) yang berlangsung selama kira-kira 6 minggu.

Jadi, masa nifas (puerperium) adalah masa setelah keluarnya plasenta

sampai pemulihan kembali alat-alat reproduksi seperti keadaan semula sebelum

hamil yang berlangsung 6 minggu (40 hari). (Mansyur, 2014).

b. Tujuan Asuhan Masa Nifas

1) Menjaga kesehatan ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologis.

2) Melaksanakan skrinning secara komprehensif, deteksi dini, mengobati atau

merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayi.

3) Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi,

KB, cara dan manfaat menyusui, pemberian imunisasi serta perawatan bayi

sehari-hari.

4) Memberikan pelayanan kelluarga berencana.

5) Mendapatkan kesehatan emosi. (Nugroho, 2014).

c. Tahapan Masa Nifas

 56

Adapun tahapan-tahapan masa nifas (post partum/puerperium) adalah :

1) Purperium dini

Puerperium dini merupakan masa kepulihan, yang dalam hal ini ibu telah

diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan. Dalam agama islam, dianggap bersih

dan boleh bekerja setelah 40 hari.

2) Puerperium intermedial

Puerperium intermedial merupakan masa kepulihan menyeluruh alat-alat

genetalia, yang lamanya sekitar 6-8 minggu.

3) Remote puerperium

Remote puerperium merupakan masa yang diperlukan untuk pulih dan sehat

sempurna, terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai

komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna dapat berlangsung selama

berminggu-minggu, bulanan, bahkan tahunan (Oktarina,2016).

d. Asuhan kebidanan yang diberikan kepada ibu nifas menurut Kemenkes RI

2016 :

1) Pemerikasaan tanda vital (Tekanan darah, nadi, nafas, dan suhu)

2) Pemeriksaan tinggi puncak rahim (fundus uteri)

3) Pemeriksaan lochea dan cairan pervaginam

4) Pemeriksaan payudara dan pemberian anjuran ASI eksklusif

5) Pemberian komunikasi, informasi, dan edukasi (KIE) kesehatan ibu nifas dan

bayi baru lahir, termasuk KB

6) Pelayanan keluarga berencana pasca persalinan.

7) Kebijakan program nasional masa nifas

 57

a) Kunjungan 1 ( 6-8 jam setelah persalinan )

Tujuan : Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri, mendeteksi dan

merawat penyebab lain perdarahan, rujuk jika perdarahan berlanjut.

(1) Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga mengenai

bagaiman cara mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri.

(2) Pemberian ASI awal.

(3) Melakukan hubungan antara ibu dengan bayi yang baru lahir.

(4) Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hypotermi.

(5) Jika petugas kesehatan menolong persalinan, ia harus tinggal dengan ibu dan

bayi yang baru lahir selama 2 jam pertama setelah kelahiran atau sampai ibu

dan bayinya dalam keadaan stabil.

b) Kunjungan ke-2 (6 hari setelah persalinan)

Tujuan:

a) Memastikan involusi uterus berjalan normal: uterus berkontraksi, fundus di

bawah umbilicus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau.

b) Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal.

c) Memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan dan istirahat

d) Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda-tanda

penyulit.

e) Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi meliputi:

perawatan tali pusat, menjaga bayi tetap hangat dan perawatan bayi sehari-hari.

c) Kunjungan ke-3 (2 minggu setelah persalinan)

Tujuan :
 58

(1) Memastikan involusi uterus berjalan normal: uterus

berkontraksi, fundus di bawah umbilicus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak

ada bau.

(2) Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal.

(3) Memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan dan istirahat.

(4) Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda-tanda

penyulit.

(5) Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi meliputi:

perawatan tali pusat, menjaga bayi tetap hangat dan perawatan bayi sehari-hari.

d) Kunjungan ke-4 (6 minggu setelah persalinan)

Tujuan :

(1) Menanyakan pada ibu tentang kesulitan-kesulitan yang ia atau bayinya alami.

(2) Memberikan konseling KB secara dini (Suherni,2009).

e. Perubahan Fisiologi Nifas

1) Perubahan system reproduksi

a) Uterus

Involusi uterus yaitu proses kembalinya uterus kedalam sebelum hamil baik

dalam bentuk maupun posisi. Proses ini dimulai segera setelah plasenta keluar

akibat kontraksi otot-otot polos uterus.

Proses involusi uterus adalah sebagai berikut:

(1) Iskemia myometrium

Disebabkan oleh kontraksi dan retraksi yang terus menerus dari uterus setelah
 59

pengeluaran plasenta membuat uterus relative anemia dan menyebabkan serta

otot atrofi.

(2) Autolysis

Autolisis merupakan proses penghancuran diri sendiri yang terjadi didalam

otot uterus. Hal ini disebabkan karena penurunan hormone estrogen dan

progesteron

(3) Efek oxytocin

Oxytocin menyebabkan terjadinya kontraksi dan retraksi otot uterin sehingga

akan menekan pembuluh darah yang mengakibatkan berkurangnya suplai darah

ke uterus.

Tabel 2.1 involusi uterus

Involusi Tinggi fundus uteri Berat uterus (gr)

Bayi lahir Setinggi pusat 1000 gr

Uri lahir 2 jari dibawah pusat 750 gr

1 minggu Pertengahan pusat-simfisis 500 gr

2 minggu Tak teraba di atas simfisis 350 gr

6 minggu Bertambah kecil 50 gr

8 minggu Seperti normal 30 gr

(Fitramaya, 2009).

b) Endometrium

Perubahan pada edometrium adalah timbulnya trombosis, Degenerasi, dan

nekrosis di tempat implementasi plasenta. Pada hari pertama tebal

endometrium 2,5 mm, mempunyai permukaan yang kasar akibat pelepasan

 60

desidua, dan selaput janin. Setelah 3 hari mulai rata sehingga tidak ada

pembentukan jaringan parut pada bekas implantasi plasenta.

c) Serviks

Segera setelah berhentinya kala IV, serviks menjadi sangat lembek, kebdor,

dan terkulai. Serviks tersebut bisa melepuh dan lecet, terutama dibagian

anterior.serviks akan terlihat oadat yang mencerminkan vaskularitasmya yan

tinggi, lubang serviks lambat laun mengecil, beberapa hari setelah persalinan

diri retak karena robekan dalam persalinan. Rongga leher serviks bagian luar

akan memebentuk seperti keadaan sebelum hamil pada saat 4 minggu post

partum.

d) Lochea

Lochea adalah cairan sekret yang berasal dari cavum uteri dan vagina selama

masa nifas.

Pengeluaran lochea berdasarkan waktu dan warnanya yaitu:

(1) Lochea rubra/ merah (kruenta)

Berwarna merah karena berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban,sel

desidua, verniks caseosa, lanugo dan mekonium selama 2 hari pasca

persalinan. Inilah lochea yang akan keluar selama dua sampai tiga hari

postpartum.

(2) Lochea sanguinolenta

Berwarna merah kuning berisi darah dan lendir karena pengaruh plasma darah,

keluar pada hari ke 3-7 hari postpartum.

(3) Lochea serosa

 61

Warnanya kekuningan atau kecoklatan yang terdiri atas lebih sedikit darah dan

lebih banyak serum, juga terdiri atas leukosit, keluar sebelum dari 14 hari.

(4) Lochea alba

Dimulai dari hari 14 kemudian makin lama makin sedikit yang berwarna putih,

dan terdiri leokosit, selaput lendir serviks, dan sebut mati.

(5) Lochea Purulenta

Terjadi karena infeksi, keluar cairan seperti nanah yang berbau busuk.

(6) Lochiotosis

Lochea tidak lancar keluarnya (Sumiaty, 2014).

2) Perubahan pada vagina dan perineum

a) Vagina

Pada minggu ketiga, vagina mengecil dan timbul rugae (lipatan-lipatan atau

kerutan-kerutan) kembali.

b) Perlukaan vagina

Perlukaan vagina yang sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dan cunam,

terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding

lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan spekulum.

c) Perubahan pada perinium

Robekan perinium umumnya terjadi di garis tengah dan bisa menjadi luas

apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil dari pada

biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih

besar dari pada sirkum ferensia sub oksipito bregmatika. (Sumiaty, 2014)
 62

3) Perubahan sistem pencernaan

Sering terjadi konstipasi pada ibu setelah melahirkan. Hal ini umumnya

disebabkan karena makanan padad dan kurangnya berserat selama persalinan .

disamping itu rasa takut untuk buang air besar, sehubungnya dengan jahitan

pada perinium jamgan sampai lepas dan jangan takut akan rasa nyeri. Buang

air besar harus dilakukan 3-4 hari setelah persalinan. Bilamana masih juga

terjadi konstipasi dan beraknya mungkin keras dapat diberikan obat laksan per

oral atau per rectal. Bila masih juga belum berhasil, dilakukanlah klykma

(klisma0, enema (Ing) artinya suntikan urus-urus (Sumiaty, 2014).

4) Perubahan sistem perkemihan

Setelah proses persalinan belangsung, biasanya ibu akan sulit buang air kecil

selama 24 jam pertama. Kemungkinan penyebabnya dari keadaan ini adalah

spasme sfingter dan edema kandung kemih sesudah bagian ini mengalami

kompresi (tekanan) antara kepala janin dan tulang pubis selama proses

persalinan berlangsung. Urine dalam jumlah besar akan dihasilkan dalam 12-36

jam post partum. Kadar hormon estrogen yang bersifat menahan air akan

mengalamiperubahan yang mencolok. Keadaan tersebut disebut “diuresis”.

Ureter yang berdilatasi akan kembali normal dalam 6 minggu. (Suherni,2009).

5) Perubahan tanda-tanda vital

a) Suhu badan

Dalam 1 hari(24 jam) post partum, suhu badan akan baik sedikit (37,5o-38oC)

sebagai akibat kerja keras sewaktu melahirkan, kehilangan cairan, kelelahan.

Apabila keadaan normal suhu badan akan menjadi biasa. Biasanya, pada hari
 63

ke - 3 suhu badan naik lagi karena adanya pembentukan ASI. Payudara

menjadi bengkak dan merah karena banyaknya ASI. Bila suhu tidak turun,

kemungkinanan adanya infeksi pada endometrium (mastitis, tractus genetalis,

atau sistem lain).

b) Nadi

Denyut nadi normal pada orang dewasa adalah 60-80x permenit. Denyut nadi

setelah melahirkan biasanya akan lebih cepat. Setiap denyut nadi yang

melebihi 100 kali per menit adalah abnormal dan hal ini menunjukkan adanya

kemungkinan infeksi.

c) Tekanan darah

Tekanan darah biasanya tidak berubah. Kemungkinan tekanan darah akan lebih

rendah setelah ibu melahirkan karena ada perdarahan. Tekanan darah tinggi

pada saat post partum dapat menandakan terjadinya pre eklampsia post partum.

d) Pernapasan

Keadaan pernapasan selalu berhubungan dengan suhu dan denyut nadi. Bila

suhu dan nadi tidak normal maka pernapasan juga akan mengikutinya, kecuali

bila ada gangguan khusus pada saluran pencernaan (Suherni,2009).

6) Perubahan sistem kardiovaskuler

Selama kehamilan, volume darah normal digunakan untuk menampung aliran

darah yang meningkat, yang diperlukan oleh plasenta dan pembuluh darah

uteri. Penarikan kembali estrogen menyebabkan diuresis yang terjadi secara

cepat sehingga mengurangi volume plasma kembali pada proporsi norma.

Aliran ini terjadi pada 2-4 jam pertama setelah kelahiran bayi. Selama masa ini,
 64

ibu mengeluarkan banyak sekali jumlah urine. Hilangnya pengestreran

membantu mengurangi retensi cairan yang melekat dengan meningkatnya

vaskuler pada jaringan tersebut selama kehamilan bersama-sama dengan

trauma masa persalinan. Pada persalian, vagina kehilangan darah sekitar 200-

500 ml, sedangkan persalinan dengan SC pengeluaran darahnya 2 kali

lipatnya. Perubahan terdiri dari volume darah dan kadar hmt (haematokrit).

Umumnya, ini terjadi pada 3-5 hari post partum (Saleha, 2009).

f. Gambaran klinis masa nifas

Segera setelah persalinan dapat terjadi peningkatan suhu badan, tetapi tidak

lebih dari 380C berturut–turut selama dua hari, kemungkinan terjadai infeksi.

Uterus yang telah menyelesaikan tugasnya, akan menjadi keras karena

kontraksinya, sehingga terdapat penutupan pembuluh darah. Kontraksi uterus

diikuti his pengiring menimbulkan rasa nyeri disebut “nyeri ikutan” (after pain)

terutama pada multipara. Masa puerpenium diikuti pengeluaran cairan sisa

lapisan endometrium dan sisa dari tempat implantasi plasenta disebut lokhea.

Ada beberapa tahapan dalam masa nifas yaitu :

1) Puerperium dini

Suatu masa kepulihan dimana ibu diperbolehkan untuk berdiri dan berjalan-

jalan.

2) Puerperium intermediate

Suatu masa dimana kepulihan dari organ-organ reproduksi selama kurang lebih
 65

enam minggu.

3) Puerperium remote

Waktu yang di perlukan untuk pulih dan sehat kembali dalam keadaan

sempurna terutama ibu bila ibu selama hamil atau waktu persalinan mengalami

komplikasi (Nugroho, 2014).

g. Proses laktasi

Pengeluaran ASI merupakan suatu interaksi yang sangat kompleks antara

rangsangan mekanik, saraf dan bermacam- macam hormon. Pengaturan

hormon terhadap pengeluaran ASI, dapat di bedakan menjadi tiga bagian, yaitu

sebagai berikut:

1) Pembentukan kelenjar payudara, pada permulaan kehamilan terjadi

peningkatan yang jelas dari duktus yang baru, percabangan- percabangan dan

lobus, yang dipengaruhi oleh hormon- hormon plasenta dan korpus luteum.

Hormon- hormon yang ikut membantu mempercepat pertumbuhan adalah

prolaktin, laktogen plasenta, karionik gonadotropin, insulin, kortisol, hormon

tiroid, hormon para toroid, dan hormon pertumbuhan. Pada trimester pertama

kehamilan, prolaktin dari adenohipofisis/ hipofisis anterior mulai merangsang

kelenjar air susu untuk menghasilkan air susu yang disebut koostrum. Pada

masa ini, pengeluaran kolostrum masih dihambat oleh estrogen dan

progesteron, tetapi jumlah prolaktin meningkat.

2) Pembentukan Air Susu

Pada ibu menyusui mempunya dua reflek yang masing- masing berperan

sebagai pembentukan dan pengeluaran air susu yaitu sebagai berikut:

 66

a) Reflek Prolaktin

Pada akhir kehamilan, hormon prolaktin memegang peranan untuk membuat

kolostrum, namun jumlah kolostrum terbatas karena aktivitas prolaktin

dihambat oleh estrogen dan progesteron yang kadanya memang tinggi. Setelah

partus, lepasnya plasenta dan kurang berfungsinya korpus luteum membuat

estrogen dan progesteron sangat berkurang, di tambah dengan adanya isapan

bayi yang merangsang puting susu dan kadang payudara yang akan

merangsang ujung- ujung sensori yang berfungsi sebagai reseptor mekanik.

rangsangan ini di lanjutkan ke hipotalamus melalui medula spinalis

hipotalamus yang akan menekan pengeluaran faktor- faktor yang menghambat

sekresi prolaktin dan sebaliknya merangsang pengeluaran faktor- faktor yang

memacu sekresi prolaktin. Faktor- faktor yang memacu sekresi prolaktin akan

merangsang hipofisis anterior sehingga keluar prolaktin. Hormon ini

merangsang sel- sel alveoli yang berfungsi untuk membuat air susu.

b) Reflek Let Down

Bersama dengan pembentukan prolaktin oleh hipofisis anterior, rangsangan

yang berasal dari isapan bayi ada yang dilanjutkan ke hipofisis posterior

(neorohipofisis) yang kemudian di keluarkan oksitosin. Melalui aliran darah,

hormon ini di angkat menuju uterus yang dapat menimbulkan kontraksi pada

uterus sehingga terjadi involusi dari organ tersebut. Kontraksi dari sel akan

memeras air susu yang telah di produksi keluar dari alveolidan masuk ke

sistem duktus, selanjutnya mengalir melalui duktus laktiferus masuk ke mulut

bayi. Faktor-faktor yang meningkatkan refleks let down adalah sebagai berikut:
 67

(1) Melihat bayi

(2) Mendengarkan suara bayi

(3) Mencium bayi

(4) Memikirkan untuk menyusui bayi

Faktor- faktor yang mengahambat refleks let down adalah stres,

seperti keadaan bingung/ pikiran kacau, takut dan cemas (Saleha,2009).

h. Mekanisme menyusui

1) Refleks Mencari (Rooting Reflex)

Payudara ibu yang menempel pada pipi atau daerah sekeliling mulut

merupakan rangsangan yang menimbulkan refleks mencari pada bayi. Keadaan

ini menyebabkan kepala bayi berputar menuju puting susu yang menempel tadi

diikitu dengan membuka mulut dan kemudian puting susubditarik masuk ke

dalam mulut.

2) Refleks Menghisap (Sucking Reflex)

Puting susu yang sudah masuk ke dalam mulut deengan bantuan lidah ditarik

lebih jauh dan rahang menekan kalang payudara di belakang puting susu yang

pada saat itu sudah terletak pada langit- langit keras. Tekanan bibir dan

gerakan rahang yang terjadi secara berirama membuat gusi akan menjepit

kalang payudara dan sinus laktiferus sehingga air susu akan mengalir ke puting

susu, selanjutnya bagian belakang lidah menekan puting susu pada langit-

langit yang mengakibatkan air susu keluar dari puting susu. Cara yang di

lakukan oleh bayi tidak akan menimbulkan cedera pada puting susu.
 68

3) Reflek Menelan (Swallowing Reflex)

Pada saat air susu keluar dari puting susu, akan di susul dengan gerakan hisap

yang di timbulakan dengan otot- otot pipi sehingga pengeluaran air susu akan

bertambah dan di teruskan dengan mekanisme menelan masuk ke lambung.

Keadaan akan berbeda bila bayi di beri susu botol dimana rahang mempunyai

peranan sedikit saat menelan dot botol. Dengan adanya gaya berat yang di

sebabkan oleh posisi botol yang di pegang ke arah bawah, keadaan ini akan

membantu aliran susu sehingga tenaga yang diperlukan oleh bayi untuk

menghisap susu menjadi minimal.

i. Tanda- tanda bahaya nifas :

1) Demam tinggi hingga melebihi 38˚C

2) Perdarahan vagina yang luar biasa atau tiba-tiba bertambah banyak (lebih dari

perdarahan haid biasa atau bila memerlukan penggantian pembalut 2 kali

dalam setengah jam), disertai gumpalan darah yang besar-besar dan berbau

busuk

3) Nyeri perut hebat/rasa sakit dibagian bawah abdomen atau pungggung, serta

ulu hati

4) Sakit kepala parah/terus menerus dan oandangan nanar/masalah penglihatan

5) Pembengkakan pada wajah, jari-jari atau tangan

6) Rasa sakit, merah atau bengkak dibagian betis atau kaki

7) Payudara membengkak, kemerahan, lunak disertai demam

8) Puting payudara berdarah atau merekah, sehingga sulit untuk menyusui

9) Tubuh lemas dan terasa seperti mau pingsanm merasa sangat letih atau nafas
 69

terengah-engah

10) Kehilangan nafsu makan dan waktu lama

11) Tidak bisa buang air besar selama tiga hari atau rasa sakit waktu buang air

kecil

12) Merasa sangat sedih atau tidak mampu mengasuh bayinya atau diri-sendiri

(Nugroho, 2014)

4. Bayi Baru Lahir

a. Definisi Bayi Baru Lahir

Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir melalui persalinan normal

(spontan) dengan APGAR Score 7-10, berat badan lahir antara 2500-4000

gram, Dari kehamilan 37-42 minggu dan tanpa cacat bawaan / kongenital

(Muslihatun, 2010).

Bayi baru lahir (BBL) normal adalah bayi yang lahir dari kehamilan 37

minggu sampai 42 minggu dan berat badan lahir 2500 gram sampai dengan

4000 gram (Wahyuni, 2013).

b. Karakteristik Fisik

1) Menangis spontan segera setelah lahir (dalam 30 menit pertama).

2) Lahir aterm antara 37-42 minggu.

3) Berat badan lahir 2500-4000 gram.

4) Ukuran lingkar kepala 33-35 cm

5) Ukuran lingkar dada 30-38 cm

6) Lingkar lengan ataa 11-12 cm

 70

7) Frekuensi denyut jantung 120-160 x/menit

8) Pernafasan 40-60 x/mnt

9) Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan subkutan yang cukup

10) Reflek isap dan menelan sudah terbentuk dengan baik.

11) Reflek moro sudah baik, apabila dikagetkan akan memperlihatkan gerakan

memeluk.

12) Grasping reflek sudah baik, apabila diletakkan suatu benda di atas telapak

tangan, bayi akan mengengam

13) Genetalia : labia mayor sudah menutupi labia minor (perempuan)

14) Testis sudah turun di scortum (laki-laki)

15) Eliminasi : baik urin, mekonium akan keluar dalam 24 jam pertama,

mekonium berwarna coklat kehijauan (Wahyuni, 2013).

c. Asuhan Segera BBL

1) Asuhan segera BBL dan penanganan BBL

Pencengah infeksi

a) Mencuci tangan secara seksama dan setelah kontak dengan bayi

b) Pastikan semua peralatan termasuk klem, gunting, benang tali pusat di DTT

steril. Jika menggunakan bola karet penghisap pakai yang bersih dan baru.

Jangan pernah menggunakan bola karet penghisap untuk lebih satu bayi.

c) Pastikan bahwa semua pakaian, handuk,selimut serta kain yang di gunakaan

untuk bayi dalam keadaan bersih.

d) Pastikan bahwa timbangan pita pengukur, termometer, stetoskop dan benda

 71

benda yang behubungan dengan bayi dalam keadaan bersih (Muslihatun,

2010).

2) Penilaian awal BBL

Segera dilakukan penilaian awal pada BBL secara cepat dan tepat (0-30 detik).

Evaluasi data yang terkumpul, buat diagnosa dan tentukan rencana untuk

asuhan atau perawatan BBL. Keadaan umum bayi dinilai 1 menit setelah lahir

dengan menggunakan APGAR.

Tabel 2.2 APGAR SCORE

NO Penilaian 0 1 2

1 A. Apperence color Pucat Badan merah, Seluruh tubuh

ekstrimitas biru kemerah-merahan

(Warna kulit)

2 P Pulse (heart rate) Tidak ada < 100 x/menit >100x/menit

(frekuensi denyut

jantung)
3 G Grimace (reaksi Tidak ada Sedikit gerakan Menangis, batuk,

terhadap mimic /bersin

rangsangan)

4 A Activity (tonus otot) Lumpuh Ekstremitas sedikit Gerakan aktif

fleksi

5 R Respiration (usaha Tidak ada Lemah, tidak Menangis kuat

bernafas) teratur
(Wahyuni, 2013).

Catatan:

a) A -S 7-10 ( bayi normal )

 72

b) A - S 4-6 ( Asfiksia ringan-sedang )

c) A - S 0-3 (Asfiksia berat)

d. Penanganan BBL

1) Inisiasi menyusui dini

2) Lahirkan, lakukan penilaian pada bayi, keringkan

3) Lakukan kontak kulit dengan kulit selama paling sedikit satu jam.

4) Biarkan bayi mencari dan menemukan puting ibu dan mulai menyusui.

5) Pencegahan infeksi mata

Salep mata untuk pencegahan infeksi mata diberikan setelah 1 jam kontak kulit

ke kulit dan bayi selesai menyusu. Pencegahan infeksi tersebut menggunakan

antibiotika tetrasiklin 1%. Salep antibiotika harus tepat diberikan pada waktu 1

jam setelah kelahiran. Upaya profilaksis infeksi mata tidak efektif jika

diberikan lebih dari satu jam setelah kelahiran.

6) Pemberian vitamin K1.

Semua bayi baru lahir harus di berikan vitamin K1 injeksi 1mg intramuskuler

setelah 1 jam kontak kulit ke kulit dan bayi selesai menyusu untuk mencegah

perdarahan BBL akibat defisiensi vitamin K yang dapat di alami oleh sebagian

BBL.

7) Pemberian imunisasi

Imunisasi hepatitis B bermanfaat untuk mencegah infeksi hepatitis B terhadap

bayi, terutama jalur penularan ibu- bayi. Imunisasi hepatitis B pertama

diberikan 1 jam setelah pemberian vitamin K1, pada saat bayi berumur 2 jam.

Selanjutnya hepatits B, dan DPT diberika pada umur 2 bulan, 3 bulan dan 4
 73

bulan. Dianjurkan BCG dan OPV diberikan pada saat bayi berumur 24 jam

(pada saat bayi pulang dari klinik) atau pada usia 1 bulan (KN). Selanjutnya

OPV di berikan sebanyak 3 kali pada umur 2 bulan, 3 bulan dan 4

bulan.lakukan pencatatan dan anjurkan ibu untuk kembali pada jadwal

imunisasi berikutnya.

Tanda- tanda bahaya pada bayi baru lahir adalah yaitu bayi tidak mau

menyusu, kejang, lemah, sesak nafas, merintih, pusar kemerahan, demam atau

tubuh terasa dingin kurang dari 36,50C, mata bernanah banyak, kulit terlihat

kuning, (Muslihatun, 2010).

5. Keluarga Berencana

a. Definisi KB

Keluarga berencana merupakan usaha untuk mengatur jumlah anak dan jarak

1. kelahiran anak yang di inginkan, maka dari itu, pemerintah

mencanangkan program atau cara untuk mencegah dan menunda

kehamilan (Sulistyawati, 2013).

2. macam-macam KB yang cocok untuk ibu menyusui.

a. Alat KB IUD

Keuntungan

1) Merupakan metode jangka panjang.

2) Tidak mengganggu kesuburan

3) Mudah digunakan dan setelah IUD dipasang tidak

terlalu mengingat jadwal penggunaan.

 74

b. Kerugian

1) Posisi IUD dapat bergeser

2) Tidak nyaman bagi wanita, terkadang jugak bagi pria saat

berhubungan karena ada benang yang tersisa IUD.

3) Dapat timbul efek samping seperti kram dan perdarahan

saat menstruasi yang lebih banyak.

c. Alat Kb IMPLAN

Keuntungan

1) Perlindungan jangka panjang (3-5 tahun)

2) Pengembalian kesuburan yang cepat

3) Tidak mengganggu kegiatan senggama

4) Tidak menggaggu ASI

Kerugian

1) Nyeri kepala

2) Peningkatan berat badan

3) Timbulnya jerawat

4) Perubahan perasaan (moood) atau kegelisahan

d. Kontrasepsi pil progestin (minipil)

Keuntungan

1) Sangat efektif bila digunakan secara benar.

2) Tidak mengganggu hubungan seksual.

3) Tidak mempengaruhi ASI.

4) Kesuburan cepat kembali.

 75

5) Nyaman dan mudah digunakan.

6) Dapat dihentikan setiap saat.

7) Tidak mengandung estrogen.

Kerugian

1) Mengalami gangguan haid.

2) Peningkatan/penurunan berat badan.

3) Harus digunakan setiap hari dan pada waktu yang sama.

4) Bila lupa satu pil, kegagalan menjadi lebih besar.

e. Metode Amenorea Laktasi(mengandalkan pemberian Air Susu Ibu

(ASI) secara eksklusif).

Keuntungan

1) Efektifitas tinggi.

2) Segera efektif.

3) Tidak mengganggu senggama.

4) Tidak ada efek samping secara sistemik.

5) Tidak perlu pengawasan medis.

6) Tidak perlu obat.

7) Tanpa biaya.

Kerugian

1) Perlu persiapan sejak perawatan kehamilan agar segera menyusui

dalam 30 menit pascapersalinan.

2) Mungkin sulit dilaksanakan karena kondisi social.

3) Efektifitas tinggi hanya sampai kembalinya haid.

 76

f. KB KONDOM

Keuntungan

1) Mencegah terjadinya kanker serviks

2) Mencegah penularan virus

3) Tersedia dalam berbagai bentuk

4) Mudah digunakan dan hanya dipakai setiap kali melakukan

hubungan seks

Kerugian

1. Mengganggu hubungan seksual karena tidak

sentuhan langsung

2. Kondom bisa copot atau lepas jika digunakan dengan

tidak benar

3. Bagi orang yang sensitif terhadap kimia dalam

kondom akan mengalami alergi

3. Melakukan inform concent sebagai bukti bahwa ibu setuju untuk

menggunakan KB

4. Menganjurkan ibu untuk meminum Kb pil

5. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang Kb pil

b. Jenis KB suntik 3 bulan

Tersedia 2 jenis kontrasepsi suntikan yang hanya mengandung progestin, yaitu:

1) Depo Medroksiprogesteron Asetat (DMPA) mengandung 150 mg DMPA, yang

 77

diberikan setiap 3 bulan dengan cara disuntik intramuskular (di daerah

bokong).

2) Depo Norestisteron Enantat (Depo Noristerat) yang mengandung 200 mg

Noretindron Enantat, diberikan setiap 2 bulan dengan cara disuntik

intramuscular (Sulistyawati, 2013).

c. Cara kerja

1) Mencegah ovulasi

2) Mengentalkan lendir serviks sehingga menurunkan kemampuan penetrasi

sperma.

3) Menjadikan selaput lendir rahim tipis dan atrofi.

4) Mengghambat transportasi gamet oleh tuba (Sulistyawati, 2013).

1) Perdarahan/atau perdarahan bercak (spotting)

e. Informasikan bahwa perdarahan ringan sering dijumpai tetapi hal ini

bukanlah masalah yang serius, dan biasanya tidak memerlukan pengobatan.

Bila klien tidak menerima perdarahan tersebut dan ingin melanjutkan

suntikan, maka dapat disarankan dua pilihan pengobatan yaitu preparat

estrogen atau progesteron (Sulistyawati, 2013).

g. Anemi

Anemi adalah dimana suatu keadaan dimana kadar hemoglobin dibawah

11 gr %, Pada trimester 1 dan 2atau kadar hemoglobin <10 gr% pada

trimester 2.

a). Klasifikasi anemi pada kehamilan berdasarkan klasifikasi WHO:

5) Hb >11gr% tidak atau normal

 78

6) Hb >9-10 gr% anemi ringan

7) Hb >7-8 gr% anemi sedang

8) Hb < 7 gr% anemi beratanemi

b). Macam macam anemi

Anemi defisiensi besi:anemi yang paling sering dijumpai yang

disebabkan karena kekurangan unsure zat besi dalam makanan.

4) Anemi megaloblastik: anemi karena defisiensi asam folit, jarang

sekali karena dfisiensi vitamin B.

5) Anemi hipoplastik: sumsung tulang kurang mampu memproduksi sel-

sel darah baru.

6) Anemi hemolotik: disebabkan karena penghancuran sel darah merah

lebih cepat dari pembuatannya (Prawirohardjo, 2006).

c). Tanda dan gejala

Lemah, mengantuk, pusing, lelah, malaise, sakit kepala, nafsu makan

turun, mual dan muntah, kinsentrasi hilang dan nafas pendek.pada

pemeriksan tanda dan gejala anemi meliputi: kulit pucat, mukosa,

gusi, dan kuku kuku jari pucat

B. KONSEP MANAJEMEN KEBIDANAN

1. Manajemen kebidan menurut Helen varney (1997)

Varney menjelaskan bahwa proses manajemen merupakan proses pemecahan

masalah yang ditemukan oleh perawatdan bidan pada awal tahun 1970an.

Proses ini memperkenalkan sebuah metode dengan pengorganisasian,

pemikiran, dan tindakan-tindakan dengan urutan yang logis dan

 79

menguntungkan bagi klien mauoun tenaga kesehatan. Proses ini menguraikan

bagaimana perilaku yang di harapkan dari pemberian asuhan. Proses

manajemen ini bukan hanya terderi dari pemikiran dan tindakan saja,

melainkan juga perilaku pada setiap langkah agar pelayanan yang

komprehensif dan aman dapat tercapai. Dengan demikian, proses manajemen

harus mengikuti urutan logis dan memberikan pengertian yang menyatukan

pengetahuan, hasil temua dan penilaian yang terpisah-pisah menjadi satu

kesatuan yang berfokus pada manajemen klien.

Varney, dalam bukunya, menjelaskan bahwa proses penyelesain masalah

merupakan salah satu teori yang dapat dipergunakan dalam manajemen

kebidanan. Varney mengatakan bahwa seorang bidan dalam manajemen yang

dilakukannya perlu lebih kritis untuk mengantisipasi diagnosis atau masalah

potensial. Dengan kemampuan yang lebih kritis dalam melakukan analisis,

bidan akan menemukan diagnosis atau masalah potensial ini. Kadangkala bidan

juga harus segera bertindak untuk menyelesaikan masalah tertentu dan

mungkin juga melakukan kolaborasi konsultasi, bahkan mungkin harus segera

merujuk klien.

Proses, manajemen kebidanan terdiri dari tujuh langkah yang berurutan, dan

setiap langkah disempurnakan secara periodic. Proses dimulai dengan

pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi. Ketujuh langkah

tersebut membentuk suatu kerangka lengkap yang dapat diaplikasikan dalam

situasi apapun. Akan tetapi, setiap langkah bisa diuraikan lagi menjadi
 80

langkah-langkah yang lebih rinci dan ini bisa berubah sesuai dengan kebutuhan

klien. Langkah-langkah tersebut adalah sebagai berikut:

Langkah 1. pengumpulan data dasar

Pada langkah ini, dilakukan pengkajian dengan pengmpulkan semua data yang

diperlukan untuk mengevaluasi keadaan klien secara lengkap, yaitu:

a. Riwayat kesehatan

b. Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan

c. Meninjau catatan terbaru atau catatan sebelumnya

d. Meninjau data laboratorium dan membandingkan dengan hasil studi

Pada langkah ini dikumpulkan semua informasi yang akurat dari segala yang

berhubungan dengan kondisi klien. Bidan mengumpulkan data dasar awal yang

lengkap. Bila klien mengajukan komplikasi yang perlu dikonsultasikan kepada

dokter dalam manajemen kolaborasi bidan akan melakukan konsultasi. Pada

keadan tertentu, bisa terjadi langkah pertama akan overlap dengan langkah

kelima dan keenam (atau menjadi bagian dari langkah-langkah tersebut) karena

data yang diperlukan diambil dari hasil pemeriksaan laboratorium atau

pemeriksaan diagnostic yang lain. Kadang-kadang bidan perlu memulai

manajemen dari langkah keempat untuk mendapatkan data dasar awal yang

perlu disampaikan kepada dokter.

Langkah 2. Interpretasi data dasar

Pada langkah ini, dilakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosa atau

masalah, dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang benar atas dasar

data-data yang telah diinterpretasikan sehingga ditemukan masalah atau

 81

masalah diagnosis yang spesifik. Diagnosis kebidanan yaitu diagnosis yang

ditegakkan oleh profesi (bidan) dalam lingkupan praktik kebidanan dan

memenuhi stadar nomenklatur (tata nama) diagnosis kebidanan. Standar

nomenklatur diagnosis kebidanan tersebut adalah:

a. Diakui dan telah disahkan oleh profesi

b. Berhubungan langsung dengan praktek kebidanan

c. Memiliki ciri khas kebidanan

d. Didukungan oleh clinical judgenment dalam praktek bidan

e. Dapat diselesaikan dengan pendekatan manajemen kebidanan

Kata masalah dan diagnosis digunakan karena beberapa masalah tidak dapat

diselasaikan seperti diagnosis, tetapi sungguh membutuhkan penanganan yang

dituangkan dalam rencana asuhan terhadap klien. Masalah sering berkaitan

dengan pengalaman perempuan yang identifikasi bidan sesuai dengan

pengarahan. Masalah sering menyertai diagnosis. Berikut daftar diagnosis

kebidanan yang telah memenuhi stadar nomenklatur, antara lain: kehamilan

normal, partus normal, syok, denyut jantung (DJJ) tidak normal, abortus,

solusio plasenta, amnionitis, anemia berat, atonia uteri, postpartum normal,

infeksi mammae, pengkakan mammae, presentasi bokong, presentasi dagu,

disproporsi kepala panggul (DPK), presentasi ganda, eklampsi, kehamilan

ektopik, hidramnion, presentasi muka, persalinan semu, kematian janin,

haemorrhargic antepartum (HAP), haemorrhagic post partum (HPP), inersia

uteri, inversio uteri, bayi besar, mekonium, kehamilan ganda, partus macet,

posisi oksiput posterior, posisi oksipito melintang, plasenta pervia, pre-

 82

eklamsia berat (PEB), preeklampsi ringan (PER), hipertensi karena kehamilan,

kebutuhan pecah dini, partus primaturus, prolapses tali pusat, partus fase laten

lama, partus kala II lama, retensiao plasenta, sisa plaseta, ruptur letak lintang,

dan lain-lain.

Langakah 3. Mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial

Pada langkah ini kita mengidentifikasikan masalah atau diagnosis potensial

lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosis yang telah diintetifikasi.

Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan

pencegahan. Sambil mengamati klien bidan diharapkan dapat bersiap-siap bila

diagnosis/masalah potensial ini terjadi. Pada langakah ini penting sekali

melakukan asuhan yang aman. Contoh seorang perempuan dengan pemuian

uterus yang berlebihan. Bidan harus memperhatikan kemungkinkan penyebab

pemuaian uterus yang berlebihan tersebut (mislanya polidramnion, besar dari

masa kehamilan, gemili, diabetes). Kemudian bidan harus mengganti sipasi,

melakukan perencanaan untuk mengatasi dan bersiap-siap terhadap

kemungkinan kemungkinan terjadinya distosia bahu dan juga kebutuhan untuk

resusitasi.

Langakah 4. Mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan yang memerlukan

penanganan segera

Badan mengidentifikasi atas perlunya tindakan segera oleh bidan dan dokter

untuk dikosultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan

yang lain sesuai dengan kondisi klien. Langkah keempat mencerminkan

kesinambungan dari proses manajemen kebidanan. Jadi, manajemen bukan

 83

hanya selama asuhan primer periodik atau kunjungan prenatal saja, tetapi juga

selama perempuan tersebut bersama bidan terus-menerus, misalnya pada waktu

ia berada dalam waktu persalinan. Data baru mungkin saja dikumpulkan dan

evaluasi. Beberapa data mungkin mengindikasikan situasi yang gawat, di mana

bidan harus bertindak segera untuk kepentingan keselamatan jiwa ibu atau anak

(misalnya perdarahan kala III atau perdarahan segera setelah lahir, distosia

bahu). Dari data yang dikumpulkan akan menunjukkan satu situasi yang

memerlukan tindakan segera, sementara yang lain harus menunggu interval

dari dokter, misalnya prolaps tali pusat.

Langkah 5. Merencanakan asuhan yang menyeluruh

Pada langkah ini dilakukan perencanaan yang menyeluruh, ditentukan langkah

langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap

diagnosis atau masalah yang telah diidentifikasi atau diantisipasi. Informasi

atau data dasar yang tidak lengkap dapat dilengkapi. Rencana asuhan yang

menyeluruh tidak hanya meliputi apa yang sudah teridentifikasi d ri kondisi

klien, atau dari setiap masalah yang berkaitan, tetapi juga dari kerangka

pedoman antisipasi terhadap perempuan tersebut, seperti apa yang diperkirakan

akan terjadi berikutnya, apakah dibutuhkan penyuluhan, konseling dan apakah

perlu merujuk klien bila ada masalah-masalah yang terkait dengan sosial

ekonomi, kultural, atau masalah psikologis. Dengan kata lain, asuhan terhadap

perempuan hamil sudah mencakup setiap hal yang berkaitan dengan semua

aspek asuhan. Setiap rencana asuhan haruslah disetujui oleh kedua belah pihak,

bidan dan klien agar dapat dilaksanakan secara efektif karena merupakan
 84

bagian dari pelaksanaan rencana. Oleh karena itu, pada langkah ini tugas bidan

adalah merumuskan rencana asuhan sesuai dengan hasil pembahasan rencana

bersama klien, kemudian membuat kesepakatan bersama sebelum

melaksanakannya. Semua keputusan yang dikembangkan dalam suhan

menyeluruh ini haruslah rasional dan benar-benar valid, berdasarkan

pengetahuan dan teori yang up to date serta sesuai dengan asumsi tentang apa

yang akan atau tidak akan dilakukan klien. Rasional berarti tidak berdasarkan

asumsi, tetapi sesuai dengan keadaan klien dan pengetahuan teori yang benar

dan memadai, atau berdasarkan data dasar yang lengkap dan bisa dianggap

valid sehingga menghasilkan asuhan klien yang lengkap dan tidak berbahaya.

Langkah 6. Melaksanakan perencanaan

Pada langkah ini, rencana asuhan yang menyeluruh dalam langkah kelima

harus dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan ini bisa dilakukan

seluruhnya oleh bidan, atau sebagian dilakukan oleh bidan dan sebagian lagi

oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya. Jika bidan tidak melakukan

sendiri, ia tetap memikul tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya,

memastikan langkah-langkah tersebut benar-benar terlaksana. Dalam situasi

dimana bidan berkolaborasi dengan dokter, untuk menangani klien yang

mengalami komplikasi, maka keterlibatan bidan dalam manajemen asuhan bagi

klien adalah bertanggung jawab terhadap terlasananya rencana asuhan bersama

yang menyeluruh tersebut. Manajemen yang efisien akan menyingkat waktu

dan biaya serta meningkatkan mutu dan asuhan klien.

 85

Langkah 7. Evaluasi

Pada langkah ini, dilakukan evaluasi efektifitas dari asuhan yang sudah

diberikan, meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan, apakah benar-benar

telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi

dalam masalah dan diagnosis.

Mengumpulakan data → Interpretasi Data : Diangnosa Kebidanana, Masalah,

Kebutuhan → Mengidentifikasi Diagnosa atau Masalah Potensial →

Mengidentifikasi Kebutuhan Tindakan Segera → Menyusun Rencana Asuahan

yang Menyeluruh → Melaksanakan Asuhan → Mengevaluasi Efektifitas

Asuhan.

Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar dan efektif

pelaksanaanya. Ada kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut lebih

efektif, sedang sebagian belum efektif. Mengingat bahwa proses manajemen

asuhan kebidanan merupakan suatu hasil pola pikir bidan yang

berkesinambungan, perlu diulang kembali dari awal, setiap asuhan yang tidak

efektif melalui proses manajemen untuk mengidentifikasi mengapa proses

manajemen tidak efektif serta melakukan penyesuaian pada rencana asuhan

tersebut. Langkah-langkah proses manajemen pada umumnya merupakan

pengkajian yang memperjelas proses pemikiran yang memengaruhi tindakan

serta berorientasi pada proses klinis. Karena proses manajemen tersebut

berlangsung di dalam situasi dan dua langkah tang terakhir tergantung pada

jklien dan situasi klinik, maka tidak mungkin proses manajemen ini dievaluasi

dalam tulisan saja.

 86

2. Dokumentasi Kebidanan SOAP

a. SOAP

Metode 4 langkah ini dicarikan dari proses pemikiran penatalaksanaan

kebidanan dan dipakai untuk mendokumentasikan asuhan kebidanan dalam

rekam medis klien sebagai catatan kemajuan SOAP merupakan catatan yang

bersifat sederhana, jelas , logis, dan tertulis. Seseorang bidan hendaknya

menggunakan SOAP setiap kali bertemu dengan klien. Selama masa

anteartum, soerang bidan dalam menuliskan catatan SOAP untuk setiap kali

kunjungan, sementara masa intapartum, seorang bidan boleh menuliskan lebih

dari satu catatan untuk satu klien dalam satu hari. Seorang bidan juga harus

melihat catatan – catatan SOAP terdahulu bilamana ia merawat seseorang klien

untuk mengevaluasi kondisinya yang sekarang. Sebagai seoarang siswa, bidan

akan mendapatkan lebih banyak pengalaman dan urutan SOAP akan terjadi

secara ilmiah.

Kepanjangan dari SOAP adalah :

S (Subjektif) yaitu apa yang dikatakan oleh klien

O (Objektif) yaitu apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan sewaktu

melakukan pemeriksaan

A ( Analisa ) yaitu kesimpulan apa yang dibuat dari data –data

subjektif/objektif tersebut

P ( Planing ) yaitu apa yang akan dilakukan berdasarkan hasil

pengevaluasian tersebut.

S ( Data Subjektif )
 87

Data usbjektif (S) merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan

Menurut Helen Varney langkah pertama adalah pengkajian data, terutama data

yang diperoleh melalui anamnesis. Data subjektif ini berhubungan dengn

masalah dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran

dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan

berhubungan langung dengan diagnosis. Data subjektifini nantinya akan

menguatkan diagnosis yang akan disusun. Pada pasien yang bisu, dibagian

dada dibelakang huruf S diberi tanda huruf O atau X. Tanda ini akan

menjelaskan bahwa pasien adalah penderita tuna wicara.

O ( Objektif )

Data Objektif (O) merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan

menurut Helen Varney pertama pengkajian data, teruatama data yang diperoleh

melalui observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan

laboratorium/ pemeriksaan diagnosis lain. cacatan medik dan informasi dari

keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif. Data ini

memberikan buktif gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan

diagnosis.

A (Assessment)

A (Analisis Assessment) , merupakan pendokumentasian hasil analisis dan

interpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Dalam

pendokumentasian manajemen kebidanan, karena keadaan pasien setiap saat

bisa mengalami perubahan dan akan ditemukan informasi baru dalam data
 88

subjektif muapun objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat

melakukan analisi data yang dinamis, dalam rangka untuk mengikuti

perkembangan data pasien, sehingga akan menjamin cepat diketahuinya

perubahan pada pasien dapat terus diikuti dan diambil keputusan / tindakan

yang tepat. Analisis / assassment merupakan pendokumentasian manajemen

kebidanan, menutut Helen Varney adalah langkah kedua, ketiga dan keempat,

sehingga mencangkup hal – hal berikut ini : diagnosis/ masalah kebidanan,

potensial,serta perlu pengidentifikasian kebutuhan tindakan segera untuk

antisipasi dianosis/ masalah potensial dan kebutuhan tindakan seera harus

diidentifikasi menurut kewenangan bidan, meliputi : tindakan mandiri,

tindakan kolaborasi dan tindkaan merujuk klien.

P (Planning)

Planning / perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan

datang. Rencama asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi

data. Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan tercaainya kondisi

pasien seoptimal mungkindan mempertahankan kesejahteraanya. Rencana

asuhan harus bisa mencapai kriteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas

waktu tertentu. Tindakan yang akan dilaksanakan harus mampu membantu

pasien dalam mencapai kemajuan dan sesuai dengan hasil kolaborasi tenaga

kesehatan lain, antara lain dokter. Meskipun secara istilah, P adalah planning/

perencanaan saja, P dalam emtode SOAP ini juga merupakan gambaran

pendokumentasian implementasi dan evaluasi. Dengan kata lain P dalam

 89

SOAP meliputi pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen

Varney langkah kelima , keenam dan ketujuh.

Pendokumentasian P dalam SOAP ini adalah pelaksanaan asuhan sesuai

rencana yang di susun, sesuai dengan keadaan dan harus disetujui oleh paisen,

kevuali bila tindakan tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan

pasien. Sebanyak mungkin paisen harus dilibatkan dalam proses implementasi

ini. Bila kondisi pasien berubah , analisi juga berubah, maka rencana asuhan

maupun implementasinya pun kemungkinan besar akan ikut berubahatau harus

disesuaikan. Dlam planning juga harus dicantumpkan evaluation / evaluasi ,

yaitu tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil untuk menilai efektifitas

asuhan pelaksanaan tindakan. Evaluasi berisi analisis nilai yang telah dicapai

dan merupakan fokus ketepatan nilai tindakan / dasar untuk mengebangkan

tindakan alternatif sehingga tercapai tujuan yang diharapkan. Untuk

mendokumentasikan proses evaluasi ini diperlukan sebuah catatan

perkembangan yang dengan tepat mengacu pada SOAP

Tujuan pendokumentasian SOAP adalah :

a. Merupakan kemajuan informasi yang sistematis , yang mengorganisir

penemuan dan kesimpulan anda menjadi suatu rencana asuhan.

b. Merupakan penyaringan intisari dari proses penatalaksanaan kebidanan untuk

tujuan penyediaan dan pendokumentasian asuhan.

c. Merupakan urutan – urutan yang dapat membantu dalam mengorganisir pikiran

anda dan memberikan asuhan yang menyeluruh.