LAPORAN PENDAHULUAN ANC, PNC, INC, BBL

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Dasar Profesi

Oleh:

Syamsul Hudo
121080086

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MEDIKA SUHERMAN
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN ANC (ANTENATAL CARE)

A. Pengertian

Antenatal care adalah perawatan selama masa kehamilan sebagai suatu manajemen kehamilan di
mana ibu dan anaknya diharapkan sehat dan baik (Wiknjosastro, 2002 dikutip dari Ningsih,
2012). Antenatal care merupakan pengawasan sebelum
 persalinan terutama di tujukan pada pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim.
Selama antenatal care dilakukan pengawasan sebelum persalinan terutama ditujukan pada ibu.

B. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala (keluhan) normal pada wanita hamil adalah:

a. Tanda Subjektif ( Resunitif Sign )

1) Mual, Muntah

2) Mengidam

3) Lelah

4) Payudara membesar, tegang dan sedikit nyeri

5) Konstipasi dan obstipasi

6) Pigmentasi kulit

7) Adanya varises

8) Morning Sicknees

9) Emesis gravidarum

10) Kaki kram

11) Varises tampak 

12) Sesak bagian bawah

13) Pinggang pegal

14) Edema

15) Hemoroid

16) Tanda chadwik ( Bercak keunguan pada vagina )

17) Leukore ( Keputihan )

18) Amenore ( Tidak Haid )

C. Patofisiologi

Setiap bulan wanita melepaskan 1 atau 2 sel telur (ovum) dari indung telur (ovulasi), yang di
tangkap oleh umbai-umbai (fimbriae) dan masuk ke dalam sel telur, cairan semen tumpah ke
dalam vagina dan berjuta-juta sel sperma bergerak memasuki rongga rahim lalu masuk ke
saluran telur. Pembuahan sel telur oleh sperma biasanya terjadi di bagian yang mengembang oleh
tuba falofi.

Disekitar sel telur banyak berkumpul sperma yang mengeluarkan ragi untuk  mencairkan zat-zat
yang melindungi ovum. Kemudian pada tempat yang paling mudah dimasuki, masuklah salah
satu sel sperma dan kemudian bersatu dengan sel telur. Peristiwa ini disebut pembuahan
(konsepsi/fertilitas).

Ovum yang telah dibuahi ini segera membelah diri sambil bergerak (oleh rambut getar  tuba),
menuju ruang rahim, peristiwa ini disebut nidasi (implantasi). Dari pembuahan sampai nidasi
diperlukan waktu 6 – 7 hari. Untuk menyuplai darah ke sel-sel makanan
 bai mudligah dan janin, dipersiapkan uri (plasenta) jadi dapat dikatakan bahwa untuk  setiap
kehamilan harus ada ovum (sel telur), spermatozoa (sel sperma), pembuahan (konsepsi/fertilitas),
nidasi dan plasenta.
a. Sel telur (ovum)

Pertumbuhan embrional oogonium yang kelak menjadi ovum terjadi di geneta-

 bridge.

 b. Sel mani (spermatozoa)

Sperma bentuknya seperti kecebong, terdiri atas kepala, berbentuk lonjong agak  gepeng
berisi inti (nucleus), leher yang menghubungkan kepala dengan bagian tengah, dan ekor yang
dapat bergetar sehingga sperma dapat bergerak dengan cepat.
c. Pembuahan (konsepsi/fertilitas)

Pembuahan adalah suatu peristiwa penyatu antara sel mani dengan sel telur di tuba

 pallofi.

d. Nidasi (implantasi )

 Nidasi adalah masuknya atau tertanamnya hasil konsepsi ke dalam endometrium.

D. HPHT

HPHP di hitung dari hari pertama Haid terakhir ibu.

E. ADAPTASI FISIK DAN PSIKOLOGIS KEHAMILAN

1. Perubahan/adaptasi fisik 

a. Uterus

Ukuran: untuk memodifikasi pertumbuhan janin, rahim membesar akibat hipertropi otot
polos rahim.
Berat: berat uterus naik drastis dari 30 gr menjadi 1000 gr pada akhir kehamilan. Bentuk dan
konsistensi: pada bulan pertama kehamilan bentuk rahim seperti buah alpukat, pada
kehamilan keempat berbentuk bulat dan akhir kehamilan seperti telur. Uterus yang tidak
hamil kira-kira sebesar telur bebek dan kehamilan sebesar  telur angsa.
 b. Indung Telur 

Ovulasi terhenti, masa terdapat korpus liteum graviditas sampai terbentuknya, yang
mengambil alih pengeluaran estrogen dan progesterone.
c. Vagina dan vulva

Karena pengaruh estrogen terjadi perubahan pada vagina dan vulva akibat hipervaskularisasi,
vagina dan vulva terlihat lebih merah atau kebiruan yang disebut tanda chadwik.
d. Dinding perut

Pembesaran rahim menimbulkan peregangan dan menyebabkan robeknya serabut elastis

dibawah kulit.
e. System sirkulasi darah

1) Volume darah total dan volume plasma darah naik pesat sejak akhir trimester 

 pertama, volume darah akan bertambah banyak kira-kira 25 % dengan

 puncaknya pada kehamilan 32 minggu, diikuti curah jantung yang meningkat sebanyak ±
30%.
2) Protein darah, gambaran protein dalam serum berubah, jumlah protein albumin dan
gama globulin menurun dalam triwulan pertama dan meningkat secara
 bertahap pada akhir kehamilan.

3) Hitung jenis volume plasma darah, jumlah eritrosit cenderung meningkat untuk
memenuhi kebutuhan transportasi O2 yang sangat diperlukan selama kehamilan.
 4) Nadi dan Tekanan darah cenderung menurun terutama selama trimester kedua dan
kemudian akan meningkat lagi seperti pada pra-hamil.
5) Jantung, pompa jantung mulai naik kira-kira 30 % setelah kehamilan 3 bulan menurun
lagi, pada minggu-minggu akhir kehamilan.
f. System pernafasan

Wanita hamil kadang-kadang mengeluh sesak nafas dan pendek. Hal ini disebabkan oleh usus
yang tertekan kearah diafragma akibat pembesaran uterus.
g. Saluran pencernaan

Salvias meningkat pada trimester pertama, mengeluh mual dan muntah, tonus otot-otot
saluran pencernaan melemah sehingga mortilitas dan makanan lebih lama berada dalam
saluran pencernaan. Absorbsi makanan baik namun akan menimbulkan obstipasi, gejala
muntah.
h. Tulang dan gigi

Persendia panggul akan terasa longgar, karena ligament-ligamen melunak. Juga terjadi sedikit
pelebaran pada ruang sendi apabila pemberian makanan dapat memenuhi kebutuhan kalsium
janin, kalsium maternal pada tulang-tulang panjang akan berkurang untuk memenuhi
kebutuhan ini. Bila konsumsi kalsium cukup tinggi tidak akan kekurang kalsium.
Gingivitis kehamilan adalah gangguan yang disebabkan oleh factor lain seperti hygiene
yang buruk disekitar mulut.
i. Kulit

Pada kulit terdapat pigmentasi:

1) Wajah: disebut topeng kahmilan (Cloasma Gravidarum )

2) Payudara: Putting susu dan aerola mamae

3) Perut: Line Nigra, Strice

 j. Kalenjar Endokrin

1) Kalenjar Tiroid: dapat membesar sendiri

2) Kalenjar Hipofisis: dapat membesar terutama lobus anterior 

3) Kalenjar Adrenal: Tidak dapat dipengaruhi

k. Metabolisme

Umumnya kehamilan mempunyai efek pada metabolisme, karena itu wanita hamil perlu
mendapat makanan yang bergizi:
1) Tingkat metabolisme basal (BMR) pada wanita hamil meningkat 10-20 %, terutama
pada trimester akhir.
2) Keseimbangan asam alkali sedikit mengalami perubahan konsentrasi alkali.
 2. Reaksi Psikologis

a. TRIMESTER I

Umumnya wanita hamil pada periode ini mengalami reaksi psikologis dan emosional.
Wanita yang pertama hamil ditunjukan adanya rasa kecemasan dan kegusaran.
 b. TRIMESTER II

Perubahan psikologis pada trimester II. Sudah menerima kehamilan dengan

 baik, perasaan cemas kembali muncul kembali kertika melihat keadaan perut yang
semakin membesar.
c. TRIMESTER III

Perubahan psikologis pada trimester III. Bertambahnya usia kehamilan akan

mengakibatkan perasaan tidak nyaman, dan pada saat akan melahirkan akan muncul dan
mulai dirasakan bayangan negative mulai mengahantui.

F. Pemeriksaan Ibu Hamil

1. Anamnese

a. Anamnese identitas istri dan suami

 b. Anamnese umum :

1) Tentang keluhan-keluhan, nafsu makan, tidur, miksi, defekasi, perkawinan dan

sebagainya.
2) Tentang haid, kapan mendapat haid terakhir (HT). bila hari pertama haid terakhir
diketahui, maka dapat dijabarkan taksiran tunggal persalinan.
2. Pemeriksaan fisik  a.
Teknik inspeksi
 Daerah muka

Adakah cloasma gravidarum, keadaan selaput mata pucat atau merah, adakah oedema
pada wajah, bagaimana keadaan lidah dan gigi.
 Leher 

Apakah vena terbendung di leher (mis : pada penyakit jantung) apakah kelenjar
gondok membesar atau kelenjar limpa membengkak.
 Dada
 Bentuk buah dada, pigmentasi putting susu dan areola mammae, keadaan

 putting susu, adakah colostrums.

 Perut 

Perut membesar kedapat atau kesamping (pada ascites perut membesar ke samping),
keadaan pusat, pigmentasi linea alba, nampak ada gerakan anak atau kontraksi rahim,
adakah striae gravidarum atau jaringan parut.
Vulva

Keadaan perineum, adakah varises, tanda Chadwick, condiloma, flour albus.

 Anggota gerak bawah

Adakah ascites, oedema, luka, cykatrik pada lipat paha.

 b. Tekhnik palpasi

Maksud periksa palpasi adalah: Untuk menentukan besarnya rahim (tuanya kehamilan)
dan untuk menentukan letaknya anak dalam rahim. Macam- macam palpasi, ada tiga
macam yaitu :
Palpasi menurut Leopold, terdiri atas 4 bagian :

 Leopold I 

1) Kaki klien dibengkokan pada lutut dan lipatan paha

2) Pemeriksa berdiri sebelah kanan klien dan melihat ke arah muka klien

3) Rahim dibawah ke tengah

4) Tinggi fundus uteri ditentukan

5) Tentukan bagian apa dari anak yang terdapat dalam fundus uteri. Sifat kepala ialah
keras, bundar dan melenting, sifat bokong adalah lunak, kurang bundar dan kurang
melenting, pada letak lintang fundus uteri kosong. Variasi menurut knebel :
menentukan letak kepala atau bokong dengan satu tangan di fundus dan tangan lain
di atas simfisis.

 Leopold II 

1) Kedua tangan pindah ke samping

2) Tentukan batas samping rahim kiri dan kanan

3) Tentukan letak punggung anak 

4) Pada letak lintang, tentukan dimana letak kepala janin

Leopold II untuk menentukan dimana letaknya punggung anak dan dimana letaknya
bagian-bagian kecil).
 Variasi menurut poudin : menentukan letak punggung dengan satu tangan menekan di
fundus.

 Leopold III 

1) Dipergunakan satu tangan saja

2) Bagian bawah ditentukan antara ibu jari dan jari lainnya

3) Adakah bagian bawah masih dapat dipergunakan

Leopold III menentukan apa yang terdapat di bawah dan apakah bagian bawah anak ini
sudah atau belum terpegang oleh pintu atas panggul).
Variasi menurut Ahlfeld : menentukan letak punggung dengan pinggir tangan kiri
diletakkan tegak di tengah perut.

 Leopold IV 

1) Pemeriksa merubah sikapnya yaitu melihat ke arah kaki si penderita.

2) Dengan kedua tangan ditentukan apa yang menjadi bagian bawah.

3) Ditentukan apakah bagian bawah sudah masuk ke dalam pintu atas

 panggul dan berapa masuknya bagian bawah ke dalam rongga panggul.

4) Jika kita rapatkan kedua tangan akan kita dapatkan :

Kedua tangan pada pinggir kepala divergent (ukuran tebesar kepala sudah melewati
pintu atas panggul). Kedua tangan pada pinggir kepala convergent (ukuran terbesar
kepala belum melewati pintu atas panggul). Leopold IV untuk menentukan bagian
yang terendah dan berapa masuknya bagian yang bawah ke dalam rongga panggul.

3. Penampilan umum

Dapat dilakukan dengan pemeriksaan umum Tujuan :

a. Untuk mengetahui keadaan umum ibu

 b. Untuk mentehahui adanya kelainan-kelainan yang dapat mempengaruhi kehamilan

c. Untuk membantu menetapkan diagnosis.

Dilakukan pada : Ibu yang pertama kali datang periksa dan Ibu yang akan melahirkan dan
belum pernah memeriksakan diri.
 Macam-macam pemeriksaan

a. Bagaimana keadaan umum klien, keadaan gizi, kelainan bentuk badan, kesadaran
 b. Adakah anemia, cyanosis, ikterus dan dyspnoe

c. Keadaaan jantung dan keadaan paru

d. Adakah oedema

e. Tekanan darah

f. Berat badan

g. Pemeriksaan laboratorium

4. Pemeriksaan semua sistem : dilakukan dengan anamneses

5. Pemeriksaan panggul luar 

Tujuan :
a. Untuk mengetahui panggul seseorang normal atau tidak 

 b. Untuk memudahkan dalam mengambil tindakan selanjutnya

c. Untuk mengetahui bentuk atau keadaan panggul seseorang

Pemeriksaan panggul dilakukan :
a. Pada pemeriksaan pertama kali bagi ibu hamil (primigravida)

 b. Pada ibu multipara, bila ada kelainan-kelainan pada persalinan yang lalu

c. Ibu yang akan bersalin bila sebelumnya belum pernah memeriksakan diri terutama pada
primipara
Ukuran-ukuran panggul luar yang penting :

a. Distantia spinarum

Jarak antara spina iliaka anterior superior kanan dan kiri, ukuran normal 23 –  26 cm.
 b. Distantia cristarum

Jarak yang terpanjang antara crista iliaka kanan dan kiri, ukuran normal : 26 –  29 cm.
c. Distantia tuburum

Ukuran melintang pintu buah panggul jarak antara tuberositas ischii kanan dan kiri, ukuran
normal : 10,5 – 11 cm.
d. Conyugata eksterm

Jarak antara pinggir atas syimpisis dan ujung prosesus spinosus (ruas tulang lumbal
lima).
 Lingkar panggul

Jarak dari pinggir atas sympisis melalui spina iliaka anterior superior kanan ke

 pertengahan trochanter mayor kiri, kepertengahan spina iliaca anterior superior  kiri,
kemudian kembali ke atas sympisis, ukur normal : 80 – 90 cm.

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Riwayat Keperawatan 1.
Aktivitas atau istirahat
Tekanan darah agak lebih rendah dari pada normal ( 8 – 12 minggu), kembali

 pada tingkat pra kehamilan selama setengah kehamilan teakhir. Denyut nadi dmeningkat 10 –
15 cm. murmur sistolik pendek dapat terjadi sehubungan dengan
 peningkatan volume, varises, sedikit edema ekstremitas bawah/tangan mungkin

ada (terutama pada trimester terakhir).

2. Integritas ego
Menunjukkan perubahan persepsi diri Eliminasi

3.
Perubahan pada konsistensi/frekuensi defekasi, peningkatan frekuensi

 perkemihan, urinalisis, peningkatan berat jenis, hemoroid 4.

Makanan/cairan
Mual dan muntah terutam apada trimester pertama : nyeri ulu hati umum terjadi,

 penambahan BB 2 - 4 kg trimester pertama.

5. Nyeri/ketidaknyamanan

Kramkaki, nyeri tekan dan bengkak pada payudara, kontraksi Braxton hicks terlihat setelah
28 minggu, nyeri punggung.
6. Pernapasan

Hidung tersumbat, mukosa lebih kental daripada normal, frekuensi pernapasan dapat
meningkat relative terhadap ukuran/tinggi uterus, pernapasan torakal.
7. Keamanan

Suhu 98 – 99,6 F (36,1 – 37,6 C), irama jantung janin terdengar dengan daptone (mulai 10 –
12 minggu) atau fetoskop ( 17 – 20 minggu), gerakan janin terasa
 pada pemeriksaan setelah 20 minggu, sensasi gerakan janin pada abdomen diantara 16 – 20
minggu, ballottement ada pada bukan keempat dan kelima.
8. Seksualitas

Penghentian menstruasi, perubahan respon/aktivitas seksual, leukarea mungkin ada,

peningkatan progresif pada ukuran uterus, perubahan payudara : pembesaran
 jaringan adipose, peningkatan vaskularitas, lunak bila di palpasi, kolostrum dapat setelah 12
minggu, perubahan pigmentasi : kloasma, linea nigra, striae gravidarum, tanda-tanda
goodell, hegar, Chadwick positif.
9. Interaksi Sosial

Bingung/meragukan perubahan yang ada di antisipasi, tahap maturasi/perkembangan

bervariasi tapi dapat mundur dengan stressor kehamilan. Respons anggota keluarga lain dapat
bervariasi dari positif dan mendukung sampai disfungsional.
10. Penyuluhan/pembelajaran

Harapan individu terhadap kehamilan, persalinan/melahirkan tergantung pada usia, tingkat

pengetahuan, pengalaman, keinginan terhadap anak, stabilitas ekonomik.

B. Pemeriksaan Diagnostik  1.
Golongan darah
ABO dan RH untuk mengidentifikasi resiko terhadap inkompatibilitas 2.Usap
vagina/rectal
Tes untuk neisseria gonorrhoea, Chlamydia 3.
Tes serologi
Menentukan adanya sifilis, penyakit hubungan kelamin.

4. Skrining

Terhadap HIV, hepatitis, tuberculosis 5.

Titer rubella
Menunjukkan imunitas 6.
Papanicoloan Smear 
Mengidentifikasi neoplasia, herpeks simplex tipe II 7.
Urinalisis
Skrin untuk kondisi medis (mis : pemastian kehamilan, infeksi, diabetes,

 penyakit ginjal).
C. Diagnosa Keperawatan

1. Ansietas b/d adanya factor-faktor resiko khusus, krisis situasi, ancaman pada konsep diri,
konflik disadari dan tidak disadari tentang nilai-nilai esensial dan tujuan hidup, kurang
informasi.
Tujuan : Kecemasan berkurang/hilang Intervensi :

a. Kaji, sifat, sumber dan manifestasi kecemasan

R/ mengidentifikasi perhatian pada bagian khusus dan menentukan arah dan

kemungkinan pilihan / intervensi.
 b. Berikan informasi tentang penyimpangan genetic khusus, resiko yang dalam
reproduksi dan ketersediaan tindakan/pilihan diagnosa.
R/ dapat menghilangkan ansietas berkenaan dengan ketidaktahuan dan membantu
keluarga mengenai stress, membuat keputusan, dan beradaptasi secara positif terhadap
pilihan.
c. Kembangkan sikap berbagi rasa secara terus menerus.

R/ kesempatan bagi klien/pasangan untuk memuji pemecahan situasi. Tingkat

kecemasan biasanya lebih tinggi pada pasangan yang telah melahirkan anak dengan
penyimpangan kromosom.
d. Berikan bimbingan antisipasi dalam hal perubahan fisik/psikologis. R/ dapat
menghilangkan kecemasan/ depresi pada pasangan.

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan napsu makan, mual/muntah, tidak
mengenal peningkatan kebutuhan metabolic.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi. Intervensi :
a. Tentukan keadekuatan kebiasaan asupan nutrisi dulu/sekarang dengan
menggunakan batasan 24 jam, perhatikan kondisi rambut, kuku dan kulit. R/
kesejahteraan janin/ibu tergantung pada nutrisi ibu selama kehamilan
sebagaimana selama 2 tahun sebelum kehamilan.
 b. Berikan informasi tertulis/verbal yang tepat tentang diet prenatal dan suplemen
vitaminzat besi setiap hari.
R/ Meningkatkan kemungkinan klien memilih diet seimbang
 c. Perhatikan adanya mengidam. Kaji pilihan bahan bukan makanan dan tingkat
motivasi untuk makanannya.
R/ memakan bahan bukan makanan pada kehamilan mungkin dibiasakan

 pada kebutuhan psikologis, fenomena budaya, respon terhadap lapar, dan atau
respon tubuh terhadap kebutuhan nutrisi.
d. Timbang BB klien. berikan informasi tentang penambahan prenatal yang
optimum.
R/ ketidakadekuatan penambahan berat badan prenatal dan atau dibawah

 berat badan normal masa kehamilan, meningkatkan resiko retardasi

 pertumbuhan intrauterine (IUGR) pada janin dengan BBLR.

e. Tinjau ulang frekuensi dan beratnya mual/muntah.

R/ mual/muntah trimester pertama dapat berdampak negative pada status nutrisi

prenatal, khususnya pada periode kritis perkembangan janin.

3. Kekurangan volume cairan b/d output berlebihan (muntah), peningkatan kebutuhan

cairan.
Tujuan : Kebutuhan volume cairan terpenuhi.
Intervensi :
a. Tentukan frekuensi/beratnya mual/muntah.

R/ peningkatan kadar hormone gonadotropin khorionik (HCG) perubahan

metabolisme KH dan penurunan motilistas gastric memperberat mual dan muntah
pada trimester pertama.
 b. Tinjau ulang riwayat kemungkinan masalah medis lain (ex ; ulkus

 peptikum, gastritis, kolesistitis)

R/ membantu dalam mengenyampingkan penyebab lain. Untuk mengatasi masalah

khusus dalam mengidentifikasi intervensi
c. Kaji suhu dan turgor kulit, membrane mukosa, TD, suhu,
masukan/haluran.
R/ indikasi dalam membantu untuk mengevaluasi tingkat/kebutuhan hidrasi.
d. Anjurkan klien mempertahankan masukan/haluaran, tes urin dan

 penurunan BB setiap hari.

R/ membantu dalam menentukan adanya muntah yang tidak dapat dikontrol.

 e. Anjurkan peningkatan masukan minuman berkarbonat, makan enam kali sehari
dengan jumlah yang sedikit dan makanan tinggi karbohidrat (popcorn, roti kering
sebelum bangun tidur.
R/ membantu dalam meminimalkan mual/muntah dengan menurunkan keasaman
lambung.

4. Resiko tinggi pola napas tidak efektif b/d penekanan/pergeseran diafragma. Tujuan :
Pola pernapasan tak efektif tak terjadi.
Intervensi :

a. Kaji status pernapasan (mis : sesak napas pada pergerakan tenaga kesehatan)
R/ menentukan luas/beratnya masalah yang terjadi pada kira-kira 60% klien normal
meskipun kapasitas vital meningkat, fungsi pernapasan diubah saat kemampuan
difragma untuk turun pada inspirasi berkurang oleh pembesaran uterus.
 b. Dapatkan riwayat dan pantau masalah medis yang terjadi/ ada sebelumnya (mis : alergi,
rhinitis, asthma, masalah sinus, dan tuberculosis).
R/ masalah lain dapat terus mengubah pola pernapasan dan menurunkan oksigenasi
jaringan ibu/janin.
c. Berikan informasi tentang rasional untuk kesulitan pernapasan dan

 program aktivitas latihan yang realistis. Anjurkan sering istirahat, tambah waktu
untuk melakukan aktivitas tertentu, dan latihan ringan seperti
 berjalan.

R/ menurunkan kemungkinan gejala-gejala pernapasan yang disebabkan oleh

kelebihan.
d. Tinjau ulang tindakan yang dapat dilakukan pasien untuk mengurangi masalah : mis ;
postur yang baik, menghindari merokok, makan sedikit tapi lebih sering, dengan
menggunakan posisi semi – fowler, untuk duduk atau tidur bila gejala berat.
R/ postur yang baik dan makan sedikit membantu memaksimalkan

 penurunan diafragmatik meningkatkan ketersediaan ruang untuk ekspansi

 paru. Merokok menurunkan persediaan oksigen untuk pertukaran ibu-

  janin, pengubahan posisi tegak dapat meningkatkan ekspansi paru sesuai

 penurunan uterus gravida.

5. Perubahan eliminasi urin b/d penekanan pada vesika urinaria. Tujuan

: Perubahan eliminasi teratasi
Intervensi :

a. Berikan informasi tentang perubahan perkemihan sehubungan dengan trimester

ketiga.
R/ membantu klien memahami alas an fisiologi dan frekuensi berkemih dan/nokturia
pembesaran uterus trimester ketiga menurunkan kapasitas kandung kemih
mengakibatkan sering berkemih.
 b. Berikan informasi mengenaia perlunya masukan cairan 6 – 8 gelas sehari.

R/ mempertahankan tingkat cairan dan perfusi ginjal adekuat yang mengurangi

natrium diet untuk mempertahankan status isotonic
c. Berikan informasi mengenai bahaya menggunakan diuretic dan

 penghilangan natrium dan diet.

R/ kehilangan/pembatasan natrium dapat menekan regulator rennin- angiotensin-

aldosteron dan kadar cairan, mengakibatkan dehidrasi/hipovolemia berat.
d. Anjurkan klien untuk melakukan posisi miring kiri saat tidur, perhatikan keluhan-
keluhan nokturia.
R/ meningkatkan perfusi ginjal memobilisasi bagian yang mengalami edema
dependent, edema berkurang pada pagi hari pada kasus edema fisiologi.
e. Anjurkan klien untuk menghindari posisi tegak atau supine dalam waktu yang lama.
R/ posisi ini memungkinkan terjadinya sindrom vena cava dan menurunkan aliran
vena.

6. Gangguan pola tidur b/d stress psikologik, perubahan pola tingkat aktivitas, sesak.
Tujuan : Pola tidur teratur. Intervensi :
 a. Tinjau ulang kebutuhan perubahan tidur normal berkenaan dengan kehamilan,
teruskan pola tidur saat ini.
R/ membantu mengidentifikasi kebutuhan menetapkan pola tidur yang

 berbeda waktu tidur malam dan tidur siang lebih dini.

 b. Kaji tingkat insomnia dan respons klien terhadap penurunan tidur, anjurkan alat
Bantu untuk tidur seperti teknik relaksasi, membaca, mandi air hangat, dan
penurunan aktivitas tepat sebelum beristirahat.
R/ ansietas yang berlebihan, kegembiraan, ketidaknyamanan fisik, nokturia, dan
aktivitas janin dapat mempersulit tidur.
c. Perhatikan keluhan kesulitan bernapas karena posisi. Anjurkan tidur pada

 posisi semi fowler.

R/ pada posisi rekumben, pembesaran uterus serta organ abdomen menekan

diafragma hingga membatasi ekspansi paru, penggunaan posisi semi fowler
memungkinkan diafragma menueun, membantu mengembangkan ekspansi paru
dengan optimal.
d. Evaluasi tingkat kelelahan, anjurkan klien untuk istirahat

R/ peningkatan retensi cairan, penambahan berat badan dan pertumbuhan

 janin semua memperberat perasaan lelah, khususnya pada multipara dengan anak
lain dan atau kebutuhan lain.

7. Nyeri b/d perubahan fisik, pengaruh hormonal

Tujuan : Nyeri berkurang/hilang
Intervensi :

a. Kaji secara terus menerus ketidaknyamanan klien. R/ data

dasar terbaru untuk merencanakan perawatan
 b. Kaji status pernapasan klien.

R/ penurunan kapasitas pernapasan saat uterus menekan diafragma, mengakibatkan

dispnea khususnya pada multigravida, yang tidak  mengalami kelegaan dengan ikatan
antara bayi dalam kandungannya.
c. Perhatikan adanya keluhan ketegangan pada punggung dan perubahan cara

 jalan.

R/ lordosis dan regangan otot disebabkan pengaruh hormone (relaxing-

 progesteron) pada sambungan pelvis dan perpindahan pusat gravitasi sesuai dengan
pembesaran uterus.
 d. Perhatikan adanya kram pada kaki. Anjurkan klien untuk meluruskan kaki dan
mengangkat telapak kaki bagian dalam ke posisi dorsofleksi, menurunkan masukan
susu, sering mengganti posisi dan menghindari
 berdiri/duduk lama.

R/ menurunkan ketidaknyamanan berkenaan dengan perubahan kadar  kalsium/

ketidakseimbangan kalsium-fosfor atau karena tekanan dari
 pembesaran uterus, pada saraf yang menyuplai ekstremitas bawah.

e. Kaji adanya/frekuensi konsistensi Braxton hicks. Berikan informasi mengenai

fisiologi aktivitas uterus.
R/ kontraksi ini dapat menciptakan ketidaknyamanan pada multigravida

 pada trimester II maupun ke-III. Primigravida biasanya tidak mengalami

ketidaknyamanan ini sampai trimester akhir. Saat efek perubahan
 progesterone pada aktivitas uterus menurun dan kadar oksitosin meningkat.

8. Kelebihan volume cairan b/d perubahan, mekanisme regulator, retensi natrium/air.

Tujuan : Kelebihan volume cairan teratasi.
Intervensi :
a. Pantau berat badan secara teratur.

R/ mendeteksi perubahan berat badan kelebihan dan retensi cairan yang tidak
kelihatan yang potensial patologis.
 b. Kaji adanya tanda-tanda HAK, perhatikan tekanan darah, pantau lokasi/luasnya
edema, masukan atau haluaran cairan.
R/ indicator edema patologis, meskipun HKK karena retensi cairan

 berlebihan biasanya tidak terlihat sampai akhir minggu ke-10 kehamilan, dapat terjadi
diawal khususnya pada klien dengan frekuensi predisposisi seperti DM, penyakit
ginjal.
c. Berikan informasi tentang diet (mis ; peningkatan protein, tidak  menambahkan
garam meja, menghindari makanan dan minuman tinggi natrium).
R/ nutrisi adekuat, khususnya peningkatan protein menurunkan
kemungkinan HAK natrium berlebihan dapat memperberat retensi air  (terlalu
sedikit natrium dapat mengakibatkan dehidrasi).
d. Anjurkan meninggikan ekstremitas secara periodic selama sehari
 R/ edema fisiologis dari ektremitas bawah terjadi di penghujung hari adalah normal,
tetapi harus dapat diatasi dengan tindakan sederhana.

9. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan.

Tujuan : Klien dapat toleransi terhadap aktivitas. Intervensi :

a. Tentukan siklus tidur bangun yang normal dan komitmen terhadap

 pekerjaan, keluarga, komunitas dan diri sendiri.

R/ membantu menyusun prioritas yang realistic dan waktu untuk menguji komitmen.
 b. Anjurkan tidur siang 1 sampai 2 jam setiap hari.

R/ istirahat untuk memenuhi kebutuhan metabolic berkenaan dengan

 pertumbuhan jaringan ibu/janin.

c. Pantau kadar Hb. Jelaskan peran zar besi dalam tubuh ; anjurkan mengkonsumsi
suplemen zat besi setiap hari, sesuai indikasi.
R/ kadar Hb rendah mengakibatkan kelelahan lebih besar karena

 penurunan jumlah pembawa oksigen.

 LAPORAN PENDAHULUAN INC

A.   Konsep Dasar Teori 1. 

Definisi Persalinan
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uteri) yang telah

cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lahir lain, dengan atau
tanpa bantuan (Prawirohardjo, 2010).

Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup
bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani, 2009). 
Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun apabila

tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah & Hidayat, 2008).
Dari beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa persalinan adalah

 proses pengeluaran hasil konsepsi yang telah cukup untuk hidup di luar kandungan melalui jalan lahir.

2.   Etiologi

Sebab terjadinya persalinan sampai kini masih merupakan teoriteori yang kompleks. Faktor-faktor
humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh syaraf dan nutrisi di sebut
sebagai faktor- faktor yang mengakibatkan
 persalinan mulai. Menurut Wiknjosastro (2008) mulai dan berlangsungnya persalinan, antara lain:

a.   Teori penurunan hormone

Penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron yang terjadi kira-kira 1-2 minggu sebelum partus
dimulai. Progesterone bekerja sebagai penenang bagi otot-otot uterus dan akan menyebabkan kekejangan
pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar
 progesterone turun.

 b.  Teori plasenta menjadi tua

Villi korialis mengalami perubahan-perubahan, sehingga kadar estrogen dan

 progesterone menurun yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah,hal ini akan menimbulkan
kontraksi rahim.

c.   Teori berkurangnya nutrisi pada janin

Jika nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera di keluarkan.
 d.   Teori distensi Rahim

Keadaan uterus yang terus menerus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot uterus.
Hal ini mungkin merupakan faktor yang dapat menggangu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta
menjadi degenerasi.
e.   Teori iritasi mekanik

Tekanan pada ganglio servikale dari pleksus frankenhauser yang terletak di belakang

serviks. Bila ganglion ini tertekan, kontraksi uterus akan timbul. f.  Induksi
partus (induction of labour)
Partus dapat di timbulkan dengan jalan:

1)  Gagang laminaria: beberapa laminaria di masukkan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang
pleksus frankenhauser.
2)  Amniotomi: pemecahan ketuban.

3)  Oksitosin drips: pemberian oksitosin menurut tetesan infuse.

3.   Klasifikasi Persalinan

a.   Bentuk persalinan berdasarkan teknik:

1)  Persalinan spontan, yaitu persalinan berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir.
2)  Persalinan buatan, yaitu persalinan dengan tenaga dari luar dengan ekstraksi forceps, ekstraksi vakum
dan secsio sesaria.
3)  Persalinan anjuran yaitu bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan
jalan pemberian rangsang (Rukiyah; Ai yeyeh; dkk, 2009).
 b.  Persalinan berdasarkan umur kehamilan:

1)  Abortus adalah terhentinya proses kehamilan sebelum janin dapat hidup, berat janin di bawah 1.000
gram atau usia kehamilan di bawah 28 minggu.

2)  Partus prematurus adalah persalinan dari hasil konsepsi pada umur kehamilan 28- 36 minggu. Janin
dapat hidup, tetapi premature, berat janin antara 1.000-2.500 gram.
3)  Partus matures/aterm (cukup bulan) adalah partus pada umur kehamilan 37-40 minggu, janin matur,
berat badan di atas 2.500 gram.
4)  Partus postmaturus (serotinus) adalah persalinan yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu partus
yang ditaksir, janin disebut postmatur.

5)  Partus presipitatus adalah partus yang berlangsung cepat, mungkin di kamar mandi, di atas kenderaan,
dan sebagainya.
 6)  Partus percobaan adalah suatu penilaian kemajuan persalinan untuk memperoleh

 bukti tentang ada atau tidaknya Cephalo pelvic Disproportion (CPD) (Rohani; dkk, 2011).

4.   Patofisiologi

Tanda-tanda permulaan persalinan menurut Manuaba (2010), tanda-tanda permulaan

 peralinan:

1)   Lightening  atau  settling atau dropping  yaitu kepala turun memasuki pintu atas

 panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara.

2)  Perut kelihatan lebih melebar, fundus uterus turun.

3)  Perasaan sering-sering atau susah kencing (polakisuria) karena kandung kemih tertekan oleh bagian
terbawah janin.
4)  Perasaan sakit di perut dan di pegang oleh adanya kontraksi. Kontraksi lemah di

uterus, kadang-kadang di sebut “traise labor pains”. 

5)  Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah juga bercampur darah (bloody
show).

Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan Rohani dkk (2011) ada beberapa faktor yang mempengaruhi
persalinan, diantaranya:
a.   Power (tenaga/kekuatan)

Kekuatan yang mendorong janin dalam persalinan adalah his, kontraksi otot-otot

 perut, kontraksi diagfragma, aksi dari ligament. Kekuatan yang diperlukan pada

 persalinan adalah his, sedangkan sebagai kekuatan sekundernya adalah tenaga.

 b.  Passage (Jalan Lahir)

Jalan lahir terdiri atas panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul yang relatif kaku oleh
karena itu bentuk dan ukuran panggul harus ditentukan sebelum
 persalinan dimulai. c.  Passanger (Janin dan
Plasenta)

Cara penumpang  passenger  atau janin bergerak disepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi beberapa
faktor yaitu ukuran kepala janin, presentasi letak, sikap dan
 posisi janin. d. 
Psikis Ibu
Penerimaan klien atas jalannya perawatan antenatal (petunjuk dan persiapan untuk

menghadapi persalinan), Kemampuan klien untuk bekerjasama dengan penolong, dan adaptasi terhadap rasa
nyeri persalinan.
 e.  Penolong

Meliputi ilmu pengetahuan, keterampilan, pengalaman, kesabaran, pengertiannya dalam menghadapi klien
baik primipara dan multipara (Rohani; dkk, 2011).

5.   Tahapan Persalinan

Menurut (Rohani; dkk, 2011) Persalinan dibagi menjadi 4 tahap. Pada kala I

serviks membuka dari 0 sampai 10 cm. Kala I dinamakan juga kala pembukaan. Kala II disebut juga dengan
kala pengeluaran, oleh karena kekuatan his dan kekuatan mengedan,
 janin di dorong keluar sampai lahir. Dalam kala III atau disebut juga kala uri, plasenta terlepas dari dinding
uterus dan dilahirkan. Kala IV mulai dari lahirnya plasenta sampai 2 jam kemudian. Dalam kala tersebut
diobservasi apakah terjadi perdarahan post partum (Rohani; dkk, 2011).
a.   Kala I (Kala Pembukaan)

Inpartu ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah karena serviks mulai membuka dan
mendatar. Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar

kanalis servikalis karena pergeseran-pergeseran, ketika serviks mendatar dan membuka. Kala I persalinan
dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan
serviks, hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala I dibagi menjadi 2 fase, yaitu fase
laten dan fase aktif.
1)  Fase laten, dimana pembukaan serviks berlangsung lambat dimulai sejak awal kontraksi yang
menyebabkan penipisan dan pembukaan secara bertahap sampai
 pembukaan 3 cm, berlangsung dalam 7-8 jam.

2)  Fase aktif (pembukaan serviks 4-10 cm), berlangsung selama 6 jam dan dibagi dalam 3 subfase.

a)   Periode akselerasi: berlangsung selama 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.

 b) Periode dilatasi maksimal: berlangsung selama 2 jam, pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm.
c)  Periode deselerasi: berlangsung lambat, dalam 2 jam pembukaan jadi 10 cm atau lengkap.
Pada fase aktif persalinan, frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat
(kontraksi dianggap adekuat jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung
selama 40 detik atau lebih) dan terjadi penurunan bagian terbawah janin. Berdasarkan kurve
Friedman, diperhitungkan pembukaan pada

 primigravida 1 cm/jam dan pembukaan multigravida 2 cm/ jam.

 Mekanisme membukanya serviks berbeda antara primigravida dan multigravida. Pada
primigravida, ostium uteri internum akan membuka lebih dulu, sehingga serviks akan mendatar dan
menipis, kemudian ostium internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum
serta penipisan dan
 pendataran serviks terjadi dalam waktu yang sama (Rohani; dkk, 2011).

 b.  Kala II (Kala Pengeluaran Janin)

Kala II persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10cm) dan

 berakhir dengan lahirnya bayi. Kala II pada primipara berlangsung selama 2 jam dan

 pada multipara 1 jam. Tanda dan gejala kala II:

1)  His semakin kuat, dengan interval 2 sampai 3 menit.

2)  Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.

3)  Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan/atau vagina. 4) Perineum
terlihat menonjol.
5) Vulva vagina dan sfingter ani terlihat membuka. 6) Peningkatan pengeluaran
lendir dan darah.
Diagnosis kala II ditegakkan atas dasar pemeriksaan dalam yang menunjukkan: 1) Pembukaan serviks telah
lengkap.
2) Terlihat bagian kepala bayi pada introitus vagina (Rohani; dkk, 2011). c.  Kala III (Kala
Pengeluaran Plasenta)
Kala III persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput
ketuban. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Perubahan psikologis kala III:
1)  Ibu ingin melihat, menyentuh, dan memeluk bayinya.

2)  Merasa gembira, lega, dan bangga akan dirinya; juga merasa sangat lelah.

3)  Memusatkan diri dan kerap bertanya apakah vagina perlu dijahit. 4) Menaruh
perhatian terhadap plasenta
Manajemen aktif kala III (tiga) sangat penting dilakukan pada setiap asuhan persalinan normal dengan
tujuan untuk menurunkan angka kematian ibu. Saat ini, manajemen aktif kala III (tiga) telah menjadi
prosedur tetap pada asuhanpersalinan normal dan menjadi salah satu kompetensi dasar yang harus
dimiliki setiap tenaga kesehatan
 penolong persalinan (dokter dan bidan) (Rohani; dkk, 2011). 1.  Tujuan
Manajemen Aktif Kala III
Tujuan manajemen aktif kala III (tiga) adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus

yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan dan mengurangi
kehilangandarah kala III (tiga) persalinan jika dibandingkan dengan
  penatalaksanaan fisiologis. Penatalaksanaan manajemen aktif kala III (tiga) dapat mencegah terjadinya
kasus perdarahan pasca persalinan yang disebabkan oleh atonia uteri dan retensio plasenta (Rohani;
dkk, 2011).
2.   Keuntungan Manajemen Aktif Kala III Keuntungan
manajemen aktif kala III (tiga) adalah:
a.  Persalinan kala tiga lebih singkat.

 b.  Mengurangi jumlah kehilangan darah.

c.  Mengurangi kejadian retensio plasenta (Rohani; dkk, 2011).

d.  Langkah Manajemen Aktif Kala III

Langkah utama manajemen aktif kala III (tiga) ada tiga langkah, yaitu: 1) Pemberian suntikan
oksitosin.
Pemberian suntikan oksitosin dilakukan dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir. Namun perlu
diperhatikan dalam pemberian suntikan oksitosin adalah memastikan tidak ada bayi lain
(undiagnosed twin) di dalam uterus. Oksitosin dapat menyebabkan uterus berkontraksi yang
dapat menurunkan pasokan
oksigen pada bayi. Suntikan oksitosin dengan dosis 10 unit diberikan secara intramuskuler (IM)
pada sepertiga bagian atas paha bagian luar (aspektuslateralis). Tujuan pemberian suntikan
oksitosin dapat menyebabkan
uterus berkontraksi dengan kuat dan efektif sehingga dapat membantu

 pelepasan plasenta dan mengurangi kehilangan darah.

2)  Penegangan tali pusat terkendali

Klem pada tali pusat diletakkan sekitar 5-10 cm dari vulva dikarenakan dengan memegang tali
pusat lebih dekat ke vulva akan mencegah evulsi tali
 pusat. Meletakkan satu tangan di atassimpisis pubis dan tangan yang satu

memegang klem di dekat vulva. Tujuannya agar bisa merasakan uterus

 berkontraksi saat plasenta lepas. Segera setelah tanda-tanda pelepasan

 plasenta terlihat dan uterus mulai berkontraksi tegangkan tali pusat dengan satu tangan dan
tangan yang lain (pada dinding abdomen) menekan uterus ke arah lumbal dan kepala ibu (dorso-
kranial). Lakukan secara hati-hati untuk mencegah terjadinya inversio uteri. Lahirkan plasenta
dengan peregangan yang lembut mengikuti kurva alamiah panggul (posterior kemudian
anterior). Ketika plasenta tampak di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan mengangkat
pusat ke atas dan menopang plasenta dengan tangan lainnya.
Putar plasenta secara lembut hingga selaput ketuban terpilin menjadi satu.

3)  Masase fundus uteri

 Segera setelah plasenta lahir, lakukan masase fundus uteri dengan tangan kiri sedangkan tangan
kanan memastikan bahwa kotiledon dan selaput plasenta dalam keadaan lengkap. Periksa
sisimaternal dan fetal. Periksa kembali uterus setelah satu hingga dua menit untuk memastikan
uterus berkontraksi. Evaluasi kontraksi uterus setiap 15 menit selama satu jam pertama
 pascapersalinan dan setiap 30 menit selama satu jam kedua pasca persalinan

d.  Kala IV (Kala Pengawasan)

Kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir 2 jam setelah proses tersebut. Observasi yang harus
dilakukan pada kala IV:
1)  Tingkat kesadaran.

2)  Pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi dan pernapasan. 3) Kontraksi

uterus.
4) Terjadinya perdarahan. Perdarahan dianggap masih normal jika jumlahnya tidak melebihi 400 samapai
500 cc.
Asuhan dan pemantauan pada kala IV:

1)  Lakukan rangsangan taktil (seperti pemijatan) pada uterus, untuk merangsang uterus berkontraksi.
2)  Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan secara melintang antara pusat dan fundus uteri.
3)  Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan.

4)  Periksa perineum dari perdarahan aktif (misalnya apakah ada laserasi atau episiotomi).
5)  Evaluasi kondisi ibu secara umum (Rohani; dkk, 2011).

6.   Mekanisme Persalinan dengan Presentasi Kepala

Mekanisme persalinan dengan presentasi kepala Mekanisme persalinan sebenarnya mengadu kepada
bagaimana janin menyesuaikan dan meloloskan diri dari
 panggul ibu, yang meliputi gerakan:

a.   Turunnya Kepala Janin

Sebetulnya janin mengalami penurunan terus menerus dalam jalan lahir sejak kehamilan trimester III,
antara lain masuknya bagian terbesar janin kedalam pintu atas
 panggul (PAP) yang pada primigravida 38 minggu atau selambat-lambatnya awal kala II (Rukiah, dkk,
2009).
 b.  Fleksi
 Pada permulaan persalinan kepala janin biasanya berada dalam sikap fleksi. Dengan adanya his dan tahan
dari dasar panggul yang makin besar, maka kepala janin makin turun dan semakin fleksi sehingga dagu
janin menekan pada dada dan belakang kepala (oksiput) menjadi bagian bawah. Keadaan ini dinamakan
fleksi maksimal.dengan fleksi maksimal kepala janin dapat menyesuaikan diri dengan ukuran panggul ibu
terutama bidang sempit panggul yang ukur melintang 10 cm. Untuk dapat
melewatinya, maka kepala janin yang awalnya masuk dengan ukuran diameter Oksipito Frontalis (11,5
cm) harus fleksi secara maksimal menjadi diameter Oksipito Bregmatik (9,5 cm) (Rukiah, dkk, 2011).
c.  Rotasi Dalam/ Putaran Paksi Dalam

Makin turunnya kepala janin dalam jalan lahir, kepala janin akan berputar sedemikian rupa sehingga
diameter terpanjang rongga panggul atau diameter aterior posterior kepala janin akan bersesuain dengan
diameter terkecil anterior posterior pintu bawah
 panggul (PBP). Hal ini mungkin karena kepala janin tergerak spiral atau seperti sekrup sewaktu turun dalam
jalan lahir. Bahu tidak berputar bersama-sama dengan kepala
akan membentuk sudut 45. Keadaan demikian disebut putaran faksi dalam dan ubun- ubun kecil berada
dibawah simpisis (Rukiah, dkk, 2011).
d.  Ekstensi

Setelah putaran faksi selesai dan kepala sampai didasar panggul, terjadilah ekstensi atau depleksi dari
kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada PBP mengarah kedepan dan keatas, sehingga
kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya kalau tidak terjadi ekstensi maka kepala akan tertekan
pada pertemuan dan menembusnya. Dengan ekstensi ini maka sub oksiput bertindak sebagai Hipomochlion
(sumbuh putar). Kemudian larilah berturut-turut sinsiput (puncak kepala), dahi,
hidung, mulut, dan akhir dagu (Rukiah, dkk, 2011). e.  Rotasi
Luar/ Putaran Faksi Luar
Menurut Prawirahardjo (2010) dalam Rukiah, dkk (2011), setelah ekstensi kemudian diikuti dengan
putaran faksi luar yang pada hakikatnya kepala janin menyesuaikan kembali dengan sumbuh panjang bahu,
sehingga sumbuh panjag bahu dengan sumbuh
 panjang kepala janin berada pada satu garis lurus. f.  Ekspulsi
Menurut Prawirahardjo (2010) dalam Rukiah, dkk (2011), setelah putaran faksi luar,

 bahu depan sampai dibawah simpisis dan menjadi hipomochlion untuk kelahiran bahu

 belakang. Kemudian bahu belakang menyusul dan selanjutnya seluruh tubuh bayi lahir searah dengan faksi
jalan lahir.
  

Pada pemeriksaan kita mendapatkan:

1)  Leopold I : Fundus terisi oleh bokong, bagian yang lunak kurang melenting dan kurang bundar.
2)  Leopold II : Punggung terdapat sebelah kanan (tahanan yang terbesar sebelah kanan).
3)  Leopold III : Kepala (bagian yang keras bundar dan melenting) tidak dapat digerakan karena sudah
masuk Pintu Atas Panggul (PAP).
4)  Leopold IV : Penurunan kepala 2/5. Auskultasi : Bunyi jantung terdengar sebelah kanan sedikit
dibawah pusat.
5)  Bidang Hodge

Bidang-bidang Hodge ini dipelajari untuk menentukan sampai dimanakan bagian terendah janin turun
dalam panggul dalam persalinan.
a)   Bidang Hodge I: adalah bidang datar yang melalui bidang atas simfisis dan

 promotorium. Bidang ini dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul.

 b) Bidang Hodge II: adalah bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I terletak setinggi bagian
bawah simfisis.
c)   Bidang Hodge III: adalah bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I dan II terletak setinggi
spina isiadika kanan dan kiri.
d)  Bidang Hodge IV: adalah bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I, II, dan III, terletak
setinggi os koksigis.

7.   Tanda-Tanda Persalinan

Tanda dan gejala inpartu

a.   Timbul rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan teratur.

 b.  Keluar lendir bercampur darah (bloody show) yang lebih banyak karena robekan kecil

 pada serviks. Sumbatan mukus yang berasal dari sekresi servikal dari proliferasi kelenjar mukosa servikal
pada awal kehamilan, berperan sebagai barier protektif dan menutup servikal selama kehamilan. Bloody
show adalah pengeluaran dari mukus.
c.  Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya. Pemecahan membran yang normal terjadi pada kala I
persalinan. Hal ini terjadi pada 12% wanita, dan lebih dari 80% wanita akan memulai persalinan secara
spontan dalam 24 jam.
d.  Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah ada. Berikut ini

adalah perbedaan penipisan dan dilatasi serviks antara nulipara dan multipara. 1)  Nulipara
 Biasanya sebelum persalinan, serviks menipis sekitar 50-60% dan pembukaan sampai 1 cm dan
dengan dimulainya persalinan, biasanya ibu nulipara mengalami
 penipisan serviks 50-100%, kemudian terjadi pembukaan.

2) Multipara

Pada multipara sering kali serviks tidak menipis pada awal persalinan, tetapi hanya membuka 1-2 cm.
Biasanya pada multipara serviks akan membuka, kemudian
diteruskan dengan penipisan. Kontraksi uterus mengakibatkan perubahan pada serviks (frekuensi minimal
2 kali dalam 10 menit).

8.   Komplikasi

a.   Persalinan lama

 b.  Perdarahan pasca persalinan c. 

Malpresentasi dan malposisi
d.   Distosia bahu

e.   Distensi uterus

f.   Persalinan dengan parut uterus

g.   Gawat janin

h.   Prolapsus tali pusat

i.   Demam dalam persalinan

 j.  Demam pasca persalinan

9.   Pemeriksaan Penunjang

a.   Ultrasonografi

Ultrasonografi dapat mengidentifikasikan kehamilan ganda, anomaly janin, atau melokalisai kantong
amnion pada amniosintesis.
 b.  Amniosintesis

Cairan amnion dapat dikirim ke laboratorium untuk evaluasi kematangan paru janin. c.  Pemantauan janin
Membantu dalam mengevaluasi janin. d. 
Protein C-reaktif
Peningkatan protein C-reaktif serum menunjukkan peningkatan korioamnionitis. e.  Histopatologi
Cairan ditampung dalam tabung reaksi kemudian dibakar sampai tertinggal endapan

tersebut dilihat dibawah mikroskop dan bila air ketuban mengalami kelainan maka akan terlihat seperti
daun pakis.
 f.  Kertas lakmus

Bila merah menunjukkan cairan mengandung urine yang bersifat asam, bila biru menunjukkan cairan
mengandung air ketuban yang bersifat basa.

10.   Penatalaksanaan

a.   Penanganan umum :

1)  Konfirmasi usia kehamilan, kalau ada dengan USG

2)  Lakukan pemeriksaan inspekulo untuk menilai cairan yang keluar (jumlah, warna,

 bau) dan membedakannya dengan urin. Dengan pemeriksaan tes lakmus, bila kertas lakmus biru
menunjukkan air ketuban (basa), dan bila kertas lakmus merah menunjukkan cairan urine (asam)
3)  Jika ibu mengeluh perdarahan pada akhir kehamilan (setelah 32 minggu), jangan melakukan
pemeriksaan dalam secara digital
4)  Tentukan ada tidaknya infeksi dan tentukan tanda-tanda inpartus

 b.  Penanganan khusus :

Konfirmasi diagnosis :
1)  Bau cairan ketuban yang khas

2)  Jika keluarnya cairan ketuban sedikit-sedikit, tampung cairan yang keluar dan nilai 1 jam
kemudian
3)  Dengan speculum DTT, lakukan pemeriksaan inspekulo, nilai apakah cairan keluar melalui ostium
uteri atau terkumpul di forniks posterior (Prawirohardjo, 2002).
c.  Penanganan konservatif:
1) Rawat di rumah sakit
2)  Berikan antibiotic (ampisilin 4 x 500 mg atau erittromisin bila tidak tahan ampisilin) dan
metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari
3)  Jika umur kehamilan < 32 – 34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar atau sampai air
ketuban tidak keluar lagi
4)  Jika usia kehamilan 32 -37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi,tes busa negative; beri
deksametason, observasi tanda-tanda infeksi dan kkesejahteraan
 janin, terminasi pada kehamilan 37 minggu

5)  Jika usia kehamilan 32  –  37 minggu, sudah inpartu,tidak ada infeksi, berikan tokolitik
(salbutamol), deksametason dan induksi sesudah 24 jam

6)  Jika usia kehamilan 32 -37minggu, ada infeksi, beri antibiotic dan lakukan induksi
 7)   Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, lekosit, tanda-tanda infeksi intra uterin). Klien dianjurkan pada
posisi trendelenburg untuk menghindari prolap tali pusat.
d.  Penanganan aktif :

1)  Kehamilan >37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio sesarea.

Dapat pula diberikan misoprotal 50 μg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali  2) Bila ada tanda-tanda
infeksi berikan antibiotic dosis tinggi dan persalinan diakhiri:

a)   Bila skor pelvic < 5, lakukan pematangan serviks kemudian induksi, jika tidak

 berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea

 b) Bila skor pelvic > 5, induksi persalinan, partus pervaginam (Prawirohardjo, 2010).

B.   Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1.   Kala I

a.  Pengkajian
1) Anamnesa
a)   Nama, umur, dan alamat

 b) Gravida dan para

c)   Hari pertama haid terakhir (HPHT)

d)  Riwayat alergi obat

e)   Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama kehamilan seperti perdarahan,
kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika
ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah pervagina? Bercak
atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
f)   Riwayat kehamilan sebelumnya

g)  Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan

h)  Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri epigastrium)
i)   Pemeriksaan fisik

 j)  Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan
kebutuhan cairan tubuh
k)  Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi lakukan

 pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi. l) 

Pemeriksaan abdomen
m)  Menentukan tinggi fundus
 n)  Kontraksi uterus

2)  Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi a)  Memantau
denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
 b) Menentukan presentasi (bokong atau kepala) c) 
Menentukan penurunan bagian terbawah janin
d) Pemeriksaan dalam

   Nilai pembukaan dan penipisan serviks

   Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul

  Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.

 b.  Diagnosa keperawatan

1)   Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan

2)  Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan metabolisme

sekunder akibat nyeri selama persalinan
3)  Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.

4)  Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat informasi yang diberikan,
kesalahan interpretasi informasi.
c.  Perencanaan

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1.   Kaji derajat ketidaknyamanan

dengan kontraksi keperawatan secara verbal dan nonverbal
uterus selama selama…..,diharapkan nyeri 2.   Pantau dilatasi servik
terkontrol dengan
 persalinan 3.   Pantau tanda vital dan DJJ 4. 
criteria hasil:
Bantu penggunaan teknik
1.   TTV  pernapasan dan relaksasi

Pasien dapat 5.   Bantu tindakan kenyamanan spt.

mendemonstrasikan kontrol 6.   Gosok punggung, kaki
nyeri
7.   Anjurkan pasien berkemih 1- 2 jam
8.   Berikan informasi tentang
ketersediaan analgesic
 9.   Dukung keputusan klien
menggunakan obat-
obatan/tidak

2 Kelelahan Setelah dilakukan tindakan

3 Ansietas b/d krisis keperawatan selama …. kelelahan
 berhubungan dengan
situasi kebutuhan  pasien teratasi dengan
 peningkatan kebutuhan tidak terpenuhi
kriteria hasil:
energi akibat peningkatan
metabolisme sekunder 1. Kemampuan aktivitas adekuat
akibat nyeri selama 2. Keseimbangan aktivitas dan istirahat
 persalinan 3. Menggunakan tehnik energi
konservasi
4. Mempertahankan interaksi social
5. Mengidentifikasi faktor-faktor fisik
dan
 psikologis yang menyebabkan
kelelahan
6. Mempertahankan kemampuan
untuk konsentrasi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

selama
……..diharapkan ansietas
Energy Management

1.   Monitor
respon
kardiorespirasi terhadap
aktivitas

(takikardi,
disritmia,

dispneu, diaphoresis, pucat,

tekanan hemodinamik dan
jumlah respirasi)
2.   Monitor

lokasi ketidaknyamanan atau

nyeri selama bergerak dan
aktivitas
3.   Ajarkan tehnik dan manajemen
aktivitas untuk mencegah
kelelahan
4.   Dorong pasien dan
keluarga
  mengekspresikan

 perasaannya

5.   Anjurkan pasien melakukan

yang meningkatkan relaksasi
(membaca, mendengarkan
musik)
6.   Tingkatkan pembatasan

 bedrest dan aktivitas

7.   Batasi stimulasi lingkungan

untuk memfasilitasi relaksasi
1.   Berikan lingkungan
yang tenang
2.   Orientasikan klien
pada
lingkungan, staf dan prosedur
   pasien berkurang dengan 3.   Berikan informasi tentang
kriteria hasil:
 perubahan psikologis dan
1.  TTV
fisiologis pada persalinan
2.  Pasien dapat 4.   Kaji tingkat dan penyebab ansietas
mengungkapkan 5.   Pantau tekanan darah dan nadi
 perasaan cemas-nya sesuai indikasi
3. Lingkungan sekitar 6.   Anjurkan klien
 pasien tenang dan
mengungkapkan perasaannya 7. 
kondusif Berikan lingkungan yang
tenang dan nyaman untuk
 pasien

4. Kurang pengetahuan Setelah dilakukan asuhan 1.   Kaji persiapan,tingkat

tentang kemajuan keperawatan
 pengetahuan dan harapan klien
 persalinan b/d kurang selama….,pengetahuan
2.   Beri informasi dan kemajuan
mengingat informasi yang  pasien tentang persalinan
diberikan, kesalahan  persalinan normal
meningkat dengan criteria hasil:
interpretasi informasi.
1.   Pasien dapat 3.   Demonstrasikan teknik
mendemonstrasikan teknik
 pernapasan atau relaksasi
pernafasan dan
dengan tepat untuk setiap fase
 posisi yang tepat untuk fase
persalinan
persalinan

2.   Kala II

a.  Pengkajian 1) Aktivitas

/istirahat
a)   Adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/ relaksasi.

 b) Letargi.

c)  Lingkaran hitam di bawah mata.

2)  Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi. 3) Integritas Ego
a)   Respon emosional dapat meningkat.
  b) Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif.
4)  Eleminasi.

a)   Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus.

 b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.

c)  Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan selama upaya mendorong.
5)   Nyeri/ Ketidak nyamanan

a)   Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.

 b) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat. c)  Melaporkan

rasa terbakar/ meregang dari perineum.
d)  Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.

e)   Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 mnt masing-masing dan berakhir 60-90 dtk.

f)   Dapat melawan kontraksi, khususnya bila tidak berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak.
6)  Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
7) Keamanan
a)   Diaforesis sering terjadi.

 b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi 8) Sexualitas

a)  Servik dilatasi penuh (10 cm) dan penonjolan 100%.

 b) Peningkatan penampakan perdarahan vagina. c)  Penonjolan

rectal/ perineal dengan turunnya janin.
d)  Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.

e)   Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.

f)   Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi vertex

 b.  Diagnosa Keperawatan

1)   Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi 2)  Perubahan
curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
3)  Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik c.  Perencanaan

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1.Nyeri akut b/dSetelah dilakukan asuhan1. Identifikasi derajat tekanan
mekaniskeperawatanketidaknyamanan
  pada bagian selama….,diharapkan nyeri 2.  Berikan tanda/ tindakan
terkontrol dengan criteria kenyamanan seperti
 presentasi
hasil:  perawatan kulit, mulut,
1.  TTV
 perineal dan alat-alat
2.  Pasien dapat tahun yang kering
mendemostrasikan nafas 3.  Bantu pasien memilih
dalam dan teknik mengejan
 posisi yang nyaman
untuk mengedan
4.   Pantau tanda vital ibu dan
DJJ
5.  Kolaborasi pemasangan
kateter dan anastesi

2. Perubahan curah Setelah dilakukan asuhan 1.  Pantau tekanan darah dan

keperawatan nadi tiap 5 – 15 menit
 jantung b/d fluktasi
selama…..,diharapkan kondisi 2.  Anjurkan pasien untuk
aliran balik vena
cardiovaskuler inhalasi dan ekhalasi selama
 pasien membaik dengan upaya mengedan
criteria hasil: 3.  Anjurkan klien /
1. TD dan nadi 2. Suplay
 pasangan memilih posisi
O2 tersedia
 persalinan yang
mengoptimalkan
sirkulasi
1.  Bantu klien dan

 pasangan pada posisi tepat

Setelah asuhan keperawatan
2.  Bantu klien sesuai
selama….,diharapkan
kebutuhan
integritas kulit terkontrol
3.   Kolaborasi epiostomi garis
3. Risiko tinggi terhadap dengan criteria hasil:
tengah atau medic lateral
kerusakan integritas 1. Luka perineum
4.  Kolaborasi terhadap
kulit b/d tertutup (epiostomi)

 pada interaksi  pemantauan kandung kemih

hipertonik dan kateterisasi
3.   Kala III

a.  Pengkajian 1) Aktivitas/istirahat

Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.

2)  Sirkulasi

a)   Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke tingkat normal
dengan cepat.
 b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.

c)  Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.

3)  Makanan/cairan : kehilangan darah normal 200-300ml. 4)  Nyeri/ketidaknyamanan : inspeksi manual

pada uterus dan jalan lahir menetukan
adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
5)  Seksualitas : darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium,
biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus
berubah dari discoid menjadi bentuk globular.
6)  Pemeriksaan fisik

a)   Kondisi umum ibu : tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status mental klien.
 b) Inspeksi : perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan

 plasenta.

c)  Palpasi : tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah

 pengeluaran plasenta.

 b.  Diagnosa keperawatan

1)   Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral, muntah.
2)    Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan

3)   Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan c.  Perencanaan
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN

1. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan 1.  Instruksikan klien untuk

kekurangan volume keperawatan mendorong pada kontraksi
cairan b/d selama….,diharapkan
 kurang masukan cairan seimbang denngan 2. Kaji tanda vital setelah
oral, muntah. criteria hasil: 1.  TTV
 pemberian oksitosin
2.  Darah yang keluar ±
3. Palpasi uterus
200 – 300 cc
4. Kaji tanda dan gejala shock
5. Massase uterus dengan
 perlahan setelah

 pengeluaran plasenta
6. Kolaborasi pemberian
cairan parentral

Setelah dilakukan asuhan 1.  Bantu penggunaan teknik

keperawatan
 pernapasan
selama….,diharapkan
2. Nyeri akut b/d trauma nyeri terkontrol dengan 2.  Berikan kompres es pada
jaringan setelah
criteria hasil: 1. Pasien  perineum setelah
melahirkan
dapat control melahirkan
nyeri 3.  Ganti pakaian dan liner

 basah 4. Berikan
selimut
 penghangat 5. Kolaborasi
perbaikan
episiotomy

1.  Palpasi fundus uteri dan

Setelah dilakukan asuhan massase dengan perlahan
keperawatan 2.  Kaji irama pernafasan
selama….,diharapkan cidera 3. Bersihkan vulva dan
terkontrol  perineum dengan air dan
3. Risiko tinggi dengan criteria hasil: 1.  larutan antiseptic
Plasenta keluar utuh 2.  TTV 4.  Kaji perilaku klien dan
terhadap cedera
maternal b/d posisi  perubahan system saraf
selama persalinan
 pusat

5.  Dapatkan sampel darah tali

 pusat, kirim ke
laboratorium untuk
menentukan golongan
darah bayi
 6. Kolaborasi pemberian cairan parenteral

4.   Kala IV

a.  Pengkajian 1) Aktivitas /

Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk 

2)  Sirkulasi

a)   Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal

 b) TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia, atau meningkat
pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan
c)   Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau dapat

 juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)
d)  Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400  – 500 ml untuk

kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria 3) Integritas Ego
a)  Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau

 perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa

 b) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan
kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi
 bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.

4)  Eliminasi

a)   Hemoroid sering ada dan menonjol

 b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang
c)  Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV
diberikan selama persalinan dan kelahiran.
5)  Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual

6)   Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi,

khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara)
 7)   Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber
misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau
perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil” 
8)  Keamanan

a)   Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)

 b) Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat

9) Seksualitas
a)  Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilicus

 b) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya

 beberapa bekuan kecil

c)   Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas

d)  Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara

e)   Payudara lunak dengan puting tegang

10)   Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah
11)   Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap,
urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.
 b.  Diagnosa keperawatan

1)    Nyeri akut b/d efek hormone, trauma, edema jaringan, kelelahan fisik dan

 psikologis, ansietas

2)   Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri 3) 

Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota keluarga
c.  Perencanaan

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d efek Setelah dilakukan asuhan 1.  Kaji sifat dan derajat
hormone, keperawatan ketidaknyamanan
trauma,edema selama….,diharapkan 2.  Beri informasi yang tepat
 jaringan, kelelahan nyeri terkontrol dengan tentang perawatan selama
fisik dan psikologis, criteria hasil:  periode pascapartum 3. Lakukan
ansietas 1.  Pasien dapat control tindakan
nyeri kenyamanan

4.  Anjurkan penggunaan
teknik relaksasi
 5. Beri analgesic sesuai
kemampuan
1. Tempatkan klien pada
2. Resiko tinggi kekurangan Setelah dilakukan asuhan
 posisi rekumben
volume cairan b/d keperawatan
2. Kaji hal yang
kelelahan/ketegangan selama….,diharapkan
memperberat kejadian
miometri cairan simbang dengan
intrapartal
criteria hasil:
3.  Kaji masukan dan
1.   TD
haluaran
2.   Jumlah dan warna 4.  Perhatikan jenis persalinan
lokhea dan anastesi, kehilangan
daripada persalinan
5.  Kaji tekanan darah dan
nadi setiap 15 menit
6.  Dengan perlahan massase
fundus bila lunak
7.  Kaji jumlah, warna dan
sifat aliran lokhea
8.  Kolaborasi pemberian
cairan parentral
1.  Anjurkan klien untuk
menggendong, menyentuh
 bayi

2.  Observasi dan catat

interaksi bayi

Setelah dilakukan asuhan 3.   Anjurkan dan bantu

3. Perubahan ikatan
keperawatan  pemberian ASI,
 proses keluarga b/d selama…..,diharapkan tergantung pada pilihan
transisi/peningkatan  proses keluarga baik klien
anggota keluarga dengan criteria hasil: 1. 
Ada kedekatan ibu
dengan bayi
 Laporan Pendahuluan Bayi Baru Lahir

A.   Pengertian Bbl 

BBL Normal adalah bayi yang lahir dari kehamilan 37 minggu – 42 minggu dengan berat
badan 2500-4000 gram.
BBL Normal adalah bayi yang dikeluarkan dari hasil konsepsi melalui jalan lahir dan dapat
hidup diluar dengan berat 2,5 – 4 kg, dengan usia Kehamilan 36 – 42 minggu, menangis spontan dan
bernafas spontan, teratur dan tonus otot baik.
BBL Normal adalah Adaptasi fisiologi adalah sangat berguna bagi bayi untuk

menjaga kelangsungan hidupnya diluar uterus, artinya nantinya bayi harus dapat melakukan sendiri
segala kegiatan untuk mempertahankan hidupnya,
BBL Normal adalah Bayi yang lahir dari kehamilan 2500 – 4000 gram.

B.   Ciri – Ciri BBL Normal 

Berat badan : 2500 – 4000 gram, Panjang badan : 48 – 52 cm, Lingkar dada : 30 – 35 cm,
Lingkar kepala : 33 – 35 cm, Detak jantung menit – menit pertama kira – kira 180 x/menit, kemudian
menurun 120 – 140 x/menit.Pernafasan pada menit pertama 80 x/menit, menurun kira – kira 46
x/menit, Warna kulit kemerahan dan licin, karena
 jaringan subcutan terbatas dan diliputi verniks caseosa.Rambut lanugo tidak terlihat, rambut kepala
biasanya telah sempurna.Kuku agak panjang dan lemas, Pada genetalia wanita labia mayora
sudah menutup, Reflek – reflek pada bayi normal, Untuk
 pengeluaran urin dan meconium akan keluar 24 jam pertama warna meconium coklat kehitaman.

C.   Klasifikasi Bayi  a. 

Bayi Aterm
1.   Berat badan 2500-4000 gram. 2. 
Panjang badan lahir 48-52 cm. 3. 
Lingkar dada 30-38 cm.
4.   Lingkar kepala 33-35 cm.

5.   Bunyi jantung janin pada menit pertama 180 x/menit.

6.   Pernapasan pada menit-menit pertama cepat 80x/menit kemudian lebih kecil

setelah 40x/menit.

7.   Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan subkutan cukup terbentuk dan diliputi
verniks kaseosa.
8.   Rambut lanugo telah terlihat dan rambut kepala biasanya telah sempurna. 9.  Kuku
agak panjang dan lemas.
10.  Pada bayi perempuan labia mayora sudah menutupi labia minora, pada bayi laki-laki
 testis sudah turun.
11.  Refleks menghisap dan menelan sudah terbentuk dengan baik

12.  Refleks morro sudah baik apabila diletakkan suatu benda diletakkan ditelapak tangan,
bayi akan menggenggamnya.

13.  Eliminasi baik urine dan mekonium akan keluar dalam waktu 24 jam pertama
14. Umur kehamilan 37-42 minggu
 b.  Bayi Prematur
a.  Berat badan kurang dari 2499 gram
 b.  Organ-organ tubuh imatur
c.  Umur kehamilan 28-36 minggu
c.  Bayi Posmatur
a.  Biasanya lebih berat dari bayi aterm
 b.  Tulang dan Sutura kepala lebih keras dari bayi aterm c.  Verniks
kaseosa dibadan kurang
  Kuku-kuku panjang
  Rambut kepala agak tebal
  Kulit agak pucat dengan deskuamasi epitel
  Umur kehamilan lebih dari 42 minggu

D.   Etiologi 
a.   His(Kontraksi otot rahim)
b.   Kontraksi otot dinding perut
c.   Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan.
d.   Ketegangan dan kontraksi ligamentum retundum.

E.   Patofisiologi 

Segera setelah lahir, BBL harus beradaptasi dari keadaan yang sangat tergantung menjadi
mandiri secara fisiologis. Banyak perubahan yang akan dialami oleh bayi yang semula berada
dalam lingkungan interna (dalam kandungan Ibu)yang hangat dan segala kebutuhannya
terpenuhi (O2 dan nutrisi) ke lingkungan eksterna (diluar kandungan ibu) yang dingin dan segala
kebutuhannya memerlukan bantuan orang lain untuk memenuhinya.Saat ini bayi tersebut
harus mendapat oksigen melalui sistem sirkulasi pernafasannya sendiri yang baru,
mendapatkan nutrisi oral untuk mempertahankan kadar gula yang cukup, mengatur suhu tubuh
dan melawan setiap
 penyakit.Periode adaptasi terhadap kehidupan di luar rahim disebut Periode Transisi. Periode
ini berlangsung hingga 1 bulan atau lebih setelah kelahiran untuk beberapa
sistem tubuh. Transisi yang paling nyata dan cepat terjadi adalah pada sistem
 pernafasan dan sirkulasi, sistem termoregulasi, dan dalam kemampuan mengambil
menggunakan glukosa.

F.   Manifestasi klinis 
a.   Warna kulit: seluruhnya merah
b.   Denyut jantung: > 100 x/menit
c.   Pernapasan : baik,menangis kuat.
d.   Otot : gerak aktif,reflek baik
e.   Reaksi terhadap rangsangan : menangis
 1.   Secara cepat menilai pernapasannya letakkan bayi dengan handuk di atas perut ibu. Kain bersih
dan kering atau kasa lap darah atau lendir dari wajah bayi untuk mencegah jalan udaranya
terhalang. Periksa ulang pernapasan bayi.
2.   Keringkan badan bayi dan cairan ketuban dengan handuk atau kain yang halus dan

lembut . Bila bayi tersebut menangis atau bernapas biarkan bayi tersebut dengan ibunya
3.   Bila bayi tersebut tidak benapas 30 detik segera lakukan bantuan resusitasi. Menilai

apgar 1 menit pertama untuk menentukan ada tidaknya asfiksia.

4.   Pertolongan tali pusat klem dan potong tali pusat. Klemlah tali pusat dengan dua

 buah klem, pada titik kira-kira 2 dan 3 cm dari pangkal pusat bayi (tinggalkan kira- kira satu cm
di antara klem-klem tersebut). Potonglah tali pusat di antara kedua klem sambil melindungi bayi
dari gunting dengan tangan kiri anda. Pertahankan kebersihan pada saat memotong tali pusat.
Ganti sarung tangan anda bila ternyata sudah kotor. Potonglah tali pusatnya dengan pisau atau
gunting yang steril atau disinfeksi tingkat tinggi (DTT). Periksa tali pusat setiap 15 menit.
Apabila masih terjadi perdarahan, lakukan pengikatan ulang yang lebih ketat.
5.   Sambil menunggu penilaian apgar 5 menit berikut lakukan pemeriksaan ada

tidaknya cacat bawaan atau trauma lahir. Bila nilai apgar 5 menit sama atau lebih

 besar bayi dapat direncanakan untuk rawat gabung. Bungkus bayi dengan kain termasuk
kepalanya.

H.   Penatalaksanaan Bayi Baru Lahir 

Pemeriksaan Fisik
 Niai Apgar :

Tanda 0 1 2

Appereance Warna Badan Merah ,

Kulit Biru, Pucat Semua Merah
Ekst. Biru
Pulse Denyut

Jantung Tidak ada < 100 > 100

Sedikit gerakan
Grimace refleks Tidak ada Menangis kuat
mimik
Activity tonus Ada refleksi
Gerakan aktif Baik/
Lemas Ekstremitas Lambat/
menangis
otot tidak

Respiration effort teratur

Tidak ada
usaha napas

Penilaiannya :

-  Asfiksia berat (nilai apgar 0 – 3)

Memerlukan resusitasi segera secara aktif, dan pemberian oksigen terkendali

-  Asfiksia ringan/ sedang ( nilai apgar 4 – 6 ).

Memerlukan resusitasi dan pemberian oksigen sampai bayi dapat bernafas normal kembali.
-  Bayi normal (nilai apgar 7 – 10).
 •  Berat Lahir : 2.500 – 4.000 gram

•  Kepala : - ukuran lingkar kepala 31 – 35 cm

- terdapat kaput suksedaneum

•  Mata : - tertutup rapat

- bila terbuka mungkin agak juling

•  Hidung : batang hidung menonjol

•  Mulut : - refleks mengisap sudah baik

- memalingkan kepala jika pipi disentuh

•  Leher : bayi tidak dapat mengangkat kepalanya

•  Dada : - dada bergerak simetris

-  Bentuk

-  Putting

-   bunyi nafas

-   bunyi jantung

•  Perut : - ukuran lingkar perut lebih besar sedikit dari lingkar dada

-   perut lembek dan bundar

•  Pemeriksaan Refleks :

a.  Refleks morro : bila posisi bayi dirubah secara tiba-tiba atau mendengar suara

yang keras, maka bayi akan menarik kedua tangan dan kedua kaki mendekat ke
tubuhnya serta ibu jari dan telunjuk akan membentuk huruf C kemudian

kembali lagi seperti semula. Refleksinya berkurang usia 4 bulan dan menghilang pada
usia 6 bulan.
 b.  Refleks rooting dan sucking : bila pipi dan sudut mulut bayi disentuh dengan ujung jari atau
putting susu, bayi akan menoleh kearah sentuhan, lalu membuka mulut dan mulai
mengisap. Refleks ini berkurang pada usia 6 bulan dan hilang pada usia 1 tahun.
c.   Swallowing : beri cairan atau basahi lidah maka bayi akan menelang sambil menghisap.
Refleks ini selalu ada dan tidak hilang.
d.   Stepping : bila bayi diberdirikan dengan bantuan dan telapak kakinya didatarkan maka
secara otomatis bayi akan melangkah. Refleks ini hilang pada usia 1 sampai 2 bulan.
e.   Palmar Graps : diletakkan jari pada telapak tangan bayi, maka bayi akan menggenggan
dengan kuat. Refleks ini akan berkurang pada usia 4 bulan.
f.   Babinski : Refleks babinski akan hilang pada usia 1 tahun.

•   Alat Kelamin :

-   pada bayi laki teraba buah zakar

-  testis berada dalam skrotum

-   penis berlubang

-   pada bayi perempuan hymen sering tertutup

 -  uretra berlubang

-  labia minor dan labia mayor

• 

Dubur : dubur berlubang

•  Anggota Gerak : - semua anggota gerak dapat bergerak bebas
 -  gerakan normal

-   jumlah jari

•  Kulit : - verniks

-  Warna

-   pembengkakan atau bercak-bercak hitam

-  tanda-tanda lahir

I.   Perawatan Bayi Baru Lahir 

a.   Perawatan 1 jam Bayi Baru Lahir : 

Memantau tanda vital bayi baru lahir dengan jantung, frekuensi pernapasan, suhu tubuh.
-  Melaksanakan rawat gabung

-  Mempertahankan suhu tubuh optimal (36-370 C)

-  Memberikan kolostrum dan ASI :

-  Menggunakan kedua payudara (kiri dan kanan) secara bergantian

-  ASI diberikan menurut kebutuhan bayi (ondemand)

-  Memeperhatikan ibu tentang keadaan umum bagi bayi lahir : kesadaran bayi, warna
kulit dan tinja.
b.   Perawatan setelah 24 jam
 
-  lakukan perawatan tali pusat :

Pertahankan sisi tali pusat dalam keadaan terbuka gar terkena udara dan tutupi dengan
kain bersih secara longgar, Lipatlah popok di bawah sisa tali pusat, Jika tali pusat
terkena kotoran atau tinja, cuci dengan sabun dan air bersih, dan keringkan betu-betul.
-  Dalam waktu 24 jam dan sebelum ibu dan bayi dipulangkan ke rumah, berikan imunisasi –
BCG, polio oral, dan hepatitis B.
-  Ajarkan tanda-tanda bahaya bayi pada orang tua dan beritahu orang tua agar merujuk bayi
segera untuk perawatan lebih lanjut, jika ditemui tanda-tanda tersebut.
-  Ajarkan pada orang tua cara merawat bayi mereka dan perawatan harian untuk

 bayi baru lahir

-  Beri ASI sesuai dengan kebutuhan setiap 2-3 jam (paling sedikit setiap 4 jam),

mulai dari hari pertama.

-  Pertahankan agar bayi selalu denga ibu.

-  Jaga bayi dalam keadaan bersih, hangat dan kering, dengan mengganti popok dan selimut
sesuai dengan keperluan. Pastikan bayi tidak terlalu panas dan terlalu dingin (dapat
menyebabkan dehidrasi. Ingat bahwa kemampuan
 pengaturan suhu bayi masih dalam perkembangan). Apa saja yang dimasukkan ke dalam
mulut bayi harus bersih.
-  Jaga tali pusat dalam keadaan bersih dan kering.
-  Peganglah, sayangi dan nikmati kehidupan bersama bayi.

-  Awasi masalah dan kesulitan pada bayi dan minta bantuan jika perlu.

-  Jaga keamanan bayi terhadap trauma dan penyakit / infeksi.

-  Ukur suhu tubuh bayi jika tampak sakit atau menyusu kurang baik.
 -  Berikan vitamin K

Untuk mencegah terjadinya perdarahan karena defisiensi vitamin K pada bayi

 baru lahir, lakukan hal-hal berikut :

-  semua bayi baru lahir normal dan cukup bulan perlu diberi vitamin K peroral 1 mg/hari
selam tiga hari,
-   bayi resiko tinggi diberi vitamin K parenteral dengan dosis 0,5 – 1 mg I.M.

J.   Pengkajian Keperawatan 

Fokus utama pengkajian pada bayi baru lahir adalah transisi dari kehidupan intrauterus ke ekstra
uterus dengan mengenalkan kepada anggota keluarga sesuai kondisi neonatus.
a.   Sirkulasi

 Nadi apical dapat berfluktuasi dari 110 sampai 180 kali/menit. Tekanan darah 60 mmHg
sampai 80 mmHg untuk systole dan 40 mmHg sampai 45 mmHg untuk diatole. Bunyi jantung
seperti murmur biasa terjadi selama beberapa jam pertama kehidupan. Nadi perifer mungkin
lemah, nadi brakhialis dan radialis lebih mudah dipalpasi daripada nadi femoralis.
b.   Eliminasi

Pada bayi baru lahir tidak ada perbedaan. Bayi yang lahir cukup bulan tanpa ada kelainan dapat
segera berkemih secara spontan. Abdomen lunak tanpa distensi,
 bising usus akan aktif dalam beberapa jam setelah kelahiran. Pengeluaran feses mekonium
dalam 24 jam sampai 48 jam setelah kelahiran.
c.   Makanan/Cairan

Berat badan pada bayi baru lahir mencapai 2500 gram sampai 4000 gram dengan

 panjang badan 44cm sampai 55cm.

d.    Neurosensori

Tonus otot fleksi hipertonik dari semua ekstremitas. Sadar dan aktif mendemonstrasikan reflex
menghisap selama 30 menit pertama setelah kelahiran. Kaput suksedaneum dan/molding
mungkin ada selama 3 sampai 4 hari. Sutura cranial yang bertumpang tindih mungkin
terlihat, sedikit obliterasi fontanel

anterior. Mata dan kelopak mata mungkin udema, hemorargi subkonjungtiva atau hemorargi
retina mungkin terlihat, konjungtivitis selama 1 sampai 2 hari ungkin

terjadi setelah penetesan obat mata oftalmik terapeutik. Adanya reflex moro,

 plantar, genggaman palmar, dan babinski’s.

e.   Pernapasan

Apgar skor optimal, harus mencapai 7 sampai 10. Rentang dari 30 samapai 60/menit dengan
pola periodic yang dapat terlihat. Bunyi nafas bilateral, kadang- kadang krekels. Takipnea
mungkin terlihat, diagfragmaik dan abdominal dengan gerakan sinkron dari dada dam
abdomen. Pernapasan dangkal dan cuping hidung kadang terlihat. Krekels pernapasan dapat
 menetap selama beberapa jam pertama setelah kelahiran.
f.   Keamanan

Suhu terntang dari 36,5⁰C sampai 37,5⁰C. kulit berwarna merah muda dan ada
 pengelupasan pada tangan dan kaki. Akrosianosis mungkin ada selama beberapa
 hari periode transisi. Sefalohematoma dapat tampak sehari setelah kelahiran,

 peningkatan ukuran pada usia 2 sampai 3 hari kemudian direabsorpsi perlahan selama 1
sampai 6 bulan.
K.   Pemeriksaan Penunjang
1.    pH tali pusat, tingkat 7,20 sampai 7,24 menunjukkan status praasidosis, tingkat rendah
menunjukkan gangguan asfiksia bermakna. 
2.   Hemoglobin mencapai 15 sampai 20 g. hematokrit berkisar antara 43% sampai 61%. 

3.   Tes Coombs langsung pada daerah tali pusat menentukan adanya kompleks antigen- antibodi

pada membran sel darah merah yang menunjukkan kondisi hemolitik. 

4.   Bilirubin Total sebanyak 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl 1 sampai 2 hari dan
12 mg/dl pada 3 sampai 5 hari. 

L.   Konsep Asuhan Keperawatan 1. 

Pengkajian
a.   Aktivitas/IstirahatStatus sadar mungkin 2-3 jam beberapa hari pertama, bayi tampak
semi koma saattidur ; meringis atau tersenyum adalah bukti tidur dengan gerakan
mata cepat, tidur seharirata-rata 20 jam. 
b.    b. Pernapasan dan Peredaran Darah 

Bayi normal mulai bernapas 30 detik sesudah lahir, untuk menilai status kesehatanbayi
dalam kaitannya dengan pernapasan dan peredaran darah dapat digunakan metode APGAR
Score. Namun secara praktis dapat dilihat dari frekuensi deny ut jantung danpernapasan
serta wajah, ekstremitas dan seluruh tubuh, frekwensi denyut jantung bayinormal
berkisar antara 120-140 kali/menit (12
 jam pertama setelah kelahiran), dapatberfluktuasi dari 70-100 kali/menit (tidur) sampai
180 kali/menit (menangis). 
Pernapasan bayi normal berkisar antara 30-60 kali/menit warna ekstremitas,
wajahdan seluruh tubuh bayi adalah kemerahan. Tekanan darah sistolik
 bayi baru lahir 78 dantekanan diastolik rata-rata 42, tekanan darah berbeda dari hari ke
hari selama bulanpertama kelahiran. Tekanan darah sistolik bayi sering menurun
(sekitar 15 mmHg) selamasatu jam pertama setelah lahir.

Menangis dan bergerak biasanya menyebabkan peningkatantekanan darah sistolik.

c.   Suhu Tubuh 

Suhu inti tubuh bayi biasanya berkisar antara 36,5°C-37°C. Pengukuran suhu tubuhdapat
dilakukan pada aksila atau pada rektal. 
d.   Kulit 

Kulit neonatus yang cukup bulan biasanya halus, lembut dan padat dengan sedikit

 pengelupasan, terutama pada telapak tangan, kaki dan selangkangan. Kulit

 biasanyadilapisi dengan zat lemak berwarna putih kekuningan terutama di daerah lipatan
dan bahuyang disebut verniks kaseosa.
e.   Keadaan dan Kelengkapan Ekstremitas 
Dilihat apakah ada cacat bawaan berupa kelainan bentuk, kelainan jumlah

atau tidaksama sekali pada semua anggota tubuh dari ujung rambut sampai ujung
kaki juga lubanganus (rektal) dan jenis kelamin. 
 f.   Tali Pusat 

Pada tali pusat terdapat dua arteri dan satu vena umbilikalis. Keadaan tali

 pusatharus kering, tidak ada perdarahan, tidak ada kemerahan di sekitarnya.

g.   Refleks

•   Refleks moro (refleks terkejut). Bila diberi rangsangan yang mengagetkan akan
terjadirefleks lengan dan tangan terbuka. 
•  Refleks menggenggam (palmer graps). Bila telapak tangan dirangsang akan
memberireaksi seperti menggenggam. Plantar graps, bila telapak kaki dirangsang
akanmemberi reaksi. 
•   Refleks berjalan (stepping). Bila kakinya ditekankan pada bidang datang atau
diangkatakan bergerak seperti berjalan. 
•   Refleks mencari (rooting). Bila pipi bayi disentuh akan menoleh kepalanya ke sisi yangdisentuh itu
mencari puting susu. 
•   Refleks menghisap (sucking). Bila memasukan sesuatu ke dalam mulut

 bayi akanmembuat gerakan menghisap.  h. 

Berat Badan 
Pada hari kedua dan ketiga bayi mengalami berat badan fisiologis. Namun

haruswaspada jangan sampai melampaui 10% dari berat badan lahir. Berat
 badan lahir normaladalah 2500 sampai 4000 gram.i. MekoniumMekonium adalah

feces bayi yang berupa pasta kental berwarna gelap hitamkehijauan dan lengket. Mekonium
akan mulai keluar dalam 24 jam pertama.
i.   Antropometri 

Dilakukan pengukuran lingkar kepala, lingkar dada, lingkar lengan atas dan panjangbadan dengan
menggunakan pita pengukur. Lingkar kepala fronto-occipitalis 34cm,suboksipito-
bregmantika 32cm, mento occipitalis 35cm. Lingkar dada normal 32-34 cm.Lingkar lengan
atas normal 10-11 cm. Panjang badan normal 48-50 cm. 
 j.  Seksualitas 
•  Genetalia wanita ; Labia vagina agak kemerahan atau edema, tanda
vagina/himendapat terlihat, rabas mukosa putih (smegma) atau rabas
 berdarah sedikit mungkin ada. 

•  Genetalia pria ; Testis turun, skrotum tertutup dengan rugae, fimosis

 biasa terjadi. 

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

hasil

Risiko suhu tubuh b/d  pelepasan Setelah dilakukan tindakan

 penurunan  proses keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan 1. Bersikan bayi dengan 1. Membersihkan
tidak tidak terlalu bayi
terjadi 2. Keringkan tubuh bayi dari kotoran yang ada
 penurun di tubuh
3. Pantau suhu tubuh
an suhu 2. Mencegah
 bayi
tubuh. kehilangan panas
Kriteria 4. Tempatkan bayi
akibat perpindahan
hasil: lingkungan
3. Stabilisasi suhu
mungkin tidak terjadi
8-12 jam setelah lahir
 panas yang
Suhu normal 36 oC-37 oC dalam lingkungan 4. Mencegah kehilangan panas
 berlebihan
hangat melalui konduksi
yang

Risiko Tujuan: 1. Cuci tangan sebelum 1.   Mencuci tangan adalah faktor yang
infeksi b/d merawat tali pusat penting untuk melindungi
Setelah dilakukan
terpotong 2. Kaji keadaan tali  bayi baru lahir dari infeksi
tindakan keperawatan
nya tali  pusat dari tanda- 2.   Mengetahui tanda-tanda
selama 2x24 jam
 pusat tanda infeksi infeksi
diharapkan tidak terjadi
3. Rawat tali pusat 3.   Mencegah terjadinya infeksi 4. 
infeksi.
dengan teknik Meningkatkan pemahaman
Kriteria hasil :
aseptik dan tentang cara merawat tali pusat
tidak ada tanda-tanda antiseptik yang baik
infeksi 4. Latih dan
- tali pusat kering, tidak demonstrasikan
bau, tidak ada nana dan tidak  pada ibu dan keluarga
ada perdara cara
merawat tali pusat
 LAPORAN PENDAHULUAN
DAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
POST NATAL CARE (PNC)

A Definisi

Pesalinan dan kelahiran normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi yang terjadi pada kehamilan
cukup bulan (37-42 minggu) dengan letak/presentasi belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri,
tanpa alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui jalan lahir
(Prairohardjo,
2001)# $emudian lebih diperjelas lagi oleh %bdul &ari Saiuddin (2002) yang menyatakan baha persalinan
normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm (bukan premature atau post matur) mempunyai anset yang
spontan (tidak diinduksi) selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat aitannya (bukan partus presipitatus
atau partus lama), mempunyai janin tunggal dengan presentasi erte* (puncak kepala) dan oksiput pada bagian anterior
pelis, terlaksananya tanpa bantuan artiicial, tidak mencakup komplikasi (seperti perdarahan hebat) dan mencakup
kelahiran plasenta normal#
+asa nias adalah periode sekitar  minggu sesudah melahirkan anak, ketika alat- alat reproduksi tengah
kembali kepada kondisi normal (eller, 2005)#
+asa nias (puerperium) adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat
kandungan kembali seperti pra-hamil# ama masa nias ini yaitu -0 minggu# (1ustam +ochtar,10)#

2 Eti#gi

Penyebab persalinan belum pasti diketahui, namun beberapa teori menghubungkan dengan aktor hormonal,
struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada sara dan nutrisi (aiah, 2011)#
1# eori penurunan hormone

1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone dan estrogen# 5ungsi
progesterone sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah
sehingga timbul his bila progesterone
turun#
2# eori placenta menjadi tua
urunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan

pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim# 3# eori

distensi rahim
1ahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot rahim

sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta# 4# eori

iritasi mekanik
6i belakang serik terlihat ganglion serikale (leksus ranterhauss)# &ila ganglion ini

digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus# 5# nduksi partus
6apat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukkan dalam

kanalis serikalis dengan tujuan merangsang pleksus rankenhauser, amniotomi (pemecahan ketuban),
oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan perinus#

C 'sti#ah 4ang 2erkaitan Dengan Umur Kehami#an 5an 2erat 3anin 4ang

Di#ahirkan
1# %bortus
 ➢ erhentinya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar 

kandungan
➢ 8mur hamil sebelum 20 minggu
➢ &erat janin kurang dari 1000 gram

2# Persalinan prematuritas

➢ Persalinan sebelum umur hamil 20 sampai 3 minggu

➢ &erat janin kurang dari 2#44 gram

3# Persalinan %term

➢ Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu

➢ &erat janin di atas 2500 gram

4# Persalinan Serotinus

➢ Persalinan melampaui umur 42 minggu

➢ Pada janin terdapat tanda post maturitas

5# Persalinan Presipitatus

➢ Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam#

D Tu6uan Asuhan Masa Nifas

ujuan dari peraatan nias ini adalah9 1#

+emulihkan kesehatan umum penderita
a# +enyediakan makanan sesuai kebutuhan

b# +engatasi anemia

c# +encegah ineksi dengan memberikan kebersihan dan sterilisasi

d# +engembalikan kesehatan umum dengan pergerakan otot untuk memperlancar  peredaran darah

2# +empertahankan kesehatan psikologis

3# +encegah ineksi dan komplikasi

4# +emperlancar pembentukan air susu ibu (%S)

5# +engajarkan ibu untuk melaksanakan peraatan mandiri sampai masa nias selesai dan memelihara bayi
dengan baik, sehingga bayi dapat mengalami pertumbuhan dan perkembangan yang normal#

E Ke7i6akan Prgram Nasina# Masa Nifas

Paling sedikit empat kali kunjungan masa nias dilakukan untuk mencegah, mendeteksi dan
menangani masalah yang terjadi
$unjungan aktu ujuan
 -0 j am 1# +encegah perdarahan masa nias akibat atonia uteri
setelah 2# +endeteksi dan meraat penyebab lain perdarahan dan rujuk jika
persalinan perdarahan berlanjut

3# +emberi konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga

mengenai cara mencegah perdarahan masa
 nias akibat atonia uteri
4# Pemberian %S aal
5# +elakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir 
# +enjagabayitetapsehatdenganmencegah hipotermia
7# Petugas kesehatan yang menolong persalinan harus
mendampingi ibu dan bayi lahir selama 2 jam pertama
setelah kelahiran atau sampai ibu dan bayi dalam

k+ea
  h ari 1# md asnti ksatnab ilnolusi uterus berjalan normal,
 setelah uterus undus di baah umbilicus, tidak ada
berkontraksi,
persalinan perdarahan abnormal, tidak ada bau
2# +enilai adanya demam
3# +emastikan agar ibu mendapatkan cukup makanan, cairan dan
istirahat
+emastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak
4# memperlihatkan tanda penyulit
+emberi konseling pada ibu tentang asuhan pada bayi,
5# peraatan tali pusat, menjaga bayi tetap hangat,
dan peraatan bayi sehari-hari

 2 m inggu 1 Sama dengan  hari setelah persalinan

 setelah #
 persalinan
:  m inggu 1# +engkaji tentang kemungkinan penyulit pada ibu
setelah 2# +emberi konseling keluarga berencana
persalinan

& Patfisi#gi

6alam masa post partum atau masa nias, alat-alat genetalia interna maupun eksterna akan berangsur-
angsur pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil# Perubahan- perubahan alat genetalia ini dalam keseluruhannya
disebut ;inolusi<# 6isamping inolusi terjadi perubahan-perubahan penting lain yakni hemokonsentrasi dan timbulnya
laktasi yang terakhir ini karena pengaruh hormon laktogen dari kelenjar hipoisis terhadap kelenjar- kelenjar
mamae#
=tot-otot uterus berkontraksi segera post partum, pembuluh-pembuluh darah yang ada antara otot-otot uterus
akan terjepit# Proses ini akan menghentikan pendarahan setelah plasenta lahir# Perubahan-perubahan yang terdapat pada
seriks ialah segera post partum bentuk seriks agak menganga seperti corong, bentuk ini disebabkan oleh korpus
uteri terbentuk semacam cincin# Perubahan-perubahan yang terdapat pada endometrium ialah timbulnya trombosis,
degenerasi dan nekrosis di tempat implantasi plasenta pada hari pertama endometrium yang kira-kira setebal 2-5 mm
itu mempunyai permukaan yang kasar  akibat pelepasan desidua dan selaput janin regenerasi endometrium terjadi dari sisa-
sisa sel desidua basalis yang memakai aktu 2 sampai 3 minggu# igamen-ligamen dan diaragma pelis serta asia yang
merenggang seaktu kehamilan dan setelah janin lahir berangsur- angsur kembali seperti sedia kala#
 0 Peru7ahan atau A5aptasi Pa5a Masa Nifas
1# Perubahan/adaptasi isiologi

 %daptasi atau perubahan yang terjadi pada ibu post partum normal, yaitu9 a# nolusi uterus
 %dalah proses kembalinya alat kandungan uterus dan jalan lahir setelah bayi dilahirkan
sehingga mencapai keadaan seperti sebelum hamil# Setelah plasenta lahir, uterus
merupakan alat yang keras, karena kontraksi ini menyebabkan rasa nyeri/mules-mules yang
disebut ater pain post partum terjadi pada hari ke 2-3 hari
b# $ontraksi uterus

ntensitas kontraksi uterus meningkat setelah melahirkan berguna untuk mengurangi olume
cairan intrauteri# Setelah 1-2 jam post partum, kontraksi menurun stabil berurutan,
kontraksi uterus menjepit pembuluh darah pada uteri sehingga perdarahan setelah plasenta lahir
dapat
berhenti#

c# %ter pain
erjadi karena pengaruh kontraksi uterus, normal sampai hari ke-3# %ter  pain meningkat
karena adanya sisa plasenta pada caum uteri dan
 gumpalan darah (stoll cell) dalam caum uteri# d#
>ndometrium
Pelepasan plasenta dan selaput janin dari dinding rahim terjadi pada stratum spunglosum,
bagian atas setelah 2-3 hari tampak baha lapisan atas dari stratum sponglosum yang tinggal
menjadi nekrosis keluar dari lochia# >pitelisasi endometrium siap dalam 10 hari dan setelah 0
minggu
endometrium tumbuh kembali#
>pitelisasi tempat plasenta ?3 minggu tidak menimbulkan jaringan parut,

tetapi endometrium baru tumbuh di baah permukaan dari pinggir luka# e# =arium
Selama hamil tidak terjadi pematangan sel telur# +asa nias terjadi pematangan sel
telur, oulasi tidak dibuahi terjadi menstruasi, ibu menyusui mentruasinya terlambat
karena pengaruh hormon prolaktin#
# ochia

 %dalah cairan yang dikeluarkan dari uterus melalui agina dalam masa nias, siat
lochia alkalis sehingga memudahkan kuman penyakit

berkembang biak# @umlah lebih banyak dari pengeluaran darah dan lendir 
aktu menstruasi, berbau anyir, tetapi tidak busuk# ochia dibagi dalam

beberapa jenis9

➢ ochia rubra

Pada hari 1-2 berarna merah, berisi lapisan decidua, sisa-sisa chorion, liguor amni,
rambut lanugo, erniks caseosa sel darah merah#
➢ ochia sanguinolenta

6ikeluarkan hari ke 3-7 arna merah kecoklatan bercampur lendir, banyak serum
selaput lendir, leukosit, dan kuman penyakit yang mati#
➢ ochia serosa

6ikeluarkan hari ke 7-10, setelah satu minggu berarna agak kuning cair dan tidak
berdarah lagi#

➢ ochia alba

Setelah 2 minggu, berarna putih jernih, berisi selaput lendir, mengandung leukosit, sel
epitel, mukosa seriks dan kuman penyakit yang telah mati#
g# Seriks dan agina

&eberapa hari setelah persalinan, osteum e*ternum dapat dilalui oleh 2

  jari dan pinggirnya tidak rata (retak-retak)# Pada akhir minggu pertama hanya dapat dilalui
oleh 1 jari saja# :agina saat persalinan sangat diregang lambat laun mencapai ukuran
normal dan tonus otot kembali seperti biasa, pada minggu ke-3 post partum, rugae mulai
nampak kembali#
h# Perubahan pada dinding abdomen

ari pertama post partum dinding perut melipat dan longgar karena diregang begitu lama#
Setelah 2-3 minggu dinding perut akan kembali kuat, terdapat striae melipat, dastosis recti
abdominalis (pelebaran otot rectus/perut) akibat janin yang terlalu besar atau bayi kembar#
i# Perubahan Sistem kardioaskuler 

:olume darah tergantung pada jumlah kehilangan darah selama partus dan ekskresi cairan
e*traasculer# Aurah jantung/cardiac output kembali normal setelah partus#
 j# Perubahan sistem urinaria

5ungsi ginjal normal, dinding kandung kemih memperlihatkan oedema dan hiperemi karena
desakan pada aktu janin dilahirkan# $adang-

kadang oedema trigonum, menimbulkan obstruksi dari uretra sehingga terjadi retensio urin#
Pengaruh laserasi/episiotomi yang menyebabkan releks miksi menurun#
k# Perubahan sistem gastrointestinal

erjadi gangguan rangsangan &%& atau konstipasi 2-3 hari post partum# Penyebabnya karena
penurunan tonus pencernaan, enema, kekakuan perineum karena episiotomi, laserasi,
haemorroid dan takut jahitan lepas#
l# Perubahan pada mammae

ari pertama bila mammae ditekan sudah mengeluarkan colostrum# ari ketiga produksi %S
sudah mulai dan jaringan mammae menjadi tegang, membengkak, lembut, hangat di permukaan
kulit (asokongesti askuler)#

m# aktasi

Pada aktu dua hari pertama nias keadaan buah dada sama dengan kehamilan# &uah
dada belum mengandung susu melainkan colostrum
 yang dapat dikeluarkan dengan memijat areola mammae# Aolostrum yaitu

cairan kuning dengan berat jenis 1#030-1,035 reaksi alkalis dan mengandung protein
dan garam, juga euglobin yang mengandung antibodi#
n# emperatur  

emperatur pada post partum dapat mencapai 30 0A dan normal kembali dalam 24 jam#
$enaikan suhu ini disebabkan karena hilangnya cairan melalui agina ataupun
keringat dan ineksi yang disebabkan terkontaminasinya agina#
o# Badi

8mumnya denyut nadi pada masa nias turun di baah normal# Penurunan ini
akibat dari bertambahnya jumlah darah kembali pada

sirkulasi seiring lepasnya placenta# &ertambahnya olume darah menaikkan tekanan

darah sebagai mekanisme kompensasi dari jantung

dan akan normal pada akhir minggu pertama# p# ekanan

6arah

$eadaan tensi dengan sistole 140 dan diastole 0 mmg baik saat kehamilan ataupun post
partum merupakan tanda-tanda suatu keadaan

yang harus diperhatikan secara serius# C#

ormon
ormon kehamilan mulai berkurang dalam urine hampir tidak ada dalam 24 hari, setelah 1
minggu hormon kehamilan juga menurun sedangkan prolaktin meningkat untuk proses laktasi#
2# Perubahan/adaptasi psikologis

6alam menjalani adaptasi setelah melahirkan, ibu akan mengalami ase-

ase berikut ini9
a# 5ase taking ini yaitu periode ketergantungan yang berlangsung pada hari pertama
sampai hari kedua setelah melahirkan# Pada saat itu
okus perhatian ibu terutama pada diri sendiri# Pengalaman selama proses
persalinan sering berulang diceritakannya# al ini membuat
cenderung ibu menjadi pasi terhadap lingkungan#
b# 5ase taking hold yaitu periode yang berlangsung antara 3-10 hari
setelah melahirkan# Pada ase ini ibu merasa khaatir akan
ketidakmampuannya dan rasa tanggung jaabnya dalam meraat
 bayi# Pada ase ini ibu memerlukan dukungan karena saat ini
merupakan kesempatan yang baik untuk menerima berbagai

penyuluhan dalam meraat diri dan bayinya sehingga timbul percaya diri#
c#5ase letting go merupakan ase menerima tanggung jaab akan
peran barunya yang berlangsung sepuluh hari setelah melahirkan# bu sudah
dapat menyesuaikan diri, meraat diri dan bayinya sudah meningkat# %da kalanya
ibu mengalami perasaan sedih yang berkaitan
dengan bayinya keadaan ini disebut baby blues#
@ika keadaan seperti di atas terjadi, disarankan untuk9
1) +inta bantuan suami atau keluarga yang lain, jika membutuhkan
istirahat untuk menghilangkan kelelahan
2) memberitahu suami mengenai apa yang sedang seorang ibu

mraesmakbauna snegr tara msae mcienmta dsu kduang akne kdhan

paetrirtaonlonyga nankyan kemampuan
meraat bayi karena semakin sering meraat bayi, ibu akan
semakin terampil dan percaya diri
mencari hiburan dan luangkan aktu untuk diri sendiri#

H Kmp#ikasi

1# Perdarahan

2# Pembengkakan payudara

3# +astitis (peradangan pada payudara)

4# >ndometritis (peradangan pada endometrium)

5. Post partum blues

# neksi puerperalis ditandai dengan pembengkakan, rasa nyeri,

kemerahan pada jaringan terineksi atau pengeluran cairan berbau dari
 jalan lahir selama persalinan atau sesudah persalinan#

' Tan5a 2aha8a Nifas

1# Perdarahan agina yang keluar biasa atau tiba-tiba bertambah banyak

2# Pengeluaran agina yang baunya menusuk

3# 1asa sakit di bagian baah abdomen atau punggung

4# Sakit kepala yang terus menerus, nyeri ulu hati atau masalah penglihatan

5# Pembengkakan di ajah atau di tangan

# 6emam, muntah, rasa sakit aktu buang air kecil (&%$)

 7# Payudara yang berubah menjadi merah, panas atau terasa sakit

0# $ehilangan nasu makan dalam aktu yang lama

# 1asa sakit, merah, lunak, atau pembengkakan di kaki

10# +erasa sangat sedih atau tidak mampu mengasuh bayinya atau dirinya sendiri

3 Penata#aksanaan Me5is

1# =bserasi ketat 2 jam post partum (adanya komplikasi perdarahan)

2# -0 jam pasca persalinan9 istirahat dan tidur tenang, usahakan miring kanan kiri
3# ari ke- 1-29 memberikan $> kebersihan diri, cara menyusui yang benar  dan peraatan
payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada masa

nias, pemberian inormasi tentang senam nias# 4# ari ke- 29

mulai latihan duduk

5# ari ke- 39 diperkenankan latihan berdiri dan berjalan

# +eraat luka jahitan perineum dengan setiap kali pasien &%$ atau &%& atau pada aktu
khusus diadakan peraatan ula# Dang perlu

diperhatikan adalah bagaimana keadaan jahitannya, keadaan luka besar 

 jahitan apakah perineum membengkak bila terjadi# &ila terjadi hal ini, agar  cepat diberikan
pengobatan pada paisen yang mendapatkan jahitan perineum tingkat 3, biasanya tidak diberikan
huknah atau gliserin spuit sampai 3 atau 4 hari setelah melahirkan, karena bila diberikan
terlalu
cepat akan mempengaruhi penyembuhan luka jahitan#
7# Pemberian analgesik berguna untuk mengatasi rasa nyeri, selain itu teknik

relaksasi juga dapat diberikan#

0# Peraatan ibu dalam masa nias

Setelah persalinan selesai, maka ibu dibersihkan dari segala kotoran dan

kemudian dipersilahkan istirahat dan mengaasi keadaan ibu selama kira-kira 2 jam terutama
memperhatikan kemungkinan timbulnya perdarahan, menjaga kebersihan aurat dan kerampang
dengan membilas bagian-bagian tersebut dengan air masak dan sabun, setelah &%$/&%&,
menganjurkan ibu untuk meminum banyak, tidak boleh bersetubuh
selama dalam masa nias dan ibu dianjurkan untuk kembali
 memeriksakan diri pada  minggu pertama pasca persalinan,
pemeriksaan dilakukan untuk melihat keadaan umum, payudara dan

putingnya, dinding perut apakah ada hernia, keadaan perineum, kandung kemih, tonus otot
sphingteroni dan adanya lour albus#

K Asuhan Keperawatan

1# Pengkajian

a# 1iayat $esehatan

al yang perlu dikaji dalam riayat kesehatan adalah 9

1) $eluhan yang dirasakan ibu saat ini

2) %dakah kesulitan atau gangguan dalam pemenuhan kebutuhan

sehari-hari misalnya pola makan, &%$, &%&, kebutuhan istirahat

d a n m o b i lis a i #
3) 1 1 i a ya t p e rs a linan ini meliputi adakah komplikasi, laserasi atau
episiotomi#
4) =bat atau suplemen yang dikonsumsi saat ini misalnya tablet Eat

besi#

5) Perasaan ibu saat ini berkaitan dengan kelahiran bayi, penerimaan terhadap peran baru
sebagai orang tua termasuk suasana hati yang

dirasakan ibu sekarang, kecemasan dan kekhaatiran#

) %dakah kesulitan dalam pemberian %S dan peraatan bayi sehari-

hari#
7) &agaimana rencana menyusui nanti (%S eksklusi atau tidak),
rencana meraat bayi di rumah (dilakukan ibu sendiri atau dibantu orang tua atau
mertua)#
1) &agaimana dukungan suami atau keluarga terhadap ibu#
) Pengetahuan ibu tentang nias# b#
Pemeriksaan 5isik
2) $eadaan umum, kesadaran

2  n d a - ta n d a i ta l9 t e k a n d a r a h , suh u, n ad i d an p er n  a
3 ) P a y u d a ra 9 p e m b e s a ran , p u t ti n g s m e n o jo l a ta u

s an #
m e ndatar,

adakah nyeri dan lecet pada putting, %S atau kolostrum sudah keluar, adakah
pembengkakkan, radang atau benjolan abnormal#
4) %bdomen9 tinggi undus uteri, kontraksi uterus, striae#
5) $andung kemih kosong atau penuh#
) Fenetalia dan  perineum9 pengeluaran lochea ( jenis, arna,

 jumlah, bau),odema, peradangan, keadaan jahitan, nanah,tanda- tanda ineksi pada luka
ja-hitan, kebersihan  perineum
 dan  hemmoroid  pada anus#(Suherni, 2000)

7) >kstremitas9 arices, tanda-tanda oman c# Pengkajian

Psikologis
1) 8mum9 status emosi,gambaran diri dan tingkat kepercayaan#
2) Spesiik9 depresi postpartum#
3) Seksualitas9 siklus menstruasi,pengeluaran %S dan penurunan

libido#

2# 6iagnosa $eperaatan

a# Byeri akut b#d# %gen injuri isik (trauma jalan lahir, episiotomi)#
b# 1isiko ineksi b#d# 5aktor risiko9 >pisiotomi, laserasi jalan lahir, bantuan

pertolongan persalinan#
c# Fangguan pola tidur b#d# $elemahan#
d# 6eisit peraatan diri9 +andi/$ebersihan diri, makan, toileting b#d#

$elelahan postpartum#
e# 1isiko ketidakseimbangan nutrisi9 kurang dari kebutuhan b#d

# $ ur a g n y a p e n g e ta h u a n te n ta n g k e b u t u ha n u t ri s i p o
+ e ny u s u i t id a k e e k t i b #d # $ u r a n g p en g e t a h u a n

s t p a r tu m #
i b u , te r hentinya proses menyusui#

g# $urang pengetahuan9 Peraatan post partum b#d# $urangnya

inormasi tentang penanganan postpartum#

h# P$9 Perdarahan

3. Intervensi

Diagnsa K eperawatan NOC N'C

1 N4ER' AKUT aktual atau potensial, &atasan karakteristik 9

kerusakan jaringan atau
6einisi 9 sensori yang tidak 
menggambarkan
menyenangkan dan pengalaman
adanya kerusakan##
emosional yang muncul secara
Setelah dilakukan tindakan keperaatan MANA3EMEN N4ER' komprehensi termasuk lokasi,
selama ###### *24 karakteristik, durasi, rekuensi, kualitas
6einisi 9 mengurangi
dan aktor presipitasi
 jam pasien dapat mengontrol nyeri dengan nyeri dan menurunkan
indikator9 tingkat nyeri yang 
dirasakan pasien#
•  +engenali aktor penyebab
 +engenali onset (lamanya sakit) nterensi 9

•  +enggunakan metode pencegahan • lakukan pengkajian

nyeri secara


earpboarla ant n++noenagngaulgneatkika ebtsidearkansyia rme aknsai non erbal

asue cnaorna nu nmtuektode dari

erbal mengurangi nyeri • gunakan teknik komunikasi

terapeutik untuk mengetahui
• 5akta dan obserasi  +enggunakan
pengalaman nyeri pasien
•  Ferakan melindungi analgetik sesuai kebutuhan
• ingkah laku berhati- • kaji kultur yang mempengaruhi
 +encari bantuan
hati respon nyeri
tenaga kesehatan
• Fangguan tidur (mata • ealuasi pengalaman nyeri masa
 +elaporkan gejala
sayu, tampak capek, lampau
pada tenaga kesehatan
sulit atau gerakan • ealuasi bersama pasien dan tim
kacau, menyeringai)  +enggunakan kesehatan lain tentang ketidakeektian
sumber- sumber yang kontrol nyeri
tersedia

 +engenali gejala-
gejala
•  ingkah laku pada aktu, nyeri
distraksi (jalan-jalan, kerusakan
 +encatat pengalaman nyeri
menemui orang lain, proses
sebelumnya
aktiitas berulang- berikir,
penurunan  +elaporkan nyeri sudah

ulang) interaksi terkontrol

•  1espon autonom
dengan
(diaphoresis, Setelah dilakukan tindakan keperaatan selama
orang dan
perubahan tekanan ###### *24
darah, perubahan
 jam pasien dapat mengetahui tingkatan nyeri
• pola naas, nadi dan
dengan indikator9
dilatasi pupil)
•  ingkah laku • melaporkan adanya nyeri

ekspresi (gelisah, • luas bagian tubuh yang terpengaruh

marah, menangis, • rekuensi nyeri
merintih, aspada, • panjangnya episode nyeri
napas panjang, • pernyataan nyeri
iritabel) • ekspresi nyeri pada ajah
•  &erokus pada diri • posisi tubuh protekti
sendiri • kurangnya istirahat
 +uka topeng • ketegangan otot
• perubahan pada rekuensi pernaasan
•  perubahan nadi perubahan tekanan
•  5okus menyempit
darah
(penurunan persepsi
•  perubahan ukuran pupil
 masa lampau • kurangi aktor presipitasi •  berikan analgetik untuk
• pilih dan lakukan mengurangi nyeri
• bantu pasien dan keluarga untuk
penanganan nyeri • ealuasi keeektian kontrol nyeri
mencari dan menemukan
(armakologi, non • tingkatkan istirahat
dukungan
armakologi dan inter personal)
 ANAL0ET'C ADM'N'STRAT'ON
• kaji tipe dan sumber
6einisi 9 penggunaan agen
nyeri untuk
kontrol lingkungan yang dapat armakologi untuk menghentikan atau mengurangi
menentukan
mempengaruhi nyeri seperti suhu nyeri
interensi
ruangan, pencahayaan dan • ajarkan tentang teknik non nterensi 9
kebisingan armakologi
• tentukan lokasi, karakteristik,

lingkungan) 6einisi 9 peningkatan •  keringat berlebih

resiko masuknya •  kehilangan selera makan
• Perubahan nasu
orgaanisme
makan

Setelah dilakukan tindakan keperaatan selama

RES'KO 'N&EKS' #####*24

 jam status kekebalan pasien

 kualitas, dan derajat nyeri sebelum • tentukan analgetik pemberian analgetik pertama kali
pemberian obat cek in pilihan, rute • berikan analgetik tepat aktu
pemberian dan terutama saat nyeri hebat
• struksi dokter tentang jenis obat,
dosis optimal • ealuasi eektiitas analgetik, tanda
dosis dan rekuensi
• pilih rute pemberian secara dan gejala (eek samping)
• cek riayat alergi
:,
• pilih analgetik yang diperlukan
+ untuk pengobatan KONTROL 'N&EKS'
atau kombinasi dari analgetik
nyeri secara teratur
ketika pemberian lebih dari satu 6einisi9 meminimalkan mendapatkan ineksi dan
• tentukan pilihan analgetik • monitor ital sign transmisi agen ineksi
tergantung tipe dan beratnya sebelum dan
nterensi 9
nyeri sesudah

patogen# meningkat dengan indilaktor9 G &ersihkan lingkungan setelah dipakai

&aktr resik $ G tidak didapatkan ineksi berulang pasien lain

G prosedur inasi G G tidak didapatkan tumor

ketidakcukupan Pertahankan teknik isolasi
Gdi hsataratupsk arsnpirasi sesuai
G &atasi pengunjung bila perlu G
&ppeankgtert yang
nstruksikan pengunjung untuk
arheusaikn u $ntuk G
temperatur badan sesuai yang mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
prosedur inasi G
diharapkan berkunjung
ketidakcukupan
pengetahuan untuk G integritas kulit G Funakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan

menghindari paparan G integritas mukosa G Auci tangan sebelum dan sesudah

patogen G tidak didapatkan atigue kronis tindakan keperaatan

G trauma G reaksi skintes sesuai paparan G Funakan uniersal precaution dan gunakan
sarung tangan selma kontak dengan kulit yang
G kerusakan jaringan dan G &A absolut dbn
tidak utuh
peningkatan paparan
lingkungan G ingkatkan intake nutrisi dan cairan
Setelah dilakukan tindakan
G ruptur membran amnion G keperaatan selama #####*24 G &erikan terapi antibiotik bila perlu G
agen armasi =bserasi dan laporkan tanda dan gejal
 jam psien mengetahui cara cara
ineksi seperti kemerahan,
G malnutrisi mengontrol ineksi dengan
indikator9 panas, nyeri, tumor
G peningkatan paparan
lingkungan patogen G +endeskripsikan proses penularan G $aji temperatur tiap 4 jam

G imunosupresi penyakit G Aatat dan laporkan hasil

G +endeskripsikan aktor yang laboratorium, &A
G ketidakadekuatan imun
buatan mempengaruhi terhadap proses G Funakan strategi untuk mencegah ineksi
penularan penyakit nosokomial
G tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan b, G stirahat yang adekuat
leukopenia, penekanan respon
inlamasi)
G tidak adekuat pertahanan tubuh
G +endeskripsikan tindakan yang G $aji arna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit
primer (kulit tidak
dapat dialkukan untuk dengan hati-hati
utuh, trauma jaringan, penurunan
pencegahan proses penularan G Fanti : line sesuai aturan yang berlaku
kerja silia, cairan tubuh statis,
penyakit
perubahan sekresi P, G Pastikan peraatan aseptik pada

perubahan peristaltik) G +endeskripsikan tanda dan

: line
gejala ineksi
G penyakit kronis G Pastikan teknik peraatan luka yang
G +endeskripsikan
tepat
penatalaksanaan yang tepat untuk
ineksi G &erikan antibiotik sesuai autran G
%jari pasien dan keluarga tanda dan
gejal ineksi dan kalau terjadi
melaporkan pada peraat

G %jarkan klien dan anggota

keluarga bagaimana mencegah ineksi

PROTEKS' 'N&EKS'

6einisi 9 pencegahan dan deteksi

dini pada pasien

yang beresiko

nterensi 9

G +onitor tanda dan gejala ineksi G

+onitor hitung granulosit, &A G
+onitor kerentanan terhadap ineksi

G &atasi pengunjung

G Saring pengunjung terhadap

penyakit menular
 N'C $
0angguan p#a ti5ur  NOC$
Sleep >nhancement
7erhu7ungan 5engan9
  %n*iety Aontrol
- 6eterminasi eek-eek
-


kkPescikeomloagsiasn 9  APaoimn - medik@aeslia tsekrahand ap tidur 

,u asgiae ntua, oert eel el epnotlinag tindyuar  

biokimia, suhu tubuh,  1est 9 >*tent and Pattern yang adekuat

pola aktiitas, depresi,  Sleep 9 >*tent ang Pattern Setelah - 5asilitasi untuk
kelelahan, takut, dilakukan tindakan mempertahankan aktiitas
kesendirian# keperaatan selama H# sebelum tidur (membaca)
gangguan pola tidur pasien teratasi - Aiptakan lingkungan yang
- ingkungan 9 kelembaban,
dengan kriteria hasil9 nyaman
kurangnya priacy/kontrol
- $olaborasi pemberian obat tidur 
tidur, pencahayaan,  @umlah jam
medikasi (depresan,
tidur dalam batas normal
stimulan),kebisingan#
- 5isiologis 9 6emam, mual,  Pola

posisi, urgensi urin# tidur,kualitas dalam batas

6S9 normal

- &angun lebih aal/lebih  Perasaan

lambat
resh sesudah
- Secara erbal menyatakan
tidur/istirahat
tidak resh sesudah tidur 
6=  +ampu

- Penurunan kemampuan mengidentiikasi hal-hal

ungsi yang meningkatkan tidur 

- Penurunan proporsi tidur 1>+

- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur#
- Peningkatan proporsi
 pada tahap 1 tidur 
- @umlah tidur kurang dari
normal sesuai usia

Defisit perawatan 5iri

&erhubungan dengan 9 NOC $ Se#f Care assistane $
penurunan atau  Sel care 9 ADLs
kurangnya motiasi,  %ctiity o 6aily iing - +onitor kemempuan klien untuk
hambatan lingkungan, (%6s) peraatan diri yang mandiri#
kerusakan muskuloskeletal, Setelah dilakukan tindakan - +onitor kebutuhan klien untuk
kerusakan neuromuskular, keperaatan selama H# 6eisit alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
nyeri, peraatan diri teratas dengan berpakaian, berhias, toileting dan
kerusakan persepsi/ kriteria hasil9 makan#
kogniti, kecemasan,  $lien terbebas dari bau badan - Sediakan bantuan sampai klien mampu
kelemahan dan  +enyatakan kenyamanan secara utuh untuk melakukan sel-care#
kelelahan# terhadap - 6orong klien untuk melakukan aktiitas
kemampuan untuk sehari-hari yang
6= 9 melakukan %6s normal sesuai kemampuan
- ketidakmampuan
untuk mandi

- ketidakmampuan  6apat melakukan %6s yang dimiliki#

untuk berpakaian, dengan bantuan - 6orong untuk melakukan secara
- ketidakmampuan mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya#
u ntu k
-- ke
-  %jarkan klien/ keluarga untuk
m an , mendorong kemandirian, untuk
t idakm a mpuan untuk
toileting memberikan bantuan hanya jika pasien
tidak mampu untuk melakukannya#
- &erikan aktiitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan#
- Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktiitas
sehari-hari#
Keti5akseim7angan nutrisi
N'C $
kurang 5ari NOC $
ke7utuhan tu7uh Nutritin Management
 Butritional Status 9 ood
6einisi 9 ntake nutrisi tidak and 5luid ntake □ $aji adanya alergi makanan
cukup untuk keperluan
Kriteria Hasi# $ □ $olaborasi dengan ahli giEi untuk
metabolisme tubuh# &atasan menentukan jumlah kalori dan nutrisi
karakteristik 9   %danya peningkatan berat
yang dibutuhkan pasien#
badan sesuai dengan tujuan
- &erat badan 20 I □  %njurkan pasien untuk meningkatkan

atau lebih di baah ideal  &erat badan ideal sesuai intake 5e

- 6ilaporkan adanya
intake makanan yang
 kurang dari 16% dengan tinggi badan
□  %njurkan pasien untuk
(1ecomended 6aily
 +ampu mengidentiikasi meningkatkan protein dan
 %lloance) itamin A
kebutuhan nutrisi
- +embran mukosa dan □ &erikan substansi gula
 idak ada tanda tanda
konjungtia pucat
malnutrisi □ Dakinkan diet yang dimakan
- $elemahan otot yang mengandung tinggi serat untuk
 idak terjadi penurunan berat
digunakan untuk mencegah konstipasi
badan yang berarti
menelan/mengunyah □ &erikan makanan yang terpilih (
- uka, inlamasi sudah dikonsultasikan dengan ahli
pada rongga mulut giEi)
- +udah merasa □  %jarkan pasien bagaimana membuat
kenyang, sesaat setelah catatan makanan harian#
mengunyah makanan  +onitor jumlah nutrisi dan kandungan

- 6ilaporkan atau kalori

akta adanya □ &erikan inormasi tentang

kekurangan makanan

kebutuhan nutrisi
- 6ilaporkan adanya
□ $aji kemampuan pasien untuk
perubahan sensasi rasa
mendapatkan nutrisi yang
- Perasaan ketidakmampuan
dibutuhkan
untuk mengunyah makanan
- +iskonsepsi
Nutritin Mnitring
- $ehilangan && dengan
makanan cukup □ && pasien dalam batas normal
- $eengganan untuk  +onitor adanya penurunan berat badan
makan
 +onitor tipe dan jumlah aktiitas yang
- $ram pada abdomen
biasa dilakukan
- onus otot jelek
 +onitor interaksi anak atau

- Byeri abdominal dengan atau steatorrhea

tanpa patologi - $ehilangan rambut yang cukup banyak
- $urang berminat (rontok)
terhadap makanan - Suara usus hiperakti 

- Pmeumlabi uraluphu hdarah - $urangnya inormasi, missed

inormasi
kapiler 
5aktor-aktor yang berhubungan 9
- 6iare dan atau
$etidakmampuan pemasukan orangtua selama makan
atau mencerna makanan atau
 +onitor lingkungan selama
mengabsorpsi Eat-Eat giEi
makan
berhubungan dengan aktor 
□ @adalkan pengobatan dan

mttinadkaknan tidak selama

jam

 +onitor kulit kering dan

perubahan pigmentasi

 +onitor turgor kulit

 +onitor kekeringan, rambut

kusam, dan mudah patah

 +onitor mual dan muntah

 +onitor kadar albumin, total protein,

b, dan kadar t

 +onitor makanan kesukaan

 +onitor pertumbuhan dan

perkembangan

 +onitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan jaringan konjungtia

 +onitor kalori dan intake nuntrisi

□ Aatat adanya edema, hiperemik,

ebbkiolon psikologis atau hipertonik papila lidah dan

caitas oral#
ogims,i #
□ Aatat jika lidah berarna
magenta, scarlet