1.

Pengertian Triase Kegawatdaruratan

Triase adalah proses memilah pasien yang datang ke Instalasi Gawat

Darurat (IGD) dengan cepat untuk menentukan pasien yang perlu diobati segera
dan pasien yang dapat menunggu. Proses ini membutuhkan keterampilan seorang
perawat gawat darurat berpengalaman.

2. Tujuan Triase

Triase bertujuan untuk menentukan jenis penanganan atau intervensi

Kegawatdaruratan yang akan diberikan pada pasien secara cepat dan tepat.

3. Prinsip Triase

Prinsip Triase adalah pemberlakuan sistem prioritas dengan penentuan

atau penyeleksian Pasien yang harus didahulukan untuk mendapatkan
penanganan, yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul berdasarkan:

a) Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit

b) Dapat mati dalam hitungan jam
c) Trauma ringan
d) Sudah meninggal

4. Sistem Triase

Saat ini, sebagian besar IGD menggunakan bermacam-macam jenis sistem

triase. Sistem tersebut memiliki beberapa perbedaan mendasar dalam hal siapa
yang melakukan triase, kedalaman pengkajian, dan jumlah informasi yang
diperlukan dari pasien.

a) Sistem Triase Komprehensif

Triase komprehensif adalah jenis sistem triase terbaru dan

merupakan sistem yang saat ini direkomendasikan oleh Emergency
Nurses Association (ENA) di dalam Standar Praktik Keperawatan
Gawat Darurat, yang mendefinisikan kegiatan triase sebagai berikut: “
Perawat gawat darurat memilah setiap pasien dan menentukan prioritas
perawatan berdasarkan kebutuhan fisik, perkembangan, dan
psikososial serta faktor-faktor yang mempengaruhi akses pelayanan
kesehatan dan alur pasien melalui sistem perawatan gawat darurat”.
Sistem triase komprehensif memiliki kebijakan, prosedur, dan protokol
(standar) yang digunakan sebagai pedoman. Proses pengkajian
meliputi pengumpulan data keluhan dan data subjektif atau objektif
yang relevan. Tujuan pengkajian triase komprehensif adalah untuk
mengumpulkan informasi yang adekuat untuk mendukung keputusan
ketika mengategorikan tingkat keparahan. Perawat triase
mendokumentasikan temuan awal dalam rekam medis dan mengkaji
ulang pasien sesuai dengan kebutuhan individu dan kebijakan rumah
sakit. ENA merekomendasikan bahwa proses triase tidak lebih dari 5
menit dan paling cepat 2 menit.

b) Sistem Triase 2 Level

Secara ideal setiap pasien akan dilakukan penilaian triase

segera saat tiba di IGD, akan tetapi karena jumlah pasien yang tinggi,
banyak rumah sakit telah mengevaluasi bahwa tujuan ini tidak dapat
dicapai sehingga mengadopsi sistem triase 2 level. Proses triase ini
dipecah menjadi dua langkah. Pertama, perawat triase berpengalaman
mengkaji pasien beberapa menit setelah kedatangan dan menentukan
keluhan utama sekaligus melakukan penilaian singkat jalan napas,
pernapasan, dan peredaran darah (Airway-Breathing-Circulation).
Perawat kemudian memutuskan apakah pasien perlu dilihat segera atau
dapat menunggu untuk penilaian lebih lanjut. Dengan sistem ini,
pasien yang membutuhkan perawatan segera akan dibawa secepatnya
ke area perawatan. Pasien stabil akan dikaji data keluhan utama oleh
perawat triase pertama kemudian dirujuk kepada perawat triase kedua.
Perawat triase kedua akan mengkaji lebih rinci dan meminta
pemeriksaan laboratorium atau radiografi sesuai dengan protokol.

Sistem 2 level memiliki beberapa keuntungan. Di IGD yang

tingkat kunjungannya tinggi, ada kekhawatiran bahwa pasien yang
datang ke IGD dengan keluhan serius atau mengancam jiwa harus
menunggu untuk dikaji oleh perawat triase. Keuntungan sistem triase 2
level adalah sebagai berikut:
  Pasien dengan keluhan mengancam jiwa dapat segera
teridentifikasi
 Perawat triase pertama mengetahui setiap pasien
diruang tunggu dan dapat mengawasi mereka.
 Perawat triase pertama dapat menjawab pertanyaan,
mengetahui perubahan status pasien, dan melakukan
pengkajian ulang sesuai kebutuhan.
 Penilaian detail yang dilakukan oleh perawat triase
kedua menghasilkan penilaian awal cepat. Keputusan
triase dapat berubah sesuai dengan data terbaru pasien.

c) Perubahan pada Proses Triase

Perubahan telah dilakukan pada proses triase untuk

meningkatkan alur pelayanan IGD. Peningkatan jumlah pasien baru
yang datang ke IGD dan pasien lama stagnan di IGD menyebabkan
banyak sistem IGD berusaha untuk mengurangi “waktu tunggu
periksa” yaitu, lama pasien menunggu dari mulai pasien datang ke IGD
sampai dilakukan tindakan oleh dokter. Triase pintas dan triase tim
adalah dua upaya untuk meningkatkan ED alur pelayanan IGD.

 Triase pintas adalah solusi untuk meningkatkan alur

pelayanan pasien di IGD dengan memintas sistem
triase. Ketika ada brankar kosong di IGD maka tidak
perlu mengkaji apakah pasien aman untuk menunggu.
Pasien tidak perlu dilakukan triase formal. Sebaliknya
pasien langsung ditemui oleh perawat, lalu ditempatkan
pada brankar kosong dan dibawa ke area perawatan
yang sesuai. Pengambilan data penilaian awal, termasuk
tanda-tanda vital dilakukan oleh perawat primer di
samping tempat tidur. Kebanyakan IGD memiliki
brankar dan tempat kosong pada waktu tertentu dalam
sehari, dan merupakan hal rasional jika pada waktu
tersebut memberikan brankar pasien ke tempat tidur
secepat mungkin tanpa triase. Triase pintas ini dapat
 mengurangi antrean pasien yang menunggu untuk
diperiksa
 Triase tim. Dalam sistem ini dokter atau perawat
spesialis gawat darurat dan perawat gawat darurat
memilah pasien bersama. Berdasarkan hasil triase,
dokter atau perawat spesialis gawat darurat akan
menyelesaikan pemeriksaan dan memulangkan pasien
ke rumah atau meminta dilakukan pemeriksaan
diagnostik. Keuntungan dari sistem ini adalah pasien
akan diperiksa dengan cepat selama jam sibuk ketika
tidak ada brankar dan pasien dievaluasi secara berkala.
Namun kerugiannya sendiri adalah biaya dan
bagaimana proses serah terima pasien antar tim triase
dan tim pada area perawatan.

d) Sistem Triase Berdasarkan Tingkat Kegawatan

Setiap sistem memiliki karakteristik unik. Sistem triase

berdasarkan tingkat kegawatan dievaluasi dengan mempertimbangkan
beberapa hal dua pertimbangan yang penting yaitu validitas dan
reliabilitas. Validitas mengacu pada ketepatan dari sistem triase untuk
mengukur level kegawatan. Sedangkan reliabilitas adalah karakteristik
yang mengacu pada tingkat konsistensi atau kesamaan antara mereka
yang menggunakan metode ini.

Sistem triase berdasarkan level kegawatan berfungsi untuk

mengukur level kegawatan pasien dan juga berfungsi sebagai bahasa,
standar komunikasi untuk menginformasikan level kegawatan pasien
di IGD. Penelitian telah menunjukkan nilai reliabilitas yang rendah
pada antar-penilai dan intra-penilai untuk sistem triase 3-level. Hal ini
terutama disebabkan oleh tidak adanya definisi umum untuk setiap
level.

 Triase 5 level. Pada tahun 2003 Dewan direksi ENA

menyetujui pernyataan berikut:
 Sistem Level
2 Level Sakit atau tidak sakit
3 Level Emergent: memerlukan tindakan
segera, mengancam nyawa, anggota
tubuh atau organ. Seperti henti jantung,
trauma mayor dan henti napas
Urgent: memerlukan tindakan segera
tetapi pasien dapat menunggu dengan
aman beberapa jam. Seperti nyeri
abdomen, fraktur panggul, dan masalah
ginjal.
Nonurgent: pasien perlu dikakukan
tindakan tetapi tidak kritis dan pasien
dapat menunggu dengan aman. Seperti
sakit tenggorokan, kemerahan, dan
konjungtivitis.
4 Level Life threatening
Emergent
Urgent
Nonurgent

Saat ini, ada empat sistem triase 5 Level yang berbasis pada penelitian, yang
digunakan di seluruh dunia. Dalam setiap jenis sistem triase tersebut, level 1 mewakili tingkat
kegawatan tertinggi (paling gawat dan darurat), sedangkan level 5, digunakan untuk
mengategorikan pasien dengan kondisi kegawatan paling rendah (tidak gawat darurat).

 Australasian Triage Scale (ATS)

Komunitas medis gawat darurat Australia

mengadopsi ATS pada 1993 dan digunakan di setiap IGD
di Australia. Berdasarkan penelitian dan konsensus ahli,
masing-masing kategori berisi daftar deskripsi klinis atau
kondisi yang spesifik dengan tingkat kegawatan tertentu.
 Penelitian membuktikan bahwa ATS merupakan
Level Waktu tunggu Persentase Contoh
tindakan kinerja
1) Immediately life threatning Segera 100 Henti napas atau
(langsung mengancam henti jantung
nyawa)
2) Imminently life threatening 10 menit 80 Nyeri dada, stridor
(tidak langsung mengancam
nyawa)
3) Potentially life threatening 30 menit 70 Hipertensi berat,
( berpotensi mengancam penurunan imun
nyawa) dengan demam
4) Potentially serious 60 menit 70 Nyeri abdomen
(berpotensi menjadi lebih
parah)
5) Less urgent (tidak gawat) 120 menit 70 Luka minor

alat ukur level kegawatan yang valid dan reliabel. Selain

menetapkan level kegawatan individu, skala ini telah
digunakan untuk memeriksa kasus silang dan untuk
menghubungkan antara level triase dan pengukuran lainnya
seperti waktu diruang tunggu di IGD, jumlah pasien yang
dirawat di ICU dan penggunaan sumber daya.

 Canadian Triage and Aciuity Scale (CTAS)

Sebuah grup dokter gawat darurat dari Kanada

mengembangkan 5 level CTAS berdasarkan sistem ATS.
 CTAS terus diperbarui berdasarkan konsensus dari
National Working Group, penelitian dan pengalaman para
tenaga kesehatan di IGD yang menggunakan skala tersebut.
Level CTAS ditetapkan berdasarkan tingkat tertinggi yang
teridentifikasi oleh salah satu variabel pengubah. Penelitian
ini membuktikan bahwa CTAS merupakan alat ukur level
kegawatan yang valid dan reliabel.

 Manchester Triage Scale (MTS)

Manchester Triage Scale dikembangkan di Inggris

oleh sekelompok perawat dan dokter gawat darurat yang
menciptakan sistem rinci berbasis diagram alur. Setiap
level triase diberi nama, nomor, dan kode warna untuk
menandai target waktu setiap pasien untuk diperiksa
dokter. Berdasarkan keluhan utama, perawat triase memilih
dari 52 diagram alur yang berbeda. Untuk sampai pada
level triase, perawat mengikuti diagram alur, menanyakan
tentang tanda dan gejala (diskriminator). Jawaban yang
positif untuk setiap diskriminator akan menentukan level
kegawatan. MTS dilatihkan di seluruh United Kingdom
dan materi pelatihan terbaru telah di publikasikan.
Level Warna Nama Waktu untuk
pengkajian ulang
1 Biru Nomo Nama
ResuscitationWarna Target
Perawatan waktu
terus-menerus
2 Merah r Emergent 15 menit
1 Immediate Merah 0
3 Kuning Urgent 30 menit
2 Very Oranye 10 menit
4 Hijau Less urgent 60 menit
3 urgent Kuning 60 menit
5 Putih Nonrgent 120 menit
4 Urgent Hijau 120 menit
5 Standard Biru 240 menit

Nonurgent

Emergency Severity Index (ESI)

Dua dokter gawat darurat Amerika bekerja sama

dengan tim dokter dan perawat gawat darurat menciptakan
ESI, triase 5 level berbasis penelitian ini mengategorikan
pasien berdasarkan level kegawatan dan kebutuhan sumber
daya yang diperlukan. Kegawatan didefinisikan sebagai
ketidakstabilan fungsi-fungsi vital dan potensi yang
mengancam nyawa, anggota tubuh, atau organ.
Penggunaan sumber daya, komponen unik ESI,
didefinisikan sebagai jumlah berbagai sumber daya yang
dibutuhkan pasien untuk kembali stabil. Sistem ini terdiri
dari algoritme yang mudah digunakan yang dirancang
untuk secara cepat memilah pasien dalam satu dari lima
kategori.
 Terintubasi/henti napas/tidak ada nadi?
Atau 1
Tidak sadar? Ya

Tidak

Situasi berisiko tinggi?

Atau

Bingung/letargi/disorientasi? Ya
Atau

Nyeri hebat/distres?

Tidak
2

Berapa jumlah sumber daya yang dibutuhkan?

Tidak ada Satu Dua atau lebih

5 4 Pertimbangkan
Tanda-tanda vital
berbahaya
<3b > 180 >50
3 b- 2 t > 160 >40
2-8 t > 140 >30
>8 t > 100 >20
SaO2<92%
Umur FNi
FNa

Tidak