TATALAKSANA INFERTILITAS

KONSENSUS PENANGANAN INFERTILITAS

A. A. N. Anantasika
 TATALAKSANA
• Gangguan ovulasi
• Gangguan tuba
• Endometriosis
• Infertilitas Idiopatik
TATALAKSANA GANGGUAN
OVULASI
KLASIFIKASI ANOVULASI WHO

1 Hipogonadotropin-hipogonadism
FSH dan E2 rendah

2 Normogonadotropin-normogonadism
FSH dan E2 normal  SOPK

Hipergonadotropin-hipogonadism
3
FSH tinggi dan E2 rendah

4 Hiperprolaktinemia
PRL tinggi

Dhont M. Int Cong Ser, 2005

 WHO kelas I

• Kegagalan pada hipotalamus hipofisis

(hipogonadotropin hipogonadism)
• Perempuan dengan IMT < 19  peningkatan
BB untuk mengembalikan ovulasi & kesuburan
• Penggunaan kombinasi preparat gonadotropin
(rFSH dan rLH) lebih efektif dibandingkan
penggunaan rFSH saja (Evidence level 2a).
 rFSH + rLH rFSH 150 IU
rLH 75 IU
WHO GRUP I selama 21 hari setiap bulan

Penyesuaian dosis USG mulai hari ke-6

USG hari ke-21 Penilaian gagal induksi

Tampak folikel> 10 mm Tak tampak folikel> 10 mm

Lanjutkan stimulasi Stop stimulasi

sampai folikel ≥ 18 mm

Suntik hCG 5000 / 10.000 IU Siklus ke-2 stimulasi

rFSH 225 IU
rLH 75 IU
Konsepsi alami / FIV

Konsensus HIFERI, 2010

 WHO kelas II
• Gangguan fungsi ovarium
(normogonadotropin-normogonadism)
• Pengobatan :
–
golongan anti estrogen (klomifen sitrat),
drilling ovarium,
gonadotropin.
 Turunkan berat badan + perbaiki gaya hidup
WHO GRUP II
Berhasil Anovulasi
SOPK
Klomifensitrat
CC mulai dosis 50 mg,
Cek ovulasi 3 siklus naikkan bertahap
maksimal 150 mg
Ovulasi Anovulasi
3 siklus

Hamil Tidak hamil Resisten klomifen

Gagal klomifen Cek resistensi insulin

RI (+) RI (-)

CC + metformin Letrozol 2.5-5 mg CC + deksametason

Berhasil Tidak berhasil

Induksi ovulasi lini ke-2

rFSH 37.5-75 IU 3-4 minggu Gonadotropin LOD

Konsensus HIFERI, 2010 Fertilisasi In Vitro Tidak berhasil Berhasil

 Klomifen sitrat
• Penanganan awal selama maksimal 6 bulan.
• Efek samping : sindrom hiperstimulasi, rasa
tidak nyaman di perut, serta kehamilan ganda.
• Pasien SOPK dengan IMT > 25, kasus resisten
klomifen sitrat dapat dikombinasi dengan
metformin  meningkatkan laju ovulasi dan
kehamilan.
• Efek peningkatan ovulasi (Evidence level 1a)
Drilling ovarium per-laparaskopi
• Tujuan menurunkan kadar LH
dan androgen
• Tindakan bedah untuk memicu
ovulasi perempuan SOPK yang
resisten terhadap klomifen
sitrat.
• Tidak ada perbedaan bermakna
dalam laju kehamilan atau laju
keguguran antara 6-12 bulan
pasca tindakan drilling ovarium
per-laparaskopi dibandingkan 3-
6 siklus pemicu ovulasi
menggunakan gonadotropin
(Evidence Level 1a)
 FSH tinggi
WHO GRUP III E2 rendah

Premature ovarian failure = POF

 WHO kelas III

• Kegagalan ovarium (hipergonadotropin-

hipogonadism)
• Tidak ditemukan bukti yang cukup kuat
terhadap pilihan tindakan yang dapat
dilakukan.
• Konseling sampai kemungkinan tindakan
adopsi anak.
 Prolaktin> 25 ng / ml Cek TSH
WHO GRUP IV
Konsensus HIFERI, 2010

TSH tinggi (hipotiroid) TSH normal

Penangananhipotiroid MRI

Normal Mikroadenoma Makroadenoma Stalk effect tumour

Bromokriptin Penekananchiasmaopticum
Mulai 2.5-7.5 mg

Pembedahan
Compliance baik Compliance buruk
Tidakrespon

Evaluasi Cabergoline 0.25 mg/minggu

Siklushaid
Prolaktin: 6 bulan
MRI: 1 tahun

Makroadenoma: bilahamil,
Anovulasi Ovulasi Konsepsi agonisdopamindilanjutkan

Penghentianagonisdopamin :
1. Setelah 2-3 tahunpengobatan, kadarprolaktin normal, dosisagonisdopaminbisaditurunkanperlahan
2. Bilaselama 1 tahunkadarprolaktin normal dengandosisagonisdopamin yang telahditurunkan, pengobatanbisadihentikan
WHO kelas IV

• Hiperprolaktinemia
• Pemberian agonis dopamin
(bromokriptin atau
kabergolin) dapat membuat
pasien hiperprolaktinemia
menjadi normoprolaktinemia
TATALAKSANA GANGGUAN TUBA
• Tidak ada peningkatan laju
kehamilan pada tindakan
hidrotubasi pasca operasi,
hidrotubasi dengan steroid,
atau hidrotubasi dengan
antibiotik
• Tindakan bedah mikro atau
laparoskopi pada kasus
infertilitas tuba derajat
ringan dapat
dipertimbangkan sebagai
pilihan penanganan.
 TATALAKSANA ENDOMETRIOSIS
• Terapi medisinalis terbukti
dapat mengurangi rasa nyeri
namun belum ada yang
dapat meningkatkan
fertilitas.
• Penggunaan progestin dan
agonis GnRH tidak dapat
meningkatkan fertilitas
pasien endometriosis derajat
INFERTILITAS ringan sampai sedang.
NYERI
KISTA
 TATALAKSANA ENDOMETRIOSIS
• Laju kehamilan pasien endometriosis derajat
ringan sampai sedang dalam 1-2 tahun = bila
diberikan agonis GnRH selama 6 bulan.
• Pengobatan dengan obat penekan ovulasi
(medroksi-progesteron, gestrinone, pil kombinasi
oral, dan agonis GnRH) pada perempuan
infertilitas yang mengalami endometriosis tidak
meningkatkan kehamilan dibandingkan kelompok
tanpa pengobatan atau dengan danazol
TATALAKSANA INFERTILITAS
IDIOPATIK
 Manajemen ekspektatif

• Pasangan diberi pengertian tentang masa subur,

dan disarankan untuk melakukan hubungan
seksual tanpa kontrasepsi.
• Tidak ada perbedaan bermakna dalam angka
kehamilan 6 bulan pasca manajemen ekspektatif
atau IIU (dengan stimulasi).
• Terapi empirik klomifen sitrat dan inseminasi
intra uterin (IIU) tanpa stimulasi selain tidak
ekonomis juga tidak memberikan hasil lebih baik.
 Klomifen Sitrat
• Memperbaiki disfungsi ovulasi ringan dan
merangsang pertumbuhan folikel multipel.
• Terapi inisial 50 mg sehari mulai pada hari ke-2-6
siklus haid.
• Pemantauan folikel dengan USG transvaginal
dilakukan pada hari ke 12 untuk menurunkan
kemungkinan terjadinya kehamilan ganda.
• Pasangan disarankan untuk melakukan hubungan
seksual terjadwal dari hari ke-12 siklus haid.
 Klomifen Sitrat
• Respon ovarium berlebihansiklus dibatalkan
 tidak melakukan hubungan seksual sampai
siklus haid berikutnya.
• Murah, non-invasif, dan tidak membutuhkan
pemantauan klinis yang banyak.
• Kejadian kehamilan ganda dan risiko
terjadinya kanker ovarium dijadikan dasar
dalam pertimbangan risiko dan manfaat.
 Inseminasi Intrauterin
• IIU dengan atau tanpa stimulasi merupakan
pilihan pada tatalaksana infertilitas idiopatik.
• Peningkatan jumlah spermatozoa yang motil
dalam uterus dan menempatkan sperma
dalam jarak yang dekat terhadap 1 atau lebih
oosit berpotensi meningkatkan kemungkinan
terjadinya kehamilan.
• Dilakukan dengan atau tanpa prosedur
stimulasi ovarium.
 Perbandingan Tatalaksana Infertilitas
Idiopatik
• Angka kelahiran (cochrane) Inseminasi intra
uterin (IIU) 23% vs manajemen ekspektatif 16%
 tidak ada perbedaan bermakna
• Klomifen sitrat pada IIU vs manajemen
ekspektatif  tidak ada manfaat klinis
• Angka kehamilan IIU dengan stimulasi ovarium
(gonadotropin) 34% vs manajemen ekspektatif
14% tidak berbeda bermakna
• IIU pada siklus alami vs IIU stimulasi ovarium
(angka kehamilan 3x)
• IIU 26% vs Fertilisasi in vitro 41%