PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

Standar Intervensi Keperawatan Indoneisa

Definisi dan Tindakan Keperawatan

Edisi I
Cetakan II

Penyusun
Tim Pokja SIKI DPP PPNI

ISBN 078-602-18445-9-5
 Standar Intervensi Keperawatan Indoneisa
Definisi dan Tindakan Keperawatan

Hak cipta dilindungi undang-undang.

Dilarang mereproduksi atau memperbanyak seluruh atau sebagiab dari buku ini
dalam bentuk atau cara apapun tanpa izin tertulis dari
Tim Pokja SIKI DPP PPNI.

Penyusun:
Tim Pokja SIKI DPP PPNI

Penerbit:
Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawatan Nasional Indonesia
Jl. Raya Lenteng Agung No. 64 Jagaraksa, Jakarta Selatan 12610
Telp/Fax. 62-21-2271 0272

Email: dppppni@gmail.com
Website: http:https://www.inna-ppni.or.id

Saran Penulisan Sitasi (Format APA):

PPNI (2016). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

ii Standar Intervensi Keperawatan Inodenisa

 DEWAN PEGURUS PUSAT PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONEISAN NATIONAL NURES ASSOCIATION)
addres: Jl. Raya Lembang Agung no No 64 RT 006 RW 008, lemnag agung jagaraksa jakarta selatan
12610
ohinse :021-2271 0272 fax 2271 4959 email:dpppni@gmail.com
ww.ppmi-inna.org

KEPURUSAN DEWAN PENGURUS PUSAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
NOMOR: 023/DPP.PPNI/SK/K.S/III/2018
TENTANG
STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA (SIKI)

DEWAN PENGURUS PUSAT PERSATUAN PERAWAT NASIONAL

INDONESIA
Menimbang :
a. Bahwa untuk menjamin tanggung jawab, akuntabilitas
dan professionalisme praktik perawat, PPNI sebagai
organisasi profesi memiliki tangung jawab untuk
menyusun Standar Profesi yaitu Standar Kmpentensi.
Standar Asuhan Keperawatan, Standar Kinerja
Profesinal
b. Bahwa asuhan keperawatan dilakukan intervensi
keperawatan sebagai pelaksana rencana asuhan
keperawatan berdasarkan diagnosis keperawatan yang
telah ditegakkan
c. Bahwa penentuan Intervensi Keperawatan dibutuhkan
Standar Intervensi Keperawatan yang baku dan sesuai
dengan kebutuhan kesehatan masyarakat Indonesia
d. Bahwa Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
sebaimana dimaksud dalam huruf (e) perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan Pengurus Pusat PPNI
1. Undang – Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang
Mengingat : Kesehatan
2. Undang – Undang RI No. 17 tahun 2013
tentangOrganisasi kemasyaraktaan
3. Undang – Undang RI No.38 tahun 2014 tentang
keperawatan
4. Keputusan Kementrian dan HAM No. AHU
93.AH.01.07 tahun 2012 tentang Pengesahan Badan
Hukum Perkumpulan PPNI
5. Keputusan Kemenkum dan HAM No.
AHU.133.AH.01.08 tahun 2015 tentang Persetujuan
Perubahan Pengurus dan Pengawas PPNI
6. AD/ART Hasil MUNAS IX PPNI tahun 2015 di
Palembang, Sumatra Selatan
Menghasilkan : 1. Hasil Workshp Tim Penyusun Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia
 2. Hasil Workshsop Standar Intervensi Keperawatan
Indoneisa (SIKI) tanggal 23-23 november 2017
3. Hasil rapat pengurus harian pada tangal 12 januari 2018
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN
INDONEISA (SIKI)
KESATU DEWAN PEGURUS : Standar PUSAT PERSATUAN
intevensi PERAWAT indonesia
keperawatamn NASIONAL (SIKI)
INDONESIA
sebagaimananNATIONAL
(INDONEISAN dalam lampiran
NURES merupakan bagian yang
ASSOCIATION)
addres: Jl. Raya Lembangtidak terpisahkan
Agung no No 64dari
RT suata
006 RWkeputusan ini agung jagaraksa jakarta selatan
008, lemnag
12610
ohinse :021-2271 0272 fax 2271 4959 email:dpppni@gmail.com
ww.ppmi-inna.org
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
KEDUA : merupakan karya
iii Standar Intervensi Keperawatan Inodenisa
KETIGA :
cipta DPP PPNI melalui Tim penyusun Standar
Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Merupakan
acuan bagi perawata di indoneisa menerapkan intervensi
keperawatan yang sesuai dengan masalah kesehatan/
keperawatan k;ien berdasarkan diagnosis keperawatan
yangtelah ditegakkan dalam pelaksanan asuahan
keperawatan disemua tatanan pelayanan kesehatan
KEEMPAT : Standara Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
diusulkan kepada menteri kesehatan untuk mendapatkan
pengesahan setelah ditetapkan oleh PPNI melalui surat
keputusan ini
KELIMA :
Sosialisasi Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI) oleh semua instusi pendidikan, asosiasi instusi
pelayanan kesehatan dan pihak terkait lainnya
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetepkan
KEENAM : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliuran dalam
KETUJUH : keputusan ini maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan
di : Jakarta
Pada tanggal
: 14 Maret
2018

Dewan Pengurus Pusat

Persatuan Perawat Nasiononal Indonesia
iv Standar Intervensi Keperawatan Inodenisa
 Kesehatan sebagai hak asasi manusia harus diwujudkan dalam
bentuk pemberian pelayanan kesehatan kepasa seluruh
masyarakat oleh tenaga kesehatan secara aman, berkualitas,
terpadu, dan berkeinambungan. Tenaga perawta sebagai salah
satu tenaga kesehatan berperan penting dalam mewujudkan
pelayanan dan asuhan keperawatan profesopnal yang ditujukan
kepada idnividu, keluarga, kelompok, dan masyarakat baik
dalam kondisi sehat maupun sakit. Dengan adanya Undang-
Undang Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan maka seluruh jajaran
keperawatan Indonesia perlu meingkatakan peran dalam mencapai tujuan
pembagunan kesehatan Indonesia melalui praktik keperawatan yang didasarkakn
pada standar profesi, kode etik, standar pelayanan, dan standar prosedur
oprasional.

Saya menyambut baik dengan tersusunya Buku Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia (SIKI) sebagai kelanjutan dari Buku Standar Diagnosis Keperawatan
Indoensia (SDKI). SIKI meruoakan bentuk kontribusi yang berhatga bagi
peningkatan kualitas pelayanan keperawatan diindoneisa dan saya berharap buku
setandar yang berisi acuan pemberian intervensi keperawatan ini dapat digunakan
sebagai panduan bagi perawat untuk menetapkan intervensi keperawatan yang
tepat, terstandar, sesuai dengan diagnosa keperawatan dan kebutuhan klien.
Dengan diterapkannya buku standar ini diharapkan dapat meningkatakn mutu
pelaanan keperawtan yang berujung pada peningkatan mutu pelayanan kesehatan
di seluruh fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia.

Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Persatuan Perawat Nasional

Indoneisa (PPNI) yang hingga saat ini secara aktif bersama-sama pemerintah dan
masyarakat mendukung peningkatan derajat kesehatan masyarakat Indoneisa.
 Jl. H.R rassuna Sald Blok x5, kav 4-9 jakarta 12956 telpon/faslimile (021)
5201591

v Standar Intervensi Keperawatan Inodenisa

Praktik keperawtan adalah pelayanan yang diselenggarakan leh Perawat dalam

bentuk Asuhan Keperawtan yang ditujukan untuk memenuhi kebutuhan dan
kemadirian klien dalam merawat dirinya. Dalam pelaksanana asuhan
keperawatan, perawat melakukan proses keperawtan yang meliputi pengkajian
keperawatan, penegakan diagnosis keperawatan, perencanaan tindakakn
keperawatan, implemntasi, dan evaluasi hasil tindakan keperawatan.

Dengan telah diberikannya Standar Diagnosis Keperawatan Indoneisa (SDKI)

pada tahun 2016, maka yang dbtutukan selanjutnya adalah Setandar Intervensi
Keperawatan Indoneisa (SIKI) yang merupakan rankaian standar pelayanan untuk
penyenggaran praktik keperawatan di indoneisa. Pelayanan Standar Intervensi
Keperawatan Indoneisa tidak lain merupakan upaya Persatuan Perawat Nasional
Indoneisa (PPNI) mertapkan standar dalam pemberian intervensi bagi klien dalam
perencanaan asuhan keperawatan sebagai implmentasi amanat Undang – Undang
nomro 38 tahun 2014 tentang keperawatan.

Dengan adanyaStandar Intervensi Kperawatan Indoneisa (SIKI) maka perawat

dapat menentukan intervensi yang sesuai dengan diagnosis keperawtan yang telah
terstandar sehinggga dapat memberikan Asuhan Keperawatan yang tepat, seragam
secara nasional, peka budaya, dan terukur mutu pelayanannya.

Dengan memanjatkan puji dan syukurt kehendak Allah Swt. Dewan pengurus
pusat PPNI dengan bangga menerbitkan Buku Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SIKI) ini. Rasa bangga dan penghargaan yang tinggi kami sampaikan
kepada tim penyususnan Standar Intervensi Keperawatan Indoneisa yang telah
merampungkan buku ini. Ungkapan terima kasih juga kami sampaikan kepada
semua pihak yang telah terlibat dalam proses penyususnan buku ini.
 Dengan deterbitkannya Buku Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),
agar dapat diterbitkan dan menjadi acuan secara nasional dan menjadi langkah
maju keperawatan Indonesia untuk pencapai Praktik Keperawatan Profesinal yang
dicita-citaikan dalam Undang-Undang keperawatan

vi Standar Intervensi Keperawatan Inodenisa

vii Standar Intervensi Keperawatan Inodenisa
 Sambutan Ketua Umum
Asosiasi Dinas Kesehatan Seluruh Indonesia
(ADINKES)

Puji syukur kita panjatakn kehadiran Allah SWT atas Ridho dan Rahmatnya
sehingga Buku Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) dapat
diterbitkan. Untuk itu, kami atas nama Pengurus Pusat ADINKES mengucapkan
selamat dan aprsiasi yang setinggi-tinginya kepada Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indoneisa (DPP PPNI) atas diselesaikan dan
diterbitkanya Buku SIKI ini.

Buku Standar Intervensi keperawtan Indonesia ini diharpakan menjadi acuan bagi
perawat melaksanakan praktik keperawatan dalam meningkatakan mutu asuhan
keperawatan yang tepat dan terstandar yang diberikan kepada masyarakat (yaitu
pasien atau klien). Buku ini juga sangat bermanaat karena memauat standar
intervensi keperawatan secara komprehensif yang meliputi intervensi berbagai
level; berbagai kategori; berbagai upaya kesehatan; berbagai jenis klien; serta
berbagai jenis intervensi, baik komlementer maupun alternatif.

Kepada Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indoenesia dan Tim
Pokja Penyusunan Buku Standar Intervensi Keperawatan Indoneisa, saya
mengucapkan terima kasih atas kerja cerdasnya untuk mendukung upaya
peningkatan derajat kesehatan masyarakat di Indoneisa.

Semoga Buku Standar Intervensi Kepperawatan Indonesia bermanfaat serta dapat

dipastikan penggunaanya dalam pelanyanan kesehatan.

viii Standar Intervensi Keperawatan Inodenisa

 Assalamu’alaikum warohmatullahi wabarakatuh

Dengan mengucapkan Alhamdulillah, Asosiasi Rumah Sakit Daerah Seluruh

Indonesia (ARSADA) menyambut baik terbitanya Standar Intervensi
Keperawatan Indoensia (SIKI). Buku ini melengkapi berbagai standar asuhan
keperaawatan yang sudah ada. Untuk itu ARSADA memberikan apresiasi kepada
Pengurus Persatuan Perawata Nasional Indoneisa (PPNI) yang telah membukukan
Standar Intervensi Keperawatan Indoneisa (SIKI). Hal ini menunjukkan bahwa
Pengurus PPNI konsisten dengan mutu asuhan keperawatan di Indoneisa melalui
standarisasi asuhan keperawtan, dan kali ini terbit standar intervensi keperawatan.

ARSADA memandang Buku berjudul: “Standar Intervensi Keperawatan

Indoneisa (SIKI)”, merupakan salah satu bentuk partisipasi Pengurus PPNI
terhadap program pemerintah dalam pelayanan kesehatan yang bermutu. Buku ini
menyajikan pedoman/acuan bagi seluruh Perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan. Dengan buku ini, kita semua berharap para pemangku kepentingan
semakin menyakini mutu asuhan keperawatan.

Kepada seluruh anggota ARSADA dihimbau untuk slealu memberikan fasilitasi

erbaik kepa Perawat dan seluruh profesional kesehatan dalam memberikan asuah
pelanyanan di lingkungan Rumah Sakit Daerah untuk menciptakan pelayanan
yang bermutu. Semoga Allah SWT senantiasa membingbing kita dalam pelayanan
kesehatan dan dalam kehidupan dunia akhirat. Aamin Ya Rabbal’Alamin. Sekeian,
Wassalamu’alaikum wabarakatuh.

ix Standar Intervensi Keperawatan Inodenisa

x Standar Intervensi Keperawatan Inodenisa
Puji dan syukur kami panjatkan kehadiran Tuhan Yang Maha Kuasa atas Rahmat
dan Karunia-Nya sehingga standar yang sangat diharapkan oleh seluruh
komunitas profesi keperawatan di Indoneisa ini khusunya yang berkecimpung
dalam pelayanan keperawatan dapar diselesaikan dan diterbitkan.
Standar Intervensi keperawtan ini mencakup intervensi keperawatan secara
jomperhensif yang meli[uti intervensi pada berbagai level praktik (generasi dan
spesials), berbagai kategori (fiisikologis dan psikososial), berbagai upaya
kesehatan (kuratif, preventif dan promotif), berbagai jenis klien (individu,
keluarga, komunitas), jenis intervensi (mandiri dan kolaborasi)serta intervensi
komplmenter dan alternatif.
Standar ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi perawat dalam membrikan
pelayanan keseharan, memudahkan komunikasi intraprofesional dan
interprofesional dengan penggunaan istilah yang seragam dan terstanarisasi,
sehingga dapat meningkatkan mutu asuhan keperawtan yang diberikan kepada
klien.
Selama proses penyususnan sandar ini, banyak pihak yang telah nerkontribusi.
Semoga segala bentuk kontribusi yang telah diberikan mendapatkan balasan yang
beripat ganda dari Tuhan Yang Maha Pemurah.
Tim pokja SIKI sangay terbuka dalam menerima masukan – masukan untuk
semakin menyempurnakan SIKI pada penerbit edit selanjutnya. Masukan dapat
diajukan melalui alamat email dpppni@gmail.com.

Ns. Aprisunadi, M>Kep, Sp.Kep.MB.

Ketua Tim Poja SDKI, SIKI, SLKI DPP PPNI
Daftar Isi

Surat Keputusan DPP PPNI

iii
Sambutan Mentri Kesehatan Republik indonesia
v
Sambutan Ketua Umum DPP PPNI
vi
Sambutan Ketua ADINKES
viii
Sambutan Ketua Umum ARSDA
ix
Kata Pengantar
xi
Daftar Isi
xii
Daftae Intervensi Keperawatan
xiii
Daftar Tautan SDKI-SIKI
xx
Bab I Pendahuluan
2
A. Latar Belakang
2
B. Tujuan
3
C. Landasan Hukum
3
Bab II Kerentuan Umum
6
Bab III Letentuan Lhusus
8
A. Definisi Interbensi dam Tindakan Keperawatan
8
B. Klasidikasi Intervensi Keperawatan
8
C. Komponen Intervensi Keperawatan
10
D. Penentuan Intervensi Keperawatan
12
Bab IVStandar Intervensi Keperawatan Indoneisa
16
Babb V Tautan SDKI-SIKI
452
Bab VI Klasidikasi IKI
518
 Tim Penyusun
524
Tim Kontributor
525
Daftar Pustaka
527

xii Standar Intervensi Keperawatan Inodenisa

Aromaterapi 16
Balut tekan16
Bibiloterapi 17
Bimbingan antisipatif 18
Bimbingan sistem kesehata 19
Code management 19
Delegasi 20
Diskusi kelompok terarah 21
Dukungan ambulasi 22
Dukungan behenri merokok 22
Dukungan emosional 23
Dukungan dipnosis 24
Dukungan kelompok 24
Dukungan keluarga merencanakan
perawatan 26
Dukungan kepatuhan program xiii
pengobatan 26
Dukungan keyakinan 27
Dukungan koping keluarga 28
Dukungan mediatasi 28
Dukunga memaafkan 29
Dukungan mobilisasi 30
Dukungan pelaksaan ibadah 31
Dukungan pemeliharaan rumah 31
Dukungan pemulian penyalahgunaan
alkohol 32
Dukungan pemulihan
penyalahgunaan zat 32
Dukunga penampilan peran 33
Dukungan pengambilan keputsan 34
Dukungan pengungkapan kebutuhan
34
Dukungan pengungkapan perasaan
35
Dukungan perasaan bersalah 36
Dukungan perawat diri 36
Dukungan perawatan
BAB/BAK 37
Dukunagn perawatan
Berpakaian 37
Dukungan perawatan
Makan/minum 38
Dukungan perawtan diri: mandi 38
Dukungan perkembangan sepiritual
39
Dukungan pelindungan
penganiayaan 40
Dukungan perlinfungan
penganiayaan agama 41
Dukungan perlindunga
penganiayaan lansia 41
Dukungan perlindungan
penganiayaan pasangan 42
Dukungan proses berduaka 44
Dukungan proses berduka:kematian
perinatal 45
Dukungan sibiling 45
Dukungan spiritual 46
Dukungan sumber finansial 47
Dukungan tanggung jawab pada diri
sendiri 47
Dukungan tidur 48
Dukungan ventilasi 49
Dukungan visitasi 49
Edukasi aktivitas/istirahat 50
Edukasi alat bantu dengar 51
Edukasi analgesia terkontol 52
Edukasi berat badan efektif 52
Edukasi berhenti merokok 52
Edukasi dhidrasi 53
Edukasi dislisis peritoneal 54
Edukasi diet 54
Edukasi edema 57
Edukasi efek samping obat 56
Edukasi fisioterapi 57
Edikasi homodialisis 57
Edukasi inferilitas58
Edukasi irigasi kandung kemih 59
Edukasi irigasi kolostomi 60
Edukasi irigasi urostomi 60
Edukasi keamanan anak 61
Edukasi keamanan bayi 62
Edukasi kelompok 62
diri: Edukasi keluarga berencana 63
Edukasi kemoterapi 64
diri: Edukasi kesehatan65
Edukasi keselamatan lingkungan 65
diri: Eduaksi keselamatan rumah 66
Edukasi keterampilan psikomotor 66
Edukasi komuniksi efektif 67
Edukasi latihan bekemih 68
Edukasi latihan fisik 68
Eduaksi manajemen demam 69
Eduaksi manajemen nyeri 70
Eduasi manajemen setres 70
Edilasi menyusui 71
Edukasi mobilitasi 72
Edukasi nutrisi 72
Edukasi nutrisi anak 73
Edukasi nutrisi bayi 74
Edukasi nutrisi parenteral 75
Edukasi orangtua : fase anak 75
Edukasi orangtua: fase bayi 76
Edukasi orangtua: fase remaja 77
Edukasi pada pengasuh 77
Edukasi pemberian makan pada
anak78
Standar
EdukasiIntervensi Keperawatanmakanan
pemberian Inodenisa
parenteral 79
Edukasi pemeriksaan ultrasonografi
obsterik 79
Edukasi pencegahan infeksi 80
Edukasi pencegahan jatuh 81
Edukasi pencegahan luka tekan 82
Eduaksi pencegahan osteoporosis 82
Edukasi penggunaan alat bantu 83
Edukasi penggunaan alat kontrasepsi
84
Edilaso pengujuran nadi raialis 84
Edukasi pengukuran respirasi 86
Edukasi pengukuran suhu tubuh 86
Edukasi pengukuran tekanan darah
87
Edukasi pengukuran resiko 87
Edukasi penyalaggunaan alkohol 87
Edukasi penyalagguanan zat 88
Edukasi perawatan bayi 89
Edukasi perawatan diri 90
Edukasi perawatan gigi palsu 90
Edukasi perawatan gips 91
Edukasi perawatan kaki 92
Edukasi perawatan kateter urine 93
Edukasi perawaran kehamilan 93
Edukasi perawatan kulit 94
Edukasi perawatan mata 95
Edukasi perawatan mulut 95
Edukasi perawatan neforostomi 96
Edukasi perawatan perineum 96
Edukasi perawaran selang drain 97
Edukasi perawatan stoma 98
Edukasi perawaran trakheostomi 98
Edukasi perawatan urostomi 99
Edukasi perilaku upaya kesehatan
100
Edukasi perkembangna bayi 101
Edukasi persalinan 101
Eduksai pijat bayi 102
Edukasi pola peroalku kebersihan
103
Edukasi Preoperatif 103
Edukasi program pengobatan 104
Edukasi prosedur tindakan 105
Edukasi proses keluarga 106
Edukasi proses penyakit 106
Edukasi reaksi alergi 107
Edukasi rehanilitiasi jantung 107
Edukasi seksualitas 108
Edukasi stimulasi bayi/anak 109
Edukasi tekrik adaptasi 109
Edukasi teknik ambulasi 110
Edukasi teknik mengingat 111
Edukasi teknik napas 111
Edukasi teknik transfer 112
Edukasi terapi antikoagulan 113
Edukasi terapi cairan 113
Edukasi terapi darah 114
Edukasi termoregulasi 115
Edukasi toilet training 115
Edukasi vaksin 116
Edukasi vitamin 117
Ekstubasi selang endotrakheal 117
Fisioterapi dada 118
Fototerapi gangguan mood/tidur 119
Fototerapi neonatus 119
Identifikasi risiko 120
Induksi hipotermia 120
Induksi persalinan 121
Inisersi menususi dini 112
Inisersi intervena 123
Inisersi jalan nafas buatan 123
Inisersi selang nasogastrik 124
Intervensi krisis 125
Irigasi kandung kemih126
Irigasi kateter urin 127
Irigasi kolostomi128
Jurnal128
Kateterisasi urine 129
Kelompok pendukung 130
Keisapan bioterorisme 131
Kompres dingin 131
Kompres panas 132
Konfrensi multidisiplin 133
Konseling 133
Konseling genetik 134
Konseling laktasi 135
Konseling nutrisi 135
Konseling prakonsepsi 136
Konseling seksualitas 137
Konsultasi 137
Konsultasi via telpon 138
Kontrak perilaku positif 139
Koordinasi diskusi keluarga 140
Koordinasi praoperasi 140
Latihan asertif 141
Latihan batuk efektif 142
Latihan eliminasi fekal 143
Latihan memori 143
Latihan otogenik 144
Latihan otot panggul 145
Latihan pengendalian molus 146
Latihan pernapasan 146
Latihan rehabilitasi 147
Latihan rentang gerak 148
Limit setting 148
Manajemen akses vena sentral 149
Manajemen alat pacu jantung
permanen 150
Manajemen alat pacu jantung
sementara 150
Menejermen anafilaksis 151
Manajemen aritmia 152
Manajemen asam – basa 153
Manajemen asam – basa: alkalosis
metabolik 153
Manajemen asam-basa: alkalosis
respiratorik 154
Manajemen asam-basa: asidosis
metabolik 155
Manajemen asam-basa: asidosis
respiratorik 156
Manajemen asam 157
Manajemen autotrasfus 157
Manajemen berat badan 158
Manajaemen cairan 159
Manajemen defibrilasi 159
Mana jemen delirium 160
Manajemen demam 161
Manajemen demensia 162
Manajemen depresi pascapersalinan
163
Manajemen dialisis perilonel 164
Manajemen diare 165
Manajemen disrefleksia 165
Manajemen efek samping obat 166
Manajemen elektroensefalografi 166
Manajemen elektrokonvulsif 167
Manajemen elektrolit 168
Manajemen elektrolit : hiperkalemia
168
Manajemen elektrolit:: hiperkalsemia
69
xv Manajemen elektrolit:
hipermagnesemia `170
Manajemen elektrolit: hipernatremia
170
Manajemen elektrolit: hipokalemia
171
Manajemen elektrolit: hipokalsemia
172
Manajemen elektrolit:
hipomagnesemia 173
Manajemen elektrolit hiponatremia
173
Manajemen eliminasi fekal 174
Manajemen eleiminasi urine 175
Manajemen energi 176
Manajemen enuresis 176
Manajemen gangguan makan 177
Manajemen halusinasi 178
Manajemen hemodialisis 178
Manajemen hemofitrasi 179
Manajemen hiperglikemia 180
Manajemen hipertermia 181
Manajemen hipervolemia 181
Manajemen hipoglikemia 182
Manajemen hipotermia 183
Manajemen hipovolemia 184
Manajemen umunisasi/vaksinasi 184
Manajemen inkontinesasi urine 185
Manajemen isolasi 186
Manajemen jalan napas 187
Manajemen jalan napas buatan 187
Manajemen kasus188
Manajemen kehamilan tiddak
dikhendaki 189
Manajemen kejang 189
Manajemen kemoterapi 190
Manajemen kenyamanan lingkungan
191
Manajemen kesehatan kerja 192
Manajemen keslematan lingkungan
192
Manajemen konstipasi 193
Manajemen lingkungan 194
Manajemen lingkungna: komunitas
194
Manajemen lingkungan: persiapan
pulang 195
Manajemen medikal 196
Manajemen mood 196
Manajemen muntah 198
Manajemen nefrostomi 199
Manajemen nutrisi 200
Manajemen nutrisi parenteral 200
Manajmen nyeri 201
Manajemen overdosis 202
Manajemen pengendaliaan marah
203
Standar Intervensi
Manajemen Keperawatan
penggantian hormonInodenisa
204
Manajemen peningkatan tekanan xvi
inreakranial 205
Manajemen penyalahgunaan zat 205
Manajemen perdarahan 206
Manajemen pendarahan akhir masa
kehamilan 207
Manajemen perdarahan antepartum
diperthankan 208
Manajemen perdarahan antepartum
tidak dipertahnkan 209
Manajemen perdarahan pervaginam
210
Manajemen perdarahan pervaginam
pascapersalinan 210
Manajemen perilaku 211
Manajemen perilaku seksual 212
Manajemen program latihan 213
Manajemen prolapsus rektum 213
Manajemen prolapsus uteri 214
Manajemen pruitus 215
Manajemen putus zat 216
Manajemen reaksi alergi 216
Manajemen sedasi 217
Manajemen sensasi perifer 218
Manajemen sindrom permenstruasi
218
Manajemen spesimen 219
Manajemen spesimes darah 219
Manajemen stres 220
Manajemen syok 221
Manajemen syok anafiliaktik 222
Manajemen syok hipovolrmik 222
Manajemen syok kardiogenik 223
Manajemen syok neurogenik 223
Menejemen syok obstruktif 224
Manajemen syok septik 225
Manajemen teknologi kesehatan 226
Manajemen teknik sistem repoduksi
227
Manajemen terapi radiasi 228
Manajemen trauma perkosaan 228
Manajemen trombolitik 229
Manajemen unilateral neglect 230
Manajemen ventilasi mekanik 231
Manajemn waham 232
Mediasi konflik 233
Minimalisasi rangsangan 233
Mobilasi keluarga 234
Modifikasi perilaku keterampilan
sosial 23
Orientasi relita 235
Pelaporan insiden 236
Pelaporan satus kesehatan 236
Pelayanan admisi 237
Pelibatan keluarga 237
Pemantauan cairan 238
Pemantauan denyut jantung janin
239
Pemantauan efek samping obat 240
Pemantauan elekrtolit 240
Pemantauan elektrolik fetal 241
Pemantauan hasil lanoratorium 242
Pemantauan jemodinakika invasif
242
Pemantauan kardotokogrif (CTG)
243
Pemantauan neonatus 244
Pemanrauan neurologis 245
Pemantauan nutrisi 246
Pemantauan nyeri 246
Pemantauan respirasi 247
Pemantauan risiko jatuh 248
Pemantauan tanda vital 248
Pemantauan tekanan intrakranial 249
Pemasangan alat pengaman 250
Pemasangan stocking elastis 251
Pemberian analgesik 251
Pemberian anastesi 251
Pemberian enema 252
Pemberian kesaksian 253
Pemberian kesempatan menghisap
pada bayi 254
Pemberian makanan 255
Pemberian makanan enteral 256
Pemberian makananan parenteral
257
Pemberian obat 257
Pemberian obat inhalasi 258
Pemberian obat interpleura 259
Pemberian obat intrademal 260
Pemberian obat inteamuskuler 260
Pemberian obat intraoseous 261
Pemberian obat intraspinal 262
Pemberian obat intravena 263
Pemberian obat kulit 263
Pemberian obat nasal 264
Standar Intervensi
Pemberian obat oralKeperawatan
265 Inodenisa
Pemberian obat rektal 265
Pemberian subkutan 266
Pemberian obat topikal 267
Pemberian obat vaginal 267
Pemebrian obat ventrikuler
268
Pembidaian 269
Pemekiharaan kesuburan 270
Pemeriksaan kelengkapan
enmergensi 270
Pemeriksaan payudara 271
Pemetaan otak (brainmapping)272
Pencegahan alergi 273
Pencegahan aspirasi 273
Pencegahan bunuh diri 274
Pencegahan cedra 275
Pencegahan emboli 276
Pencegahan hipertermia maligna 277
Pencegahan infeksi 278
Pencegahan jatuh 279
Pencegahan kebakaran 279
Pencegahan kejang 280
Pencegahan konstipasi 281
Pencegahan luka tekan 281
Pencegahan penyalahgunaan zat 282
Pencegahan perdarahan 283
Pencegahan perilaku kekerasan 284
Pencegahan risiko lingkungan 285
Pencegahan syok 285
Pencegahan waham 286
Pendamping keluarga 287
Pendampingorang tua dengan anak
berkebuthuan khusu 288
Pendamping pembedahan 288
Pendamping proses menyususi 289
Penentuan tujusn bersama 290
Pengambilan sampel darah arteri 291
Pangambilan sempel darah vena 292
Pengambilan spesimen 292
Pengaturan posisi 293
Pengekangan fisik 294
Pengekangan kimiawi 295
Pengembangan jalur kritis 296
Pengembangan kesehatan
masyarakat 296
xvii Pengenalan fasilitas 297
Penggunaan terapi tradisonal 298
Penghisapan jalan napas 299
Pengontrolan infeksi 299
Pengontrolan infeksi intraoperatif
300
Pengontrolan kesehatan via telepon
301
Pengontrolan penyalahgunaan
tembakau 302
Pengontrolan penyalahgunaan zat
set 303
Pengukuran gerakan janin 303
Pengumpulan data forensik 304
Penjahitan luka 305
Penurunan flatus 306
Penyapihan ventilisasi mekanik 307
Perantaan budaya 307
Perawatan alat topang jantung
mekanik 308
Perawatan amputasi 309
Perawatan area insisi 310
Perawatan bayi 311
Perawatan dialisis 311
Perawatan emboli paru 312
Perawatan emnoli perifer 313
Perawratan gips 314
Perawratan inkontinensia fekal 315
Perawratan inkontinensia urine 315
Perawatan integritas kulit 316
Perawatan jantung 317
Perawatan jantung akut 318
Perawatan jenazah 319
Perawatan kaki 320
Perawatan kanguru 321
Perawatan kateter sentral perifer 322
Perawatan kateter urine 322
Perawatan kehamilan risiko tinggi
323
Perawatan kehamilan trimester kedua
dan ketiga 324
Perawatan kehamilan trimester
pertama 325
Perawatan kenyamanan 326
Perawatan kuku 327
Perawatan kulit praoperasi 327
Perawatan lensa kontak 328
Perawatan luka 328
Perawatan luka bakar 329
Perawatan luka tekan 330
Perawatan mata 331
Perawatan mulut 332
Perawatan neonatusKeperawatan
Standar Intervensi 333 Inodenisa
Perawatan pasca seksio sesario 334
Perawatan pascaanestesi 335
Perawatan pascapersalinan 335
Perawatan pasien terminal 336
Perawatan perineum 337
Perawatan perkembangan 338
Perawatan persalinan 339
Perawatan persaliana resiko tingi 339
Perawatan pra seksio sesaria 340
Perawatan rambut 341
Perawatan retensi urine 342
Perawatan selang 342
Perawatan selang dada 343
Perawatan selang gastrointesinal 344
Perawatan selang umbilikal 345
Perawatan sirkulasi 345
Perawatan sirkumsisi 346
Perawatan skin graft 347
Perawatan stoma 348
Perawatan telinga 348
Perawatan terminasi kehamilan 349
Perawatan tirah baring 350
Perawatan trakheostomi 351
Perawatan traksi 352
Perawatan urostomi 352
Perencanaan pulang 353
Persiapan pemeriksaan ultrasongrafi
(USG) 355
Pertolongan pertama 356
Pijat laktasi 356
Promosi antisipasi keluraga 357
Promosi ASI Eksklusif 357
Promosi berat badan 358
Promosi citra tubuh 359
Promosi dukungan keluarga 360
Promosi dukungan sosial 360
Promosi dukungan spiritual 361
Promosi eduksi lakrasi di komunitas
362
Promosi eliminasi fekal 363
Permosi eliminasi urine 363
Promosi harapan 364
Promosi harga diri 364
Promosi hubungan positif 365
Promosi keamanan berkendara 366
xviii Promosi kebersihan 367
Promosi kepatuhan pengobatan 368
Promosi kepatuhan program latihan
368
Promosi kepercayaan diri 369
Promosi kesadaran diri 370
Promosi keseharan mulut 371
Promosi kesiapan penerimaan
informasi 371
Promosi kebutuhan keluarga 372
Promosi komunikasi efektif 373
Promosi komunikasi: defisit bicara
373
Promosi komunikasi: defisit
pendengaran 374
Promosi komunikasi: defisit visual
375
Promosi koping 375
Promosi laktasi 376
Promosi latihan fisik 377
Promosi literatur kesehatan 378
Promosi mekanika tubuh 379
Promosi pengasuhan 380
Promosi perilaku upaya kesehatan
380
Promosi perkembangan anak 381
Promosi perkembangan remaja 382
Promosi perlekatan 383
Promosi proses efektif keluarga 383
Promosi resilien 384
Promosi sistem pendukung 385
Promosi sosialsisai 385
Promosi teknik kulit ke kulit 386
Reduksi ansietas 387
Regulasi temperatur 388
Rehabilitasi jantung 389
Rekonstruksi obat 389
Restrukturisasi kognitif 390
Resulitaisi cairan 391
Restulitasi janin 391
Resustirasi jantung paru 392
Resustirasi neonatus 393
Rujukan 394
Rujukan ke kelas laktasi masa
kehamilan 395
Rujukan ke kelas laktasi
pascapersalinan 395
Rujukan ke kelompok dukungan
menyususi 396
Rujukan ke layanan masyarakta 397
Rujukan ke pelayanan keluarga
berencana 397
Standarke
Rujukan Intervensi
layananKeperawatan
enterostomaInodenisa
398
Rujukan ke terapi dukungan
kelompok 398
Rujukan ke terapi keluarga 399
Seklusi 400
Skrining bayi sebelum pemulangna
400
Skrining gazi 401
Skrining kanker 402
Skrining kesehatan 402
Skringin penganiyaan/persekusi 403
Skeining penyalahgunaan zat 404
Skrining perkembangna bayi dan
balita 405
Skrining tuberkulosis 405
Stabilisasi jalan napas 406
Sitimulasi kognitif 407
Surveilens 407
Surveliens keamanan dan
keselamatan 409
Survelines kehamilan lanjutan 410
Surveliens komunikasi 411
Teknik distraksi 411
Teknik imajinasi terbimbing 412
Teknik latihan penguatan otot 413
Teknik latihan penuatan sendi 413
Teknik menenangkan 414
Terapi aktivitas 415
Terapi akupresur 416
Terapi akupuntur 417
Terapi bantuan hewan 417
Terapi bekam 418
Terapi bercerita 419
Terapi bermain 420
Teapi biofeesback 420
Terapi diversional 421
Terapi hipnosis 422
Terapi humor 422
Terapi intravena 423
Terapi kelompok 424
Terapi keluarga 425
Terapi kognitif perilaku 426
Terapi lintah 427
Terapi menelan 428
Terapi mileu 428
Terapi murattal 429
Terapi musik 430
Terapi oksigen 430
Terapi paparan panas 431
xix
Terapi pemberhentiaan merokok 432
Terapi pemijatan 433
Terapi penyalahgunaan zar
(detoksikasi zat) 434
Terapi rekreasi 435
Terapi relaksasi 436
Terapi relaksasi otot progresif 437
Terapi remedial 437
Terapi reminisens 438
Terapi rumatan metadon 439
Terapi seni 440
Terapi sentuhan 441
Terapi trauma anak 442
Terapi validasi 442
Totniket pneumatik 443
Transcutaneous electical nerve
stimulastion (TENS) 444
Transfer pasien 444
Transdusi darah 445
Triase 446
Triase bencara 446
Triase telepon 447
Uji laboratorium di tempat tidur 448
Yoga 448

Standar Intervensi Keperawatan Inodenisa

 Daftar Tauatan SDKI-SLKI
Ansiestas 452
Berat badan lebih 452
Berduka 452
Besihan jalan napas tidak efektif 453
Defisit kesehatan komunitas 453
Defisit nutrisi 453
Defisit pengetahuan 454
Defisit perawatan diri 455
Diare 455
Disfungsi motilitas gastrointestinal 456
Disfungsi seksual 456
Siorganisasi perilaku bayi 457
Disrefleksia otonom 457
Distres spiritual 457
Gangguan citra tubuh 458
Gangguan elminasi urine 458
Gangguan identias diri 459
Gangguan intergritas kulit/jaringan 459
Gangguan intraksi sosial 459
Gangguan komunikasi verbal 460
Gangguan memori 460
Gangguan menelan 461
Gangguan mobilitas fisik 461
Gangguan penyapihan ventilasor 461
Gangguan persepsi sensorik 462
Gangguan pola tidur 463
Gangguan proses keluarga 463
Gangguan rasa nyaman 464
Gangguan sirkulsai spontan 464
Gangguan tumbuh kembang 465
Gangguan ventilasi spontan 466
Harga diri rendah kronis 466
Harga diri rendah situasional 467
Hipertermia 467
Hipervolimra 467
Hipotermia 467
Hipobolemia 468
Ikterik neonatus 469
Inkontinensia fekal 469
Inkontinensia urin berlanjut 469
Inkontinensia urin berlebih 470
Inkontinensia urin fungsional 470
Inkontinensia urin reffeks 470
Inkontinensia urin stres 471
Inkontinensia urin urgensi 471
Intoleransi aktivitas 471
Isolasi sosial 472
Keletihan 472
xx
Keputusaan 473
Kesiapan peningkatan eliminasi urine 473
Kesiapan peningkatan keseimbangan cairan 473
Kesiapan peningkatan konsep diri 473
Kesiapan peningkatan koping keluarga 474
Kesiapan peningkatan manajemen kesehatan 475
Kesiapan peningkatan nutrisi 475
Kesiapan peningkatan pengetahuan 476
Kesiapan peningkatan proses keluarga 476
Kesiapan peningkatan tidur 477
Kesiapan persalinan 477
Ketegangan peran pemberi asuhan 477
Ketidakberdayaan 478
Ketidakmampuan koping keluarga 478
Ketidak nyamanan pasca partum 478
Krtidakpatuhan 479
Ketidakstabilan kadar glukosa darah 479
Konfusi akut 480
Konfusi kronis 480
Konstipasi 481
Koping defensif 481
Koping komunikasi tidak efektif 481
Koping tidak efekti 482
Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif 482
Manajemen kesehatna tidak efektif 483
Menyusui efektif 483
Menyusui tidak efektif
Nausea 484
Nyeri akut 484
Nyeri kronis 485
Nyeri melahirkan 486
Obseitas 486
Pemeliharaan kesehatan tidak efektif 487
Penampilan peran tidak efektif 487
Pencapaian peran menjadi orang tua 487
Penurunan curah jantung 488

Penurunan kapasitas adaptif Risiko hipotermia perioperatif 503

intracranial 489 Risiko hypovolemia 503
Penurunan koping keluarga 489 Risiko ikterik neonates 504
Penyangkalan tidak efektif 490 Risiko infeksi 504
Prilaku kekerasan 490 Risiko inkontinensia urine urgensi 505
Prilaku kekerasanKeperawatan
Standar Intervensi cenderung Inodenisa
berisiko Risiko intoleransi aktivitas 505
491 Risiko jatuh 505
Perlambatan pemulihan pascabedah Risiko kehamilan tidak dikehendaki
492 506
Pola nafas tidak efektif 492 Risiko ketidak berdayaan 506
 Pola seksual tidak efektif 493 Risiko ketidak seimbangan cairan 506
Retensi urine 493 Risiko ketidak seimbangan elektrolit
Risiko alergi 493 507
Risiko aspirasi 494 Risiko ketidaksetabilan kadar glukosa
Risko berat badan lebih 494 darah 507
Risiko bunuh diri 494 Risiko konfusi akut 508
Risiko cedera 495 Risiko konstipasi 508
Risiko cedar pada ibu 495 Risiko luka tekan 509
Risiko cedera pada janin 496 Risiko mutilasi diri 509
Risiko difisit nutrisi 496 Risiko penurunan curah jantung 509
Risiko disfungsi motilitas Risiko pendarahan 510
gastrointestinal 496 Risiko perfusi gastrointestinal tidak
Risiko disfungsi neuvrovaskuler efektif 510
perifer 497 Risiko perfusi miokrad tidak efektif
Risiko disfungsi seksual 498 511
Risiko disorganisasi prilaku bayi 498 Risiko perfusi perifer tidak efektif 511
Risiko distres spiritual 498 Risiko renal tidak efektif 511
Risiko ganggauan intrgrasi Risiko perfusi serebral tiidak efektif
kulit/jaringan 499 512
Risiko gangguan perkembangan 499 Risiko prilaku kekerasan 512
Risiko gangguan perlekatan 500 Risiko perlamb atan pemulihan
Risiko gangguan pertumbuhan 500 pascabedah 513
Risiko gangguan srikulasi spontan 501 Risiko proses pengasuhan tidak efektif
Risiko harga diri rendah kronis 501 513
Risko harga diri rendah siruasional Risiko syok 514
502 Risiko termoregulasi tidak efektif 514
Risiko hipotermia 502 Sindrom pasca trauma 515
Termoregulasi tidak efektif 515
Waham 515

Bab I
Pendahuluan
A. Latar belakang
Praktik keperawatan merupakan bagian terintegrasi dari pelayanan
kesehatan,dimana mutu praktk praktik keperawatan menjadi factor penentu baik
dan buruknya mutu dan citra pelayanan kesehatan,oleh karena itu mutu praktik
keperawatan perlu di pertahankan dan ditingkatkan secara optimal.untuk
mencapai tujuan tersebut,praktik keperawatan harus didasarkan pada kode
etik,standar pelayanan,standar profesi,dan standar prosedur operasional,sebagai
diamanatkan dalam pasal 28 undang-undang NO.38 tahun 2014 tentang
keperawatan.

Standar intervensi keperawatan merupakan salah satu standar profesi yang

dibutuhkan dalam menjalankan praktik keperawatan di Indonesia.persatuan
perawat nasional Indonesia(PPNI) sebagai organisasi profesi yang berfungsi
sebagai pemersatu,Pembina,pengembang dan pengawas keperawatan di Indonesia
sebagai mana diamanatkan dalam pasal 42 undang-undang NO.38 tahun 2014
tentang keperawatan berkewajiban menjawab kebutuhan tersebut dengan
menyusun standar intervensi keperawatan Indonesia,sebagaimana tertuang dalam
pasal 36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan,bahwa standar profesi dan standar
pelayanan profesi untuk masing-masing jenis tenaga kesehatan ditetapkan oleh
organisasi profesi bidang kesehatan.

Intervensi keperawatan merupakan segala bentuk terapi yang dikerjakan oleh

perawat yang dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan
penilaian klinis yang mencapai peningkatan,pencegahan dan pemulihan kesehatan
klien individu,keluarga,dan komunitas.beberapa di antaranya diuraikan dalam
pasal 30 undang-undang NO 38 tahun 2014 tentang keperawatan bahwa dalam
menjalankan tugas sebagai pemberi asuhan keperawatan,berwenang
merencanakan dan melaksanakan tindakan keperawatan,melakukan
rujukan,memberi tindakan gawat darurat,memberikan
konsultasi,berkolaborasi,melakukan penyuluhan dan konseling,pemberian obat
sesuai resep dokter atau obat bebas dan bebas terbatas,mengelola kasus dan
melakukan penatalaksanaan intervensi komplemeter dan alternatif.

Intervensi keperawatan yang diterapakn di beberapa instansi-instansi pelayanan

kesehatan di Indonesia telah mengacu kepada standar-standar dan referensi-
refernsi internasional,namun karena belum distandarisasi dan dilakukan,maka
diterapkan secar beragam.padahal pengguna terminologi intervensi keperawatan
yang terstandar dapat secara signifikan meningkatkan akurasi,efisiensi dan
efektifitas asuhan keperawatan.keberhasilan penerapan intervensi terstandar juga
akan meningkatkan visibilitas konstribusi keperawatan .dalam pelayanan
kesehatan (Bowker et al,2001;kripps,2008).meningkatkan pentingnya intervensi
keperawatan,maka dibutuhkan standar intervensi keperawatan yang dapat
diterapakan secara nasional di Indonesia dengan mengacu pada standar-standar
dan referensi-referensi intervensi internasional yang tealah ada sebelumnya.

Oleh karena itu persatuan perawat nasional Indonesia (PPNI) sebagai organisasi
profesi yang bertanggung jawab secara nasional atas peningkatan
professionallisme perawat dan kualitas penyelenggara asuhan keperawatan,maka
dianggap perlu untuk menerbitkan paduan berupa standar intervensi keperawatan
Indonesia(SIKI) agar terciptanya keseragaman terminology untuk
menggambarkan ruang lingkup intervensi yang dikerjakan oleh perawat dan
semakin memperlihatkan kontribusi keperawatan dalam pelayanan kesehatan.

Standar intervensi keperawatan ini mencakup intervensi pada berbagai level

praktikI(generalis dan spesialis), berbagai kategori (fisiologis dan psikososial),
berbagai upaya kesehatan (kuratif,preventif dan promotive), berbagai jenis klien
(individu,keluarga,komunitas),jenis intervensi (mandiri dan kolaborasi ) serta
intervensi komplemeter dan alternative
B. Tujuan
Standar intervensi keperawatan Indonesia bertujuan untuk
1. Menjadi panduan atau acuan bagi perawat dalam menyusun intervensi
keperawatan
2. Meningkatkan otonomi perawat dalam memberikan pelayanan kesehatan
3. Memudahkan komunikasi intraprofesional dan interprofesional dengan
penggunaan istilah intervensi keperawatan yang seragam dan
terstandarisasi
4. Meningkatakan mutu asuhan keperawatan
C. Landasan Hukum
1. Undang-undang no.36 tahun 2009 tentang kesehatan
2. Undang-undang no.44 tahun 2009 tentang rumah sakit
3. Undang-undang no.36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan
4. Undang-undang no.38 tahun 2014 tentang keperawatan
5. Peraturan persiden no.12 tahun 2013 tentang jaminan kesehatan
6. Peraturan menteri kesehatan republik Indonesia
no.HK.02.02/MENKES/148/1/2010 tentang izin dan penyelenggaraan
praktik perawat, yang direvisi dengan peraturan menteri kesehatan
republic Indonesia no.17 tahun 2013.
Bab II
Ketentuan Umum

Standar intervensi keperawatan Indonesia (SIKI) merupakan tolak ukur yang di

pergunakan sebagai panduan dalam penyusunan intervensi keperawatan dalm
rangka memberikan asuhan keperawatan yang aman,efektif dan etis,standar ini
merupakan salah satu komitmen keperawatan dalm memberikan perlindungan
kepada masyarkat sebagai klien asuhan keperawatan sebagai anggota yang
dilakukan oleh anggota profesi perawat.standar intervensi keperawatan ini dalam
penyusunan telah disesuaikan dan dikembangkan dari standar praktik keperawatan
Indonesia yang dikelurkan oleh PPNI tahun 2009,adapun standar praktik
keperawatan terkait intervensi keperawatan termuat dalam standar III dan standar
IV sebagai berikut:

Standar III: perencanaa Kriteria struktur

Tatanan praktek menyediakan
perawat membuat rencana tindakan 1.sumber daya untuk pelaksanaan
keperawatan untuk masalah kesehatan kegiatan
dan meningkatkan kesehatan klien 2.pola ketenagaan sesuai dengan
kebutuhan
Rasional 3.ada mekanisme untuk mengkaji dan
Perencanaan dikembangkan berdasarkan merevisi pola ketenagaan secara
diagnosis keperawatan. prodik
4.pembinaan dan peningkatan
Kriteria struktur. keterampilan klinis keperawatan
Tantanan praktek menyediakan: 5.sistem konsultasi keperawatan
1. Sarana yang dibutuhkan untuk
mengembangkan perencanaan Kriteria proses
2. Adanya mekanisme 1.bekerjasama dengan klien dalam
pencatatan,sehingga dapat pelaksanaan tindakan keperawatan
dikomunikasikan. 2.berkolaborasi dengan profesi
kesehatan lain utnuk meningkatakn
Kriteria Proses status kesehatan klien
1. Perencanaan terdiri dari 3.melakukan tindakan keperawatan
penetapan priritas masalah,tujuan untuk mengtasi masaah klien
dan rencana tindakan 4.melakukan suprevisi terhadap
keperawatan. tenaga pelaksana keperawatan
2. Bekerjasama dengan klien dalam dibawah tanggung jawab.
menysun rencana tindakan 5.menjadi kordinator pelayanan
keperawatan advokasi terhadap klien untuk
3. Perencanaan bersifat menvapai tujuan kesehatan’
individual(sebagai individu, 6.menginformasikan kepada klien
kelompok dan masyarakat) sesuai tentang status kesehatan dan faslitas-
dengan kondisi atau kebutuhan fasilitas pelayanan kesehatan yang
klien. ada
4. Mendokumentasikan rencana 7.memberikan pendidikan pada klien
keperawatan. dan keluarga mengenai konsep dan
 keterampilan asuhan diri serta
Kiteria Hasil membantu klien memodifikasi
1. Tersusunya suatu rencana asuhan lingkungan yang digunakannya.
keperawatan klien 8.mengkaji ulang dan merevisi
2. Perencanaan mencerminkan pelaksanaan tindakan keperawatan
penyelesaian terhadap diagnosis berdasarkan respon klien.
keperawatan.
3. Perencanaan tertulis dalam
Kriteria Hasil
format yang singkat dan mudah 1.terdokumentasi tindakan
didapatkan. keperawatan dan respon klien secara
4. Perencnaan merupakan bukti sistematik
adanya rivisi pencapaian tujuan.
2.tindakan keperawatan dapat
diterima klien.
Standar Iv:Pelaksanaan Tindakan Ada bukti-bukti yang terukur
(Implementasi) tentang pencapaian tujuan.

Perawat mengimplementasikan tindakan

yang lain diidentifikasi dalam rencan
asuhan keperawatan.

Rasional
Perawat mengimplementasikan rencana
asuhan keperawatan untuk mencapi
tujuan yang telah ditetapakn dan
partisipasi klien dalam tindakan
keperawatan berpengaruh pada hasil
yang diharapkan.
Bab III
Ketentuan Khusus
A.Definisi intervensi dan tindakan keperawatan
 Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh
perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk
mencapai luaran (outcome) yanhg diharapkan
 Tindakan keperawatan adalah prilaku atau aktivitas spesifik yang
dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan intervensi
keperawatan
B.klasisfikasi intervensi keperawatan
Klasifikasi atau teksonomi merupakan sistem pengelompokan berdasarkan
hieraki dari yang bersifat lebih umum/tinggi ke lebih
khusus/rendah.pengklasifikasian intervensi keperawatan dimaksudkan
untuk memudahkan penelusuran intervensi keperawatan,memudahkan
untuk memahami beraneka ragam intervensi keperawatan yang sesuai
dengan area praktik dan/cabang disiplin ilmu ,serta memudahkan
pengkodean (coding) untuk penggunaan berbasis computer (computer-
based)

Standar intervensi keperawatan Indonesia mengguanakan sistem klasifikasi

yang sama dengan klasifikasi SDKI.sistem klasifikasi didapatkan dari
sistem klasifikasi international classification of nursing practice(ICNP)
yang dikembangkan oleh international council of nurse (ICN) sejak
tahun1991.secara skematis ,klasifikasi standar intervensi keperawatan
Indonesia ditunjukan pada skema 3.1(doenges et al ,2013;wake & coeen,
1998)

Sistem klasifikasi standar intervensi keperawatan Indonesia terdiri atas

5(lima) kategori dan 14(empat belas) subkategori dengan uraian sebagai
berikut:
` 1.fisiologis
Kategori intervensi keperawatan yang ditunjukan untuk mendukung
fungsi fisik dan regulasi homeostatis,yang terdiri atas:
 Respirasi, yang memuat kelompok intervensi keperawatan yang
memulihkan fungsi pernapasan dan oksigenasi
 Sirkulasi , yang memuat kelompok intervensi yang memulihkan
fungsi jantung dan pembuluh darh
 Nutrisi dan cairan, yang memuat kelompok intervensi yang
memulihkan fungsi gastrointestinal,metabolisme dan regulasi
cairan/elektrolit
 Eliminasi, memuat kelompok intervensi yang memulihkan fungsi
eliminasi fekal dan urinaria
 Aktivitas dan istirahat, yang memuat kelompok intervensi yang
memulihkan fungsi musculoskeletal,penggunaan energy serta
istirahat/tidur
 Neurosensory, memuat kelompok intervensi yang memulihkan
fungsi otak dan saraf
  Reproduksi dan seksualitas, yang memuat kelompok intervensi
yang melibatkan fungsi reproduksi dan seksualitas

2.psikologi
Kategori intervensi keperawatan yang ditunjukan untuk mendukung
fungsi dan proses mental,yang terdiri atas:
 Nyeri dada kenyamanan, yang memuat kelompok intervensi yang
meredakan nyeri dan meningkatkan kenyamanan
 Integritas Ego, yang memuat kelompok intervensi yang
memulihkan kesejateraan diri sendiri emosional
 Pertumbuhan dan perkembangan, yang memuat kelompok
intervensi yang memulihkan fungsi pertumbuhan dan perkembangan.
3.prilaku
Kategori intervensi keperawatan yang diajukan untuk mendukung
perubahan prilaku atau pola hidup sehat,yang terdiri atas:
 Kerbesihan diri, yang memuat kelompok intervensi yang
memulihkan prilaku sehat dan merawat diri
 Penyuluhan dan pembelajaran, yang memuat kelompok
intervensi yang meningkatkan pengeatahuan dan perubahan prilaku
sehat

4. Relasional
Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukung
hubungan interpersonal atau interaksi sosial, terdiri atas:
 - Interaksi Sosial, yang memuat kelompok intervensi yang memulihkan
hubungan antara individu dengan individu lainnya.
5. Lingkungan
Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukung keamanan
lingkungan dan menurunkan risiko gangguan kesehatan, yang terdiri atas:
- Keamanan dan Proteksi, yang memuat kelompok intervensi yang meningkatkan
keamanan dan menurunkan risiko cedera akibat ancaman dari lingkungan internal
maupun eksternal.

Pengklasifikasian intervensi keperawatan dilakukan berdasarkan analisis kesetaraan

(similarity analysis) dan penilaian klinis (clinical judgement). Intervensi keperawatan
yang bersifat multikategori atau dapat diklasifikasikan ke dalam lebih dari satu kategori,
maka diklasifikasikan berdasarkan kecenderungan yang paling dominan pada salah satu
kategori/subkategori. Pada proses pengklasifikasian dihindari terjadinya rujukan silang
(cross-referencing), sehingga setiap satu intervensi keperawatan hanya diklasifikasikan
ke dalam satu kategori/subkategori.

C. Komponen Intervensi Keperawatan

Setiap intervensi keperawatan pada standar ini terdiri atas tiga komponen yaitu label,
definisi dan tindakan, dengan uraian sebagai berikut:
1. Label
Komponen ini merupakan nama dari intervensi keperawatan yang merupakan kata
kunci untuk memperoleh informasi terkait intervensi keperawatan tersebut. Label
intervensi keperawatan terdiri atas satu atau beberapa kata yang diawali dengan kata
benda (nomina), bukan kata kerja (verba), yang berfungsi sebagai deskriptor atau
penjelas dari intervensi keperawatan.
Terdapat sekitar 18 (delapan belas) deskriptor pada label intervensi keperawatan,
yaitu:
No Deskriptor Definisi
.
1. Dukungan Memfasilitasi, memudahkan atau melancarkan
2. Edukasi Mengajarkan atau memberikan informasi
3. Kolaborasi Melakukan kerjasama atau interaksi
4. Konseling Memberikan bimbingan
5. Konsultasi Memberikan informasi tambahan atau pertimbangan
6. Latihan Mengajarkan suatu keterampilan atau kemampuan
7. Manajemen Mengidentifikasi dan mengelola
8. Pemantauan Mengumpulkan dan menganalisis data
9. Pemberian Menyiapkan dan memberikan
10. Pemeriksaan Mengobservasi dengan teliti
11. Pencegahan Meminimalkan risiko atau komplikasi
12. Pengontrolan Mengendalikan
13. Perawatan Mengidentifikasi dan merawat
14. Promosi Meningkatkan
15. Rujukan Menyusun penatalaksanaan lebih lanjut
16. Resusitasi Memberikan tindakan secara cepat untuk
mempertahankan kehidupan
17. Skrining Mendeteksi secara dini
18. Terapi Memulihkan kesehatan danlatau menurunkan risiko

2. Definisi
 Komponen ini menjelaskan tentang makna dari label intervensi keperawatan. Definisi
label intervensi keperawatan diawali dengan kata kerja (verba) berupa perilaku yang
dilakukan oleh perawat, bukan perilaku pasien.
3. Tindakan
Komponen ini merupakan rangkaian perilaku atau aktivitas yang dikerjakan oleh
perawat untuk mengimplementasikan intervensi keperawat tindakan pada intervensi
keperawatan terdiri atas observasi, terapeutik, edukasi dan kolaborasi (Berman et al,
2015: Potter & Perry, 2013; Saba, 2007; Wilkinson et al, 2016).
a. Tindakan Observasi
Tindakan- Tindakan yang ditujukan untuk mengumpulkan dan menganalisis data
status kesehatan pasien. Tindakan ini umumnya menggunakan kata-kata 'periksa',
'identifikasi atau 'monitor. Dianjurkan menghindari penggunaan kata 'kaji karena
serupa dengan tahap awal pada proses keperawatan dan agar tidak rancu dengan
tindakan keperawatan yang merupakan tahap pascadiagnosis, sementara pengkajian
merupakan tahap prediagnosis.
b. Tindakan Terapeutik
Tindakan yang secara langsung dapat berefek memulihkan status kesehatan pasien
atau dapat mencegah perburukan masalah kesehatan pasien. Tindakan ini
umumnya menggunakan kata-kata 'berikan', 'lakukan', dan kata-kata lainnya.
c. Tindakan Edukasi
Tindakan yang ditujukan untuk meningkatkan kemampuan pasien merawat dirinya
dengan membantu pasien memperoleh perilaku baru yang dapat mengatasi
masalah. Tindakan ini umumnya menggunakan kata-kata 'ajarkan', anjurkan, atau
'latih'.
d. Tindakan Kolaborasi
Tindakan yang membutuhkan kerjasama baik dengan perawat lainnya maupun
dengan profesi kesehatan lainnya. Tindakan ini membutuhkan gabungan
pengetahuan, keterampilan dan keterampilan dari berbagai profesi kesehatan.
Tindakan ini hanya dilakukan jika perawat memerlukan penanganan lebih lanjul.
Tindakan ini umumnya menggunakan kata-kata "kolaborasi, 'rujuk', atau
'konsuitasikan'.

D. Penentuan Intervensi
Keperawatan Dalam menentukan intervensi keperawatan, perawat perlu
mempertimbangkan beberapa faktor sebagai berikut (DeLaune & Ladner, 2011; Gordon,
1994; Potter & Perry, 2013):
1. Karakteristik Diagnosis Keperawatan
Intervensi keperawatan diharapkan dapat mengalasi etiologi atau tanda/gejala
diagnosis keperawatan. Jika etiologi tidak dapat secara langsung diatasi, maka
intervensi keperawatan diarahkan untuk menangani tanda/gejala diagnosis
keperawatan. Untuk diagnosis risiko, intervensi keperawatan diarahkan untuk
mengeliminasi faktor risiko.
2. Luaran (Outcome) Keperawatan yang Diharapkan
Luaran Keperawatan akan memberikan arahan yang jelas dalam penentuan intervensi
keperawatan. Luaran keperawatan merupakan hasil akhir yanfg diharapkan setelah
pemberian intervensi keperawatan.
3. Kemampulaksanaan Intervensi Keperawatan
Perawat perlu mempertimbangkan waktu, tenaga'staf dan sumber daya yang tersedia
sebelum merencanakan dan mengimplementasian intervensi keperawatan kepada
pasien.
4. Kemampuan Perawat
Perawat diharapkan mengetahui rasionalisasi ilmiah terkait intervensi keperawatan
yang akan diakukan dan memiliki keterampilan psikomotorik yang diperlukan untuk
 mengimplementasikan intervensi keperawatan tersebut. Standar ini memuat
intervensi-intervensi yang memeriukan pengetahuan dan keterampilan khusus,
beberapa diantaranya yaitu Manajemen Alat Pacu Jantung, Manajemen Ventilasi
Mekanik, Terapi Akupresur, Terapi Akupuntur, Terapi Bekam, Terapi Hipnosis.
5. Penerimaan Pasien
Intervensi keperawatan yang dipilih harus dapat diterima oleh pasien dan sesuai
dengan nilai-nilai dan budaya yang dianut oleh pasien.
6. Hasil Penelitian
Bukti penelitian akan menunjukkan efektivitas intervensi keperawatan pada pasien
tertentu. Jika penelitian belum tersedia, maka perawat dapat menggunakan prinsip
ilmiah atau berkonsultasi dengan perawat spesialis dalam menentukan pilihan
intervensi keperawatan.
Secara skematis, faktor-faktor penentu intervensi tersebut digambarkan pada Skema 3.2.

Diagnosa keperawatan Hasil yang diharapkan

Intervensi Keperawatan

- Kemampuanlaksanaan Hasil Kemampuan perawat

intervensi
BAB IV
- Penerimaan pasien Penelitian
STANDAR INTERVENSI
KEPERAWATAN INDONESIA

Aromaterapi
1.08233
Definisi
Memberikan minyak esensial melalui inhalasi, pemijatan, mandi uap, atau kompres untuk
meredakan nyeri, menurunkan tekanan darah, meningkatkan relaksasi dan kenyamanan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pilihan aroma yang disukai dan tidak disukai
- Identifikasi tingkat nyeri, stres, kecemasan, dan alam perasaan sebelum dan sesudah
aromaterapi
- Monitor ketidaknyamanan sebelum dan setelah pemberian (mis. mual, pusing)
- Monitor masalah yang terjadi saat pemberian aromaterapi (mis. dermatitis kontak,
asma)
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aromaterapi
Terapeutik
- Pilih minyak esensial yang tepat sesuai dengan indikasi
- Lakukan uji kepekaan kulit dengan uji tempel (patch test) dengan larutan 2% pada
daerah lipatan lengan atau lipatan belakang leher
- Berikan minyak esensial dengan metode yang tepat (mis. inhalasi, pemijatan, mandi
uap, atau kompres)
Edukasi
- Ajarkan cara menyimpan minyak ensesial dengan tepat
- Anjurkan menggunakan minyak esensial secara bervariasi
- Anjurkan menghindarkan kemasan minyak esensial dari jangkauan anak-anak
Kolaborasi
- Konsultasikan jenis dan dosis minyak esensial yang tepat dan aman
Balut Tekan
1.02028
Definisi
Membalut luka dengan tekanan untuk mencegah atau menghentikan perdarahan.
Tindakan
Observasi
- Monitor perban untuk memantau drainase luka
- Monitor jumlah dan warna cairan drainase dari luka
- Periksa kecepatan dan kekuatan denyut nadi distal
- Periksa akral, kondisi kulit dan pengisian kapiler distal
Terapeutik
- Pasang sarung tangan
- Tinggikan bagian tubuh yang cedera di atas level jantung, jika tidak ada fraktur - Tutup
luka dengan kasa tebal
- Tekan kasa dengan kuat di atas luka selama
- Fiksasi kasa dengan plaster setelah perdarahan berhenti
- Tekan arteri (pressure point) yang mengarah ke area perdarahan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur balut tekan
- Ajurkan membatasi gerak pada area cedera

Biblioterapi
1.09254
Definisi
Menggunakan literatur untuk mengekspresikan perasaan, menyelesaikan masalah secara
aktif, meningkatkan kemampuan koping atau pengetahuan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan emosional, kognitif, perkembangan, dan situasional
- Identifikasi kemampuan membaca

Terapeutik
- Tetapkan tujuan terapi (mis. perubahan emosi, pengembangan kepribadian,
pembelajaran perilaku baru)
- Pilih literatur (cerita, puisi, esai, artikel, buku, atau novel) berdasarkan kemampuan
membaca, atau sesuai situasi/perasaan yang dialami
- Gunakan gambar dan ilustrasi
- Diskusikan perasaan yang diungkapkan oleh karakter dalam literatur
- Diskusikan untuk membandingkan citra, karakter, situasi, atau konsep dalam literatur
dengan situasi yang dialami
- Fasilitasi mengenali situasi dalam literatur untuk melakukan perubahan perilaku
- Lanjutkan sesi membaca dengan sesi bermain peran, baik individu maupun kelompok
- Berikan waktu jeda beberapa menit agar pasien dapat merefleksikan materi bacaannya
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur biblioterapi
- Anjurkan membaca dengan suara yang dapat didengar, jika perlu
- Anjurkan membaca ulang
Kolaborasi
- Konsultasikan dengan pustakawan untuk penelusuran buku/literatur yang tepat

Bimbingan Antisipatif
1.12359
Definisi
Mempersiapkan pasien dan keluarga untuk menganisipasi perkembangan atau krisis
situasional.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi metode penyelesaian masalah yang biasa digunakan
- Identifikasi kemungkinan perkembangan atau krisis situasional yang akan terjadi serta
dampaknya pada individu dan keluarga
Terapeutik
- Fasilitasi memutuskan bagaimana masalah akan diselesaikan
- Fasilitasi memutuskan siapa yang akan dilibatkan dalam menyelesaikan masalah
- Gunakan contoh kasus untuk meningkatkan keterampilan menyelesaikan masalah
- Fasilitasi mengidentifikasi sumber daya yang tersedia
- Fasilitasi menyesuaikan diri dengan perubahan peran
- Jadwalkan kunjungan pada setiap tahap perkembangan atau sesuai kebutuhan
- Jadwalkan tindak lanjut untuk memantau atau memberi dukungan.
- Berikan nomor kontak yang dapat dihubungi, jika perlu
- Libatkan keluarga dan pihak terkait, jika perlu
- Berikan referensi baik cetak ataupun elektronik (mis. materi pendidikan, pamfiet)
Edukasi
- Jelaskan perkembangan dan perilaku nomal
- Informasikan harapan yang realistis terkait perlaku pasien
- Latih teknik koping yang cibutuhkan untuk mengatasi perkembangan atau krisis
situasional
Kolaborasi
- Rujuk ke lembaga pelayanan masyarakat, jika perlu

Bimbingan Sistem Kesehatan

1.12360
Definisi
Mengidentifikasi dan mengembangkan kemampuan untuk mengatasi masalah kesehatan.
Tindakan
Observasi
- Indetifikasi masalah kesehatan individu, keluarga dan masyarakat
- Indetifikasi inisiatif individu, keluarga dan masyarakat
Terapeutik
- Fasilitasi pemenuhan kebutuhan kesehatan
- Fasilitasi pemenuhan kebutuhan kesehatan mandiri
- Libatkan kolega/teman untuk membimbing pemenuhan kebutuhan kesehatan
- Siapkan pasien untuk mampu berkolaborasi dan bekerjasama dalam pemenuhan
kebutuhan kesehatan
Edukasi
- Bimbing untuk bertanggung jawab mengidentifikasi dan mengembargkan kemampuan
memecahkan masalah kesehatan secara mandiri.
Code Management
1.02029
Definisi
Mengkoordinasikan penanganan gawat darurat untuk penyelamatan jiwa pasien.
Tindakan
Observasi
- Monitor tingkat kesadaran
- Monitor irama jantung
- Monitor pemberian Advance Cardiac Life Suppart sesuai protokol yang tersedia
- Monitor kualitas resusitasi jantung paru yang diberikan (mis. kedalaman kompresi,
kecepatan kompresi, rekoil dada penuh, tidak ada interupsi)
- Interpretasi EKG dengan akurat untuk pemberian kardioversi/defibrilasi yang tepat, jika
perlu
- Periksa ketersediaan obat-obat emergensi
Terapeutik
- Panggil bantuan jika pasien tidak sadar
- Aktifkan code blue
- Lakukan resusitasi jantung paru, jika perlu
- Pastikan jalan napas terbuka
- Berikan bantuan napas, jika perlu
- Pasang monitor jantung
- Minimalkan interupsi pada saat kompresi dan defibrilasi
- Pasang akses vena, jika perlu
- Siapkan intubasi, jika perlu
- Berikan kesempatan kepada keluarga untuk melihat pasien saat resusitasi, jika perlu
- Berikan dukungan kepada keluarga yang hadir pada saat resusitasi berlangsung
- Akhiri tindakan jika ada tanda-tanda sirkulasi spontan (mis. nadi karotis teraba,
kesadaran pulih)
- Lakukan perawatan post cardiac arrest
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian defibrilasi atau kardioversi, jika perlu
- Kolaborasi pemberian epinefrin atau adrenalin, jika perlu
- Kolaborasi pemberian amiodaron, jika perlu

Delegasi
1.13476
Definisi
Melimpahkan wewenang dan tanggung jawab formal kepada orang lain untuk
melaksanakan kegiatan tertentu.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tugas-tugas yang dapat dilimpahkan
- Identifikasi orang yang tepat untuk didelegasikan
- Monitor kinerja dalam pelaksanaan delegasi
Terapeutik
- Susun perencanaan delegasi
- Tetapkan tujuan dan sasaran yang realistis
- Sesuaikan tugas atau kewajiban dengan kemampuan staf
- Hindari mengambil kembali tugas yang sudah didelegasikan
- Kontrol dan koordinasikan pekerjaan staf dengan mengukur pencapaian tujuan
berdasarkan standar
Edukasi
- Jelaskan tujuan dilakukan delegasi
- Latih staf dengan memberikan tugas dan wewenang baik secara tertulis maupun lisan

Diskusi Kelompok Terarah

Definisi
Melakukan diskusi semi terstruktur untuk mengidentifikasi suatu masalah dalam
kelompok.
Tindakan
Observasi

 Identifikasi kebutuhan diskusi kelompok terarah

 Identifikasi peserta diskusi
 Catat pemikiran atau ide yang muncul dalam diskusi
Terapeutik

 Atur ruangan dengan suasana nyaman, rancang posisi tempat duduk

 Persiapkan alat (mis.sistem audio, perekam, media tulis)
 Lakukan orientasi kelompok: salam , peserta diminta memberikan nama
dan informasi data diri
 Lakukan kontrak waktu
 Sampaikan diskusi akan direkam
 Arahkan pertanyaan sesuai tujuan dan hindari pertanyaan yang tidak
relevan
 Berikan kesempatan semua peserta untuk berpartisipasi selama diskusi
 Motivasi interaksi peserta untuk berbicara satu sama lain, tidak harus ke
fasilitator
 Motivasi peserta yang enggan berbicara
 Batasi peserta yang mendominasi diskusi melalui isyarat verbal dan
nonverbal
 Tunjukkan sikap mendengar aktif agar menjadi model perilaku bagi
peserta
  Lakukan eksplorasi mendalam tanpa mengarahkan peserta
 Sampaikan ringkasan secara verbal
 Berikan umpan balik diskusi berupa analisis dan laporan
Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur FGD

 Informasikan topik yang akan didiskusikan

Dukungan Ambulasi
Definisi
Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas berpindah.
Tindakan
Observasi

 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

 Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Terapeutik

 Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. Tongkat,kruk)

 Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Berjalan dari
tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)

Dukungan Berhenti Merokok

Definisi
Meningkatkan keinginan dan kesiapan proses berhenti merokok.
Tindakan
Observasi

 Identifikasi keinginan berhenti merokok

 Identifikasi upaya berhenti merokok
Terapeutik

 Diskusikan motivasi penghentian merokok

 Diskusikan kesiapan perubahan gaya hidup
 Lakukan pendekatan psikoedukasi untuk mendukung dan membimbing
upaya berhenti merokok
Edukasi

 Jelaskan efek langsung berhenti merokok

 Jelaskan berbagai intervensi dengan farmakoterapi ( mis. Terapi
penggantian nikotin)

Dukungan Emosional
Definisi
Memfasilitasi penerimaan kondisi emosional selama masa stres.
Tindakan
Observasi

 Identifikasi fungsi marah, frustrasi, dan amuk bagi pasien

 Identifikasi hal yang telah memicu emosi
Terapeutik

 Fasilitasi mengungkapkan perasaan cemas, marah, atau sedih

 Buat pernyataan suportif atau empati selama fase berduka
 Lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan (mis.
Merangkul,menepuk – nepuk)
 Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan selama ansietas, jika perlu
 Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau lelah
Edukasi

 Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi rasa bersalah dan malu

  Anjurkan mengungkapkan perasaan yang dialami (mis.ansietas,
marah,sedih)
 Anjurkan mengungkapkan pengalaman emosional sebelumnya dan pola
respons yang biasa digunakan
 Ajarkan penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat
Kolaborasi

 Rujuk untuk konseling, jika perlu

Dukungan Hipnosis Diri

Definisi
Memfasilitasi penggunaan kondisi hipnosis yang dilakukan sendiri untuk manfaat
terapeutik.
Tindakan
Observasi

 Identifikasi apakah hipnosis diri dapat digunakan

 Identifikasi masalah yang akan diatasi dengan hipnosis diri
 Identifikasi penerimaan terhadap hipnosis diri
 Identifikasi mitos dan kesalahpahaman terhadap penggunaan hipnosis diri
 Identifikasi kesesuaian sugesti hipnosis
 Identifikasi teknik induksi yang sesuai ( mis. Ilusi pendulum Chevreul,
relaksasi, relaksasi otot, latihan visualisasi, perhatian pada pernapasan,
mengulang kata/frase kunci)
 Identifikasi teknik pendalaman yang sesuai (mis. Gerakan tangan ke
wajah, teknik eskalasi imajinasi, fraksinasi)
 Monitor respons terhadap hipnosis diri
 Monitor kemajuan yang dicapai terhadap tujuan terapi
Terapeutik

 Tetapkan tujuan hipnosis diri

 Buatkan jadwal latihan, jika perlu
Edukasi

 Jelaskan jenis hipnosis diri sebagai penunjang terapi modalitas ( mis.

Hipnoterapi, psikoterapi, terapi kelompok, terapi keluarga )
 Ajarkan prosedur hipnosis diri sesuai kebutuhan dan tujuan
  Anjurkan memodifikasi prosedur hipnosis diri (frekuensi, intensitas,
teknik) berdasarkan respons dan kenyamanan.

Dukungan Kelompok
Definisi
Memfasilitasi peningkatan kemampuan penyelesaian masalah dan perasaan
didukung oleh kelompok individu dengan pengalaman dan masalah yang sama
sehingga lebih memahami situasi masing-masing.
Tindakan
Observasi

 Identifikasi masalah yang sebenernya dialami kelompok

 Identifikasi kelompok memiliki masalah yang sama
 Identifikasi hambatan menghadiri sesi kelompok (mis. Stigma, cemas,
tidak aman)
 Identifikasi aturan dan norma yang perlu dimodifikasi pada sesi
selanjutnya, jika perlu
Terapeutik

 Siapkan lingkungan terapeutik dan rileks

 Bentuk kelompok dengan pengalaman dan masalah yang sama
 Mulai sesi kelompok dengan mengenalkan semua anggota kelompok dan
terapis
 Mulai dengan percakapan ringan, berbagi informasi tentang diri masing-
masing dan alasan terlibat dalam kelompok
 Buat aturan dan norma dalam kelompok dalam kelompok, terutama
kerahasiaan dalam kelompok
 Sepakati jumlah sesi yang diperlukan dalam kelompok
 Bangun rasa tanggung jawab dalam kelompok
 Diskusikan penyelesaian masalah dalam kelompok
 Berikan kesempatan individu untuk berhenti sejenak saat merasa distress
akibat topik tertentu sampai mampu berpartisipasi kembali
 Berikan kesempatan istirahat di setiap sesi untuk memfasilitasi percakapan
induvidual dalam kelompok
 Berikan kesempatan saling mendukung dalam kelompok terkait masalah
dan penyelesaian masalah
 Berikan kesempatan kelompok menyimpulkan masalah, penyelesaian
masalah dan dukungan yang diperlukan untuk setiap anggota kelompok
 Hindarkan percakapan ofensif, tidak sensitif seksual atau humor yang
tidak perlu/tidak pada tempatnya.
  Sediakan media untuk kebutuhan berkomunikasi di luar kelompok ( mis.
Email, telepon, SMS, WA)
 Lakukan refleksi manfaat dukungan kelompok pada setiap awal dan akhir
pertemuan
 Akhiri kegiatan sesuai sesi yang disepakati.
Edukasi

 Anjurkan anggota kelompok mendengarkan dan memberi dukungan saat

mendiskusikan masalah dan perasaan
 Anjurkan bersikap jujur dalam menceritakan perasaan dan masalah
 Anjurkan setiap anggota kelompok mengemukakan ketidakpuasan,
keluhan, kritik dalam kelompok dengan cara santun
 Anjurkan kelompok untuk menuntaskan ketidakpuasan, keluhan dan kritik
 Ajarkan relaksasi pada setiap sesi, jika perlu.

Dukungan Keluarga Merencanakan Perawatan

Definisi
Memfasilitasi perencanaan pelaksanaan perawatan kesehatan keluarga.
Tindakan
Observasi

 Identifikasi kebutuhan dan harapan keluarga tentang kesehatan

 Identifikasi konsekuensi tidak melakukan tindakan bersama keluarga
 Identifikasi sumber-sumber yang dimiliki keluarga
 Identifikasi tindakan yang dapat dilakukan keluarga
Terapeutik

 Motivasi pengembangan sikap dan emosi yang mendukung upaya

kesehatan
 Gunakan sarana dan fasilitas yang ada dalam keluarga
 Ciptakan perubahan lingkungan rumah secara optimal
Edukasi

 Informasikan fasilitas kesehatan yang ada di lingkungan keluarga

 Anjurkan menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
 Ajarkan cara perawatan yang bisa dilakukan keluarga
Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan
Definisi
Memfasilitasi ketepatan dan keteraturan menjalani program pengobatan yang
sudah ditentukan.
Tindakan
Observasi

 Identifikasi kepatuhan menjalani program pengobatan

Terapeutik

 Buat komitmen menjalani program pengobatan dengan baik

 Buat jadwal pendampingan keluarga untuk bergantian menemani pasien
selama menjalani program pengobatan , jika perlu
 Dokumentasikan aktivitas selama menjalani proses pengobatan
 Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau menghambat berjalanya
program pengobatan
 Libatkan keluarga untuk mendukung program pengobatan yang dijalani
Edukasi

 Informasikan program pengobatan yang harus dijalani

 Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika teratur menjalani program
pengobatan
 Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan merawat pasien selama
menjalani program pengobatan
 Anjurkan pasien dan keluarga melakukan konsultasi ke palayanan
kesehatan terdekat, jika perlu

Dukungan Keyakinan
Definisi
Memfasilitasi integrasi keyakinan ke dalam rencana perawatan untuk menunjang
pemulihan kondisi kesehatan.
Tindakan
Observasi
  Identifikasi keyakinan, masalah, dan tujuan perawatan
 Identifikasi kesembuhan jangka panjang sesuai kondisi pasien
 Monitor kesehatan fisik dan mental pasien
Terapeutik

 Integrasikan keyakinan dalam rencana perawatan sepanjang tidak

membahayakan/berisiko keselamatan, sesuai kebutuhan
 Berikan harapan yang realistis sesuai prognosis
 Fasilitasi pertemuan antara keluarga dan tim kesehatan untuk membuat
keputusan
 Fasilitasi memberikan makna terhadap kondisi kesehatan
Edukasi

 Jelaskan bahaya atau risiko yang terjadi akibat keyakinan negatif

 Jelaskan alternatif yang berdampak positif untuk memenuhi keyakinan dan
perawatan
 Berikan penjelasan yang relavan dan mudah dipahami

Dukungan Koping Keluarga

Definisi
Memfasilitasi peningkatan nilai-nilai, minat dan tujuan dalam keluarga.
Tindakan
Observasi

 Identifikasi respons emosional terhadap kondisi saat ini

 Identifikasi beban prognosis secara psikologis
 Identifikasi pemahaman tentang keputusan perawatan setelah pulang
 Identifikasi kesesuaian antara harapan pasien, keluarga, dan tenaga
kesehatan
Terapeutik

 Dengarkan masalah, perasaan, dan pertanyaan keluarga

 Terima nilai-nilai keluarga dengan cara yang tidak menghakimi
 Diskusikan rencana medis dan perawatan
 Fasilitasi pengungkapan perasaan antara pasien dan keluarga atau antar
anggota keluarga
  Fasilitasi pengembalian keputusan dalam merencanakan perawatan jangka
panjang, jika perlu
 Fasilitasi anggota keluarga dalam mengidentifikasi dan menyelesaikan
konflik nilai
 Fasilitasi pemenuhan kebutuhan dasar keluarga (mis. Tempat tinggal,
makanan, pakaian)
 Fasilitasi anggota keluarga melalui proses kematian dan berduka, jika
perlu
 Fasilitasi memperoleh pengetahuan, keterampilan, dan peralatan yang
diperlukan untuk mempertahankan keputusan perawatan pasien
 Bersikap sebagai pengganti keluarga untuk menenangkan pasien dan/ atau
jika keluarga tidak dapat memberikan perawatan
 Hargai dan dukung mekanisme koping adaptif yang digunakan
 Berikan kesempatan berkunjung bagi anggota keluarga
Edukasi

 Informasikan kemajuan pasien secara berkala

 Informasikan fasilitas perawatan kesehatan yang tersedia
Kolaborasi

 Rujuk untuk terapi keluarga, jika perlu

Dukungan Meditasi
Definisi
Memfasilitasi perubahan tingkat kesadaran dengan berfokus secara khusus pada
pemikiran dan perasaan.
Tindakan
Observasi

 Identifikasi kesiapan menjalani meditasi

 Identifikasi penerimaan terhadap meditasi
 Monitor efektifitas meditasi
Terapeutik

 Sediakan lingkungan yang tenang

 Fasilitasi memilih kata-kata yang memiliki efek menenangkan (mis.
Mengulangi kata ‘satu’, ‘ikhlas’, ‘sabar’, alhamdulillah’, astaghfirullah’)
  Setelah selesai, mintalah pasien untuk duduk diam selama beberapa menit
dengan mata terbuka
Edukasi

 Anjurkan mengabaikan pikiran yang mengganggu

 Anjurkan duduk dengan tenang dalam posisi yang nyaman
 Anjurkan menutup mata ,jika perlu
 Anjurkan memfokuskan perhatian pada saat tarik napas sambil
mengucapkan kata pilihan
 Anjurkan melemaskan semua otot dan tetap rileks
 Anjurkan melakukan medikasi 1-2 kali sehari

Dukungan Memaafkan
Definisi
Memfasilitasi pengalihan perasaan marah dan dendam dengan empati dan
kerendahan hati.
Tindakan
Observasi

 Identifikasi sumber kemarahan dan kebencian

 Identifikasi keyakinan yang menghambat dan membantu mengungkapkan
masalah
 Identifikasi perasaan marah, kepahitan, dan dendam
Terapeutik

 Dengarkan ungkapan perasaan dan pikiran secara empati

 Gunakan teknik kehadiran,sentuhan, dan empati, jika perlu
 Fasilitasi mengatasi hambatan pemulihan dengan cara spritual (mis. Doa,
bimbingan, bersikap bijaksana)
 Fasilitasi kegiatan ibadah, bermohon ampun / taubat kepada tuhan (mis.
Sholat taubat, pengakuan dosa )
Edukasi

 Jelaskan bahwa memaafkan adalah sebuah proses

 Jelaskan bahwa memaafkan memiliki dimensi kesehatan dan pemulihan
diri
 Ajarkan teknik melepaskan emosi dan relaksasi
Dukungan Mobilisasi
Definisi
Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas pergerakan fisik.
Tindakan
Observasi

 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

 Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilitas
 Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik

 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu ( mis. Pagar tempat tidur )
 Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk di tempat
tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)

Dukungan Pelaksanaan Ibadah

Definisi
Memfasilitasi pemulihan dan penyembuhan dalam perawatan melalui pelaksanaan
ibadah
Tindakan
Observasi

 Identifikasi kebutuhan pelaksanaan ibadah sesuai agama yang dianut

Terapeutik
  Sediakan sarana yang aman dan nyaman untuk pelasanaan ibadah ( mis.
Tempat berwudhu, perlengkapan sholat, arah kiblat, perlengkapan
kebaktian.)
 Fasilitasi konsultasi medis dan tokoh agama terhadap prosedur khusus
( mis. Donor, transfusi )
 Fasilitasi penggunaan ibadah sebagai sumber koping

- Fasilitasi kebutuhan diet sesuai dengan agama yang dianut(mis.tidak makan babi
bagi muslim,tidak makan daging sapi bagi hindu)
- Fasilitasi Pemenuhan ritual pada situasi khusus(mis.mengadzankan
bayi,pembaptisan,pengakuan dosa,menuntun syahadat saat sakaratul
maut,menghadap kiblat)
- Fasilitasi penuntunan ibadah oleh keluarga dan /atau rohaniawan

Kolaborasi
- Konsultasi medis terkait pelaksanaan ibadah yang memerlukan
perhatian(mis.puasa)
- Rujuk pada rohaniawan,konseling profesi,dan kelompok pendukung pada situasi
spiritual dan ritual,jika sesuai

Dukungan Pemeliharaan Rumah

I.14501
Definisi
Memfasilitasi dalam mempertahankan lingkungan rumah bersih,aman,dan mendukung
pertumbuhan anggota keluarga.

Tindakan
Observasi
-Identifikasi factor yang berkontribusi terhadap gangguan pemeliharaan
rumah(mis.tambahan anggota keluarga baru,anggota keluarga sakit,kematian,masalah
fiansial,manajemen kesehatan yang buruk)

Terapeutik
- Dukung anggota keluarga ddalam menetapkan tujuan yang dapat dicapai terkait
pemeliharaan rumah
- Fasilitasi dalam mencuci pakaian kotor
- Fasilitasi perbaikan rumah,jika perlu
- Bantu keluarga menggunakan dukungan social
- Koordinasi penggunaan sumber-sumber dikomunitas

Edukasi
- Ajarkan strategi menciptakan lingkungan rumah yang aman dan bersih
- Anjurkan modifikasi penataan perabotan rumah agar lebih mudah dicapai
- Anjurkan menggunakan jasa pengendalian hama,jika perlu
Dukungan Pemulihan penyalahgunaan Zat Alkohol
I.09263
Definisi
Memfasilitasi proses menghentikan penyalahgunaan alkohol,meningkatkan kesehatan
kesejahteraan dan kualitas hidup.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi penerimaan dan pengakuan ketidakberdayaan terhadap adiksi yang
dialami
- Monitor kemajuan pemulihan penyalahgunaan alkohol

Terapeutik
- Fasilitasi mengubah perilaku adiksi secara bertahap
- Fasilitasi mengembangkan hubungan yang mendukung ketenangan dan
pemulihan
- Fasilitasi memeriksa keyakinnan keluarga yang menyebabkann disfungsi gaya
hidup.
- Fasilitasi mengembangkan koping produktif dan bertanggung jawab tanpa
penyalahgunaan alkohol.
- Ciptakan suasana saling mendukung dalam kelompok
- Libatkan dalam kelompok pendukung dan pencegahan kekambuhan

Edukasi
- Jelaskan pentingnya pulih dari penyalahgunaan alcohol.
- Ajarkan pemulihan trauma akibat penyalahgunaan alcohol

Dukungan Pemulihan Penyalahgunaan Zat

I.09264
Definisi
Memudahkan proses perubahan menghentikan penyalahgunaan zat,meningkatkan
kesehatan kesejahteraan dan kualitas hidup.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penerimaan dan pengakuan ketidakberdayaan terhadap adiksi yang
dialami

Terapeutik
- Fasilitasi melalui fase putus zat sampai mampu mengendalikan pikiran dan
perilaku
- Fasilitasi mengubah perilaku adiksi secara bertahap
- Fasilitasi mengidentifikasi pola dan keyakinan keluarga yang menyebabkan
disfungsi gaya hidup
- Fasilitasi mengubah dan memperbaiki kesalahan gaya hidup selama penggunaan
zat
- Fasilitasi mengembangkan koping produktif dan bertanggung jawab
- Libatkan kelompok pendukung
- Libatkan dalam sesi kelompok pencegahan kekambuhan

Edukasi
- Jelaskan pentingnya pulih dari penyalahgunaan zat
- Ajarkan pemulihan trauma akibat penyalahgunan zat

Dukungan Penampilan Peran

Definisi
Memfasilitasi pasien dan keluarga untuk memperbaiki hubungan dengan mengklarifikasi
dan memenuhi perilaku peran tertentu.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi berbagai peran dan periode transisi sesuai tingkat perkembangan
- Identifikasi peran yang ada dalam keluarga
- Identifikasi adanya peran yang tidak terpenuhi

Terapeutik
- Fasilitasi adaptasi peran keluarga terhadap perubahan peran yang tidak
diinginkan
- Fasilitasi bermain peran dalam mengantisipasi reaksi orang lain terhadap perilaku
- Fasilitasi diskusi perubahan peran anak terhadap bayi baru lahir,jika perlu
- Fasilitasi diskusi tentang peran orang tua,jika perlu
- Fasilitasi diskusi tentang adaptasi peran saat anak meninggalkan rumah,jika perlu
- Fasilitasi diskusi harapan dengan keluarga dalam peran timbal balik
Edukasi
- Diskusikan perilaku yang dibutuhkan untuk pengembangan peran
- Diskusikan perubahan peran yang diperlukan akibat penyakit atau
ketidakmampuan
- Diskusikan perubahan peran dalam menerima ketergantungan orang tua
- Diskusikan strategi positif untuk mengelola perubahan peran
- Ajarkan perilaku baru yang dibutuhkan oleh pasien/orang tua untuk memenuhi
peran

Kolaborasi
- Rujuk dalam kelompok untuk mempelajari peran baru

Dukungan Pengambilan Keputusan

I.09265
Definisi
Memberikan informasi dan dukungan saat pembuatan keputusan kesehatan

Tindakan
Observasi
- Identifikasi persepsi mengenai masalah dan informasi yang memicu konflik

Terapeutik
- Fasilitasi mengklarifikasi nilai dan harapan yang membantu membuat pilihan
- Diskusikan kelebihan dan kekurangan dari setiap solusi
- Fasilitasi melihat situasi secra realistic
- Motivasi mengungkapkan tujuan perawatan yang diharapkan
- Fasilitasi pengambilan keputusan secara kolaboratif
- Hormati hak pasien untuk menerima atau menolak informasi
- Fasilitasi menjelaskan keputusan secara kolaboratif
- Hormati hak pasien untuk menerima atau menolak informasi
- Fasilitasi menjelaskan keputusan kepada orang lain,jika perlu
- Fasilitasi hubungan antara pasien,keluarga,dan tenaga kesehatan lainnya

Edukasi
- Informasikan alternative solusi secara jelas
- Berikan informasi yang diminta pasien

Kolaborasi
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam memfasilitasi pengambilan
keputusan
Dukungan Pengungkapan Kebutuhan
I.09266
Definisi
Memudahkan mengungkapkan kebutuhan dan keinginan secara efektif.

Tindakan
Observasi
- Periksa gangguan komunikasi verbal(mis. Ketiddakmampuan berbicara,kesulitan
mengekspresikan pikiran secara verbal)

Terapeutik
- Ciptakan lingkungan yang tenang
- Hindari berbicara keras
- Ajukan pertanyaan dengan jawaban yang singkat,dengan isyarat anggukan kepala
jika mengalami kesulitan berbicara
- Jadwalkan waktu istirahat sebelum waktu kunjungan dan sesi terapi wicara
- Fasilitasi komunikasi dengan media(mis. Pensil dan kertas,computer,kartu kata)

Edukasi
- Informasikan keluarga dan tenaga kesehatan lain teknik berkomunikasi,dan
gunakan secara konsisten
- Anjurkan keluarga dan staf mengajak bicara meskipun tidak mampu
berkomunikasi

Kolaborasi
- Rujuk pada terapis wicara,jika perlu

Dukungan Pengungkapan Perasaan

I.09267
Definisi
Memudahkan mengekspresikan,memahami dan mengelola emosi

Tindakan
Observasi
- Identifikasi tingkat emosi
- Identifikasi isyarat verbal dan non verbal
- Identifikasi perasaan saat ini
- Identifikasi hubungan antara apa yang dirasakan dan perilaku
Terapeutik
- Fasilitasi mengungkapkan pengalaman emosional yang menyakitkan
- Fasilitasi mengidentifikasi asumsi interpersonal yang melatarbelakangi
pengalaman emosional
- Fasilitasi pertimbangan menunda perilaku dalam merespons emosi yang
menyakitkan
- Fasilitasi membedakan pengungkapan ekspresi emosi yang kuat diperbolehkan
dan yang merusak hubungan
- Fasilitasi menetralkan emosi yang negative

Edukasi
- Ajarkan mengekspresikan perasaan secara asertif
- Informasikan menekan perasaan dapat mempengaruhi hubungan interpersonal

Dukungan Perasaan Bersalah

Definisi
Memfasilitasi dalam mengatasi perasaan menyakitkan akibat kegagalan tanggung jawab

Tindakan
Obervasi
- Identifikasi adanya keyakinan tidak rasional

Terapeutik
- Fasilitasi mengidentifikasi situasi perasaabn muncul dan respons terhadap situasi
- Fasilitasi mengidentifikasi refleksi persaan yang deskruktif
- Fasilitasi mengidentifikasi dampak situasi pada hubungan keluarga
- Fasilitasi memahami rasa bersalah adalah reaksi umum terhadap
trauma,penganiayaan,berduka,bencana,atau kecelakaan
- Fasilitasi dukungan spiritual,jika perlu

Edukasi
- Bimbing untuk mengakui kesalahan diri sendiri
- Ajarkan mengidentifikasi perasaan bersalah yang menyakitkan
- Ajarkan menggunakan teknik menghentikan pikiran dan subsititusi pikiran
dengan relaksasi otot saat pikiran bersalah terus dirasakan
- Ajarkan mengidenttifikasi pilihan untuk mencegah,mengganti,menebus
kesalahan,dan penyelesaian
Dukungan Perawatan Diri
I.11348
Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan diri

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
- Monitor tingkat kemandirian
- Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,berpakaian,berhias,dan makan

Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang terapeutik(mis.suasana hangat,rileks,privasi)
- Siapkan keperluan pribadi(mis.parfum,sikat gigi,dan sabun mandi)
- Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
- Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri

Edukasi
- Anjurkan melakukan perawatan diru secra konsisten sesuai kemampuan

Dukungan Perawatan Diri:BAB/BAK

I.11349
Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan buang air kecil (BAK) dan buang air besar (BAB)

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia
- Monitor integritas kulit pasien

Terapeutik
- Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan eliminasi
- Dukung penggunaan toilet/commode/pispot/urinal secara konsisten
- Jaga privasi selama eliminasi
- Ganti pakaian pasien setelah eliminasi,jika perlu
- Bersihkan alat bantu BAB/BAK setelah digunakan
- Latih BAK/BAB sesuai jadwal,jika perlu
 - Sediakan alat bantu(mis.kateter eksternal,urinal),jika perlu

Edukasi
- Anjurkan BAK/BAB secara rutin
- Anjurkan ke kamar mandi/toilet,jika perlu

Dukungan Perawatan Diri:Berpakaian

I.11350
Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan berpakaian dan berhias

Tindakan
Observasi
- Identifikasi usia dan budaya dalam membantu berpakaian/berhias

Terapeutik
- Sediakan pakaian pada tempat yang mudah dijangkau
- Sediakan pakaian pribadi,sesuai kebutuhan
- Fasilitasi mengenakan pakaian,jika perlu
- Fasilitasi berhias(mis.menyisir rambut,meraoikan kumis/jenggot)
- Jaga privasi selama berpakaian
- Tawarkan untuk laundry,jika perlu
- Berikan pujian terhadap kemampuan berpakaian secara mandiri

Edukasi
- Informasikan pakaian yang tersedia untuk dipilih,jika perlu
- Ajarkan mengenakan pakaian,jika perlu

Dukungan Perawatan Diri:Makan/Minum

I.11351
Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan makan/minum.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi diet yang dianjurkan
- Monitor kemampuan menelan
 - Monitor status hidrasi pasien,jika perlu

Terapeutik
- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan
- Atur posisi yang nyaman untuk makan/minum
- Lakukan oral hygiene sebelum makan,jika perlu
- Letakan makanan disisi mata yang sehat
- Sediakan sedotan untuk minum,sesuai kebutuhan
- Siapkan makanan dengan suhu yang meningkatkan nafsu makan
- Sediakan makanan dan minuman yang disukai
- Berikan bantuan saat makan/minum sesuai tingkat kemandirian,jika perlu
- Motivasi untuk makan di ruang makan,jika tersedia

Edukasi
- Jelaskan posisi makanan pada pasien yang mengalami gangguan penglihatan
dengan menggunakanarah jarum jam(mis. Sayur dijam 12,rending dijam 3)

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberiann obat(mis. Analgesic,antiemetic),Sesuai indikasi

Dukungan Perawatan Diri:Mandi

I.11352
Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan kebersihan diri

Tindakan
Observasi
- Identifikasi usia dan budaya dalam membantu kebersihan diri
- Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
- Monitor kebersihan tubuh(mis. Rambut,mulut,kulit,kuku)
- Monitor integritas kulit

Terapeutik
- Sediakan peralatan mandi(mis.sabun,sikat gigi,Sahampo,Pelembab kulit)
- Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
- Fasilitasi menggosok gigi,sesuai kebutuhan
- Fasilitasi mandi,sesuai kebutuhan
- Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
- Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian

Edukasi
- Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap kesehatan
 - Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien,jika perlu

Dukungan Perkembangan Spiritual

I.09269
Definisi
Memfasilitasi pengembangan kemampuan mengidentifikasi,berhubungan,dan mencari
sumber makana,tujuan,kekuatan dan harapan dalam hidup.

Tindakan
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang tenang untuk refleksi diri
- Fasilitasi mengidentifikasi masalah spiritual
- Fasilitasi megidentifikasi hambatan dalam pengenalan diri
- Fasilitasi mengeksplorasi keyakinan terkait pemulihan tubuh,pikiran, dan jiwa
- Fasilitasi hubungan persahabatan dengan orang lain dan pelayanan keagamaan

Edukasi
- Anjurkan membuat komitmen spiritual berdasarkan keyakinan dan nilai
- Anjurkan berpartisipasi dalam kegiatan ibadah(hari raya,ritual) dan meditasi

Kolaborasi
- Rujuk pada pemuka agama/kelompok agama,jika perlu
- Rujuk kepada kelompok pendukung,swabantu,atau program spiritual,jika perlu

Dukungan Perlindunga Penganiayaan

I.09270
Definisi
Memfasilitasi pencegahan dan penanganan bahaya fisik,psikologis dan /atau seksual.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi pengalaman tidak menyenangkan atau
traumatis(mis.penganiayaan,penolakan,kritik berlebihan)
- Identifikasi hubungan dan kemampuan mengambil tanggung jawab antar anggota
keluarga
- Identifikasi adanya perbedaan perlakuan dalam keluarga
- Identifikasi situasi krisis yang memicu penganiayaan
(mis.kemiskinan,pengangguran,perceraian,atau kematian orang yang dicintai)
 - Identifikasi kesulitan mempercayai diri dan orang lain
- Identifikasi tingkat isolasi social dalam keluarga
- Identifikasi ketidaksesuaian penjelasan dengan cedera dan/atau trauma yang
terjadi
- Identifikasi adanya ketidaksesuaian peran(mis.anak menghibur orangtua,atau
perilaku berlebihan atau agresif)
- Periksa tanda tanda penganiayaan

Terapeutik
- Dengarkan penjelasan kronologis cedera dan /atau trauma yang terjadi
- Fasilitasi keluarga untuk mengidentifikasi strategi koping terhadap situasi stress
- Laporkan situasi dugaan penganiayaan kepada pihak berwajib

Edukasi
- Informasikan layanan hokum yang relevan dengan peristiwa penganiayaan
- Jelaskan harapan yang realistis pada anak sesuai perkembangan
- Anjurkan rawat inap untuk pemeriksaan dan penyelidikan lebih lanjut,jika perlu
- Anjurkan untuk menghubungi polisi jika keamanan fiski terancam

Kolaborasi
- Rujuk ke dukungan kelompok atau tempat perlindungan,jika perlu
- Rujuk anggota keluarga berisiko pada spesialis yang sesuai

Dukungan Perlindungan Penganiayaan Agama

Definisi
Menfasilitasi identifikasi risiko tinggi, pengendalian hubungan dan kegiatan
keagamaan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi ketergantungan pada “pemimpin” agama
- Identifikasi pola perilaku, pemikiran, dan perasaan
Identifikasi Riwayat penyalahgunaan agama dan/atau ritual, metode, pemecahan masalah
dan koping, stabilitas emosional, tingkat penggunaan Teknik persuasif dan manipulatif

- Identifikasi tanda tanda penganiyayaan fisik, emosional, atau adiksi agama

- Monitor interaksi dengan “pemimpin” agama
- Identifikasi jaringan fungsional keagamaan
- Identifikasi sumber-sumber untuk memenuhi kebutuhan religius dan
dukungan individu dan kelompok
Terapeutik
- Tawarkan kegiatan ibadah yang sesuai untuk pemulihan bagi pasien dan
keluarga/kelompok agama
- Berikan dukungan interpersonal secara reguler sesuai kebutuhan
 - Laporkan dugaan penyalahgunaan terhadap rumah ibadah dan/atau otoritas
hukum
Kolaborasi
- Rujuk konseling agama sesuai
- Rujuk jika diduga terdapat penyalahgunaan ritual gaib

Dukungan Perlindungan Penganiayaan Lansian

Definisi
Memfasilitasi pencegahan dan penanganan terjadinya bahaya fisik, seksual,
emosional, dan eksploitasi pada lanjut usia
Tindakan
Observasi
- Identifikasi ketergantungan pada pemberi asuhan(mis. Akibat gangguan
status mental, keterbatasan sumber ekonomi, depresi)
- Identifikasi situasi krisis keluarga yang memicu penganiayaan (mis.
Kemiskinan, pengangguran, perceraian)
- Identifikasi pemberi asuhan yang menunjukan gangguan Kesehatan fisik
atau mental
- Identifikasi tanda-tanda pelecehan fisik, seksual dan psikologis(mis.
Laserasi, memar, adanya air mani atau darah kering, harga diri rendah,
depresi
- Identifikasi tanda-tanda eksploitasi(mis. Pemenuhan kebutuhan dasar tidak
sesuai dengan sumber memadai)
- Identifikasi harapan pemberi asuhan yang tidak realistis
- Monitor interaksi pasien dan pemberi asuhan
Terapeutik
- Berikan penegasan positif tentang nilai diri
- Fasilitasi keluarga dalam mengidentifikasi strategi penanggulangan situasi
stress
- Diskusikan indikasi penganiayaan dengan pasien dan pemberi asuhan
secara terpisah
Edukasi
- Ajarkan cara mengatasi masalah dalam perawatan
- Anjurkan mengungkapkan perasaan(mis.takut, kuatir, sedih, kesal, marah)
- Anjurkan rawat inap untuk pemeriksaan dan penyelidikan lebih lanjut, jika
perlu
 - Anjurkan penyesuaian lingkungan rumah untuk meningkatkan
kemandirian
- Anjurkan melakukan program aktivitas fisik rutin dan program latihan
yang sesuai
- Anjurkan perawatan mandiri melalui latihan, penguatan dan
penanggulangan
- Informasikan sumber daya komunitas(mis. Alamat dan nomor telepon
lembaga yang memberikan bantuan layanan kesehatan lansia di rumah)
Kolaborasi
- Rujuk ke program terapi fisik atau olahraga, jika perlu
- Rujuk kepada perawat komunitas, jika perlu
- Rujuk kepada layanan hak asasi manusia, jika perlu

Dukungan Perlindungan Penganiayaan Pasangan

Definisi
Memfasilitasi pencegahan dan penanganan terjadinya bahaya fisik, seksual,
emosional, dan eksploitasi dari pasangan rumah tangga
Tindakan
Observasi
- Identifikasi factor risiko terkait kekerasan dalam rumah tangga(mis.
Riwayat kekerasan dalam rumah tangga, pelecehan, penolakan, kritik
berlebihan, perasaan tidak berharga, kemiskinan, pengangguran,
ketergantungan finansial, perselingkuhan)
- Identifikasi riwayat kekerasan dalam rumah tangga kekerasan dalam
rumah tangga (mis. Banyak luka cedera, gejala, sometik, multiple, sakit
perut kronis sakit kepala kronis, nyeri panggul, kecemasan, depresi,
sindrom stress pasca trauma, dan gangguan, kejiwaan lainnya)
- Identifikasi tanda dan gejala kekerasan fisik(mis. Banyak luka dalam
berbagai tahap penyembuhan; laserasi yang tidak dapat dijelaskan, memar,
pada lengan bawah,; gigitan manusia)
- Identifikasi tanda dan gejala kekerasan seksual(mis. Adanya air
mani/darah kering, lika pada genita luar, perubaham perilaku atau
kesehatan dramatis tanpa diketahui etiologinya)
- Identifikasi tanda dan gejala kekerasan emosional(mis. Harga diri rendah,
depresi, malu dan mengalah, perilaku, terlalu hati hati di sekitar pasangan)
- Identifikasi tanda dan gejala eksploitasi (mis. Kebutuhan dasar tersedia
tidak memadai padahal sumber memadai, perampasan barang barang
pribadi, hilangnya jaminan sosial yang tidak dapat dijelaskan, kurangnya
pengetahuan tentang keuangan pribadi atau masalah hukum)
- Identifikasi penjelasan penyebab luka yang tidak konsisten
 - Identifikasi kesesuaian antara jenis cedera dan gambaran penyebabnya
- Identifikasi pemanfaatan sumber daya masyarakat untuk pencegahan
kekerasan
- Identifikasi interaksi pasangan(mis. Catatan waktu dan lama kunjungan
pasangan selama rawat inap, reaksi pasangan yang sedikit atau berlebihan)
- Identifikasi adanya kepatuhan ekstrim pada pasangan seperti pasrah pada
prosedur rumah sakit
- Identifikasi kemunduran progresif keadaan fisik dan emosional
- Identifikasi adanya kunjungan berulang ke klinik, ruang gawat darurat,
atau medis karena masalah kecil
Terapeutik
- Lakukan wawancara dengan pasien atau orang lain yang mengetahui
dugaan kekerasan tanpa dihadiri pasangannya
- Dokumentasikan bukti kekerasan fisik atau seksual menggunakan alat
perekam dan foto standar
- Dengarkan dengan baik saat mulai membicarakan masalahnya
- Buat rencana untuk mencatat dimana diduga terjadi kekerasan
- Tegaskan secara positif bahwa diri pasien berharga
- Dukung korban untuk mengambil tindakan dan melakukan perubahan
untuk mencegah terjadi kekerasan lebih lanjut
- Fasilitasi pasien dan keluarga dalam mengembangkan strategi mengatasi
stress
- Diskusikan dengan pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi kekuatan
dan kelemahan hubungan
- Buat rencana keselamatan yang digunakan jika terjadi kekerasan
- Laporan situasi dimana diduga terjadi penganiayaan sesuai undang-undang
yang berlaku
Edukasi
- Anjurkan rawat inap untuk pemeriksaan dan penyelidikan lebih lanjut, jika
perlu
- Anjurkan mengekspresikan kekhawatiran dan perasaan termasuk
ketakutan, rasa bersalah, rasa malu, dan menyalahkan diri sendiri
- Informasikan mengenai penampungan korban kekerasan dalam rumah
tangga, jika perlu
Kolaborasi
- Rujuk pasien yang beresiko kekerasan atau mengalami kekerasan kepada
spesialis dan/atau layanan yang sesuai(mis. Ners spesialis komunitas,
layanan hak asasi manusia, konseling, bantuan hukum)

Dukungan Proses Berduka

Definisi
Memfasilitasi menyelesaikan proses berduka terhadap kehilangan yang bermakna
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kehilangan yang dihadapi
- Identifikasi proses berduka yang dialami
- Identifikasi sifat keterikatan pada benda yang hilang atau orang yang
meninggal
- Identifikasi reaksi awal terhadap kehilangan
Terapeutik
- Tunjukan sikap menerima dan empati
- Motivasi agar mau mengungkapkan perasaan kehilangan
- Motivasi untuk menguatkan dukungan keluarga atau orang terdekat
- Fasilitasi melakukan kebiasaan sesuai dengan budaya, agama, dan norma
sosial
- Fasilitasi mengekspresikan perasaan dengan cara yang nyaman(mis.
Membaca buku, menulis, menggambar, atau bermain)
- Diskusikan strategi koping yang dapat digunakan
Edukasi
- Jelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa sikap mengingkari, marah,
tawar menawar, sepresi dan menerima adalah wajar dalam menghadapi
kehilangan
- Anjurkan mengidentifikasi ketakutan terbesar pada kehilangan
- Anjurkan mengekspresikan perasaan tentang kehilangan
- Anjurkan melewati proses berduka secara bertahap

Dukungan Proses Berduka : Kematian Perinatal

Definisi
Memfasilitasi proses berduka orang tua terhadap kematian perinatal
Tindakan
Observasi
- Identifikasi reaksi awal terhadap kematian bayi
Terapeutik
- Lakukan kebiasaan kelahiran anak sesuai agama dan budaya(mis.
Mengazankan)
 - Berikan peralatan bayi termasuk catatan kelahiran anak(mis. Stampel kaki
dan tangan, foto, perlengkapan bayi )
- Libatkan orangtua dalam penyelnggaran jenazah bayi
- Pindahkan bayi ke kamar jenazah
- Persiapkan jenazah untuk dibawa oleh keluarga ke rumah duka
- Diskusikan pengambilan keputusan yang diperlukan(mis. Otopsi,
konseling genetic)
- Diskusikan karakteristik berduka normal dan abnormal, termasuk
prsipitasi perasaan
Edukasi
- Informasikan bentuk bayi berdasarkan usia gestasi dan lamanya kematian
- Informasikan kelompok pendukung yang ada, jika perlu
- Anjurkan orang tua menggendong bayinya saat akan meninggal, jika perlu
- Anjurkan keluarga melihat, menggendong dan bersama bayi selama yang
diinginkan
Kolaborasi
- Rujuk kepada tokoh agama(mis. Ustadz, pendeta), pelayanan sosial dan
konselor, jika perlu

Dukungan Sibling
Definisi
Memfasilitiasi saudara kandung untuk berdaptasi dengan kondisi saudaranya yang
sakit/kondisi kronis/berkebutuhan khusus
Tindakan
Obsevasi
- Identifikasi pemahamam sibling tentang kondisi saudaranya
- Monitor respon sibling terhadap kesulitan adaptasi dengan kondisi
saudaranya(mis. Sensitif, menarik diri, stress)
Terapeutik
- Motivasi orang tua berbicara pada sibling tentang kondisi saudaranya
secara jujur
- Libatkan orang tua saat memberikan informasi kondisi saudaranya
- Fasilitasi komunikasi antara sibling dan saudaranya
- Fasilitasi sibling untuk menjenguk saudaranya yang dirawat
- Fasilitasi orang tua untuk mengatur kebutuhan sibling di rumah
- Fasilitasi sibling untuk melihat perbedaan antara kesamaan antara dirinya
dan saudaranya
 - Berikan kesempatan bertemu dengan sesama sibling yang memiliki
masalah yang sama
- Berikan pujian telah bersabar, telah berkorban, atau telah membantu
- Komunikasikan kondisi sibling ke perawat sekolah dan guru untuk
memberikan dukungan, jika perlu
- Gunakan media untuk memfasilitasi sibling yang tidak bisa bertemu
saudaranya(mis. Telepon, foto, video)
Edukasi
- Informasikan sibling tentang kondisi saudaranya
- Informasikan sibling bahwa dia bukan penyebab kondisi yang dialami
saudaranya

Dukungan Spiritual
Definisi
Memfasilitasi peningkatan perasaan seimbang dan terhubung dengan kekuatan
yang lebih besar
Tindakan
Observasi
- Identifikasi perasaan khawatir, kesepian dan ketidakberdayaan
- Identifikasi pandangan tentang hubungan antara spiritual dan kesehatan
- Identifikasi harapan dan kekuatan pasien
- Identifikasi ketaatan dalam beragama
Terapeutik
- Berikan kesempatan mengekspresikan perasaan tentang penyakit dan
kematian
- Berikan kesempatan mengekspresikan dan meredakan marah secara tepat
- Yakinkan bahwa perawat bersedia mendukung selama masa
ketidakberdayaan
- Sediakan privasi dan waktu tenang untuk aktivitas spiritual
- Diskusikan keyakinan tentang makna dan tujuan hidup, jika perlu
- Fasilitasi melakukan kegiatan ibadah
Edukasi
- Anjurkan berinteraksi dengan keluarga, teman, dan/atau orang lain
- Anjurkan berpartisipasi dalam kelompok pendukung
- Anjurkan metode relaksasi, meditasi, dan imajinasi terbimbing
Kolaborasi
- Atur kunjungan dengan rohaniawan(mis. Ustadz, pendeta, room, biksu)

Dukungan Sumber Finansial

Definisi
Memfasilitasi pengelolaan sumber keuangan secara tepat untuk mendukung
perawatan dan Kesehatan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penggunaan sumber daya keuangan sesuai dengan sumber
dana yang dimiliki
- Identifikasi fasilitas yang dapat dipergunakan setelah pemulangan
- Identifikasi efisiensi dan efektivitas penggunaan jaminan Kesehatan
Terapeutik
- Lakukan advokasi terkait pembiayaan sesuai dengan kebijakan institusi
- Lakukan pencatatan setiap aktivitas pembiayaan
- Fasilitasi kuangan mediskusikan upaya memperoleh sumber pembiayaan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pengurusan penjaminan biaya(mis. BPJS,
JKN)
- Informasikan pembiayaan pelayanan perawatan
- Informasikan jaminan yang dapat digunakan

Dukungan Tanggung Jawab Pada Diri Sendiri

Definisi
Memfasilitasi agar dapat bertanggung jawab atas perilaku sendiri dan konsekuensi
yang ditimbulkannya
Tindakan
Observasi
- Identifikasi persepsi tentang masalah kesehatan
- Monitor pelaksanaan tanggung jawab
Terapeutik
- Berikan kesempatan merasakan memiliki tanggung jawab
- Tingkatkan rasa tanggung jawab atas perilaku sendiri
- Hindari perdebatan atau tawar-menawar tentang perannya diruang perawat
- Berikan penguatan dan umpan balik positif jika melaksanakan tanggung
jawab atau mengubah perilaku
Edukasi
- Diskusikan tanggung jawab terhadap profesi pemberi asuahan
- Diskusikan konsekuensi tidak melaksanakan tanggung jawab

Dukungan Tidur
Definisi
Memfasilitasi siklus tidur dan terjaga yang teratur
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur
- Identifikasi faktor pengganggu tidur(fisik dan/atau psikologis)
- Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur(mis. Kopi,
the, alcohol, makan mendekati waktu tidur, minum banyak air sebelum
tidur)
- Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
Terapeutik
- Modifikasi lingkungan(mis. Pencahayaan, kebisingan, suhu, matras dan
tempat tidur)
- Batasi waktu tidur siang, jika perlu
- Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
- Terapkan jadwal tidur rutin
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan(mis. Pijat, pengatur
posisi, terapi akuprosedur)
- Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindakan untuk menunjang
siklus tidur terjaga
Edukasi
 - Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
- Anjurkan menghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur
- Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor
terhadap tidur REM
- Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola
tidur(mis. Psikologis, gaya hidup, sering berubah shift bekerja)
- Ajarkan relaksasi oto autogenetik atau cara nonfarmakologi lainnya

Dukungan Ventilasi
Definisi
Memfasilitasi dalam mempertahankan pernapasan spontan untuk memaksimalkan
pertukaran gas di paru-paru
Tindakan
Observasi
- Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
- Identifikasi efek perubahan sosial terhadap status pernapasan
- Monitor status respirasi dan oksigenasi(mis. Frekuensi dan kedalaman
napas, penggunaan obat bantu napas, bunyi napas tambahan, siturasi
oksigen)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Berikan posisi semi fowler atau fowler
- Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
- Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan(mis. Nasal kanul, masker wajah,
masker rebreating atau non rebreating)
- Gunakan bag-valve mask, jika perlu
Edukasi
- Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam
- Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu

Dukungan Visitasi
Definisi
Memfasilitasi tim kesehatan untuk mengunjungi pasien di ruang rawat
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pasien dengan menanyakan minimal dua identitas(mis. Nama
lengakap, tanggal lahir)
Terapeutik
- Perkenalkan diri pada pasien
- Pastikan tim kesehtan yang datang merupakan tim yang menangani pasien
- Dengarkan respon yang disampaikan pasien
- Damping pasien selama visite
- Fasilitasi penerapan rekomendasi yang berbasis bukti untuk
menyelesaikan masalah kesehatan
- Dokumentasikan hasil visite pada catatan terintegrasi
Edukasi
- Anjurkan pasien dan keluarga untuk bertanya jika masih ada hal-hal yang
belum dimengerti
- Informasikan perkembangan hasil visite kejadian/masalah

Edukasi Aktrivitas/Istirahat
Definisi
Mengajarkan pengaturan aktivitas dan istirahat
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pengatur aktivitas dan istirahat
- Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik/olahraga secara rutin
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok, aktivitas bermain atau
aktivitas lainnya
 - Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat
- Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat(mis. Kelelahan, sesak,
napas saat aktivitas)
- Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktivitas sesuai kemampuan

Edukasi Alat Bantu Dengar

I.12363

Definisi
Mengajarkan pengaturan aktivitas dan istirahat

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- Periksa telinga yang memerlukan alat bantu dengar
Terapeutik
- Sediakan materi dan media alat bantu dengar
- Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
Edukasi
- Anjurkan membersihkan serumen jika menutupi liang telinga
- Anjurkan mensejajarkan bagian ujung alat bantu dengar dengan telinga
- Anjurkan memutar ujung alat bantu dengar ke depan dan masukkan kebagian
saluran telinga
- Anjurkan menyesuaikan volume dengan kebutuhan pasien

Edukasi Analgesia Terkontrol

I.12364

Definisi
Memberikan informasi cara pengendalian nyeri dengan agen analgesik yang
terkontrol

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan, kemampuan menerima informasi dan persepsi terhadap
nyeri
- Identifikasi tingkat nyeri dan dosis pemberian opioid
- Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga dalam menggunakan analgesia
terkontrol
Terapeutik
- Pesiapkan alat – alat PCA
- Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan penjelasan tentang analgesia
terkontrol
Edukasi
- Jelaskan alasan, waktu dan cara pemberian analgesia terkontrol
- Jelaskan efek samping dari pemberian opioid berlebihan
- Jelaskan tindakan yang harus dilakukan saat mengalami penurunan kesadaran
(mis. stop PCA, hubungi rumah sakit atau petugas kesehatan, tinggikan kepala 30
derajat)
- Ajarkan cara mengidentifikasi keefektifan dari analgesia (mis. penurunan skala
nyeri)
- Informasikan untuk menghubungi tenaga kesehatan jika mengalami kesulitan
dalam mengatur dosis alat PCA
- Demonstrasikan cara mengatur dosis analgesia terkontrol
- Demonstrasikan cara mencatat dosis dan efektifitas pengobatan

Edukasi Berat Badan Efektif

I.12365
Definisi
Memberikan informasi tentang berat badan dan persentase lemak tubuh yang
optimal

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media edukasi
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan hubungan asupan makanan, latihan, peningkatan dan penurunan berat
badan
- Jelaskan kondisi medis yang dapat mempengaruhi berat badan
- Jelaskan risiko kondisi kegemukan (overweight) dan kurus (underweight)
- Jelaskan kebiasaan, tradisi dan budaya, serta faktor genetik yang mempengaruhi
berat badan
- Ajarkan cara mengelola berat badan secara efektif

Edukasi Berhenti Merokok

I.12366

Definisi
Memberikan informasi terkait dampak merokok dan upaya untuk berhenti
merokok.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media edukasi
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan gejala fisik penarikan nikotin (mis. sakit kepala, pusing , mual, dan
insomnia)
- Jelaskan gejala berhenti merokok (mis. mulut kering, batuk, tenggorokan gatal)
- Jelaskan aspek psikososial yang mempengaruhi perilaku merokok
- Informasikan produk pengganti nikotin (mis. permen karet, semprotan hidung,
inhaler)
- Ajarkan cara berhenti merokok

Edukasi Dehidrasi

I.12367

Definisi
Mengajarkan pengelolaan kekurangan cairan dan elektrolit

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
Terapeutik
- Persiapkan materi, media dan alat formulir balans cairan
- Tentukan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan dengan pasien dan keluarga
- Berikan kesempatan pasien dan keluarganya bertanya
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala dehidrasi
- Anjurkan tidak hanya minum air saat haus, jika sedang berolahraga atau
beraktivitas berat
- Anjurkan memperbanyak minum
- Anjurkan memperbanyak mengkonsumsi buah yang mengandung banyak air
(mis. semangka, pepaya)
- Anjurkan cara pemberian oralit, jika perlu
- Anjurkan menilai status hidrasi berdasarkan warna urine

Edukasi Dialisis Peritoneal

I.12368

Definisi
Mengajarkan cara melakukan pengeluaran produk metabolisme tubuh melalui
membran peritoneal secara mandiri

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
- Monitor keberhasilan pasien melakukan peritoneal dialisis
Terapeutik
- Persiapkan materi, media dan alat peraga peritoneal dialisis
- Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan
- Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya
Edukasi
- Jelaskan tentang pengendalian infeksi (cuci tangan dan prinsip steril) dalam
pelaksanaan peritoneal dialisis
- Jelaskan pengendalian tujuan dan masalah/komplikasi peritoneal dialisis (mis.
kemerahan, bengkak, cairan peritoneal tidak keluar)
- Jelaskan cara memonitor cairan masukdan keluar peritoneal dialisis
- Demonstrasikan prosedur peritoneal dialisis langsung pada pasien
- Instrusikan pasien/keluarga menjelaskan dan meredemonstrasikan kembali
prosedur peritoneal dialisis

Edukasi Diet

I.12369

Definisi
Mengajarkan jumlah, jenis dan jadwal asupan makanan yang diprogramkan

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
- Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
- Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan masa lalu
- Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang diet yang di programkan
- Identifikasi keterbatasan finansial untuk menyediakan makanan
Terapeutik
- Persiapkan materi, media dan alat peraga
- Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan
- Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya
- Sediakan rencana makan tertulis , jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehatan
- Informasikan makanan yang diperbolehkan dan dilarang
- Informasikan kemungkinan interaksi obat dan makanan, jika perlu
- Anjurkan mempertahankan posisi semi Fowler (30-45 derajat ) 20-30 menit
setelah makan
- Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai dengan diet yang diprogramkan
- Anjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi
- Anjarkan cara membaca label dan memilih mekanan yang sesuai
- Anjarkan cara merencanakan makanan yang sesuai program
- Rekomendasikan resep makanan yang sesuai dengan diet, jika perlu koloborasi
- Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga, jika perlu

Edukasi Edema
I.12370

Definisi
Memberikan informasi penanganan dan pencegahan penumpukan cairan baik
pada ekstremitas maupun seluruh tubuh

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
- Monitor kemampuan dan pemahaman pasien dan keluarga setelah edukasi
Terapeutik
- Persiapkan materi, media edukasi (mis. formulir balans cairan)
- Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan dengan pasien dan keluarga
- Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya
Edukasi
- Jelaskan tentang definisi, penyebab (penurunan fungsi ginjal, hipoalbuminemia,
gagal jantung, retensi natrium), gejala dan tanda edema (kenaikan BB yang
drastis, penurunan output urine, albumin darah kurang dari normal, pitting edema)
- Jelaskan cara penanganan dan pencegahan edema (mis. timbang BB tiap hari,
balans cairan, obat diuretik, diet tinggi protein, diet rendah garam, antihipertensi)
- Instruksikan pasien dan keluarga untuk menjelaskan kembali definisi, penyebab,
gejala dan tanda, penanganan dan pencegahan edema
Edukasi Efek Samping Obat
I.12371

Definisi
Memberikan informasi untuk meminimalkan efek samping dari agen
farmakologis yang diprogramkan

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
Terapeutik
- Persiapkan materi dan media edukasi
- Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan dengan pasien dan keluarga
- Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya
Edukasi
- Jelaskan tujuan obat diberikan
- Jelaskan indikasi dan kontra indikasi obat yang akan dikomsumsi
- Jelaskan cara kerja obat secara umum
- Jelaskan dosis, cara kerja obat secara umum
- Jelaskan tanda dan gejala bila obat yang dikomsumsi tidak cocok untuk pasien
- Jelaskan reaksi alergi yang memungkinkan timbul saaat atau setelah obat
dikomsumsi membahayakan hidup pasien
- Anjurkan melihat tanggal kadaluarsa obat yang akan dikomsumsi
- Anjurkan melihat kondisi fisik obat sebelum dikomsumsi
-Anjurkan untuk segera ke fasilitas kesehatan terdekat jika reaksi obat yang
dikomsumsi membahayakan hidup pasien
- Anjarkan cara mengatasi reaksi obat yang tidak diinginkan
Edukasi Fisoterapi Dada

I.12372

Definisi
Mengajarkan memobilitasasi sekresi jalan napas melalui perkusi, getaran, dan
drainase posturnal

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
Terapeutik
- Persiapkan materi dan media edukasi
- Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan dengan pasien dan keluarga
- Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya
Edukasi
- Jelaskan kontraindikasi fisoterapi dada (mis. eksaserbasi PPOKakut,
osteoporosis)
- Jelaskan tujuan dan prosedur fisoterapi dada
- Jelaskan segmen paru-paru yang mengandung sekresi berlebihan
- Jelaskan cara modifikasi posisi agar dapat mentolerir posisi yang ditentukan
- Jelaskan alat perkusi pneumatik , akustik, atau listrik yang digunakan, jika perlu
- Jelaskan cara menggerakan tangan kaku, di daerah yang akan dikeringkan saat
pasien menghisap atau batuk 3-4 kali
- Anjurkan menghindari perkusi pada tulang belakang, ginjal, payudarah wanita,
insisi, dan tulang rusuk yang patah
- Ajarkan mengeluarkan sekresi melalui penapasan dalam
- Ajarkan batuk selama dan setelah prosedur
- Jelaskan cara memantau efektifitas prosedur (mis. oksimetri nadi, tanda vitalm,
dan tingkat kenyamanan)
Edukasi Hemodialisis

I.12373

Definisi
Memberikan informasi tentang proses pembersihan darah untuk meningkatkan
efektifitas terapi dan meminimalkan kemungkinan komplikasi

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
Terapeutik
- Persiapkan materi, media dan alat peraga hemodialisis
- Buat media dan format evaluasi hemodialisis
- Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan dengan pasien dan keluarga
- Lakukan modifikasi proses pendidikan kesehatan sesuai kebutuhan
- Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya dan mengemukakan
perasaanya
Edukasi
- Jelaskan pengertian, tanda dan gejala, dampak, diet, hal-hal yang harus
diperhatikan pasien gagal ginjal
- Jelaskan manfaat memonitor intake dan output cairan
- Ajarkan cara memantau kelebihan volume cairan (mis. pitting edema, kenaikan
berat badan 1kg = 1 L air, sesak napas)
- Jelaskan pentingnya dukungan keluarga

Edukasi Infertilitas

I.12374

Definisi
Memberikan informasi pada pasien dan pasangan tentang ketidaksuburan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
- Identifikasi tingkat pengetahuan
- Identifikasi pengalaman selama prosedur pemeriksaan infertilitas
Terapeutik
- Jadwalkan pengajaran dengan pasangan
- Siapkan media dan alat bantu yang diperlukan
- Fasilitas menentukan masa ovulasi melalui basal suhu tubuh, perubahan sekresi
vagina, dan indikator fisiologis lainnya
- Siapkan pasien secara fisik dan psikologis untuk pemeriksaan ginekologi
Edukasi
- Jelaskan siklus reproduksi wanita, jika perlu
- Jelaskan tujuan prosedur pemeriksaan infertilitas
- Jelaskan infertilitas dan penanganannya
- Jelaskan efek infertilitas pada hubungan pasangan
- Informasikan pusat layanan infertilitas

Edukasi Irigasi Kandung Kemih

I.12375

Definisi
Memberikan informasi tentang irigasi kendung kemih

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemapuan pasien dan keluarga menerima informasi
Terapeutik
- Persiapkan materi, media dan alat peraga irigasi kandung kemih
- Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai
program yang telah disepakati oleh pasien dan keluarga
- Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya
Edukasi
- Jelaskan definisi, indikasi, tujuan dan manfaat irigasi kandung kemih
- Jelaskan tentang pengendalian infeksi dan keamanan pasien (cuci tangan dan
prinsip steril)
- Demonstrasikan teknik cuci tangan aseptik
- Anjurkan meredemonstrasikan teknik cuci tangan aseptik
- Jelaskan alat- alat, bahan – bahan dan prosedur irigasi kandung kemih
- Demonstrasikan prosedur irigasi kandung kemih dan pemantaun keseimbangan
cairan
- Jelaskan kemungkinan masalah – masalah yang dapat timbul dan solusinya
selama irigasi kendung kemih
- Anjurkan meredemonstrasikan irigasi kandung kemih
- Anjurkan menghubungi perawat jika mengalami komplikasi irigasi kandung
kemih

Edukasi Irigasi Kolostomi I.

12376

Definisi
Mengajarkan cara merawat dan membersihkan kolon dan feses melalui lubang
buatan

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan irigasi kolostomi
- Identifikasi kesiapan pasien dan keluarga menerima informasi
- Monitor keberhasilan dan kemampuan pasien dan keluarga dalam irigasi
kolostomi
Terapeutik
- Persiapkan materi, media dan alat – alat (mis. set infus, cairan irigasi, sarung
tangan, dan kantung kolostomi dan peralatan yang dibutuhkan lainnya
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan definisi, prosedur, indikasi, kontraindikasi irigasi kolostomi
- Jelaskan prinsip – prinsip pencegahan infeksi (mis. cuci tangan, penggunaan
sarung tangan)
- Jelaskan tindakan yang harus dilakukan jika pada proses irigasi didapatkan kram
abdomen yaitu menurunkan kecepatan tetesan cairan irigasi
- Jelaskan feses akan keluar sekitar 40 – 60menit setelah cairan irigasi masuk
- Jelaskan cara mencatat tindakan tindakan yang dilakukan dan diperhatikan
warna dan kondisi stoma dan kulit peristoma, catat warna, konsistensi dan jumlah
feses yang kelur
- Anjurkan melakukan irigasi kolostomi di kamar mandi dengan kloset duduk ,
jika diperlukan
- Demonstrasikan cara melakukan irigasi kolostomi (meliputi letak gantungan
infus, irigasi ke dengan air hangat, hindari adanya udara, cara memasukkan selang
irigasi ke stoma, ketinggian air irigasi, hindari adanya udara dalam selang, letak
kantung irigasi tepat dilubang kloset, alirkan air yang cukup sekitar 10-15 menit)
- Demonstrasikan cara membersihkan area stoma dan memasang kembali kantung
stoma

Edukasi Irigasi Urostomi

I.12377

Definisi
Mengajarkan cara melakukan irigasi urostomi secara mandiri

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
- Monitor keberhasilan melakukan irigasi urostomi
Terapeutik
- Siapkan materi, media dan alat-alat untuk menjelaskan irigasi urostomi
- Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga
Edukasi
- Jelaskan tentang definisi dan tujuan irigasi urostomi
- Jelaskan tanda-tanda urosomi tersumbat (mis. tidak ada urine, nyeri
abdomen)
- Jelaskan frekuensi irigasi urostomi
- Jelaskan cara memantau haluaran urine
- Demonstrasikan prosedur irigasi urostomi
- Ajarkan teknik mencuci tangan aseptik dan pengendalian infeksi
- Anjurkan merekomendasikan cuci tangan aseptik
- Anjurkan melakukan irigasi urostomi secara tepat

Edukasi Keamanan Anak

I.12378

Definisi
Memberikan informasi mengenai keamanan dan pencegahan cedera pada anak.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Anjurkan memantau anak saat berada di tempat yang berisiko (mis. luar
rumah, balkon, kolam renang)
- Anjurkan menutup sumber listrik yang dapat dijangkau
- Anjurkan mengatur perabotan rumah tangga
- Anjurkan memilih mainan yang sesuai dengan usia anak dan tidak
berbahaya
- Anjurkan menyimpan benda berbahaya (mis. pisau, benda tajam lainnya)
dan cairan berbahaya (mis. pembersih lantai, deterjen) di tempat yang jauh
dari jangkauan
- Anjurkan memberikan pembatas pada area dapur, kamar mandi, kolam
- Jelaskan kepada orang tua dan anak tentang bahaya lalu lintas
- Ajarkan penggunaan sabuk pengaman saat berkendara
- Jelaskan keamanan bersepeda pada anak (mis. menggunakan helm;
menggunakan sabuk sesuai usia)
- Anjurkan penggunaan stoller (kursi dorong anak), kursi khusus anak
dengan aman
- Anjurkan tidak meletakkan anak pada tempat tidur yang tinggi
- Ajarkan anak tindakan yang dilakukan saat merasa dirinya dalam bahaya
(mis. meminta bantuan orang dewasa, berteriak, segera berlari).

Edukasi Keamanan Bayi

I.12379

Definisi
Menyediakan informasi dan dukungan terhadap pencegahan cedera pada bayi.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Anjurkan selalu mengawasi bayi
- Anjurkan tidak meninggalkan bayinya sendirian
- Anjurkan menjauhkan benda yang berisiko membahayakan bayi (mis.
kantung plastik, karet, tali, kain, benda-benda kecil, benda tajam ,
pembersih lantai)
- Anjurkan memasang penghalang pada sisi tempat tidur
- Anjurkan menutup sumber listrik yang terjangkau oleh bayi
- Anjurkan mengatur perabotan rumah tangga di rumah
- Anjurkan memberikan pembatas pada area berisiko (mis. dapur, kamar
mandi, kolam)
- Anjurkan menggunakan kursi dan sabuk pengaman khusus bayi saat
berkendara
- Anjurkan penggunaan sabuk pengaman pada stroller (kursi dorong bayi),
kursi khusus bayi dengan aman
- Anjurkan tidak meletakkan bayi pada tempat tidur yang tinggi

Edukasi Kelompok
I.12380

Definisi
Memberikan informasi di dalam kelompok untuk memecahkan masalah
kesehatan fisik dan mental

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan kesehatan setiap kelompok sebagai individu dan
anggota kelompok dengan segala aspek dan latar belakang kesehatannya
Terapeutik
- Tempatkan kelompok sesuai dengan potensi yang dimiliki
- Fasilitasi kelompok mengatasi masalah kesehatan yang dihadapi
- Identifikasi perbaikan program dan program layanan kesehatan
Edukasi
- Informasikan kesehatan yang dibutuhkan kelompok
Kolaborasi
- Konsultasikan kepada pimpinan, pengambil kebijakan, organisasi
pemerintah agar dapat memberikan dukungan masksimal, kemudahan
perlindungan pada upaya kesehatan sebagai upaya penyadaran kelompok
masyarakat terhadap kesehatan.
- Kolaborasikan individu-individu, kelompok-kelompok atau organisasi-
organisasi untuk pencapaian pemenuhan kebutuhan kesehatan dan
berkomitmen umtuk selalu mengupayakan promotif dan preventif

Edukasi Keluarga Berencana

I.12381

Definisi
Memberikan informasi dan memfasilitasi ibu dan pasangan dalam penggunaan
alat kontrasepsi untuk mengatur jarak kelahiran

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- Identifikasi pengetahuan tentang alat kontrasepsi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan umtuk bertanya
- Lakukan penapisan pada ibu dan pasangan untuk penggunaan alat
kontrasepsi
- Lakukan pemeriksaan fisik
- Fasilitasi ibu dan pasangan dalam mengambil keputusan menggunakan
alat kontrasepsi
- Diskusikan pertimbangan agama, budaya, perkembangan, sosial ekonomi
terhadap pemilihan alat kontrasepsi
Edukasi
- Jelaskan tentang sistem reproduksi
- Jelaskan metode-metode alat kontrasepsi
- Jelaskan aktivitas seksualitas setelah mengikuti program KB

Edukasi Kemoterapi
I.12382

Definisi
Mengajarkan pasien dan keluarga untuk memahami cara kerja dan mengurangi
efek samping agen antineoplasma

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan efek obat-obatan antineoplasma pada sel-sel melignan
- Ajarkan pasien dan keluarga mengenai efek pada fungsi sumsum tulang,
folikel rambut, fungsi seksual dan toksisitas organ
- Ajarkan pasien dan keluarga cara mencegah infeksi (mis. menghindari
keramaian, memelihara kebersihan dan cuci tangan)
- Anjurkan melaporkan gejala demam, menggigil, mimisan, lebam-lebam,
tinja berwarna merah tua/hitam
- Anjurkan menghindari penggunaan produk aspirin

Edukasi Kesehatan
I.12383

Definisi
Mengajarkan pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih
serta sehat

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan
motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
- Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat

Edukasi Keselamatan Lingkungan

I.12384

Definisi
Mengajarkan persiapan lingkungan fisik yang mendukung keamanan

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- Identifikasi kebutuhan keselamatan berdasarkan tingkat fungsi fisik,
kognitif dan kebiasaan
- Identifikasi bahaya keamanan di lingkungan (mis. fisik, biologi, dan
kimia)
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Anjurkan menghilangkan bahaya lingkungan
- Anjurkan menyediakan alat bantu (mis. pegangan tangan, keset anti slip)
- Anjurkan menggunakan alat pelindung (mis. restrain, rel samping,
penutup pintu, pagar, pintu gerbang)
- Informasikan nomor telepon darurat
- Anjurkan melakukan program skrining lingkungan (mis. timah, radon)
- Ajarkan individu dan kelompok berisiko tinggi tentang bahaya lingkungan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan pihak lain untuk meningkatkan keamanan lingkungan

Edukasi Keselamatan Rumah

I.12385

Definisi
Mengajarkan pengelolaan rumah untuk meningkatkan dan mempertahankan
keamanan rumah.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Informasikan pentingnya penerangan yang cukup di dalam dan di luar
rumah
- Anjurkan barang pada area yang mudah terjangkau
- Anjurkan memastikan alat-alat rumah tangga dalam keadaan baik
- Anjurkan memastikan kabel-kabel terpasang dengan baik di dinding
- Anjurkan pemasangan alat detektor kebakaran
- Anjurkan memastikan barang mudah terbakar jauh dari kompor atau
pemanas
- Anjurkan memastikan pemanas air dalam rentang suhu yang dianjurkan
atau lebih rendah
- Anjurkan memastikan pemasangan pegangan tangan di area yang perlu,
jika perlu
- Anjurkan memastikan lantai mandi tidak licin
- Anjurkan memastikan keset dan karpet lantai rapi dan lantai bebas barang
berserakan
- Ajarkan cara peletakan barang-barang di rumah agar memudahkan dalam
bergerak

Edukasi Keterampilan Psikomotor

I.12386

Definisi
Memberikan informasi dan dukungan untuk melakukan keterampilan
psikomotor.

Tindakan

Observasi
- Identifikasi kebutuhan, kesiapan, kemampuan belajar
- Monitor kemampuan yang telah dicapai
Terapeutik
- Tentukan metodologi pengajaran yang sesuai dengan usia, kemampuan
dan kebutuhan
- Ciptakan lingkungan yang mendukung
- Berikan petunjuk langkah demi langkah yang jelas
- Sediakan waktu untuk sesi latihan dan beri jeda istirahat untuk
menghindari kelelahan
- Berikan umpan balik positif atas pencapaian
- Berikan informasi dalam bentuk tertulis (mis. gambar, diagram), jika perlu
- Libatkan keluarga
Edukasi
- Anjurkan melakukan keterampilan satu demi satu
- Bimbing mengikuti tahapan gerakan yang sesuai
- Ajarkan keterampilan psikomotor

Edukasi Komunikasi Efektif

I.12387

Definisi
Mengajarkan cara memberikan informasi kepada lawan bicara secara efektif.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan
komunikasi efektif
- Ajarkan cara menyampaikan pesan dengan tepat
- Ajarkan cara menggunakan komunikasi efektif
- Ajarkan cara melakukan verifikasi pada pesan yang diterima

Edukasi Latihan Berkemih

I.12388

Definisi
Mengajarkan pasien dan keluarga dalam mencapai kemampuan perkemihan.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
Terapeutik
- Persiapan materi dan alat peraga latihan berkemih
- Tentukan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan dengan pasien dan keluarga
Edukasi
- Jelaskan penyebab dan kendala-kendala dalam berkemih
- Ajarkan metode komunikasi yang digunakan untuk mengekspresikan
kebutuhan toileting, pola toileting dan kemampuan toilet berkemih
- Jelaskan hal-hal yang harus dilakukan untuk mendorong eliminasi normal,
pemantauan jatuh, dan keamanan lingkungan toilet
- Demonstrasikan cara latihan berkemih
- Anjurkan meredemonstrasikan latihan berkemih

Edukasi Latihan Fisik

I.12389

Definisi
Mengajarkan aktivitas fisik reguler untuk mempertahankan untuk
mengingatkan kebugaran dan kesehatan

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesepakatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan manfaat kesehatan dan efek fisiologis olahraga
- Jelaskan jenis latihan yang sesuai dengan kondisi kesehatan
- Jelaskan frekuensi, durasi, dan intensitas program latihan yang diinginkan
- Ajarkan latihan pemanasan dan pendinginan yang tepat
- Ajarkan teknik menghindari cedera saat berolahraga
- Ajarkan teknik pemanasan yang tepat untuk memaksimalkan penyerapan
oksigen selama latihan fisik

Edukasi Manajemen Demam

I.12390

Definisi
Mengajarkan pengelolaan suhu tubuh yang lebih dari normal.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan cara mengukur suhu tubuh, nadi, pernafasan dan tekanan darah
pasien
- Ajarkan cara memberikan kompres hangat
- Anjurkan menggunakan selimut hipotermia sesuai kebutuhan
- Anjurkan menggunakan pakaian yang menyerap keringat
- Anjurkan intake yang adekuat
- Ajarkan cara memonitor intake dan output cairan
- Anjurkan pemberian analgetik, jika perlu

Edukasi Manajeman Nyeri

I.12391

Definisi
Mengajarkan pengelolaan suhu tubuh yang lebih dari normal.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgenik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Edukasi Manajemen Stres

I.12392
 Definisi
Mengajarkan pasien untuk mengidentifikasi dan mengelola stres akibat
perubahan hidup sehari-hari.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Ajarkan teknik relaksasi
- Ajarkan latihan asertif
- Ajarkan membuat jadwal olahraga teratur
- Anjurkan tahap menulis jurnal untuk meningkatkan optimisme dan
melepaskan beban
- Anjurkan aktivitas untuk menyenangkan diri sendiri (mis. hobi, bermain
musik, mengecat kuku)
- Anjurkan bersosialisasi
- Anjurkan tidur dengan baik setiap malam (7-9 jam)
- Anjurkan tertawa untuk melepas stres dengan membaca atau klip video
lucu
- Anjurkan menjalin komunikasi dengan keluarga dan profesi pemberi
asuhan
- Anjurkan menyusun jadwal terstruktur.

Memberikan informasi dan saran tentang menyusui yang dimulai dari

antepartum, intrapartum dan postpartum.
Observasi
• Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerimainformasi
• Identifikasi tujuan
dan keinginan
menyusui Terapeutik
• Sediakan materi dan media pendidikankesehatan
• Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan
• Berikan kesempatan untukbertanya
• Dukung Ibu meningkatkan kepercayaan diri dalammenyusui
• Libatkan sistem pendukung : suami, keluarga, tenaga
kesehatan dan masyarakat Edukasi
• Berikan konselingmenyusui
• Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu danbayi
• Ajarkan 4 (empat) posisi menyusui dan perlekatan (lacth on) denganbenar
• Ajarkan perawatan payudara antepartum dengan mengkompres dengan
kapas yang telah diberikan minyakkelapa
• Ajarkan perawatan paudara postpartum (mis. Memerah ASI, pijat payudara,
pijatoksitosin)

Mengajarkan perilaku untuk meningkatkan rentang gerak, kekuatan otot dan

kemampuan bergerak.

Observasi
• Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerimainformasi
• Identifikasi Indikasi dan kontraindikasimobilisasi
• Monitor kemajuan
pasien/keluarga untuk bertanya.
Terapeutik
• Persiapkan materi, media dan alat-alat bantal, gaitbelt
• Jadwalkan waktu pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien
dankeluarga
• Beri kesempatan pada
pasien/keluarga untuk bertanya
Edukasi
• Jelaskan prosedur, tujuan, Indikasi dan kontraindikasi mobilisasi serta
dampakimobilisasi
• Ajarkan cara mengidentifikasi sarana dan prasarana yang mendukung
untuk mobilisasi di rumah
• Ajarkan cara mengidentifikasi kemampuan mobilisasi (seperti kekuatan otot,
rentanggerak)
• Demonstrasikan cara mobilisasi di tempat tidur (mis. Mekanika tubuh,
posisi pasien digesar kearah berlawanan dari arah posisi yang akan
dimiringkan, teknik-teknik memiringkan, penempatan posisi bantal
sebagaipenyangga)
• Demonstrasikan cara melatih rentang gerak (mis. gerakan dilakukan dengan
perlahan, dimulai dari kepala ke ekstremitas, gerakkan semua persendian
sesuai rentang gerak normal, cara melatih rentang gerak pada sisi ekstremitas
yang parese dengan menggunakan ekstremitas yang normal, frekuensi
tiapgerakan)
• Anjurkan pasien/keluarga meredemonstrasikan mobilisasi miring
kanan/miring kiri/latihan rentang gerak sesuai yang
telahdidemonstrasikan

Memberikan informasi untuk meningkatkan kemampuan pemenuhan kebutuhan

nutrisi.
Observasi
• Periksa status gizi, status alergi, program diet, kebutuhan dan
kemampuan pemenuhan kebutuhangizi
• Identifikasi kemampuan dan waktu yang tepat
menerima informasi Terapeutik
• Persiapkan materi dan media seperti jenis-jenis nutrisi, tabel
makanan penukar, cara mengelola, cara menakarmakanan
• Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan
• Berikan
kesempatan
untuk bertanya
Edukasi
• Jelaskan pada pasien dan keluarga alergi makanan, makanan yang harus
dihindari, kebutuhan jumlah kalori, jenis makanan yang dibutuhkanpasien
• Ajarkan cara melaksanakan diet sesuai program (mis. makanan tinggi
protein, rendah garam, rendahkalori)
• Jelaskan hal-hal yang dilakukan sebelum memberikan makan (mis.
 perawatan mulut, penggunaan gigi palsu, obat-obat yang harus
diberikan sebelummakan)
• Demonstrasikan cara membersihkanmulut
• Ajarkan pasien/keluarga memonitor asupan kalori dan makanan (mis.
menggunakan buku harian)
• Ajarkan pasien dan keluarga memantau kondisi kekurangannutrisi
• Ajarkan mendemonstrasikan cara memberi makan, menghitung kalori,
menyiapkan makanan sesuai program diet.
 Menyediakan informasi mengenai pemenuhan kebutuhan nutrisi pada anak.
Observasi
• Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi Terapeutik
• Sediakan materi dan media pendidikankesehatan
• Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan
• Berikan
kesempatan
untuk bertanya
Edukasi
• Jelaskan kebutuhan gizi seimbang padaanak
• Jelaskan pentingnya pemberian makanan mengandung vitamin D dan zat
besi pada masa pra pubertas dan pubertas, zat besi terutama pada anak
perempuan yangtelah menstruasi
• Anjurkan menghindari Makanan jajanan yang tidak sehat (mis. mengandung
pemanisbuatan,
pewarna buatan, pengawet, penyedap)
• Ajarkan Ibu mengidentifikasi makanan dengan giziseimbang
• Anjurkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) (mis. cuci tangan
sebelum dan sesudah makan, cuci tangan dengan sabun setelah ketoilet)

Memberikan informasi dan memberikan dukungan tentang nutrisi dan plastik

pemberian nutrisi padabayi.
Observasi
• Identifikasi kesiapan dan kemampuan ibu atau pengasuh menerimainformasi
• Identifikasi kemampuan ibu atau pengasuh
menyediakan nutrisi Terapeutik
• Sediakan materi dan media pendidikankesehatan
• Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan
• Berikan kesempatan pada ibu atau
pengasuh untuk bertanya Edukasi
• Jelaskan tanda-tanda awal rasa lapar (mis. bayi gelisah,
 membuka mulut dan menggeleng-gelengkan kepala, menjulur-
julurkan lidah, mengisap jari atautangan)
• Anjurkan menghindari pemberian pemanisbuatan
• Anjurkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) (mis. cuci tangan
sebelum dan sesudah makan, cuci tangan dengan sabun setelah ketoilet)
• Ajarkan cara memilih makanan sesuai dengan usiabayi
• Ajarkan cara mengatur frekuensi makan sesuai usiabayi
• Anjurkan tetap memberikan ASI saat bayisakit

Mengajarkan memahami informasi tentang pemberian nutrisi esensial melalui

infus yang dimasukkan ke dalam tubuh.
Observasi
• Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi Terapeutik
• Sediakan materi dan media pendidikankesehatan
• Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan
• Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi

• Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian nutrisiparenteral

• Jelaskan potensi efek samping dan komplikasi nutrisiparenteral
• Jelaskan kemungkinan lebih sedikit buang air besar saat menjalani
terapiparenteral
• Jelaskan hal-hal yang harus diperhatikan selama menjalani terapi
parenteral (mis. kondisi lokasi akses vena dan keadaanselang)
• Anjurkan memeriksa mulut secara teratur untuk tanda-tanda parotitis,
glossitis, dan lesioral.

Memberikan informasi dan dukungan mengasuh anak serta mendukung

perkembangan fisik, psikis, dan sosial berdasarkan tahapan usia.
Observasi
• Identifikasi pemahaman orangtua/keluarga tentang membesatkananak
• Identifikasi kesiapan orang tua dalam menerima edukasi serta faktor-
faktor yang menghambat keberhasilan edukasi (mis. faktor budaya,
hambatan bahasa, kurangtertarik)
Terapeutik
• Minta orang tua menjelaskan perilakuanak
• Dengarkan setiap keluhan dan masalah yang dihadapi orangtua
• Fasilitasi
orang tua
untuk
bertanya
Edukasi
• Ajarkan teknik pengasuhan dan keterampilankomunikasi
• Ajarkan mengidentifikasi sumber dukungankeluarga
• Ajarkan mengidentifikasi sumber stressor keluarga (mis.
penyalahgunaan obat/alkohol, kekerasan dalam rumah tangga, konflik
ibu, depresi,perceraian)
• Jelaskan tahapan tumbuh kembanganak
• Jelaskan pendekatan orang tua yang dapat digunakan
untuk membantu anak mengekspresikan perasaan
secarapositif
• Jelaskan sikap atau tindakan antisipasi di tahapan usiaanak

Memberikan informasi dan dukungan pengasuhan dan perawatan fisik yang

dibutuhkan bayi selama tahun pertama kehidupan.
Observasi
• Identifikasi pengetahuan dan kesiapan orang tua belajar
tentang perawatan bayi Terapeutik
• Berikan panduan tentang perubahan pola tidur bayi selama tahunpertama
• Motivasi orang tua untuk berbicara dan membaca untukbayi
• lakukan kunjungan rumah sebagai program pemantauan dan
pendampingan pada orang tua Edukasi
• Jelaskan kebutuhan nutrisibayi
• Jelaskan perkembangan gigi dan kebersihan mulut selama tahunpertama
• Jelaskan perubahan pola eliminasi pada tahunpertama
• Jelaskan keamanan dan pencegahan cedera padabayi
• Anjurkan memegang, memeluk, memijat, bermain dan menyentuhbayi
• Ajarkan keterampilan merawat bayi barulahir
• Ajarkan cara merawat dan mencegah ruampopok
• Ajarkan cara stimulasi perkembangan bayi (merujuk pada stimulasi
DepkesRI)

Memberikan informasi dan dukungan pada orang tua untuk memahami anak
pada tahap remaja.
Observasi
• Identifikasi persiapan dan kemampuan orang tua menerimainformasi
• Identifikasi faktor yang mempengaruhi program edukasi (mis. nilai
budaya, pengalaman negatif pada layanankesehatan)
Terapeutik
• Sediakan materi dan media pendidikankesehatan
• Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan
• Berikan kesempatan orang tua untukbertanya
• Berikan bahan
bacaan mengenai
remaja Edukasi
• Jelaskan tugas atau sasaran perkembangan masaremaja
• Jelaskan pola hubungan antara orang tua danremaja
• Jelaskan mekanisme koping yang digunakan oleh remaja (mis.penyangkalan)
• Ajarkan fisiologis normal, emosional, kognitif, dan karakteristikremaja
• Ajarkan cara berkomunikasi denganremaja
• Ajarkan memberikan kehangatan, mengungkapkan sayang,
mengajarkandisiplin
• Ajarkan mengidentifikasi cara remaja dalam mengelolakemarahan
 • Ajarkan mengenai sikap-sikap menghadapi perilakuremaja
• Ajarkan mengidentifikasi adanya stres keluarga (mis. depresi orang tua,
kecanduan narkoba, alkoholisme, pendidikan terbatas, kekerasan dalam
rumah tangga, klonflik perkawinan, perceraian)

Memberikan informasi dan dukungan untuk memfasilitasi pemberian perawatan

oleh pengasuh.
Observasi
• Identifikasi pemahaman dan kesiapan peranpengasuh
• Identifikasi sumber dukungan dan
kebutuhan istirahat pengasuh Terapeutik
• Berikan dukungan pada pengasuh selama pasien mengalamikemunduran
• Dukung keterbatasan pengasuh dan diskusikan denganpasien
• Fasilitasi
pengasuh
untuk
bertanya
Edukasi

• Jelaskan dampak ketergantungan anak padapengasuh

• Ajarkan pengasuh mengeksplorasi kekuatan dankelemahannya
• Ajarkan pengasuh cara memberikan dukungan perawatan diri (mis.
mandi, BAB/BAK, berpakaian/berhias,makan/minum)

Mengajarkan pemilihan, penyiapan dan pemberian makanan serta kebutuhan

modifikasi diet pada anak.
Observasi
• Identifikasi pemahaman orang tua atau keluarga tentang pemilihan jenis
makanan sehat yang sesuaiusia
Terapeutik
• Sediakan materi dan media pendidikankesehatan
• Jadwal kan pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan
• Berikan
kesempatan
untuk bertanya
Edukasi
• Jelaskan variasi menuseimbang
• Jelaskan pentingnya lingkungan yang kondusif pada saat pemberianmakanan
• Jelaskan pentingnya mempertahankan kebersihan mulutanak
• Jelaskan pentingnya meningkatkan kesabaran dalam pemberian makanan
padaanak
• Anjurkan memberikan pujian atas pencapaian anak dan menghindarihukuman
• Ajarkan orang tua mengidentifikasi makanan yang disukai dan tidak
disukaianak
• Ajarkan orang tua memilih bahan makanan yang sehat sesuaikebutuhan
• Ajarkan orang tua mengidentifikasi makanan dan kebiasaan makananak
• Ajarkan orang tua menyajikan makanan secara kreatif danmenarik

Memberikan informasi pemberian nutrisi esensial melalui vena sentral (nutrisi

parenteral total) atau vena perifer (nutrisi parenteral persial).
Observasi
• Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi terapiparenteral
• Identifikasi terapi yang diberikan sesuai untuk usia, kondisi, dosis, kecepatan,
danrute
• Identifikasi
kebutuhan kalori
dan nutrisi
Terapeutik
• Sediakan materi dan media pendidikankesehatan
• Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan dengan pasien dankeluarga
• Berikan
kesempatan
untuk bertanya
Edukasi
• Jelaskan alasan dan tujuan pemberian nutrisiparenteral
 • Jelaskan efek terapeutik dan efek samping pemberian nutrisiparenteral
• Jelaskan prosedur pemasangan akses nutrisi parenteral dengan
menggunakan gambar, jika perlu
• Ajarkan cara pencegahan efek samping nutrisiparenteral
• Jelaskan gejala dan tanda yang harus dilaporkan (mis. demam, lokasi insersi
merah, bengkak, dan terabapanas)

Mengajarkan tindakan pemeriksaan untuk menentukan status ovarium, uterus,

atau janin.
Observasi
• Identifikasi indikasi dilakukanpemeriksaan
• Identifikasi pengetahuan tentang manfaat dan tujuanpemeriksaan
Terapeutik

• Sediakan materi dan media pendidikankesehatan

• Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuaikesepakatan
• Berikan kesempatan untukbertanya
• Siapkan pasien secara fisik danemosional
• Libatkan keluarga atau
orang terdekat, jika perlu
Edukasi
• Jelaskan manfaat dan tujuanpemeriksaan
• Jelaskan prosedurpemeriksaan
• Jelaskan persiapanpemeriksaan
• Jelaskan pentingnya melaksanakan pemeriksaan secara rutin, jikaperlu
• Informasikan pemeriksaan tidak menimbulkan rasa nyeri
atauketidaknyamanan

i Mengajarkan pencegahan dan deteksi dini infeksi pada pasien berisiko.

Observasi
• Periksa kesiapan dan kemampuan
menerima informasi Terapeutik
 • Siapkan materi, media tentang faktor-faktor penyebab cara identifikasi dan
pencegahan risiko infeksi di rumah sakit maupun dirumah
• Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan dengan pasien dankeluarga
• Berikan
kesempatan
untuk bertanya
Edukasi
• Jelaskan tanda dan gejala infeksi lokal dansistemik
• Informasikan hasil pemeriksaan laboratorium (mis. leukosit,WBC)
• Anjurkan mengikuti tindakan pencegahan sesuaikondisi
• Anjurkan membatasipengunjung
• Ajarkan cara merawat kulit pada area yangedema
• Anjurkan cara memeriksa kondisi luka atau lukaoperasi
• Anjurkan kecukupan nutrisi, cairan, danistirahat
• Anjurkan kecukupan mobilisasi dan olahraga sesuaikebutuhan
• Anjurkan latihan napas dalam dan batuk sesuaikebutuhan
• Anjurkan mengelola antibiotik sesuairesep
• Ajarkan cara mencucitangan
• Ajarkan etikabatuk
• Edukasi Pencegahan Jatuh
l.12407

Definisi
Memberikan informasi cara menghindari terjadinya cedera

Tindakan
Observasi
-identifikasi gangguan kognitif dan fisik memungkinkan jatuh
-Periksa kesiapan,kemampuan menerima informasi dan persepsi terhadap risiko
jatuh
Terapeutik
-Siapkan materi,media tentang faktor-faktor penyebab,cara identifikasi dan
pencegahan risiko jatuh dirumah sakit maupu dirumah
-Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan Pendidikan Kesehatan sesuai
kesepakatan dengan pasien dan keluarga
-Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
-Ajarkan mengidentifikasi perilaku dan factor yang berkontribusi terhadap risiko
jatuh dan cara mengurangi semua factor risiko
-Ajarkan mengidentifikasi tingkat kelemahan,cara berjalan dan keseimbangan
-Anjurkan meminta bantuan saat ingin menggapai sesuatu yang sulit
-Jelaskan pentingnya alat bantu jalan untuk mencehan jatuh seperti tonkat,walker
ataupun kruk
-Jelaskan pentingnya handrail pada tangga,kamar mandi dan area jalan dirumah
-Anjurkan menghindari objek yang membuat anak-anak dapat manjat
(mis.lemari,tangga,kursi tinggi)
-Ajarkan memodifikasi area-area yang membahayakan dirumah

Edukasi Pencegahan Luka Tekan

l.12408

Definisi
Memberikan informasi cara menghindari terjadinya kerusakan keutuhan
kulit/jaringan akibat penekanan pembuluh darah dan jaringan

Tindakan
Obsevasi
-Identifikasi gangguan fisik yang memungkinkan terjadinya luka tekan
-Periksa kesiapan,kemampuan menerima informasi dan persepsi terhadap risiko
luka tekan
Terapeutik
-Persiapkan materi tentang faktor-faktor penyebab,cara identifikasi dan
pencegahan risiko luka tekan dirumah sakit maupu dirumah
- Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan Pendidikan Kesehatan sesuai
kesepakatan dengan pasien dan keluarga
Edukasi
-Jelaskan lokasi-lokasi yang sering terjadi luka tekan (mis.tumit,tulang
ekor,bahu,telinga)
-Ajarkan mengidentifikasi factor-faktor penyebab terjadinya luka tekan
-Ajarkan cara menggunakan matras dekubilus
-Ajarkan cara mempertahankan permukaan kulit sehat,identifikasi kerusakan
permukaan kulit seperti merah,panas,bula,eksudut
-Anjurkan untuk tetap bergerak sesuai kemampuan dan kondisi
-Demonstrasikan cara-cara meninhkatkan sirkulasi pada titik-titik lokasi tertekan
(mis.pemijatan,ubah posisi mering kanan,miring kiri,supine)

Edukasi Pencegahan Osteoporosis

l.12409

Definisi
Memberikan informasi tentang menghindari hilangnya massa tulang

Tindakan
Obsevasi
-Identifikasi kesiapan,kemampuan menerima informasi dan persepsi terhadap
risiko osteoporosis
Terapeutik
-Persiapkan materi,media tentang factor-faktor penyebab,cara indentifikasi dan
pencegahan risiko osteoporosis
-Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan Pendidikan Kesehatan sesuai
kesepakatan dengan pasien dan keluarga
Edukasi
-Jelaskan gejala dan proses,pemeriksaan diagnostic,konsekuensi dan terapi
osteoporosis
-Jelaskan strategi pencegahan osteoporosis melalui nutrisi (mis.meningkatkan
asupan kalsium)
-Jelaskan strategi pencegahan osteoporosis melalui olahraga
-Jelaskan strategi pencegahan osteoporosis melalui modifikasi factor risiko
Edukasi Penggunaan Alat Bantu
l.12410

Definisi
Memberikan informasi kepada pasien tentang penggunaan alat bantu

Tindakan
Obsevasi
-Identifikasi aktifitas yang sulit dilakukan dengan keterbatasan yang dimiliki
-Identifikasi kemampuan pergerakan (mis. Keterbatasan gerak,kekuatan otot,dan
kesadaran)
Edukasi
-Ajarkan mengidentifikasi lingkungan rumah dan menyingkirkan penyebab jatuh
pada klien (mis.lanti licin,penerangan yanh kurang baik)
-Jelaskan manfaat penggunaan alat bantu
-Jelaskan pilihan alat bantu yang memungkinkan
-Ajarkan cara penggunaan alat bantu
-Anjurkan memeriksa alat bantu yang digunakan secara rutin
-Anjurkan mendekatkan barang-barang yang penting disamping klien
-Anjurkan keluarga mendukung pasien menggunakan alat bantu

Edukasi Penggunaan Alat Kontrasepsi

l.12411

Definisi
Mengajarkan ibu dan pasangan tentang metode atau alat yang digunakan untuk
mencegah kehamilan

Tindakan
Obsevasi
-Identifikasi pengetahuan,keadaan umum,penggunaan alat kontrasepsi
sebelumnya,Riwayat obstetric dan ginekologi ibu
Terapeutik
-Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan
-Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan
-Fasilitasi ibu memilih kontrasepsi yang tepat
-Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
-Jelaskan kepada ibu dan pasangan tentang tujuan,manfaat,dan efek samping
penggunaan alat kontrasepsi
-Jelaskan ibu dan pasangan tentang jenis-jenis alat kontrasepsi
-Jelaskan ibu dan pasangan tentang factor risiko jika terlalu sering atau terlalu
dekat jarak persalinan
-Jelaskan ibu dan pasangan tentang usia produktif dan aman untuk melahirkan dan
jarak ideal melahirkan
-Anjurkan ibu dan pasangan memantau keluhan yang timbul selama
menggunakan alat kontrasepsi
-Anjurkan ibu mengidentifikasi tanda-tanda masalah jumlah anak
-Anjurkan ibu dan pasangan untuk merencanakan jumlah anak
-Anjurkan ibu berkonsultasi dengan dokter atau tenaga medis lainnya sebagai
pertimbangan
-Ajarkan ibu dan pasangan menghitung masa subur dan siklus menstruasi

Edukasi Pengukuran Nadi Radialis

l.12412

Definisi
Mengajarkan cara pengukuran nadi radialis

Tindakan
Obsevasi
-Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
-Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan
-Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan
-Berikan kesempatan untuk berkarya
-Pastikan pasien merasa nyaman dan rileks
-Dokumentasikan hasil pengukuran nadi radialis
Edukasi
-Jelaskan prosedur pengukuran nadi radialis
-Anjurkan dalam posisi duduk atau terlentang
-Ajarkan cara memeriksa pulsasi radial
-Ajarkan menghitung denyutan selama 60 detik,atau hitung selama 30 detik dan
kalikan dengan 2
-Ajarkan menghitung frekuensi,irama dan volume denyut nadi dengan mencatat
pola dan kukuatan denyutan

Edukasi Pengukuran Respirasi

l.12413

Definisi
Mengajarkan cara pengukuran frekuensi respirasi

Tindakan
Obsevasi
-Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
-Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan
-Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan
-Berikan kesempatan untuk bertanya
-Dokumentasikan hasil pengukuran respirasi
Edukasi
-Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
-Ajarkan cara menghitung respirasi dengan mengamati naik turunya dada saat
bernapas
-Ajarkan cara menghitung respirasi selama 30 detik dan kalikan dengan 2 atau
hitung selama 60 detik jika respirasi tidak teratur

Edukasi Pengukuran Suhu Tubuh

l.12414

Definisi
Mengajarkan cara pengukuran suhu tubuh

Tindakan
Obsevasi
-Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
-Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan
-Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan
-Berikan kesempatan untuk bertanya
-Dokumentasikan hasil pengukuran suhu
Edukasi
-Jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh
-Anjurkan terus memegang bahu dan menahan dada saat pengukuran aksila
-Ajarkan memilih lokasi ujung suhu oral atau aksila
-Ajarkan cara meletakan ujung thermometer dibawah lidah atau bagian tengah
aksila
-Ajarkan cara membaca hasil thermometer raksa dan/atau elektronik

Edukasi Pengukuran Tekanan Darah

l.12415
Definisi
Mengajarkan cara pengukuran tekanan darah

Tindakan
Observasi
-Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
-Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan
-Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan
-Berikan kesempatan untuk bertanya
-Dokumentasikan ukuran tekanan darah yang didapat
Edukasi
-Anjurkan beristirahat minimal 5 menit sebelum mengukur tekanan
-Anjurkan tidak merokok atau meminum kafein setidaknya 30 menit
-Ajarkan memilih posisi pengukuran (mis. Berbaring atau duduk)
-Ajarkan memakai manset dilengan atas
-Ajarkan mengembangkan manset
-Ajarkan mengempiskan manset (tidak lebih cepat dari 2 sampai 3 mmHg/detik)
-Ajarkan cara menetukan tekanan darah sistolik dan diastolic
-Informasikan hasil pengukuran tekanan darah

Edukasi Pengukuran Risiko

l.12416

Definisi
Memberikan informasi pencegahan terjadinya risiko cedera akibat kesalahan
Tindakan.

Tindakan
Observasi
-Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
-Berikan Pendidikan Kesehatan sebelum melakukan prosedur
-Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan
-Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan
-Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
-Anjurkan memperhatikan akurasi dosis dan waktu pemberian obat
-Anjurkan memeriksa tanggal kadaluarsa obat
-Anjurkan menggunakan alat pelindung diri (APD) dengan benar
-Ajarkan cara menyimpan obat dengan tepat
-Ajarkan cara melakukan kebersihan tangan
-Ajarkan cara pencegahan infeksi nosocomial
-Ajarkan pencegahan cedera melalui implementasi system keselamatan pasien

Edukasi Penyalahgunaan Alkohol

l.12417

Definisi
Mengajarkan adaptasi perilaku pencegahan penyalahgunaan alcohol pada
individu,keluarga,kelompok,atau masyarakat.

Tindakan
Observasi
-Identifikasi pengetahuan mengenai efek alcohol pada tubuh
-Identifikasi kemampuan membaca,status kognitif,psilogis,budaya,dan akses
terhadap sumber daya social dan keuangan
-Identifikasi tingkat kecemasan dan kesiapan belajar
-Identifikasi waktu dan metode pembelajaran yang sesuai (mis. Diskusi,tanya
jawab,audio,atau visual,metode lisan atau tulisan)
Terapeutik
-Rencanakan strategi edukasi,termasuk tujuan realistis
-Sediakan lingkungan pembelajaran yang kondusif dan optimal (mis. Diruang
kelas atau ruang terapi yang kosong)
-Berikan penguatan positif terhadap kemampuan yang didapat
-Ciptakan edukasi interaktif untuk memicu partisipasi aktif selama edukasi
Edukasi
-Jelaskan efek negative alcohol (mis. Kapasitas alcohol terhadap ketergantungan
fisiologis dan psikologis,pengaruh terhadap fungsi keluarga,pengaruh terhadap
janin)
-Ajarkan dengan konsep sederhana ke kompleks
-Anjurkan mengulang Kembali informasi edukasi tentang penyalahgunaan alcohol

Edukasi Penyalahgunaan Zat

l.12418

Definis
Mengajarkan pencegahan penyalahgunaan zat pada
individu,keluarga,kelompok,atau masyarakat

Tindakan
Observasi
-Identifikasi pengetahuan mengenai efek zat pada tubuh
-Identifikasi kemampuan membaca,status kognitif,psikologis,tingkat kecemasan
dan budaya
-Identifikasi metode pembelajaran yang sesuai (mis. Diskusi,tanya jawab,audio
atau visual,metode lisan atau tulisan)
Terapeutik
-Rencanakan strategi edukasi
-Jadwalkan waktu dan intensitas pembelajaran sesuai kemampuan
-Sediakan lingkungan pembelajaran yang kondusif dan optimal (mis. Diruang
kelas atau ruang terapi yang kosong)
-Berikan penguatan positif terhadap kemampuan yang didapat
-Ciptakan edukasi interaktif untuk memicu partisipasi aktif selama edukasi
Edukasi
-Jelaskan factor-faktor penyebab penyalahgunaan zat (mis. Factor individu,factor
lingkungan, keluarga,sekolah,teman sebaya,masyarakat)
-Jelaskan gejala klinis saat menggunakan zat (mis. Jalan sempoyongan,bicara
pelo,apatis,mangantuk,agresif,curiga)
-Jelaskan efek buruk penyalahgunaan zat pada Kesehatan
-Jelaskan efek buruk penyalahgunaan zat pada sikap dan perilaku
-Ajarkan cara menghindari penyalahgunaan zat
-Anjurkan mengulangi Kembali informasi edukasi tentang penyalahgunaan zat

Edukasi Perawatan Bayi

l.12419

Definisi
Memberikan informasi dan dukungan menganai perawatan bayi secara mandiri

Tindakan
Observasi
-Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
-Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan
-Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan
-Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
-Jelaskan manfaat perawatan bayi
-Ajarkan memandikan bayi dengan memperhatikan suhu ruangan 21-24c dan
dalam waktu 5-10 menit,sehari 2 kali
-Ajarkan perwatan tali pusar
-Anjurkan memantau tanda vital bayi terutama suhu 36,5c-37,5c
-Anjurkan untuk menjemur bayi sebelum jam 9 pagi
-Ajarkan pijat bayi
-Anjurkan segera mengganti popok jika basah
-Anjurkan penggunaan pakaian bayi dari bahan katun
-Anjurkan menyusui sesuai kebutuhan bayi

Edukasi Perawatan Diri

l.12420

Definisi
Mengajarkan pemenuhan kebutuhan Kesehatan dasar perawatan diri

Tindakan
Observasi
-Identifikasi pengetahuan tentang perawatan diri
-Identifikasi kemampuan membaca,status kognitif,psikologis,tingkat
kecemasan,dan budaya
-Identifikasi masalah dan hambatan perawatan diri yang dialami
-Identifikasi metode pembelajaran yang sesuai (mis. Diskusi,tanya
jawab,penggunaan alat bantu audio atau visual,lisan,tulisan)
Terapeutik
-Rencanakan strategi edukasi,termasuk tujuan yang realistis
-Jadwalkan waktu dan intensitas pembelajaran sesuai penyakit
-Sediakan lingkungan yang kondusif pembelajaran optimal (mis. Diruang kelas
atau ruang terapi yang kosong)
-Ciptakan edukasi interaktif untuk memicu partisipasi aktif selama edukasi.
-Berikan penguatan positif terhadap kemampuan yang didapat
Edukasi
-Ajarkan perawatan diri,praktik perawatan diri,dan aktivitas kehidupan sehari-hari
-Anjurkan mendemosntrasikan praktik perawatan diri sesuai kemampuan
-Anjurkan mengulang Kembali informasi edukasi tentang perawatan diri

Edukasi Perawatan Gigi Palsu

Definisi
Mengajarkan perawatan kebersihan mulut dan gigi palsu

Tindakan
Observasi
-Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
-Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan
-Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan
-Berikan kesempatan bertanya
Edukasi
-Jelaskan prosedur membersihkan mulut dan gigi palsu
-Anjurkan melepas gigi palsu bagian bawah terlebih dahulu kemudian gigi atas
-Anjurkan meletakan handuk pada dasar bak pembersih dan isi dengan air
-Anjurkan memerikas gigi palsu:retak,ujung tajam,atau bagian gigi yang hilang
-Anjurkan melepas gigi palsu minimal selama 1jam,idealnya semalaman dan gigi
palsu ditempatkan dalam cairan untuk gigi palsu atau air

Edukasi Teknik Ambulasi

Definisi
Memberika informasi dalam mempromosikan berjalan untuk memelihara dan
mengembalikan fungsi tubuh.
Tindakan
Observasi
- Indikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- Monitor kemajuan pasien dalam ambulasi
Terapeurik
- Sediakan materi, media dan alat bantu jalan (mis, tongkat, walker, kruk)
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Beri kesempatan keluarga untuk bertanya
Edukasi
 - Jelaskan prosedur dan tujuan ambulasi dengan atau tanpa alat bantu
- Anjurkan penggunaan alas kaki yang memudahkan berjalan dan
mencegah cedera
- Anjurkan menggunakan sabuk pengaman saat transfer dan ambulasi, jika
perlu
- Ajarrkan cara mengidentifikasi sarana dan prasarana yang mendukung
untuk ambulasi di rumah
- Ajarrkan cara mengidentifikasi kemampuan ambulasi (mis, kekuatan otot,
rentang gerak)
- Ajarakan duduk di tempat tidur, di sisi tempat tidur (menjuntai), atau di
kursi, susai toleransi
- Ajarkan memposisikan diri dengan dengan tepat selama prosedur transfer
- Ajarkan teknik ambulasi yang aman
- Ajarkan berdiri dan ambulasi dalam jarak tertentu
- Demonstrasikan cara ambulasi tanpa alat bantu jalan
- Demonstrasikan cara ambulasi dengan alat bantun(mis, walker, kruk,
kursi roda, cane)

Edukasi Teknik Mengingat

Definisi
Mengajarkan teknik menstimulasi ingatan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- Identifikasi penhgetahuan teknik memori
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Terapeutik
- Anjurkan menggunakan media tulis (mis, daftar benda, kalender, buku
catatan)
- Anjurkan menggunakan media auditorik (mis, timer, jam alarm)
- Anjurkan menggunakan gambar atau tulisan-tulisan sebagai pengingat
letak barang (mis, tempat sepatu yang perlu diperbaiki)
- Anjurkan keluarga untuk membantu mengciptaka lingkungan yang
konsisten
- Ajarkan teknik memori (mis,kondsentrasi dan mengadirkan memori (mis,
konsentrasi dan menghadirkan memori, mengulang informasi, membuat
asosiasi mental yang meletakan benda pada tempat yang benar)
 - Ajarkan cara mengatur letak benda pada tempatnya

Edukasi Teknik Napas

Definisi
Mengajarkan teknik pernapasan untuk meningkatkan relaksasi, meredakan nyeri
dan ketidaknyamanan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan manfaat teknik napas
- Jelaskan prosedur teknik napas
- Anjurkan memposisikan tubuh senyaman mungkin (mis, duduk, baring)
- Anjurkan menutup mata dan konsentrasi penuh
- Ajarkan melakukan inspirasi dengan menghirup udara melalui hidung
secara perlahan
- Ajarakan melakukan ekspirasi dengan menghembuskan udara mulut
mencucu secara perlahan
- Mendemonstrasikan menarik napas selama 4 detik, menhan napas selama
2 detik dan
menghembuskan napas selama 8 detik

Edukasi Teknik Transfer

Definisi
Mengajarkan metode memindahkan pasien dengan keterbatasan bergerak
Tindakan
Observasi
- Identifikasi aktivitas pasien
- Identifikasi tingkat mobilitas dan keterbatasan dalam bergerak
- Identifikasi tingkat kesadaran dan kemampuan bekerjasama
Terapeutik
- Siapkan peralatan dan area pasien akan dipindahkan
- Atur peralatan dan ketinggiannya sesuai kebutuhan dank unci semua roda
- Peluk dan gendong bayi atau anak kecil ketika memindahkannya, sesuai
kondisi
Edukasi
- Jelaskan tipe, metode bergerak/berpindah dan kebutuhan akan bantuan
- Jelaskan jumlah orang yang cukup membantu berpindah
- Jelaskan mekanika tuuh yang tepat selama pergerakan
- Anjurkan tetap menjaga privasi dan kehormatan pasien
- Anjurkan menaikan pagar tempat tidur
- Anjurkan menggunakan alat transfer yang tepat ketika memindahkan
pasien
- Ajarkan teknik memindahkan pasien dengan berbagai posisi dan alat bantu

Edukasi Terapi Antikoagulan

Definisi
Mengajarkan penggunaan antikoagulan yang aman untuk mencegah terbentuknya
trombus
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemampuan dan kesiapan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan manfaat terapi antikoagulan
- Jelaskan efek samping terapi antikoagulan
- Jelaskan prosedur terapi antikoagulan
- Jelaskan tanda-tanda pendarahan
- Ajarkan cara mencegah resiko pendarahan akibat terapi antikoagulan

Edukasi Terapi Cairan

Definisi
Memberikan informasi pada pasien untuk mencapai keseimbangan cairan tubuh
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan pentingnya cairan bagi tubuh
- Jelaskan jenis dan fungsi cairan dalam tubuh
- Jelaskan masalah yang timbul jika tubuh kekurangan dan kelebihan cairan
- Jelaskan pemberian terapi cairan dengan melihat indikator hemodinamik
(mis, CO, MAP, PP, SBP, SV), jika tersedia
- Ajarkan mengatasi masalah kekurangan dan kelebihan cairan secara
mandiri
- Ajarakn perhitungan cairan sesuai dengan kebutuhan tubuh
- Ajarkan pemberian cairan dengan melihat indikator hemodinamik

Edukasi Terapi Darah

Definisi
Mengajarkan keluuarga dalam menghadapi anggota keluarga yang diberiakan
terapi darah
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima kesediaan
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan indikasi dan kontraindikasi terapi darah
- Jelaskan prosedur pemberian dan terapi darah
- Jelaskan prosedur penanganan jika terjadi efek samping terapi darah
- Ajarkan cara memantau tanda dan gejala resiko dan efeksamping terapi
darah
Edukasi Termoregulasi
Definisi
Mengajarkan pasien untuk mendukung keseimbangan antara produksi panas,
mendapatkan panas, kehilangan panas
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk beratanya
Edukasi
- Ajarkan kompres hangat jika demam
- Ajarkan cara mengukur suhu
- Anjurkan penggunaan pakaian yang dapat menyerap keringat
- Anjurkan tetap memandikan pasien, jika memungkinkan
- Anjurkan pemberian antipiretik, sesuai indikasi
- Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman
- Anjurkan membanyak minum
- Anjurkan penggunaan pakaian yanga longgar
- Anjurkan minum analgesic jika merasa pusing, sesuai indikasi
- Anjurkan melakukan pemeriksaan darah jika demam >3 hari

Edukasi Toilet Training

Definisi
Menyediakan informasi dan dukungan untuk menentukan kesiapan anak untuk
berkemih secara mandiri dan strategi pendampingan yang digunakan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemampuan dan kesiapan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
 - Dukung orang tua agar kreatif dan fleksibel selama proses
Edukasi
- Jelaskan perlunya kesempatan bagi anak untuk mengamti selama proses
toileting
- Jelaskan informasi terkait yang dibutuhkan orang tua
- Jelaskan tanda kesiapan orang tua/keluarga untuk melatih anak berkemih
mandiri
- Anjurkan mengenalkan anak dengan peralatan dan proses latihan toilet
- Ajarkan cara memberikan pujian atas keberhasilan anak
- Ajarkan orang tua mengidentifikasi kesiapan anak untuk berkemih mandiri
- Ajarkan orang tua mengidentifikasi kesiapan anak secara psikososial
- Ajarkan strategi untuk latihan toilet mandiri
- Ajarkan cara mengajak anak ke toilet

Edukasi Vaksin
Definisi
Menyediakan informasi dan dukungan memutuskan pemberian imunisasi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan orang tua dalam menerima edukasi serta fakor yang
menghambat keberhasilan edukasi (mis, faktor budaya, hambatan bahasa,
kurang tertarik)
- Identifikasi pemahaman tentang tujuan pemberian vaksin
Edukasi
- Jelaskan pentingnya pemberian vaksin dan imunisasi
- Jelaskan jenis imunisasi dasar yang direkomnedasikan (mis, BCG, DPT,
hepatitis B, polio, campak)
- Jenis-jenis imunisasi tambahan (mis, influenza, tifoid)
- Jelaskan vaksin yang dipengaruhi jika terjadi insiden khusus (mis, kolera,
rabies)
- Jelaskan efek vaksin dalam meningkatkan imunitas
- Jelaskan vaksin yang diperlukan jika terjadi insiden khusus (mis, kolera,
rabies)
- Anjurkan memenuhi jadwal pemberian vaksin pada anak

Edukasi Vitamin
Definisi
Menyediakan informasi dukungan untuk memodifikas makanan dengan
kandungan vitamin yang di butuhkan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk betanya
Edukasi
- Jelaskan manfaat vitamin bagi tubuh
- Jelaskan jenis-jenis vitamin
- Jelaskan kandungan vitamin dari makanan sehari-hari
- Jelaskan pentingnya makanan yang mengandung zat besi pada masa
remaja, terutama pada anak perempuan yang telah menstruasi
- Anjurkan konsumsi suplemen vitamin, jika perlu

Ekstubasi Selang Edotrakheal

Definisi
Melepaskan selang endhotrakea dari jalan napas melalu mulut
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi pelepasan selang endotrakheal (ETT)
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Monitor adanya kesulitan bernapas (mis, sesak napas, penggunaan otot
bantu napas)
- Monitor kemampuan untuk menelan dan berbicara
Terapeutik
- Posisikan pasien telentang
- Berikan oksigen pada selang endotrakeal sekitar 6 L/menit, atau sesuai
kebutuhan
- Lakukan penghisapa lender pada selang endotracheal dan mulut, jika perlu
- Pastikan pola napas reguler
- Kempiskan balon endotracheal
- Lepaskan selang endotracheal
- Berikan oksigen via kanul nasal atau sungkup, sesuai indikasi
Edukasi
- Anjurkan batuk dan menarik napas dalam

Fisioterapi Dada
Definisi
Memobilisasi ekresi jalan napas melalu perkusi, getaran dan dinamisme postural
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi fisioterapi dada (mis, hipersekresi sputum, sputum
kental dan tertahan, tirah baring lama)
- Identifikasi kontraindikasi fisiterapi dada (mis, eksaserbasi PPOK akut,
pneumonia tanpa produksi sputum berlebih, kanker paru-paru)
- Monitor status pernapasan (mis,kecepatan, Irma, suara napas dan
kedalaman napas)
- Periksa segmen paru yang mengandung sekresi yang berlebihan
- Monitor jumlah dan karakter sputum
- Monitor toleransi selama dan setelah prosedur
Terapeutik
- Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang mengaami penumpukan
sputum
- Gunakan bantal untuk membantu pengaturan posisi
- Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan ditangkupkan selama 3-5
menit
- Lakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan rata bersamaan ekpirasi
mulut
- Lakukan fisioterpi dada setidaknya dua jam setelah makan
- Hindari perkusi pada tulang belakang, ginjal, payudara wanita, insisi, dan
tulang rusuk yang patah
- Lakukan penghisapan lendir untuk mengeluarkan secret, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada
- Anjurkan bentuk segera setelah prosedur selelsai
- Anjarkan inspirasi perlahanan dan dalam melalu hidung selama proses
fisioterapi

Fototerapi Gangguan Mood/Tidur

Definisi
Memberikan dosis pencahayaan untuk meningkatkan mood dan/atau
menominalkan jam internal tubuh
Tindakan
Observasi
- Pemeriksaan program medis untuk fototerapi (frekuensi, jarak, intensitas
dan durasi fototerapi)
- Monitor efek samping terapi (mis. sakit kepala, keleahan mata, mual,
insomnia, hiperaktif)
Terapeutik
- Sediakan sumber cahaya untuk terapi
- Fasilitasi menyesuaikan sumber cahaya dalam persiapan terapi, sesuai
indikasi
- Hindarkan terapi jika terjadi efek samping
- Modifiksi terapi untuk menurunkan efeksamping, sesuai indikasi
Edukasi
- Jelaskaan tujuan dan prosedur fisisoterapi

Fisisoterapi Neonatus
Definisi
Memberikan terapi sinar fluorescent yang ditunjukan kepada kulit neonates untuk
menurunkan kadar bilirubin
Tindakan
Observasi
- Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi
- Identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia gestasi dan berat badan
- Monitor suhu dan tanda vital setiap 4 jam sekali
- Monitor efek samping fisioterapi (mis. hipertermi, diare, rush pada kulit,
penurunan berat badan lebih dari 8-10%
Terapeutik
- Siapkan lampu fisioterapi indikubator atau kotak bayi
- Lapaskan pakain bayi kecuali popok
- Biarkan penutup mata (eye protector/biliband)
- Ukur jarak antara lampu dan permukaan kulit bayi (30 cm atau tergantung
spesifikasi lampu fototerapi)
- Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi secara berkelanjutan
- Ganti segera alas dan popok bayi jika BAB/BAK
 - Gunakan linen berwarna putih agar memantulkan cahaya sebanyak
mungkin
Edukasi
- Anjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 menit
- Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan darah vena bilirubin direk dan indirek

Identifikasi Risiko
Definisi
Menemukan dan menganalisis kemungkinan faktor-faktor risiko yang dapat
mengganggu kesehatan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan perilaku
- Identifikasi risiko secara berkala di masing masing unit
- Identifikasi risiko baru sesuai perencanaan yang telah ditetapkan
Terapeutik
- Tentukan metode pengelolaan resiko yang baik dan ekonomis
- Lakukan pengelolaan risiko secara efektif
- Lakukan update perencanaan secara regular (mis. bulanan, triwulan,
tahunan)
- Buat perencanaan tindakan yang memiliki timeline dan penanggungjawab
yang jelas
- Dokumentasikan temuan risiko secara akurat

Induksi Hipotermia
Definisi
Mempertahankan suhu inti tubuh antara 32 -36o C dan memonitor efek samping
serta mencegah komplikasi.
Tindakan
Observasi
 - Monitor suhu inti tubuh
- Monitor warna dan suhu kulit

Edukasi Perkembangan Bayi

l.12436
Definisi
Mengajarkan pasien dan keluarga untuk memfasilitasi perkembangan motorik
kasar, motorik halus, bahasa, kognitif, sosial dan emosional bayi secara optimal.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan untuk menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan proses tumbuh kembang bayi
- Jelaskan aktivitas yang mendukung perkembangan bayi
- Jelaskan ruangan yang aman dan tertata untuk anak bereksplorasi dan belajar
- Anjurkan membangun interaksi yang baik dengan bayi
- Anjurkan memberikan mainan atau material yang sesuai dengan usia
- Anjurkan bermain bersama dengan anak
- Anjurkan memonitor pengobatan anak Jika perlu
- Ajarkan mengidentifikasi kebutuhan spesial dan adaptasi yang dibutuhkan
Kolaborasi
- Rujuk keluarga ke support group Jika perlu

Edukasi Persalinan
l.12437
Definisi
Memberikan informasi tentang proses persalinan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tingkat pengetahuan
- Identifikasi pemahaman ibu tentang persalinan
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
- Berikan reinforcement positif terhadap perubahan perilaku ibu
Edukasi
- Jelaskan metode persalinan yang ibu inginkan
- Jelaskan persiapan dan tempat persalinan
- Anjurkan ibu mengikuti kelas ibu hamil pada usia kehamilan lebih dari 36
minggu
- Anjurkan ibu menggunakan teknik manajemen nyeri persalinan tiap kala
- Anjurkan ibu cukup nutrisi
- Aarkan teknik relaksasi untuk meredakan kecemasan dan ketidaknyamanan
persalinan
- Ajarkan ibu mengenali tanda-tanda persalinan
- Ajarkan ibu mengenali tanda bahaya persalinan

Edukasi Pijat Bayi

l.12438
Definisi
Menyediakan informasi dan dukungan untuk memijat bayi secara mandiri.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelasakn manfaat pijat bayi
- Anjurkan menggunakan baby oil untuk memijat bayi
- Anjurkan melakukan pijat bayi dengan lembut selama -+ 15 menit
- Anjurkan melakukan pijat bayi minimal 2 kali sehari (pagi dan sore)
- Anjurkan mengatur suhu ruangan sekitar 24oC
- Anjurkan menghentikan pijat beberapa menit apabila bayi BAB/BAK
- Anjurkan memijat bayi 30 menit setelah menyusu
- Anjurkan memijat lembut dengan mengusap dan sedikit tekanan
- Anjurkan membershikan tubuh bayi setelah kegiatan pijat selesai

Edukasi Pola Perilaku Kebersihan

l.12439
Definisi
Memberikan informasi unruk meningkatkan atau mempertahankan perilaku
kebersihan diri dan lingkungan
Tindakan
Observasi
- Indentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- Identifikasi kemampuan menjaga kebersihan diri dan lingkungan
- Monitor kemampuan melakukan dan mempertahankan kebersihan diri dan
lingkungan
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
- Praktekkan bersama keluarga cara menjaga kebersihan diri dan lingkungan
Edukasi
- Jelaskan masalah yang dapat timbul akibat tidak menjaga kebersihan diri dan
lingkungan
- Ajarkan cara menjaga kebersihan diri dan lingkungan

Edukasi Preoperatif
l.12440
Definisi
Memberikan informasi tentanag persiapan operasi untuk meningkatkan pemulihan
pembedahan dan mencegah komplikasi yang mungkin terjadi akibat pembedahan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- Identifikasi pengalaman pembedahan dan tingkat pengetahuan tentang
pembedahan
- Identifikasi harapan akan pembedahan
- Identifikasi kecemasan pasien dan keluarga
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidkan kesehatan sesuai kesepakatan
- Sediakan waktu untuk mengajukan pertanyaan dan mendiskusikan masalah
Edukasi
- Informasikan jadwal, lokasi operasi dan lama operasi akan berlangsung
- Informasikan hal-hal yang akan didengar, dicium, dilihat, atau dirasakan selama
operasi
- Jelaskan rutinitas preoperasi
- Jelaskan obat preoperasi , efek dan alasan penggunaannya
- Jelaskan tindakan pengendalian nyeri
- Jelaskan pentingnya ambulasi dini
- Anjurkan puasa minimal 6 jam sebelum operasi
- Anjurkan tidak minum minimal 2 jam sebelum operasi
- Ajarkan teknik batuk dan napas dalam
- Ajarkan teknik mobilisasi di tempat tidur
- Ajarkan teknik latihan kaki

Edukasi Program Pengobatan

l.12441
Definisi
Mengajarkan penggunaan obat secara aman dan efektif.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pengetahuan tentang pengobatan yang direkomendasikan
- Identifikasi penggunaan pengobatan tradisional dan kemungkinan efek terhadap
pengobatan
Terapeutik
- Fasilitasi informasi tertulis atau gambar untuk meningkatkan pemahaman
- Berikan dukungan untuk menjalani program pengobatan dengan baik dan benar
- Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan pada pasien selama pengobatan
Edukasi
- Jelaskan manfaat dan efek samping pengobatan
- Jelaskan strategi mengelola efek samping obat
- Jelaskan cara penyimpanan, pengisian kembali/pembelian kembali, dan
pemantauan sisa obat
- Jelaskan keuangan dan kerugian program pengobatan, jika perlu
- Informasikan fasilitas kesehatan yang dapat digunakan selama pengobatan
- Anjurkan memonitor perkembangan keefektifan pengobatan
- Anjurkan mengkonsumsi obat sesuai indikasi
- Anjurkan bertanya jika ada sesuatu yang tidak dimengerti sebelum dan sesudah
pengobatan dilakukan
- Ajarkan kemampuan untuk melakukan pengobatan mandiri

Edukasi Prosedur Tindakan

l.12442
Definisi
Memberikan informasi tentang tindakan yang akan dilakukan kepada pasien, baik
bertujuan untuk diagnostik maupun untuk terapi.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sedikan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan manfaat tindakan yang akan dilakukan
- Jelaskan perlunya tindakan dilakukan
- Jelaskan keuntungan dan kerugian jika tindakan dilakukan
- Jelaskan langkah-langkah tindakan yang akan dilakukan
- Jelaskan persiapan pasien sebelum tindakan dilakukan
- Informasikan durasi tindakan dilakukan
- Anjurkan bertanya jika ada sesuatu yang tidak dimengerti sebelum tindakan
dilakukan
- Anjurkan kooperatif saat tindakan dilakukan
- Ajarkan teknik untuk mengantisipasi/mengurangi ketidaknyamanan akibat
tindakan, jika perlu
Edukasi Proses Keluarga
l.12443
Definisi
Memberikan pengetahuan untuk meminimalkan efek gangguan proses keluarga
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Anjurkan mengidentifikasi dan menggunakan dukungan social yang ada
- Anjurkan orang tua terlibat dalam perawatan saat anak dirawat
- Anjurkan keluarga agar tetap terhubung dengan anggota keluarga lain
- Anjurkan meminimalkan gangguan rutinitas keluarga dengan memfasilitasi
aktifitas rutin keluarga
- Ajarkan cara mengidentifikasi tipe dan gangguan proses keluarga
- Ajarkan cara mengidentifikasi perubahan peran pada proses keluarga
- Ajarkan strategi nomalisasi masalah keluarga bersama dengan anggota keluarga

Edukasi Proses Penyakit

l.12444
Definisi
Memberikan informasi tentang mekanisme munculnya penyakit dan menimbulkan
tanda dan gejala yang mengganggu kesehatan tubuh pasien.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan penyebab dan faktor risiko penyakit
- Jelaskan proses patofisiologi munculnya penyakit
- Jelaskan tanda dan gejala yang ditimbulkan oleh penyakit
- Jelaskan kemungkinan terjadinya komplikasi
- Ajarkan cara meredakan atau mengatasi gejala yang dirasakan
- Ajarkan cara meminimalkan efek samping dari intervensi atau pengobatan
- Informasikan kondisi pasien saat ini
- Anjurkan melapor jika merasakan tanda dan gejala memberat atau tidak bisa
Edukasi Reaksi Alergi
1.12445
Definisi
Mengajarkan cara mengidentifikasi , mengelola dan mencegah reaksi alergi
Tindakan
Obesrvasi
- Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
- Monitor pemahaman pasien dan keluarga tentang alergi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Fasilitasi mengenali penyebab alergi
- Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya
Edukasi
- Jelaskan definisi, penyebab, gejala dan tanda alergi
- Jelaskan cara menghindari alergi
- Anjurkan pasien dan keluarga menyediakan obat alergi
Edukasi Rehabilitas Jantung
l.12446
Definisi
Memberikan informasi untuk meningkatkan aktivitas fungsional maksimalpada
episode gangguan fungsi jantung.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Informasikan pasien dan keluarga mengenai akses layanan darurat yang tersedia
di komunitas, jika perlu
- Anjurkan mempertahan jadwal ambulasi, sesuai toleransi
- Anjurkan pasien dan keluarga mengikuti seluruh rangkaian program rehabilitasi
- Ajarkan memonitor toleransi aktivitas
- Ajarkan pasien dan keluarga modifikasi factor risiko jantung
- Ajarkan cara mengatasi nyeri dada
- Ajarkan teknik latihan

Edukasi Seksualitas
l.12447
Definisi
Memeberikan informasi dalam memahami dimensi fisik dan psikososial
seksualitas.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
- Fasilitasi kesadaran keluarga terhadap anak dan remaja serta pengaruh media
Edukasi
- Jelaskan anatomi dan fisiologi system reproduksi laki-laki dan perempuan
- Jelaskan perkembangan seksualitas sepanjang siklus kehidupan
- Jelaskan perkembangan emosi masa anak dan remaja
- Jelaskan pengaruh tekanan kelompok dan sosial terhadap aktivitas seksual
- Jelaskan konsekuensi negative mengasuh anak pada usia dini
- Jelaskan risiko tertular penyakit menular seksual dan AIDS akibat seks bebas
- Anjurkan orang tua menjadi educator seksualitas bagi anak-anaknya
- Anjurkan anak/remaja tidak melakukan aktivitas seksual di luar nikah
- Anjurkan keterampilan komunikasi asertif untuk menolak tekanan teman
sebayadan sosial dalam aktivitas seksual

Edukasi Stimulasi Bayi/Anak

l.12448
Definisi
Menyediakan informasi dan dukungan stimulasi yang tepat di tiap tahapan usia
bayi/anak.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan orang tua dalam menerima informasi
- Identifikasi factor yang menghambat keberhasilan edukasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
- Berikan pujian atas keberhasilan orang tua
Edukasi
- Jelaskan bayi memberikan isyarat perilaku yang menunjukkan kebutuhannya
- Jelaskan stimulasi yang dapat membantu mengoptimalkan perkembangan
bayi/anak
- Ajarkan cara mengidentifikasi isyarat perilaku bayi/anak
- Ajarkan cara stimulasi perkembangan motoric kasar, motoric halus, dan bahasa
sesuai tahapan usia bayi/anak

Edukasi Teknik Adaptasi

l.12449
Definisi
Mengajarkan melakukan proses adaptasi terhadap perubahan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan keampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan tindakan terapeutik untuk mengatasi masalah atau gangguan fisik yang
dialami
- Jelaskan kemungkinan efeksamping akibat terpi/pengobatan saat ini
- Ajarkan cara mengidentifikasi kemampuan beradaptasi terhadap tuntutan
kondisi/masalah saat ini
- Ajarkan cara mengidentifikasi adanya depresi, gangguan proses fikir, dan
ekspresi ide bunuh diri
- Ajarkan cara mengidentifikasi kesulitan adaptasi yang dialami
- Anjurkan melakukan teknik proses reminisens
- Informasikan ketersediaan sumber-sumber

Edukasi Teknik Ambulasi

l.12450
Definisi
Memberikan informasi dalam mempromosikan berjalan untuk memelihara dan
mengembalikan fungsi tubuh
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- Monitor kemajuan pasien dalam ambulasi
Terapeutik
- Sediakan materi, media dan lat bantu jalan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan prosedur dan tujuan ambulasi dengan atau tanpa alat bantu
- Anjurkan menggunakan alas kaki yang memudahkan berjalan dan mencegah
cidera
- Anjurkan menggunakan sabuk pengaman saat transfer dan ambulasi, jika perlu
- Ajarkan cara mengidentifikasi sarana dan prasarana yang mendukung untuk
ambulasi di rumah
- Ajarkan cara mengidentifikasi kemampuan ambulasi
- Ajarkan duduk di tempat tidur, di sisi tempat tidur (menjuntai), atau di kursi,
sesuai toleransi
- Ajarakn memposisikan diri dengan tepat selama proses transfer
- Ajarkan teknik ambulasi yang aman
- Ajarkan berdiri dan ambulasi dalam jarak tertentu
- Demonstrasikan cara ambulasi tanpa alat bantu jalan
- Demonstrasikan cara ambulasi dengan alat bantu

Edukasi Teknik Mengingat I.12451

Definisi
Mengajarkan teknik menstimulasi ingatan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- Identifikasi pengetahuan teknik memori
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Terapeutik
- Anjurkan menggunakan media tulis (mis. daftar benda, kalender, buku
catatan)
- Anjurkan menggunakan media auditorik (mis. timer, jam alarm)
- Anjurkan menggunakan gambar atau tulisan-tulisan sebagai pengingat letak
barang (mis. tempat sepatu yang perlu diperbaiki)
- Anjurkan keluarga membantu untuk menciptakan lingkungan yang konsisten
- Ajarkan teknik memori (mis. konsentrasi dan menghadirkan memori,
mengulang informasi, membuat asosiasi mental dan meletakan benda pada
tempat yang benar)
- Ajarkan cara mengatur letak benda pada tempatnya

Edukasi Teknik Napas I.12452

Definisi
Mengajarkan teknik pernapasan untuk meningkatkan relaksasi, meredakan nyeri dan
ketidaknyamanan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan tujuan can manfaat teknik napas
- Jelaskan prosedur teknik napas
- Anjurkan memposisikan tubuh senyaman mungkin (mis. duduk, baring)
- Anjurkan menutup mata dan berkonsentrasi penuh
- Ajarkan melakukan inspirasi dengan menghirup udara melalui hidung secara
perlahan
- Ajarkan melakukan ekspirasi dengan menghembuskan udara mulut mencucu
secara perlahan
- Demonstrasikan menarik napas selama 4 detik, menahan napas selama 2 detik
dan menghembuskan napas selama 8 detik

Edukasi Teknik Transfer I.12453

Definisi
Mengajarkan metode memindahkan pasien dengan keterbatasan bergerak.
Tindakan
Observasi
- Identifikiasi rekomendasi aktivitas pasien
- Identifikiasi tingkat mobilitas dan keterbatasan dalam bergerak
- Identifikiasi tingkat kesadaran dan kemampuan bekerjasama
Terapeutik
- Siapkan peralatan dan area pasien akan dipindahkan
- Atur peralatan dan ketinggiannya sesuai kebutuhan dan kunci semua roda
- Peluk dan gendong bayi atau anak kecil ketika memindahkannya, sesuai
kondisi
Edukasi
- Jelaskan tipe, metode bergerak/berpindah dan kebutuhan akan bantuan
- Jelaskan jumlah orang yang cukup membantu berpindah
- Jelaskan mekanika tubuh yang tepat selama pergerakan
- Anjurkan tetap menjaga privasi dan kehomatan pasien
- Anjurkan menaikkan pagar tempat tdur
- Anjurkan menggunakan alat transfer yang tepat ketika memindahkan pasien
- Ajarkan teknik memindahkan pasien dengan berbagai posisi dan alat bantu

Edukasi Terapi Antikoagulan I.12454

Definisi
Mengajarkan penggunaan antikoagulan yang aman untuk mencegah terbentuknya
trombus.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan manfaat terapi antikoagulan
- Jelaskan efek samping terapi antikoagulan
- Jelaskan prosedur terapi antikoagulan
- Jelaskan tanda-tanda pendarahan
- Ajarkan cara mencegah risiko perdarahan akibat terapi antikoagulan

Edukasi Terapi Cairan I.12455

Definisi
Memberikan informasi pada pasien untuk mencapai keseimbangan cairan tubuh.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan pentingnya cairan bagi tubuh
- Jelaskan jenis dan fungsi calran dalam tubuh
- Jelaskan komposisi dan distribusi cairan tubuh
- Jelaskan masalah yang timbul jika tubuh kekurangan atau kelebihan cairan
- Jelaskan pemberian terapi cairan dengan melihat indikator hemodinamik (mis.
CO, MAP, PP, SBP, SV), jika tersedia
- Ajarkan mengatasi masalah kekurangan atau kelebihan cairan secara mandiri
- Ajarkan penghitungan cairan sesuai dengan kebutuhan tubuh
- Ajarkan pemberian cairan dengan melihat indikator hemodinamik

Edukasi Terapi Darah I.12456

Definisi
Mengajarkan keluarga dalam menghadapi anggota keluarga yang diberikan terapi darah.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan indikasi dan kontra indikasi terapi darah
- Jelaskan prosedur pemberian terapi darah
- Jelaskan prosedur penanganan jika terjadi efek samping terapi darah
- Ajarkan cara memantau tanda dan gejala risiko dan efek samping terapi darah

Edukasi Termoregulasi I.12457

Definisi
Mengajarkan pasien untuk mendukung keseimbangan antara produksi panas,
mendapatkan panas, dan kehilangan panas.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Ajarkan kompres hangat jika demam
- Ajarkan cara pengukuran suhu
- Anjurkan penggunaan pakaian yang dapat menyerap keringat
- Anjurkan tetap memandikan pasien, jika memungkinkan
- Anjurkan pemberian antipiretik, sesuai indikasi
- Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman
- Anjurkan membanyak minum
- Anjurkan penggunaan pakaian yang longgar
- Anjurkan minum analgesik jika merasa pusing, sesuai indikasi
- Anjurkan melakukan pemeriksaan darah jika demam >3 hari

Edukasi Toilet Training I.12458

Definisi
Menyediakan informasi dan dukungan untuk menentukan kesiapan anak untuk berkemih
secara mandiri dan strategi pendampingan yang digunakan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
- Dukung orang tua agar kreatif dan fleksibel selama proses
Edukasi
- Jelaskan perlunya kesempatan bagi anak untuk mengamati selama proses
toileting
- Jelaskan informasi terkait yang dibutuhkan orang tua
- Jelaskan tanda kesiapan orang tua/keluarga untuk melatih anak berkemih
mandiri
- Anjurkan mengenalkan anak dengan peralatan dan proses latihan toilet
- Ajarkan cara memberikan pujian atas keberhasilan anak
- Ajarkan orang tua mengidentifikasi kesiapan anak untuk berkemih mandiri
- Ajarkan orang tua mengidentifikasi kesiapan anak secara psikososial
- Ajarkan strategi untuk latihan toilet
- Ajarkan cara mengajak anak ke toilet

Edukasi Vaksin I.12459

Definisi
Menyediakan informasi dan dukungan memutuskan pemberian imunisasi.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan orang tua dalam menerima edukasi serta faktor yang
menghambat keberhasilan edukasi (mis. faktor budaya, hambatan bahasa,
kurang tertarik)
- Identifikasi pemahaman tentang tujuan pemberian vaksin
Edukasi
- Jelaskan pentingnya memberikan vaksin dan imunisasi
- Jelaskan jenis imunisasi dasar yang direkomendasikan (mis. BCG, DPT,
hepatitis B, polio, campak)
- Jelaskan jenis imunisasi tambahan (mis. influenza, tifoid)
- Jelaskan efek vaksin dalam meningkatkan imunitas
- Jelaskan vaksin yang diperlukan jika terjadi insiden khusus (mis. kolera,
rabies)
- Anjurkan mematuhi jadwal pemberian vaksin pada anak

Edukasi Vitamin I.12460

Definisi
Menyediakan informasi dan dukungan untuk memodifikasi makanan dengan kandungan
vitamin yang dibutuhkan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
- Dukung orang tua agar kreatif dan fleksibel selama proses
Edukasi
- Jelaskan manfaat vitamin bagi tubuh
- Jelaskan jenis-jenis vitamin
- Jelaskan kandungan vitamin dari makanan sehari-hari
- Jelaskan pentingnya pemberian makanan yang mengandung vitamin
- Jelaskan pentingnya makanan yang mengandung zat besi pada masa remaja,
terutama pada anak perempuan yang telah menstruasi
- Anjurkan konsumsi suplemen vitamin, jika perlu

Ekstubasi Selang Endotrakheal I.01003

Definisi
Melepaskan selang endotrakhea dari jalan napas melalui mulut.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi pelepasan selang endotrakheal (ETT)
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Monitor adanya kesulitan bernapas (mis. sesak napas, penggunaan otot bantu
napas)
- Monitor kemampuan untuk menelan dan bicara
Terapeutik

- Posisikan pasien telentang

- Berikan oksigen pada selang endotrakheal sekitar 6 L/menit, atau sesuai
kebutuhan
- Lakukan penghisapan lendir pada selang endotrakheal dan mulut, jika perlu
- Pastikan pola napas reguler
- Kempiskan balon endotrakheal
- Lepaskan selang endotrakheal
- Berikan oksigen via kanul nasal atau sungkup, sesuai indikasi
Edukasi
- Anjurkan batuk dan menarik napas dalam

Fisioterapi Dada I.01004

Definisi
Memobilisasi sekresi jalan napas melalui perkusi, getaran, dan drainase postural.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi dilakukan fisioterapi dada (mis. hipersekresi sputum,
sputum kental dan tertahan, tirah baring lama)
- Identifikasi kontraindikasi fisioterapi dada (mis. eksaserbasi PPOK akut,
pneumonia tanpa produksi sputum berlebih, kanker paru-paru)
- Monitor status pernapasan (mis. kecepatan, irama, suara napas, dan kedalaman
napas)
- Periksa segmen paru yang mengandung sekresi berlebihan
- Monitor jumlah dan karakter sputum
- Monitor toleransi selama dan setelah prosedur
Terapeutik
- Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang mengalami penumpukan
sputum
- Gunakan bantal untuk membantu pengaturan posisi
- Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan ditangkupkan selama 3-5 menit
- Lakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan rata bersamaan ekspirasi melalui
mulut
- Lakukan fisioterapi dada setidaknya dua jam setelah makan
- Hindari perkusi pada tulang belakang, ginjal, payudara wanita, insisi, dan
tulang rusuk yang patah
- Lakukan penghisapan lendir untuk mengeluarkan sekret, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada
- Anjurkan batuk segera setelah prosedur selesai
- Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam melalui hidung selama proses fisioterapi

Fototerapi Neonatus I.03091

Definisi
Memberikan terapi sinar fluorescent yang ditujukan kepada kulit neonatus untuk
menurunkan kadar bilirubin.
Tindakan
Observasi
- Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi
- Identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia gestasi dan berat badan
- Monitor suhu dan tanda vital setiap 4 jam sekali
- Monitor efek samping fototerapi (mis. hipertermi, diare, rush pada kulit,
penurunan berat badan lebih dari 8-10%)
Terapeutik
- Siapkan lampu fototerapi dan inkubator atau kotak bayi
- Lepaskan pakaian bayi kecuali popok
- Berikan penutup mata (eye protector/biliband) pada bayi
- Ukur jarak antara lampu dan permukaan kulit bayi (30 cm atau tergantung
spesifikasi lampu fototerapi)
- Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi secara berkelanjutan
- Ganti segera alas dan popok bayi jika BAB/BAK
- Gunakan linen berwarna putih agar mematulkan cahaya sebanyak mungkin
Edukasi
- Anjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 menit
- Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan darah vena bilirubin direk dan indirek

Identifikasi Risiko I.14502

Definisi
Menemukan dan menganalisis kemungkinan faktor-faktor risiko yang dapat mengganggu
kesehatan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan perilaku
- Identifikasi risiko secara berkala di masing-masing unit
- Identifikasi risiko baru sesuai perencanaan yang telah ditetapkan
Terapeutik
- Tentukan metode pengelolaan resiko yang baik dan ekonomis
- Lakukan pengelolaan risiko secara efektif
- Lakukan update perencanaan secara reguler (mis. bulanan, triwulan, tahunan)
- Buat perencanaan tindakan yang memiliki timeline dan penanggungjawab
yang jelas
- Dokumentasikan temuan risiko secara akurat

Induksi Hipotermia I.14503

Definisi
Mempertahankan suhu inti tubuh antara 32 - 36°C dan memonitor efek samping serta
mencegah komplikasi.
Tindakan
Observasi
- Monitor suhu inti tubuh
- Monitor warna dan suhu kuli
- Informasikan waktu operasi, waktu kedatangan, prosedur penerimaan, kamar
operasi dan ruang tunggu operasi
- Berikan edukasi prabedah

Latihan Asertif
Definisi
 Mengajarkan kemampuan pengungkapan perasaan, kebutuhan dan pendapat
secara efektif dengan menghargai hak orang lain.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi hambatan kemampuan asertif ( mis, tahap perkembangan , kondisi
medis , kronis/psikiatrik dan sosial budaya )
- Monitor tingkat ansietas dan ketidaknyamanan terkait perubahan terhadap
perilaku
Terapeutik
- Fasilitasi mengenali dan mengurangi distorsi kognitif yg menghalangi
kemampuan asertif
- Fasilitasi membedakan perilaku asertif , pasif dan agresif
- Fasilitasi mengidentifikasi hak-hak pribadi, tanggung jawab dan norma yg
bertentangan
- Fasilitasi mengklarifikasi permasalahan dalam hubungan interpersonal
- Fasilitasi mengekspresikan pikiran dan perasaan positif dan negatif
- Fasilitasi mengidentifikasi pikiran yg merusak diri
- Fasilitasi membedakan antara pikiran dan kenyataan
- Beri pujian pada upaya mengekspresikan perasaan dan pendapat
Edukasi
- Anjurkan bertindak asertif dengan cara yg berbeda
- Latih perilaku asertif ( mis, membuat permintaan, mengucapkan tidak untuk
permintaan yg tidak bisa di penuhi, serta mulai dan menutup percakapan )

Latihan Batuk Efektif

Definisi
Melatih pasien yg tidak memiliki kemampuan batuk secara efektif untuk
membersihkan laring, trakea dan bronkiolus dari sekret atau benda asing di
jalan napas
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemampuan batuk
- Monitor adanya retensi sputum
- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
- Monitor input dan output cairan ( mis, jumlah dan karakteristik )
Terapeutik
- Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
- Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
- Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, di tahan selama 2
detik dan kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu ( dibulatkan )
selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yg ke-3
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu

Latihan Berkemih
Definisi
Mengajarkan suatu kemampuan melakukan eliminasi urine.
Tindakan
Observasi
- Periksa kembali penyebab gangguan berkemih ( mis, kognitif, kehilangan
ekstremitas/fungsi ekstremitas, kehilangan penglihatan )
- Monitor pola dan kemampuan berkemih
Terapeutik
- Hindaru penggunaan kateter indwelling
- Siapkan area toilet yg aman
- Sediakan peralatan yg di butuhkan dekat dan mudah di jangkau ( Mis, kursi
komode, pispot urinal )
Edukasi
- Jelaskan arah-arah menuju kamar mandi/toilet pada pasien dengan gangguan
penglihatan.
- Anjurkan intake cairan adekuat untuk mendukung output urine
- Anjurkan eliminasi normal dengan beraktivitas dan olah raga sesuai
kemampuan
 Latihan Eliminasi Fekal
Definisi
Mengajarkan suatu kemampuan melatih usus untuk dievakuasi pada interval
tertentu
Tindakan
Observasi
- Monitor peristaltik usus secara teratur
Terapeutik
- Anjurkan waktu yg konsisten untuk buang air besar
- Berikan peivasi, kenyamanan dan posisi yg meningkatkan proses defekasi
- Gunakan enema rendah, jika perlu
- Anjurkan dilatasi rektal digital, jika perlu
- Ubah program latihan eliminasi fekal, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tertentu, sesuai program atau hasil
konsultasi
- Anjurkan asupan cairan yg adekuat sesuai kebutuhan
- Anjurkan olah raga sesuai toleransi
Kolaborasi
- Kolaborasi penggunaan supositoria, jika perlu

Latihan Memori
Definisi
Mengajarkan kemampuan meningkatkan daya ingat.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi Masalah memori yg dialami
- Identifikasi kesalahan terhadap orientasi
- Monitor perilaku dan perubahan memori selama terapi
Terapeutik
- Rencanakan metode mengajar sesuai kemampuan pasien
- Stimulasi memori dengan mengulang pikiran yg terakhir kali diucapkan, jika
perlu
- Koreksi kesalahan orientasi
- Fasilitasi mengingat kembali pengalaman masa lalu, jika perlu
- Fasilitasi tugas pembelajaran ( mis, mengingat informasi verbal dan gambar )
- Fasilitasi kemampuan konsentrasi ( mis, bermain kartu pasangan ), jika perlu
- Stimulasi menggunakan memori pada peristiwa yg baru terjadi ( mis, bertanya
kemana ia pergi akhir-akhir ini ), jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
- Ajarkan teknik memori yg tepat ( mis, imajinasi visual, perangkat mnemonik,
permainan memori, isyarat memori, teknik asosiasi, membuat daftar,
komputer, papan nama )
Kolaborasi
- Rujuk pada terapi okupasi, jika perlu

Latihan Otogenik
Definisi
Mengajarkan kemampuan sugesti diri dengan perasaan senang dan kehangatan
yang bertujuan untuk relaksasi.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi dilakukan latihan otogenik
Terapeutik
- Siapkan lingkungan yang tenang dan nyaman
- Kenakan pasien pakaian yang yang nyaman dan tidak membatasi pergerakan
- Bacakan pernyataan ( skrip ) yang disiapkan, berhenti sejenak minta
mengulang secara internal.
- Gunakan pernyataan yang menimbulkan perasaan senang, ringan atau rasa
melayang pada bagian tubuh tertentu
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur latihan Otogenik
- Anjurkan duduk di kursi atau berbaring dalam posisi telentang
- Anjurkan mengulangi pernyataan kepada diri sendiri untuk mendapatkan
perasaan lebih dalam pada bagian tubuh yang dituju
- Anjir kan latihan selama 15-20 menit
- Anjurkan tetap rileks selama 15-20 menit
- Anjurkan berlatih 3 kali sehari

Latihan Otot Panggul

Definisi
Mengajarkan kemampuan menguatkan otot-otot elevator ani dan urogenital
melalui kontraksi berulang untuk menurunkan inkontinensia urine dan
ejakulasi dini.
Tindakan
Observasi
- Monitor pengeluaran urine
Terapeutik
- Berikan reinforcement positif selama melakukan latihan dengan benar
Edukasi
- Anjurkan berbaring
- Anjurkan tidak mengkontraksikan perut, kaki dan bokong saat melakukan
latihan otot panggul
- Anjurkan menambah durasi kontraksi relaksasi 10 detik dengan siklus 10-20
kali, dilakukan 3-4 kali sehari
- Ajarkan mengkontraksikan sekitar otot uretra dan anus seperti menahan
BAB/BAK selama 5 detik, kemudian dikendurkan dan direlaksasikan dengan
siklus 10 kali
- Ajarkan mengevaluasi latihan yang dilakukan dengan cara menghentikan
urine sesaat saat pakai, seminggu sekali
- Anjurkan latihan selama 6-12 minggu
Kolaborasi
- Kolaborasi rehabilitasi medik untuk mengukur kekuatan kontraksi otot dasar
panggul, jika perlu

Latihan Pengendalian Impuls

Definisi
Mengajarkan penanganan perilaku impulsif
 Tindakan
Observasi
- Identifikasi masalah yang dialami
- Identifikasi tindakan yang mungkin dilakukan dan bermanfaat
Terapeutik
- Terangkan strategi pemecahan masalah sesuai dengan tingkat perkembangan
dan fungsi kognitif
- Lakukan modifikasi perilaku, sesuai kebutuhan
- Fasilitasi melakukan tindakan yang bermanfaat
- Berikan penguatan positif untuk tindakan yang berhasil dilakukan
- Motivasi memberi penghargaan pada diri sendiri
- Berikan kesempatan untuk mempraktekkan pemecahan masalah ( role- play )
di lingkungan terapeutik
- Sediakan model langkah-langkah strategi pemecahan masalah
- Motivasi mempraktekkan pemecahan masalah dalam situasi sosial dan
interpersonal
Edukasi
- Ajarkan memberi isyarat diri untuk “berhenti dan berpikir” sebelum bertindak
impulsif

Latihan Pernapasan
Definisi
Latihan menggerakkan dinding dada untuk meningkatkan bersihan jalan nafas,
meningkatkan pengembangan paru, menguatkan otot-otot napas, dan
meningkatkan relaksasi atau rasa nyaman.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi dilakukan latihan pernafasan
- Monitor frekuensi, irama dan kedalaman napas sebelum dan sesudah latihan
Terapeutik
- Sediakan tempat yang tenang
- Posisikan pasien nyaman dan rileks
- Tempatkan satu tangan di dada dan satu tangan di perut
- Pastikan tangan di dada mundur ke belakang dan telapak tangan di perut maju
ke depan saat menarik nafas
- Ambil napas dalam secara perlahan melalui hidung dan tahan selama tujuh
hitungan
- Hitungan ke delapan hembuskan nafas melalui mulut dengan perlahan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur latihan pernapasan
- Anjurkan mengulangi latihan 4-5 kali

Latihan Rehabilitasi
Definisi
Mengajarkan kemampuan untuk mengoptimalkan kesehatan, pemeliharaan
kesehatan, mengembalikan kemandirian setelah mengalami kondisi sakit,
proses degeneratif, trauma, dan lain-lain
Tindakan
Observasi
- Identifikasi masalah kebersihan diri dan masalah kulit
- Monitor kemampuan dan perkembangan latihan
- Monitor tanda vital dalam setiap latihan
Terapeutik
- Motivasi untuk mandiri dalam beraktivitas
- Berikan kesempatan meningkatkan keterampilan pemenuhan kebutuhan
sehari-hari
- Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman untuk mencegah cedera dan
infeksi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur rehabilitasi
- Jelaskan perlunya pembatasan aktifitas
- Ajarkan penggunaan alat bantu jika diperlukan ( mis, tongkat,kruk,kursi roda )
- Latihan mengosongkan bowel atau bladder
- Latihan ROM aktif dan pasif
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan rehabilitasi medik, jika perlu

Latihan Rentang Gerak

 Definisi
Mengajarkan kemampuan menggunakan gerakan aktif dan pasif untuk
mempertahankan dan mengembalikan kelenturan sendi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi dilakukan latihan
- Identifikasi keterbatasan pergerakan sendi
- Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri pada saat bergerak
Terapeutik
- Gunakan pakaian yang longgar
- Cegah terjadinya cedera selama latihan rentang gerak dilakukan
- Fasilitasi mengoptimalkan posisi tubuh untuk pergerakan sendi yang aktif dan
pasif
- Lakukan gerakan pasif dengan bantuan sesuai dengan indikasi
- Berikan dukungan positif pada saat melakukan latihan gerak sendi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
- Anjurkan melakukan rentang gerak pasif dan aktif secara sistematis
- Anjurkan duduk ditempat tidur atau kursi, jika perlu
- Ajarkan rentang gerak aktif sesuai dengan program latihan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan fisioterapis mengembangkan program latihan, jika perlu

Limit Setting
Definisi
Menetapkan parameter perilaku yang diharapkan dan dapat diterima.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi perilaku yang diharapkan dan tidak diharapkan
- Monitor pelaksanaan perilaku yang diharapkan
Terapeutik
- Gunakan pendekatan konsisten, jujur, dan tidak menghakimi
- Sampaikan batasan dengan kalimat positif ( mis, “pakai baju anda”, dibanding
“perilaku seperti itu tidak pantas”)
- Diskusikan perilaku apa yang diharapkan dalam suatu situasi, jika perlu
- Tetapkan limit setting capaian perilaku
- Sampaikan konsekuensi yang telah ditetapkan dan harapan perilaku dengan
tim perawat
- Berikan penghargaan jika melakukan perilaku yang diharapkan
- Lakukan konsekuensi yang telah ditetapkan jika tidak melakukan perilaku
yang diharapkan
- Modifikasi konsekuensi dan harapan perilaku, jika perlu
- Turunkan limit setting jika perilaku pasien mendekati perilaku yang
diharapkan
Edukasi
- Jelaskan manfaat dan konsekuensi perilaku yang diharapkan

Manajemen Akses Vena Sentral

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kateter yang diinsersikan pada Vena sentral.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi pemasangan akses Vena sentral
Terapeutik
- Pasang gown steril
- Pasang sarung tangan steril
- Pastikan jarum tidak tersumbat
- Sambungkan three-way ke semua port kateter
- Isi semua lumen kateter dengan NaCl atau heparinized saline
- Atur posisi telentang
- Arahkan kepala berlawanan dengan tempat dilakukan tindakan
- Bersihkan kulit dengan antiseptik dan tutup dengan dook steril
- Tentukan lokasi penusukan 1/3 bagian atas dari stemokleidomastoid, lateral
arteri karotis
- Insersi dan lakukan aspirasi
- Kanulasi Vena menggunakan teknik seldinger saat terlihat darah
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan chest x-ray untuk memastikan posisi kateter

Manajemen Alat Pacu Jantung Permanen

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola dukungan permanen pemompaan jantung
dengan menggunakan alat pacu jantung.
Tujuan
Observasi
- Identifikasi indikasi pemasangan alat pacu jantung permanen
- Monitor tanda-tanda alat pacu jantung bekerja dengan baik
- Monitor nadi perifer
- Monitor respon hemodinamik
- Monitor irama jantung, gejala aritmia, iskemia atau gagal jantung
- Monitor komplikasi pemasangan alat pacu jantung
- ( mis,pneumotoraks,hemothoraks,perforasi miokard,tamponade
jantung,hematoma,PVC,infeksi,cegukan,kedutan otot )
- Monitor kegagalan alat pacu jantung
Terapeutik
- Tentukan jenis dan modus alat pacu jantung
- Libatkan keluarga dalam perawatan alat pacu jantung
Edukasi
- Jelaskan indikasi, fungsi dan komplikasi implantasi alat pacu jantung
- Anjurkan menghindari atau menggunakan alat yang menyebabkan gangguan
elektromagnetik
- Anjurkan melakukan pemeriksaan rutin alat pacu jantung permanen
- Anjurkan tidak mengoperasikan kendaraan bermotor sampai diijinkan ahli
kardiologi
- Anjurkan memantau alat pacu jantung secara teratur
- Anjurkan mengulang rontgen thorax setiap tahun untuk konfirmasi
penempatan alat pacu jantung
- Anjurkan memakai gelang penggunaan alat pacu jantung
- Anjurkan menghindari mesin detektor
- Ajarkan cara mengenali tanda dan gejala disfungsi alat pacu jantung

Manajemen Alat Pacu Jantung Sementara

 Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pompa jantung melalui pemasangan dan
penggunaan alat pacu jantung sementara.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi pemasangan alat pacu jantung sementara
- Identifikasi alat pacu jantung yang dibutuhkan ( mis, kateter Vena Vena
internal atau eksternal, unipolar atau bipolar, transtorakik,epikardia )
- Periksa EKG 12 lead,jika perlu

Kesiapan Bioterorisme
I.09281

Definisi
Menyiapkan respon yang efektif terhadap kejadian bioterorisme atau bencana.

Tindakan
Observasi
 Identifikasi zat kimia,biologi yang berpotensi digunakan dlam kegiatan
terorisme (mis.sianida,antraks,cacar)
 Identifikasi semua sumber yang ada:medis,darurat,dan agensi sosial
(mis.BNPB,WHO)
 Identifikasi tanda dan gejala paparan agen biologis
 Identifikasi keakuratan informasi terutama tentang keadaan darurat,potensi
bencana,dan paparan secara masif.
Terapeutik
 Gunakan rekomendasi instasi terkait untuk menggulangi masalah
bioterorisme (mis.WHO)
 Dapatka pengetahuan terkini tentang alat alat pelindung,prosedur,dan
tektik isolasi
 Gunakan peralatan pelindung (mis.baju kabut,tutup kepala,sarung
tangan,respirator)
 Kenali dn patuhi semua kebijakan,prosedur,dan protokoldekontaminsi
Kolaborasi
 Laporkan gejala yang mencurigakan ke pada petugas triase dan badan
kesehatan
 Konsultasi dengan ahli epidemiologi dan prefesional tantang
pengendalian infeksi yang tepat
Kompres Dingin
I.08234

Definisi
Melakukan stimulasi kulit dan jaringan dengan dingin untuk
menguranginyeri,peradangan dan mendapatkan efek terapeutik lainnya melalui
paparan dingin.

Tindakan
Observasi
 Identifikasi kontraindikasi kompres dingin (mis.penurunan
sensasi,penurunan sirkulasi)
 Identifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan kompres dingin
 Periksa suhu alat kompres
 Monitor iritasi kulit atau kerusakan jaringan selama 5 menit pertama
Terapeutik
 Pilih metode kompres yang nyaman dan mudah didapat (mis.kantong
plastik tahan air,kemasan gel beku kain atau handuk)
 Pilih lokasi kompres
 Balut alat kompres dingin dengan kain pelindung/jika perlu
 Lakukan compres dingin pada area cidera
 Hindari penggunaan kompres pada jaringan yang terpapar terapi radiasi
Edukasi
 Jelaskan prosedur penggunan kompres digin
 Anjurkan tindak menyesuaikan pengaturan suhu secara mandiri tanpa
pemberutahuan sebelumnya
 Ajarkan cara menghindari kerusakan jaringan akibat dingin

Kompres Panas
I.08235

Definisi
Melakukan stimulasi kulit dan jaringan dengan panas untuk mengurangi
nyeri,spasme otot,dan mendapatkan efek terapeutik lainnya untuk melalui
paparan panas.

Tindakan
Observasi
  Identifikasi kontraindikasi kompes panas (mis.penurunan ensas,penurunan
sirkulasi)
 Identifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan kompres panas
 Periksa suhu alat kompres
 Monitor iritasi kulit ataukerusakan jaringan selama 5 menit pertama
Terapeutik
 Pilih metode kompres yang nyaman dan mudah didapat (mis.kantong
plastik tahan air,botol air panas,bantalan pemanas listrik)
 Pilih lokasi kompres
 Balut alat kompres panas dengn kain pelindung/jika perlu
 Lakukan kompres panas pada daerah yang cidera
 Hindari penggunaan kompres pada jaringan yang terpapar terapi radiasi
Edukasi
 Jelaskan prosedur penggunaan kompers panas
 Anjurkan tidak menyesuaikan pengaturan suhu secara mandiri tanpa
pemberitahuan sebelumnya
 Ajarkan cara menghindari kerusakan jaringan akibat panas

Konferensi Multidisiplin I.13481

Definisi
Merencanakan dan mengevaluasi asuhan yang diberikan secara bersama dengan
tenaga kesehatan lain.

Tindakan
Observasi
 Identifikasi diagnosa keperawatan saat ini
 Identifikasi perkembangan pasien terhadap pencapaian luaran/hsil yang
ditetapkan
Terapeutik
 Rangkum status kesehatan pasien
 Minta masukan untuk meningkatkan efektivitas intervensi keperawatan
 Revisi rencana keperawatan pasien/jika perlu
 Sepakati secara bersama terkait tujuan/hasil yang ingin dicapai
 Uraikan data untuk memfasilitasi evaluasi rencana keperawatan pasien
Edukasi
 Jelaskan intervensi keperawatan yang telah diimplementasikan
 Jelaskan respon pasien dan keluarga terhadap intervensi keperawatan
Konseling I.10334

Definisi
Memberikan bimbingan terhadap untuk meningkatkan atau mendukung
peanganan,pemecah masalah,dan hubungan interpersonal.

Tindakan
Observasi
 Identifikasi kemampuan dan beri penguatan
 Identifiksiperilaku keluarga yang mempengaruhi pasien
Terapeutik
 Bina hubungan terapeutik berdasarkan rasa percaya dan penghargaan
 Beri empati,kehangatan,dan kejujuran
 Tetapkan tujuan dan lama hubungan konseling
 Berikan privasi dan pertahankan kerahasiaan
 Berikan penguatan terhadap keterampilan baru
 Fasilitas untuk mengidentifikasi masalah
Edukasi
 Anjurkan mengekspresikan perasaan
 Anjurkan membuat daftar alternatif penyelesaikan masalah
 Anjurkan pengembangan keterampilan baru/jika perlu
 Anjurkan mengganti kebiasaan maladaptif dengan adaptif
 Anjurkan untuk menunda pengembalian keputusan saat stress

Konseling Genetika
I.10335

Definisi
Memberikan bimbingan kepada orang tua mengenai kemungkinan kelainan
ginetik.

Tindakan
Observasi
 Identifikasipengetahuan,mitos,persepsi,dan mispersepsi tentang cacat lahir
atu kondisi genetik
 Identifikasi respon saat mengetahui faktor risiko genetik
Terapeutik
 Beri privasi dan jamin kerasiahaan
  Bina hubungan terapeutik atas dasar kepercayaan dan rasa hormat
 Buat jadwal tujuan dan sesi konseling genetik
 Berikan dukungan pengambilan keputusan
 Beri ringkasan dari sesi konseling genetik yang telah dilakukan
Edukasi
 Jelaskan perkiraan resiko berdasarkan fenotipe (pasien
karakteristik),riwayat keluarga (anlisus silsilah),genotip (hasil pengujian
genetik)
 Jelaskan riwayat penyakit,strategi penanganan,dan strategi pencegahan
 Jelaskan pilihan pengobatan/manajemen pilihan penanganan risiko
rekurensi
Kolaborasi
 Rujuk ke spesialis perawatan kesehatan genetik/jika perlu
 Rujuk ke sumber daya masyarakat (mis.kelompok pendukung genetik)
jika perlu
Konseling Laktasi
I.03093

Definisi
Memberkan bimbingan teknik menyusui yang tepat dalam pemberian makanan
bayi.

Tindakan
Observasi
 Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan dilakukan konseling
menyusui
 Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui
 Identifikasi permasalahan yang ibu alami selama proses menyusui
Terapeutik
 Gunakan teknik pendengaran aktif (mis.duduk sama tinggi,dengarkan
permasalahan ibu)
 Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang benar
Edukasi
 Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai kebutuhan ibu

Konseling Nutrisi
I.03094

Definisi
Memberikan bimbingan dalam melakukan modifikasi asupan nutrisi.

Tindakan
Onbservasi
 Identifikasi kebiasaan makn dan prilaku makan yang akan diubah
 Identifikasi kemajuan modifiasi diet secar reguler
 Monitor intake dan output cairan,nilai hemoglobin,tekanan darah,kenaikan
berat badan,dan kebiasaan membeli makanan
Terapeutik
 Bina hubungan teraputik
 Sepakati waktu pemberian konseling
 Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang realistis
 Gunakan standar nutrisisesuai program diet dalam mengevaluasi
kecukupan asupan makanan
  Pertimbangkan faktor-faktor yang yang mempegaruhi pemenuhan
kebutuan gizi (mis.usia,tahap pertumbuhan dan perkembangan,penyakit)
Edukasi
 Informasikan perlunya modifikasi diet (mis.penurunan atau penambahan
berat badan,pembatasan natrium atau cairan,pengurangan kolestrerol)
 Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadap diet yang
diprogramkan
Kaloborasi
 Rujuk pada ahli gizi/jika perlu

Konseling Prakonsepsi
I.10336

Definisi
Memberikan bimbingan terhadap pasangan usia subur sebelum kehamilan.

Tindakan
Observasi
 Identifikasi riwayat kesehatan,penggunaan obat,latar belakang
etnis,pekerja, diet,kelainan genetik,dan kebiasaan (mis.merokok,alkohol
dan asupan obat)
 Identifikasi kesiapan pasangan untuk hamil
 Identifikasi tempat pelayanan kesehatan matemal yang tersedia untu
konsultasi/jika perlu
 Identifikasi riwayat seksual termasuk frekuensi,waktu
intercourse,penggunaan pelumas spemisida,dan kebiasaan postcoital
(mis.douching)
 Lakukan skrining jika kermumgkinan berisiko terkena
tuberkulosis,penyakit menular seksual,hemoglobinopati,dan cacat genetik
Terapeutik
 Bina hubungan terapeutik dan saling percaya
 Dukung pengambilan keputusan tentang kelayakan kehamilan,berdasarkan
faktor risiko yangb terindentifikasi
 Diskusikan metode untuk mengidentifikasi kesuburan,tanda
kehamilan,dan cara untuk mengkonfirmasi kehamilan
 Rekmendasikan perawatan diriyang diperlukn selama masa prakonsepsi
Edukasi
 Jelaskan faktor-faktor risiko kehamilan
  Jelaskan hubungan antara perkembangan janin awal dan kebiasaan
penggunaan obat-obatan
 Anjurkan melakukan pemeriksaan kadar hemoglobin atau
hematokrit,status Rh,urine dipstick,toxoplasmosi,penyakit menular
seksual,rubela,dan hepatitis,sesuai indikasi
 Anjurkan menghindari kehamilan sampai perawatan yang tepat telah
diberikan (mis.vaksin,rubella,Rh(D) immunoglobulin,globulinserum
kekebalan,atau antibotik)
 Anjurkan penggunaan kontrasepsi sampai siap untuk hamil
 Anjurkan untuk mengikuti kelas awal kehamilan dan parenting
 Ajarkan cara menghindariteratogen (mis.menangani
sampah,kucing,penghentian merokok dan alkohol)
Kolaborsi
 Rujuk konseling genetik untuk fktor risiko genetik/jika perlu
 Rujuk pemeriksan diagnostik sebelum persalinan (mis.gnetik,medis,atau
faktor risiko obstetri),jika perlu

Konseling Seksualitas
I.07214

Definisi
Memberikan bimbingan seksual pada pasangan sehingga mmpu menjlankan
fungsinya secara optimal.

Tindakan
Observasi
 Identifikasi tingkat pengetahuan,masalah sistem reproduksi,masalah
seksualitas dan penyakit menular seksual
 Identifikasi waktu disfungsi seksual dan kemungkinan penyebab
 Monitor stress,kecemasa,depresi dan penyebab disfungsi seksual
Terapeutik
 Fsilitasi komunikasi antara pasien dan pasangan
 Berikan kesempatan kepada pasangan untuk menceritakan permasalahan
seksual
 Berikan pujian terhadap perilaku yang benar
 Berikan saran yang sesuai kebutuhan pasangan dengan menggunakan
bahasa yang mudah diterima,dipahami dan tidak menghakimi
Edukasi
 Jelaskan efek pengobatan,kesehatan dan penyakit terhadap difungsi
seksual
 Informsikan pentingnya modifikasi pada aktifitas seksual
Kolaborasi
  Kolaborasi dengan spesialis seksologi/jika perlu

Konsultasi
I.12461

Definisi
Memberikan pertimbangan untuk memecahkan masalah keperawatan dan/atau
kesehatan yang dialami pasien,keluarga,kelompok,atau komunitas.

Tindakan
Observasi
 Identifikasi tujuan konsultasi
 Identifikasimasalah yang jadi okus konsultasi
 Identifikasi harapan semua pihak yang terlibat
 Identifikasi model konsultasi yang sesuai
 Identifikasi ekspektasi biaya/jika perlu
Terapeutik
 Fasilitasi kontrak tertulis untuk menentukan kesepakatan jadwal konsultasi
 Berikan tanggapan secara profesional terhadappenerimaan atau penolakan
ide
 Fasilitasi memutuskan pilihan alternatif solusi
Edukasi
 Jelaskan masalah yang dialami pasien
 Jelaskan alternatif solusi yang dapt dilakuan oleh pasien/keluarga
 Jelskan keuntungan dan kerugian masing-masung solusi
 Anjurkan meningkatkan kemandirian menyeselesaikan masalah

Konsultasi Via Telepon

I.12462

Definisi
Memberikan pertimbangan untuk memecahkan masalah keperawatan dan/atau
kesehatan yang dialami pasien,kelurga,kelompok,atau komunitas melalui m,edia
telepon

Tindakan
Observasi
 Identifikasi tujuan konsultasi via tewlepon
 Identifikasi masalah yang menjdi fokus konsultasi
 Identifikasi kemampuan pasien yang memahami informasi telepon
(mis.defisit pendengaran,kebingungan,hambatan bahasa)
 Identifikasi tingkat dukungan keluarga dan keterlibatan dalam perawatan
 Identifikasi respon psikologi terhadap situasi dan ketersediaan sistem
pendukung
 Identifikasi risiko keselamatan bagi pemanggil dan/tau orng lain
 Identifikasi apakah masalh memerlukan evaluasi lebih lanjut (gunakan
protokol standar)
 Identifikasi ekspektasi biaya/jika perlu
 Identifikasi cara meghubungi pasien atau keluarga untuk menerima
telepon kembali,jika diperlukan
Terapeutik
 Perkenalkan diri dan instansi
 Dapatkan informasi tentang diagnosis keperawatan dan/atau medis/jika
perlu
 Dapatkan informasi rieayat kesehatan masa lalu dan terapi saat ini
 Tanyakan keluhan utama dan riwayat kesehatan saat ini sesuai dengan
protokol standar
 Berikan tanggapan secara profesional terhadap penerimaan atu penolakan
ide
 Fasilitas memutuskan pilihan alternatif solusi
 Libatkan keluarga/orang penting lainnyya dalam perencanaan perawatan
 Pertaakan kerahasiaan pasien
Edukasi
 Jelaskan masalah yang sedang dihadapi pasien
 Jelaskan alternatif solusi yang dapat dilakukan oleh pasien /keluarga
 Jelaskan keuntungan dan kerugian masing-masing solusi
 Informasikan progam pendidikan,kelompok pendukung kelompok
swadaya yang dapat dimanfaatkan pasien
 Anjurkan meningkatkan kemandirian menyelesaikan masalah

Kontrak Perilaku Positif

I.09282

Definisi
Melakukan Negoisasi kesepakatan untuk memperkuat perbhan perilaku tertentu.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi kemampuan mental dan kognitif untuk membuat kontrak
 Identifikasi cara dan sumber daya terbaik untuk mencapai tujuan
 Identifikasi hambatan dalm menerapkan perilaku positif
 Monitor pelaksanan perilak ketidaksesuaian dan kurang komitmen untuk
memenuhi kontrak
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan yang terbuka untuk membuat kontrak perilaku
 Fasilitasi pembuatan kontrak tertulis
 Diskusikan perilaku kesehatan yang ingin diubah
 Diskusikan tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang realitis dan
dapat dicapai
 Diskusikan pengembangan rencana perilaku positif
 Diskusikancara mengamati perilaku (mis.tabel kemajuan perilaku)
 Diskusikan penghargan yang diinginkan ketika tujua tercapai/jika perlu
 Diskusikan konsekuensi atau sanksi tidak memenuhi kontrak
 Tetapkan batas waktu yang dibutuhkan untuk pelaksanaan tindakan yang
realistis
 Fasilitas meninjau ulang kontrak dan tujuan/jika perlu
 Pastikan kontrak ditandatangani oleh semua pihak yang terlibat/jika perlu
 Libatkan keluarga dalam proses kontrak/jika perlu
Edukasi
 Anjurkan menuliskan tujuan sendiri/jika perlu

Koordinasi Diskusi Keluarga

I.12482

Definisi
Menyeimbangkan kegiatan keluarga untuk menvcapai tujuan bersama anggota
keluarga.

Tindakan
Observasi
 Identifikasi gangguan kesehatan setiap anggota keluarga
Terapeutik
 Ciptakan suasana rumah yang sehat dan mendukung prkembangan
kepribadian anggota keluarga
 Fasilitas keluarga menduskusikan masalah kesehatan yang dialami
 Pertahankan hubungan timbal balik antara keluarga dan fasilits kesehatan
  Libtkan keluarga dalam mengambil keputusan untuk melakukan tindakan
yang tepat
 Berikan perawatan kepada anggota keluarga yang sakit
Edukasi
 Anjurkan nggota keluarga dalam memanfaatkan sumber-sumber yang ada
dalam masyarakat
Koordinasi praoperasi
I.14504

Definisi
Mengkoordinasikan persiapan pasien sebelum menjalani operasi.

Tindakan
Observasi
 Identifikasi rencana operasi (mis.teknik bedah,kbutuhan peralatan khusus
bedah)
 Identifikasi sifat operasi (mis.elektif,darurat)
 Identifikasi ketersediaan kamar operasi,rung ICU,dan uang rawat
 Periksa kondisi pasien (mis.anamesis,pemeriksaan fisik,pemeriksaan
penunjang)
Terapeutik
 Pastikan informed consent telah dilakukan
 Koordinasikan pemeriksaan diagnostik yang diperlukan
 Koordinasikan penjadwalan operasi jika persiapan operasi telah dipenuhi
 Dftarkan pasien kekamar bedah minimal 24 jam sebelum operasi,atau
sesuai kebijakan institusi
 Jadwalkan ulang operasi jika kamar opersi,ICU atau ruang rawat tidak
tersedia
Edukasi
 Informasikan perawatan dan tes diagnostik yang dilakukan

Latihan Asertif
Definisi
Mengajarkan kemampuan pengungkapan perasaan, kebutuhan, dan pendapat
secara efektif dengan menghargai hak orang lain.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi hambatan kemampuan asertif (mis. Tahap perkembangan, kondisi
medis kronis/psikiatrik, dan sosial budaya)
- Monitor tingkat ansietas dan ketidaknyamanan terkait perubahan perilaku
Terapeutik
- Fasilitasi mengenali dan mengurangi distorsi kognitif yang menghalangi
kemampuan asertif
- Fasilitasi membedakan perilaku asertif, pasif, dan agresif
- Fasilitasi mengidentifikasi hak-hak pribadi, tanggung jawab, dan norma yang
bertentangan
- Fasilitasi mengklarifikasi permasalahan dalam hubungan interpersonal
- Fasilitasi mengekspresikan pikiran dan perasaan positif dan negatif
- Fasilitasi mengidentifikasi pikiran yang merusak diri
- Fasilitasi membedakan antara pikiran dan kenyataan
- Beri pujian pada upaya mengekspresikan perasaan dan pendapat
Edukasi
- Anjurkan bertindak asertif dengan cara yang berbeda
- Latih perilaku asertif (mis. Membuat permintaan, mengucapkan tidak untuk
permintaan yang tidak bisa dipenuhi, serta mulai dan menutup percakapan)
Latihan Batuk Efektif
Definisi
Melatih pasien yang tidak memiliki kemampuan batuk secara efektif untuk
membersihkan laring, trakea, dan bronkiolus dari sekret atau benda asing di jalan
nafas
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemampuan batuk
- Monitor adanya retensi sputum
- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
- Monitor input dan output cairan (mis. jumlah dan karakteristik)
Terapeutik
- Atur posisi semi-fowler atau fowler
- Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
- Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3 kali
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik nafas dalam yang ke-3
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu
Latihan Berkemih
Definisi
Mengajarkan suatu kemampuan melakukan eliminasi urine
Tindakan
Observasi
- Periksa kembali penyebab gangguan berkemih (mis. kognitif, kehilangan
ektremitas/fungsi ekstremitas, kehilangan penglihatan)
- Monitor pola dan kemampuan berkemih
Terapeutik
- Hindari penggunaan katetr indwelling
- Siapkan area toilet yang aman
- Sediakan peralatan yang dibutuhkan dekat dan mudah dijangkau (mis. kursi
komode, pispot, urinal)
Edukasi
- Jelaskan arah-arah menuju kamar mandi/toilet pada pasien dengan gangguan
pengliihatan
- Anjurkan intake cairan adekuat untuk mendukung output urine
- Anjurkan eliminasi normal dengan beraktivitas dan olahraga sesuai
kemampuan
Latihan Eliminasi Fekal
Definisi
Mengajarkan suatu kemampuan melatih usus untuk dievakuasi pada interval
tertentu.
Tindakan
Observasi
- Monitor peristaltik usus secara teratur
Terapeutik
- Anjurkan waktu yang konsisten untuk buang air besar
- Berikan privasi, kenyamanan dan posisi yang meningkatkan proses defekasi
- Gunakan enema rendah, jika perlu
- Anjurkan dilatasi rektal digital, jika perlu
- Ubah program latihan eliminasi fekal, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tertentu, sesuai program atau hasil
konsultasi
- Anjurkan asupan cairan yang adekuat sesuai kebutuhan
- Anjurkan olahraga sesuai toleransi
Kolaborasi
- Kolaborasi penggunaan supositoria, jika perlu
Latihan Memori
Definisi
Mengajarkan kemampuan untuk meningkatkan daya ingat
Tindakan
Observasi
- Identifikasi masalah memori yang dialami
- Identifikasi kesalahan terhadap orientasi
- Monitor perilaku dan perubahan memori selama terapi
Terapeutik
- Rencanakan metode mengajar sesuai kemampuan pasien
- Stimulasi memori dengan mengulang pikiran yang terakhir kali diucapkan,
jika perlu
- Koreksi kesalahan orientasi
- Fasilitasi mengingat kembali pengalaman masa lalu, jika perlu
- Fasilitasi tugas pembelajaran (mis. mengingat kembali informasi verbal dan
gambar)
- Fasilitasi kemampuan konsentrasi(mis. bermain kartu pasangan) jika perlu
- Stimulasi menggunakan memori pada peristiwa yang baru terjadi (mis.
bertanya ke mana saja ia pergi akhir-akhir ini) jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
- Ajarkan teknik memori yang tepat (mis. imajinasi visual, perangkat
mnemonik, permainan memori, isyarat memori, teknik asosiasi, membuat
daftar, computer, papan nama)
Kolaborasi
- Rujuk pada terapu okupasi, jika perlu
Latihan Otogenik
Definisi
Mengajarkan kemampuan sugesti diri dengan perasaan senang dan kehangatan
yang bertujuan untuk relaksasi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi lakukan latihan otogenik
Terapeutik
- Siapkan lingkungan yang tenang dan nyaman
- Kenakan pasien pakaian yang nyaman dan tidak membatasi pergerakan
- Bacakan pernyataan (skrip) yang disiapkan, berhenti sejenak minta
mengulang secara internal
- Gunakan pernyataan yang menimbulkan perasaan senang, ringan, atau rasa
melayang pada bagian tubuh tertentu
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur latihan otogenik
- Anjurkan duduk dikursi atau berbaring dalam posisi terlentang
- Anjurkan mengulangi pernyataan kepada diri sendiri untuk mendapatkan
perasaan lebih dalam pada bagian tubuh yang dituju
- Anjurkan latihan selama 15-20 menit
- Anjurkan tetap rileks selama 15-20 menit
- Anjurkan berlatih tiga kali sehari
Latihan Otot Panggul
Definisi
Mengajarkan kemampuan menguatkan otot-otot elevator ani dan urogenital
melalui kontraksi berulang untuk menurunkan inkontinensia urin dan ejakulasi
dini
Tindakan
Observasi
- Monitor pengeluaran urine
Terapeutik
- Berikan pengeluaran urine
Edukasi
- Anjurkan berbaring
- Anjurkan tidak mengkontraksikan perut, kaki, dan bokong saat melakukan
latihan otot panggul
- Anjurkan menambah durasi kontraksi-relaksasi 10 detik dengan siklus 10-20
kali, dilakukan 3-4 kali sehari
- Anjurkan mengkontraksikan sekitar otot uretra dan anus seperti menahan
BAB/BAK selama 5 detik kemudian dikendurkan dan direlaksasikan dengan
siklus 10 kali
- Anjurkan mengevaluasi latihan yang dilakukan dengan cara menghentikan
urin sesaat saat BAK, seminggu sekali
- Anjurkan latihan selama 6-12 minggu
Kolaborasi
- Kolaborasi rehabilitasi medik untuk mengukur kekuatan kontraksi otot dasar
panggul, jika perlu
Latihan Pengenalian Impuls
Definisi
Mengajarkan penanganan perilaku impulsif
Tindakan
Observasi
- Identifikasi masalah yang dialami
- Identifikasi tindakan yang mungkin dilakukan dan bermanfaat
Terapeutik
- Terapkan strategi pemecahan masalah sesuai dengan tingkat perkembangan
dan fungsi kognitif
- Lakukan modifikasi perilaku, sesuai kebutuhan
- Fasilitasi melakukan tindakan yang bermanfaat
- Berikan penguatan positif untuk tindakan yang berhasil dilakukan
- Motivasi memberi penghargaan pada diri sendiri
- Berikan kesempatan untuk mempraktekkan pemecahan masalah (role-play) di
lingkungan terapeutik
- Sediakan model langkah-langkah strategi pemecahan masalah
- Motivasi mempraktekkan pemecahan masalah dalam situasi sosial dan
interpersonal
Edukasi
- Ajarkan memberi isyarat diri untuk “berhenti dan berfikir” sebelum bertindak
impulsif
Latihan Pernafasan
Definisi
Latihan menggerakkan dinding dada untuk meningkatkan bersihan jalan nafas,
meningkatkan pengembangan paru, menguatkan otot-otot nafas, dan
meningkatkan relaksasi atau rasa nyaman.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi dilakukan latihan pernafasan
- Monitor frekuensi irama dan kedalaman nafas sebelum dan sesudah latihan
Terapeutik
- Sediakan tempat yang tenang
- Posisikan pasien nyaman dan rileks
- Tempatkan satu tangan di dada dan satu tangan diperut
- Pastikan tangan didada mundur ke belakang dan telapak tangan di perut maju
ke depan saat menarik nafas
- Ambil nafas dalam secara perlahan melalui hidung dan tahan selama tujuh
hitungan
- Hitungan ke delapan hembuskan nafas melalui mulut dengan perlahan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur latihan pernafasan
- Anjurkan mengulangi latihan 4-5 kali
Latihan Rehabilitasi
Definisi
Mengajarkan kemampuan untuk mengoptimalkan kesehatan, pemeliharaan
kesehatan dan mengembalikan kemandirian setelah mengalami kondisi sakit,
proses degeneratif, trauma, dan lain-lain.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi masalah kebersihan diri dan masalah kulit
- Monitor kemampuan dan perkembangan latihan
- Monitor tanda vital dalam setiap latihan
Terapeutik
- Motivasi untuk mandiri dalam beraktivitas
- Berikan kesempatan meningkatkan keterampilan pemenuhan kebutuhan
sehari-hari
- Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman untuk mencegah cedera dan
infeksi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur latihan rehabilitasi
- Jelaskan perlunya pembatasan aktivitas
- Ajarkan penggunaan alat bantu jika diperlukan (mis. tongkat, kruk, kursi
roda)
- Latih mengosongkan bowel/bladder
- Latih ROM aktif dan pasif
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan rehabilitasi medik, jika perlu
Latihan Rentang Gerak
Definisi
Mengajarkan kemampuan menggunakan gerakan aktif dan pasif untuk
mempertahankan dan mengembalikan kelenturan nadi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi dilakukan latihan
- Identifikasi keterbatansan pergerakan sendi
- Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri pada saat bergerak
Terapeutik
- Gunakan pakaian yang longgar
- Cegah terjadinya cedera selama latihan rentang gerak dilakukan
- Fasiltasi mengoptimalkan posisi tubuh untuk pergerakan sendi yang aktif dan
pasif
- Lakukan gerakan pasif dengan bantuan sesuai dengan indikasi
- Berikan dukungan positif pada saat melakukan latihan gerak sendi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
- Anjurkan melakukan rentang gerak pasif dan aktif jika perlu
- Anjurkan duduk ditempat tidur atau dikursi, jika perlu
- Ajarkan rentang gerak aktif sesuai dengan program latihan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan fisioterapis mengembangkan program latihan, jika perlu
Limit Setting
Definisi
Menetapkan parameter perilaku yang diharapkan dan dapat diterima
Tindakan
Observasi
- Identifikasi perilaku yang diharapkan dan tidak diharapkan
- Monitor pelaksanaan perilaku yang diharapkan
Terapeutik
- Gunakan pendekatan konsisten, jujur, dan tidak menghakimi
- Sampaikan Batasan dengan kalimat positif (mis. “pakai baju anda”, dibanding
“perilaku seperti itu tidak pantas”)
- Diskusikan perilaku apa yang diharapkan dalam suatu situasi, jika perlu
- Tetapkan limit setting capaian perilaku
- Sampaikan konsekuensi yang telah ditetapkan dan harapan perilaku dengan
tim perawat
- Berikan penghargaan jika melakukan perilaku yang diharapkan
- Lakukan konsekuensi yang telah ditetapkan jika tidak melakukan perilaku
yang diharapkan
- Modifikasi konsekuensi dan harapan perilaku, jika perlu
- Turunkan limit setting jika perilaku pasien mendekati perilaku yang
diharapkan
Edukasi
- Jelaskan manfaat dan konsekuensi perilaku yang diharapkan
Manajemen Akses Vena Sentral
Definisi
Mengindentifikasi dan mengelola kateter yang diinsersikan pada vena sentral
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi pemasangan akses vena sentral
Terapeutik
- Pasang gown steril
- Pasang sarung tangan steril
- Pastikan jarum tidak tersumbat
- Sambungkan three-way ke semua port kateter
- Isi semua lumen kateter dengan NaCl atau heparinized saline
- Atur posisi terlentang
- Arahkan kepala berlawanan dengan tempat dilakukan tindakan
- Bersihkan kulit dengan antiseptik dan tutup dengan dook steril
- Tentukan lokasi penusukan 1/3 bagian atas dari stemokleidomastoid, lateral
arteri karotis
- Lakukan anastesi lokal
- Masukan jarum yang terpasang pada syringe kosong, kebagian tengah dari
segitiga yang terbentuk oleh dua ujung bawah otot stemokleidomastoid dan
kalvikula
- Pastikan jarum masuk pada posisi lateral arteri dengan jari tetap meraba arteri
karotis
- Insersi dan lakukan aspirasi
- Kanulasi vena menggunakan teknik seldinger saat terlihat darah
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan chest x-ray untuk memasikan posisi kateter
Manajemen Alat Pacu Jantung Permanen
Definisi
Mengindentifikasi dan mengelola dukungan permanen pemompaan jantung
dengan menggunakan alat pacu jantung
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi pemasangan alat pacu jantung permanen
- Monitor tanda-tanda alat pacu jantung bekerja dengan baik
- Monitor nadi perifer
- Monitor respons hemodinamik
- Monitor irama jantung, gejala aritmia, iskemia, atau gagal jantung (mis.
penumotoraks, hemothoraks, perforasi miokard, tamponade jantung,
hematoma, PVC, infeksi, cegukan, kedutan otot)
- Monitor kegagalan alat pacu jantung
Terapeutik
- Tentukan jenis dan modus alat pacu jantung
- Libatkan keluarga dalam perawatan alat pacu jantung
Edukasi
- Jelaskan indikasi, fungsi dan komplikasi implantasi alat pacu jantung
- Anjurkan menghindari atau menggunakan alat yang menyebabkan gangguan
elektromegnetik
- Anjurkan melakukan pemeriksaan rutin alat jantung permanen
- Anjurkan tidak mengoperasikan kendaraan bermotor sampai diijinkan ahli
kardiologi
- Anjurkan memantau alat pacu jantung secara teratur
- Anjurkan mengulang rontgen torak setiap tahun untuk konfirmasi
penempatan alat pacu jantung
- Anjurkan memakai gelang pengguna alat pacu jantung
- Anjurkan menghindari mesin detektor
- Ajarkan cara mengenali tanda dan gejala disfungsi alat pacu jantung
Manajemen Alat Pacu Jantung Sementara
Definisi
Mengindentifikasi dan mengelola pompa jantung melalui pemasangan dan
penggunaan alat pacu jantung sementara
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi pemasangan alat pacu jantung sementara
- Identifikasi alat pacu jantung yang dibutuhkan (mis. kateter vena internal atau
eksternal, unipolar atau bipolar, transthorakik; epikardial)
- Periksa EKG 12 lead, jika perlu
- Periksa sirkulasi perifer (mis. pulsa perifer, edema, pengisian kapiler) suhu
kulit dan diaphoresis
- Monitor irama jantung berkelanjutan, jika perlu
- Monitor disritmia dan respons hemodinamik terhadap disritmia
- Monitor komplikasi pemasangan alat pacu jantung (mis. pneumotoraks,
hemotoraks, perforasi miokard, tamponade jantung, hematoma, infeksi)
- Monitor kegagalan alat pacu jantung
Terapeutik
- Sediakan informed consent
- Siapkan alat pacu jantung yang dipilih
- Pasang elektoda alat pacu jantung transkutan eksternal
- Fasilitasi pemasangan alat pacu jantung
- Lakukan rontgen dada setelah pemasangan alat pacu jantung sementara
- Analisis kemajuan pompa jantung setelah pemasangan alat pacu jantung
sementara
Edukasi
- Jelaskan indikasi, fungsi, dan komplikasi implantasi alat pacu jantung
- Ajarkan tindakan pencegahan gangguan alat pacu jantung (mis. pembatasan
gerakan, hindari penanganan sendiri alat pacu jantung)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan rontgen dada setelah pemasangan alat pacu jantung
sementara
- Periksa saluran perifer (mis, pulsa perifer,edema pengisian kapiler), suhu kulit
dan diaforesis
-monitor irama jantung berkelanjutan ,jika perlu
- monitor distrimia dan respon hemodinamik terhadap distrimia
-monitor komplikasi pemasangan alat pacu jantung (mis , pneumotoraks ,
hemotoraks, perforasi miokard, tamponade jantung, hematoma ,infeksi )
-monitor kegagalan alat pacu jantung
Terapeutik
- sediakan informed consent
- siapkan alat pacu jantung yang dipilih
- pasang elektroda alat pacu jantung transkutan eksternal
-fasilitasi pemasangan alat pacu jantung
- lakukan rontgen dada setelah pemasangan alat pacu jantung sementara
- analisis kemajuan alat pompa jantung setelah pemasangan alat pacu jantung
sementara
Edukasi
-jelaskan indikasi , fungsi dan komplikasi implantasi alat pacu jantung
- ajarkan tindakan pencegahan ganguan alat pacu jantung (mis , pembatasan
gerakan , hindari penanganan sendiri alat pacu jantung )
Kolaborasi
- kolaborasi pemeriksaan rontgen dada setelah pemasangan alat pacu jantung
sementara

Management anafilaksis
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang mengalami syok anafilaksis
Tindakan
Observasi
- identifikasi kepatenan jalan nafas
-identifikasi tanda-tanda vital ( mis ,tekanan darah,frekuensi nadi dan napas , suhu
tubuh )
- identifikasi alergen
- monitor tanda-tanda awal syok (mis sesak napas , kejang , aritmia , hipotensi)
-monitor tanda-tanda awal hipervelomia akibat resusitasi berlebihan ( terutama
anak dan geriatri)
-monitor kejadian anafilaktik berulang
Terapeutik
-berikan posisi nyaman ( mis telentang dengan kaki ditinggikan )
-pertahankan kepatenan jalan napas
- pasang infun NaCI 0,9% atau ringer laktak ,sesuai kebutuhan
- berikan oksigen via masker 10-12 L/menit
- siapkan ruangan HCU atau ICU jika perlu
Edukasi
- anjurkan menyiapkan obat - obat alergi dirumah
- ajarkan mencegah kejadian anafilaktik
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian antihistamin , jika perlu
- kolaborasi pemberian kortikosteroid , jika perlu
- kolaborasi pemberian epinefrin atau adrenalin , jika perlu

Management aritmia
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola gangguan irama dan/atau frekuensi jantung yang
berpotensi mengganggu hemodinamik atau mengancam nyawa
Tindakan
Observasi
- periksa onset dan pemacu aritmia
- identifikasi jenis aritmia
- monitor frekuensi dan durasi aritmia
- monitor keluhan nyeri dada (intesitas ,lokasi , faktor pencetus dan pereda)
- monitor respon hemodinamik akibat aritmia
- monitor saturasi oksigen
- monitor kadar elektrolit
Terapeutik
- berikan lingkungan yang tenang
- pasang jalan napas buatan (mis OPA , NPA , LMA, ETT ) jika perlu
- pasang akses intravena
-pasang monitor jantung
- rekam EKG 12 sadapan
- perikasa interval QT sebelum dan sesudah pemberian obat yang dapat
memperpanjang interval QT
- lakukan manuever valsava
- lakukan masase karotis unileteral
- berikan oksigen , sesuian identifikasi
- siapkan pemasangan ICD (impantable cardioverter defibrillator )
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian antiaritmia , jika perlu
- kolaborasi pemberian kardioversi , jika perlu
- kolaborasi pemberian defibrilasi ,jika perlu

Managemen asam basa

Definisi
Mengidentifikasi mengelola dan mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan
asam basa
Tindakan
Observasi
- identifikasi penyebab ketidakseimbangan asam basa
- monitor frekuensi dan kedalaman napas
-monitor status neurologis ( mis tingkat kesadaran , status mental )
- monitor irama dan frekuensi jantung
- monitor perubahan pH , PaCO² dan HCO³
Terapeutik
- ambil spesimen darah arteri untuk pemeriksaan AGD
-berikan oksigen sesuai indikasi
Edukasi
- jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya gangguan asam basa
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian ventilasi mekanik , jika perlu

Managemen asam basa : Alkalosis metabolik

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola darah basa akibat tingginya bikarbonat
Tindakan
Observasi
- mengidentifikasi penyebab terjadinya alkalosis metabolik (mis kehilangan asam
lambung [muntah , sunction lambung ]terapi diuretik jangka panjang, pemberian
NaHCO³ berlebihan , hioerkalsemia)
- monitor frekuensi dan kedalaman napas
- monitor tanda-tanda vital
- monitor intake dan output cairan
- monitor dampak susunan syaraf pusat (mis konfusi ,stupor,kejang,koma , reflek
hiperaktif)
- monitor dampak pernapasan (mis. Hipoventilasi , bronkospasme )
- monitor dampak kardiovaskuler (mis aritmia ,kontaraktitas menurun , penurunan
curah jantung )
- monitor dampak saluran pencernaan ( mual ,muntah , diare )
- monitor hasil analisa gas darah
Terapeutik
- pertahankan kepatenan jalan napas
-atur posisi untuk memfasilitasi ventilasi yang adekuat
- pertahankan akses intra vena
-berikan cairan intravena , jika perlu
Edukasi
- jelaskan penyebab terjadinya alkalosis metabolik
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian kalium jika terjadinya hipokalemia ( mis NaCI+KCL )

Managemen asam basa Alkalosis Respiratorik

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kondisi darah basa akibat tekanan parsial
karbondioksida
Tindakan
Observasi
- identifikasi penyebab terjadinya alkalosis respiratorik ( mis. Hiperventilasi ,
ansietas , ketakutan ,nyeri , deman ,sepsis, tumor otak , overventilasi mekanik )
- monitor terjadinya hiperventilasi
- monitor intake dan output cairan
- monitor gejala pemburukan (periode apnea ,dispnea peninhkatan ansietas ,
peningkatan denyut nadi , sakit kepala , diaforesis , penglihatan kabur ,
hiperrefleksia , mulut kering )
- monitor dampak susunan syaraf pusat ( parestesia , kejang )
- monitor dampak kardiovaskuler (aritmia , penurunan curah jantung ,
hiperventilasi )
-monitor dampak saluran pencernaan (nafsu makan menurun , mual ,muntah )
- monitor hasil gas darah
Terapeutik
- pertahankan kepatenan jalan napas
- pertahankan posisi untuk ventilasi adekuat
- pertahankan akses intra vena
- ajukan istirahat di tempat tidur ,jika perlu
- pertahankan hidrasi sesuai kebutuhan
- berikan oksigen dengan sungkup rebreathing
- hindadi koreksi PCO² dalam waktu terlalu cepat karena dapat terjadi asidosis
metabolik
Edukasi
- jelaskan penyebab terjadinya alkalosis respiratorik
- ajarkan latihan napas
- anjurkan berhenti merokok
Kolaborasi
-kolaborasi pemberian sedatif ,jika perlu
- kolaborasi pemberian antidepresan ,jika perlu

Managemen asam basa : Asoidosis Metabolik

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kondisi darah asam akibat rendahnya bikarbonat
Tindakan
Observasi
- identifikasi penyebab terjadinya asidosis metabolik ( diabetes mellitus , GGA ,
GGK , diare berat , alkoholisme , kelaparan , overdosis salisilat, fistula pankreas )
- monitor pola napas ( frekuensi dan kedalaman )
- monitor intake dan output cairan
- monitor dampak susunan syaraf pusat ( sakit kepala , gelisah , defisit mental
,kejang ,koma )
- monitor dampak sirkulasi pernapasan ( hipotensi , hipoksia ,aritmia , kusmaull
kien )
- monitor dampak saluran pencernaan ( nafsu makan menurun , mual ,muntah )
- monitor hasil analisa gas darah
Terapeutik
- pertahankan kepatenan jalan napas
- berikan posisi semi fowler untuk memfasilitasi ventilasi yang adekuat
- pertahankan akses intra vena
- pertahankan hidrasi sesuai kebutuhan
- berikan oksigen sesuai indikasi
Edukasi
- jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya adidosis metabolik
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian bikarbonat , jika perlu

Manajemen Asam-Basa: Asidosis Resliratorik

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kondisi darah asam akibat tingginya tekanan
parsial karbon dioksida.
Tindakan
Observasi
- Indentifikasi penyebab asidosis respiratorik (mis. PPOK, asma, cedera kepala,
edema paru, pneumonia, ARDS, pneumotoraks, henti jantung, obstruksi jalan
napas, depresi pernapasan, depresi SSP, trauma dada, gagal jantung)
- monitor adanya hipoventilasi
- monitor frekuensi dan kedalaman nafas
- monitor penggunaan otot bantu napas
- monitor CRT (Capillary Refill Time)
- monitor adanya indikasi asidosis respiratorik kronik (mis. Barrel chest,
penggunaan otot bantu napas, clubbing nails)
- monitor dampak susunan saraf pusat (mis. Penurunan kesadaran, konfusi)
- monitor hasil analisa gas darah
- monitor adanya komplikasi
Terapeutik
- pertahankan kepatenan dan bersihan jalan nafas
- berikan oksigenasi aliran rendah pada kondisi hiperkapnia kronik (PPOK)
- pertahankan akses intra vena
- berikan oksigen, sesuai indikasi
- hindari koreksi hiperkapnia dalam waktu terlalu cepat karna dapat menyebabkan
alkalosisi metabolik.
Edukasi
- jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya asidosis respiratorik
- anjurkan berhenti merokok
- Anjurkan menurunkan berat badan, jika obrsitas
- Ajarkan latihan pernapasan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik, jika perlu
- Kolaborasi Pemberian bronkodilator, jika perlu
- Kolaborasi pemberian antidotum opiate (naloxone), jika perlu

MANAJEMEN ASMA
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola obstruksi aliran udara yang akibat reaksi alergi
atau hipersenitivitas jalan nalas yang menyebabkan bronkospasme.
Tindakan
Observasi
-monitor frekuensi dan kedalaman napas
- Monitor tanda dan gejala hipoksia (mis. Gelisah, agitasi, penurunan kesadaran)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis. Wheezing, mengi)
- Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
- Berikan posisi semi fowler 30-40°
- Pasang oksimetri nadi
- Lakukan penghisapan lendir, jika perlu
- Berikan oksigen 6-15 L via sungkup untuk mempertahankan SpO2>90%
- Pasang jalur intravena untuk pemberian obat dan hidrasi
- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan hitung darah lengkap dan AGD
Edukasi
- Anjurkan meminimalkan ansietas yang dapat meningkatkan kebutuhan oksigen
- Anjurkan bernapas lambat dan dalam
- Anjurkan teknik purused-lip breathing
- Ajarkan mengidentifikasi dan menghindari pemicu (mis. Debu, bulu hewan,
serbuk bunga, asap rokok, polutan udara, suhu lingkungan ekstrem, alergi
makanan)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator sesuai indikasi (mis. Albuterol,
metaproterenol)
- Kolaborasi pemberian obat tambahan jika tidak responsif dengan bronkodilator
(mis. Prednisolone, methylprednisole, aminophylline)

MANAJEMEN AUTOTRANSFUSI
Definisi
Mengumpulkan darah yang hilang pada saat operasi dan mengembalikan darah
tersebut kedalam tubuh.
Tindakan
Observasi
- Monitor tekanan darah, frekuensi nadi dan frekuensi pernapasan selama
pengambilan darah
Terapeutik
- Pertimbangkan keselamatan pasien (kontraindikasi: sepsis, infeksi tumor, darah
berisi agen hemostasis)
- Sediakan surat persetujuan tindakan
- Berikan label pada kantong darah (nama, nomor rekam medis, tanggal dan
waktu dimulainya pengumpulan darah)
- Gunakan darah yang dikumpulkan sesuai dengan prosedur
- Pertahankan integritas darah selama pengambilan darah
- Persiapkan darah untuk reinfus
- Dokumentasikan waktu pengambilan darah, kondisi darah, tipe dan banyaknya
antioagulan serta volume darah
- Pertahankan pengontrolan infeksi
Edukasi
-jelaskan tujuan dan prosedur autotranfusi
Kolaborasi
- Kolaborasi Pemberian transfusi selama 6jam setelah pengambilan darah

MANAJEMEN BERAT BADAN

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola berat badan agar dalam rentang optimal
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kondisi kesehatan pasien yang dapat mempengaruhi berat badan
Terapeutik
- Hitung berat badan ideal pasien
- Hitung persentase lemak dan otot pasien
- Fasilitasi menentukan target berat badan yang realistis
Edukasi
- Jelaskan hubungan antara asupan makanan, aktivitas fisik, penambahan berat
badan dan penurunan berat badan
- Jelaskan faktor risiko berat badan lebih dan berat badan kurang
- Anjurkan mencatat berat badan setiap minggu, jika perlu
- Anjurkan melakukan pencatatan asupan makanan, aktivitas fisik dan perubahan
berat badan

MANAJEMEN CAIRAN
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola keseimbangan cairan dan mencegah komplilasi
akibat ketidakseimbangan cairan.
Tindakan
Observasi
- Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian
kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
- Monitor berat badan harian
- Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematrokrit, Na, K, Cl, berat
jenis urine, BUN)
- Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia)
Terapeutik
- Catat intake-output dan hitung balans cairan 24jam
- Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
- Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu

MANAJEMEN DEFIBRILASI
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola aliran listrik kuat dengan metode ansinkron ke
jantung melalui elekroda yang ditempatkan pada permukaan dada.
Tindakan
Obsetvasi
- Periksa irama pada monitor setelah RJP 2 menit
Terapeutik
- Lalukan resusitasi jantung paru (RJP) hingga mesin defibrillator siap
- Siapkan dan hidupkan mesin defibrillator
- Pasang monitor EKG
- Pastikan irama EKG henti jantung (VF atau VT tanpa nadi)
- Atur jumlah energi dengan mode asynchrinized (360 joule untuk monofasik dan
120-200 joule untuk bifasik)
- Angkat paddle dari mesin dan oleskan jeli pada paddle
- Tempelkan paddle sternum (kanan) pada sisi kanan sternum dibawah klavikula
dan paddle apeks (kiri) pada garis midaksilaris steinggi elekroda V6
- Isi energi dengan menekan tombol charge pada mesin defibrilator dan menunggu
hingga energi yang diinginkan tercapai
- Hentikan RJP saat defibrilator siap
- Teriak bahwa defibrilator telah siap (mis. "I'm clear, you're clear, everybody's
clear)
- Berikan syok dengan menenkan tombol pada kedua paddle bersamaan
- Angkat paddle dan langsung lanjutkan RJP tanpa menunggu hasil irama yang
muncul pada monitor setelah pemberian defibrilasi
- Lanjutkan RJP sampai 2 menit

MANAJEMEN DELIRIUM
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola lingkungan terapeutik dan aman pada status
konfusi akut
Tindakan
Observasi
- Identifiksai factor risiko delirium (mis. Usia>75 tahun , disfungsi kognitif,
gangguan penglihatan/pendengaran, penurunan kemampuan fungsional, infeksi,
hipomiotermia, hipoksia, malnutrisi, efek obat, toksin, gangguan tidur, stres)
- Identifikasi tipe delirium (mis. Hipoaktif, hiperaktif, campuran)
-Monitor status neurologis dan tingkat delirium
Terapeutik
- Berikan pencahayaan yang baik
- Sediakan jam dan kalender yang mudah terbaca
- Hindari stimulus sensorik berlebihan (mis. Televisi, pengumuman interkom)
- Lakukan pengekangan fisik, sesuai idikasi
- Sediakan informasi tentang apa yang terjadi dan apa yang dapat terjadi
selanjutnya
- Batasi pembuatan kepusan
- Hindari memvalidasi mispersepsi atau interpretasi realita yang tidak akurat
(mis. Halusinasi, waham)
- Nyatakan presepsi dengan cara yang tenang, meyakinkan, dan tidak
argumentatif
- Fokus pada apa yang dikenali dan bermakna saat interaksi interpersonal
- Lakukan reorientasi
- Sediakan lingkungan fisik dan rutinitas harian yang konsisten
- Gunakan isyarat lingkungan untuk stimulasi memori, reorintasi, dan
meningkatkan perilaku yang sesuai (mis. Tanda, gambar, jam, kalender,
dan kode warna pada lingkungan )
- Berikan informasi baru secara perlahan, sedikit demi sedikit, diulang-
ulang
Edukasi
- Anjurkan kunjungan keluarga, jika perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat ansietas atau agitasi, jika perlu

Manajemen Demam I.03099

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan suhu tubuh akibat pirogen endogen
Tindakan
Observasi
- Monitor tanda-tanda vital (mis. Suhu tubuh, frekuensi nadi, frekuensi
napas, dan tekanan darah)
- Monitor intake dan output cairan
 - Monitor komplikasi akibat demam ( mis. Kejang, penuruna kesadaran,
kadar elektrolit abnormal, ketidakseimbangan asam-basa, aritmia)
Terapeutik
- Tutupi badan dengan selimut/pakaian dengan tepat (mis. Selimut/pakaian
tebal saat merasa dingin dan selimut/pakaian tipis saat merasa panas)
- Lakukan tapid sponge, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan memperbanyak minum
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
- Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
- Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

Manajemen Demensia I.09286

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang mengalami konfusi kronis.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi riwayat fisik, sosial, psikologis, dan kebiasaan.
- Identifikasi pola aktivitas (mis. Tidur, minum obat, eliminasi, asupan oral,
perawatan diri)
Terapeutik
- Sediakan lingkungan aman, nyaman, konsisten, dan rendah stimulus (mis.
Musik tenang, dekorasi sederhana pencahayaan memadai, makan bersama
pasin lain)
- Orintasikan waktu, tempat dan orang
- Gunakan distraksi untuk mengatasi masalah perilaku
- Libatkan keluarga dalam merencanakan, menyediakan, dan mengevaluasi
perawatan
- Fasilitas orientasi dengan symbol-simbol (mis. Dekorasi, papan petunjuk,
foto diberi nama, huruf besar)
- Libatkan kegiatan individu atau kelompok sesuai kemampuan kognitif dan
minat
Edukasi
- Anjurkan memperbanyak istirahat
- Ajarkan keluarga cara perawatan demensia
Manajemen Depresi Pascapersalinan
I.09287
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola gangguan adaptasi psikologi postpartum yang
terjadi beberapa minggu sampai beberapa bulan setelah melahirkan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi riwayat kesehatan selama periode antepartum
- Identifikasi persepsi tentang kondisi saat ini
Terapeutik
- Libatkan orang terpenting
- Dengarkan keluhan pasien
- Fasilitas merencanakan aktivitas harian (mis. Nutrisi, aktivitas, istirahat,
tidur)
- Rekomendasikan terlibat dalam kelompok pendukung
- Dukung untuk tetap berinteraksi dengan lingkungan yang dapat menjadi
suport sistem
Edukasi
- Jelaskan tentang perawatan bayi
- Anjurkan meluangkan satu waktu untuk diri sendiri

Manajemen Dialisis Peritoneal

I.03100
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola proses pengeluaran sisa metabolisme,
mempertahankan balans cairan dan elektrolit melalui pembuluh darah
diperitonium.
Tindakan
Observasi
- Identivikasi gejala, tanda dan instruksi peritoneal dialisis (mis.
Pemeriksaan fisik, labolatorium) serta kesiapan pasian dan keluaga
- Periksa berat badan, lingkar perut sebelum dan sesudah peritoneal dialisis
- Periksa alat, cairan dan hubungan kateter dan selang infus
- Periksa kepatenan kateter peritoneal dialysis
- Periksa infeksi, antropi dan komplikasi insersi kateter peritoneal dialisis
- Monitor tekanan darah,nadi, pernapasan, suhu tubuh dan respon selama
dialisis
- Monitor komplikasi peritoneal dialysis (mis. Infeksi, setres pernapasan,
perforasi atau kebocoran cairan
 Terapeutik
- Rawat luka insersi kateter peritoneal dialisis sesuai protokol
- Hangatkan cairan peritoneal dialysis
- Atur pemasukan dan pengeluaran cairan dialysis
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur peritoneal dialysis
- Jelaskan tanda-tanda infeksi, perdarahan, kebocoran, distress pernapasan,
perubahan cairan dialysis dan nyeri abdomen
Kolaborasi
- Kolaborasi penanganan infeksi pada luka insersi, peritonitis, obstruksi
kateter peritoneal

Manajemen Diare
I.03101
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola diare dan dampaknya.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab diare(mis. Inflasi gastrointestinal, iritasi
gastrointestinal, proses infeksi, malabsorsi, ansietas, stress, efek obat-
obatan, pemberian botol susu)
- Identifikasi riwayat pemberian makanan
- Identifikasi gejala invaginasi (mis. Tangisan keras, kepucatan pada bayi)
- Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja
- Monitor tanda dan gejala hypovolemia (mis. Takikardi, nadi teraba merah,
tekanan darah lemah, tekanan darah turun, turgor kulit turun, mukosa kulit
kering, CRT melambat, BB menurun)
- Monitor iritasi dan ulserasi kulit di daerah perianal
- Monitor jumlah pengeluaran diare
- Monitor keamanan penyiapan makanan
Terapeutik
- Berikan asupan cairan oral (mis. Larutan garam gula, oralit, pedialyte,
renalyte)
- Pasang jalur intravena
- Berikan cairan intravena (mis. Ringer asetat, ringer laktat), jika perlu
- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit
- Ambil sampel feses untuk kultur, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap
- Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas dan menggandung
laktosa
- Anjurkan melanjutkan pemberian asi
Kolaborasi
 - Kolaborasi pemberian obat antimotilitas (mis. Loperamide, difenoksilat)
- Kolaborasi pemberian obat antispasmodic/spasmolitik (mis. Papaverin,
ekstak belladonna, mebeverine)
- Kolaborasi pemberian obat pengeras feses (mis. Atapulgit, smektit, kaolin-
pektin)

Manajemen Disrefleksia I.06190

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola refleks dan respon otonom yang tidak tepat pada
lesi sevikal atau toraks.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi rangsangan yang dapat memicu disrefleksia (mis. Distensi
kandung kemih, kalkuli ginjal, infeksi, impaksi feses, pemeriksaan rektal,
supositoria, kerusakan kulit)
- Identifikasi penyebab pemicu disrefleksia (mis. Distensi kandung kemih,
impaksi feses, lesi kulit, stoking suportif, dan pengikat perut)
- Monitor tanda dan gejala disleksia otonom (mis. Hipertensi paroksismal,
bradikardia, takikardia, diaphoresis, diatas tingkat cedera, pucat di bawah
tingkat cedera, sakit kepala, mengigil tanpa demam, ereksi pilomotor, dan
nyeri dada)
- Monitor kepatenan kateter urine, jika terpasang
- Monitor terjadinya hiperrefleksia
- Monitor tanda-tanda vital
Terapeutik
- Minimalkan rangsangan yang dapat memicu disrefleksia
- Berikan posisi fowler, jika perlu
- Pasang kateter urine, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan penyebab dan gejala disrefleksia
- Jelaskan penanganan dan pencegahan disrefleksia
- Anjurkan pasien dan/atau keluarga jika mengalami tanda dan gejala
disrefleksia
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian agen antihipertensi intravena, sesuai indikasi

Manajemen Efek Samping Obat

I.14505
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola efek yang tidak di harapkan dari pemberian agen
farmakologis.
Tindakan
Observasi
- Periksa tanda dan gejala terjadinya efek samping obat
- Identifikasi penyebab timbulnya efek samping obat (mis. Usia tua, fungsi
ginjal menururn, dosis tinggi, rute pemberian tidak tepat, waktu pemberian
tidak tepat)
Terapeutik
- Hentikan pemberian obat
- Laporkan efek samping obat sesuai dengan SPO
- Berikan pertolongan pertama untuk meminimalkan efek samping, sesuai
kebutuhan
Edukasi
- Jelaskan terjadinya efek samping obat
- Anjurkan menghentikan konsumsi obat
- Ajarkan cara meminimalkan efek samping obat
Kolaborasi
- Konsultasikan pemberian medikasi untuk penanganan efek samping

Manajemen Elektroensefalografi
I.06191
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan diagnostik elektroensefalografi
(EEG)
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi diagnostik EEG
- Periksa riwayat pengobatan yang dapat mengganggu hasil tes (mis.
Antikonvulsan, penenang barbiturate)
Terapeutik
- Posisikan berbaring bersandar di kursi atau di tempat tidur
- Tempelkan elektroda pada kulit kepala
- Lakukan prosedur pemeriksaan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur EEG
- Informasikan pelaksana, waktu dan tempat pelaksana prosedur
- Informasikan elektroda tidak akan menyebabkan sengatan listrik
- Anjurkan rileks dengan mata tertutup
- Anjurkan tetap diam selama prosedur
Manajemen Elektrokonvulsif I.06192
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penatalaksanaan terapi elektrokonvulsif (ECT)
yang aman dan efisien.
Tindakan
Observasi
- Pemeriksaan tanda vital, status mental, oksimeter nadi, EKG sebelum dan
sesudah prosedur
- Monitor kesadaran dan orientasikan waktu/tempat
- Monitor efek samping pasca ECT (mis. Nyeri otot, sakit kepala, mual,
konfusi, disolentasi)
Terapeutik
- Berikan dukungan emosional, sesuai kebutuhan
- Puuasakan sebelum prosedur
- Berikan pakaian longgar yang dapat i buka di depan
- Lakukan persiapan pra prosedur (mis. Melepas gigi palsu, perhiasan,
kacamata, lensa kontak, pemeriksaan tanda-tanda vital, pastikan telah
berkemih)
- Pasang alat pemantau (mis. EEG. EKG. Oksimeter nadi, manset tekanan
darah)
- Pasang pagar pengaman tempat tidur
- Pasang penahan gigi
- Lakakukan jaw thrust selama pengiriman stimulus listrik
- Batasi stimulasi lingkungan
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur ECT

Menejemen Elektrolit
I.03102
Definisi
Mengidentiikasi dan mengelola ketidakseimbangan kadar elektrolit serum.
Tindakan
Obsevasi
- Identifikasi tanda dan gejala ketidak seimbangan kadar elektrolit
- Identifikasi penyebab ketidakseimbangan elektrolit
- Identifikasi kehilangan elektrolit melalui cairan (mis. Diare, drainas
ileostromi, drainasme luka, dlaforesis)
- Monitor kadar elektrolit
 - Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit
Terapeutik
- Berikan cairan, jika perlu
- Berikan diet yang tepat (mis. Tinggi kalium, rendah natrium)
- Anjurkan pasien dan keluarga untuk modifikasi diet, jika perlu
- Pasang akses intravena, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan jenis, penyebab dan penanganan ketidakseimbangan elektrolit
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit (mis. Oral, NGT, IV) sesuai
indikasi

Menejemen Elektrolit: Hiperkalemia

I.03103
Definisi
Mengidentiikasi dan mengelola kelebihan kadar kalium serum >5,5 mEq/L.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tanda dan gejala peningkatan kadar kalium (mis. Peka
rangsang, gelisah, mual, muntah, takikardia mengarah ke bradikardia,
fibrilasi/takikardia ventrikel)
- Identifikasi penyebab hipematremia (mis. Pemberian kalium parenteral
cepat atau berlebih, asidosis, katabolisme sel)
- Monitor irama jantung, frekuensi jantung, dan EKG
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor kadar kalium serum dan/atau urine
Terapeutik
- Ambil spesimen darah dan/atau urine untuk pemeriksaan kalium
- Pasang akses intravena, jika perlu
- Berikan diet rendah kalium
Edukasi
- Anjurkan modifikasi diet rendah kalium, jika perlu
Kolaborasi
- Eliminasi kalium (mis. Diuretik, kayexalate), sesuai indikasi
- Kolaborasi pemberian insulin dan glukosa IV, sesuai indikasi
- Kolaborasi pemberian kalsium glukonat 10% 10 ml, sesuai indikasi
- Kolaborasi hemodialisis pada pasien gagal ginjal, sesuai indikasi.
Manajemen Elektrolit: Hiperkalsemia
I.03104
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan kadr kalsium serum >10.5 mFq/L.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan kadar kalsium serum
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor fungsi renal (mis. BUN, kreatinin)
- Monitor adanya keracunan digitalis
- Monitor gejala hiperkalsemia (mis. Urine berlebih, haus berlebih,
kelemahan otot, kelemahan koordinasi, anoreksia, mual, kram abdomen,
obstipasi, konfungsi)
- Monitor gejala psikososial (mis. Konfusi, kelemahan memori, bicara pelo,
letargi, perilaku psikotik akut, koma, depresi)
- Monitor gejala kardiovaskuler (mis. Disritmia, prolonged PR intrval, sinus
bradikardia, blok jantung, hipertensi, henti jantung)
- Monitor gejala pencernaan (mis. Anoreksia, mual, muntah, konstipasi,
gejala ulkus paptikum, nyeri abdomen, ileus paralitik)
- Monitor gejala neuromuskuler (mis. Kelemahan, parestesia, myalgla, sakit
kepala, reflek tandon menurun, kelemahan kordinasi)
- Monitor adanya nyeri tulang
- Monitor adanya ketidakseimbangan elektrolit
- Monitor adanya indikasi batu ginjal (mis. Nyeri terus menerus, mual,
muntah, hematurla)
Terapeutik
- Hindari pemberian vitamin D
- Hindari konsultasi makanan yang mengandung kalsium (mis. Makanan
kemasan, hidangan laut, kacang-kacangan, brokoli, bayam dan suplemen)
Edukasi
- Anjurkan mengkonsumsi banyak buah-buahan
- Anjurkan mobilisasi untuk mencegah resorbsi tulang
Kolaborasi
- Kolaborasi obat-obatan untuk megatasi hiperkalsemia, jika perlu

Manajmen Elektrolit: Hipermagnesemia

I.03105
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan kadar magnesium serum >2.5
mEq/L.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan kadar magnesium serum (mis. Infus
magnesium, nutrisi parenteral penggunaan antasida, penggunaan pencahar,
terapi litium, insufisiensi renal)
- Monitor gejalakadiovaskuler (mis. Blok jantung, hipotensi, pelebaran
QRS)
- Monitor gejala neuromuskuler (mis. Gejala, latergi, konfusi, paralisis,
henti napas)
Teraoeutik
- Tingkatkan asupan cairan, jika perlu
- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan elektrolit
Edukasi
- Ajarkan tirah baring, jika perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian kalsium klorida dan kalsium glukonas, jika perlu.

Manajemen Elektrolit: Hhipernatremia

I.03106
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kelebihan kadar natrium serum >145 mEq/L.

Tindakan
Observasi
 Identifikasi tanda dan gejala peningkatan kadar natrium (mis. haus,
demam, mual, muntah, gelisah, peka rangsang, takikardia, letargi, konfusi,
kejang)
 Identifikasi penyebab hipernatremia (mis. infus NaCl berlebihan atau
hipertensi, diare, demam, keringat berlebih, diabetes, sindrom Chusing,
hiperaldosteronisme)
 Periksa tanda-tanda kelebihan cairan (mis. ortopnea, dispnea, edema, BB
meningkat dalam waktu singkat, JVP/CVP meningkat, refleks
hepatojugular positif)
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor kadar natrium serum dan/atau urine
Terapeutik
 Pasang akses intravena, jika perlu
 Hitung defisit cairan dengan rumus: 4 mL × BB × (Na saat ini - Na target)
 Berikan cairan oral atau intravena berdasarkan protokol atau jumlah defisit
cairan
 Berikan diet rendah natrium
 Hindari koreksi natrium secara cepat untuk menghindari risiko edema
serebral
Edukasi
 Anjurkan modifikasi diet rendah natrium, jika perlu
Kolaborasi
 Kolaborasi koreksi natrium dengan kecepatan penurunan 1 mEq/L/jam.

Manajemen Elektrolit : Hipokalemia

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penurunan kadar kalium serum atau plasma <3,5
mEq/L
Tindakan
Observasi
 Identifikasi tanda dan gejala penurunan kadar kalium (mis. kelemahan
otot, interval QT memanjang, kelelahan, parestesia, penurunan refleks)
 Identifikasi penyebab hiponatremia (mis. diare, muntah, penghisapan
nasogastrik, diuretik, hiperaldosteronisme, dialysis, peningkatan insulin)
 Monitor irama jantung, frekuensi jantung dan EKG
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor tanda dan gejala gagal napas (mis. PaO2 rendah, PaCO2 tinggi,
kelemahan otot pernapasan)
 Monitor kadar kalium serum dan/atau urine
 Monitor akses intravena terhadap flebitis dan infiltrasi
Terapeutik
 Pasang monitor jantung (terutama jika koreksi kalium >10 mEq/jam)
 Pasang akses intra Vena, jika perlu
 Berikan suplemen kalium, sesuai indikasi
 Hindari pemberian KCl jika haluaran urine <0,5 mal/kgBB/jam
 Hindari pemberian kalium secara intramuskuler
 Hindari pemberian kalium secara bolus
Edukasi
 Anjurkan modifikasi diet tinggi kalium (mis. pisang, sayuran hijau, tomat,
coklat), jika perlu
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian KCl oral (40-80 mEq dalam 100 ml NaCl) selama 1
jam, pada hipokalemia berat (<2,5 mEq/L), sesuai indikasi.

Manajemen Elektrolit : Hipokalsemia

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penurunan kadar kalsium serum <8,5 mEq/L
Tindakan
Observasi
 Identifikasi penyebab penurunan kadar kalsium (mis. osteoporosis,
pankreatitis, gagal ginjal, kekurangan vitamin D, diare kronis)
  Identifikasi gejala klinis hipokalsemia (mis. tetani, kebal pada bibir dan
jari-jari tangan, kejang otot pada wajah atau ekstremitas)
 Identifikasi riwayat penggunaan obat penyebab penurunan kalsium (mis.
diuretik, antasida, aminoglikosida, kafein, kortikosteroid, fospat, isoniazid)
 Monitor penurunan kadar kalsium serum
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor efek samping dari pemberian kalsium (mis. keracunan digitalis,
bradikardia, henti jantung, tromboplebitis)
 Monitor gejala psikososial (mis. konfusi, kerusakan memori, kecemasan,
perilaku psikotik, depresi, delirium, halusinasi)
 Monitor gejala kardiovaskuler (mis. penurunan kontraktilitas, penurunan
curah jantung, hipotensi, perpanjangan segmen ST, interval QT
memanjang, torsade de pointes)
 Monitor gejala pencernaan (mis. mual, muntah, konstipasi, nyeri
abdomen)
 Monitor gejala kulit (mis. eczema, alopesia, hiperpigmentasi)
Terapeutik
 Pertahankan akses intravena
 Berikan asupan vitamin D yang adekuat (mis. suplemen vitamin, daging)
Edukasi
 Anjurkan meningkatkan asupan kalsium (mis. ikan salmon, sardines,
kerang segar, kacang-kacangan, brokoli, bayam dan suplemen)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian kalsium, jika perlu.

Manajemen Elektrolit : Hipomagnesemia

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penurunan kadar magnesium serum <1,5 mEqL
Tindakan
Observasi
 Identifikasi penyebab penurunan kadar magnesium serum (mis.
hipokalemia, hipokalsemia)
 Identifikasi ketidakadekuatan absorpsi magnesium (mis. operasi reseksi
kolon, insufisiensi pankreas, peradangan kolon)
 Monitor eksresi magnesium (mis. insufisiensi renal, lanjut usia)
 Monitor pengeluaran magnesium berlebihan melalui urine (mis. diuretik,
gangguan ginjal, ketoasidosis diabetik)
 Monitor efek samping pemberian magnesium parenteral (mis. berkeringat,
sensasi panas, hipokalsemia)
 Monitor gejala otot saraf (mis. kelemahan, kram kaki, parestesia, tendon
hiperaktif, disfagia, nistagmus, kejang)
 Monitor gejala susunan saraf pusat (mis. letargi, insomnia, agitasi)
 Monitor gejala kardiovaskuler (mis. sinus takikardia, gelombang T lurus,
pelebaran QRS, ektopik)
Terapeutik
  Pasang akses intravena, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan makanan mengandung magnesium (mis. sayuran hijau,
kacang-kacangan)
Kolaborasi
 Kolaborasi koreksi magnesium (mis. magnesium sulfate, magnesium
glukonate, magnesium laktat), jika perlu.

Manajemen Elektrolit : Hiponatremia

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penurunan kadar natrium serum atau plasma
<135 mEq/L
Tindakan
Observasi
 Identifikasi tanda dan gejala penurunan kadar natrium (mis. disorientasi,
otot berkedut, sakit kepala, membrane mukosa kering, hipotensi postural,
kejang, letargi, penurunan kesadaran)
 Identifikasi penyebab hiponatremia (mis. diare, muntah, penghisapan
nasogastric, puasa, infus cairan hipertonis, polidipsia, SIADH, gagal
jantung, hiperaldosteronisme primer)
 Periksa tanda-tanda kelebihan cairan untuk indikasi restriksi cairan (mis.
ortopnea, dispnea, edema, BB meningkat dalam waktu singkat, JVP/CVP
meningkat, refleks hepatojugular positif, suara napas tambahan)
 Monitor intake dan output cairan

 Monitor kadar natrium serum dan/atau urine

 Monitor gejala kejang pada hiponatremia berat
Terapeutik
 Pasang akses intravena, jika perlu
 Hitung kebutuhan natrium dengan rumus : 0,6 × BB × (Na target - Na saat
ini)
 Lakukan restriksi cairan (mis. 1 L/24 jam), jika perlu
 Berikan cairan NaCl hipertonis (3% - 5%)
 Hindari koreksi natrium lebih dari 8 mEq dalam periode 24 jam
Edukasi
 Anjurkan asupan makanan mengandung natrium
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diet tinggi natrium, jika perlu
 Kolaborasi koreksi natrium, jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuretik (mis. furosemide 20-40 mg) jika
mengalami kongesti paru
Manajemen Eliminasi Fekal

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola gangguan pola eliminasi fekal
Tindakan
Observasi
 Identifikasi masalah usus dan penggunaan obat pencahar
 Identifikasi pengobatan yang berefek pada kondisi gastrointestinal
 Monitor buang air besar (mis. warna, frekuensi, konsistensi, volume)
 Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi, atau impaksi
Terapeutik
 Berikan air hangat setelah makan
 Jadwalkan waktu defekasi bersama pasien
 Sediakan makanan tinggi serat
Edukasi
 Jelaskan jenis makanan yang membantu meningkatkan keteraturan
peristaltik usus
 Anjurkan mencatat warna, frekuensi, konsistensi, volume feses
 Anjurkan meningkatkan aktifitas fisik, sesuai toleransi
 Anjurkan pengurangan asupan makanan yang meningkatkan pembentukan
gas
 Anjurkan mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi serat
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat supositoria anal, jika perlu.

Manajemen Eliminasi Urine

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola gangguan pola eliminasi urine
Tindakan
Observasi
 Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine
 Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkontinensia urine
 Monitor eliminasi urine (mis. frekuensi, konsistensi, aroma, volume, dan
warna)
Terapeutik
 Catat waktu-waktu dan haluaran urine
 Batasi asupan cairan, jika perlu
 Ambil sampel urine tengah (midstream) atau kultur
Edukasi
 Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
 Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine
 Ajarkan mengambil spesimen urine midstream
  Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk berkemih
 Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot panggul/berkemihan
 Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi
 Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra, jika perlu.

Manajemen Energi

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energi untuk mengatasi atau
mencegah kelelahan dan mengoptimalkan proses pemulihan
Tindakan
Observasi
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik
 Sediakan lingkungan nyaman dan renda stimulus (mis. cahaya, suara,
kunjungan)
 Lekukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
 Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melalui aktivitas secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.

Manajemen Enuresis

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kemampuan pengendalian berkemih
Tindakan
Observasi
 Identifikasi karakter enuresis, kemampuan dan kendala pengendalian
berkemih
Terapeutik
 Lapisi kasur dengan perlak
 Batasi asupan cairan pada malam hari
 Jadwalkan waktu berkemih bersama pasien
 Fasilitasi proses pemeriksaan diagnostik (mis. pemeriksaan fisik,
cystoscopy, cystogram, laboratorium)
Edukasi
 Anjurkan berkemih sebelum tidur
 Anjurkan memberikan perhatian dalam proses penyembuhan enuresis
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat enuresis, jika perlu.

Manajemen Gangguan Makan

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola diet yang buruk, olahraga berlebihan dan/atau
pengeluaran makanan dan cairan berlebihan
Tindakan
Observasi
 Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan serta kebutuhan kalori
Terapeutik
 Timbang berat badan secara rutin
 Diskusikan perilaku makan dan jumlah aktivitas fisik (termasuk olahraga)
yang sesuai
 Lakukan kontrak perilaku (mis. target berat badan, tanggung jawab
perilaku)
 Dampingi ke kamar mandi untuk pengamatan perilaku memuntahkan
kembali makanan
 Berikan penguatan positif terhadap keberhasilan target dan perubahan
perilaku
 Berikan konsekuensi jika tidak mencapai target sesuai kontrak
 Rencanakan program pengobatan untuk perawatan di rumah (mis. medis,
konseling)
Edukasi
 Anjurkan membuat catatan harian tentang perasaan dan situasi pemicu
pengeluaran makanan (mis. pengeluaran yang disengaja, muntah, aktivitas
berlebihan)
 Ajarkan pengaturan diet yang tepat
 Ajarkan keterampilan koping untuk penyelesaian masalah perilaku makan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan, kebutuhan kalori
dan pilihan makanan.
Manajemen Halusinasi

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan keamanan, kenyamanan, dan
orientasi realita
Tindakan
Observasi
 Monitor perilaku yang mengindikasi halusinasi
 Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan stimulasi lingkungan
 Monitor isi halusinasi (mis. kekerasan atau membahayakan diri)
Terapeutik
 Pertahankan lingkungan yang aman
 Lakukan tindakan keselamatan ketika tidak dapat mengontrol perilaku
(mis. limit setting, pembatasan wilayah, pengekangan fisik, seklusi)
 Diskusikan perasaan dan respons terhadap halusinasi
 Hindari perdebatan tentang validitas halusinasi
Edukasi
 Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya halusinasi
 Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya untuk memberi dukungan dan
umpan balik korektif terhadap halusinasi
 Anjurkan melakukan distraksi (mis. mendengarkan musik, melakukan
aktivitas dan teknik relaksasi)
 Ajarkan pasien dan keluarga cara mengontrol halusinasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan antiansietas, jika perlu.

Manajemen Hemodialisis

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola proses pembersihan darah dari zat-zat sampah
melalui penyaringan diluar tubuh
Tindakan
Observasi
 Identifikasi tanda dan gejala serta kebutuhan hemodialisis
 Identifikasi kesiapan hemodialisis (mis. tanda-tanda vital, berat badan
kering, kelebihan cairan, kontraindikasi pemberian heparin)
 Monitor tanda vital, tanda-tanda perdarahan, dan respons selama dialisis
 Monitor tanda-tanda vital pascahemodialisis
Terapeutik
 Siapkan peralatan hemodialisis (mis. bahan habis pakai, blood line
hemodialisis)
 Lakukan prosedur dialisis dengan prinsip aseptik
 Atur filtrasi sesuai kebutuhan penarikan kelebihan cairan
 Atasi hipotensi selama proses dialisis
  Hentikan hemodialisis jika mengalami kondisi yang membahayakan (mis.
syok)
 Ambil sampel darah untuk mengevaluasi keefektifan hemodialisis
Edukasi
 Jelaskan tentang prosedur hemodialisis
 Ajarkan pembatasan cairan, penanganan insomnia, pencegahan infeksi
akses HD, dan pengenalan tanda perburukan kondisi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian heparin pada blood line, sesuai indikasi.

Manajemen Hemofiltrasi

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pasien dengan Hemofiltrasi
Tindakan
Observasi
 Identifikasi kondisi pasien (mis. tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu
tubuh, berat badan, edema, keseimbangan cairan)
 Monitor status hemodinamik selama proses hemofiltrasi
 Monitor ultrafiltration rate, hemodinamik Dan kebocoran
 Monitor tanda dan gejala infeksi
 Monitor intake dan output cairan tiap jam
Terapeutik
 Ambil sampel darah untuk pemeriksaan fungsi ginjal, dan elektrolit
sebelum terapi
 Gunakan teknik steril untuk melakukan priming blood line hemofiltrasi,
saat menyambungkan arteri - blood line dan vena pasien
 Bebaskan sirkuit hemofiltrasi dari udara
 Berikan heparin sesuai protokol
 Periksa kepatenan hubungan blood line, arteri maupun Vena
 Rawat lokasi insersi dan selang sesuai protokol
 Hentikan hemofiltrasi jika kondisi menurun
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur hemofiltrasi pada pasien dan keluarga.

Manajemen Hiperglikemia

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kadar glukosa darah diatas normal
Tindakan
Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
  Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin meningkat (mis.
penyakit kambuhan)
 Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
 Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. poliuria, polidipsia,
polifagia, kelemahan, malaise, pandangan kabur, sakit kepala)
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor keton urin, kadar analisa gas darah, elektrolit, tekanan darah
orstatik dan frekuensi nadi
Terapeutik
 Berikan asupan cairan oral
 Konsultasi dengan media jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada
atau memburuk
 Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
Edukasi
 Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari 250
mg/dL
 Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
 Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
 Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine, jika perlu
 Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. penggunaan insulin, obat oral, monitor
asupan cairan, penggantian karbohidrat, dan bantuan profesional
kesehatan)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
 Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu.

- Jelaskan efek obat pada sel kanker dan fungsi sumsum tulang belakang
- Anjurkan diet sesuai indikasi (mis. tidak merangsang pencernaan, mudah
dicerna, bergizi)
- Anjurkan melaporkan efek samping kemoterapi yang dirasakan (mis.
demam, mimisan, memar berlebihan, dan kotoran berlendir)
- Ajarkan cara mencegah infeksi (mis membatasi kunjungan, cuci tangan)
- Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi (imajinasi), sesuai kebutuhan
- Ajarkan teknik manajermen energi, jika perlu
- Ajarkan mengelola kelelahan dengan merencanakan sering istirahat dan
membatasi kegiatan kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat untuk mengendalikan efek samping (mis.
antiemetik)

Manajermen Kenyamanan Lingkungan

I.08237
Definsi
Mengidentifikasi dam ,emhelola kenyamanan lingkungan yang optimal.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi sumber ketidanyamanan (mis, suhu ruangan, kebersihan)
- Monitor kondisi kulit, terutama di area tonjolan (mis. yanda- tanda iritasi
atau luka trkan)
Teraputik
- Berikan penerimaan dan dukungan keperindahan ke lingkungan bau
- Letakan bel pada temapt yang mudah dijangkau
- Sediakan ruangan yang tenang dan mendukung
- Jadwalkan kegiatan sosial dan kunjungan
- Dasilitasi kenyamanan lingkungan (mis. atur suhu, selimut, kebersihan )
- Ataur posisi yang nyaman (mis. topang dengan bantal, jaga sendi selama
pergerakan )
- Hindari paparan kulit terhadap iritan (mis. feses, urin)
Edukasi
- Jelaskan tujuan manajemen lingkungan
- Ajarkan cara manajemen sakit dan cedra, jika perlu

Manajemen Kesehatan Kerja

I.14521

Definisi
Mengidentifikasi dan menegelola lingkungan kerja untuk meningkatkan kesehatan
pekerja.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesehatan pekerja (mis. fungsi fisik, jiwa, spiritual, sosial dan
kebiasaan)
- Identifikasi standar prosedur kesehatan kerja, administrasi dan penerapan
peraturan tempat kerja terhadap standar
- Identifikasi faktor risiko penyakit dan kecelakaan kerja
- Moitor kesehatan pekerja secara berkala
Terapeutik
- Dunakan label atau tanda untuk zat atau alat yang berbahaya bagi
kesehatan
- Terapkan prgram pemerintah terkait kesehatan kerja
- Lakukan perawatan pada kondisi akut
- Latih bantuan hidup dasar terkait kegawatdarutan kecelakkan kerja
Edukasi
- Informasikanpekerja terkait zat atau alat yang berbahaya bagi kesehatan
- Ajarakn tentang kesehatan dan modifikasi lingkungan kerja yang sehat
Kolaborasi
- Ruju ke rumah sakit untuk perawatan lanjut pada cedra dan penyakit aibat
pekerjaan

Manajemen Keselamatan Lingkungan

I.14513

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola lingkungan fisik untuk meningktakan
keselamatan

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan keselamtan (mis. kondisi fisik, fungsi kongnitif
dan riwayat perilaku)
- Monitor perubahan status keselamatan lingkungan
Teraputik
- Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan (mis. kondisi fisik, biologi,
dan kimia), jika memungkinkan
- Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan risiko
- Sediakan alat bantu keamanan lingkungan (mis. commode chair dan
pegangan tangan)
- Gunakan perangkat pelindung (mis. pengekangan fisik , rel samping, pintu
terkunci, pagar)
- Hubungi pihak berwenang sesuai masalah komunitas (mis. puskesmas,
polisi, damakr)
- Fasilitas relokasi ke lingkungan yang aman
- Lakukan program skrining bahaya kingkungan (mis. timbal)
Edukasi
- Ajarkan individu, kekurangan dan kelompok risiko tinggi bahaya
lingkungan

Manajemen Konstipasi
I.04155

Definis
Mengidentifikasi dan mengelola pencegahan dan mengaasi semblit/impaksi

Tindakan
Observasi
- Periksa tanda dan gejala konstipasi
- Periksa pergerakan usus, karakteristik feses (konsistensi, bentuk, volume,
dan warna)
- Identifikasi faktor risiko kontipasi (mis. obat- obayan, tirah baring, dan
diet rendah serat)
- Monitor tanda dan gejala ruptur usus dan/ atai peritonitis
Teraputik
- Anjurkan diet tinggi serat
- Lakukan masase abdomen, jika perlu
- Lakukan evalusai fase secara manual, jika pelu
- Berikan enema atau irigasi, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan ertiologi masalah dan aslasan tindakan
- Anjurkan peningkatan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi
- Latih buang air besar secara teratur
- Ajarkan cara mengatasi konstipasi/impaksi
Kolaborasi
- Konsultasi dengan tim medis tentang penurunan/peningkatan frekuensi
suara usus
- Kolaborasi penggunaan obatnpecahar, jika diperlukan

Manajermen Lingkungan
I.14514

Definisi
Memfasilisati dan mengelola lingkungan untuk mendaptakan manfaat teraputik,
dan kesejahteraan pisikologis.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi keamanan dan kenyamanan lingkungan
Teraputik
- Atur posisi firniture dengan rapi dan terjangkau
- Ataur suhu lingkungan yang sesuai
- Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nayaman
- Sediakan pewangi ruangan, jika perlu
- Hindari paparan pandagan langsung ke kamar mandi, toilet, atau peralatan
untuk eliminasi
- Ganti pakain secara berkala
- Hindari paparan dengan cahaya matahari atau cahaya
Standar uang tidak
Intervensi perlu Inodenisa
Keperawatan
- Izinkan keluarga untuk tinggal mendampingi pasien
- Fasilitasi penggunaan barang- barang pribadi (mis. piyama, jubah,
perlengkapan mandi)
 - Pertahankan konsistensi kunjungan tenagag kesehatan
- Berikan bel atau alat komunikasi untuk memanggil perawat
Edukasi
- Jelaskan cara membuat lingkungan rumamh yang aman
- Jalesakn cara menghadapi bahaya kebakaran
- Ajarkakn pasien dan keluarga/ pengunjung tentang upaya pencegahan
infeksi

Manajemen Lingkungna Komunikasi

I.14515

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola lingkungan fisik, sosaial, budaya, eknomi, dan
politik yang mempengaruhi kesehatan masyarakat.

Tindakan
Observasi
- Lakukan skining risiko gangguan kesehatan lingkungan
- Identifikasi faktor risiko resiko kesehatan yang diketahu
Teraputik
- Libatkan pasrtisipasi masyarakat dalam memelihara keamanan lingkungan
Edukasi
- Promosikan kebijakan pemerintah untuk mengurangi risiko penyakit
- Berikan pendidikan kesehatan untuk kelompok risiko
- Informasikan
Kolaborasi
- Kolaborasi dalam tim multidisiplin untuk mengidentifikasi ancaman
kemanana di masyarakat
- Kolaborasi denan timk esehatan lain dalam progam kesehatan komunitas
untuk menghadapi risiko yang diketahui
- Kolaborasi dalam pengembangan program aksi masyarakat
- Kolaborasi dengan kelompok masyarakat dalam menjelaskan peraturan
pemerintah

Manajerman Llingkungan: Persiapan Pulang

I.14516

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola rumah sebagi tempat merawat pasien pasca
perawatan di rumah sakit dengan aman dan efektif

Tindakan
Observasi
- Identifikasi tanggal dan waktu pulang ke rumah
- Monitor kondisi rumah unuk siap menerima pasien
Teraputik
- Siapkan alat bantu yang dibutuhkan
- Siapkan catatan perkembangan keperawatan
- Siapkan catatan tentang obat-obatan, persediaan obat, dan alat banti seusai
kebutuhan
- Sediakan obat yang dibuthkan di rumah
- Sediakan rencana penanganan kedaruratan
- Lakukan pendokumentasian asuhan
- Atur jadawal kunjungan tenaga pendukung (mis. rohaniawan, pekerja
sosial), jika perlu
- Konfirmasi pengaturan untuk traspportasi ke rumah disertai pendamping,
jika perlu
Edukasi
- Siapkan rencana pendidikan kesehatan di rumah susai kebutuhan
Kolaborasi
- Konsultasikan dengan perawat rumah sakit tentang perawatan di rumah

Manajemen Medikasi
I.14517

Definisi
Mengidentifikasi dan mengeleloa penggunaan agen farmakologis sesuai dengan
program pengobatan.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi penggunaan onat sesuai resep
- Identifikasi masa kadaluarsa obat
- Identifikasi penggetahuan dan kemampuan menjalani prgram pengobatan
- Monitor keefektifan dan efek samping pemberian obat
- Monitor tanda dan gejala keracunan obat
- Monitor darah serum (mis. elektrolit, protombin), jika perlu
- Monitor kepatuhan menjalani program pengobatan
Teraputik
- Fasilitasi perubahan program pengobatan, jika perlu
- Sediakan sumber informasi program pengobatan secaa visual dan tertulis
 - Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan penyesuaian pola hidup akibat
program pengobatan
Edukasi
- Ajarkan pasien dan keluarga cara mengelola obat (dosis, penyimpanan,
rute, dan waktu pemberian)
- Ajarkan cara menagani atau mengurangi efek samping, jika terjadi
- Anjurkan menghubungi petugas kesehatan jika terjadi efek, samping obat

Manajemen Mood
I.09289

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola keselamatan, stabilisasi, pemulihan, dan
perawtan gangguan mood (keadaan emosional yang bersifat sementara).

Tindakan
Observasi
- Identifikasi mood (mis. tanda, gejala, riwayat penyakit)
- Identifikasi risiko keselamatan diri atau orang lain
- Monitri fungsi kongnitif (mis. konsentrasi, memori, kemampuan membuat
keputusan)
- Monitori aktivitas dan tingkar stimulasi lingkungan
Teraputik
- Fasilitasi pengisian kuesioner self-report (mis. Bwck Depression
Inventory, skala status fungsional), jika perlu
- Berikan kesempatan untuk menyampaikanperasaan dengan cara yang tepat
(mis. sansack, terapi seni, aktivitas fisik)
Edukasi
- Jelaskan tentang gangguan mood dan penanganannya
- Anjurkan berpran aktif dalam pengobatan dan rehabilitiasi, jika perlu
- Anjurkan rawat inap sesuai indikasi (mis, risiko keselamatan, defisit
perawatan diri, sosial)
- Ajarkan mengenai pemicu gangguan mood (mis, siruasi stres, masalah
fisik)
- Anajarkan memonitor mood secara mandiri (mis, skala tingkat 1-10,
membuat jurnal)
- Anjarkan keterampilan kopling dan penyelesaian masalah baru
Kolaborasi
- Kolaborasi pe,neriam obat, jika perlu
- Rujuk untuk peikotrtapi ( mis, perilaku, hubungan,interpersonal, keluarga,
kelompok) jika perlu
Manajermen Mual
I.03117

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola perasaan tidak enak pada bagian tenggorok atau
lambung yang dapat menyebabkan muntah.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi pengalaman mual
- Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan (mis, bayi, anak-anak, dan
mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif)
- Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (mis, nafsu makan,
aktivitas, kinerja, tanggunh jawab peran, dan tidur)
- Identifikasi faktor penyebab mual (mis, pengobatan dan prosedur)
- Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual (kecuali mual pada
kehamilan)
- Monitor mual (mis, frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan)
- Monitor asupan nutrisi dan kalori
Teraputil
- Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (mis. bau tak sedap, suara,
dan rengsangan visual yang tidak menyenangkan)
- Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual (mis. kecemasan,
ketakuatan, kelelahan)
- Berikan makan dalam jumlah kecildan menarik
- Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dab tidak berwarna,
jika perlu
Edukasi
- Anjurkan isitirahat dan tidur yang cukup
- Anjurkan sering memberikan mulut, kecuali jika merangsang mual
- Anjurkan makan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
- Anjarakn penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi mual (mis,
biofeedback, hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu

Manajemen Muntah
I.03118

Definisi
Mengifentifikasi, mencegah dan mengelola refleks pengeluaran isi lambung
Tindakan
Observasi
- identifikasi karakteristik muntah (mis. warna, konsistensi, adanya darah,
waktu, frekuensi dan durasi)
- priksa volume muntah
Standar Intervensi Keperawatan Inodenisa
- indentifikasi riwayat diet (mis. makanan yang disuka, tudak disukai dan
budaya)
- identifikasi faktor penyebab muntah (mis. pengobatan dan prosedur)
- identifikasi kerusakan esofagus dan faring poslerior jika muntah terlalu
lama
- monitor efek manjemen muntah secara menyeluruh
- monotor keseimbangan cairan dan elektrolit
Terapeutik
- kontrol faktor lingkungan penyebab muntah (mis, bau tak sedap, suara,
dan stimulasi visual yang tidak menyenangkan)
- kurangi atau hilangkan keadaan penyebab muntah (mis, kecemasan,
keakutan)
- atur posisi untuk mencegah aspirasi
- pertahnkan kepatenan jalan napas
- bersihkan mulut dan hidung
- berikan dukungan fisik saat muntah (mis. membantu membungkuk atau
menundukkan kepala)
- berikan kenyamanan selama muntah (mis. kompres dingin di dahi, atau
sediakan pakaian kering dan bersih)
- berikan cairan yang tidak mengandung karbonasi minimal 30 menit
setelah muntah
Edukasi
- anjurkan membawa kantong plastik untul menamoung muntah
- anjurkan memprbanyak istirahat
- anjurkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengelola muntah
(mis. biofeedback, hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian antiemerik, jika perlu

Manajermen Nefrostomi
I.04156

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pengeluaran urine melalui akses selang dari
nefron ginjal

Tindakan
Observasi
- mnitor kepatenan selang
 - monitor komplikasi pemasangan nefrostomi (mis, pendarahan, infeksi dan
tan da abnomalitas nefrostomi (mis. tak ada urine, nyeri abdomen))
- moniter hasil pemeriksaan laboratorium (mis. fungsi ginjal dan elektrolit)
- monitor intake dan output cairan harian
Teraputik
- rawat daerah insersi sesuai prosedur
- lakukan irigasi nefrostomi, jika perlu
- kosongkan kantung nefrostomi jika telah 2/3 penuh
edukasi
- jelaskan tanda-tanda obstruksi nefrstomi, pendarahan dan infeksi
- anjarkan pasien dan keluarga cara mengukur intake an output cairan

Manajemen Nutrisi
I.03119

Definisi
Menidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang

Tindakan
Observasi
- identifikasi status nutrisi
- identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- identifikasi makaknan yang disukais
- identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
- identifikasi perlunnya penggunan selang nasogastik
- monitor asupan makan
- moitor berat badan
- monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Teraputik
- lakukan oral hyglene sebelum makan, jika perlu
- fasilitas menentukan pedoman diet (mis. piramida makanan)
- sajikan makanan secara menarilk dan suhu yang sesuai
- berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipsai
- berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- berikan suplemen makan, jika perlu
- hentikan pemberian makan melalui selang nasoglatikjika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
- anurkan posisi duduk, jika mampu
- anjurkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 - kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan ( mis, pereda nyeri,
atiemetik), jika perlu
- kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibuthkan , jika perlu

Manajemen Nutrisi Paenteral

I.03120

Definisi Standar Intervensi Keperawatan Inodenisa

Mengidentifikasi dan mengelola pemberian nutrisi tanpa melalui saluran
percarnaan namun melalui pembuluh darah

Tindakan
Observasi
- identifikasi indikasi pemberian nutirisi parenteral (mis. gangguan absorbsi
makanan, mengistirahatkan usus, gangguan motilitas usu, jalur enteral
tidak memungkinkan)
- indikasi jenis akses yang diperlukan (mis perifer, sentral)

Manajemen Hipertermia
l.15506

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan suhu tubuh akibat disfungsi
termoregulasi.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab hipertermia (mis.dehidrasi, terpapar lingkungan
panas, penggunaan inkubator)
- Monitor suhu tubuh
- Monitor kadar elektrolit
- Monitor
haluaran urine -
Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang dingin
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Basahi dan kipasi permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Ganti linen setiap
hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih) -
Lakukan pendingan eksternal (mis. selimut hpotermia atau kompres dingin pada
dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
 - Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu

Manajemen Hipervolemia
l.03144

Definisi
Mengidentifikasi dan megelola kelebihan volume cairan intravakuler dan
ekstraseluler serta mencegah terjadinya komplikasi.

Tindakan
Observasi
- Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis. ortopnea, dispnea,
edema, JVP/CVP mengikat, refleks hepatojugular positif, suara napas tambahan)
- Identifikasi penyeab hipervolemia
- Monitor statu
hemodinamik (mis. frekuensi jantung, tekanan darah, MAP, CVP, PAP, PCWP,
CO, CI), jika tersedia
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. kadar natrium, BUN,
hemtrokit, berat jenis urine) - Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik
plasma (mis. kadar protein dan albumin meningkat)
- Monitor kecepatan infus
secara ketat - Monitor efek
samping diuretik (mis. hipotensi ortortostatik, hipovolemia, hipokalemia,
hiponatremia)
Terapeutik
- Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
- Batasi asupan cairan dan garam
- Tinggikan kepala tempat tidur 30-
40⁰C Edukasi
- Anjurkan melapor jika
haluaran urin <0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam - Anjurkan
melapor jika BB bertambah >1 kg dalam sehari
- Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan
- Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretik
- Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat diuretik -
Kolaborasi pemberian continuous renal replacement therapy (CRRT), jika perlu

Manajemen Hipoglikemia
l.03115

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kadar glukosa darah rendah

Tindakan
Observasi
- Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
- Identifikasi kemungkinan penyebab
hipoglikemia Terapeutik
- Berikan
karbohidrat sederhana, jika perlu
- Berikan glukagon, jika perlu
- Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai diet
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Pertahankan akses IV, jika perlu
- Hubungi layanan medis
darurat, jika perlu Edukasi

- Anjurkan membawa karbohidrat sederhana setiap saat

- Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat
- Anjurkan monitor kadar glukosa darah
- Anjurkan berdiskusi dengan tim
perawatan diabetes tentang penyesuaian program pengobatan
- Jelaskan
interaksi antara diet, insulin/agen oral, dan berolahraga
- Ajarkan pengelolaan hipoglikemia (mis. tanda dan gejala, faktor risiko, dan
pengobatan hipoglikemia)
- Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah
hipoglikemia (mis. mengurangi insulin/agen oral dan/atau meningkatkan asupan
makanan untuk berolahraga. Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian dekstorse, jika perlu
- Kolaborasi pemberian glukagon, jika perlu

Manajemen Hipotermia
l.14507
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola suhu tubuh dibawah rentang normal

Tindakan
Observasi
- Monitor suhu tubuh
- Identifikasi penyebab hipotermia (mis.terpapar
suhu lingkungan rendah, pakaian tipis, kerusakan hipotalamus, penurunan laju
metabolisme, kekurangan lemak subkutan) - Monitor tanda dan gejala
akibat hipotermia (Hipotermia ringan: takipnea, disartria, menggigil, hipertensi,
diuresi; Hipotermia sedang: aritmia, apatis, koagulopati, refleks menurun;
Hipotermia berat: oliguria, refleks menghilang, edema paru, asam-basa abnormal)
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang hangat (mis. atur suhu ruangan,
inkubator) - Ganti pakaian dan/atau linen yang basah
- Lakukan pengahangatan
pasif (mis. selimut, penutup kepala, pakaian tebal) - Lakukan
penghangatan aktif eksternal (mis. kompres hangat, botol hangat, selimut hangat,
perawatan metode kangguru)
- Lakukan penghangatan aktif internal (mis. infus cairan hangat,
oksigen hangat, lavase peritoneal dengan cairan hangat)
Edukasi
- Anjurkan makan/minum hangat

Manajemen Hipovolemia
l.03116

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penurunan volume cairan intravaskuler

Tindakan
Observasi
- Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat,
haus, lemah) - Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
- Hitung
kebutuhan cairan
- Berikan posisi modified Trendelenburg
- Berikan asupan cairan oral
 Edukasi
- Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral - Anjurkan
menghindari perubahan posisi mendadak Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL)

- Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
- Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin, Plasmanate)
- Kolaborasi pemberian produk darah

Manajemen Imunisasi/Vaksinasi l.14058

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pemberian pemberian kekebalan tubuh secara
katif dan pasif

Tindakan
Observasi
- Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi
- Identifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi (mis. reaksi anafilaksis terhadap
vaksin sebelumnya dan atau sakit parah dengan atau tanpa demam)
- Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke pelayanan kesehatan
Terapeutik
- Berikan suntikan pada bayi di bagian paha anterolateral
- Dokumentasikan informasi vaksinasi (mis. nama
produsen, tanggal kedaluwarsa) - Jadwalkan imunisasi pada
interval waktu yang tepat Edukasi
-
Jelaskan tujuan, manfaat, reaksi yang terjadi, jadwal, dan efek samping
- Informasikan imunisasi yang diwajibkan pemerintah (mis. Hepatitis B, BCG,
difteri, tetanus, pertusis, H. influenza, polio, campak, measles, rubela)
- Informasikan imunisasi yang melindungi terhadap
penyakit namun saat ini tidak diwajibkan pemerintah (mis. influenza,
pneumokokus) -
Informasikan vaksinasi untuk kejadian khusus (mis, rabies, tetanus)
- Informasikan penundaan pemberian imunisasi tidak berarti mengulang jadwal
imunisasi kembali
- Informasikan penyedia layanan Pekan Imunisasi
Nasional yang menyediakan vaksin gratis

Manajemen Inkontinensia Urine

l.04154

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pasien dengan inkontinensia urine

Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab inkontinensia urine (mis. gangguan fungsi kognitif, cedera
tulangbelakang, obat-obatan, usia, riwayat operasi)
- Identifikasi perasaan dan persepsi terhadap inkontinensia urine
Terapeutik
- Sediakan pakaian dan lingkungan yang
mendukung program inkontinensia urine - Ambil sampel urine untuk
pemeriksaan urine lengkap atau kultur Edukasi
-
Jelaskan definisi, jenis dan penyebab inkontinensia urine
- Diskusikan program inkontinensia urine (mis. jadwal minum dan berkemih,
konsumsi diuretik, latihan penguatan otot-otot perkemihan)
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan medis dan fisioterapis untuk
mengatasi inkontinensia urine, jika perlu

Manajemen Isolasi
l.14509

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang berisiko menularkan penyakit,
mencederai atau merugikan orang lain

Tindakan
Observasi
- Identifikasi pasien-pasien yang membutuhkan isolasi (mis.
- Lakukan skrining pasien isolasi dengan kriteria (mis. batuk >2 minggu, suhu
>37°C, riwayat perjalanan dari daerah endemik)
Terapeutik
- Tempatkan satu pasien untuk satu kamar
- Pasang poster kew sapadaan standar di pintu kamar pasien
- Sediakan seluruh kebutuhan harian dan pemeriksaan
sederhana di kamar pasien - Dokontaminasi alat-alat kesehatan
sesegera mungkin setelah digunakan - Lakukan kebersihan
tangan pada 5 moment (mis. sebelum kontak dengan pasien, sebelum tindakan
aseptik, setelah kontak dengan pasien, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
setelah kontak dengan lingkungan pasien)
- Pasang alat proteksi diri sesuai SPO (mis. sarung tangan, masker, apron)
- Lepaskan alat proteksi diri segera setelah kontak dengan pasien
- Pakaikan pakaian sendiri dan dicuci pada suhu 60°C
- Masukkan bahan-bahan linen yang terkena cairan
tubuh ke dalam trolley infeksius - Minimalkan kontak dengan
pasien, sesuai kebutuhan - Bersihkan
kamar dan lingkungan sekitar dsetiap hari engan desinfektan (mis, clorin 0,5%)
- Batasi transpotasi pasien seperlunya
- Pakaikan masker selama proses transportasi
- Batasi pengunjung pasien
- Pastikan kamar paslen selalu dalam
kondisi bertekanan negatif - Hindari pengunjung berusia dibawah 12 tahun
Edukasi
- Ajarkan
kebersihan tangan kepada keluarga dan pengunjung
- Anjurkan keluarga/pengujung melapor sebelum ke kamar pasien
- Anjurkan keluarga/pengunjung melakukan kebersihan
tangan sebelum masuk dan sesudah meninggalkan kamar

Manajemen Jalan Napas

l.01011

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas.

Tindakan
Observasi
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis, gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift
(jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
- Posisikan semi Fowler atau Fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu melakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik - Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asunan cairan 2000 ml/hari ka tidak kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika pertu,

Manajemen Jalan Napas Buatan

l.01012

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola selang endotrakeal dan trakeostomi

Tindakan
Observasi
- Monitor posisi selang endotrakeal (ETT), terutama setelah mengubah posisi
- Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
- Monitor kulit area stoma trakeostomi (mis. kemerahan, drainase, perdarahan)
Terapeutik
- Kurangi tekanan balon secara periodik tiap shift
- Pasang oropharingeal airway (OPA) untuk mencegah ETT tergigit
- Cegah ETT terlipat (kinking)
- Berikan pre-oksigenasi 100% selama 30 detik (3-6 kali ventilasi) sebelum dan
setelah penghisapan
- Berikan volume pre-oksigenasi (bagging atau ventilasi mekanik) 1,5 kali volume
tidal - Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik jika
diperlukan (bukan secara berkalalrutin)
- Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
- Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dan kanan) setiap 24 jam
- Lakukan perawatan mulut (mis. dengan sikat gigi, kasa, pelembap bibir)
- Lakukan perawatan stoma trakeostorni
Edukasi
- Jelaskan pasien dan/atau keluarga tujuan dan prosedur pemasangan jalan napas
buatan Kolaborasi
- Kolaborasi intubasi ulang jika terbentuk mucous plug yang tidak dapat
dilakukan penghisapan.

Manajemen Kasus
l.14510

Definisi
Mengkoordinasikan perawatan pasien tertentu untuk menurunkan blaya,
menurunkan penggunakan sumber daya dan meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan serta mencapai hasil yang diharapkan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pasien yang memerlukan manajemen kasus (mis. high cost, high
volume, high risk)
- Identifikasi sumber daya atau pelayanan yang
diperlukan - Monitor efektifitas biaya
perawatan Terapeutik

- Dapatkan persetujuan pasien atau keluarga untuk dilibatkan dalam program

manajemen kasus
- Bina hubungan dengan pasion, keluarga dan
tenaga kesehatan lain, sesuai kebutuhan Gunakan komunikasi efektif dengan
pasien, keluarga dan tenaga kesehatan lain - Periksa status
kesehatan pasien
- Tentukan hasil (outcome) yang akan dicapai dengan mempertimbangkan
masukan dari pasien/keluarga
- Tentukan rencana keperawatan yang akan diimplementasikan dengan
mempertimbangkan masukan dari pasien/keluarga
- Lakukan advokasi untuk pasien, jika perlu
- Modifikasi rencana
keperawatan untuk meningkatkan efektifitas biaya, jika pertu
- Dokumentasikan seluruh aktivitas manajemen kasus
- Dokumentasikan efektifitas biaya manajemen kasus
Edukasi
- Jelaskan peran manajer kasus kepada pasien dan keluarga
- Ajarkan pasien dan keluarga pentingnya perawatan diri
Kolaborasi
- Koordinasikan perawatan pasien dengan tenaga kesehatan lain (mis. perawat
lain, dokter, pekerja sosial, fisoterapis)

Manajemen Kehamilan Tidak Dikehendaki

l.07216

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pengambilan keputusan terhadap kehamilan yang
tidak direncanakan

Tindakan
Observasi
- Identifikasi nilai-nilai dan keyakinan terhadap kehamilan
- Identifikasi pilihan terhadap kehamilannya
Terapeutik
- Fasilitasi
mengungkapkan perasaan
- Diskusikan nilai-nilai dan keyakinan yang keliru terhadap kehamilan
- Diskusikan konflik yang terjadi dengan adanya kehamilan
- Fasilitasi mengembangkan teknik penyelesaian
masalah - Berikan konseling kehamilan
- Fasilitasi
mengidentifikasi sistem pendukung
Edukasi
- Informasikan pentingnya meningkatkan status nutrii selama
kehamilan - Informasikan perubahan yang terjadi selma
kehamilan Kolaborasi
- Rujuk jika mengalami
komplikasi kehamilan

Manajemen Kejang
l.06193

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kontraksi otot dan gerakan yang tidak terkendali

Tindakan
Observasi
- Monitor terjadinya kejang berulang
- Monitor karakteristik kejang (mis. aktivitas motorik, dan progresi kejang)
- Monitor status neurologis
- Monitor tanda-tanda vital
Terapeutik
- Baringkan pasien agar tidak terjatuh
- Berikan alas empuk di bawah kepala, jika memungkinkan
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Longgarkan pakaian, terutama di bagian leher
- Dampingi selama periode kejang
- Jauhkan benda-benda berbahaya terutama benda tajam
- Catat durasi kejang Reorientasikan setelah periode kejang
- Dokumentasikan periode terjadinya kejang
- Pasang akses IV, jika perlu
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan keluarga menghindari memasukkan apapun ke dalam mulut pasien
saat periode kejang
- Anjurkan keluarga tidak menggunakan kekerasan untuk menahan gerakan pasien
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antikonvulsan, jika perlu
Manajemen Kemoterapi
l.14511

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pemberian agen antineoplastik

Tindakan
Observasi
- Periksa kondisi sebelum kemoterapi
- Monitor efek samping dan efek toksik pengobata
(mis. kerontokan rambut, disfungsi seksual)
- Monitor mual adan muntah akibat kemoterapi
- Monitor status gizi dan berat badan
Terapeutik
- Hindari produk aspirin
- Batasi stimulus lingkungan (mis. suara, cahaya, dan bau)
- Berikan asupan cairan adekuat
- Lakukan tindakan perawatan rambut (mis. menghindari susu extrem, sisir
dengan lembut) - Rencanakan alernatif pengganti rambut yang rontok
(mis. wig, syal, topi, turban) - Berikan obat kemoterapi sesuai program
Edukasi
- Jelaskan
tujuan dan prosedur kemoterapi
- Jelaskan efek obat pada sel kanker dan fungsi sumum tulang belakang
- Anjurkan diet sesuai indikasi (mis. tidak merangsang
pencernaan, mudah dicerna, bergizi) - Anjurkan melapor efek samping
kemoterapi yang dirasakan (mis. demam, mimisan, memar berlebihan, dan
kotoran berlendir)
- Ajarkan cara mencegah infeksi (mis. membatasi kunjungan, cuci tangan)
- Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi (imajinasi), sesuai
kebutuhan - Ajarkan teknik manajemen energi, jika
perlu - Ajarkan mengelola
kelelahan dengan merencanakan sering istirahat dan membatasi kegiatan

Manajemen Nyeri I.08238

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan omzet mendadak
atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan.
Tindakan
Observasi
 - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Manajemen Overdosis I.14518

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang menunjukkan efek toksik akibat
mengonsumsi satu atau lebih obat.
Tindakan
Observasi
- Monitor status respirasi, jantung, gastrointestinal, ginjal, dan neurologis
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor gejala spesifik dari obat yang dikonsumsi (mis. Pupil menyempit,
hipotensi, dan bradikardi untuk overdosis opiat; nausea, vomitus,
diaforesis, nyeri kuadran kanan atas 48-72 jam setelah overdosis
asetaminofen; dilatasi pupil, takikardi, kejang, dan nyeri dada pada
overdosis kokain)
- Monitor kecenderungan bunuh diri
Terapeutik
- Pertahankan jalan napas terbuka
- Atur pada posisi yang tepat (mis. Rel sisi tempat tidur, posisikan tempat
tidur rendah, jauhkan objek-objek berbahaya, tempatkan petugas
keamanan dekat dengan ruangan pasien)
- Melakukan skrining toksikologi dan tes fungsi sistem (mis. Skrining obat
urine dan serum, gas darah arterial, kadar elektrolit, enzim hati, nitrogen
urea darah, kreatinin). Jika perlu
- Pasang akses intravena
- Atasi hipertermia (mis. Kompres es pada hipertermia akibat intoksikasi
amfetamin atau kokain)
- Atasi halusinasi atau waham
- Sampaikan bahwa perawat memahami rasa takut atau perasaan lainnya
yang dirasakan pasien
- Bina hubungan baik dengan pasien dan keluarga (mis. Gunakan
pendekatan tidak menghakimi)
Edukasi
- Anjurkan keluarga melakukan perawatan lanjutan sesuai kebutuhan pasien
- Ajarkan pencegahan aspirasi dan kejang pada keluarga dan pemberi
asuhan
- Ajarkan cara meminimalkan potensi overdosis aksidental (mis. Simpan
obat-obatan di dalam wadah, atasi masalah konsumsi atau memori, dan
simpan obat-obatan jauh dari jangkauan anak)
- Ajarkan penggunaan obat yang tepat
Kolaborasi
- Koordinasi dengan pusat pengendalian kerajinan untuk pengobatan
definitif
- Kolaborasi pemberian agen spesifik (mis. Antiemetik, nalokson, tiamin,
glukosa, flumazenil, kalsium, vasopressor, antiaritmik, inotropik)
- kolaborasi pemberian agen atau prosedur untuk meminimalkan absorpsi
obat dan meningkatkan ekskresi obat (mis. Ipecac, arang aktif, lavase
lambung, hemodialisis, obat pencahar, transfusi, mengubah pH urine dan
serum, irigasi usus)
Manajemen Pengendalian Marah I.14518

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola ekspresi marah dengan cara adaptif dan tanpa
kekerasan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab/pemicu kemarahan
- Identifikasi harapan perilaku terhadap ekspresi kemarahan
- Monitor potensi agresi tidak konstruktif melakukan tindakan sebelum
agresif
- Monitor kemajuan dengan membuat data, jika perlu
Terapeutik
- Gunakan pendekatan yang tenang atau meyakinkan
- Fasilitasi mengekspresikan marah secara adaptif
- Cegah kerusakan fisik akibat ekspresi marah (mis. Menggunakan senjata)
- Cegah aktivitas pemicu agresi (mis. Meninju tas, mondar-mandir,
berolahraga berlebihan)
- Lakukan kontrol eksternal (mis. Pengekangan, time out, dan seklusi), jika
perlu
- dukung menerapkan strategi pengendalian marah dan ekspresi amarah
adaptif
- Berikan penguatan atas keberhasilan penerapan strategi pengendalian
amarah
Edukasi
- Jelaskan makna, fungsi marah, frustasi, dan respons marah
- Anjurkan meminta bantuan perawat atau keluarga selama ketegangan
meningkat
- Ajarkan strategi untuk mencegah ekspresi marah maladaptif
- Ajarkan metode untuk memodulasi pengalaman emosi yang kuat (mis.
Latihan asertif, teknik relaksasi, jurnal, aktivitas penyaluran energi)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat, jika perlu
Manajemen Penggantian Hormon I.07217

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pemberian hormon tambahan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi alasan untuk memilih terapi penggantian hormon
- Identifikasi riwayat kesehatan dan penggunaan terapi hormon
- Identifikasi alternatif terapi penggantian hormon
- Monitor efek samping terapi penggantian hormon
- Monitor tanda-tanda vital
Terapeutik
- Ambil sampel untuk pemeriksaan penunjang (laboratorium)
- Fasilitasi keputusan melanjutkan atau menghentikan terapi penggantian
hormon
- Fasilitasi perubahan terapi penggantian hormon dengan penyedia layanan
kesehatan primer
Edukasi
- Jelaskan manfaat dan efek samping terapi penggantian hormon
- Ajarkan cara penggunaan hormon pengganti
- Ajarkan cara mengenali efek samping terapi penggantian hormon

I.09325

Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan tekanan dalam rongga kranial
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Gangguan metabolisme,
edema serebral)
- Monitor tanda garis miring gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah
meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola nafas ireguler,
kesadaran menurun)
- Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
- Monitor CVP (Central Venous Pressure)
- Monitor PAWP, jika perlu
- Monitor PAP, jika perlu
- Monitor ICP (intra cranial pressure)
- Monitor CCP (cerebral perfusion pressure)
- Monitor gelombang ICP
- Monitor status pernapasan
- Monitor intake dan output cairan
 - Monitor cairan serebro-spinalis (mis. Warna, konsistensi)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

I.09291

Manajemen Penyalahgunaan Zat

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang menunjukkan efek toksik sebagai
hasil dari mengonsumsi satu atau lebih obat
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab ketergantungan atau penyalahgunaan zat
- Identifikasi perilaku denial tidak efektif
- Periksa tanda dan gejala intoksikasi
- Periksa pasien dan barang bawaannya secara acak
Terapeutik
- Penuhi kebutuhan dasar seperti keamanan, kebersihan diri, kenyamanan,
lingkungan tenang
- Perbaiki kesalahan konsepsi, tidak menyalahkan orang lain
- Pertahankan disiplin diri dengan pengawasan ketat
- Berikan batasan pada perilaku manipulatif
- Batasi akses penggunaan zat
- Hadapi secara konsisten, tidak menghakimi dan menghukum
Edukasi
- Hancurkan berfokus pada saat ini dan masa depan, bukan masa lalu
- Anjurkan pasien dan keluarga mengikuti peraturan ketat rumah sakit
secara efektif (mis. Tidak menyelundupkan zat)
- Anjurkan mengikuti program kelompok
- Anjurkan untuk berobat jalan secara teratur dan mematuhi pengobatan saat
pulang
- Ajarkan keterampilan pencegahan kekambuhan, keterampilan suportif dan
tugas perkembangan
- Jelaskan bahaya menggunakan alat invasif untuk memasukkan zat dalam
tubuh (mis. Abses, HIV)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian terapi subtitusi sesuai indikasi

I.02040

Manajemen Pendarahan
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kehilangan darah saat terjadi perdarahan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab perdarahan
- Periksa adanya darah pada muntah, sputum, feses, urine, pengeluaran
NGT, dan drainase luka, jika perlu
- Periksa ukuran dan karakteristik hematoma, jika ada
- Monitor terjadinya perdarahan (sifat dan jumlah)
- Monitor nilai hemoglobin dan hematokrit sebelum dan setelah kehilangan
darah
- Monitor tekanan darah dan parameter hemodinamik (tekanan Vena sentral
dan tekanan baji kapiler atau arteri pulmonal), jika ada
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor koagulasi darah (prothrombin time (PT), partial thromboplastin
time (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin, dan jumlah trombosit), jika ada
- Monitor delivery oksigen jaringan (mis. PaO2, SaO2, hemoglobin dan
curah jantung)
- Monitor tanda dan gejala perdarahan masif
Terapeutik
- Istirahatkan area yang mengalami perdarahan
- Berikan kompres dingin, jika perlu
- Lakukan penekanan atau balut tekan, jika perlu
- Tinggikan eksternalitas yang mengalami perdarahan
- Pertahankan akses IV
Edukasi
- Jelaskan tanda-tanda perdarahan
- Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda perdarahan
- Anjurkan membatasi aktivitas
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu
 - Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu

I.02041

Manajemen Perdarahan Akhir Masa Kehamilan

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kehilangan darah pervaginam ≥ 500 cc pada usia
kehamilan 20 minggu atau lebih
Tindakan
Observasi
- Identifikasi riwayat kehilangan darah (mis. Jumlah, nyeri dan adanya
bekuan darah)
- Identifikasi penyebab kehilangan perdarahan
- Identifikasi riwayat perdarahan pada kehamilan lanjut (mis. Abruption,
PIH, dan plasenta previa)
- Identifikasi perkiraan usia gestasi menggunakan HPHT (hari pertama haid
terakhir) dan USG (usia gestasi, TBJ, dan lokasi plasenta)
- Identifikasi riwayat obstetrik, jika perlu
- Periksa perineum untuk menilai warna, jumlah, konsistensi dan bau
perdarahan (COCA: color, odor, consistency, amount)
- periksa kontraksi uterus atau peningkatan kekuatan tonus otot uterus
- Monitor tanda vital ibu berdasarkan kehilangan darah
- Monitor DJJ (mis. Frekuensi, kekuatan, irama dalam 1 menit)
- Monitor intake dan output
- Monitor CTG terhadap insufisiensi uteroplasenta (mis. Deselerasi,
penurunan variabilitas, dan tidak ditemukan akselerasi)
- Monitor hasil pemeriksaan USG (mis. Letak plasenta, usia gestasi,
keadaan janin)
Terapeutik
- Resusitasi fetal jika ditemukan tanda insufisiensi uteroplasenta
- Pasang jalur intravena
- Berikan oksigen, jika perlu
- (IV line, oksigen, persiapan transfusi)
- Fasilitasi tirah baring atau pembatasan aktivitas
- Posisikan ekstremitas bawah lebih tinggi
- Persiapkan untuk persalinan, jika perlu (mengancam ibu dan janin)
Edukasi
- Anjurkan menurunkan resiko perdarahan (mis. Pembatasan merokok, tidak
berhubungan seksual, tirah baring, manajemen konstipasi)
 - Ajarkan cara mengenali perdarahan lama dan baru
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu

I.02042

Manajemen Perdarahan Antepartum Dipertahankan

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola perdarahan pada kehamilan yang dapat
dipertahankan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi riwayat kehilangan darah (mis. Jumlah, nyeri dan adanya
bekuan darah)
- Identifikasi penyebab perdarahan
- Identifikasi riwayat yang berhubungan dengan perdarahan pada kehamilan
awal
- Identifikasi perkiraan usia gestasi menggunakan HPHT (hari pertama haid
terakhir) dan USG (usia gestasi, TBJ, dan lokasi plasenta)
- Identifikasi riwayat obstetrik, jika perlu
- Periksa vagina untuk menilai warna, jumlah, konsistensi dan bau
perdarahan (COCA: color, odor, consistency, and amount)
- periksa kontraksi uterus atau peningkatan kekuatan tonus otot uterus
- Monitor tanda vital ibu berdasarkan kehilangan darah
- Monitor CTG terhadap insufisiensi uteroplasenta (mis. Deselerasi,
penurunan variabilitas, dan tidak ditemukan akselerasi)
- Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
- Posisikan ekstremitas bawah lebih tinggi
- Pasang IV Line
- Berikan oksigen, jika perlu
- Lakukan resultifasi fetal jika ditemukan tanda insufisiensi uteroplasenta
Edukasi
- Anjurkan tirah baring hingga perdarahan berhenti
- Anjurkan menurunkan resiko perdarahan (mis. Pembatasan merokok, tidak
berhubungan seksual, tirah baring, manajemen konstipasi)
- Ajarkan cara mengenali perdarahan lama dan baru
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu

I.02043

Manajemen Perdarahan Antepartum Tidak Dipertahankan

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola perdarahan pada kehamilan tidak dapat
dipertahankan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi riwayat kehilangan darah (mis. Jumlah, nyeri dan adanya
bekuan darah)
- Identifikasi penyebab kehilangan perdarahan
- Identifikasi perkiraan usia gestasi menggunakan HPHT (hari pertama haid
terakhir) dan USG (usia gestasi, TBJ, dan lokasi plasenta)
- Identifikasi riwayat obstetrik, jika perlu
- Periksa vagina untuk menilai warna, jumlah, konsistensi dan bau
perdarahan (COCA: color, odor, consistency, and amount)
- periksa kontraksi uterus atau peningkatan kekuatan tonus otot uterus
- Monitor tanda vital ibu berdasarkan kehilangan darah
- Monitor intake dan output
Terapeutik
- Posisikan ekstremitas bagian bawah lebih tinggi
- Posisikan ekstremitas bawah lebih tinggi
- Pasang IV Line
- Berikan oksigen, jika perlu
- Fasilitasi menerima proses berduka dan kehilangan
Edukasi
- Anjurkan menurunkan resiko perdarahan (mis. Pembatasan merokok, tidak
berhubungan seksual, tirah baring, manajemen konstipasi)
- Ajarkan cara mengenali perdarahan lama dan baru
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
- Kolaborasi tindakan kuret, jika perlu
I.02044

Manajemen Perdarahan Pervaginam

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kehilangan darah pervaginam
Tindakan
Observasi
- Identifikasi keluhan ibu (mis. Keluar darah banyak, pusing, pandangan
tidak jelas)
- Monitor keadaan uterus dan abdomen (mis. TFU di atas umbilikus, teraba
lembek, benjolan)
- Monitor kesadaran dan tanda vital
- Monitor kehilangan darah
- Monitor kadar hemoglobin
Terapeutik
- Posisikan supine atau trendelenburg
- Pasang oksimetri nadi
- Berikan oksigen via kanul nasal 3 liter per menit
- Pasang IV line dengan selang set transfusi
- Pasang kateter untuk mengosongkan kandung kemih
- Ambil darah untuk pemeriksaan darah lengkap
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian uterotonika
- Kolaborasi pemberian antikoagulan

Manajemen Syok Anafilaktif

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen
dan nutrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan yang disebabkan oleh diatasi
pembuluh darah masih akibat reaksi alergi dan produksi histamin.
Tindakan
Observasi

- Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi

napas, TD, MAP )
- Monitor status oksigenasi ( oksimetri nadi, AGD )
- Monitor status cairan ( masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT )
- Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Terapeutik

- Pertahankan jalan napas paten

- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%
- Persiapan intunbasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
- Berikan posisi syok ( modified Trendelenberg )
- Pasang jalur IV
- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
- Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung, jika perlu
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian epinefrin

- Kolaborasi pemberian dipenhidramin, jika perlu
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu
- Kolaborasi krikotiroidotomi, jika perlu
- Kolaborasi intubasi endotrakheal, jika perlu
- Kolaborasi pemberian resusitasi cairan, jika perlu

Manajemen Syok Hipovolemik

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen
dan nutrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan akibat kehilangan cairan / darah
berlebih.
Tindakan
Observasi

- Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi

napas, TD, MAP)
- Monitor status oksigenasi ( oksimetri, nadi, AGD)
- Monitor status cairan ( masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT )
- Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
- Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS
( defomitiyldeformitas, open wound/ luka terbuka, tendemess/ nyeri tekan,
swelling / bengkak)
Terapeutik

- Pertahankan jalan napas paten

- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94 %
- Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
- Lakukan penekanan langsung ( direct pressure) pada perdarahan eksternal
- Berikan posisi syok ( modified Trendelenberg )
- Pasang jalur IV berukuran besar ( mis. Nomor 14 atau 16 )
- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
- Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung
- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah langkap dan elektrolit
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa

- Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 20 mL / kg BB pada anak
- Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu

Manajemen Syok Kardiogenik

Definisi
Mengidentifikasi mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan
nutrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan akibat penurunan fungsi pompa
jantung.
Tindakan
Observasi

- Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi

napas, TD, MAP)
- Monitor status oksigenasi ( oksimetri nadi, AGD )
- Monitor status cairan ( masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT )
- Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
- Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS
( defomitiyldeformitas, open wound/ luka terbuka,tendemess/ nyeri tekan,
swelling/ bengkak )
- Monitor EKG 12 lead
- Monitor rontgen dada ( mis, kongesti paru, edema paru, pembesaran
jantung )
- Monitor enzim jantung ( mis,CK, CKMB, Troponin )
- Identifikasi penyebab masalah utama ( mis, volume, pompa atau irama )
Terapeutik

- Pertahankan jalan napas paten

- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%
- Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
- Pasang jalur IV
- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
- Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung, jika perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian inotropik ( mis, dobutamine ), jika TDS 70-100
mmHg tanpa disertai tanda / gejala syok
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%
- Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
- Pasang jalur IV
- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
- Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian vasopressor ( mis, phenylephrine )

- Kolaborasi pemberian atropine untuk mengatasi bradikardia, jika perlu )
- Kolaborasi pemberian methylprednisolone

Manajemen Syok Obstruktif

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen
dan nutrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan yang disebabkan oleh
restriksi pengisian diastolik ventrikel kanan akibat kompresi / penekanan pada
jantung ( mis, tamponade jantung, tension pneumoth orax , atau emboli paru ).
Tindakan
Observasi

- Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi

napas, TD, MAP)
- Monitor status oksigenasi ( oksimetri nadi, AGD)
- Monitor status cairan ( masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
- Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
- Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS
( defomitiyldeformitas, open wound/luka terbuka, tendemess/ nyeri tekan,
swelling/ bengkak)
- Identitas penyebab sedini mungkin
Terapeutik

- Pertahankan jalan napas paten

- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94 %
- Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
- Pasang jalur IV
- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
- Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung
- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap, elektrolit dan
koagulasi
 Kolaborasi

- Kolaborasi perikardiosentesis, jika tamponade jantung

- Kolaborasi needie decompression atau chest tube, jika tension
pneumothorax
- Kolaborasi terapi antitrombolitik, jika emboli paru

Manajemen Syok Septik

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen
dan nutrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan yang disebabkan oleh infeksi
masif dan melepasan endotoksin.
Tindakan
Observasi

- Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi

napas, TD, MAP, CVP)
- Monitor status oksigenasi ( oksimetri nadi, AGD)
- Monitor status cairan ( masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
- Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
- Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS
( defomitiyldeformitas, open wound/ luka terbuka, tendemess/ nyeri tekan,
swelling/ bengkak)
- Monitor kultur ( mis, darah, eksudat, urine, sputum)
Terapeutik

- Pertahankan jalan napas paten

- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%
- Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
- Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
- Pasang jalur IV
- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
- Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung, jika perlu
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian inotropik ( mis, dobutamine ), jika TDS 70-100

mmHg tanpa disertai tanda/ gejala syok
- Kolaborasi pemberian vasopressor ( mis, dopamine ), jika TDS 70-100
mmHg disertai tanda/ gejala syok
- Kolaborasi pemberian vasopressor kuat ( mis, norepinefrin ), jika TDS <
70 mmHg
 - Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
- Kolaborasi pompa intra- aorta, jika perlu

Manajemen Syok Neurogenik

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen
dan nutrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan yang disebabkan oleh pelebaran
pembuluh darah masif akibat cedera spinal dan kehilangan tonus simpatis.
Tindakan
Observasi

- Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi

napas, TD, MAP )
- Monitor status oksigenasi ( oksimetri nadi, AGD )
- Monitor status cairan ( masukan dam haluaran, turgor kulit, CRT )
- Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
- Monito hipotermia akibat disfungsi hipotalamus
- Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya y
( defomitiyldeformitas, open wound/ luka terbuka, tendemess/ nyeri tekan,
swelling / bengkak
Terapeutik

- Pertahankan jalan napas paten

- Lakukan stabilisasi spinal ( mis, servical collar )
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94
- Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
- Pasang jalur IV
- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
- Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian vasopressor ( mis, phenylephrine )

- Kolaborasi pemberian antropine untuk mengatasi bradikardia, jika perlu )
- Kolaborasi pemberian methylprednisolone
Manajemen Teknologi Kesehatan
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola berbagai perangkat teknologi untuk memantau,
meningkatkan atau mempertahankan kesehatan.
Tindakan
Observasi

- Identifikasi penggunaan peralatan untuk mendukung kesehatan pasien

- Monitor pengaruh penggunaan peralatan pada aspek fisiologis, psikologis,
dan fungsi sosial pasien
Terapeutik

- Sediakan peralatan siaga atau kegawatdaruratan, jika perlu

- Ubah atau ganti peralatan perawatan pasien, sesuai protokol
- Pertahankan peralatan dalam keadaan baik
- Kalibrasi peralatan secara rutin, sesuai protokol
- Simpan pelaratan darurat di tempat yang mudah di jangkau
- Verifikasi data yang diunduh dari peralatan biomedis ke catatan kesehatan
elektronik
- Tampilkan ringkasan klinis dan analisis kecenderungan data terkait
kondisi pasien
- Bandingkan data kondisi pasien yang diperoleh dari pelaratan dengan hasil
pengkajian perawat
- Fasilitas pengambilan keputusan etis terkait penggunaan peralatan
pendukung kehidupan, jika perlu
- Fasilitas interaksi antara anggota keluarga dan pasien yang menerima
pelaratan pendukung kehidupan
Edukasi

- Jelaskan potensi risiko dan manfaat penggunaan peralatan

- Ajarkan cara mengoperasikan peralatan
Kolaborasi

- Kolaborasi dengan elektromedis untuk pengecekan peralatan secara

berkala, jika perlu
- Konsultasi dengan tenaga kesehatan lainnya terkait rekomendasi peralatan
yang sesuai untuk pasien
 Manajemen Teknologi Sistem Reproduksi
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola berbagai teknologi infertilitas secara aman
dan efektif.
Tindakan
Observasi

- Periksa pertumbuhan folikel dengan ultrasound

Terapeutik

- Siapkan untuk transfer embrio

- Lakukan tes kehamilan
Edukasi

- Jelaskan risiko, kemungkinan keguguran, kehamilan ektopik dan

hiperstimulasi ovarium
- Jelaskan gejala hiperstimulasi ovarium
- Jelaskan modalitas pengobatan ( mis, inseminasi intrauterin fertilisasi in
vitro- transfer embrio ( lVF – ET ), transfer intrafallopian gamet ( GIFT ),
zigot transfer intrafallopian ( ZIFT )
- Ajarkan teknik prediksi dan pendeteksian ovulasi ( mis, basal dan tes urine
)
- Ajarkan pemberian stimulan ovulasi
Kolaborasi

- Kolaborasi pelaksanaan skrining dengan tim fertilisasi in vitro

- Rujuk ke konseling prakonsepsi, jika perlu
- Rujuk konseling genetik, jika perlu
- Rujuk ke kelompok pendukung infertilitas, jika perlu

Manajemen Terapi Radiasi

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola efek samping perawatan radiasi.
Tindakan
Observasi

- Monitor efek samping dan efek toksik terapi

- Monitor perubahan integritas kulit
 - Monitor anoreksia, mual, muntah, perubahan rasa, esophagitis, dan diare
- Monitor tanda dan gejala Infeksi sistemik, anemia, dan perdarahan
Terapeutik

- Berikan perawatan kulit jika terjadi infeksi

- Batasi kunjungan
Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur tetapi radiasi

- Jelaskan efek radiasi pada sel keganasan
- Jelaskan protokol proteksi Kepada pasien, keluarga, dan pengunjung
- Anjurkan membersihkan mulut dengan menggunakan alat pembersih gigi,
jika perlu
- Anjurkan asupan cairan dan nutrisi adekuat
- Ajarkan cara mengatasi kelelahan dengan merencanakan waktu istirahat
dan pembatasan aktifitas
- Ajarkan cara mencegah infeksi ( mis, menghindari keramaian, menjaga
kebersihan, dan mencuci tangan )
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian obat atau mengendalikan efek samping ( mis,

antiemetik )

Manajemen Trauma Perkosaan

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola dukungan emosional dan fisik setelah terjadi
pemerkosaan.
Tindakan
Observasi

- Indentifikasi apakah sudah membersihkan diri setelah pemerkosaan

- Identifikasi status mental, kondisi fisik ( mis, pakaian, kotoran, dan
debris ), kejadian, bukti kekerasan, dan riwayat ginekologis
- Identifikasi adanya luka, memar, perdarahan, laserasi, atau tanda cedera
fisik lain
Terapeutik

- Berikan perdampingan selama perawatan

- Lakukan prosedur pemeriksaan pemerkosaan ( mis, beri label, simpan
pakaian kotor, sekresi dan rambut vagina )
 - Amankan sampel sebagai bukti proses hukum, jika perlu
- Lakukan intervensi Krisis, jika perlu
- Tawarkan pengobatan pencegah kehamilan dan antibiotik proflaksis
- Rujuk ke program advokasi pemerkosaan
- Dokumentasi sesuai dengan protokol
Edukasi

- Jelaskan proses hukum yang tersedia

- Jelaskan prosedur pemeriksaan pemerkosaan dan informed consent
tindakan
Kolaborasi

- Kolaborasi pemeriksaan HIV, jika diindikasikan

Manajemen Trombolitik
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan obat-obatan untuk menghancurkan
atau melarutkan gumpalan darah ( thrombus ).
Tindakan
Observasi

- Periksa kontraindikasi terapi trombolitik ( mis, riwayat trauma atau

pembedahan, stroke, pembedahan saraf dalam 2 bulan terakhir, ulkus
gastrointestinal )
- Monitor tekanan darah ( setiap 15 menit pada 2 jam pertama, setiap 30
menit selama 6 jam berikutnya dan setiap 60 menit selama 16 jam
berikutnya )
- Monitor sisi insersi terhadap tanda – tanda perdarahan atau hemotama
( mis, setiap 15 menit pada 1 jam pertama, setiap 30 menit pada 1 jam
kedua, dan setiap 1 jam hingga terapi dihentikan )
- Monitor respons terhadap terapi ( mis, normalisasi segmen ST, nyeri dada
berkurang, disritmia tidak terjadi, kadar enzim jantung menurun )
Terapeutik

- Pasang monitor jantung selama terapi tombolitik dan 12- 24 jam

setelahnya
- Berikan oksigen untuk mempertahankan 5aO²>94 %
- Pasang akses intravena
- Berikan agen trombolitik sesuai indikasi
- Hindari kepala tempat tidur > 15 °
- Pertahankan tirah baring selama 6 jam setelah terapi
 - Hentikan segera infus trombolitik jika terjadi perdarahan dan alergi
- Lakukan penekanan pada alal insersi selama 30 menit jika terjadi
perdarahan
Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian trombolitik

- Jelaskan efek samping pemberian trombolitik
- Anjurkan ekstremitas sisi insersi tetap lurus
- Anjurkan membatasi aktivitas untuk menurunkan risiko cedera dan
perdarahan
Kolaborasi

- Kolaborasi pemeriksaan CT Scan otak setelah 12-24 jam untuk evaluasi

neurologis, jika perlu

Manajemen Unilateral Neglect

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kemampuan perseptual yang tergganggu.
Tindakan
Observasi

- Periksa status mental

- Periksa fungsi motorik dan fungsi sensorik
- Periksa perhatian dan respons efektif
- Monitor respon abnormal terhadap tiga jenis rangsangan utama: sensorik,
visual, dan pendengaran
Terapeutik

- Berikan umpan balik yang realistis tentang defisit perseptual

- Lakukan perawatan kebutuhan dasar
- Posisilan ekstremitas yang terkena dengan benar dan aman
- Tempatkan alat yang dibutuhkan dekat dengan jangkauan
- Atur ulang lingkungan sesuai dengan kebutuhan
- Hindari memindahkan alat yang sudah diingat pasien
- Fasilitas melakukan aktivitas sehari-hari
Terapeutik

- Latih ROM aktif dan / atau pasif, jika perlu

- Anjurkan melakukan ROM aktif dan / atau pasif secara rutin
Kolaborasi
 - Kolaborasi dengan torapis akupasi untuk memfasilitasi reintegrasi bagian
tubuh yang sakit

Manajemen ventilasi Mekanik

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pemberian sokongan napas buatan melalui alat
yang diinsersikan ke dalam trakea.
Tindakan
Observasi

- Periksa indikasi Mekanik ( mis, kelelahan otot napas, disfungsi neurologis,

asidosis respiratorik )
- Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi ( mis, bunyi paru, X-ray
paru, AGD, SaO² SvO², ETCO², respon subyektif pasien )
- Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator
- Monitor efek negatif ventilator ( mis, devlasi trakea, barotrauma,
volutrauma, penurunan curah maupun pada situasi lainnya
- Ajarkan teknik menurunkan stres ( mis, latihan pernapasan, masase,
relaksasi progresif, imajinasi terbimbing, biofeedback, terapi sentuhan,
tarapi murattal, terapi musik, terapi humor, terapi tertawa, meditasi )

Manajemen Syok
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen
dan nutrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan.

Tindakan
Observasi

- Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi

napas, TD MAP )
- Monitor status oksigenasi ( oksimetri nadi, AGD)
- Monitor status cairan ( masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
- Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
 - Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS
( defomitiyldeformitas, open wound/ luka terbuka, tendemess/ nyeri tekan,
swelling/bengkak)
Terapeutik

- Pertahankan jalan napas paten

- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen> 94%
- Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
- Berikan posisi syok ( modified Trendelenberg )
- Pasang jalur IV
- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
- Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa

- Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 20 mL/ kgBB pada anak
- Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu

PEMANTAUAN ELEKTRONIK FETAL

Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data denyut jantung janin terhadap
Gerakan,rangsangan eksternal,atau kontraksi uterus.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi Riwayat kehamilan dan factor risiko medis yang memerlukan
pemeriksaan janin
- Identifikasi pengetahuan ibu tentang tujuan pemeriksaan kehamilan
- Identifikasi asupan oral,termasuk diet,merokok dan penggunaan obat
- Periksa tanda-tanda vital ibu
Terapeutik
- Lakukan manufer leopold
- Pasang tokotransduser dengan tepat untuk mengamati frekuensi,durasi dan
kekuatan kontraksi uterus
- Berikan rangsangan vibroakustik jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan elektronik fetal
- Jelaskan tanda denyut jantung normal janin
- Informasikan hasil pemeriksaan
- Informasikan jadwal pemeriksaan kehamilan berikutnya
PEMANTAUAN KARDIOTOKOGRAFI (CTG)
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data respon elektronis denyut jantung janin dan
kontraksi uterus selama fase laten,fase aktif hingga persalinan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi keadaan ibu dan janin
- Identifikasi punctum maksimum melalui pemeriksaan leopold (DJJ
terdengar jelas)
- Monitor tanda-tanda vital ibu
- Monitor kontraksi uterus
- Monitor DJJ setiap 30menit pada setiap fase laten,fase aktif,fase persalinan
- Monitor DJJ dengan doppler atau leanec menjelang persalinan
- Identifikasi tanda gawat janin seperti DJJ lebih dari 160*/menit,kurang
dari 120*/menit Gerakan janin berkurang
Terapeutik
- Pasang tokotransduser dengan tepat
- Lepaskan monitor elektronik jika perlu
- Dokumentasikan hasil CTG (variabilitas,percepatan,atau deselerasi jangka
pendek dari denyut jantung janin dan kontraksi uterus)
Edukasi
- Informasikan alasan dan tujuan dari pemantauan CTG selama 30menit
- Anjurkan ibu untuk miring ke kiri jika DJJ sulit ditemukan
- Informasikan ibu untuk menekan tombol saat merasakan Gerakan janin
Kolaborasi
- Kolaborasi jika ditemukan tanda bahaya distress janin dan kontraksi
menurun menjelang persalinan

PEMANTAUAN HASIL LABORATORIUM

Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data-data hasil laboratorium
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pemeriksaan laboratorium yang diperlukan
- Monitor hasil laboratorium yang diperlukan
- Periksa kesesuaian hasil laboratorium dengan penampilan klinis pasien
Terapeutik
- Ambil sample darah/sputum/pus/jaringan atau lainnya sesuai protocol
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan dokter jika hasil laboratorium memerlukan intervensi
media

PEMANTAUAN HEMODINAMIK INVASIF

Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data parameter tekanan,aliran dan oksigenisasi
darah melalui perangkat yang disersikan melalui kateter arteri,arteri pulmonal atau
vena sentral untuk menilai fungsi dan respon kardiovaskuler.
Tindakan
Observasi
- Monitor frekuensi dan irama jantung
- Monitor TDS,TDD,MAP,tekanan vena sentral,tekanan arteri
pulmonal,tekanan biji arteri paru
- Monitor curah jantung dan indeks jantung
- Monitor bentuk gelombang hemodinamik
- Monitor perfusi perifer distal pada sisi insersi setiap 4jam
- Monitor tanda-tanda infeksi dan pendarahan pada sisi insersi
- Monitor tanda-tanda komplikasi akibat pemasangan selang
(mis.pneumotoraks,selang tertekuk,embolisme udara)
Terapeutik
- Damping pasien saat pemasangan dan pelepasan kateter jalur
hemodinamik
- Lakukan tes allen untuk menilai kolateral ulnaris sebelum kanulasi pada
arteri radialis
- Pastikan set selang terangkai dan terpasang dengan tepat
- Konfirmasi ketepatan posisi selang dengan pemeriksaan x-ray,jika perlu
- Posisikan transduser pada atrium kanan (aksis flebostatik) setiap 4-2 jam
untuk mengkalibrasi dan mentitiknolkan perangkat
- Pastikan balon deflasi dan Kembali ke posisi normal setelah pengukuran
tekanan baji arteri paru (PAWP)
 - Ganti selang dan cairan infus setiap 24-72jam sesuai protocol
- Ganti balutan pada area insersi dengan Teknik steril
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan jika perlu
- Anjurkan membatasi gerak/aktivitas selama kateter terpasang

PEMANTAUAN NEONATUS
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data neonates dan melakukan monitoring
kondisi neonatus
Tindakan
Observasi
- Identifikasi status kesehatan neonates
- Monitor kesadaran/status
neurologis,kardiovaskuler,pernapasan,suhu,warna kulit atau spO2 dengan
menggunakan formulir newborn early warning system (NEWS)
- monitor pertumbuhan neonatus
- monitor perkembangan neonatus
- identifikasi adanya tanda-tanda kekerasan,pengabaian pada neonatus

Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi neonatus
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan kepada orangtua
- Informasikan hasil pemantauan kepada orangtua,jika perlu

PEMANTAUAN NEUROLOGIS
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data untuk mencegah atau meminimalkan
komplikasi neurologis.
Tindakan
Observasi
- Monitor ukuran,bentuk,kesimetrisan,dan reaktifitas pupil
- Monitor tingkat kesadaran (mis. Menggunakan skala koma Glasgow)
- Monitor tingkat orientasi
- Monitor ingatan terakhir,rentang perhatian,memori masa lalu,mood dan
perilaku
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor status pernapasan:Analisa gas darah,oksimetri nadi,kedalaman
napas,pola napas, dan usaha napas
- Monitor parameter hermodinamika invasive jika perlu
- Monitor ICP (intracranial pressure) dan CPP (Cerebral perfusion pressure)
- Monitor reflex kornea
- Monitor batuk dan reflex muntah
- Monitor irama otot,Gerakan motor,gaya berjalan,dan propriosepsi
- Monitor kekuatan pegangan
- Monitor adanya tremor
- Monitor kesimetrisan wajah
- Monitor gangguan visual:diplopia,nystagmus,pemotongan bidang
visual,penglihatan kabur dan ketajaman penglihatan
- Monitor keluhan sakit kepala
- Monitor karakteristik bicara:kelancaran,kehadiran afasia,atau kesulitan
mencari kata
- Monitor diskriminasi tajam/tumpul atau panas/dingin
- Monitor parastesi (mati rasa dan kesemutan)
- Monitor pola berkeringat
- Monitor respons Babinski
- Monitor respons cushing
- Monitor balutan kraniotomi atau laminektomi terhadap adanya drainase
- Monitor respons terhadap pengobatan
Terapeutik
- Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis jika perlu
- Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intracranial
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan jika perlu
PEMANTAUAN NUTRISI
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data yang berkaitan dengan asupan dan status
gizi.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi factor yang mempengaruhi asupan gizi
(mis.pengetahuan,ketersediaan
makanan,agama/kepercayaan,budaya,mengunyah tidak adekuat,gangguan
menelan,penggunaan obat-obatan atau pascaoperasi)
- Identifikasi perubahan berat badan
- Identifikasi kelainan pada kulit (mis. Memar yang berlebihan,luka yang
sulit sembuh,dan pendarahan)
- Identifikasi kelainan pada rambut (mis.kering,tipis,kasar dan mudah patah)
- Identifikasi pola makan (mis.kesukaan/ketidaksukaan makanan,konsumsi
makanan cepat saji,makan terburu-buru)
- Identifikasi kelainan pada kuku (mis.berbentuk sendok,retak,mudah
patah,dan bergerigi)
- Identifikasi kemampuan menelan (mis.fungsi motoric wajah,reflex
menelan,dan reflex gag)
- Identifikasi kelainan rongga mulut (mis.peradangan,gusi berdarah,bibir
kering dan retak,luka)
- Identifikasi kelainan eliminasi (mis.diare,darah,lender,dan eliminasi yang
tidak teratur)
- Monitor mual dan muntah
- Monitor asupan oral
- Monitor warna konjungtiva
- Monitor hasil labolatorium (mis.kadar kolesterol,albumin
serum,transferrin,kreatinin,hemoglobin,hematokrit,dan elektrolit darah)
Terapeutik
- Timbang berat badan
- Ukur antropometrik komposisi tubuh (mis.indeks masa tubuh,pengukuran
pinggang dan ukuran lipatan kulit)
- Hitung perubahan berat badan
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan jika perlu
PEMANTAUAN RESPIRASI
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan kepatenan jalan napas
dan keefektifan pertukaran gas.

Tindakan
Observasi
- Monitor frekuensi,irama,kedalaman dan upaya napas
- Monitor pada pola napas (seperti
bradypnea,takipnea,hiperventilasi,kussmaul,Cheyne-stokes,biot,ataksik)
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan jika perlu

PEMANTAUAN RISIKO JATUH

Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis risiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan
Kesehatan akibat jatuh.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi deficit kognitif atau fisik pasien yang dapat meningkatkan
potensi terjatuh di lingkungan tertentu
 - Identifikasi perilaku dan factor yang mempengaruhi risiko terjatuh
- Identifikasi Riwayat jatuh
- Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensi
jatuh (mis. Lantai licin dan tangga terbuka)
- Monitor ketrampilan,keseimbangan,dan tingkat kelelahan dengan
ambulansi
- Monitor kemampuan untuk pindah dari tempat tidur ke kursi dan
sebaliknya
- Periksa persepsi keseimbangan jika perlu
Terapeutik
- Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan jika perlu

PEMANTAUAN TANDA VITAL

Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data hasil pengukuran fungsi vital
kardiovaskuler,pernapasan dan suhu tubuh.
Tindakan
Observasi
- Monitor tekanan darah
- Monitor nadi (frekuensi,kekuatan,irama)
- Monitor pernapasan (frekuensi,kedalaman)
- Monitor suhu tubuh
- Monitor oksimetri nadi
- Monitor tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
- Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
Terapeutik
- Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan
PEMANTAUAN TEKANAN INTRAKRANIAL
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data terkait regulasi tekanan di dalam ruang
itrakranial
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis.lesi menempati
ruang,gangguan metabolisme edema serebral,peningkatan tekanan
vena,obstruksi aliran cairan serebrospial,hipertensi intracranial idiopatik)
- Monitor peningkatan TD
- Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
- Monitor penurunan frekuensi jantung
- Monitor ireguleritas irama napas
- Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil
- Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang diindikasikan
- Monitor tekanan perfusi serebral
- Monitor jumlah,kecepatan,dan karakteristik drainase cairan serebrospinal
- Monitor efek stimulus lingkungan TIK
Terapeutik
- Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
- Kalibrasi transduser
- Pertahankan sterilitas system pemantauan
- Pertahankan posisi kepala dan leher netral
- Bilas system pemantauan jika perlu
- Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan jika perlu

PEMASANGAN ALAT PENGAMAN

Definisi
Melakukan Tindakan untuk memastikan keselamatan diri sendiri dan orang lain.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan keselamatan pasien (berdasarkan tingkat fungsi
fisik dan kognitif serta Riwayat perilaku sebelumnya)
Terapeutik
- Pasang alat pengaman (mis.pengekang,pagar tempat tidur,pintu dan
kunci)untuk membatasi mobilitas fisik atau akses pada situasi yang
membahayakan,sesuai kebutuhan.
- Damping selama kegiatan diluar ruang gawat jika perlu
- Berikan tempat tidur yang rendah dan alat-alat bantuan (mis.tangga tempat
tidur,alat penyangga)jika perlu
- Berikan perabot dalam ruangan yang tidak mudah jatuh
- Berikan alat untuk memanggil perawat
- Respons setiap panggilan dengan segera
Edukasi
- Anjurkan menjauhkan barang yang membahayakan (mis.karpet,furniture)

Pemasangan Stocking Elastis

I.02061
Definisi

Memasang stocking lentur yang memiliki efek penekanan pada vena tungkai bawah
untuk meningkatkan air balik vena ke jantung

Tindakan

Observasi

- Identifikasi factor resiko tromboemboli vena

- Identifikasi kontraindikasi pemasangan stocking (mis.penyakit arteri perife,luka
tekan pada tumit,neuropati perifer).
- Monitor adanya sianosis,penurunan nadi pedis,kesemutan,nyeri pada ekstermitas
bawah tarapeutik.
- Pilih ukuran stocking yang tepat.
- Elevasikan tungkai bawah selama 15 menitsebelum pemasangan stocking.
- Pemasang stocking dengan tepat atau sesuai dengan intruksi pabrik.
- Pertahankan ujung stocking 2,5-5 cm di bawah persendian.
- Pastikan stocking bebas dari kerutan dan ujung stocking tidak tergulung
Edukasi

- Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur.

- Ajarkan cara memasang dan melepas stocking secara mandiri.
- Anjurkan melepas stoking selama 30 menit pada setiap shift.
- Anjurkan melaporkan adanya keluhan selama pemasangan stocking
(mis.nyeri,ksemutan)
Pemberian Analgesik
I.08243
Definisi

Menyiapkan dan memberikan agen famakologis untuk mengurangi atau menghilangkan

rasa sakit.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi karakteristik nyeri

(mis,pencetus,pereda,kualitas,lokasi,intensitas,frekuensi,durasi0
- Identifikasi riwayat alegi obat.
- Identifikasi kesesuaian jenis analgenik (mis,narkotika,non-narkotika,atau
NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri
- Monitor tanda-tanda vitaol sebelum dan sesudah pemberian analgesic.
- Monito efektifitas analgesic.
Tarapeutik

- Diskusikan jenis analgesic yang disukai untuk mencapai analgesic optimal,jika

pelu
- Petimbangkan penggunaan infus kontinu,aau bolus opioid untuk mempetahankan
kada dalam seum.
- Tetapkan taget eektifitas analgesic untuk mengoptimalkan respons pasien.
- Dokumentasikan respons tehadap efek analgesikdan efek yang tidak diinginkan.
Edukasi

- Jelaskan efek terapi dan efek samping obat.

- Kolaborasi pembeian dosis dan jenis analgesic,sesuai indikasi

Pemberian Anastesi
I.08244
Definisi

Menyiapkan dan memberikan obat anestesi serta memantau respon pasien selama
pembeian

Tindakan

Obsevasi

- Identifikasi iwayat pengguna anestesi (kondisi fisik,respon alergi dan

kontraindikasi obat atau teknik anestesi spesifik)
- Peiksa keamanan pada semua peralatan anestesi sebelum anestesi diberikan
 - Monito tanda vital sepanjang fase anestesi
Tarapeutik

- Dapatkan persetujuan tindakan (informed consent)

- Pastikan ketersediaan peralatan daurat dan resusitasi yang penting
- Pindahkan dari brankar ke meja operasi
- Atur posisi untuk mencegah kerusakan saraf perifer
- Pastikan keamanan dan keselamatan selama fase anestesi
- Pindahkan ke unit perawatan intensif
- Berikan laporan yang komprehensif kepada staf perawat ruangan saat
dipindahkan
Edukasi

- Jelaskan tujuan dan langkah-langkah posedur anestesi

- Infomasikan target yang diharapkan dari pemberian anestesi
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian anestesi,sesuai indikasi

- Kolaborasi pemberian obat dan caian preanestetik,sesuai indikasi
- Konsultasikan hasil diagnostic dan laboatorium,berdasarkan status kesehatan dan
rencana operasi
- Kolaborasi pemberian obat dan/atau caian tambahan untuk menjaga homeostasis
fisiologis,jika pelu

Pemberian Enema I.04158

Definisi
Memberikan larutan ke saluran gastrointestinal bagian bawah.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi alasan pemberian enema (mis. pembersihan gastrointestinal,
pemberian obat, pengurangan distensi)
- Identifikasi kontraindikasi enema (mis. glaucoma dan peningkatan tekanan
intracranial)
- Monitor karakter kotoran dan larutan (mis. warna, jumalh, dan
penampilan)
- Monitor respon terhadap prosedur termasuk tanda-tanda intoleransi (mis.
pendarahan dubur, distensi, sakit perut, palpitasi, diaphoresis, pucat, dan
sesak napas, diare, konstipasi, dan impaksi)
Terapeutik
- Berikan privasi
 - Berikan posisi yang tepat (posisi Sims’ untuk orang dewasa dan dorsal
rekumben untuk anak-anak)
- Berikan perlak di bawah pinggul dan bokong
- Berikan selimut mandi dan buka hanya area rectum
- Berikan suhu hangat pada larutan irigasi
- Alur ketinggian tabung enema 30-45 cm (untuk enema tinggi), 30 cm
(untuk enema regular), 7,5 cm (untuk enema rendah)
- Masukkan ujung selang yang telah diberi pelumas ke dalam rectum,
sedalam 7,5-10 cm (dewasa), 7,5-10 cm (remaja), 5-7,5 (anak), 2,5-3,75
(bayi)
- Masukkan cairan enema
- Minta pasien menahan cairan selama 2-10 menit
- Fasilitasi membersihkan perineum
Edukasi
- Jelaskan prosedur pada pasien atau keluarga, sensasi yang diharapkan
selama dan sesudah prosedur (mis. distensi dan dorongan untuk buang air
besar)
- Anjurkan menarik napas dalam sebelum cairan dimasukkan
Pemberian Kesaksian I.13485

Definisi
Memberikan keterangan untuk kepentingan penyidikan, penuntunan dan peradilan
terkait pelayanan keperawatan.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi surat pemanggilan dilakukan oleh penyelidik/penyidik dari
Kepolisian/Kejaksaan/KPK/Penyidik Pegawai Negeri Sipil
(PNS)/Pengadilan
- Identifikasi surat pemanggilan ditujukan kepada pimpinan (bagi perawat
yang masih aktif)
- Identifikasi surat pemanggilan diteruskan kepada yang bersangkutan(bagi
perawat yang telah pensiun)
- Identifikasi dalam surat pemanggilan terdapat pasal dugaan tindak pidana
yang disangkakan
Terapeutik
- Kumpulkan informasi terkait duduk perkara
- Siapkan identitas diri
- Siapkan kronologis permasalahan
- Siapkan dokumen-dokumen yang diperlukan
- Ikuti gelar perkara
- Penuhi pemanggilan sebelum dilakukan pemanggilan paksa (jika telah
dipanggil secara patut dau kali berturut-turut namun tidak hadir tanpa
alasan yang sah)
- Minta surat tugas ataau surat perjalanan dinas, jika perlu
Kolaborasi
- Koordinasikan dengan penyidik jika surat pemanggialn tidak
mencantumkan pasal dugaan tindak pidana yang disangkakakn
Pemberian Kesempatan Menghisap pada Bayi I.03124

Definisi
memberikan kesempatan pada bayi untuk kontak kulit ibu dan bayi sehingga bayi
mampu menyusu pada payudara ibu.

Tindakan
Observasi
- Monitor pemapasan bayi
- Monitor tanda vital dan pendarahan setelah melahirkan
Terapeutik
- Berikan ibu kesempatan untuk rawat gabung (rooming in)
- Fasilitasi ibu untuk posisi semi fowler
- Fasilitasi ibu menemukan posisi yang nyaman
- Buka pakaian bagian atas ibu
- Hindari membersihakn dada ibu dari keringat
- Buka pakaian bayi, kenakan popok dan topi bayi
- Letakkan bayi dengan posisi tengkurap langsung diantara payudara ibu
- Berikan kehangatan dengan menyelimuti bayi dan kenakan topi
- Berikan waktu kepad bayi apabila kegiaatan menyusu dimulali
- Berikan kesempatan ibu untuk memposisikan dan menggendonga bayi
dengan benar
- Pindahkan bayi setelah bayi selesai menyusu dengan melepas sendiri
puting ibu
- Letakan bayi di samping ibu atau tempat tidur bayi di samping tempat
tidur ibu, sehingga memudahkan memulai lagi kegiatan menyusui
Edukasi
- Anjurkan memberi kesempatan bayi sampai lebih dari 1 jam atau sampai
bayi menunjukan tana-tana siap menyusu.
Pemberian Makanan I.03125

Definisi
Memberikan asupan nutrisi melalui oral pada pasien yang tidak mampu makan
seacara mandiri.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi makanan yang diprogramkan
- Identifikasi kemapuan menelan
- Periksa mulut untuk residu pada akhir makan
Terapeutik
- Lakukan kebersihan tangan dan mulut sebelum makan
- Sediakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan (mis.
simpan urinal, pispot agar tidak terlihat)
- Berikan posisi duduk atau semi Fowler saat makan
- Berikan makanan hangat, jika memungkinkan
- Sediakan sedotan, sesuai kebutuhan
- Berikan makana sesuai keinginan, jika memungkinkan
- Tawarkan mencium aroma makanan untuk merangsang nafsu makan
- Pertahankan perhatian saat menyusui
- Cuci muka dan tangan setelah makan
Edukasi
- Anjurkan orang tua atau keluarga membantu memberi makn kepada pasien
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgesik yang adekuat sebelum makan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian antiemetil sebelum makan, jika perlu
Pemberian Makanan Enternal I.03126

Definisi
Menyiapkan dan memberikan nutrisi melalui selang gastrointestinal

Tindakan
Observasi
- Periksa posisi nasogastric tube (NGT) dengan memeriksa residu lambung
atau mengauskultasi hembusan udara
- Monitor tetesan makanan pada pompa setiap jam
- Monitor rasa penuh, mual, dan muntah
- Monitor residu lambung tiap 4-6 jam selama 24 jam pertama, kemudia tiap
8 jam selama pemberian makan via enternal, jika perlu
- Monitor buang air besar setiap 4-6 jam, jika perlu
Terapeutik
- Gunakan teknik bersih dalam pemberian makanan via selang
- Berikan tand apad aselang untuk mempertahankan lokasi yang tepat
- Tinggikan keapla teampat tidur 30-45 derajat selama pemberian makan
- Ukur residu sebelum pemberian makan
- Peluk dan bicara dengan bayi selama diberikan makan untuk menstimulasi
aktivitas makan
- Irigasi selang dengan 30 ml air setiap 4-6 jam selama pemberian makan
dan setelah pemberian makan intermiten
- Hindari pemberian makanan lewat selang 1 jam sebelum prosedur atau
pemindahan pasien
- Hindari pemberian makanan jika residu lebih dari 150 cc atau lebih dari
110%-120% dari jumlah makanan tiap jam
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan sinar X untuk konfirmasi posisi selang, jika perlu
- Kolaborasi pemilihan jenis dan jumalh makanan enternal
Pemberian Makanan Parental I.03127

Definisi
Memberikan nutrisi melalui pembuluh darah vena baik sentral (untuk nutrisi
parental total) atau vena perifer (untuk nutrisi parental persial) pada pasien ayng
tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisinya melalui oral atau enternal.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi terapi yang diberikan sesuai untuk usia, kondisi, dosis,
kecepatan, dan rute
- Monitor tanda flebitis, inflamasi, dan thrombosis
- Monitor nilai laboratorium (mis. BUN, kreatinin, gula darah, elektrolit,
faal hepar)
- Monitor berat badan
- Monitor produksi urine
- Monitor jumlah cairan yang masuk dan keluar
Terapeutik
- Cuci tangan dan pasang sarung tangan
- Gunakan teknik aseptic dalam perawatn selang
- Berikan label pada wadah makanan parental dengan tanggal, waktu, dan
inisial perawat
- Atur laju infus, konsentrasi, dan volume yang akan dimasukkan
- Pastikan alarm infus dihidupkan dan berfungsi, jika tersedia
- Ganti balutan tiap 24-48 jam
- Ganti set infus maksimal 2x24 jam
- Ganti posisi pemasangan infus maksimal 3x24 jam (perifer)
- Hindari pengambilan sampel darah dan pemberian obat pada selang nutrisi
parental
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
Pemberian Obat I.02062

Definisi
Mempersiapkan, memberi, dan mengevaluasi keefektifan agen farmakologis yang
diprogramkan.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat
- Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
- Periksa tanggal kadaluarsa obat
- Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika
perlu
- Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat
Terapeutik
- Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan akurat
- Hindari interupsi saat mempersiapkan, memverifikasi, atau mengelola obat
- Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat dosis, rute, waktu, dokumentasi)
- Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik, narkotika, dan antibiotic
- Hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan benar
- Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluarsa
- Fasilitasi minum obat
- Tandatangani pemberian narkotika, sesuai protocol
- Dokumentasikan pemberian obat dan respons terhadap obat
Edukasi
- Jelaskan jenis obat, alas an pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
- Jelaskan factor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat
Pemberian Obat Inhalasi I.01015

Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis berupa spray (semprotan)
aerosol, uap atau bubuk halus untuk mendapatkan efek lokal atau sistemik.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat
- Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
- Periksa tanggal kadaluwarsa obat
- Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika
perlu
- Monitor efek terapeutik obat
- Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat
Terapeutik
- Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute,
dokumentasi)
- Kocok inhaler selama 2-3 detik sebelum digunakan
- Lepaskan penutup inhaler dan pegang terbaik
- Posisikan inhaler di dalam mulut mengarah ke tenggorokan dengan bibri
ditutup rapat
Edukasi
- Anjurkan bernapas lambat dan dalam selama menggunakan nebulizer
- Anjurkan menahan napas selama 10 detik
- Anjurkan ekspirasi lambat melalui hidung atau dengan bibir mengkerut
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat
- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek
samping obat
- Jelaskan factor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat
Pemberian Obat Interpleura I.01016

Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologi melalui kateter agar berdifusi
pada rongga pleura

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat
- Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
- Periksa tanggal kadaluwarsa obat
- Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika
perlu
- Monitor efek terapeutik obat
- Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat
Terapeutik
- Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute,
dokumentasi)
- Pastikan ketepatan posisi katetetr intrapleural dengan x-ray, jika perlu
- Aspirasi cairan intrapleural sebelum pemberian obat
- Tunda pemberian obat jika terdapat >2 cc cairan balik saat pengecekan
kateter
- Sediakan obat secara aseptik
- Berikan obat melalui kateter intrapleural secara intermiten ataun kontinu,
sesuai kebutuhan
- Sambungkan kateter intrapleural dengan mesin pompa, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
- Jelaskan factor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifikas obat
Pemberian Obat Intradermal I.14531

Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis melalui jalur intradermal.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat
- Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
- Periksa tanggal kadaluwarsa obat
- Monitor reaksi obat sesuai dengan waktu yang ditentukan
Terapeutik

- Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute,

dokumentasi)
- Tentukan jarum suntik yang benar sesuai kebutuhan
- Siapkan dosis dari ampul atau botol dengan benar
- Pilih area suntikan yang benar
- Hindari area kulit yang memar, radang, edema, lesi, atau perubahan warna
- Gunakan teknik aseptic
- Tusukkan jarum pada 5-15o sedalam 3 mm
- Suntikkan obat secara perlahan, sambal mengamati timbulnya benjolan
(lepuh) kecil pada kulit permukaan
- Beri tanda area injeksi

Edukasi

- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
- Anjurkan untuk tidak menyentuh area benjolan (lepuh)
- Anjurkan melapor ke perawat jika merakan keluhan setelah pemberian
obat (mis. gatal, kemerahan, panas)
Pemberian Obat Intramuskuler I.02063

Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmaklogi melalui jalur intramuscular

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat
- Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
- Periksa tanggal kadaluwarsa obat
- Monitor reaksi obat sesuai dengan waktu yang ditentukan
Terapeutik

- Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute,

dokumentasi)
- Tentukan jarum suntik yang benar sesuai kebutuhan
- Siapkan dosis dari ampul atau botol dengan benar
- Pilih area suntikan yang benar (mis. vastus lateralis, ventrogluteal, deltoid)
- Hindari area kulit yang memar, radang, edema, lesi, atau perubahan warna
- Gunakan teknik aseptic
- Lakukan Teknik Z-track unutk mencegah obat keluar ke dalam jaringan
subkutan dan kulit
- Tusukkan jarum pada sudut 90o
- Aspirasikan sebelum menyuntikan obat
- Suntikan obat secara perlahan
- Cabut jarum setelah menunggu 10 detik setelah menyuntikkan obat
- Hindari melakukan masase pada area penyuntikan
Edukasi

- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
- Anjurkan tidak memijit (masase) area penyuntikan
Pemberian Obat Intraseous I.02064

Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmaklogi dengan jarum melalui jalur korteks
tulang.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat
- Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
- Periksa tanggal kadaluwarsa obat
- Monitor reaksi obat yang diharapkan dan tidak diharapkan
- Monitor tanda dan gejala ekstravsasi cairan atal obat, infeksi atau emboli
lemak
Terapeutik

- Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute,

dokumentasi)
- Tentukan jenis dan ukuran jarun serta stylet yang benar sesuai kebutuhan
- Siapkan dosis dari ampul atau botol dengan benar
- Imobilisasikan ekstermitas
- Fasilitasi insersi akses intraoseus
- Fiksasi akses intraosesus dengan balutan dan plester
- Aspirasi akses intraosesus sebelum menyuntikkan obat untuk memastikan
ketepatan posisi ujung jarum sesuai protocol
- Sambungan selang dengan jarum dan alirkan dengan gravitasi atau
tekanan, sesuai kecepatan aliran yang diperlukan
Edukasi

- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
Pemberian Obat Intraspinal I.06199

Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmaklogi melalui jalur epidural atau
intratekal.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat
- Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
- Periksa tanggal kadaluwarsa obat
- Periksa kecepatan tetesan untuk mengetahui ketepatan terapi
- Monitor tanda-tanda vital dan status neurologi
- Monitor fungsi motorik dan sensorik
- Monitor kebersihan lokasi insersi kateter epidural atau intratekal
- Monitor tanda-tanda infeksi pada lokasi insersi kateter epidural atau
intratekal
- Monitor tanda-tanda infeksi system saraf pusat (mis. demam, perubahan
tingakat kesadaran, mual, dan muntah)
Terapeutik

- Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute,

dokumentasi)
- Pertahankan teknik aseptic
- Aspirasi cairan spinal serebral sebelum memberikan obat
- Tandai tubing sebagai intratekal atau epidural
- Suntikkan obat secara perlahan sesuai dengan langkah prosedur
- Fiksasi katetetr yang diamankan ke kulit
- Fiksasi semua sambungan selang

Kolaborasi

- Kolaborasi dengan tim medis jika lokasi insersi tamoak tanda infeksi.

Pemberian Obat Intravena

I.02065
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis melalui katetr intravena.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontraidinkasi obat
- Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
- Periksa tanggal kedaluwarsa obat
 - Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu
- Monitor efek terapeutik obat
- Monitor efek samping,toksisitas, dan interaksi obat
Terapeutik
- Lakukan prinsip rnam benar (pasirn, obat, dosis, waktu, rute, dan dokumentasi)
- Pastikan ketepatan dan kepatenan katetr IV
- Campurkan obat ke dalam kantung, botol, atau biuret, sesuai kebutuhan
- Berikan obat IV dengan kecepatan yangtepat
- Tempelkan label keterangan nama obat dan dosis pada wadah cairan IV
- Gunakan mesin pompa untuk pemberian obat secara kontinu, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
- Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat

Definisi
Pemberian Obat Kulit
I.14532
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis untuk memulihkan gangguan kulit.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat
- Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
- Periksa tanggal kedaluwarsa obat
- Monitor efek terapeutik obat
- Monitor efek lokal, efek sistem dan efek samping obat
Terapeutik
- Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)
- Cuci tangan dan pasang sarung tangan
- Bersihkan kulit dan hilangkan obat sebelumnya
- Oleskan agen topikal pada kulit yang tidak mengalami luka, iritasi atau sensitif
- Hindari terpapar sinar ultra violet pada kulit yang mendapat obat tropikal
Edukasi
- Jelaskan jenis obat, alat pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian
- Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat
- Ajarkan teknik pemberian obat secara mandiri, jika perlu

Pemberian Obat Nasal

I.01017
Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis, berupa tetesan melalui hidung untuk
mendapatkan efek lokal sistemik.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat
- Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
- Periksa tanggal kedaluawarsa obat
- Monitor efek terapeutik obat
- Monitor efek lokal, efek sistemik dan efek samping obat
Terapeutik
- Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)
- Bersihkan lubang hidung dengan tisu atau kapas lidi (cotton bud), jika perlu
- Teteskan obat dengan jarak 1 cm di atas lubang hidung
Edukasi
- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
- Anjurkan berbaring dengan kepala hiperekstensi, jika tidak kontraindikasi
- Anjurkan bernapas melalui mulut selama pemberian obat
- Anjurkan tetap supine selama 5 menit setelah pemberian obat
- Ajarkan teknik pemberian oba secara mandiri, jika perlu

Pemberian Obat Oral

I.03128
Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis melalui mulut untuk mendapatkan efek
lokal atau sistemik.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan alergi interaksi, dan kontradiksi obat(mis. Gangguan
menelan, nausea/muntah, inflamasi usus, peristaltik menurun, kesadaran
menurun, program puasa)
- Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
- Periksa tanggal kedaluwarsa obat
- Monitor efek terapeutik obat
- Monitor efek lokal, efek sistemik dan efek samping obat
- Monitor risiko aspiraasi, jika perlu
Terapeutik
- Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)
- Berikan obat oral sebelum makan atau setelah makan, sesuai kebutuhan
- Campurkan obat dengan sirup, jika perlu
- Taruh obat sublingual di bawah lidah pasien
Edukasi
- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
- Anjurkan tidak menelan obat sublingual
- Anjurkan tidak makan/minum hingga seluruh obat sublingual larut
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat secara mandiri
Pemberian Obat Rektal
I.04159
Definisi
Mempersiapkan dan memberikan agen farmakologis suposturia melalui rektal

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat
- Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
- Periksa tanggal kedaluwarsa obat
- Identifikasi gangguan gastrointestinal (mis. Konstipasi, diare)
- Monitor efek terapeutik dan efek samping obat
Terapeutik
- Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)
- Cuci tangan dan pasang sarung tangan
- Berikan posisi sims
- Lumasi sarung tangan jari telunjuk pada tangan dominan
- Instruksikan napas dalam secara lambat melalui mulut untuk merilekskan
spinkter anus
- Masukan obat secara perlahan melalui anus
Edukasi
- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, metode pemberian, efek terapeutik dan
efek samping obat sebelum pemberian
- Anjurkan mempertahankan posisi selama 5 menit
- Ajarkan teknik pemberian obat secara mandiri, jika perlu

Pemberian Obat Subkutan

I.013129
Definisi
Menyiapkan dan memberikan obat melalui jalur subkutan.

Tindakan
Observasi
- Identifkasi kemungkinan alergi, interksi, dan kontraindikasi obat
- Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
- Periksa tanggal kedaluwarsa obat
- Monitor efek terapeutik obat
- Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat
Terapeutik
- Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)
- Lakukan teknik aseptik
- Pilih jarum suntik yang sesuai
- Rotasikan lokasi injeksi secara sistematis
- Hindari daerah penyuntikan yang mengalami edema, massa, luka, memar, abrasi,
atau infeksi
 - Gunakan daerah perut saat memberikan heparin subkutan
- Tusukkan jarum dengan cepat sudut 45-90°, tergantung pada ukuran tubuh
- Hindari memijat area suntikan
Edukasi
- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang injeksi obat secara mandiri

Pemberian Obat topikal

I.14533
Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis ke permukaan kulit.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat
- Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
- Periksa tanggal kedaluwarsa obat
- Monitor efek terapeutik obat
- Monitor efek lokal, efek sistemik dan efek samping obat
Terapeutik
- Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)
- Cuci tangan dan pasang sarung tangan
- Berikan privasi
- Bersihkan kulit
- Oleskan obat topikal pada kulit atau selaput lendir yang utuh (kecuali
penggunaan obat untuk mengobati lesi)
Edukasi
- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat secara mandiri

Pemberian Obat Vaginal

I.07222
Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis via vagina

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat
- Verifikasi order obat sebelum pemberian obat
- Periksa tanggal kedaluwarsa obat
- Monitor efek terapeutik obat
 - Monitor efek samping, toksistas, dan interaksi obat
Terapeutik
- Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)
- Cuci tangan dan pasang sarung tangan
- Jaga privasi pasien
- Posiskan dorsal recumbent, litotomi atau sims
- Bersihkan area vagina
- Oleskan pelumas yang larut dalam air ke ujung supositoria
- Berikan pelumas dan telunjuk
- Masukkan ujung supositoria ke vagina sedalam 7,5-10 cm
Edukasi
- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diaharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
- Anjurkan tetap berbaring 5-10 menit
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat secara mandiri

Pemberian Obat Ventrikuler

I.06200
Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis ke dalam ventrikel lateral otak

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat
- Verifikasi order sesuai indikasi
- Periksa tanggal kedaluwarsa obat
- Monitor efek terapeutik obat
- Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat
- Monitor status neurologis
- Monitor tanda-tanda infeksi sistem saraf pusat (mis. Demam, perubahan tingkat
kesadaran, mual, dan muntah)
- Monitor tanda-tanda vital
Terapeutik
- Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)
- Cuci tangan dan pasang sarung tangan
- Gunakan teknik aseptik
- Cukur rambut di lokasi pemberian obat, jika perlu
- Isi reservoir dengan cairan serebrospinal dengan melakukan penekanan dengan
ibu jari
- Ambil cairan serebrospinal sebelum penyuntikan, perhatikan adanya darah atau
warna keruh
- Injeksiakan obat secara perlahan sesuai prosedur
- Tekan reservoir dengan telunjuk untuk mencampurkan obat dengan cairan
serebrospinal
- Berikan balutan, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
Pembidaian
I.05180
Definisi
Menstabilisasi, mengimobilisasi, dan memproteksi bagian tubuh yang cedera dengan
menggunakan penopang.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan dilakukan pembidaian (mis. Fraktur, dislokasi)
- Monitor bagian distal area cedera (mis. Pulsasi nadi, pengisian kapiler, gerakan
motorik dan sensasi) pada bagian tubuh yang cedera
- Monitor adanya pendarahan pada area cedera
- Identifikasi material bidai yang sesuai (mis. Lurus dan keras, panjang bidai
melewati dua sendi)
Terapeutik
- Tutup luka terbuka dengan balutan
- Atasai pendarahan sebelum bidai dipasang
- Minimalkan pergerakan, terutama pada bagian yang cedera
- Berikan bantalan (paddai) pada bidai
- Imobilisasi sendi di atas dan di bawah area cedera
- Topang kaki menggunakan penyangga kaki (footboard), jika tersedia
- Tempatkan ekstremitas yang cedera dalam posisi fungsional, jika memungkinkan
- Pasang bidai pada posisi tubuh seperti saat ditemukan
- Gunakan kedua tangan tangan untuk menopang area cedera
- Gunakan kain gendongan (sling)
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur sebelum pemasangan bidai
- Jelaskan tanda dan gejala sindrom kompartemen (5p : pulseless, parastesia,
pain, paralysis, palor)
- Anjurkan membatasi gerak pada are cedera

Pemeliharaan Kesuburan
I.017223
Definisi
Upaya mempertahankan dan meningkatkan kesuburan sistem reproduksi.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi tingkat pengetahuan tentang kesuburan
- Identifikasi riwayat kesehatan organ reproduksi
Terapeutik
 - Cegah kekurangan nutrisi dan obesitas selama usia reproduksi
- Cegah konsumsi : alkohol, kafein, rokok, dan obat-obatan
- Cegah terpapar dari lingkungan radiasi dan kimiawi
- Diskusikan faktor-faktor yang berhubungan dengan kesuburan (mis. Usia, nutrisi,
BB, PMS)
- Diskusikan manfaat dan dampak alat kontrasepsi yang akan/telah digunakan
untuk kesuburan yang akan datang
Edukasi
- Anjurkan merencanakan kehamilan kurang dari 35 tahum
- Ajarkan pencegahan penyakit menular seksual
- Anjurkan menghindari IUD untuk menunda kehamilan pertama
- Anjurkan melakukan pemeriksaan dan pengobatan sejak dini jika memiliki
riwayat pada masalh kesuburan
Kolaborasi
- Rujuk untuk pemeriksaam masalah kesehatan yang dapat berdampak pada
kesuburan (mis. Amenorhea, diabetes, endometriosis, dan penyakit tiroid)

Pemeriksaan Kelengkapan Set Emergensi

I.14534
Definisi
Pemeriksaan dan pemeliharaan kelengkapan alat dan bahan emergensi secara sistematis.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kelengkapan dan ketersediaan alat serta mudah digunakan saat
dibutuhkan
- Periksa tanggal kedaluwarsa untuk semua peralatan termasuk obat-obatan
Terapeutik
- Bandingkan daftar alat yang ada sesuai dengan standar minimum
- Ganti persediaan dan peralatan yang hilang atau sudah tidak layak pakai
- Uji coba penggunaan alat (mis. Pengaturan laringoskop dan pemeriksaan bola
lampu laringoskop)
- Pastikan defibrillator sesuai dengan protokol, termasuk uji coba pelepasan energi
rendah (kurang dari 200 joule)
- Bersihkan peralatan setelah digunakan
- Pastikan alat dalam kondisi aman

Pemeriksaan Payudara
I.07224
Definisi
Melakukan inspeksi dan palpasi pada payudara serta area yang terkait untuk
mengidentifikasi kesehatan payudara
Tindakan
Observasi
- Identifikasi faktor risiko kanker payudara (mis. Usia saat hamil pertama, usia
merache, usia menopause, riwayat keluarga, riwayat penyakit pada payudara,
status pantas dan riwayat menyusui)
- Identifikasi adanya keluhan nyeri, rasa tidak nyaman, pengeluaran, perubahan
bentuk payudara dan puting
- Inspeksi payudara (mis. Ukuran, bentuk, tekstur dan warna kulit seperti
kemerahan, retraksi kulit payudara)
- Periksa apakah terdapat cairan yang keluar dari putting dengan menempatkan
jempol dan jari telunjuk disekitar puting, lalu tekan perlahan, dan perhatikan
apakah ada cairan yang keluar
- Inspeksi dan palpasi nodus limfe, termasuk pada nodus supraklavikular,
infraklavikular,
Lateral, sentral, subskapular, dan anterior
- Palpasi payudara dengan menggunakan 3 jari pada tangan dominan pemeriksa
- Monitor adanya bekas mastektomi, lesi, jaringan perut, kemerahan, eritema
Terapeutik
- Atur posisi yang nyaman untuk pemeriksaan dan jaga privasi
- Lakukan pemeriksaan pada posisi supine
- Minta melepaskan pakaian atas
- Minta menggunakan empat posisi saat dilakukan inspeksi payudara : kedua
lengan pada samping tubuh, kedua tangan diletakkan pada pinggang sambil bahu
bagian depan dicondongkan ke depan sehingga posisi payudara terlihat
menggantung, kedua tangan di belakang kepala dengan siku dilipat
- Catat jumlah, ukuran, lokasi, konsistensi, dan pergerakan nodus
- Tempatkan gulungan handuk atau bantal kecil di bawah pundak dan letakkan
tangan bawah kepala di bawah kepala
- Lakukan pemeriksaan dengan gerakan memutar dan menekan jaringan payudara
melawan dinding dada
- Periksa empat kuadran payudara sampai ke pangkal payudara dan ulangi pada
payudara yang lainnya
- Catat adanya massa (mis. Lokasi, ukuran, pergerakkan, konsistensi)
- Catat kesimetrisan payudara (mis. Perbedaan bentuk, ukuran, putting, kerutan
atau lekukan pada kulit)
Edukasi
- Jelaskan prosedur sebelum pemeriksaan dilakukan
- Ajarkan melakukan pemeriksaan payudara sendiri
- Anjurkan melakukan pemerikssaan mammografi secara rutin sesuai dengan :
usia, faktor risiko, dan kondisi pasien.

Pemetaan Otak (Brainmapping)

I.060201
Definisi
Pelaksanaan uji diagnostik brain mapping untuk analisis komprehensif frekuensi
gelombang
Tindakan
Observasi
- Monitor gangguan tidur, medikasi, gula darah, pergerakan mata, kepala atau kaki
sampai prosedur selesai
Terapeutik
- Pastikan tidak menggunakan pewarna rambut, make-up dan kontak lensa
- Cuci/keramas rambut untuk menghilangkan kotoran
- Pastikan tidak diberikan obat penenang dan kafein empat jam sebelum
pemeriksaan
- Lakukan pengukuran kepala untuk menentukan lokasi penempatan elektrode
- Pasang elektrode-elektrode pada lokasi yang ditentukan
- Lakukan perekaman (berlangsung selama 15-20 menit)
- Minta untuk membuka dan menutup mata, dan bernapas lebih cepat
(hiperventilasi)
- Atasi sesuai protokol, jika kejang
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
- Amjurkan tidur nyenyak di malam hari sebelum pemeriksaan
- Anjurkan makan bergizi, satu sampai dua jam sebelum pemeriksaan (mis. Tinggi
protein)
- Anjurkan menghindari makanan mengandung gula sebelum pemeriksaan
- Anjurkan berkemhi sebelum pemeriksaan
- Anjurkan rilaks selama pemeriksaan dan ikuti instruksi operator

Pencegahan Alergi
L.14535
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko pasien mengalami risiko alergi.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi riwayat alergi (obat, makanan, debu, udara)
- Monitor terhadap reaksi obat, makanan, lateks, transfusi darah atau produk
darah atau alergan lainnya
Terapeutik
- Berikan tanda alergi pada rekam medis
- Pasang gelang tanda alergi pada lengan
- Hentikan paparan alergan
- Lakukan tes alergi sebelum pemberian obat
Edukasi
- Ajarkan menghindari dan mencegah paparan alergan
Kolaborasi
 - Kolaborasi dengan tenaga kesehatan dalam pencegahan alergi (mis,
dokter, ahli gizi)

Pencegahan Aspirasi
L.01018
Definisi
Mengidentifikasi dan mengurangi risiko masuknya partikel makanan/cairan ke
dalam paru-paru.
Tindakan
Observasi
- Monitor dengan kesadaran, batuk, muntah dan kemampuan menelan
- Monitor status pernapasan
- Monitor bunyi napas, terutama setelah makan/minum
- Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
- Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum memberi asupan oral
Terapeutik
- Posisikan semi fowler (30-45 derajat) 30 menit sebelum memberi asupan
oral
- Pertahankan posisi semi fowler (30-45 derajat) pada pasien tidak sadar
- Pertahankan kepatenan jalan napas (mis,teknik head tilt chin lift, jaw
thrust,in line)
- Pertahankan pengembangan balon endotracheal tube (ETT)
- Lakukan perhisapan jalan napas , jika produksi sekret meningkat
- Sediakan suction di ruangan
- Hindari memberi makan melalui selang gastrointensial, jika residu banyak
- Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
- Berikan obat oral dalam bentuk cair
Edukasi
- Anjurkan makan secara perlahan
- Anjurkan strategi mencegah aspirasi
- Anjurkan teknis mengunyah atau menelan, jika perlu
Pencegahan Bunuh Diri
L.14538
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko merugikan diri sendiri dengan maksud
mengakhiri hidup.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi gejala risiko bunuh diri (mis, gangguan mood, halusinasi,
delusi, panik, penyalahgunaan zat, kesedihan, gangguan pribadi)
- Identifikasi keinginan dan pikiran rencana bunuh diri
- Monitor lingkungan bebas bahaya secara rurin (mis, barang pribadi, pisau
cukur, jendela)
- Monitor adanya perubahan mood atau perilaku
Terapeutik
- Libatkan dalam perencanaan perawatan mandiri
- Libatkan keluarga dalam perencanaan perawatan
- Lakukan pendekatan langsung dan tidak menghakimi saat membahas
bunuh diri
- Berikan lingkungan dengan pengamanan ketat dan mudah dipantau (mis,
tempat tidur dekat ruang perawat)
- Tingkatkan pengawasan pada kondisi tertentu (mis, rapat staf, pergantian
shift)
- Lakukan intervensi perlindungan (mis, pembatasan area, pengekangan
fisik), jka diperlukan
- Hindari diskusi berulang tentang bunuh diri sebelumnya, diskusi
berorientasi pada masa sekarang dan masa depan
- Diskusikan rencana menghadapi ide bunuh diri di masa depan (mis, orang
yang dihubungi, ke mana mencari bantuan)
- Pastikan obat ditelan
Edukasi
- Anjurkan mendiskusikan perasaan yang dialami kepada orang lain
- Anjurkan menggunakan sumber pendukung (mis, layanan spritual,
penyedia layanan)
- Jelaskan tindakan pencegahan bunuh diri kepada keluarga atau orang
terdekat
- Informasikan sumber daya masyarakat dan program yang tersedia
- Rujuk ke pelayanan kesehatan mental, jika perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat antiansietas, atau antipsikotik, sesuai indikasi
- Kolaborasi tindakan keselamatan kepada PPA
 - Rujuk ke pelayanan kesehatan mental, jika perlu
-

Pencegahan Cedera
L.14537
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko mengalami bahaya atau kerusukan fisik.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi area lingkungan yang berpotensu menyebabkan cedera
- Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera
- Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis pada ekstremitas
bawah
Terapeutik
- Sediakan pencahayaan yang memadai
- Gunakan lampu tidur selama jam tidur
- Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan ruang rawat (mis,
penggunaan telpon, tempat tidur, penerangan ruangan dan lokasi kamar
mandi)
- Gunakan alas lantai jka berisiko mengalami cidera serius
- Sediakan alas kaki antislip
- Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi di tempat tidur, jika perlu
- Pastikan bel panggilan atau telepon mudah dijangkau
- Pastikan barang-barang pribadi mudah di jangkau
- Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat digunakan
- Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam kondisi terkunci
- Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijaka fasilitas
pelayanan kesehatan
- Pertimbangkan penggunaan alam elektronik pribadi atau alam sensor pada
tempat tidur atau kursi
- Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik yang diperlukan
- Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas yang sesuai (mis, tongkat atau
alat bantu jalan)
- Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat mendampingi pasien
- Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai kebutuhan
Edukasi
- Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga
 - Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk selama beberapa
menit sebelum berdiri

Pencegahan Emboli
L.02066
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko hambatan aliran darah akibat embolus
(mis, pascaoperasi, darah, udara)
Tindakan
Observasi
- Periksa riwayat penyakit pasien secara rinci untuk melihat faktor risiko
(mis, pascaoperasi fraktur, kemoterapi, kehamilan, pasca persalinan,
imobilasisasi, kelumpuhan, edema ekstemitas PPOK, stroke, riwayat DVT
sebelumnya)
- Periksa trias Virchow (statis vena, hiperkoagulabilitas, dan trauma yang
mengakibatkan kerusakan intima pembuluh darah)
- Monitor adanya gejala baru dan mengi, hemoptisis, nyeri saat inspirasi,
nyeri pleuritik)
- Monitor sirkulasi perifer (mis, nadi perifer, edema, CRT, warna, suhu dan
adanya rasa sakit pada ektremitas
Terapeutik
- Posisikan anggota tubuh yang berisiko emboli 200 diatas posisi jantung
- Pasangkan stockings atau alat kompresi pneumatik intemiten
- Lepaskan stockings atau alat kompresi pneumatik intemiten selama 15-20
menit setiap 8 jam
- Lakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif
- Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam
- Hindari memijat atau menekan otot ektremitas
Edukasi
- Anjurkan melakukan fleksi dan ekstensi kaki paling sedikit 10 kali setiap
jam
- Anjurkan melaporkan perdarahan yang berlebihan (mis, mimisan yang
tidak biasa, muntah darah, urin berdarah, gusi berdarah, pendarahan
pervaginaan, perdarahan menstruasi yang berat, feses berdarah). Nyeri
atau bengkak yang tidak biasa, warna biru atau ungu pada jari kaki, nyeri
dijari kaki, bisul atau bintik putih di mulut atau tenggorakan
 - Anjurkan berhenti merokok
- Anjurkan minum obat antikoagulan sesuai dengan waktu dan dosis
- Anjurkan asupan makanan yang tinggi vitamin K
- Anjurkan menghindari duduk dengan kaki menyilang atau duduk lama
dengan kaki tergantung
- Ajarkan melakukan tindakan pencegahan (mis, berjalan, banyak minum,
hindari alkohol, hindari imobilisasi jangka panjang)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian trombolitik, jika perlu
- Kolaborasi pemberian antikoagulan dosis rendah atau atiplatelet dosis
tinggi (mis, heparin, clopidogrel, warfarin, aspirin, dipyridamole,
dekstran), jika perlu
- Kolaborasi pemberian prometazin intravena dalam larutan NaCl 0,9%
25cc-50cc dengan aliran lambat

Pencegahan Hipertermia Maligna

L.14538
Deinisi
Mengidentifikasi dan mengurangi respons hipermetabolik terhadap agen
farmakologis yang digunakan selama operasi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi riwayat hipertermi keganasan, gangguan otot, atau demam
pasca operatif
- Monitor tanda-tanda vital, termasuk suhu inti tubuh
- Monitor tanda-tanda hipertermi keganasan (mis, hipercarbia, hipertermia,
takikardia, takipnea, asidosis metabolik, aritmia, sianosis, kulit bengkok,
kekuatan otot , keringatan banyak, dan tekanan darah yang tidak stabil)
- Monitor nilai laboratorium (mis, peningkatan CO2 dengan penurunan
saturasi oksigen, peningkatan kalsium serum, peningkatan potasium,
asidosis metabolik, hematuria, dan mioglobinuria)
- Monitor EKG
- Monitor tanda-tanda vital (mis, koagulopati, gagal ginjal, hipotermia,
edema paru, hiperkalemia, sekuel neurologis, nekrosis otot, dan gejala
berulang setelah pengobatan)
- Monitor haluan urine
Terapeutik
 - Pasang matras pendingin di bawah badan
- Berikan kompres dingin
- Pasang IV dua jalur
- Berikan hiperventilasi dengan oksigen 100% aliran tinggi
- Pasang NGT dan kateter urine, jika perlu
- Minimalkan rangsangan lingkungan
- Sediakan alat kegawat daruratan
Edukasi
- Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya hipertermia maligna
Kolaborasi
- Kolaborasi uji diagnostik (mis, uji kontraktur otot, uji genetik molekuler),
jika perlu
- Kolaborasi penggunaan agen anastesi non nitrogen (mis, opioid,
benzodiazepin, anestik lokal, nitrous oxide, dan barbiturat)
- Kolaborasi pemberian intubasi jalan napas, jika perlu
- Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu

Pencegahan Infeksi
L.14539
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terserang organisme patogenik
Tindakan
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
- Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Ajarkan etika batuk
 - Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

Pencegahan Jatuh
L.14541
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjatuh akibat perubahan kondisi fisik
atau psikologis.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi faktor risiko terjatuh (mis, usia>65 tahun, penurunan tingkat
kesadaran, defisit kognitif, himepotensi ortostatik, gangguan
keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati)
- Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai dengan
kebijakan institusi
- Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh (mis, lantai
licin, penerangan kurang)
- Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mis, fall morse scale,
humpty dumpty scale), jika perlu
- Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan
sebaliknya
Terapeutik
- Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
- Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci
- Pasang handrail tempat tidur
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi rendah
- Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan perawat
dari nurse station
- Gunakan alat bantu berjalan (mis, kursi roda, walker)
- Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
Edukasi
- Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah
 - Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
- Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
- Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan
saat berdiri
- Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat

Pencegahan Kebakaran L.14541

Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjadinya kebakaran
Tindakan
Observasi
- Identifikasi potensi terjadinya kebakaran
Terapeutik
- Hindarkan pemantik api dan korek api dari jangkauan anak-anak
- Jauhkan benda yang mudah terbakar dari jangkauan sumber api
- Gunakan alat-alat listrik secukupnya
- Rencanakan jalur evakuasi
Edukasi
- Anjurkan mematikan putung rokok sebelum dibuang ke tempat sampah
- Anjurkan tidak meninggalkan sumber panas atau api (mis, kompor, lampu
minyak tanah, setrika) menyala tanpa pengawasan
- Anjurkan tidak mengisi bahan bakar sambil merokok
- Anjurkan membiasakan langsung mematikan kompor, lampu dan alat-alat
listrik setelah digunakan atau saat akan meninggalkan rumah
- Ajarkan cara memadamkan api dengan tepat
- Ajarkan cara menggunakan alat pemadam api ringan (APAR)

Pencegahan Kejang
L.14542
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjadinya kontraksi otot dan gerakan
yang tidak terkendali
Tindakan
Observasi
- Monitor status neurologis
- Monitor tanda-tanda vital
Terapeutik
- Baringkan pasien agar tidak terjatuh
- Rendahkan ketinggian tempat tidur
- Pasang side-rail tempat tidur
- Berikan alas empuk dibawah kepala, jika memungkinkan
- Jauhkan benda-benda berbahaya terutama benda tajam
- Sediakan suction di samping tempat tidur
Edukasi
- Anjurkan segera melapor jika merasakan aura
- Anjurkan tidak berkendara
- Ajarkan keluarga pertolongan pertama pada kejang
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antikonvulsan, jika perlu

Pencegahan Konstipasi
L.04160
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjadinya penurunan frekuensi normal
defekasi yang disertai kesulitan pengeluaran feses yang tidak lengkap
Tindakan
Observasi
- Identifikasi faktor risiko konstipasi (mis, asupan serat tidak adekuat,
asupan cairan tidak adekuat, aganglionik, kelemahan otot abdomen,
aktivitas fisik kurang)
- Monitor tanda dan gejala konstipasi (mis, defekasi kurang 2 kali
seminggu, defekasi lama/sulit, feses keras, peristaltik menurun)
- Identifikasi status kognitif untuk mengkomunikasikan kebutuhan
- Identifikasi penggunaan obat0obatan yang menyebabkan konstipasi
Terapeutik
 - Batasi minum yang mengandung kafein dan alkohol
- Jadwalkan rtinitas BAK
- Lakukan masase abdomen
- Berikan terapi akupresur
Edukasi
- Jelaskan penyebab dan faktor risiko konstipasi
- Anjurkan minum air putih sesuai dengan kebutuhan (1500-200 ml/hari)
- Anjurkan mengkonsumsi makanan berserat (25-30 gram/hari)
- Anjurkan meningkatkan aktivitas fisik sesuai kebutuhan
- Anjurkan berjalan 15-20 menit 1-2 kali/hari
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi, jika perlu

Pencegahan Luka Tekan

L.14543
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko kematian jaringan pada area penonjolan
tulang akibat penekanan atau gesekan terus menerus
Tindakan
Observasi
- Periksa luka tekan dengan menggunakan skala (mis, skala noton, skala
braden)
- Periksa adanya luka tekan sebelumnya
- Monitor suhu kulit yang tertekan
- Monitor berat badan dan perubahannya
- Monitor status kulit harian
- Monitor ketat area yang memerah
- Monitor kulit diatas tonjolan tulang atau titik tekan saat mengubah posisi
- Monitor sumber tekanan dan gesekan
- Monitor mobilitas dan aktivitas individu
Terapeutik
- Keringkan daerah kulit yang lembab akibat keringat, cairan luka, dan
inkontinensia fekal atau urin
- Gunakan barier seperti lotion atau bantalan penyerap air
- Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2 jam
 - Buat jadwal perubahan posisi
- Berikan bantalan pada titik tekan atau tonjolan tulang
- Jaga sprai tetap kering, bersih dan tidak ada kerutan/lipatan
- Gunakan kasur khusus, jika perlu
- Hindari pemijatan di atas tonjolan tulang
- Hindari pemberian lotion pada daerah yang luka atau kemerahan
- Hindari pemberian menggunakan air hangat dan sabun keras saat mandi
- Pastikan asupan makanan yang cukup terutama protein, vitamin B dan c,
zat besi, dan kalori
Edukasi
- Jelaskan tanda-tanda kerusakan kulit
- Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda kerusakan kulit
- Ajarkan cara merawat kulit

Pencegahan Penyalahgunaan Zat

L.09298
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risko gaya hidup penggunaan alkohol atau
narkoba.
Tindakan
Observasi
Identifikasi kemungkinan perilaku berisiko penyalahgunaan zat
Terapeutik
- Motivasi mentolerir peningkatan tingkat stres
- Motivasi mengantisipasi lingkungan yang mengakibatkan stres
- Motivasi pengambilan keputusan dalam memilih gaya hidup
- Motivasi mengikuti program di sekolah, tempat kerja atau sosial
- Motivasi keluarga mendukung kebijakan pelarangan zat
- Diskusikan strategi pengurangan stres
- Diskusikan cara mempersiapkan diri dalam kondisi stres
- Libatkan dalam program aktivitas kelompok di maasyarakat maupun pelayanan
- Dukung untuk ikut serta dalam kelompok masyarakat, seperti SADD (Students
Against Destructive Decisions) dan MADD (Mothers Against Drunk Diving)
- Dukung program yang mengatur penjualan dan distriusi zat (mis. Anak dibawah
umur)
- Fasilitasi dalam mengorganisir kegiatan bagi remaja (mis. Rekreasi, reuni)
- Fasililtasi dalam menngkoordinasi berbagai kelompok masyarakat
Edukasi
- Latih kemampuan asertif
- Latih pikiran dan perilaku dalam mengurangi kondisi stres
- Anjurkan menghindari perilaku isolasi sosial
- Ajarkan keluarga tentang pennggunaan zat secara substansi
- Ajarkan keluarga mengidentifikasi tanda dan gejala kecanduan
- Anjurkan keluarga berpartisipasi dalam kegiatan anak di sekolah

Pencegahan Perdarahan
I.02067
Defininsi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko atau komplikasi stimulus yang
menyebabkan perdarahan atau risiko perdarahan.
Tindakan
Observasi
- Monitor tanda dan gejala perdarahan
- Monitor nilai hematokrit/hemogoblin sebelum dan setelah kehilangan darah
- Monitor tanda-tanda vital ortostatik
- Monitor koagulasi (mi. Prothrombin time (PT), partial thromboplastin time
(PTT), fimbrinogen, degradasi fibrin dan/atau platelet)
Terapeutik
- Pertahankan bed rest selama perdarahan
- Batasi tindakan invasif, jika perlu
- Gunakan kasur pencegahan dekubitus
- Hindari pengukuran suhu rektal
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
- Anjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulasi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi
- Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
- Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K
- Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

Pencegahan Perilaku Kekerasan

I.14544
Definisi
Meminimalkan kemarahan yang diekspresikan secara berlebihan dan tidak
terkendali secara verbal sampai dengan mencederai orang lain dan/atau merusak
lingkungan.
Tindakan
Observasi
- Monitor adanya benda yang berpotensi membahayakan (mis. Benda tajam, tali)
- Monitor keamanan barang yang dibawa oleh pengunjung
- Monitor selama penggunaan barang yang dapat membahayakan (mis. Pisau
cukur)
Terapeutik
- Pertahankan lingkungan bebas dari bahaya secara rutin
- libatkan keluarga dalam perawatan
Edukasi
- Anjurkan pengunjung dan keluarga untuk mendukung keselamatan pasien
- Latih cara mengungkapkan perasaan secara asertif
- Latih mengurangi kemarahan secara verbal dan nonverbal (mis. Relaksasi,
bercerita)

Pencegahan Risiko Lingkungan

Definisi
Sebuah aktivitas untuk meminimalkan risiko, mendeteksi terjadinya penyakit, dan
cedera di populasi atau masyarakat yang memiliki risiko dari lingkungan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi adanya risiko lingkungan yang dapat merusak/membahayakan
kesehatan
- Identifikasi pihak-pihak yang dapat membantu masyarakat untuk perlindungan
dari bahaya lingkungan
- Monitor insiden cedera terkait bahaya dari lingkungan
Terapeutik
- Analisis tingkat risiko terkait dengan lingkungan (mis. Perumahan, air, makanan,
radiasi, dan kekerasan)
- Bekerjasama dengan pihak-pihak terkait untuk meningkatkan keamanan
lingkungan
- Lakukan advokasi bersama masyarakat untuk desain lingkungan yang aman dan
sistem keamanannya
- Fasilitasi anggota masyarakat untuk melakukan modifikasi lingkungan yang
aman
Edukasi
- Informasikan pada populasikan yang berisiko terkait bahaya yang mungkin
diperoleh dari lingkungan sekitar
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan petugas kesehatan terkait, jika perlu

Pencegahan Syok
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjadinya ketidakmampuan tubuh
menyediakan oksigen dan nutrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan.
Tindakan
Observasi
- Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi nafas,
TD, MAP)
- Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
- Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
- Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
- Periksa riwayat alergi
Terapeutik
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
- Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
- Pasang jalur IV, jika perlu
- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu
- Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
Edukasi
- Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
- Jelaskan tanda dan gejala awal syok
- Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala awal syok
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- Anjurkan menghindari alergen
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
- Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
- Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu

Pencegahan Waham
I.09299
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko atau komplikasi keyakinan terhadap
kesimpulan yang keliru tentang realitas eksternal.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesehatan mental dan fisik
- Identifikasi riwayat perawatan dan pengobatan sebelumnya
- Identifikasi latar belakang budaya yang dapat mempengaruhi kesehatan mental
- Identifikasi pemicu terjadinya waham (mis. Stres, ansietas)
- Identifikasi tujuan dan atau kebutuhan waham
- Monitor pemulihan dan kepatuhan pengobatan
- Monitor kesehatan fisik (mis. Berat badan, TTV)
- Monitor frekuensi dan intensitas waham setiap hari
Terapeutik
- Yakinkan pasien berada dalam lingkungan yang aman
- Validasi setiap keyakinan yang keliru
- Fasilitasi pemenuhan kebutuhan waham
- Motivasi mendiskusikan pikiran atau penalaran waham
Edukasi
- Informasikan bahwa perawat tidak menceritakan waham pasien kepada orang
lain
- Latih kemampuan pemenuhan kebutuhan waham yang tidak terpenuhi (mis.
Latihan perilaku, pikiran, asertif)
- Latih mengontrol pikiran (mis. Teknik dekstraksi pikiran)
- Ajarkan keluarga dalam penanganan waham di rumah
- Ajarkan pasien dan keluarga untuk kontrol secara teratur
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian psikofarmaka, jika perlu

Pendampingan Keluarga
Definisi
Mendampingi keluarga dan atau anggota keluarga dalam menjalani regimen
pengobatan dan atau menghadapi masalah kesehatan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi hubungan keluarga terkait masalah kesehatan keluarga
- Identifikasi tugas kesehatan keluarga yang terhambat
- Identifikasi dukungan spiritual yang mungkin untuk keluarga
Terapeutik
- Yakinkan keluarga bahwa anggota keluarganya akan diberikan pelayanan
terbaik
- Berikan harapan yang realistis
- Bina hubungan saling percaya dengan keluarga
- Dengarkan keinginan dan perasaan keluarga
- Dukung mekanisme koping adaptif yang digunakan keluarga
- Advokasi keluarga, jika perlu
Edukasi
- Ajarkan mekanisme koping yang dapat dijalankan keluarga

Pendampingan Orangtua dengan

I.10337
Anak Berkebutuhan Khusus

Definisi
Memberikan dukungan konsultatif dan sehingga orangtua mampu memfasilitasi
tumbuh kembang anak berkebutuhan khusus secara optimal.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penerimaan orangtua/keluarga terhadap kondisi anak
Terapeutik
- Fasilitasi oranngtua/keluarga untuk mengekspresikan perasaan negatifnya
- Diskusikan bersama sumber daya orangtua/keluarga
- Rencanakan bersama kebutuhan anak
- Dukung orangtua/keluarga untuk menemukan kelompok pendukung dan
pendidikan terpadu maupun inklusif
- Fasilitasi orangtua/keluarga untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan
Edukasi
- Ajarkan orangtua tentang prinsip normalisasi
- Berikan pembimbingan (coaching) dalam menyelesaikan masalah
perkembangan dan kesehatan anak
Pendampingan Pembedahan
I.14546
Definisi
Memfasilitasi dan mengelola paket alat bedah selama tindakan pembedahan
berlangsung.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi instrumen, perlengkapan, dan peralatan dalam kondisi lengkap dan
steril
Terapeutik
- Lakukan kunjungan pasien yang akan dibedah minimal sehari sebelum
pembedahan untuk memberikan penjelasan/memperkenalkan tim bedah
- Siapkan peralatan dan instrumen yang dibutuhkan
- Siapkan ruangan operasi dalam keadaan siap pakai
- Siapkan set instrumen steril sesuai jenis pembedahan
- Siapkan cairan antiseptik/desinfektan, dan bahan-bahan sesuai keperluan
pembedahan
- Berikan peringatan pada tim bedah jika terjadi penyimpangan prosedur aseptik
- Fasilitasi ahli bedah mengenakan gaun dan sarung tangan steril
- Atur instrumen steril di meja mayo sesuai dengan urutan prosedur pembedahan
- Berikan bahan desinfeksi kulit daerah yang akan disayat
- Berikan laken steril untuk prosedur draping
- Berikan instrumen kepada ahli bedah sesuai urutan prosedur dan kebutuhan
tindakan pembedahan secara tepat dan benar
- Siapkan benang jahitan dalam keadaan siap pakai, sesuai kebutuhan
- Bersihkan instrumen dari darah pada saat pembedahan untuk mempertahankan
sterilisasi alat dari meja mayo
- Hitung kain kassa, jarum dan instrumen
- Siapkan cairan untuk mencuci luka
- Bersihkan kulit sekitar luka setelah luka dijahit
- Tutup luka dengan kain kassa steril
- Siapkan bahan pemeriksaan laboratorium/patologi, jika ada
- Fiksasi drain dan kateter, jika terpasang
- Ganti alat tenun, baju pasien dan penutup serta memindahkan pasien dari meja
operasi ke kereta dorong
- Hitung semua instrumen sebelum dikeluarkan dari kamar operasi
- Pastikan catatan dan dokumentasi pembedahan dalam keadaan lengkap
- Membersihkan instrumen bekas pakai
- Bungkus instrumen sesuai jenis macam, bahan, kegunaan dan ukuran
- Bersihkan kamar operasi setelah pembedahan selesai
- Koordinasikan dengan perawat ruangan tentang kondisi pasien dan prosedur
yang telah dilakukan
Edukasi
- Informasikan hasil perhitungan jumlah alat, kain kasa dan jumlah jarum pada
ahli bedah sebelum operasi dimulai dan sebelum luka ditutup lapis demi lapis
- Informasikan status dan perkembangan pasien kepada keluarga, jika perlu

Pendampingan Proses Menyusui

I.03130
Definisi
Memfasilitasi ibu dalam kegiatan menyusui agar dapat dipertahankan.
Tindakan
Observasi
- Monitor kemampuan ibu untuk menyusui
- Monitor kemampuan bayi menyusu
Terapeutik
- Dampingi ibu selama kegiatan menyusui berlangsung
- Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri untuk menyusui dengan
menggunakan boneka saat membantu ibu memposisikan bayinya
- Dampingi ibu memposisikan bayi dengan benar untuk menyusu pertama kali
- Berikan ibu pujian, informasi dan saran terhadap perilaku positif dalam
menyusui
- Diskusikan masalah selama menyusui (mis. Nyeri, bengkak pada payudara, lecet
pada puting dan mencari solusinya)
Edukasi
- `Ajarkan ibu mengenai tanda-tanda bayi siap menyusu (mis. Bayi mencari
puting, keluar saliva, memasukkan jari ke dalam mulutnya dan bayi menangis)
- Ajarkan ibu untuk mengeluarkan ASI untuk diolesi pada puting sebelum dan
sesudah menyusui, agar kelenturan puting tetap terjaga
- Ajarkan ibu mengarahkan mulut bayi dari arah bawah kearah puting ibu
- Ajarkan posisi menyusui (mis. Cross cradle, cradle, foot ball dan posisi
berbaring yang diikuti dengan perlekatan yang benar)
- Ajarkan perlekatan yang benar : perut ibu dan bayi berhadapan, tangan-kaki bayi
satu garis lurus, mulut bayi terbuka lebar dan dagu bayi menempel pada payudara
ibu untuk menghindari lecet pada puting payudara
- Ajarkan memerah ASI dengan posisi jari jam 12-6 dan 9-3
- Informasikan ibu untuk menyusui pada satu payudara sampai bayi melepas
sendiri puting ibu
- Informasikan ibu untuk selalu mengosongkan payudara pada payudara yang
belum di susui dengan memerah ASI

Penentuan Tujuan Bersama I.

12464
Definisi
Mengidentifikasi, menyusun dan memprioritaskan tujuan perawatan bersama
dengan pasien sebagai dasar untuk mengembangkan rencana perawatan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tujuan-tujuan yang akan dicapai
- Identifikasi cara mencapai tutjuan secara konstruktif
Terapeutik
- Nyatakan tujuan dengan kalimat positif dan jelas
- Tetapkan skala pencapaian tujuan, jika perlu
- Fasilitasi memecah tujuan kompleks menjadi langkah kecil yang mudah
dilakukan
- Berikan batasan pada peran perawat dan pasien secara jelas
- Diskusikan sumber daya yang ada untuk memenuhi tujuan
- Diskusikan pengembangan rencana untuk memenuhi tujuan
- Prioritaskan aktivitas yang dapat membantu pencapaian tujuan
- Fasilitasi dalam mengidentifikasi hasil yang diharapkan untuk setiap tujuan
- Tetapkan batas waktu yang realistis
- Diskusikan indikator pengukuran untuk setiap tujuan (mis. Perilaku)
- Tetapkan evaluasi secara periodik untuk menilai kemajuan sesuai tujuan
- Hitung skor pencapaian tujuan
- Modifikasi rencana jika tujuan tidak tercapai
Edukasi
- anjurkan mengenal masalah yang dialami
- anjurkan mengembangkan harapan realistis
- anjurkan mengidentifikasi kekuatan dan kemampuan sendiri
- anjurkan mengidentifikasi nilai dan sistem kepercayaan saat menetapkan tujuan
- anjurkan mengidentifikasi tujuan realistis dan dapat dicapai
Pengambilan Sampel Darah Arteri
I.02069
Definisi
Mengambil darah arteri untuk mendapatkan nilai tekanan parsial oksigen,
karbondioksida dan asam basa darah.
Tindakan
Observasi
- identifikasi order pemeriksaan darah arteri seesuai indikasi
- palpasi arteri brakialis atau radial
- lakukan tes alllen sebelum menusuk arteri radialis
- pilih ukuran dan jenis jarum yang sesuai
- pilih tabung sampel darah yang tepat
Terapeutik
- pertahankan kewaspadaan universal
- bersihkan area penusukan dengan antiseptik
- bilas spuit dengan heparin
- keluarkan semua gelembung udara dari spuit
- stabilkan arteri dengan meregangkan kulit
- masukkan jarum langsung di atas nadi dengan sudut 45-60 derajat
- aspirasi darah 3-5 cc
- tarik jarum setelah sampel diperoleh
- tekan area penusukan selama 5-15 menit
- berikan label pada tabung sampel
- kirim spesimen ke laboratorium
- dokumentasikan suhu, saturasi oksigen, metode pengiriman, lokasi penusukan,
dan pengkajian aliran darah setelah penusukan
- lakukan interpretasi hasil
Edukasi
- jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur sebelum pengambilan darah
- informasikan hasil pemeriksaan sampel darah, jika perlu

Pengambilan Sampel Darah Vena

Definisi
Mengambil sampel darah melalui interavena untuk pemeriksaan laboratorium.
Tindakan
Observasi

 Identifikasi order pemeriksaan darah vena, sesuai indikasi

 Pilih vena dengan pertimbangan jumlah darah yang dibutuhkan, status
mental, kenyamanan, usia, kondisi pembuluh darah, adanya fistula, shunt
arterivenosa
 Pilih ukuran dan jenis jarum yang sesuai
 Pilih tabung sampel darah yang tepat.
Terapeutik

 Pertahankan kewaspadaan universal

 Lebarkan pembuluh darah dengan torniket dan mengepalkan tinju
 Bersihkan lokasi penusukan dengan antiseptik dengan gerakan melingkar
 Lakukan penusukan dengan sudut 20-30 derajat
 Aspirasi sampel darah
 Keluarkan jarum dan lakukan penekanan di daerah penusukan
 Berikan balutan, jika perlu
 Berikan label pada tabung sampel
 Kirim sampel ke laboratorium
 Buang jarum pada wadah tertutup, sesuai prosedur.
Edukasi

 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur dalam pengambilan darah

 Informasikan hasil pemeriksaan sampel darah, jika perlu.

Pengambilan Spesimen
Definisi
Mengambil spesimen untuk pemeriksaan diagnostik.
Tindakan
Observasi

 Identifikasi order pengambilan sampel sesuai indikasi

 Periksa kondisi pasien sebelum dilakukan pengambilan spesimen (mis,
kesadaran, tanda-tanda vital, kondisi organ atau lokasi pengambilan)
 Monitor efek samping setelah pengambilan spesimen.
Terapeutik

 Fasilitasi pasien selama proses pengambilan spesimen yang dilakukan oleh

tim medis
 Terapakan prinsip aseptik dan keamanan selama melakukan pengambilan
spesimen
 Tangani efek samping yang terjadi pada pasien.
Edukasi

 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur pengambilan spesimen.

Kolaborasi

 Kolaborasi dalam pemberian penanganan lebih lanjut.

Pengaturan Posisi
Definisi
Menempatkan bagian tubuh untuk meningkatkan kesehatan fisiologis dan/atau
psikologis.
Tindakan
Observasi

 Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi

 Monitor alat traksi agar selalu tepat.
Terapeutik

 Tempatkan pada matras/tempat tidur terapeutik yang tepat

 Tempatkan pada posisi terapeutik
 Tempatkan objek yang sering digunakan dalam jangkauan
 Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam jangkauan
 Sediakan matras yang kokoh/padat
 Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak kontraindikasi
  Atur posisi untuk mengurangi sesak (mis, semi-Fowler)
 Atur posisi yang meningkatkan drainage
 Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
 Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera dengan tepat
 Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
 Tinggikan anggota gerak 20 derajat atau lebih di atas level jantung
 Tinggikan tempat tidur bagian kepala
 Berikan bantal yang tepat pada leher
 Berikan topangan pada area edema (mis, bantal di bawah lengan dan
skrotum)
 Posisikan untuk mempermudah ventilasi/perfusi (mis, tengkurap/good
lung down)
 Motivasi melakukan ROM aktif atau pasif
 Motivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai kebutuhan
 Hindari menempatkan pada posisi yang dapat meningkatkan nyeri
 Hindari menempatkan stump amputasi pada posisi fleksi
 Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luka
 Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah posisi
 Ubah posisi setiap 2 jam
 Ubah posisi dengan teknik log roll
 Pertahankan posisi dan integritas traksi
 Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi.
Edukasi

 Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi

 Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika tubuh yang
baik selama melakukan perubahan posisi.
Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah posisi, jika perlu.

Pengekangan Fisik
Definisi
Menggunakan perangkat pengekangan mekanis untuk membatasi mobilitas fisik
dan menurunkan risiko cedera pada pasien.
Tindakan
Observasi
  Identifikasi kebutuhan untuk dilakukan pengekangan (restrain)
 Monitor respon terhadap prosedur
 Monitor dan berikan kenyamanan psikologis
 Monitor kondisi kulit pada area pengekangan.
Terapeutik

 Ciptakan lingkungan aman

 Sediakan staf yang memadai untuk melakukan pengekangan
 Tunjuk staf perawat untuk mengarahkan tim dan pasien selama
pengekangan
 Amankan batas jangkuan pasien
 Fasilitas aktivitas pengalihan (mis, televisi, pengunjung, telepon seluler),
jika perlu
 Fasilitas perubahan posisi secara berkala
 Fasilitas kebutuhan nutrisi, eliminasi, hidrasi, dan kebersihan diri
 Libatkan dalam aktivitas untuk meningkatkan penilaian dan orientasi
 Libatkan membuat keputusan untuk beralih ke intervensi yang kurang
ketat.
Edukasi

 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur dengan bahasa yang mudah

dimengerti
 Jelaskan risiko dan manfaat pengekangan
 Latih rentang gerak sendi sesuai kondisi pasien.
Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian obat untuk kegelisahan atau agilasi, jika perlu.

Pengekangan Kimiawi
Definisi
Penatalaksanaan, pemantauan, dan penghentian agen psikotropika yang digunakan
untuk mengendalikan perilaku ekstrim individu.
Tindakan
Observasi

 Identifikasi kebutuhan untuk dilakukan pengekangan (mis, agitasi,

kekerasan)
 Monitor riwayat pengobatan dan alergi
  Monitor respon sebelum dan sesudah pengekangan
 Monitor tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, warna kulit, suhu, sensasi,
dan kondisi secara berkala
 Monitor kebutuhan nutrisi, cairan dan eliminasi.
Terapeutik

 Lakukan supervisi dan survelensi dalam memonitor tindakan

 Beri posisi nyaman untuk mencegah aspirasi dan kerusakan kulit
 Ubah posisi tubuh secara periodik
 Libatkan pasien dan/atau keluarga dalam membuat keputusan.
Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur pengekangan

 Latih rentang gerak sendi sesuai kondisi pasien.
Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian agen psikotropika untuk pengekangan kimiawi.

Pengembangan Jalur Kritis

Definisi
Menentukan prioritas sekelompok kegiatan melalui pengambilan keputusan dalam
kondisi kritis.
Tindakan
Observasi

 Identifikasi kegiatan-kegiatan dan ketergantungan (dependency)

 Identifikasi durasi (duration) setiap kegiatan
 Identifikasi waktu tercepat untuk memulai (early star), waktu tercepat
untuk selesai lebih awal serta waktu paling akhir
 Identifikasi proyek dan siapkan struktur rincian pecahan kerja
Terpeutik

 Rancang hubungan antara kegiatan

 Putuskan kegiatan yang harus lebih dahulu dan mana yang harus
mengikuti yang lain
 Gambarkan jaringan yang menghubungkan keseluruhan kegiatan
 Tetapkan perkiraan waktu dan setiap kegiatan
 Hitung jalur waktu terpanjang melalui jaringan
  Gunakan jaringan untuk membantu perencanaan, penjadwalan dan
pengendalian proyek
 Terapkan metode analisis matematis
 Sederhanakan perencanaan dan penjadwalan proyek besar dan kompleks
 Gabungkan hipotesis durasi semua kegiatan
 Susun kerangka pikir, kerangka kegiatan dan target waktu
 Tandai tiap kegiatan dengan target waktunya sesuai dengan prioritas
 Analisis penjadwalan dan pengawasan kompleks yang saling berhubungan
dan saling tergantung satu sama lain
 Susun jadwal kegiatan-kegiatan dalam urutan yang praktis dan efisien
 Tentukan kemungkinan trade-off (kemungkinan pertukaran) antara wakttu
dan biaya
 Tentukan probabilitas penyelesaian suatu proyek tertentu.

Pengembangan Kesehatan Masyarakat

Definisi
Memfasilitasi anggota kelompok atau masyarakat untuk mengidentifikasi isu
kesehatan komunitas dan mengimplementasikan solusi yang ada.
Tindakan
Observasi

 Identifikasi masalah atau isu kesehatan dan prioritasnya

 Identifikasi potensi atau aset dalam masyarakat terkait isu yang dihadapi
 Identifikasi kekuatan dan partner dalam pengembangan kesehatan
 Identifikasi pemimpin/tokoh dalam masyarakat.
Terapeutik

 Berikan kesempatan kepada setiap anggota masyarakat untuk

berpartisipasi sesuai aset yang dimiliki
 Libatkan anggota masyrakat untuk meningkatkan kesadaran terhadap isu
dan masalah kesehatan yang dihadapi
 Libatkan masyarakat dalam musyawarah untuk mendefinisikan isu
kesehatan dan mengembangkan rencana kerja
 Libatkan masyarakat dalam proses perencanaan dan implementasi serta
revisinya
 Libatkan anggota masyarakat dalam mengembangkan jaringan kesehatan
  Pertahankan komunikasi yang terbuka dengan anggota masyarakat dan
pihak-pihak yang terlibat
 Perkuat komunikasi antara individu dan kelompok utuk bermusyawarah
terkait daya tarik yang sama
 Fasilitas srtuktur organisasi untuk meningkatkan kemampuan
berkomunikasi dan bernegosiasi
 Kembangkan strategi dalam manajemen konflik
 Persatukan anggota masyarakat dengan cita-cita komunitas yang sama
 Bangun komitmen antar anggota masyarakat
 Kembangan mekanisme keterlibatan tatanan lokal, regional bahkan
nasional terkait isu kesehatan komunikasi.

Pengenalan Fasilitas
Definisi
Memberikan informasi fasilitas pelayanan kesehatan yang dapat digunakan
pasien.
Tindakan
Observasi

 Identifikasi pengetahuan tentang fasilitas kesehatan.

Terapeutik

 Inventarisasi barang milik pasien (mis, gigi palsu, alat bantu dengar, uang
tunai).
Edukasi

 Jelaskan peraturan pelayanan rumah sakit (mis, aktifitas harian pelayanan

di ruangan, jem berkunjung, pemakaian pakaian pribadi pasien, prosedur
masuk rawat inap, deposit pembayaran, prosedur khusus pre dan
pascaperasi)
 Jelaskan sistem keselamatan (mis, jalur evakuasi,lokasi pintu darurat
kebakaran, penggunaan gelang identitas pasien, pencegahan jatuh)
 Informasikan fasilitas kamar yang digunakan (mis, kamar mandi, sistem
pemanggilan perawat, penggunaan televisi, penggunaan telepon)
 Informasikan fasilitas fisik (mis, lokasi ruangan, tempat tidur, kamar
mandi, toilet)
 Informasikan ruangan-ruangan dan peralatan di ruangan (mis, lokasi nurse
station, kegunaan minitor bedside, ventilator, syringe pump)
  Informasikan fasilitas kebutuhan harian pasien (mis, pelayanan makanan,
nomor telepon, ruangan/kamar, perhatian perawat saat perawat sedang
memberikan obat, prosedur visita dokter).

Penggunaan Terapi Tradisional

Definisi
Memakai tindakan yang mengacu pada pengalaman, pengetahuan dan
keterampilan yang diperoleh secara turun temurun atau melalui pelatihan dan
diterapkan sesuai nilai yang diyakini oleh masyarakat.
Tindakan
Observasi

 Identifikasi masalah kesehatan yang dialami

 Identifikasi tanda dan gejala terkait masalah kesehatan
 Identifikasi riwayat penyakit, medikasi, dan alergi
 Identifikasi terapi saat ini dan masa lalu serta alasan jika terapi dihentikan
 Identifikasi terapi tradisional yang memungkinkan
 Monitor efek samping dari terapi
 Monitor respon terhadap terapi.
Terapeutik

 Catat dan pelajari dampak beberapa terapi tradisional terhadap masalah

kesehatan.
Edukasi

 Jelaskan rasional, hasil yang diharapkan dan lamanya terapi yang akan
dilakukan
 Jelaskan kabutuhan terapi tradisional dalam mengatasi masalah
penyakitnya.
Kolaborasi

 Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya terkait terapiberbasis bukti,

jika perlu.
Penghisapan Jalan Napas
Definisi
Memberikan sekret dengan memasukan kateter suction bertekanan negatif
kedalam mulut, nasofaring, trakea dan endotracheal tube (ETT)
Tindakan
Observasi

 Identifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan

 Auskultasi suara napas sebelum dan setelah dilakukan penghisapan
 Monitor status oksigenasi (SaO2dan SvO2), status neurologis (status
mental, tekanan intakranial, tekanan perfusi serebral) dan status
hemodinanik (MAP dan irama jantung) sebelum, selama dan setelah
tindakan
 Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi sekret.
Terapeutik

 Gunakan teknik aseptik (mis, gunakan sarung tangan, kaca mata atau
masker, jika perlu)
 Gunakan prosedural steril dan disposibel
 Gunakan teknik penghisapan tertutup, sesuai indikasi
 Pilih ukuran kateter suction yang menutupi tidak lebih dari setengah
diameter ETT, lakukan penghisapan mulut, nasofaring, trakea dan/atau
endotracheal tube (ETT)
 Berikan oksigen dengan konsentrasi tinggi (100%) paling sedikit 30 detik
sebelum dan setelah tindakan
 Lakukan pengisapan lebih dari 15 detik
 Lakukan pengisapan ETT dengan tekanan rendah (80-120 mmHg)
 Lakukan penghisapan hanya disepanjang ETT untuk meminimalkan
invasif
 Hentikan pengisapan dan berikan terapi oksigen jika mengalami kondisi-
kondisi seperti bradikardi, penurunan saturasi
 Lakukan kulture dan uji sensitifitas sekret, jika perlu.
Edukasi

 Anjurkan melakukan teknik napas dalam, sebelum melakukan

penghisapan di nasothacheal.
 Anjurkan bernapas dalam dan pelan selama insersi kateter suction.
Pengontrolan Infeksi
Definisi
Mengendalikan penyebaran infeksi dan perburukan komplikasi akibat infeksi.
Tindakan
Observasi

 Identifikasi pasien-pasien yang mengalami penyakit infeksi menular.

Terapeutik

 Terapkan kewaspadaan universal (mis, cuci tangan aseptik, gunakan alat

pelindung diri seperti masker, sarung tangan, pelindung wajah, pelindung
mata, apron, sepatu bot sesuai model trasmisi mikroorganisme)
 Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan positif untuk pasien yang
mengalami penurunan imunitas
 Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan negatif untuk pasien dengan
resiko penyebaran infeksi via droplet atau udara
 Sterilisasi dan desinfeksi alat-alat, furniture, lantai, sesuai kebutuhan
 Gunakan hepafilter pada area khusus (mis, kamar operasi)
 Berikan tanda khusus untuk pasien-pasien dengan penyakit menular.
Edukasi

 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar

 Ajarkan etika batuk dan/atau bersin.

Pengontrolan Infeksi Intraoperatif

Definisi
Mencegah dan mengendalikan penyebaran infeksi pada intraoperatif
Tindakan
Observasi

 Identifikasi pasien-pasien yang mengalami penyakit infeksi menular

 Periksa sirkulasi udara di kamar operasi, sesuai protokol
 Periksa alat-alat atau instrumen yang akan disterilisasi bersih dari kotoran
(mis, darah/cairan tubuh lainnya, bebas dari karat, ketajaman)
  Periksa kelayakan alat steril yang akan digunakan untuk pembedahan
(mis, tanggal sterilisasi/tanggal kadaluarsa, kelayakan pembungkus
instrumen)
 Periksa kelayakan sistem laminar airflow ventilator
 Periksa kelayakan panel oksigen, dan peralatan penunjang lainnya.
Terpeutik

 Terapkan kewaspadaan umum (mis, cuci tangan aseptik, gunakan alat

pelindung diri seperti masker, sarung tangan, pelindung wajah, pelindung
mata, apron, sepatu bot sesuai model transmisi mikroorganisme)
 Pertahankan suhu tubuh dalam rentang normal
 Desinfeksi kulit dengan chlorhexidine 2% atau sesuai protokol
 Berikan profilaksis antibiotik sesuai indikasi
 Gunakan baju, laken, alas, drape, dan pelindung luka disposibel
 Gunakan hepafilter pada area khusus (mis, kamar operasi)
 Hindari penggunaan lampu UV untuk mensterilisasi ruang bedah
 Berikan tanda khusus untuk pasien-pasien dengan penyakit menular.
 Gunakan hepafiter pada area khusus (mis. kamar operasi)
 Hindari penggunaan lampu UV untuk mensteniasi ruang bedah
 Benkan tanda khusus untuk pasien-pasien dengan penyakit menular

Pengontrolan Kesehatan Via Telepon l.14553

Definisi
Mengendalikan dan mengevaluasi status kesehatan pasien secara terus menerus
dan periodik, melalu teknologe komurukasi telepon.
Tindakan
Observasi
 Identrfikasi identitas pasien
 Tanyakan kondisi terakher
Terapeutik
 Buatkan jadwal kontrol pasian
 Hubungi dengan telepon satu hari sebelum kontrot Tawarkan apakah ingin
mendapatkan pelayanan di rumah atau di fasilitas kesehatan
 Daftarkan pada unt pelayanan yang akan didatangi
 Siapkan pelayanan sesum dengan perjaryan dan permintaan jenis layanan
Edukasi
 Anjurkan menghubungi calf centre jika terjadi perubahan status kesehatan
Pengontrolan Penyalahgunaan Tembakau 1.09302
Definis
Mencegah dan mengendalikan penggunaan tembakau metalui rokok untuk
menurunkan dampak bahaya akibat konsumsi tembakau.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi riwayat merokok
 Identifikasi kondisi lingkungan penyebab merokok (mis. berada di sekitar
orang lain yang merokok, sering mengunjungi tempat tempat yang bebas
merokok)
 Identifikasi aspek psikososial (mis. perasaan positif dan negatif) yang
mempengaruhi perilaku
 Monitor kesiapan berhenti merokok
Terapeutik
 Buat rencana penanganan khusus dan penyelesaian masalah
 Jadwalkan pemantauan via telepon atau kunjungan rumah selama 2 tahun
 Berikan model peran tidak merokok
 Diskusikan alasan dan kendala upaya berhenti merokok
 Diskusikan gejala fisik dan withdrawal nikotin (mis. sakit kepala, pusing.
mual, mudah tersinggung, dan insomnia)
 Diskusikan gejala yang dialami setelah berhenti merokok (mis. mulut
kering, batuk, tenggorokan gatal)
 Diskusikan pembuatan rencana, pemantapan dan metode berhenti merokok
 Diskusikan kembali program berhenti merokok, bia kambuh
Edukasi
 Jelaskan gejala bahwa fisik withdrawal bersifat sementara
 Jelaskan produk pengganti tembakau (mis. patch. permen karet, semprotan
hidung, inhaler)
 Anjurkan menghindan tembakau tanpa asap, dicelupkan, dan dikunyah
 Anjurkan mempertahankan gaya hidup bebas rokok (mis, buat perayaan
saat berhenti, gunakan uang merokok sebagai tabungan)
 Anjurkan menghindan d'et saat mencoba berhenti merokok
 Anjurkan menyimpan daftar rencana pada tempat yang terjangkau (mis.
kantong celana)
 Anjurkan berpartrs pasi dalam aktivitas kelompok pendukung
 Anjurkan pasien yang merokok kembali dengan mengevaluasi program
 Latih pengembangan cara mengontrol craving (mis. habiskan waktu
dengan teman yang tidak merokok, latihan relaksasi)
 Latih cara asertif untuk mengontrol diri di lingkungan perokok
Kolaborasi .
  Rujuk ke program kelompok atau terapis, jika perlu
 Kolaborasi dengan organisasi sumber daya nasional dan lokal terkait
program

Pengontrolan Penyalahgunaan Zat I.109303

Definisi
Mengendahkan penggunaan zat yang tidak sesuai dengan indikasi medis
sehwngga dapat mermmbulkan kecanduan hingga kematan.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi faktor penyebab stres
 Identifikasi perubahan fisik yang dialami
 Identifikasi kejadian yang menyebabkan penggunaan zat dengan cara tidak
menghakimi
 Validasi rasa frustrasi atau kemarahan dalam menangani masalah
Terapeutik
 Berikan umpan balik dan dukungan positif setiap melakukan kemampuan
sosial
 Diskusikan perencanakan jadwal kegiatan sehan-hari alau mngguan
 Buat jadwal pada kalender, pka perlu
Edukasi
 Anjurkan mencatat aktivitas, perasaan, dan pikiran dalam sebuah jumal
 Anjurkan segera mengatasi kemginan menggunakan zat (mis.
mengendalikan keinginan, menolak, mengakhkan dan menghindari)
 Ajarkan cara menghindan pengunaan zat di masa akan datang
 Ajarkan keluarga memberikan dukungan dan keterkbatan program
perawatan
 Latih peningkatan motivasi (mis. lahan affernasi. berfikir positif)
 Latih sikap'perilaku positif mengatasi masalah penggunaan zat
 Latih keterampian sosiai (mis. kontak mata, mendengarkan penuh
perhatian, mengangguk. percakapan sosial) Kolaborasi
 Rujuk ke layanan kesehatan mental dan ketergantungan

Pengukuran Gerakan Janin 114554

Dafinisi
Menghutung gerakan janin dimulai umur kehamian 28 minggu.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi pengetahuan dan kemampuan ibu menghtung gerakan janin
Monitor gerakan jarun
Terapeutik
 Hitung dan catat gerakan janin (mwumal 10 kali gerakan dalam 12 jam)
 Lakukan pemeriksaan CTG (candiotocography) untuk mengetahui
frekuensi dan keteraturan denyut jantung janin dan kontraksi rahim ibu
 « Catat jumlah gerakan janin dalam 12 jam perhari
 : Berikan oksigen 2 3 Umenut jika gerakan janin belum mencapai 10 kali
dalam 12 jam
Edukasi
 Jelaskan manfaat menghitung gerakan jan'n dapat meningkatkan hubungan
ibu dan janin
 Anjurkan ibu memenuhi kebutuhan nutrisi sebelum menghitung gerakan
janin
 Anjurkan posisi miring kiri saat menghitung gerakan janin, agar janin
dapat memperoleh Ooks gen dengan optimal dengan meningkatkan
sirkulasi fetomatemnal.
 Anjurkan ibu segera membentahu perawat jika gerakan janin tdak
mencapai 10 kali dalam 12mM
 Ja kan ibu cara menghitung gerakan janin
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan tim medis Jika ditemukan gawat janin

Pengumpulan Data Forensik I.114555 |

Defiinisi
Mengumpulkan data-data pasien dalam rangka menyediakan laporan forensik.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi lokasi luka dalam dua dimensi
 Identifikasi urutan luka dengan memberikan nomor (mis. pertama, kedua,
dst), jika memungkinkan Identifikasi lintasan luka
Terapeutik
 Gambarkan luka fisik dengan ukuran, wama, jenis luka, lokasi (tambahkan
kedalaman dan garis Iintas sesuai indikasi)
 Catat semua memar segera karena tanda akan memudar dan hilang
 Bedakan laserasi dari luka insisi dan luka tusukan
 Gambarkan posisi luka tembak dengan menggunakan arah jarum jam
 Gambarkan setiap memar di sekeliling luka atau perubahan warna pada
tuka tembak
 Gunakan diagram tubuh dan foto-foto untuk melengkapi laporan tertulis
 Dapatkan semua aspek yang teridentifikasi (mis. bekas luka, tato, cat
kuku, tindik pada tubuh, lesi kulit)
 Ambil foto awal sebagai foto tubuh secara keseluruhan sebelum cedera
dibersihkan
 Ambil sekumpulan foto berikutnya sebagai mnid-range
 Pastikan bahwa dua foto diperoleh dengan tanda penunjuk (satu dengan
penunjuk dan satu tanpa petunjuk) untuk memastikan tidak ada yang
tertutup dalam foto dengan penunjuk
 Pastikan foto-foto luka yang diambil tegak lurus ke permukaan kutit untuk
mecegah distorsi
 Pastikan bahwa foto mencakup skala pengukuran untuk mendapatkan
sudut pandang
 Pastikan skala warna ditambahkan ke foto luka yang berwarna untuk
menghindari distorsi wama
 Cuci daerah luka dan noda kering sebelum memotret untuk menghindari
pandangan sorot yang basah
 Gambarkan pakaian (mis. merek, ukuran), perhiasan, dan barang pribadi
 Catat dimana barang-barang ditemukan (mis. jam logam kurimng di
pergetangan tangan kiri) Rekam informasi yang terkat dengan barang
(mus. luka tembak dengan jelaga dk baju)
 Pastikan semua item difoto
 Kumpukan dan bungkus semua spesimen dalam kantong kertas dengan
label yang jelas
 Catat tanggal, waktu, penis, dan metode pengumpulan spesimen
 Gunakan protokol penyegelan semua bukti untuk semua spesimen
 Catat formasi tambahan atau kejadian-kejadian yang terungkap kemudian
sebagai laporan sddendum
 Rencanakan kunjungan bndak lanjut sebap hari dengan korban, dika
memungkinkan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pengambilan data forensik
 Benkan konseling yang tepat dan perawatan tdak lanjut bagi korban dan
keluarga, sesuai nklkasi
Penjahitan Luka” l.114556
Definisi
Menyatukan ujung luka dengan menggunakan jarum dan benang jahit steni.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi riwayat alergi terhadap anatesi 3225/5145
 Identfikasi adanya riwayat kelod
 Identifikasi jenis benang jahit yang sesuai
 Identifikasi jenis jarum jatut yang sesuai
 Identifikasi metode jahitan yang sesuar berdasarkan jenis luka
Terapeutik
 Cukur rambut yang berada disekitar hika
 Bersihkan daerah luka dengan larutan antiseptik
 Lakukan pekruk steri
 Berikankan anastesi topikal atau injeksi di daerah luka
 Jahit luka memasukkan jarum tegak lurus terhadap permukaan kulit
 Tarik jahitan cukup kencang sampai kulit hdak tertekuk na jahstan dengan
sampul
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan - Jelaskan tanda-tanda infeksi
 Ajarkan cara merawat jahitan
 Informasikan tentang waktu pelepesan jahitan Kolaborasi
Kolaborasi
 penjahitan luka yang dalam, wajah, sendi, atau luka yang berpotensi
infeksi

Penurunan Flatus l.04161

Definisi
Pencegahan pembentukan fiatus dan fasiktasi pengeluaran gas yang berlebihan.
Tindakan
Observasi

 Monitor perasaan kembung, distensi abdomen dan nyeri abdomen

  Monitor suara usus
 Monitor efek samping pemberian obat
Terapeutik
 Berikan posisi miring
 Batasi asupan oral jika sistem gastrointestinal kurang aktif
Edukasi
 Ajurkan menghindari kondisi yang menyebabkan udara tertelan secara
berlebihan (mis. mengunyah permen karet, Minum minuman berkarbonasi,
makan dengan cepat, mengunyah)
 Ajurkan menghindari makanan yang menyebabkan perut kembung (mis.
kacang. kol, lobak, bawang merah, kembang kol, ttmun)
 Ajurkan melakukan defekasi secara teratur
Kolaborasi
 Kolaborasi pernberian obat antiftatus, jika perlu
 Kolaborasi pemberian laksahf, supositoria, atau enema, jika perlu

Penyapihan Ventilasi Mekanik I.01021

Definisi
Memiasiltasi pasien bemapas tanpa bantuan ventilasi mekar.
Tindakan
Observasi
 Periksa kemampuan untuk disapih (meliputi hemodinamik stabil, kondisi
optimal, bebas infeksi)
 Monitor prediktor kemampuan untuk mentolerir penyapihan (mis. tingkat
kemampuan bernapas. kapasistas vital, Vd / VI. MVV, kekuatan inspwasi,
FEVI1. tekanan msprasi negatif)
 Monitor tanda-tanda kelelahan otot pemapasan (mis. kenaikan PaCO,
mendaak. napas cepat dan dangkal, gerakan dinding abdomen paradoks),
hipoksemua, dan tupoksia janngan saat penyapihan
 Morutor status cairan dan elektoriit
Terapeutik
 Posisikan pasien semi Fowler (30 - 45 derajat)
 Lakukan pengisapan jalan napas, Aka perlu
 Berikan fisioterapi dada. xka perlu
 Lakukan upcobse penyapihan (30 -120 menit dengan napas spontan yang
dibantu ventilator)
 Gunakan teknik relaksasi, jika pertu
 Hindari pembenan sedasi fammakologis selama percobaan penyapihan
  Benkan dukungan psikologis
Edukasi
 Ajarkan cara pengontrolan napas saat penyapihan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan kepetenan jalan napas dan
pertukaran gas

Perantaraan Budaya 1.13487

Definisi
Menghargas perbedaan dan kesamaan budaya pasen dalam membernkan asuhan
sepanjang rentang sehat dan sakit sesuai dengan rila-ndai budaya pasien.
Tindakan
Observasi
 identfikasi perbedaan konsep antara pasen dan perawat tentang proses
penyakit
Terapeutik
 Bersikap tenang dan tidak terburu-buru saat berinterkasi dengan pasien
 Diskusikan kesenjangan budaya yang dimulki pasien dan perawat
 Pahami budaya pasien
 Gunakan bahasa yang mudah dipahami
 Libatkan keluarga dalam perencanaan perawatan
 Berikan kesempatan untuk memahami informasi yang d berikan
 Terjemahkan istilah istilah ke dalam bahasa yang dapat dipahami oleh
pasien
 Gunakan pihak kerga, jika perlu
 Lakukan negosiasi jika konflik tidak terselesaikan
Edukasi
 Informasikan tentang sistem pelayanan kesehatan
Perawatan Alat Topangan Jantung Mekanik I.02072
Definisi
Mengidentrfikasi dan merawat pasien yang terpasang perangkat mekanis untuk
menunjang fungsi jantung dan sirkulasi.
Tindakan
Observasi
 Monitor kekuatan nadi, warna kulit, pengsisian kapiler dan suhu pada area
perifer
 Monitor adanya nyen pada ekstremitas bawah
 Monitor adanya bengkak pada eksternitas bawah
 Monitor inflasi dan deftesi IABP (intraaortic ballan pump)
 Monitor keoptmalan tingkat augmentasi diastokk
Terapeutik
 Pertahankan kadar antikoagulan sesuai dosis yang dianjurkan
 Lakukan latihan rentang gerak pergelangan kaki (fteksi dan ekstensi)
setiap 1 - 2 jam
 Pertahankan posisi telentang dengan kepala tempat dur maksimal 15” «
 Pertahankan ekstremitas yang terkanulasi tetap dalam posisi lurus
 Pertahankan volume balon untuk memastikan augmentasi diatotik tetap
optimal
 Gunakan restrain yang lembut pada ekstemitas yang terkanutasi, jika perlu
 Pastikan balon intra aorta terisi ulang sebap 1 - 2 jam, atau sesuai bpe
mesin
 Minimalkan kebisingan dalam ruangan
 Libatkan pasien dalam pengambilan keputusan terkait perawatan dirinya,
jika memungkinkan
Edukasi
 Informasikan tanggal dan waktu serta orientasikan pasien secara rutin
 Anjurkan menghindari gerakan fleksi paha
 Anjurkan keluarga mengekspresikan perasaan dan stress emsional yang
dirasakan
 Anjurkan harapan yang realistis pada keluarga terhadap perkembangan
kondisi pasien

Perawatan Amputasi 1.14557

Definisi
Meningkatkan penyembuhan fisik dan psikologis sebelum dan sesudah amputasi
bagian tubuh.
Tindakan
Observasi
 Monitor adanya edema pada stwnp
 Monitor nyen phantom pada tungkai (mis. rasa terbakar, kram, berdenyut,
rasa remuk, atau kesemutan)
 Monitor prostesis secara teratur (mis. stabilitas, kemudahan pergerakan,
efisiensi energi, tampilan saat berjalan)
 Monitor penyembuhan luka pada area insisi
 Monitor masalah psikologis (mis depresi, kecemasan)
 Identifikasi modifikasi gaya hidup dan alat bantu yang diperlukan (mis.
rumah dan mobil)
 Identifikasi modifikasi dalam pakaian, sesuai kebutuhan
Terapeutik
 Motivasi berpartisipasi dalam memutuskan amputasi. jika memungkinkan
 Fasilitasi penggunaan matras/kasur pengurang tekanan
 Posisikan siump (puntung/yung bagian yang amputasi) pada kesejajaran
tubuh yang
 Tempatkan stump bawah lutut (balow-the-knee) dalam posisi ekstensi
 Hindan meletakkan stwnp pada posisi menggantung untuk menurunkan
edema dan stasis vaskuler Hindari mengganti balutan stump segera setelah
operasi selama tidak ada rembesan atau tanda infeksi.
 Balut stump sesuai kebutuhan
 Buat stump agar berbentuk kerucut melalui pembalutan (wrapping) agar
sesuai prostesis
 Lakukan pereda nyeri non faramologis (mus. TENS, phonophoresis,
pernyatan), sesuar kebutuhan
 Fasilitasi nenghadapi proses berduka karena kehilangan bagian tubuh
 Motivasi merawat stump secara mandiri
 Diskusikan tujuan jangka panjang program rehabilitas (mis.berjalan tanpa
alat pendukung)
Edukasi
 Jelaskan bahwa nyeri phantom dapat terjadi beberapa minggu setelah
pembedahan dan dapat dipicu oleh tekanan pada area lain
 Anjurkan menghindari duduk dalam waktu tama
 Ajarkan latihan pascaoperasi (mus. latihan rentang gerak, latihan napas,
dan rrinng karikanan) Ajarkan perawatan diri setelah pulang dari numah
sakit
 Ajarkan tanda dan gejala untuk dilaporkan ke fasiitas layanan kesehatan
(mis. sakit kronis, kerusakan kulit. kesemutan, denyut nadi bdak teraba,
suhu kukt yang dingin)
 Ajarkan merawat dan menggunakan prosthesis
Kolaborasi
 Rujuk ke layanan spesialis untuk modifikasi atau perawatan komplikasi
prosthesis
 Perawatan Area Insisi 1.14558
Definisi
Mengidentifikasi dan meningkatkan penyembuhan luka yang ditutup dengan
Jahitan. kip. atau staples.
Tindakan
Observasi
 Periksa lokasi insisi adanya kemerahan, bengkak, atau tanda-tanda dehisen
atau eviserasi
 Identifikasi karakteristik drainase
 Monitor proses penyembuhan area insisi
 Monitor tanda dan gejala infeksi Terapeutik
 Bersihkan area insisi dengan pembersih yang tepat
 Usap area insisi dan area yang bersih menuju area yang kurang bersih
 Bersihkan area di sekitar tempat pembuangan atau tabung drainase
 Pertahankan posisi tabung drainase
 Berikan salep antiseptik. jika perlu
 Ganti balutan luka sesuai jadwal
Edukasi
 Jelaskan prosedur kepada pasien, dengan menggunakan alat bantu
 Ajarkan mem'nimaikan tekanan pada tempat insisi
 Ajarkan cara merawat area insisi

Perawatan bayi l.10338

Definisi
Mengindentifikasi dan merawat kesehatan bayi
Tindakan
Observasi
- Monitor tanda – tanda vital bayi ( terutama suhu 36,5 c,37,5c)
Terapetik
- Memandikan bayi dengan suhu 21-24 c
- Memandikanbayi dalam waktu 5-10 menit dan 2 kali dalam sehari
- Rawat tali pusat secara terbuka ( tali pusat tidak di bungkus apapun)
- Bersihkan pangkal tali pusat lidi kapas yang telah di beri air matang
- Kenakan popok bayi di bawah umbilikus jika tali pusat belum terlepas
- Lakukan pemijatan bayi
- Ganti popok bayi jika basah
- Kenakan pakaian bayi dari bawah katun
Edukasi
Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi
- Anjurkan ibu cara merawat bayi dirumah
- Anjurkan cara pemberian makanan pendamping asi pad bayi >6 bulan

PERAWATAN DIALISIS I.03131

Definisi
Mengindentifikasi dan merawat pasien yang akan memilih terapi dialisis sebagai
pilihan penanganan gagal ginjal
Tindakan
Observasi
- Identifikasi gejala – gejala dan tanda-tanda dialisis ( mis.pemeriksaan fisik,
laboratorium, pemeriksaan penunjang lainnya)
Teraeutik
- Diskusikan tentang pilihan terapi dialisis ( hemodialisis,peritoneal dialisis)
- Berikan kesempatan dan waktu untuk memutuskan pilihan terapi dialisis
- Dampingi pasien dan keluarga dalam proses pengambilan keputusan
- Siapkan psikis dan fisik pasien yang akan dilakukan dialisis
- Monitor keefektifan terapi dialisis
- Catat perkembangan pasien
Edukasi
- Jelaskan kekurangan dan kelebihan masing-masing terapi dialisis

PERAWATAN EMBOLI PARU l.02074

DEFINISI
Mengindentifikasi dan mengelola pasien yang mengalami oklusi sirklusi pulmonal
TINDAKAN
OBSERVASI
- Monitor perubahan status respirasi dan kardovaskuler (mis.
Mengi,hemoptisis,dispnea,takipnea,takikardi,sinkop)
- Monitor nyeri dada,bahu,punggung atau nyeri pleura (mis,
intensitas,lokasi,radiasi,durasi dan faktor yang memperberat dan mengurangi)
- Monitor gejala oksigenasi jaringan yang tidak adekuat (mis,
pucat,sianosis,CRT,melambat)
- Monitor bayi napas tambahan
- Monitor tanda dan gejala gagal napas (mis. Pa02 rndah,paC02
meningkat,kelelahan otot pernapasan)
- Monitor efek samping antikoagula
TERAPEUTIK
- Pasangkan kaus kaki elastis,jika perlu
- Pasangkan kaus kaki kompresi pneumatik intermiten selama 15-20 menit setiap 8
jam
- Hindari akses intravena antekubiti
- Lakukan rentang gerak aktif atau pasif
- Ubah posisi setiap 2 jam
EDUKASI
- Jelaskan mekanisme terjadinya emboli paru
- Ajarkan teknik napas dalam
- Ajarkan pentingnya antikoagula selama 3 bulan
- Ajarkan pencegahan tromboemboli berulang
- Ajarkan menggerakan kaki fleksi dan ekstensi 10 kali setiap jam,jika perlu
KOLABORASI
- Kolaborasi pemberi terapi trombolitik (mis. Treptokinase, urokinase, aktivase)
- Kolaborasi pemberian antikoagula dosis rendah dan anti-platelet dosis tinggi
(mis.infark heparin,clopidogrel,warfarin,aspirin,dipiridomal, desktran)
- Kolaborasi pemeriksaan diagnostikuntuk menepis gejala penyakit
yangserupa( mis. Infark miokard akut, perikarditis,diseksi
oarta,pmeumenia,pneumotoraks ulkus peptikum,ruptur, gastiritis)

PERAWATAN EMBOLI PERIFER I.02074

DEFINISI
Mengindentifikasi dan mengelola pasien yang mengalami oklusi perifer
TINDAKAN
OBSERVASI
- Periksa sirkulasi perifer secara menyeluruh (mis. Pulsasi perifer,edema,pengisian
kapiler,warna,dan suhu ekstermitas)
- Monitor nyeri pada area yang terkena
- Monitor tanda –tanadapenurunan sirkulasi vena (mis. Peningaktan lingkar
ekstremitas, bengkak dan nyeri tekan, peningkatan nyeri pada posisi tergantung,
nyeri menetap saat pengerakan ekstremitas, vena teraba keras, pembesaran vena
superfisial, kram, merah danhangat, mati rasa dan kesemutan, perubahan warna
kulit,demam)
- Monitor waktu prothrombin (PT) dan waktu tromboplastin parsial (PTT)
- Monitor efek samping antikoagula
TERAPEUUTIK
- Tinggikan daerahyang cidera 20 derajat di atas jantung
- Gunakan kaki elastis
- Gunakan kaus kaki kompersi pneumatik intermiten, jika perlu
- Lepaskan kaus kaki elastis atau kompersi pneumatik intermiten selama 12-20
menit setiap 8 jam
- Lakukan rentang gerakaktif atau pasif
- Ubah posisi setiap 2 jam
- Hindari akses intravena antekubiti
- Hindari memijat atau mengompres otot yang cidera
EDUKASI
- Jelaskan mekanisme terjadinya emboli perifer
- Anjurkan tidak duduk menyilangkan kaki atau kaki dalam bentuk lama
- Anjurkan menghindari manuver valsava
- Anjurkan cara mencegah emboli perifer (mis. Jalan kaki, minum banyak
cairan,hindari alkohol, hindari imobilitas jangka panjang,kaki yang tergantung)
- Ajarkan pentingnya antikoagula selama 3 bulan
KOLABORASI
- Kolaborasi pemberian antioagulan
- Kolaborasi pemberian prometazin dalam NaCI 0,9% 25-50 cc secara lambat dan
hindari pengenceran kurang dari 10cc
- Kolaborasi pemberian antikoagulan dosis rendah dan anti –platelet dosis tinggi
( mis. Heparin, clopidogrel,warfarin,aspirin,dipiridamol,dekstran)

PERAWATAN GIPS I.05181

DEFINISI
Mengindentifikasi dan merawat pasien yang menjalani imobilisasi ekstermitas
dengan gips
TINDAKAN
OBSERVASI
- Identifikasi perubahan sensasi atu peningkatan nyeri pada area fraktur
- Monitor tanda – tanda infeksi (mis.gips berbau,,ertima,demam)
- Monitor tanda – tanda gangguan sirkulasi atau fungsi neurologi (mis.
Nyeri,pucat,nadi tidak teraba,parestesi,paralisis [5P])
- Monitor sirkulasi dan fungsi neurologis pada bagian proksimal dandistal dari
lokasi pemasangan gips
- Monitor tanda – tanda drainase dari luka di bawah gips
- Periksa retak atau kerusakan pada gips
TERAPEUTIK
- Topang gips dengan bantal sampai gips kering
- Bersihkan kulit sekitar area pemasangan dari sisa material gips
- Atasi segara gangguan sirkulasi(mis. Reposisi gips, lakukan rentang gerak
ekstremitas, hilangkan akibat tekanan gips)
- Posisikan gips pada bantal untuk mengurangi ketegangan
- Tinggikan ekstermitas terpasang gips di atas level jantung
- Gunakan arm slig untuk penopang, jika perlu
- Berikan bantalan (Padding) pada tepi gips
- Hindari meletakkan gips pada permukaanyang keras atau tajam selama masa
pengeringan
- Hindari menekan gips salama masa pengeringan
- Hindari gips menjadi basah ( mis. Gunakan pelindung yang sesuai saat mandi atau
kaus kaki atau sarung tangan pelindung)
KOLABORASI
- Informasikan gips akan terasa hangat selama proses pemasangan sampai kering
- Informasikan perlunya membatasi aktivitas selama masa pengeringan gips
- Anjurkan tidak menggaruk kulit bawah gips
- Anjurkan cara merawat gips
 PERAWTAN INKONTINENSIA FEKAL I.04162
DEFINISI
Mengidentifikasi dan merawat pasien yang mengalami pengeluaran fases secara
involunter (tidak disadari)
TINDAKAN
OBSERVASI
- Identifikasi penyebab inkontinensia fekal maupun psikologi (mis. Gangguan saraf
motorik bawah,penurunan tonus otot, gangguan sfingter
rektum,diare,kronis,gangguan kognitif,setres berlenihan)
- Identifakasi perubahan frekuensi defekasi dan kinsitensi fases
- Monitor keadekuatan evakuasi feses
- Monitor diet dan kebutuhan cair
- Monitor efek samping pemberian obat
TERSPEUTIK
- Bersihkan darah perianal dengan sabun dan air
- Jaga kebersihan tempat tidur dan pakaian
- Laksanakan program latihan usus (bowel training) jika perlu
- Jadwalkan BAB di tempat tidur,jika perlu
- Berikan celana pelindung/ perlak/popok,sesuai kebutuhan
- Hindari makanan yang menyebabkan diare
EDUKASI
- Jelaskan definisi,jenis inkontinensia, penyebab inkontinensia fekal
- Anjurkan mencatat karakteristik fases
KOLOBORASI
- Kolaborasi pemberian obat diare (mis. Loperamide,atropin)

PERAWATAN INKONTINENSIA URINE I. 04163

DEFINISI
Mengindentifikasi dan merawat pasien yang mengalami pengeluaran urine secara
involuter (tidak disadari)
TINDAKAN
OBSERVASI
- Indentifikasi penyebab inkontinensia urine (mis. Disfungsi neurologis,gangguan
mendula spinalis,gangguan refleks destrusor, obat- obatan,usia,riwayat
operasi,gangguan fungsi kognitif)
- Indentifikasi perasaan dan persepsi pasien terhadap inkontinensia urine yang
dialaminya
- Monitor keefktifan obat,pembedahan dan terapi mobilitas berkemih
- Monitor kebiasaan BAK
TERAOEUTIK
- Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin
- Berikan pujian atas kebershian mencegah inkontinensia
- Buat jadwal komsumsi obat – obatan
- Ambil sempel urune untuk peeriksaan urine lengkap atau kultur
 EDUKASI
- Jelaskan definisi ,jenis inkontinensia,penyebab inkontinensia urine
- Jelaskan program penanganan inkontinensia urine
- Jelaskan jenis pemakaian dan lingkungan yang mendukung proses berkemih
- Anjurkan membatasi konsumsi cairan selama 2-3 jam menjelang tidur
- Anjurkan mamantau cairan keluar masuk serta pola eliminasi urine
- Anjurkan minum minimal 1500cc/hari jika tidak kontraindikasi
- Anjurkan menghindari kopi, minuman bersoda, teh dan coklat
- Anjurkan konsumsi buah dan sayur untuk menghindari konstipasi
KOLABORASI
- Rujuk ke ahli inkontinensia

PERAWATAN INTEGRITAS KULIT I.11353

DEFINISI
Mengindentifikasi dan merawat kulit untuk menjaga keutuhan, kelembaban dan
mencegah perkembangan mikroorganisme
TINDAKAN
OBSERVASI
- Indentifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan
dirkulasi,perubahan status nutrisi,penurunan kelembaban,suhu lingkungan
ekstrem,penurunan mobilitas)
TERAPEUTIK
- Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
- Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang,jika perlu
- Bersihkan perineal dengan air hangat,terutama selama priode diare
- Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering
- Gunakan produk barbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif
- Hindari produk berahan dasar alkohol pada kulit kering
EDUKASI
- Anjurkan menggunakan pelembab (mis.lotion,serum)
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Ajurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
- Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
- Anjurkan menggunakan tabir surya spf minimal 30 saat berada di rumah
- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya

PERAWATAN JANTUNG I.02075

DEFINISI
Mengindentifikasi,merawat dan membatasi komplikasi akibat ketidak seimbangan
anatara suplai dan konsumsi miokard
TINDAKAN
 OBSERVASI
- Indentifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi
dispnea,kelelahan,edema,ortopnea,paroxysmal noctumal dyspnea,peningkatan
CVP)
- Indentifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung(meliputi peningkatan
berat badan, hepatomegali, distensi vena jugularis,palpitasi, ronkhi
basah,oliguria,batuk,kilit pucat)
- Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik,jika perlu)
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor berat badan setiap hari pada watu yang sama
- Monitor saturasi oksugen
- Monitor keluhan nyeri dada(mis,intensitas,lokasi,radiasi,durasi presivitasi yang
mengurangi nyeri)
- Monitor EKG12 sadapan
- Monitor aritmia
- Monitor nilai laboratorium jantung(mis. Elektrolit ,enzim jantung,BNP,NT pro-
BPN)
- Monitor fungsi alat pemicu jantung
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat(mis. Beta
blocker,ACE inhibitor,calcium channel blocker,digoksin)
TERAPEUTIK
- Posisikan pasien semi-fowler dan kaki kebawah atau posisi nyaman
- Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi asupan
kafein,natrium,kolesterol,dan makanan tinggi lemak)
- Gunakan stocking elastis atau pneumatik intermiten,sesuai indikasi
- Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres,jika perlu
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
EDUKASI
- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
- Anjurkan beraktivitas fisik secara terhadap
- Anjurkan berheti merokok
- Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
- Anjurkan pasien dan kelurga pasien mengukur intake dan output carian harian
KOLABORASI
- Kolaborasi pemberian antiaritmia jika perlu
- Kolaborasi ke program rehabilitasi jantung

PERAWATAN JANTUNG AKUT I. 02076

DEFINISI
Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang baru mengalami episode
ketidakseimbangan anatara ketersediaan dan kebutuhan oksigen miokard
TINDAKAN
 OBSERVASI
- Identifikasi karakteristik nyeri dada( meliputi faktor pemicu dan
perada,kualitas,lokasi,radiasi,skala,durasi dan frekuensi
- Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T
- Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
- Monitor elektrolit yang mendapat meningkatkan resiko aritmia (mis.
Kalium,magnesium serum)
- Monitor enzim jantung (mis.CK,CK-MB,Troponin T,Troponin 1)
- Monitor saturasi oksigen
- Indentifikasi stratifikasi pada sindrom koroner akut (mis. Skor TMI,killip,crusade)
TERAPEUTIK
- Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
- Pasang akses intavena
- Puaskan hingga bebas nyeri
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas dan stres
- Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan pemulihan
- Siapkan menajalani intervensi koroner perkutan,jika perlu
- Berikan dukungan emisional dan spiritual
EDUKASI
- Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
- Anjurkan menghindari manuver valsava (mis. Mengedan saat BAB atau batuk)
- Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
- Anjurkan teknik menurunkan kecemasan dan kekuatan
KOLABORASI
- Kolaborasi pemberian antiplatelet,jika perlu
- Kolaborasi pemberian antiplatelet (mis. Nitrogliserin,beta blocker,calcium
chennel blocker)
- Kolaborasi pemberian morfin,jika perlu
- Kolaborasi pemberian intotropik ,jika perlu
- Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah manuver valsava (mis. Pelunak
tinja,antiemetik)
- Kolaborasi pencegahan trombus dengan antikoagulan jika perlu
- Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada,jika perlu

PERAWATAN JENAZAH I.O2O77

DEFINISI
Memberikan perawatan bagi pasien yang telah meninggal
TINDAKAN
OBSERVASI
- Identifikasi budaya dan kepercayaan dalam penatalaksaan tubuh jenazah
TERAPEUTIK
- Laporankan pada petugas terkait bahwa pasien telah meninggal (mis. Kepala
ruangan,supervisor
- Rapatkan rahang dan tutup mata jenaza
- Posisikan lengan berada di samping tubuh atau disedekapkan (disesuaikan dengan
agama atau kepercayaan yang dianut pasien)
- Lepaskan objek-objek eksternal dari tubuh (mis.kateter urin kateter
intravena,sedapan monitor)
- Bersihkan tubuh jenazah secara menyeluruh
- Tutupi lubuh jenazah dengan kain bersih sampai kedagu atau kepala
- Berikan dukungan emosional dan spiritual bagi keluarga
- Berikan privasi jika keluarga ingin melihat jenazah pasien
- Berikan label pada barang –barang pribadi jenazah
- Pindahkan jenazah ke ruangan khusus atau ruang jenazah
- Fasilitasi keluarga menjalani proses berduka
EDUKASI
- Ajarkan melalui proses berduka secara bertahap,jika perlu
- Jelaskan prosedur adminitrasi penyerahan jenazah dan/atau barang-barang jenazah
kepada keluarga
KOLABORASI
- Kolaborasi dengan rohaniawan sesuai dengan kebijakan institusi,jika perlu

PERAWATAN KAKI I.11354

DEFISINI
Mengidentifikasi dan merawat kaki untuk kperluan relaksasi,kebersihan dan
kesehatan kulit
TINDAKAN
OBSERVASI
- Identifikasi perawatan kaki yang biasa dilakukan
- Periksa adanya iritasi ,retak,lesi,kapalan, kelaianan bentuk,atau edema
- Periksa adanya ketebalan kuku dan perubahan warna
- Monitor tingkat kelembaban kaki
- Monitor gaya berjalan dan distribusi berat pada kaki
- Monitor kebersihan dan kondisi umum sepatu dan kaus kaki
- Monitor neuropati perifer dengan tes monofilamen semmes weinstein
- Monitor kadar gula darah atau nilai HbA 1c<7%
TERAPEUTIK
- Keringkan sela-seka jari kaki
- Berikan pelembab kaki,sesuai kebutuhan
- Bersihkan dan /atau potong kuku,jika perlu
- Lakukan perawatan luka sesuai kebutuhan
EDUKASI
- Informasikan petingnya perawatan kaki
- Ajarkan cara mempersiapkan dan memotong kuku
- Ajarkan memakai sepatu dengan ukuran yang sesuai
- Anjurkan pemberian bubuk penyerap pelembaban ,jika perlu
- Anjurkan memeriksa bagian dalam sepatu sebelum di pasang
- Ajurkan memonitor suhu kaki dengan menggunakan bagian belakang dari tangan
- Anjurkan pentingnya pemeriksaan kaki,teutama saat sensasi berkurang
- Anjurkan menghindari penekanan pada kaki yang mengalami ulkus dengan
menggunakan tongkat atau sepatu khusus
KOLABORASI
- Rujuk podiarist untuk memotong kuku yang menebal,

Perawatan Kanguru
1.14559
Definisi
Meiakukan tindakan merawat bayi melalui kontak kulit ke kulit antara orang tua dan bayi
prematur yang sudah stabil.
Tindakan
Observasi
- Monitor faktor orang tua yang mempengaruhi keterlibatannya dalam perawatan
Terapeutik
- Pastikan status fisiologi bayi terpenuhi dalam perawatan
- Sediakan lingkungan yang tenang, nyaman, dan hangat
- Berikan kursi pada orang tua, jika perlu
- Posisikan bayi telungkup tegak lurus di dada orang tua
- Miringkan kepala bayi ke salah satu sisi kanan atau kiri dengan kepala sedikit tengadah
(ekstensi)
- Hindari mendorong kepala bayi fleksi dan hiperekstensi
- Biarkan bayi telanjang hanya mengenakan popok, kaus kaki dan topi
- Posisikan Panggul dan lengan bayi dalam posisi fleksi
- Posisikan bayi diamankan dengan kain panjang atau pengikat lainnya
- Buat ujung pengikat tepat berada di bawah kuping bayi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur perawatan kanguru
- Jelaskan keuntungan kontak kulit ke kulit orang tua dan bayi
- Anjurkan orang tua menggunakan pakaian yang nyaman dengan bagian depan terbuka

Perawatan Kateter Sentral Perifer

l.02078
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kateter yang diinsersikan secara perifer untuk mengakses
sirkulasi sentral.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan penggunaan kateter (mis. pemberian obat yang mengiritasi
perifer)
-Identifikasi ukuran dan jenis kateter yang sesuai
- Identifikasi vena yang mudah diakses (mis, vena basilika atau sefalika)
- Pastikan tidak ada kontraindikasi pemasangan (mis. vena tidak terlihat dan teraba,
infeksi atau hematom pada kulit, sepsis, perdarahan abnormal)
- Monitor posisi ujung kateter dengan pemeriksaan sinar X
- Monitor komplikasi (mis. perdarahan, kerusakan saraf atau tendon, dekompresi jantung.
distres pernapasan, atau emboli kateter)
- Monitor tanda-tanda flebitis (mis. nyeri, kemerahan, kulit hangat dan edema)
Terapeutik
- Tentukan penempatan ujung kateter (mis. vena kava superior, vena bracheosefalikus,
pembuluh darah aksilaris atau subklavia)
- Posisikan terlentang dengan lengan sejajar tubuh
- Ukur jarak penusukan kateter Siapkan daerah penusukan
- Minta menoleh ke arah lengan tempat insersi dengan dagu menyentuh dada
- Masukkan kateter dengan teknik steri
- Sambungkan extention tube dan lakukan aspirasi
- Bilas dengan menggunakan heparin dan nomal saline
- Fiksasi kateter dengan menggunakan dressing transparan steril
- Lakukan pelepasan kateter, sesuai indikasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat dan risiko pemasangan kateter sebelum pemasangan
- Anjurkan melaporkan tanda-tanda infeksi(mis. demam, menggigil, lokasi penusukan
kering)

Perawatan Kateter Urine

1.04164
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien yang menjalani kateterisasi u rine.
Tindakan
Observasi
- Monitor kepatenan kateter urine
- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran kemih
- Monitor tanda dan gejala obstruksi aliran urine
- Monitor kebocoran kateter, selang dan kantung urine
- Monitor input dan output cairan (jumlah dan karakteristik)
Terapeutik
- Gunakan teknik aseptik selama perawatan kateter urine
- Pastikan selang kateter dan kantung urine terbebas dari lipatan
- Pastikan kantung urine diletakkan di bawah ketinggian kandung kemih dan tidak
dilantai
- Lakukan perawatan perineal (perineal hygiene) minimal 1 kali sehari Lakukan irigasi
rutin dengan cairan isotonis untuk mencegah kolonisasi bakteri
- Kosongkan kantung urine jika kantung urine telah terisi setengahnya
- Ganti kateter dan kantung urine secara rutin sesuai protokol atau sesuai indikasi
- Lepaskan kateter urine sesuai kebutuhan
- Jaga privasi selama melakukan tindakan
Edukasi
Jelaskan tujuan, manfaat, prosedur, dan risiko sebelum pemasangan kateter
Perawatan Kehamilan Risiko Tinggi
1.14560
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat ibu yang berisiko selama masa kehamilan sesuai standar
pelayanan yang telah ditetapkan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi faktor rsiko kehamilan (mis. diabetes, hipertensi, lupus eritmatosus, herpes,
hepatitis, HIV, epilepsi)
- Identifikasi riwayat obstetris (mis. prematuritas, postmaturitas, preeklampsia, kehamilan
multifetal, retardasi pertumbuhan intrauterine, abrupsi, plasenta previa, sensitisasi Rh,
ketuban pecah dini, dan riwayat kelainan genetik keluarga)
- Identifikasi sosial dan demografi (mis, usia ibu, ras, kemiskinan, terlambat atau tidak
ada perawatan prenatal, penganiayaan fisik, dan penyalahgunaan zat)
- Monitor status fisik dan psikososial selama kehamilan
Terapeutik
- Dampingi ibu saat merasa cemas
- Diskusikan seksualitas aman selama hamil
- Diskusikan ketidaknyamanan selama hamil
- Diskusikan persiapan persalinan dan kelahiran
Edukasi
- Jelaskan risiko janin mengalami kelahiran prematur
- Informasikan kemungkinan intervensi selama proses kelahiran (mis. pemantauan Janin
elektronik intrapartum, induksi, perawatan SC)
- Anjurkan melakukan perawatan diri untuk meningkatkan kesehatan
- Anjurkan ibu untuk beraktivitas dan beristirahat yang cukup
- Ajarkan cara menghitung gerakan janin
- Ajarkan aktivitas yang aman selama hamil
- Ajarkan mengenali tanda bahaya (mis. pendarahan vagina merah terang, perubahan
cairan ketuban, penurunan gerakan Janin, kontraksi sebelum 37 minggu, sakit kepala,
gangguan penglihatan, nyeri epigastrik, dan penambahan berat badan yang cepat dengan
edema wajah) Kolaborasi
- Kolaborasi dėngan spesialis jika ditemukan tanda dan bahaya kehamilan

Perawatan Kehamilan Trimester Kedua dan Ketiga

1.14561
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat ibu hamil pada minggu ke-14 sampai dengan kehamilan
cukup bulan (38-40 minggu).
Tindakan
Observasi
- Monitor tanda-tanda vital
- Timbang berat badan Ukur tinggi fundus
- Periksa gerakan janin
- Periksa denyut jantung janin
Terapeutik
- Pertahankan postur tubuh yang benar
- Lakukan perawatan kebersihan gigi dan mulut secara teratur
- Jaga kuku tetap pendek dan bersih
- Jaga kebersihan vulva dan vagina
- Tinggikan kaki saat istirahat
- Berikan kompres hangat dan dingin pada punggung
- Libatkan keluarga untuk pemberian dukungan
Edukasi
- Anjurkan menghindari kelelahan
- Anjurkan menggunakan pakaian dalam berbahan katun dan tidak ketat
- Anjurkan menggunakan bra yang menyokong
- Anjurkan sepatu dan kaos kaki yang nyaman
- Anjurkan posisi duduk atau berdiri terlalu lama dan menyilangkan kaki pada lutut
- Anjurkan latihan fisik secara teratur
- Ajarkan teknik relaksasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan USG
- Kolaborasi pemeriksaan laboratorium (mis. Hb, protein, glukosa)
- Rujuk jika mengalami masalah atau penyulit kehamilan

Perawatan Kehamilan Trimester Pertama

1.15562
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat ibu hamil pada minggu pertama sampai dengan minggu
ke-13 kehamilan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi faktor risiko kehamilan (mis. persalinan prematur, preeklampsia, DM)
- Identifikasi riwayat merokok, imunisasi masa kehamilan, penggunaan kontrasepsi
- Identifikasi riwayat keluarga terhadap kelainan kongenital
- Monitor tanda-tanda vital
- Timbang berat badan
- Ukur tinggi fundus
- Periksa gerakan janin
- Periksa denyut jantung janin
Terapeutik
- Lakukan skrining depresi pada kehamilan
- Lakukan perawatan gigi dan mulut secara teratur
- Motivasi makan porsi kecil tetapi sering
- Atur waktu istirahat di antara waktu aktivitas
- Batasi masukan cairan sebelum tidur
Edukasi
- Anjurkan tidak membiarkan perut kosong atau terlalu penuh
- Anjurkan mengkonsumsi karbohidrat kering dengan minuman hangat saat bangun tidur
- Ajurkan menghindari makanan yang banyak mengandung lemak, gas, bumbu yang
merangsang mual
- Anjurkan menghentikan kebiasaan merokok
- Anjurkan menghindari aktivitas yang berlebihan
- Anjurkan melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur
- Anjurkan melakukan pemeriksaan laboratorium (mis. Hb, glukosa, albumin, keton)

Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan USG untuk menentukan usia kehamilan

Perawatan Kenyamanan
1.08245
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien untuk meningkatkan rasa nyaman.
TIndakan
Observasi
- Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan (mis. mual, nyeri, gatal, sesak)
- Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan perasaannya
- Identifikasi masalah emosional dan spiritual
Terapeutik
- Berikan posisi yang nyaman
- Berikan kompres dingin atau hangat
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Berikan pemijatan
- Berikan terapi akupresur
- Berikan terapi hipnosis
- Dukung keluarga dan pengasuh terlibat dalam terapi/pengobatan
- Diskusikan mengenai situasi dan pilihan terapi/pengobatan yang diinginkan
Edukasi
- Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan terapi/pengobatan
- Ajarkan terapi relaksasi - Ajarkan latihan pemapasan
- Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi terbimbing
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgesik, antipruritus, antihistamin, jika perlu

Perawatan Kuku
1.11355
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kuku agar bersih dan sehat serta tidak mengalami lesi kulit
akibat perawatan kuku yang tidak tepat.
Tindakan
Observasi
- Monitor kebersihan dan kesehatan kuku
- Monitor perubahan yang terjadi pada kuku
Terapeutik
- Rendam kuku dengan air hangat
- Fasilitasi pemotongan dan pembersihan kuku, sesuai kebutuhan
- Bersihkan kuku dengan bahan alami (mis. air putih, lemon, belimbing wuluh)
- Bersihkan bagian bawah kuku dengan alat bantu pembersih kuku
- Oleskan minyak zaitun hangat pada kuku
- Lembabkan daerah sekitar kuku untuk mencegah kekeringan
- Fasilitasi mengoleskan cat kuku, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan memotong dan membersihkan kuku secara rutin
- Anjurkan mengkonsumsi makanan kaya biotin (mis. susu, telur, kacang-kacangan)

Perawatan Kulit Praoperasi

1.14563
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kulit sekitar area operasi sebelum pelaksanaan operasi.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kondisi kulit di area operasi (mis. ruam, abrasi, laserasi)
Terapeutik
- Lakukan prosedur sedekat mungkin dengan waktu operasi
- Buka pakaian pada area yang akan dioperasi sampai 30 cm di sekitar area yang akan di
insisi
- Cukur rambut pada area operasi
- Anjurkan melepas semua perhiasan
- Bersihkan kulit dengan menggosokkan sabun atau klorheksidin
- Gosok daerah kulit yang berlipat secara hati-hati
- Bersihkan cat kuku
- Keringkan area persiapan operasi dengan handuk bersih
Edukasi
- Jelaskan prosedur untuk menurunkan ansietas

Perawatan Lensa Kontak

1.06202
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien yang menggunakan lensa kontak serta mencegah
terjadinya masalah akibat pengunakan lensa kontak
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tingkat pemahaman tentang perawatan lensa
- Monitor adanya lesi dan ekimosis di area sekitar mata
Terapeutik
- Cuci dan keringan tangan sebelum menyentuh lensa kontak
- Gunakan lensa kontak yang sesuai dengan kebutuhan
- Bersihkan dan rendam lensa kontak dengan cairan pembersih khusus untuk lensa kontak
- Gosok dengan lembut saat membersihkan lensa
- Hindari penggunaan lensa kontak selama 24 jam tanpa pernah dilepas
Edukasi
- Anjurkan merawat lensa kontak dengan benar, sesuai jenis lensa kontak
- Anjurkan melepas lensa kontak sebelum tidur, mandi dan berenang
- Anjurkan menghindari terpapar zat iritatif selama penggunaan kontak lensa (mis. debu,
asap, sabun, semprotan)
- Anjurkan menggunakan kacamata proteksi UV atau pakai topi lebar jika sedang berada
di bawah panas terik matahari
- Anjurkan melapor segera jika terjadi keluhan (mis. kemerahan, rasa sakit, robek
berlebihan, perubahan pada mata dan ketidaknyamanan)

Perawatan Luka
1.14564
Definisi
Mengidentifikasi dan meningkatkan penyembuhan luka serta mencegah terjadinya
komplikasi luka.
Tindakan
Observasi
- Monitor karakteristik luka (mis. drainase, warna, ukuran, bau)
- Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
- Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
- Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
- Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
- Bersihkan jaringan nekrotik Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
- Pasang balutan sesuai jenis luka Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan
luka
- Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
- Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
- Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. vitamin A, vitamin C, Zinc, asam amino),
sesuai indikasi
- Berikan terapi TENS (stimulasi saraf transkutaneous), jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
- Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
Kolaborasi prosedur debridement (mis. enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika perlu
- Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

Perawatan Luka Bakar

1.14565
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat luka akut dan luka kronik akibat trauma termal.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab luka bakar
- Identifikasi durasi terkena luka bakar dan riwayat penanganan luka sebelumnya
- Monitor kondisi luka (mis. persentasi ukuran luka, derajat luka, perdarahan, warna dasar
luka, infeksi, eksudat, bau luka, kondisi tepi luka)
Terapeutik
- Gunakan teknik aseptik selama merawat luka
- Lepaskan balutan lama dengan menghindari nyeri dan perdarahan
- Rendam dengan air steril jika balutan lengket pada luka
- Bersihkan luka dengan cairan steril (mis. Naci 0,9%, cairan antiseptik)
- Lakukan terapi relaksasi untuk mengurangi nyeri
- Jadwalkan frekuensi perawatan luka berdasarkan ada atau tidaknya infeksi, jumlah
eksudat dan jenis balutan yang digunakan
- Gunakan modem dressing sesuai dengan kondisi luka (mis. hyrocolloid, polymer,
crystaline cellulose)
- Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/KGBB/hari dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
- Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. vitamin A, vitamin C, Zinc, asam amino),
sesuai indikasi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur debridement (mis. enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika
pertu
- Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

Perawatan Luka Tekan

1.14566
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat luka akibat penekanan pada tonjolan tulang.
Tindakan
Observasi
- Monitor kondisi luka (meliputi ukuran luka, derajat luka, perdarahan, warna dasar luka,
infeksi, eksudat, bau luka, kondisi tepi luka)
- Monitor tanda dan gejala infeksi pada luka
- Monitor status nutrisi (mis. asupan kalori, protein)
Terapeutik
- Bersihkan kulit di sekitar luka dengan sabun dan air
- Bersihkan luka bagian dalam dengan menggunakan NaCI 0,9%
- Lakukan pembalutan pada luka, jika perlu Oleskan salep, jika perlu
- Gunakan tempat tidur dan kasur khusus, jika pertu Pertahankan kepala tempat tidur pada
posisi terendah yang dapat ditoleransi
- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
- Berikan diet dengan kalori 30-35 kkalkgBB/hari dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
- Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. vitamin A, vitamin C, Zinc, asam amino),
sesuai indikasi
Edukasi
- Anjurkan melaporkan tanda-tanda kerusakan kulit
- Anjurkan menghindari duduk dalam jangka waktu lama
- Ajarkan prosedur perawatan luka
Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur debridement (mis. enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika
perlu
- Kolaborasi pemberian antibiotik, jika pertu

Perawatan Mata
I.06203
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kesehatan mata serta mencegah terjadinya
pembekakan pada mata.
Tindakan
Observasi
- Monitor adanya kemerahan, eksudat, atau ulserasi
- Monitor refleks kornea
Terapeutik
- Tutupi mata untuk mencegah diplopia
- Teteskan obat tetes mata, jika perlu
- Oleskan salep mata. jika perlu
- Plester kelopak mata agar tertutup, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan tidak menyentuh mata
- Anjurkan tidak terpapar debu dan polusi
- Anjurkan tidak terpapar dengan cahaya terang terlalu lama mis. televisi)
- Anjurkan menghindan penggunaan lensa kontak lebih dan 19 jam
- Anjurkan menghinduri membaca dengan pencahayaan redup
- Anjurkan mengkonsumsi makanan kaya vitamin A
- Anjurkan menggunakan kacamata proteksi UV atau pakai topi lebar jika bawah
panas terik matahari
Perawatan Mulut
I.11356
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kesehatan mulut serta mencegah terjadinya
komplikasi.
Tindakan
Observasi
- Identifikasl kondisi umum (mis. kesadaran, alat bantu napas, hemodinamik,
gangguan koagulan. penggunaan obat antikoagulan. gigi palsu)
- Identifikasl kondisi oral (mis. luka, karies gigi, plak, sariawan, tumor)
- Monitor kebersihan mulut. lidah dan gusi
Terapeutik
- Pilih sikat gigi sesuai dengan kondisi pasien
- Hindari merawat mulut dengan sikat gigi jika mengalami trombositopenia
- Posisikan semi-Fowler atau Fowler
- Dekatkan alat-alat dalam jangkauan untuk melakukan perawatan mulut mandiri
- Fasilitasi menyikat gigi secara mandiri
- Bersihkan gigi palsu secara terpisah
- Sikat gigi minimal 2 kali sehari
- Sikat gigi dan arah gusi ka ke masing-masing gigi atas dan bawah
- Gunakan atat suction untuk menghisap cairan saliva di mulut pada pasien
penurunan kesadaran
- Gunakan cairan chiorhexidino atau sesuai kebijakan institusi
- Gunakan benang untuk mengangkat plak yang tidak dapat dijangkau sikat gigi
- Berslhkan alat-alat yang telah dipergunakan
Edukasi
- Jelaskan prosedur tiridakan pada pasien dan keluarga
- Anjurkan mengganti sikat gigi setiap 3-4 bulan
- Anjurkan melakukan pemeriksaan gigi setiap 6 bulan

Perawatan Neonatus
I.03132
Definsi
Mengidentifikasi dan merawat bayi setelah lahir sampai usia 28 hart.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kondisi awat bayi setelah lahir (mis. kecukupan bulan, air ketuban
jernih atau bercampur mekonium. menangis spontan, tonus otot)
- Monitor tanda vital bayi (terutama suhu)
Terapeutik
- Lakukan inisiasi menyusui dini (IMD) segera setelah bayi lahir
- Berikan vitamin K 1 mg intramuskuler untuk mencegah perdarahan
- Mandikan salama 5-10 menit, minimal sekali sehari
- Mandikan dengan air hangat (36-37°C)
- Gunakan sabun yang mengandung provitamin B5
- Oleskan baby oil untuk mempertahankan kelembaban kulit
- Rawat tali pusat secara terbuka (Lidak dibungkus)
- Bersihkan tali pusat dengan air steril atau air matang
- Kenakan pakaian dan bahan katun
- Selimuti untuk mempertahankan kehangatan dan mencegah hipotermia
- Ganti popok segera jika basah
Edukasi
- Anjurkan tidak membubuhi apapun pada tali pusat
- Anjurkan ibu menyusui bayi setiap 2 jam
- Anjurkan menyendawakan bayi setelah disusul
- Anjurkan Ibu mencuci tangan sebelum menyentuh bayi

Perawatan Neurovaskuler
I.06204
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien yang gangguan sensasi dan sirkulasi pada
ekstremitas.
Tindakan
Observasi
- Monitor perubahan wama kulit abnormal (mis. pucat, kebiruan, keunguan,
kehitaman)
- Monitor suhu ekstremitas (mis. panas, hangat, dingin)
- Monitor keterbatasan gerak ekstremítas (mis. aktif tanpa nyeri, aktif disertai
nyeni, pasif tanpa nyeri, pasif disertal nyeri)
- Monitor perubahan sensasi ekstemitas (mis. penuh, parsial)
- Monitor adanya pembengkakan
- Monitor perubahan puisasi ekstremitas (mis. kuat, lemah, tidak teraba)
- Monitor capillary refill time
- Monitor adanya nyeri

- Monitor tanda-tanda vital

- Monitor adanya tanda-tanda sindrom kompartemen
Terapeutik
- Elevasikan ekstremitas (tidak melebihi level jantung)
- Pertahankan kesejajaran (align ment) anatomis ekstremitas
Edukasl
- Jelaskan pentinggnya melakukan pemantauan neurovaskuler
- Anjurkan rnenggerakkan ekstremitas secara rutin
- Anjurkan melapor jika monemukan perubahan abnormal pada pemantauan
neurovaskuler
-Ajarkan cara melakukan pemantauan neurovaskuler
-Ajarkan latihan rentang gerak pasif/aktif

Perawatan Pasca Seksio Sesaria

I.14567
Definisi
Mengidentifikasi dan memberikan asuhan pada pasca persalinan seksio sesaria.
Tindakan
Observasi
- ldentifikasi riwayat kehamilan dan persalinan
- Monitor tanda-tanda vital ibu
- Monitor respon fisiologis (mis. nyeri, perubahan uterus, kepatenan jalan napas
dan lokia)
- Monitor kondisi luka dan balutan
Terapeutik
- Diskusikan perasaan, pertanyaan dan perhatian pasien terkait pembedahan
- Pindahkan pasien ke ruang rawat nifas
- Motivasl mobilisasi diri 6 jam
- Fasilitasi kontak kulit ke kulit dengan bayi
- Berikan dukungan menyusul yang memadai,jika memungkfnkan
Edukasi
- Informasikan pada ibu dan keluarga tentang kondisi ibu dan bayi
- Ajarkan latihan ekstremitas, perubahan posisi. batuk dan napas dalam
- Anjurkan ibu cara menyusui. jika memungkinkan
- Anjurkan ibu mengkonsumsi nutnsi TKTP
Perawatan Pascaanetesi
I.06205
Definisi
Mengidentifekasl dan merawat pasien setelah menjalani anestesi general atau
regional.
Tindakan
Observasi
- Monitor fungsi respirasi (mis. kepatenen jalan napas. frekuensi napas dan
saturasi oksigen)
- Monitor fungi kardiovaskuler (mis. frekuensi nadi, tekanan darah dan EKG)
- Monitor fungsi neurovaskuler (mis. pulsasi, motorik, sensorik)
- Monitor status mental (mis. tingkat kesadaran)
- Monitor suhu tubuh
- Monitor nyeri
- Monitor status cairan
- Monitor mual dan muntah
- Monitor haluaran dan pengosongan urine
- Monitor drainase dan perdarahan
Terapeutik
- Berikan privasi, sesual kebutuhan
- Sesuaikan ketinggian tempat tidur, sesuai kebutuhan
- Hangatkan tubuh pasien (mis. selimut penghangat elektrik, selimut kain) untuk
mencegah hipotermia dan menggigil, sesuai kebutuhan
- Berikan stimulasi verbal atau taktil, jika perlu
- Lakukan pengokangan (restrain), jika perlu
- Berikan dukungan emosional kepada pesien dan keluarga. jika perlu
- Dapatkan laporan dan perawat kamar bedah dan penata/dokter anestesi
- Berikan oksigen
Edukasl
- Latih teknik napas dalam dan batuk
Kolaborasl
- Kolaborasl pembertan antiemetik
- Kolaborasl pemberian meperidine untuk pencegahan menggigil pascaanastesi

Perawatan Pascapersalinan
I.0725
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat Ibu segera setelah melahinian sampa dengan enam
mínggu.
Tindakan
Observasi
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor keadaan lokia (mis. warna, jumlah. bau dan bekuan)
- Periksa perineum atau robekan (kemerahan, edema, okimosis, pengeluaran,
penyatuan jahitan)
- Monitor nyeri
- Monitor status pencemaan
- Monitor tanda Homan
- Identifikasi kemampuani¡bu merawat bayi
- ldentiflkasl adanya masalah adaptasi psikologis ibu postpartum
Terapeutik
- Kosongkan kandung kemih sebelum pemeriksaan
- Masase fundus sampal kontrakal kuat, jika perlu
- Dukung ibu untuk melakukan ambulasi dini
- Borikan kenyamanan pada ibu
- Fasilitasi ibu berkemih secara normal
- Fasilitasi ikatan tali kasih ibu dan bayi secara optimal
- Diskusikan kebutuhan aktivitas dan istirahat selama masa postpartum
- Diskusikan tentang perubahan fisik dan psikologis ibu postpartum
- Diskusikan seksualitas masa postpartum
- Dlskusikan penggunaan alat kontrasepsi
Edukasi
- Jelaskan tanda bahaya nifas pada ibu dan keluarga
- Jelaskan pemeriksaan pada ibu dan bayi secara rutin
- Ajarkan cara perawatan perineum yang tepat
- Ajarkan ibu mengatasi nyeri secara nonfarmakologis (mis. teknik distraksi,
imajinasi)
- Ajarkan ibu mengurangi masalah trombosis vena
Kolaborasi
- Rujuk ke konselor laktasi, jika perlu

Perawatan Pasien Terminal

I.09304
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien yang dinyatakan tidak memilki harapan
sembuh.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kondisi umum (mis. fisik, psikologis, spiritual)
Terapeutik
- Berikan kesempatan merigekspreslkan perasaan
- Berikan kesempatan memenuhi kebutuhan
- Berikan dukungan ernosional kepada keluarga dan orang terdekat
- Fasilitasi pemenuhan kebutuhan dasar (mis. cairari, nutrisi, kebersihan din,
kenyarnanan)
- Fasllitasi pengungkapkan pesan atau wasiat
- Fasilitasi keluarga menerima kehilangan pasien
Edukasi
- Ajarkan keluarga tentang proses berduka dan penanganannya
Kolaborasi
- Kolaborasi pembenan abat anti nyeri, jika perih
- Kolaborasi dengan rohaniawan untuk perrienuhan kebutuhan retigius-spiritual

Perawatan Perineum
I.07226
Definisi
Melakukan tindakan menjaga integritas kulit perineum dan mengurangi
ketidaknyamanan pada
perineum.
Tindakan
Observasi
- lnspeksi insisi atau robekan perineum (mis. epislotoml)
Terapeutik
- Fasilitasi dalam membersihkan perineum
- Pertahankan perineum tetap kering
- Berikari posisi nyarnan
- Berikan kompres es, jika perlu
- Bersihkan area perineum secara teratur
- Berikan pembalut yang menyerap cairan

Edukasi
- Ajarkan pasien dan keluarga mengobservasi tanda abnormal pada perineum
(mis. infeksi, kemerahan, pengeluaran cairan yang abnormal)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiinflamasi. jika perlu
- Kolaborasi pembenan anaigesik, jika perlu
- Kolaborasi pembeilan anolgesik, jika perlu
Perawatan Perkembangan
I.10339
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat untuk memfasilitasi perkembangan yang optimal
pada aspek
motorik halus, motorik kasar, bahasa, kognitf, sosial, emosional di tiap tahapan
usia anak.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pencapaian tugas perkembengan anak
- Identifikasi isyarat perilaku dan fisiologis yang ditunjukkan bayi (mis. lapar.
tidak nyaman)
Terapeutik
- Pertahatankan sentuhan seminimal mungkin pada bayi prematur
- Berikan sentuhan yang bersifat gentle dan tidak ragu-ragu
- Minimalkan nyeri
- Minimalkan kebisingan ruangan
- Perlahankan lingkungan yang mendukung perkembangan optimal
- Motivasi anak berinteraksi dengan anak lain
- Sediakan aktivitas yang memotivasi & anak berinteraksi dengan anak lainnya
- Fasilitasi anak barbagi dan bergantian/bergilir
- Dukung anak mengekspresikan diri melalui penghargaan positif atau umpan
balik atas usahanya
- Pertahankan kenyamanan enak
- Fasilitasi anak melatih keterampilan pentenuhan kebutuhan secara mandiri (mis.
makan,
sikat gigi, cuci tangan, memakai baju)
- Bernyanyi bersama anak lagu-lagu yang disukai
- Bacakan cerita atau dongang
- Dukung partisipasi anak di sekolah, ekstrakulikuler, dan aktivitas komunitas
Edukasi
- Jelaskan orang tua dan/atau pengasuh tentang milestone perkembangan anak dan
perilaku anak
- Anjurkan orang tua menyentuh dan menggendong bayinya
- Anjurkan orang tua berìnteraksi dengan anaknya
- Anjurkan anak keterampilan berinteraksi
- Ajarkan anak teknik asertif
Kolaborasi
- Rujuk untuk konseling, jika perlu
Perawatan Persalinan
I.07227
Definisi
Mengedintifikasi dan mengelola proses persalinan serta mencegah terjadinya
komplikasi
Tindakan
Observasi
- Identifikasl kondisi proses persalinan
- Monitor kondisi fisik dan psikologis pesien
- Monitor kesejahteraan ibu (mis. tanda vital, kontraksi, lama, frekuensi, dan
kekuatan)
- Monitor kesejahteraan janin (Gerak janin 10x dalarn 12 jam) secara
berkelanjutan (DJJ dan volume air ketuban)
- Monitor kemajuan persalinan
- Monitor tanda-tanda persalinan (dorongan meneran. tekanan pada anus,
perineum mononjol, vulva membuka)
- Monitor kemajuan pembukaan menggunakan patograf saat fase aktif
- Monitor tingkat nyeri selama parsalinan
- Lakukan pemeriksaan Leopold
Terapeutik
- Berikan metode alternatif penghilang rasa sakit (mis pijat, aromaterapi. hípnosis)
Edukasi
- Jelaskan prosedur petolongan persalinan
- Infomasikan kemaiuan persalinan
- Anjurkan teknik relaksasi
- Anjurkan tibuu mengosongkan kandung kemih
- Anjurkan ibu cukup nutrisi
- Ajarkan ibu cara mengenali tanda-tanda persalinan
- Ajarkan ibu mengenali tanda bahaya persalinan

Perawatan Persalinan Risiko Tinggi

1.07228
Definisi
Memberikan asuhan persalinan pada janin multipel atau malposisi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kondisi umum pasien
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor kelainan tanda vitaal pada ibu dan
- Monitor tanda-tanda persalinan
- Monitor denyut jantung janin
- Identifikasi posisi janin dongan USG
- ldentifikasi pendarahan pascapersalinan
Terapeutik
- Siapkan peralatan yang sesuai termasuk monitor janin, ultrasound, mesin
anestesi, persediaan resusitasi eonatal, forceps, penghangat bayi ekstra
- Dukung orang terdekat mendampingi pasien
- Gunakan tindakan pencegahan universal
- Lakukan perineal scrub
- Fasilitasi rotasi manual kepala janin dari oksiput posterior ke posisi anterior
- Lakukan amniotami selaput ketuban
- Fasilitasi tindakan forceps atau ekstraksi vakum, jika perlu
- Lakukan resusitasi neonatal, jika perlu
- Fasilitasi ibu pulih dari anestesi, jika perlu
- Motivasi interaksi orang tua dengan bayi baru lahir segera setelah persalinan
- Dokumentasikan prosedur (mis. anestesi, forceps, ekstraksi vakum, tekanan
suprapubik, manuver McRobert, resusitasi neonatal)
Edukasi
- Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
- Jelaskan karakteristik bayi baru lahir yang terkait dengan kelahiran berisiko
tinggi (mis. memar dan tanda forceps)
Kolaborasi
- Koordinasl dengan tim untuk standby (mis. Neonatologis, perawat intensif
neonatal, anestesiologis)
- Kotaborasi pamberian anestesi maternal, sesuaai kebutuhan.

Perawatan Pra Seksio Sesaria

I.07229
Definisi
Mengidentifikasi dan memberikan asuhan sebelum persalinan seksio sesaria.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi riwayat kehamilan dan persalinan
- Identifikasi riwayat alergi obat
- Lakukan pemeriksaan laboratorium
- Monitor tanda-tanda vital ibu
- Monitor denyut jantung janin selama 1 menit
Terapeutik
- Diskusikan perasaan, pertanyaan dan perhatian terkait pembedahan
- Siapkan tindakan pembedahan (mis. Persiapan fisik, persiapan psikologis)
- Pasang IV line (termasuk persiapan transfusi)
 - Pasang kateter urin
Edukasi
- Jelaskan alas an perlunya pembedahan
- Anjurkan pasangan atau orang terdekat hadir saat persalinan
- Jelaskan proses persalinan seksio sesaria
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian premedikasi

Perawatan Rambut
l. 11357

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kesehatan rambut dan kulit kepala.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kondisi pasien (mis. kesadaran alergi shampoo, hemodinamik,
kontraindikasi cuci rambut, kebersihan kulit kepala dan rambut, kekuatan
rambut)
- Monitor kerontokan rambut
Terapeutik
- Siapkan peralatan sesuai fasilitas yang ada
- Jaga privasi pasien
- Atur posisi dengan kepala diganjal bantal agar tidak membasahi tubuh
(atau memungkinkan pasien diposisikan fowler atau semi fowler)
- Cuci rambut dengan melakukan pemijatan
- Lakukan pemberantasan kutu dan telur rambut, jika ada
- Keringkan rambut sesuai kemampuan hairdryer
Edukasi
- Jelaskan prosedur dan tujuan perawatan rambut
- Ajarkan mencuci rambut sesuai kemampuan

Perawatan Retensi Urine

I. 04165

Definisi
Mengidentifikasi dan meredakan distensi kandung kemih

Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab retensi urine (mis. peningkatan tekanan uretra,
kerusakan arkus refleks, disfungsi neurologis, efek agen farmakologis
(mis. atropine, belladonna, psikotik, artihistamin, opiate, calcium channel
blocker)
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor tingkat distensi kandung kemih dengan palpasi/perkusi
Terapeutik
- Sediakan privasi untuk berkemih
- Berikan rangsangan berkemih (mis. mengalirkan air keran, membilas
toilet, kompres dingin pada abdomen)
- Lakukan maneuver crede, jika perlu
- Pasang kateter urine, jika perlu
- Fasilitasi berkemih dengan interval yang teratur
Edukasi
- Jelaskan penyebab retensi urine
- Anjurkan pasien atau keluarga mencatat output urine
- Ajarkan cara melakukan rangsangan berkemih

Perawatan Selang
I. 14568

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien yang terpasang selang eksternal

Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi dilakukan pemasangan selang
- Monitor kepatenan selang
- Monitor jumlah, warna dan konsistensi drainase selang
- Monitor kulit disekitar insensi selang (mis. kemerahan dan kerusakan
kulit)
Terapeutik
- Lakukan kebersihan tangan sebelum dan setelah perawatan selang
- Berikan selang yang cukup panjang untuk memaksimalkan mobilisasi
 - Kosongkan kantong penampung, sesuai indikasi
- Sambungkan selang dengan alat penghisal, jika pelu
- Ganti selang secara rutin, sesuai indikasi
- Lakukan perawatan kulit daerah insensi selang
- Motivasi peningkatan aktifitas fisik secara bertahap
- Klem selang saat mobilisasi
- Berikan dukungan emosional
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan selang
- Ajarkan cara perawatan selang
- Ajarkan mengenai tanda tanda infeksi

Perawatan Selang Dada

I. 01022

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang terpasang selang dada

Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi dilakukan pemasangan selang dada
- Monitor kebocoran udara dari selang dada
- Monitor fungsi, posisi dan kepatenan aliran selang (undulasi cairan pada
selang)
- Monitor tanda dan gejala pneumothoraks
- Monitor penurunan produksi gelembung, undulasi, dan gelombang pada
tabung penampung cairan
- Monitor jumlah cairan pada tabung (seal)
- Monitor posisi selang dengan sinar X
- Monitor krepitasi disekitar selang dada
- Monitor tanda tanda akumulasi cairan intrapleura
- Monitor volume, warna, dan konsistensi drainase dari paru paru
- Monitor tanda tanda infeksi
Terapeutik
- Lakukan kebersihan tangan sebelum dan setelah pemasangan atau
perawatan selang dada
- Pastikan sambungan selang tertutup rata
- Klem selang saat penggantian tabung
- Berikan selang yang cukup panjang untuk mempermudah gerakan
- Lakukan kultur cairan dari selang dada, jika perlu
 - Fasilitasi batuk, napas dalam dan ubah posisi setiap 2 jam
- Lakukan perawatan di area pemasangan selang solatip 48-72 atau sesuai
kebutuhan
- Lakukan penggantian tabung (seal) secara berkala
- Lakukan pelepasan selang dada, sesuai indikasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan selang
- Ajarkan cara perawatan selang
- Ajarkan mengenali tanda tanda infeksi

Perawatan Selang Gastrointestinal

I. 03133

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat selang gastrointestinal

Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi pemasangan selan gastrointestinal (mis. kesadaran
pasien, kemampuan menelan, frekuensi muntah, status puasa)
- Monitor kepatenan selang gastrointestinal
- Monitor adanya perlukaan pada sekitar lubang hidung akibat fiksasi
- Monitor keluhan mual/muntah, distensi abdomen, bising usus, cairan dan
elektrolit
- Monitor keseimbangan cairan, jumlah dan karakteristik cairan yang keluar
dari selang, residu sebelum pemberian makan
Terapeutik
- Fiksasi selang pada bagian hidung atau di atas bibir
- Ganti selang setiap 7 hari sekali atau sesuai protokol
- Irigasi selang sesuai protokol
- Rawat hidung dan mulut tiap shift atau sesuai protokol
- Pertahankan kelembaban mulut
- Lepas selang gastrointestinal, sesuai indikasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan selang
 - Ajarkan pasien dan keluarga cara merawat selang

Perawatan Selang Umbilikal

l. 14569

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat akses infus umbilikal

Tindakan
Observasi
- Monitor tanda tanda infeksi pada area sekitas umbilical
- Monitor adanya pendarahan
- Monitor adanya tanda tanda selang terlepas (mis. kemerahan pada sekitar
umbilical, adanya bekuan/gumpalan darah pada kateter)
- Identifikasi adanya bekuan darah dan gelembung udara
Terapeutik
- pertahankan prinsip aseptik dan antiseptik
- pertahankan kebutuhan perlekatan plester
- pertahankan posisi bayi telentang
- bilas kateter dengan cairan heparin
- ubah stopcock setiap hari, jika perlu
- lepas kateter dengan menarik kateter pelan pelan selama 5 menit atau
sesuai protokol
Edukasi
- ajarkan ibu cara merawat selang umbilical
- anjurkan ibu mempertahankan area umbilikal tetap kering dan bersih

Perawatan Sirkulasi
l. 02079

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat area lokal dengan keterbatasan sirkulasi perifer.

Tindakan
Observasi
 - periksa sirkulasi perifer (mis. nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
warna, suhu, anklebrachial index)
- identifikasi factor resiko gangguan sirkulasi (mis. diabetes, perokok, orang
tua, hipertensi dan kadar kolestrol tinggi)
- monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
Terapeutik
- hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan
perfusi
- hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan
perfusi
- hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area cedera
- lakukan pencegahan infeksi
- lakukan perawatan kaki dan kuku
- lakukan hidrasi
Edukasi
- anjurkan berhenti merokok
- anjurkan berolahraga rutin
- anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar
- anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoegulan, dan
penurun kolestrol, jika perlu
- anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
- anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta
- anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis. melembabkan kulit
kering pada kaki)
- anjurkan program rehabilitasi vascular
- ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis. rendah lemak
jenuh, minyak ikan omega 3)
- informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (mis. rasa
sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilang rasa)

Perawatan Sirkumsisi
l. 14570

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat luka sirkumsisi serta mencegah komplikasi yang
mungkin terjadi akibat sirkumsisi

Tindakan
Observasi
 - identifikasi kondisi umum (mis. tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu
tubuh, tingkat nyeri, tanggal sirkumsisi
- periksa kondisi luka (mis. ukuran luka, jenis luka, pendarahan, warna
dasar luka, infeksi, eksudate, bau luka, kondisi jaringan tepi luka)
- monitor adanya perdarahan (mis. warna balutan, rembesan darah)
- monitor terjadinya komplikasi pascasirkumsisi (mis. concelead penis,
phisomosis, skin bridge,retensi urine, fistula, nekrosis, hipospadia
iatrogenik)
- monitor haluaran urine dan nyeri saat buang air kecil
Teraupeutik
- terapkan teknik aseptik selama merawat luka sirkumsisi
- terapkan atraumatik care pada pasien anak anak
- rendam penis dengan cairan antiseptik hangat hangat kuku selama 10-15
menit jika balutan melekat pada penis
- lepas balutan secara perlahan
- ganti balutan setiap hari atau sesuai indikasi
- gunakan modern dressing sesuai dengan kondisi luka
- catat perkembangan luka
- hentikan pendarahan, jika terjadi
Edukasi
- jelaskan prosedur yang akan dilakukan
- anjurkan mempertahankan area insisi tetap bersih dan kering
- anjurkan penggunaan celana pelindung khusus untuk mencegah nyeri
akibat gesekan pakaian
kolaborasi
- kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
- kolaborasi pemberian analgenik, jika perlu

Perawatan Skin Graft

l. 14571

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien dengan luka skin graft

Tindakan
Observasi
- monitor kondisi umum ( mis. demam, tekanan darah, nadi, pernapasan dan
suhu tubuh)
 - monitor kondisi skin graft (mis. ukuran luka, hematoma, kontraktur graft,
nekrosis)
- monitor adanya tanda tanda infeksi pada luka skin graft ( mis. pendarahan,
tanda tanda infeksi, eksudat)
Terapeutik
- terapkan teknik aseptik selama merawat luka skin graft
- lakukan perawatan luka skin graft 2 hari sekali atau sesuai kondisi luka
- bersihkan luka dengan NaCI 0,9% atau aquadest
- bersihkan darah/cairan yang mengering dan nekrosis makin melebar
- lindungi luka skin graft dari trauma dan gesekan
- gunakan modem dressing sesuai dengan kondisi luka
- catat perkembangan luka ( mis. ukuran luka, tanda tanda infeksi,
hematoma, kontraktur graft, nekrosis, eksudat, keluhan pasien)
Edukasi
- jelaskan prosedur yang akan dilakukan
- anjurkan mempertahankan area insisi tetap bersih dan kering
- anjurkan mengkonsumsi makan tinggi kalori dan tinggi protein

Perawatan Stoma
l. 04166

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kebersihan dan kesehatan stoma serta mencegah
terjadinya komplikasi

Tindakan
Observasi
- periksa kondisi umum pasien ( mis. kesadaran, tanda tanda vital)
- periksa kondisi stoma pasien ( mis. waktu pembuatan stoma, jenis stoma,
karakteristik stoma, komplikasi karakteristik feses)
- identifikasi kemampuan dan pengetahuan tentang stoma
Terapeutik
- bebaskan area stoma dan pakaian
- terapkan teknik aseptik dan keamanan selama merawat stoma
- buang dan bebaskan stoma dari kantung sebelumnya
 - bersihkan stoma dengan air bersih hangat dan sabun
- ukur stoma dengan pedoman pengukuran
- siapkan plate dan kantung stoma baru
- gunakan pasta atau powder sesuai kebutuhan
- pasang kantung dan plate stoma yang baru gesper
Edukasi
- jelaskan prosedur yang akan dilakukan
Kolaborasi
- kolaborasi jika terjadi herniasi, atropi, atau perburukan dari stoma

Perawatan Telinga
l. 06206

Definisi
Mengidentifikasi, merawat dan mencegah gangguan telinga dan pendengaran.

Tindakan
Observasi
- periksa fungsi pendengaran
- monitor tanda dan gejala infeksi telinga ( mis. inflamasi dan pengeluaran
cairan)
- monitor tanda dan gejala disfungsi telinga ( mis. nyeri, nyeri tekan, gatal,
perubahan pendengaran, tinnitus, vertigo)
- lakukan tes pendengaran, jika perlu
Terapeutik
- bersihkan telinga luar
- bersihkan seumen telinga dengan kapas yang lembut
- lakukan irigasi telinga, jika perlu
- hindari paparan suara keras
Edukasi
- jelaskan tanda dan gejala disfungsi pendengaran
- informasikan orang tua vaksin yang dapat mencegah gangguan
pendengaran ( mis. rubella, campak, mumps)
 - anjurkan menggunakan sumbat telinga saat berenang atau didalam
pesawat, jika perlu
- ajarkan cara membersihkan telinga luar
- ajarkan cara menggunakan dan merawat alat bantu dengar

Perawatan Terminasi Kehamilan

l. 07230

Definisi
Mengidentifikasi dan memberikan asuhan terminasi kehamilan ( melakukan
aborsi spontan atau elektif) sesuai dengan standar pelayanan yang sudah
ditetapkan

Tindakan
Observasi
- monitor tanda tanda aborsi spontan ( mis. penghentian kram, peningkatan
tekanan pelvis, dan hilangnya cairan ketuban)
- monitor tanda tanda vital
- monitor tanda tanda syok
- monitor pendarahan dank ram
- lakukan pemeriksaan vagina
Terapeutik
- berikan informed consent
- siapkan secara fisik dan psikologis untuk menjalani prosedur aborsi
- motivasi keluarga untuk memberikan dukungan emosional
- pasang jalur intravena
- fasilitasi persalinan, seesuai usia gestasi janin
Edukasi
- jelaskan prosedur yang akan dijalani ( mis. kuret suction, pelebaran dan
kuretase, dan evaluasi uterus)
- jelaskan sensasi yang mungkin dialami
- anjurkan melapor jika ada tanda tanda peningkatan pendarahan, kram
meningkat, gumpalan atau jaringan
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian oksitosin setelah persalinan
- kolaborasi pemberian analgesik
- kolaborasi pemberian antibiotik
 - kolaborasi pemberian obat untuk menghentikan kehamilan, sesuai indikasi
( mis. supositoria prostaglandin, prostaglandin intraamniotik, oksitosin
intravena)
- Jelaskan sensasi yang mungkin dialami
- Anjurkan melapor jika ada tanda-tanda peningkatan perdarahan, kram
meningkat, gumpalan atau jaringan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian oksitosin setelah persalinan
- Kolaborasi pemberian analgesik
- Kolaborasi pemberian antibiotik
- Kolaborasi pemberian obat untuk menghentikan kehamilan, sesuai indikasi
(mis. supositoria prostaglandin, prostaglandin intraamniotik, oksitosin
intravena)

Perawatan Tirah Baring

l.14572
Definisi
Meningkatkan kenyamanan dan keamanan serta mencegah komplikasi pasien
yang menjalani tirah baring.
Tindakan
Observasi
- Monitor kondisi kulit
- Monitor komplikasi tirah baring (mis. kehilangan massa otot, sakit punggung,
konstipasi, stress, depresi, kebingungan, perubahan irama tidur, infeksi
saluran kemih, sulit buang air kecil, pneumonia)
Terapeutik
- Tempatkan pada kasur terapeutik, jika tersedia
- Posisikan senyaman mungkin
- Pertahankan seprei tetap kering, bersih dan tidak kusut
- Pasang siderails, jika perlu
- Posisikan tempat tidur dekat dengan nurse station, jika pertu
- Dekatkan posisi meja tempat tidur
- Berikan latihan gerak aktif atau pasif
- Pertahankan kebersihan pasien
- Fasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari-hari
- Berikan stocking antiembolisme, jika perlu
- Ubah posisi setiap 2 jam
Edukasi
- Jelaskan tujuan dilakukan tirah baring
Perawatan Trakheostomi
1.01023
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat bersihan dan kapatenan jalan napas serta mencegah
komplikasi akibat trakeostomi.
Tindakan
Observasi
- Monitor adanya sekresi, balutan yang kotor, lembab, atau tanda dan gejala
sumbatan jalan napas yang membutuhkan pengisapan
- Monitor tanda-tanda peradangan, infeksi, edema, atau sekresi yang berubah
warna pada stoma
Terapeutik
- Posisikan serni-Fowler
- Pasang sarung tangan steril, gaun, dan pelindung mata
- Lakukan penghisapan trakeostomi, sesuai indikasi
- Lepaskan balutan kotor, lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
- Siapkan set ganti balutan steril
- Pasang sarung tangan steril
- Lepaskan selang oksigen, jika terpasang
- Lepaskan kanula bagian dalam dengan tangan nondominan
- Bersihkan stoma dan kulit sekitar dengan kain kasa dan/atau kapas lidi
- Keringkan kulit sekitar stoma dengan kasa steril
- Lepaskan ikatan trakeostomi yang kotor
- Pasang balutan steril dan ikatan pada trakeostomi
Edukasi
- Jelaskan prosedur tindakan
- Ajarkan tanda dan gejala yang perlu dilaporkan (mis. tanda dan gejala infeksi
stoma)

Perawatan Traksi
1.05182
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien yang terpasang traksi untuk
mengimobilisasi dan menstabilkan bagian tubuh.
Tindakan
Observasi
- Monitor kemampuan perawatan diri saat terpasang traksi
- Monitor alat fiksasi eksternal Monitor tempat insersi pen (pin)
- Monitor tanda-tanda kerusakan intergritas kulit apa area penonjolan tulang
- Monitor sirkuasi, pergerakan, dan sensasi pada ekstremitas yang cedera
- Monitor adanya komplikasi immobilisasi
Terapeutik
- Posisikan tubuh pada kesejajaran (alignment) yang tepat
- Pertahankan posisi baring yang tepat di tempat tidur
- Pastikan beban traksi terpasang tepat
- Pastikan tali dan katrol bebas menggantung
- Pastikan tarikan tali dan beban tetap berada di sepanjang sumbu tulang fraktur
- Amankan beban traksi saat menggerakan pasien
- Lakukan perawatan area insersi pin
- Lakukan perawatan kulit pada area-area gesekan
- Pasang trapesius (trapeze) untuk bergerak di tempat tidur, jika tersedia
Edukasi
- Anjurkan perawatan alat penopang (brace), sesuai kebutuhan
- Anjurkan perawatan alat fiksasi eksternal, sesuai kebutuhan
- Anjurkan pentingnya nutrisi yang memadai untuk penyembuhan tulang

Perawatan Urostomi
1.04167
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kesehatan pasien yang menjalani urostomi serta
mencegah terjadinya komplikasi.
Tindakan
Observasi
- Periksa kondisi umum (mis. kesadaran, tanda-tanda vital)
- Periksa kondisi urostomi (mis. waktu pembuatan urostomi, jenis urostomi,
karakteristik urostomi, komplikasi, karakteristik urine)
- Periksa kemampuan dan pengetahuan pasien terhadap urostomi
Terapeutik
- Siapkan peralatan, bahan-bahan dan ruangan tindakan, jika perlu
- Siapkan pasien: jaga privasi dan bebaskan area urostomi dari pakaian
- Lakukan irigasi urostomi setiap 4- 6 jam untuk mencegah penumpukan
mukus yang dapat menyumbat aliran urine
- Gunakan 50- 60 cc NacI 0,9% atau aquadest untuk irigasi
- Terapkan teknik aseptik dan keamanan pasien selama merawat urostomi
- Bebaskan urostomi dari kantung sebelumnya
- Bersihkan stoma dengan air bersih hangat dan sabun
- Ukur stoma dengan pedoman pengukuran
- Siapkan plate dan kantung stoma baru
- Gunakan pasta atau powder sesuai kebutuhan
- Pasang kantung dan plate stoma yang baru dan gesper, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
- Ajarkan cara merawat stoma
- Jelaskan tanda-tanda perburukan urostomi dan distensi kandung kemih
Kolaborasi
- Kolaborasi jika terjadi hermiasi, atropi, atau perburukan dari stoma
Perencanaan Pulang
1.12465
Definisi
Memfasilitasi perencanaan kebutuhan yang diperlukan pasien sejak masuk rumah
sakit sampai setelah meninggalkan rumah sakit.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi pemulangan pasien
- Identifikasi kesiapan pulang pasien
- Identifikasi topik-topik pendidikan kesehatan yang dibutuhkan oleh pasien
- Monitor respon pasien dan keluarga terhadap pendidikan kesehatan
Terapeutik
- Berikan pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga
- Siapkan pasien dan keluarga mendapatkan informasi tentang pelayanan
rujukan, jika akan dirujuk
- Siapkan transportasi yang akan digunakan untuk pemulangan
- Pastikan pasien sampai ke tempat yang dituju dengan aman
Edukasi
- Jelaskan tindak lanjut perawatan dan pengobatan selanjutnya
- Ajarkan cara melakukan perawatan secara mandiri di rumah
- Anjurkan berperilaku hidup sehat selama di rumah
- Anjurkan keluarga memberikan dukungan perawatan secara mandiri
Kolaborasi
- Koordinasikan usulan perencanaan pulang kepada tim kesehatan lain

Persiapan Pembedahan
1.14573
Definisi
Mengidentifikasi dan menyiapkan pasien untuk menjalani prosedur operasi dan
mencegah komplikasi serta perburukan saat prosedur operasi.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kondisi umum pasien (mis. kesadaran, hemodinamik, konsumsi
antikoagulan, jenis operasi, jenis anestesi, penyakit penyerta [seperti DM,
hipertensi, jantung, PPOK, asma). pengetahuan tentang operasi, kesiapan
psikologis)
- Monitor tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh, BB, EKG
- Monitor kadar gula darah
Terapeutik
- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan kimia darah (mis, darah lengkap,
fungsi ginjal, fungsi hati)
- Fasilitasi pemeriksaan penunjang (mis. foto thoraks, pemeriksaan x-ray)
- Puasakan minimal 6 jam sebelum pembedahan
- Bebaskan area kulit yang akan dioperasi dari rambut atau bulu tubuh
- Mandikan dengan cairan antiseptik (mis, chlorheksidin 2%) minimal 1 jam
dan maksimal malam hari sebelum pembedahan
- Pastikan kelengkapan dokumen-dokumen preoperasi (mis. surat persetujuan
operasi, hasil radiologi, hasil laboratorium)
- Transfer ke kamar operasi dengan alat transfer yang sesuai (mis. kursi roda,
tempat tidur)
Edukasi
- Jelaskan tentang prosedur, waktu dan lamanya operasi
- Jelaskan waktu puasa dan pemberian obat premedikasi (jika ada)
- Latih teknik batuk efektif
- Latih teknik mengurangi nyeri pascaoperatif
- Anjurkan menghentikan obat antikoagulan
- Ajarkan cara mandi dengan antiseptik
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat sebelum pembedahan (mis. antibiotik,
antihipertensi, antidiabetik), sesuai indikasi
- Koordinasi dengan petugas gizi tentang jadwal puasa dan diet pasien
- Kolaborasi dengan dokter bedah jika mengalami peningkatan suhu tubuh,
hiperglikemia, hipoglikemia atau perburukan kondisi
- Koordinasi dengan perawat kamar bedah

Persiapan Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

1.14574
Definisi
Mengidentifikasi dan menyiapkan pemeriksaan untuk menentukan perkembangan
janin dan memberikan informasi yang akurat dan non-invasif, tanpa rasa sakit,
dan aman.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi dilakukan pemeriksaan
- Identifikasi pengetahuan tentang prosedur pemeriksaan
- Monitor hasil pemeriksaan
Terapeutik
- Siapkan peralatan
- Siapkan pasien secara fisik dan emosional
- Diskusikan hasil pemeriksaan dengan tim medis
- Jadwalkan pemeriksaan ulang atau prosedur tambahan, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan
- Anjurkan puasa minimal 8 jam, jika perlu
Pertolongan Pertama
1.02080
Definisi
Memberikan penanganan dasar dan segera pada kondisi kegawatdaruratan baik
dengan alat maupun tanpa alat.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi keamanan penolong, pasien dan lingkungan
- Identifikasi respon pasien dengan AVPU (alert, verbal, pain, unresponsive)
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor karakteristik luka (mis. drainase, warna, ukuran, bau)
Terapeutik
- Meminta pertolongan, jika pertu
- Lakukan RICE (rest, ice, compression, elevation) pada cedera otot
ekstremitas
- Lakukan penghentian perdarahan (mis. penekanan, balut tekan, pengaturan
posisi)
- Bersihkan kulit dari racun atau bahan kimia yang menempel dengan sabun
dan air mengalir
- Lepaskan sengatan dari kulit
- Lepaskan gigitan serangga dari kulit menggunakan pinset atau alat yang
sesuai
Edukasi
- Ajarkan teknik perawatan luka
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat-obatan (mis. antibiotik profilaksis, vaksin,
antihistamin, antiinflamasi dan analgetik), jika perlu

Pijat Laktasi
1.03134
Definisi
Meningkatkan produksi ASI dengan memicu homon oksitosin melalui pemijatan.
Tindakan
Observasi
- Monitor kondisi mammae dan puting
- Identifikasi keinginan ibu untuk menyusui
- Identifikasi pengetahuan ibu tentang menyusui
Terapeutik
- Posisikan ibu dengan nyaman
- Pijat mulai dari kepala, leher, bahu, punggung dan payudara
- Pijat dengan lembut
- Pijat secara melingkar (butterfly stroke)
- Pijat secara rutin setiap hari
- Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri dalam menyusui dengan
memberikan pujian terhadap perilaku positif ibu
- Libatkan suami dan keluarga
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
- Jelaskan manfaat tindakan.

Promosi Antisipasi Keluarga

1.12466
Definisi
Meningkatkan kesiapan keluarga untuk mencegah perkembangan atau krisis
situasi akibat masalah kesehatan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan krisis situasi atau masalah perkembangan serta
dampaknya pada kehidupan pasien dan keluarga
- Identifikasi metode pemecahan masalah yang sering digunakan keluarga
Terapeutik
- Fasilitasi dalam memutuskan strategi pemecahan masalah yang dihadapi
keluarga
- Libatkan seluruh anggota keluarga dalam upaya antisipasi masalah kesehatan,
jika memungkinkan
- Lakukan kunjungan kepada keluarga secara berkala, jika perlu
- Buat jadwal aktivitas bersama keluarga terkait maslah kesehatan yang
dihadapi
Edukasi
- Jelaskan perkembangan dan perilaku yang nomal kepada keluarga
Kolaborasi
- Kerjasama dengan tenaga kesehatan terkait lainnya, jika perlu

Promosi ASI Eksklusif

1.03135
Definisi
Meningkatkan kemampuan ibu dalam memberikan ASI secara eksklusif (0-6
bulan).
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan laktasi bagi ibu pada antenatal, intranatal dan postnatal
Terapeutik
- Fasilitasi ibu melakukan IMD (inisiasi menyusu dini)
- Fasilitasi ibu untuk rawat gabung atau rooming in
- Gunakan sendok dan cangkir jika bayi belum bisa menyusu
- Dukung ibu menyusui dengan mendampingi ibu selama kegiatan menyusui
berlangsung
- Diskusikan dengan keluarga tentang ASI eksklusif
- Siapkan kelas menyusui pada masa prenatai minimal 2 kali dan periode
pascapartum minimal minimal 4 kali
Edukasi
- Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
- Jelaskan pentingnya menyusui di malam hari untuk mempertahankan dan
meningkatkan produksi ASI
- Jelaskan tanda-tanda bayi cukup ASI (mis. berat badan meningkat, BAK
lebih dari 10 kali/hari, warna urine tidak pekat)
- Jelaskan manfaat rawat gabung (rooming in)
- Anjurkan ibu menyusui sesegera mungkin setelah melahirkan
- Anjurkan ibu memberikan nutrisi kepada bayi hanya dengan ASI
- Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin setelah lahir sesuai kebutuhan bayi
- Anjurkan ibu menjaga produksi ASI dengan memerah, walaupun kondisi ibu
atau bayi terpisah

Promosi Berat Badan

1.03136
Definisi
Memfasilitasi peningkatan berat badan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
- Monitor adanya mual dan muntah
- Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-hari
- Minitor berat badan
- Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum
Terapeutik
- Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika perlu
- Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien (mis. makanan dengan
tekstur halus, makanan yang diblender, makanan cair yang diberikan melalui
NGT atau gastrostomi, total perenteral nutrition sesuai indikasi)
- Hidangkan makanan secara menarik
- Berikan suplemen, jika pertu
- Berikan pujian pada pasien/keluarga untuk peningkatan yang di capai
Edukasi
- Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi,namun tetap terjangkau
- Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan
Promosi Citra Tubuh I.09305

Definisi
Meningkatkan perbaikan perubahan persepsi terhadap fisik pasien.

Tindakan
Obseravsi
- Idntifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap prkembangan
- Identifikasi budaya,agama,jenis kelamin,dan umur terkait citra tubh
- Identifikasi perubahan citra tubuh yang mengakibatkan isolasi social
- Monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri
- Monior apakah pasien bias melihat bagian tubuh yan berubah
Trapeutik
- Diskusikan perubaan tubuh dan fungsinya
- Diskusikan perbdaan penampilan fisik terhadap harga diri
- Diskusikan perubahan akibat pubertas, kehamila, dan penuaan
- Diskusikan kndisi stress yang mempengaruhi citra tubuh (mis. Luka,
penyakit, pembedahan)
- Diskusikan cara pengembangan harapa citra tubuh secara reaalistis
- Diskusikan perspsi pasien dan keluarga tentang perubahan citra tubuh
Edukasi
- Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan citra tubuh
- Anjurkan menggunakan gambaran diri terhadap citra tubuh
- Anjurkan menggunakan alat bantu (mis. Pakaian, wig, osmetik)
- Anjurkan ,mengikuti kelompok pendukung (mis. Kelompok sebaya)
- Latih fungsi tubuh yang dimiliki
- Latih peningkatan penampilan diri (mis.berdandan)
- Latih pengungkapan kemapuan diri kepada orang lain maupun kelompok.
Promosi Dukungan Keluarga I.13488

Definisi
meningkatkan partisipasi anggota keluarga dalam perawatan emosional dan fisik.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi sumber daya fisik, emosional, dan pendidikan keluarga
- Identifikasi kebutuhan dan harapan anggota keluarga
- Identifikasi persepsi tentang situasi, pemicu kejadian, perasaan dan
perilaku pasien
- Identifikasi stressor situasional anggota keluarga lainnya
- Identifikasi gejala fisik akibat stress (mis. Mual, muntah,
ketidakmampuan)
Trapeutik
- Sediakan lingkungan yang nyaman
- Fasilitas program perawatan dan pengobatan yang dijalani anggota
keluarga
- Diskusikan anggota keluarga yang akan dilibatkan dalam perawatan
- Diskusikan kemampuan dan perencanaan keluarga dalam perawatan
- Diskusikan jenis perawatan dirumah
- Diskusikan cara mengatasi kesulitan dalam perawatan
- Dukung anggota keluarga untuk menjaga atau mempertahankan hubungan
keluarga
- Hargai keputusan yang dibutuhkan keluarga
- Hargai mekanisme perawatan yang dignakan keluarga
Edukasi
- Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan dan pengobatan yang dijalani
pasien
- Anjurkan keluarga bersikap asertif
- Anjurkan meningkatkan aspek positif dari situasi yang dijalani pasien

Promosi Dukungan Sosial I.13489

Definisi
Meningkatkan kemampuan untuk berinteraksi dengan orang lain.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kekuatan dan kelemahan dalam menjalin hubungan
Terapeutik
- Pertahankan kesabaran dan kejujuran dalam pengembangan hubungan
- Berikan umpan balik positif terhadap aktivitas yang dilakukan
- Motivasi berpartisipasi dalam kegiatan individu, kelompok dan social
- Motivasi untuk mempertahankan komunikasi verbal
- Motivasi melakukan aktivitas diluar dan lingkungan baru (mis.jalan-jalan,
berbelanja)
- Diskusikan perencanaan kegiatan yang akan datang
Edukasi
- Anjurkan interaksi dengan orang lain yang memiliki kepentingan dan
tujuan sama
- Anjurkan penggunaan alat bantu (mis. Kacamata dan alat bantu dengar)
- Anjurkan berbagi masalah dengan orang lain
- Anjurkan untuk menghormati orang lain
- Anjurkan mengekspresikan kemarahan dengan tepat
- Anjurkan perencanaan kegiatan khusus
- Latih peningkatan kemampuan yang dimiliki
- Latih permainan peran dalam keterampilan komunikasi
Kolaborasi
- Rujuk ke kelompok keterampilan, jika perlu

Promosi Dukungan Spiritual I.09306

Definisi
Meningkatkan rasa seimbanng dan terhubung dengan kekuatan yang lebih besar.

Tindakan
Observasai
- Identifikasi keyakinan dengan makna dan tujuan hidup, sesuai kebutuhan
- Identifikasi perspektif spiritual, sesuai kebutuhan
Terapeutik
- Perlakuan pasien dengan bermartabat dan terhormat
 - Tunjukan keterbukaan, empeti dan kesediaan mendengarkan perasaan
pasien
- Yakinkan bahwa perawat selalu ada dan mendukung
- Gunakan teknik klasifikasi untuk membantu menilai keyakinan, jika perlu
- Fasilitasi megekspresikan dan meredakan amarah secara tepat
- Motivasi meninjau kehidupan masa lalu dan focus pada hal yang
memberikan kekuatan spiritual
- Motivasi berinteraksi dengan anggota keluarga, teman, dan lainnya
- Dorongan privasi dan waktu tenang untuk aktivitas spiritual
- Motivasi partisipasi dalam kelompok pendukung
- Motivasi mengkespresikan perasaan (mis.kesepian, tidak berdaya,
ansietas)
- Motivasi penggunaan sumber spiritual, jika perlu
- Jadwalakn kunjungan pembimbing spiritual, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan mengingat kenangan hidup
- Anjurkan untuk berdo’a
- Anjurkan penggunaan media spiritual (mis, televise, buku)
- Anjurkan metode relaksasi (mis. Teknik nafas dalam, imajinasi
terbimbing, meditasi)

Promosi Edukasi Laktasi di Komunitas I.112467

Definisi
Upaya peningkatan perilaku menyusui di masyarakat melalui edukasi.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi perilaku menyusui di komunitas
- Identifikasi adanya kelompok pendukung ASI atau kader kesehatan
- Monitor berat badan bayi setiap 2 minggu atau setiap 1 bulan
Terapeutik
- Bentuk kelompok pendukung ASI dan kader terlatih, jika belum ada
- Sosialisasikan pada ibu hamil tentang ASI minimal 2 kali
- Libatkan suami, keluarga dan masyarakat sekitar untuk mendukung ibu
menyusui
Edukasi
- Adanya penyuluhan tentang manfaat, posisi, peletakan, dan permasalahan
selama menyusui oleh tenaga kesehatan atau kader atau kelompok
pendukung ASI
- Anjurkan kader berkunjung pada ibu postpartum kurang dari 2 minggu
- Anjurkan kader mendampingi ibu selama menyusui ekslusif (6 bulan)
- Anjurkan ibu memberi makanan pendamping ASI setelah 6 bulan sampai
2 tahun
- Anjurkan memerah ASI minimal 1 bulan sebelum ibu bekerja kembali
- Anjurkan cara penyimpanan ASI dengan tepat
Promosi Eliminasi Fekal I.04168

Definisi
Mendukng pengeluaran afekal formal

Tindakan
Observasi
- Identifikasi masalah eliminasi fekal (mis.konstipasi, inkontinensia, bising
usus, skibala, kemampuan reflex buang air besar, gangguan neurologi)
- Idebtifikasi makanan da/atau obat-obatan yang dapat mengganggu
eliminasi fekal
- Lakukan pemeriksaan rektal, jika perlu
Terapeutik
- Lakukan abdominal message
Edukasi
- Jelaskan makanan yang mendukung eliminasi fekal normal (mis.tinggi
serat dan cukup air)
- Anjurkan minum air putih hangat setelah makan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberi laksatif, jika perlu
- Rujuk kepada perawat rehabilitasi

Promosi Eliminasi Urine I.04169

Definisi
Memfasilitasi pengeluaran urine normal.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi masalah dan faktor-faktor yang berhubungan dengan
eliminasi urine
- Periksa gejala dan tanda retensi urine atau inkontinensia urine
Terapeutik
- Fsilitasi berkemh sebelum prosedur tindakan
 - Fasilitasi mengukur intake cairan dan output urine
- Berikan terapi modalitas penguatan otot-otot panggul/berkemih
- Berikan minum air putih 8 gelas perhari, jika tidak ada kontra indikasi
Edukasi
- Ajarkan mengenai tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk berkemih

Promosi Harapan I.09307

Definisi
Meningkatkan kepercayaan pada kemampuan untuk memulai dan
mempertahankan tindakan.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi harapan psien dan keluarga dalam pencapaian hidup
Terapeutik
- Sadarkan bahwa kondisi yang dialami memiliki nilai penting
- Pandu mengingat kembali kenangan yang menyenangkan
- Libatkan pasien secara aktif dalam perawatan
- Kembangkan rencana yang melibatkan tingkat pencapaian tujuan
sederhana sampai ddengan kompleks
- Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga terlibat dengan dukungan
kelompok
- Ciptakan lingkungan yang memudahkan mempraktikan kebutuhan
spiritual
Edukasi
- Anjurkan memgungkapkan perasaan terhadap kondisi dengan realistis
- Anjurkan mempertahankan hubungan (mis.menyebutkan nama orang yang
dicintai)
- Anjurkan mempertahankan hubungan terapeutik dengan orang lain
- Latih menyusun tujuan sesuai dengan harapan
- Latih cara mengembangkan spiritual diri
- Latih cara mengenang dan menikmati masa lalu (mis.prestasi.pengalaman)
Promosi Harga Diri I.09308

Definisi
Meningkatkan penilaian perasaan/persepsi terhadap diri sendiri atau kemampuan
diri.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi budaya, agam, ras, jenis kelamin, dan usia terhadap harga diri
- Monitor verbalisasi yang merendahkan diri sendiri
- Monitor tingkat harga diri setiap waktu, sesuai kebutuhan
Terapeutik
- Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk diri sendiri
 - Motivasi menerima tantangan atau hal baru
- Diskusikan pernyataan tentang harga diri
- Diskusikan kepercayaan terhadap penilaian diri
- Diskusikan pengalaman yang meningkatkan harga diri
- Diskusikan persepsi negatif diri
- Diskusikan alasan mengkritik diri atau rasa bersalah
- Diskusikan penetapan tujuan realistis untuk mencapai harga diri yang
lebih tinggi
- Diskusikan bersama keluarga untuk menetapkan harapan dan batasan yang
jelas
- Berikan umpan balik positif atas meningkatkan mencapai tujuan
- Fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang meningkatkan harga diri
Edukasi
- Jelaskan kepada keluarga pentingnya dukungan dalam perkembangan
konsep positif diri pasien
- Anjurkan mengidentifukasi kekuatan yang dimiliki
- Anjurkan mempertahankan kontak mata saat berkomunikasi dengan orang
lain
- Anjurkan membuka diri terhadap kritik negative
- Anjurkan mengevaluadi perilaku
- Ajarkan cara mengatasi bullying
- Latih meningkatkan tanggung jawab untuk diri sendiri
- Latih pernyataan/kemampuan positif diri
- Latih cara berfikir dan berperilaku positif
- Latih meningkatkan kepercayaan pada kemampuan dalam menangani
situasi

Promosi Hubungan Positif I.09309

Definisi
Meningkatakan interaksi antara dua orang atau lebih yang saling menguntungkan
dan ditandai dengan adanya timbal balik yang sesuai.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi hambatan dalam membina hubungan
Terapeutik
- Diskusikan keuntungan berinteraksi dengan orang lain
- Diskusikan kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain
- Diskusikan dengan keluarga masalah yang dirasakan dalam merawat
pasien
 - Ciptakan suasana yang mendukung peningkatan hubungan
- Berikan pujian secara wajar jika berhasil membina hubungan
- Berikan contoh perilaku adaptif dalam membina hubungan
- Hindari konflik terhadap nilai-nilai yang dianut pasien/keluarga
- Edukasi
- Ajarkan cara bekenalan secara bertahap (mis. Dengan 1 orang atau
anggota keluarga, engan 2-3 orang, dengan 4-5morang, lebih dari 5 orang)
- Anjurkan memasukan jadwal berbincang dengan orang lain kedalam
jadwal kegiatan harian
- Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian
- Jelaskan kepada keluarga tentang pengertian, tanda dan gejala, dan proses
terjadinya hambatan membina hubungan.
- Jelaskan kepada keluarga cara merawat pasien
- Jelaskan kepada keluarga kegiatan rumah tangga yang dapat melibatkan
pasien berbicara (makan, sholat berjamaah)
- Anjurkan keluarga membantu pasien sesuai jadwal
- Latih keluarga cara membimbing pasien berbicara dan memberi pujian

Promosi Keamanan Berkendara I.14575

Definisi
Memfasilitasi individu, keluarga, dan masyarakat untuk meningkatkan kesadaran
terhadap perilaku untuk mengurangi risiko kecelakaan kendaraan bermotor.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi pengetahuan tentang keselamatan berkendara
- Identifikasi kebutuhan keselamatan pengguna (mis.kondisi penumpang)
- Identifikasi individu dan kelompok berisiko tinggi mengalami cedera
kendaraan
- Identifikasi bahaya keselamatan di lingkungan
- Monitor penggumaaan kursi dan kursi pengaman anak
Terapeutik
- Hilangkan bahaya di lingkungan sekitar kendaraan
- Berikan literature tentang cara meningkatkan keamanan kendaraan
- Pastikan pengemudi tidak menjalankan kendaraannya sampai semua
penumpang duduk dengan aman
- Motivasi orang tua menjadi contoh peran pengguanaan sabuk pengaman
- Berikan pijian pada penggunaan kendaraan yang baik dan benar
- Dukung pemerintah menegakkan regulasi aturan keamanan berkendara
Edukasi
- Jelaskan risiko yang terkait dengan kendaraan bermotor atau pengguna
kendaraan tidak bermotor
- Informasi tentang peraturan berkendara di jalan raya
- Jelaskan pentingnya pengguanaan alat pelindung yang tepat untuk
mengurangi risiko cedera (mis. Jok mobil, tempat duduk, sabuk, helm)
- Jelaskan pentingnya selalu memakai sabuk pengaman
- Jelaskan pengguanan sabuk pengaman yang nyaman dana man
- Jelaska pentingnya memilih sepeda yang sesuai usia anak dan
menyesuaikan secara berkala saat anak tumbuh
- Jelaskan memakai helm
- Jelaskan pentingnya memakai sepatu dan pakaian pelindung saat
berkendara dengan sepeda atau sepeda motor
- Informasi kelompok berisiko tinggi tentang perilaku yang dapat
menyebabkan saat berkendara (mis. Minum alcohol, perilaku berisiko,
tidak patuh dengan hukum)
- Anjurkan untuk orang tua membawa kursi pengaman anak saat bepergian
(mis. Pesawat terbang, kereta api, bus)
- Ajarkan cara menggunakan kursi pengaman
- Ajarkan orang tua untuk mengamankan bayi di kursi pengaman anak dan
anak-anak di bawah 13 tahun di kursi belakang mobil
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan lembaga masyarakat dalam upaya pendidikan
keamanan berkendara (mis.sekolah, polisi dan dinas kesehatan)

Promosi Kebersihan I.11358

Definisi
Mengidentifikasi dan memfasilitasi peningkatan status kebersihan diri dan
lingkungan.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kondisi umum pasien (mis. Kemampuan fisik dan mental)
- Identifikasi kemandirian melakukan upaya kebersihan diri dan lingkungan
- Identifikasi pengetahuan tentang pentingnya upaya kebersihan
Terapeutik
- Pertimbangkan budaya dalam melakukan upaya kebersihan
 - Pertimbangkan karakteristik pasien dan masyarakat untuk melakukan
upaya kebersihan (mis. Usia, social-ekonomi, pendidikan)
- Fasilitas dalam melakukan upaya kebersihan diri sesuai kebutuhan
- Motivasi partisipasi keluarga dan masyarakat dalam upaya promosi
kebersihan
- Berikan pujian atas upaya melakukan promosi kebersihan
Edukasi
- jelaskan manfaat kebersihan bagi kesehatan

Promosi kepatuhan pengobatan

Definisi
Meningkatkan perilaku disiplin dalam menjalani program tindakan
keperawatan/pengobatan yang disepakati dengan tenaga kesehatan untuk
memperoleh hasil yang efektif
Tindakan
Observasi

- Identifikasi tingkat pemahaman pada penyakit, komplikasi dan pengobatan

yang dianjurkan
- Identifikasi perubahan kondisi kesehatan yang baru dialami tarapeutik
- Sediakan informasi tertulis tentang jadwal pengobatan pasien
- Libatkan keluarga sebagai pengawas minum obat
- Atur jadwal minum obat Dengan menyesuaikan aktivitas sehari-hari
pasien jika memungkinkan
Edukasi

- Jelaskan pentingnya mengikuti pengobatan sesuai dengan program

- Jelaskan akibat yang mungkin terjadi jika tidak mematuhi pengobatan
- Jelaskan strategi memperoleh obat secara kontinu
- Anjurkan menyediakan instruksi penggunaan obat
- Ajarkan strategi untuk mempertahankan atau memperbaiki kepatuhan
pengobatan

Promosi kepatuhan program latihan

Definisi
Memfasilitasi aktivitas fisik reguler untuk mempertahankan atau maju ke tingkat
kebugaran dan kesehatan yang lebih tinggi
Tindakan
Observasi

- Identifikasi pengetahuan tentang latihan fisik

- Identifikasi pengalaman olahraga sebelumnya
- Identifikasi motivasi memulai atau melanjutkan program latihan
- Identifikasi hambatan untuk berolahraga
- Identifikasi ketersediaan contoh peran positif untuk mempertahankan
program latihan
- Monitor respons terhadap program latihan
- Monitor kepatuhan menjalankan program latihan tarapeutik
- Motivasi mengungkapkan perasaan tentang olahraga atau kebutuhan
olahraga
- Motivasi memulai atau melanjutkan olahraga
- Fasilitasi mengembangkan program latihan yang sesuai kebutuhan
- Susun tujuan jangka pendek dan jangka panjang program latihan bersama
pasien
- Jadwalkan program latihan bersama dengan pasien
- Libatkan keluarga dalam merencanakan program latihan
- Tentukan frekuensi , durasi, dan intensitas program latihan
- Buat grafik kemajuan proses latihan untuk memberikan memotivasi dan
kepatuhan edukasi
- Jelaskan Manfaat olahraga bagi kesehatan
- Anjurkan melakukan pemanasan dan pendinginan saat latihan
- Ajarkan jenis latihan yang sesuai
- Ajarkan teknik menghindari cedera saat berolahraga
- Ajarkan teknik pernapasan yang tepat untuk memaksimalkan penyerapan
oksigen selama latihan

Promosi kepercayaan diri

Definisi
Meningkatkan keyakinan pada kemampuan dalam merancang dan melaksanakan
aktivitas yang dibutuhkan
Tindakan
Observasi

- Identifikasi ungkapan verbal dan nonverbal yang tidak sesuai

- Identifikasi masalah potensial yang dialami tarapeutik
- Gunakan teknik mendengarkan aktif mengenai (SWOT) serta hal yang
penting (SMART)
- Diskusikan rencana mencapai tujuan yang diharapkan
- Diskusikan rencana perubahan diri
- Motivasi berfikir positif dan berkomitmen dal mencapai tujuan
- Buat dan pilih keputusan prioritas untuk memecahkan masalah
- Buat catatan pribadi dalam menentukan pencapaian dan menikmati setiap
pencapaian
- Diskusikan solusi dalam menghadapi masalah
- Diskusikan cara menangani situasi tidak terduga secara efektif
- Motivasi tetap tenang saat menghadapi masalah dengan kemampuan yang
dimiliki
- Motivasi efektivitas keputusan yang dibuat dalam mempengaruhi atau
memperbaiki penilaian
- Libatkan anggota keluarga dalam pencapaian tujuan
Edukasi

- Anjurkan mengevaluasi cara pemecahan masalah yang dilakukan

- Ajarkan pemecahan masalah dan situasi yang sulit (Mis.mengancam jiwa)
kolaborasi
- Kolaborasi dengan tim keperawatan spesialis dalam memodifikasi
intervensi

Promosi kesadaran diri

Definisi
Meningkatkan pemahaman dan mengeksplorasi pikiran , perasaan, motivasi
dan perilaku
Tindakan
Observasi

- Identifikasi keadaan emosional saat ini

- Identifikasi respons yang ditunjukkan berbagai situasi tarapeutik
- Diskusikan nilai-nilai yang berkontribusi terhadap konsep diri
- Diskusikan tentang pikiran perilaku atau respons terhadap kodidi
- Diskusikan dampak penyakit pada konsep diri
- Ungkapkan penyangkalan tentang kenyataan
- Motivasi dalam meningkatkan kemampuan belajar
 Edukasi

- Anjurkan mengenai pikiran dan perasaan tentang diri

- Anjurkan menyadari bahwa setiap orang unik
- Anjurkan mengungkapkan perasaan (mis.marah atau depresi)
- Anjurkan meminta bantuan orang lain , sesuai kebutuhan
- Anjurkan mengubah pandangan diri sebagai Korban
- Anjurkan mengidentifikasi perasaan bersalah
- Anjurkan mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
- Anjurkan mengevaluasi kembali persepsi negatif tentang diri
- Anjurkan dalam dalam mengekspresikan diri dengan kelompok sebaya
- Ajarkan cara membuat prioritas hidup
- Latih kemampuan positif diri yang dimiliki

Promosi kesehatan mulut

Definisi
Meningkatkan pengetahuan dan kemampuan pasien untuk menjaga dan
meningkatkan kesehatan mulut dan gigi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kondisi umum pasien (mis.usia, kesehatan mulut)
- Identifikasi potensi masalah gigi dan mulut (mis.cara menyikat gigi,
kebiasaan makan makanan yang merusak gigi)
Tarapeutik
- Gunakan pasta gigi yang mengandung flouride
- Pilih sikat gigi sesuai usia
- Bersihkan segera gigi anak-anak yang mengalami erupsi

Edukasi
- Jelaskan perkembangan gigi sesuai usia
- Anjurkan menghindari makanan manis dan lengket
- Anjurkan periksa gigi setiap 6 bulan
- Ajarkan cara menyikat gigi dengan benar (dari gusi ke gigi )
Kolaborasi

- Kolaborasi pembersihan plak/karang gigi secara rutin

Promosi kesiapan penerimaan informasi
Definisi
Meningkatkan kesiapan pasien dalam menerima informasi tentang kondisi
kesehatan
Tindakan
Observasi

- Identifikasi informasi yang akan disampaikan

- Identifikasi pemahaman tentang kondisi kesehatan saat ini
- Identifikasi kesiapan menerima informasi
Tarapeutik

- Lakukan penguatan potensi pasien dan keluarga untuk menerima informasi

- Libatkan pengambil keputusan dalam keluarga untuk menerima informasi
- Fasilitasi mengenali kondisi tubuh yang membutuhkan layanan
keperawatan
- Dahulukan menyampaikan informasi baik (positif) sebelum
menyampaikan informasi kurang baik (negatif) terkait kondisi pasien
- Berikan nomor kontak yang dapat dihubungi jika pasien membutuhkan
bantuan
- Catat identitas dan nomor kontak pasien untuk meningkatkan atau follow
up kondisi pasien
- Fasilitasi akses pelayanan pada saat dibutuhkan

Edukasi
- Berikan informasi berupa alur , leaflet atau gambar untuk memudahkan
pasien untuk mendapatkan informasi kesehatan
- Anjurkan keluarga mendampingi pasien selama fase akut progresif atau
terminal jika memungkinkan

Promosi keutuhan keluarga

Definisi
Meningkatkan pengetahuan dan kemampuan pasien untuk menjaga dan
meningkatkan kerekatan dan keutuhan keluarga
Tindakan
Observasi

- Identifikasi pemahaman keluarga terhadap masalah

 - Identifikasi adanya konflik prioritas antar anggota keluarga
- Identifikasi mekanisme kopling keluarga
- Monitor hubungan antara anggota keluarga
Tarapeutik

- Hargai privasi keluarga

- Fasilitasi kunjungan keluarga
- Fasilitasi keluarga melakukan pengambilan keputusan dan pemecahan
masalah
Edukasi

- Informasikan kondisi pasien secara berkala kepada keluarga

- Anjurkan anggota keluarga mempertahankan keharmonisan keluarga
Kolaborasi

- Rujuk untuk terapi keluarga jika perlu

Promosi komunikasi efektif

Definisi
Meningkatkan kemampuan komunikasi pasien untuk pengambilan keputusan
kesehatan
Tindakan
Observasi

- Identifikasi prioritas metode komunikasi yang digunakan sesuai dengan

kemampuan
- Identifikasi sumber pesean secara jelas (siapa seharusnya mengatakannya )
Tarapeutik

- Fasilitasi mengungkapkan isi pesan dengan jelas

- Fasilitasi penyampaian struktur pesan secara logis
- Dukung pasien dan keluarga menggunakan komunikasi efektif
Edukasi

- Jelaskan perlunya komunikasi efektif

- Ajarkan memformulasikan pesan dengan tepat
Promosi Komunikasi Defisit Bicara
Definisi
Menggunakan teknik komunikasi tambahan pada individu dengan gangguan
bicara
Tindakan
Observasi

- Monitor kecepatan tekanan , kuantitas ,volume , dan diksi biacara

- Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk komunikasi
Tarapeutik

- Gunakan metode komunikasi alternatif (mis.menulis ,mata berkedip

,papan komunikasi dengan gambar dan huruf , isyarat tangan dan
komputer )
- Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan (mis.berdiri di depan
pasien dengarkan dengan seksama ,tunjukan satu gagasan atau pemikiran
sekaligus ,bicaralah dengan perlahan sambil menghindari teriakan ,
gunakan komunikasi a tertulis ,atau meminta bantuan keluarga untuk
memahami ucapan pasien )
- Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan
- Ulangi apa yang disampaikan
- Berikan dukungan psikologis
- Gunakan juru bicara ,jika perlu
Edukasi

- Anjurkan berbicara perlahan

- Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif ,anatomis ,dan fisiologis yang
berhubungan dengan kemampuan bicara
Kolaborasi

- Rujuk ke ahli patologi biacara atau terapis

Promosi Komunikasi Defisit pendengaran

Definisi
Menggunakan teknik komunikasi tambahan pada individu dengan gangguan
pendengaran
Tindakan
Observasi
- Periksa kemampuan pendengaran
- Monitor akumulasi serumen berlebihan
- Identifikasi metode komunikasi yang disukai pasien (mis. Lisan , tulisan ,
gerakan bibir, bahasa isyarat)
Tarapeutik

- Gunakan bahasa sederhana

- Gunakan bahasa isyarat ,jika perlu
- Verivikasi apa yang dikatakan atau ditulis pasien
- Fasilitasi penggunaan alat bantu dengar
- Berhadapan dengan pasien secara langsung selama berkomunikasi
- Hindari merokok, mengunyah makanan atau premen karet ,dan menutup
mulut saat berbicara
- Hindari kebisingan saat berkomunikasi lebih dari 1 meter dari pasien
- Lakukan irigasi telinga , jika perlu
- Pertahankan kebersihan telinga
Edukasi

- Anjurkan menyampaikan pesan dengan isyarat

- Ajarkan cara membersihkan serumen dengan tepat

Promosi komunikasi defisit visual

Definisi
Menggunakan teknik komunikasi tambahan pada individu dengan gangguan
penglihatan
Tindakan
Observasi

- Periksa kemampuan penglihatan

- Monitor dampak gangguan penglihatan (mis.risiko cedera, depresi
kegelisahan kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari)
Tarapeutik

- Fasllitasi peningkatan stimulasi Indra lainya (mis, aroma ,rasa , tekstur ,

makanan )
- Pastikan kaca mata atau lensa kontak berfungsi dengan baik
- Sediakan pencahayaan cukup
- Berikan bacaan dengan huruf besar
 - Hindari penataan letak lingkungan tanpa memberitahu
- Sediakan alat bantu (mis, jam, telepon)
- Fasilitasi membaca surat , surat kabar atau media informasi lainnya
- Gunakan warna terang dan kontras di lingkungan
- Sediakan kaca pembesar ,jika perlu
Edukasi

- Jelaskan lingkungan pada pasien

- Ajarkan keluarga cara membantu pasien berkomunikasi
Kolaborasi

- Rujuk pasien pada terapis ,jika perlu

Promosi Koping
Definisi
Meningkatkan upaya kognitif dan perilaku untuk menilai dan merespon stressor
dan/atau kemampuan menggunakan sumber-sumber yang ada
Tindakan
Observasi

- Identifikasi kegiatan jangka pendek dan panjang sesuai tujuan

- Identifikasi kemampuan yang dimiliki
- Identifikasi sumberdaya yang tersedia untuk memenuhi tujuan
- Identifikasi pemahaman proses penyakit
- Identifikasi dampak situasi terhadap peran peran dan hubungan
- Identifikasi metode penyelesaian masalah
- Identifikasi kebutuhan dan keinginan terhadap dukungan sosial

Tarapeutik
- Diskusikan perubahan peran yang dialami
- Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
- Diskusikan alasan mengkritik diri sendiri
- Diskusikan untuk mengklarifikasi kesalahpahaman dan mengevaluasi
perilaku sendiri
- Diskusikan konsekuensi tidak menggunakan rasa bersalah dan rasa malu
- Diskusikan risiko yang menimbulkan bahaya pada diri sendiri
- Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang dibutuhkan
 - Berikan pilihan realistis mengenai aspek-aspek tertentu dalam perawatan
- Motivasi untuk menentukan harapan yang realistis
- Tinjau kembali kemampuan dalam pengalaman keputusan
- Hindari mengambil keputusan saat pasien berada dibawah tekanan
- Motivasi terlibat dalam kegiatan sosial
- Motivasi mengidentifikasi sistem pendukung yang tersedia
- Dampingi saat berduka (mis.penyakit kronis, kecacatan)
- Perkenalkan dengan orang atau kelompok yang berhasil mengalami
pengalaman sama
- Dukung penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat
- Kurangi rangsangan lingkungan yang mengancam
Edukasi

- Anjurkan menjalin hubungan yang memiliki kepentingan dan tujuan sama

- Anjurkan penggunaan sumber spiritual ,jika perlu
- Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
- Anjurkan keluarga terlibat
- Anjurkan membuat tujuan yang lebih spesifik
- Ajarkan cara memecahkan masalah secara konstruktif
- Latih penggunaan teknik relaksasi
- Latih keterampilan sosial ,sesuai kebutuhan
- Latih mengembangkan penilaian obyektif

Promosi Laktasi
Definisi
Meningkatkan cakupan ASI eksklusif dan lanjutkan sampai 2 tahun
Tindakan

- Identifikasi kebutuhan laktasi bagi ibu dan bayi

Tarapeutik

- Fasilitasi ibu saat melakukan IMD

- Fasilitasi ibu untuk rawat gabung atau rooming in
- Gunakan sendok dan cangkir saat bayi belum bisa menyusu
- Dampingi ibu selama kegiatan menyusui berlangsung,jika perlu
Edukasi

- Jelaskan pentingnya menyusui sampai 2tahun

- Jelaskan manfaat rawat gabung atau rooming in
- Anjurkan menyusui minimal 2kali selama hamil,dan setelah melahirkan 3-
4 kali
 - Adakan kelas edukasi tentang manfaat dan porsi menyusui pada massa
prenatal dan periode Postpartum
- Anjurkan ibu menjaga produksi ASI dengan memerah ASI
- Anjurkan ibu untuk memberikan nutrisi kepada bayi hanya dengan ASI
eksklusif selama 6 bulan dan dilanjutkan sampai 2tahun
- Anjurkan ibu memberi makanan pendamping ASI setelah 6 bulan
- Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin segera setelah lahir sesuai
kebutuhan bayi .
Tindakan

Observasi

- Identifikasi kebutuhan laktasi bagi ibu dan bayi Terapeutik

- Fasilitasi ibu saat melakukan IMD
- Fasilitasi ibu untuk rawat gabung atau rooming in
- Gunakan sendok dan cangkir saat bayi belum bisa menyusu
- Dampingi ibu selama kegiatan menyusui berlangsung, jika perlu

Edukasi

- Jelaskan pentingnya menyusui sampai 2 tahun

- Jelaskan manfaat rawat gabung atau rooming in
- Anjurkan menyusui minimal 2 kali setama hamil, dan setelah meiahirkan 3-4 kali
- Adakan kelas edukasi tentang manfaat dan posisi menyusui pada masa prenatal
dan periode postpartum
- Anjurkan ibu menjaga produksi ASI dengan memerah ASI
- Anjurkan ibu untuk memberikan nutrisi kepada bayi hanya dengan ASI ekslusif
selama 6 bulan dan dilanjutkan sampai 2 tahun
- Anjurkan ibu memberi makanan pendamping ASI setelah 6 bulan
- Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin segera setelah lahir sesuai kebutuhan
bayi

Memfasilitasi aktivitas fisik reguler untuk mempertahankan atau meningkatkan ke tingkat

kebugaran dan kesehatan yang lebih tinggi.

Observasi

- Identifikasi keyakinan kesehatan tentang tatihan fisik

- Identifikasi pengaiaman olahraga sebelumnya

- Identifikasi motivasi individu untuk memulai atau melanjutkan program olahraga

- Identifikasi hambatan untuk berolahraga

- Monitor kepatuhan menjalankan program latihan

- Monitor respons terhadap program latihan

Terapeutik

- Motivasi mengungkapkan perasaan tentang olahraga/kebutuhan berolahraga

- Motivasi memulai atau melanjutkan olahraga

- Fasilitasi dalam mengidentifikasi model peran positif untuk mempertahankan program

latihan

- Fasilitasi dalam mengembangkan program latihan yang sesuai untuk memenuhi

kebutuhan

- Fasilitas} dalam menetapkan tujuan jangka pendek dan panjang program latinan

- Fasilitasi dalam menjadwalkan periode reguier tatihan rutin mingguan

- Fasilitasi dalam mempertahankan kemajuan program fatihan

- Lakukan aktivitas olahraga bersama pasien, jika pertu

- Libatkan keluarga dalam merencanakan dan memelihara program latihan

- Berikan umpan balik positif terhadap setiap upaya yang dijalankan pasien

Edukasi

- Jelaskan manfaat kesehatan dan efek fisiologis olahraga :

- Jelaskan jenis latihan yang sesuai dengan kondisi kesehatan
- Jelaskan frekuensi, durasi, dan intensitas program latihan yang diinginkan
- Ajarkan latihan pemanasan dan pendinginan yang tepat
- Ajarkan teknik menghindari cedera saat berolahraga
- Ajarkan teknik pernapasan yang tepat untuk memaksimalkan penyerapan oksigen
selama latihan fisik
Kolaborasi

- Kolaborasi dengan rehabilitasi medis atau ahli fisiologi olahraga, jika perlu

Promosi Literasi Kesehatan

- Meningkatkan kesehatan individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat untuk
mendapatkan, mengelola dan memahami informasi terkait dengan kesehatan.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi status literasi kesehatan pada kontak perdana

- Identifikasi gaya belajar pasien Terapeutik
- Ciptakan lingkungan yang mendukung agar pasien tidak merasa malu dan/atau
terstigmatisasi
 - Gunakan teknik komunikasi yang tepat dan jelas :
- Gunakan bahasa yang mudah dimengerti
- Gunakan bahasa yang sederhana
- Gunakan teknik komunikasi yang memperhatikan aspek budaya, usia dan gender
- Sediakan penerjemah, jika perlu :
- Persiapkan informasi-informasi yang akan diberikan baik secara verbal maupun
non verbal
- Gunakan strategi yang tepat dalam penyampaian informasi
- Gunakan beberapa macam alat untuk berkomunikasi
- Fasilitasi untuk bertanya dan mengklarifikasi informasi yang belum jelas Edukasi
- Anjurkan bertanya jika terdapat informast yang kurang jelas.

Definisi

Memfasilitasi penggunaan postur dan gerakan dalam aktivitas sehari-hari untuk

mencegah kelelahar dan ketegangan atau cedera muskuloskelotal.

Tindakan

Observasi :

- Identifikasi komitmen untuk belajar dan menggunakan postur dengan tepat

- Identifikasi pemahaman tentang mekanika tubuh dan latihan (mis.
meredemonstrasikan teknik yang tepat saat beraktivitas latihan) :
- Monitor perbaikan postur tubuh atau mekanik tubuh
Terapeut.K

- Fasilitasi dalam memperagakan posisi tidur yang tepat

- Fasilitasi dalam mengidentifikasi latihan postur tubuh yang sesuai
- Fasilitasi dalam memilih aktivitas pemanasan sebelum memulai latihan atau
pekerjaan yang tidak dilakukan secara rutin ,
- Fasilitasi dalam melakukan latihan fleksi untuk memudahkan mobilitas
punggung, sesuai indikasi :
Edukasi I

- Jelaskan struktur dan fungsi spinal dan postur optimal dalam bergerak dan
menggunakan tubuh :
- Jelaskan perlunya postur yang tepat untuk mencegah kelelahan, regangan, atau
cedera
- Jelaskan kemungkinan penyebab nyeri otot atau sendi :
- Informasikan frekuensi dan jumlah pengulangan untuk setiap latihan :
- Anjurkan menghindari tidur dengan posisi tengkurap
- Anjurkan menghindari duduk pada posisi yang sama untuk jangka sama
- Anjurkan menggerakan kaki terlebih dahulu kemudian badan saat berbelok untuk
berjalan dari posisi berdiri
- Ajrakan cara menggunakan postur dan mekanika tubuh untuk mencegah cedera
selama melakukan aktivitas fisik.
- Ajrakan cara mengubah pembebanan dari satu kaki ke kaki lainnya saat berdiri :
- Ajrakan penggunaan matras/kursi atau bantal, jika perlu :
Kolaborasi : :

- Kolaborasi dengan fisioterapis dalam mengembangkan rencana promosi mekanika

tubuh, jika

Perlu

Promosi Pengasuhan
Memfasilitasi orang tua, anggota keluarga dan/atau pengasuh dalam memberikan
dukungan dan

perawatan yang komprehensif bagi keluarga yang mengalami atau berisiko mengalami
masalah

kesehatan.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi keluarga resiko tinggi dalam program tindak lanjut

- Monitor status kesehatan anak dan status imunisasi anak

Erapeutik

- Dukung ibu menerima dan melakukan perawatan pre natal secara teratur dan
sedini mungkin
- Lakukan kunjungan rumah sesuai dengan tingkat risiko
- Fasilitasi orang tua dalam memiliki harapan yang realistis sesuai tingkat
kemampuan dan perkembangan anak
- Fasilitasi orang tua dalam menerima transisi peran
- Berikan bimbingan antisipasi yang diperlukan sesuai dengan tahapan usia
perkembangan anak
- Fasilitasi orang tua dalam mengidentifikasi temperamen unik bayi
- Tingkatkan interaksi orang tua-anak dan berikan contoh
- Fasilitasi orang tua dalam mendapatkan dukungan, dan berpartisipasi dalam
peran group programs
- Fasilitasi orang tua dalam mengembangkan dan memelihara sistem dukungan
social
- Sediakan media untuk mengembangkan keterampilan pengasuhan
 - Fasilitasi orang tua mengembangkan keterampilan sosial dan koping
- Fasilitasi mengatur penitipan anak, jika perlu
- Fasilitasi penggunaan kontrasepsi
Edukasi

- Ajarkan orang tua untuk menanggapi isyarat bayi

Promosi Periiaku Upaya Kesehatan

Detinisi

Meningkatkan perubahan perilaku penderita/klien agar memiliki kemauan dan

kemampuan yang

kondusif bagi kesehatan secara menyeluruh baik bagi lingkungan maupun masyarakat
sekitamya.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi perilaku upaya kesehatan yang dapat ditingkatkan

Terapeutik .

- Berikan lingkungan yang mendukung kesehatan

men Standar Intervensi Keperawatan indonesia

- Orientisi pelayanan kesehatan yang dapat dimanfaatkan :
Edukasi

- Anjurkan persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan

- Anjurkan memberi bayi ASI Ekslusif :
- Anjurkan menimbang balita setiap bulan :
- Anjurkan mnggunakan air bersih
- Anjurkan mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
- Anjurkan menggunakan jamban sehat :
- Anjurkan memberantas jentik di rumah seminggu sekali :
- Anjurkan makan sayur dan buah setiap hari '
- Anjurkan melakukan aktivitas fisik setiap hari :
- Anjurkan tidak merokok di dalam rumah :

PROMOSI PERKEMBANGAN ANAK

Definisi

Meningkitkan dan memfasilitasi kemampuan orangtua/pengasuh untuk mengoptimalkan

perkemb.angan motorik kasar, motorik halus, bahasa, kognitif, sosial dan emosional pada
anak

usia prasekolah dan usia sekolah. :

Tindakan

Observasi:

- Identikasi kebutuhan khusus anak dan kemampuan adaptasi anak '

Terapeutik ,

- Fasilitasi hubungan anak dengan teman sebaya :

- Dukung anak berinteraksi dengan anak lain :
- Dukung anak mengekspresikan perasaannya secara positif
- Dukung anak dalam bermimpi atau berfantasi sewajamya
- Dukung partisipasi anak di sekolah, ekstrakurikuler dan aktivitas komunitas
- Berikan mainan yang sesuai dengan usia anak ‘
- Bernyanyi bersama Anak lagu-lagu yang disukai anak
- Bacakan cerita/dongeng untuk anak
- Diskusikan bersama remaja tujuan dan harapannya
- Sediakan kesempatan dan alat-alat untuk menggambar, melukis, dan mewarnai
- Sediakan mainan berupa puzzle dan maze : :
Edukasi ,

- Jelaskan nama-nama benda obyek yang ada di lingkungan sekitar .

- Ajarkan pengasuh milestones perkembangan dan prilaku yang dibentuk

- Ajarkan sikap kooperatif, bukan kompetisi diantara anak

- Ajarkan anak cara meminta bantuan dari anak lain, jika perlu

- Ajarkan teknik asertif pada anak dan remaja

- Demonstrasikan kegiatan yang meningkatkan perkembangan pada pengasuh
Kolaborasi
- Rujuk untuk konseling, jika perlu

Promosi Perkembangan Remaja

Meningkatkan perkembangan fisik, kognitif, sosial dam emosional dari masa anak-anak
ke masa remaja.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi tahap perkembangan remaja

Terapeutik

- Sediakan bimbingan dan konseling kesehatan remaja pada remaja dan keluarga/orang
tua/pengasuh

- Tingkatkan personal hygiene dan penampilan diri

- Dukung partisipasi dalam olahraga yang aman secara teratur

- Faslitasi kemampuan pembuatan keputusan

- Dukung keterampilan komunikasi

- Dukung keterampilan sikap asertif

- Fasilitasi rasa tanggung jawab pada diri dan orang lain

- Dukung respons anti-kekerasan dalam menyelesaikan konflik

- Dukung perkembangan dan pertahankan hubungan sosial

- Dukung aktivitas ekstrakurikuler

Edukasi
- Jelaskan perkembangan normal remaja

- Ajarkan untuk mengenali masalah kesehatan dan penyimpangan pada masa remaja
(mis. anemia, masalah kesehatan gigi, kematangen seksual abnormal, alkohol, rokok,

penyalahgunaan obat-obatan, gangguan citra tubuh, harga diri rendah)

- Ajarkan strategi pencegahan penyalahgunaan obat, alkohol dan rokok

Kolaborasi

- Rujuk untuk konseling atau hipnoterapi jika perlu

Promosi Perlekatan
Definisi

Meningkatkan dan mempertahankan perlekatan atau lacth on secara tepat.

Tindakan

Observasi

- Monitor kegiatan menyusui

- Identifikasi kemampuan bayi menghisap dan menelan ASI
- Identifikasi payudara ibu (mis. Bengkak, putting lecet, mastitis, nyeri pada
payudara)
- Monitor perlekatan saat menyusui (mis. Aerola bagian bawah lebih kecil daripada
areola bagian atas, mulut bayi terbuka lebar, bibir bayi terputar keluar dan dagu
bayi menempel pada payudara ibu)
Terapeutk

- Hindari memegang kepala bayi

- Diskusikan dengan ibu masalah selama proses menyusui
Edukasi

- Ajarkan ibu menopang seluruh tubuh bayi

- Anjurkan ibu melepas pakaian bagian atas agar bayi dapat menyentuh payudara
ibu
- Anjurkan bayi yang mendekati kearah payudara ibu dari bagian bagian bawah
- Anjurkan ibu untuk memegang payudara menggunakan jarinya seperti huruf “C”
pada posisi jam 12-6 atau 3-9 saat mengarahkan ke mulut bayi
 - Anjurkan ibu menyusui menunggu mulut bayi terbuka lebar sehingga areeola
bagian bawah dapat masuk sempurna
- Ajarkan ibu mengenali tanda bayi siap menyusu

Promosi Proses Efektif Keluarga

Definisi

Melakukan tindakan untuk mempertahankan dan meningkatkan proses dalam keluarga

Tindakan

Observasi

- Identifikasi tipe proses keluarga

- Identifikasi masalah atau gangguan dalam proses keluarga
- Identifikasi kebutuhan perawatan mandiri di rumah untuk klien dan tetap
beradaptasi dengan pola hidup keluarga
Terapeuti

- Pertahankan interaksi yang berkelanjutan dengan anggota keluarga

- Motivasi anggota keluarga untuk melakukan aktivitas bersama seperti makan
bersama, diskusi bersama keluarga
- Fasilitas anggota keluarga melakukan kunjungan rumah sakit
- Susun jadwal aktivitas perawatan mandiri di rumah untuk mengurangi gangguan
rutinitas keluarga
Edukasi

- Jelaskan strategi mengembalikan kehidupan keluarga yang normal kepada

anggota keluarga
- Diskusikan dukungan sosial dari sekitar keluarga
- latih keluarga manajemen waktu jika perawatan di rumah dibutuhkan

Promosi Resiliens
Dofinisi .
 Meningkatkan pengembangan, penggunaan, penguatan dan untuk faktor-faktor yang
akan digunakan keluarga dalam mengatasi stresor.

Tindakan

Observesi

- Fasilitasi dukungan dan keterlibatan keluarga

- Kembangkan rutinitas dan tradisi keluarga (mis. rekreasi, makan bersama)
- Yakinkan bahwa keluarga sebagai sumber sarana den pendukung
- Fasiltasi komunikasi keluarga
- Libatkan keluarga dalam aktivitas di masyarakat (mis. sukarelawan)
- Sepakati model keluarga/ masyarakat dalam berperilaku secara umum
- Libatkan masyarakat dalam program remaja
- Fasilitasi Pengembangan sumber daya Lingkungan
- Motivasi mengejar prestasi yang diinginkan
- Motivasi pencapeian porfaku kesehatan yang positif
- Motivasi mengembangkan menjalin persahabatan
- Motivasi mengembangkan kesadaran sosial
- Motivasi remaja / keluarga / masyarakat dalam mengembangkan kepercayaan diri
edukasi
- Anjurkan keluarga teribat dalam kegiatan anggota keluarga lainnya
- Anjurkan keluarga memberikan suasana belajar kondusif
- Anjurkan keluarga untuk monghargai prestesi yang dicapai
- Anjurkan keluarga/masyarakat untuk monghargai kesehatan
- Anjurkan keluarga dalam monentukan harapan sesuai usia
- Anjurkan mengikuti program yang tersedia dan terjangkau
- Latin keteramplian asertif dalam membuat keputusan dan bersosialisasi

PROMOSI SISTEM PENDUKUNG

Definisi

Meningkatkan pemberian pertolongan kepada pasien bersama keluarga, teman, dan

masyarakat.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi respon psikologis terhadap situasi dan ketersediaan system

pendukung
 - Identifikasi sumber daya untuk ketersediaan pengasuh
- Monitor situasi keluarga saat ini dan system pendukung
Terapeutik

- Berikan dukungan dan caring dalam pelayanan

- Motivasi berpatisipasi dalam kegiatan social dan masyarakat
- Motivasi membina hubungan dengan pihak yang memiliki kebutuhan yang sama
- Libatkan keluarga. Orang penting dan teman dalam perawatan
Edukasi

- Jelaskan hambatan pada system pendukung

- Informasi jaringan social yang tersedia
- Informasikan tingkat system pendukung (mis. Keluarga, teman, dan masyarakat)
- Anjurkan keluarga terlibat dalam perawatan
Kolaborasi

- Rujuk ke kelompok swadaya

- Kolaborasi dengan program pencegahan atau pengobatan berbasis masyarakat,
jika perlu

PROMOSI SOSIALISASI
Definisi

Meningkatkan kemampuan untuk berinteraksi dengan orang lain

Tindakan

Observasi

- Identifikasi kemampuan melakukan interaksi dengan orang lain.

- Identifikasi hambatan melakukan interaksi dengan orang lain
Terapeutik
- Motivasi meningkatkan keterlibatan dalam suatu hubungan
- Motivasi kesabaran dalam mengembangkan suatu hubungan
- Motivasi berpartisipasi dalam aktivitas baru dan kegiatan kelompok
- Motivasi berinteraksi di luar lingkungan (mis. Jalan-jalan, ke toko buku)
- Diskusikan kekuatan dan keterbatasan dalam berkomunikasi dengan orang
lain
- Diskusikan perencanaan kegiatan di masa depan
- Berikan umpan balik positif dalam perawatan diri
- Berikan umpan balik positif pada setiap peningkatan kemampuan
Edukasi
- Anjurkan berinteraksi dengan orang lain secara bertahap
- Anjurkan ikut serta kegiatan sosial dan kemasyarakatan
- Anjurkan berbagi pengalaman dengan orang lain
- Anjurkan meningkatkan kejujuran diri dan menghormati hak orang lain
- Anjurkan penggunaan alat bantu (mis, kacamata dan alat bantu dengar)
- Anjurkan membuat perencanaan kelompok kecil untuk kegiatan khusus
 - Latih bermain peran untuk meningkatkan keterampilan komunikasi
- Latihan mengekspresikan marah dengan tepat

Promosi Teknik Kulit ke Kulit

I.14577
Definisi
Meningkatkan kontak kulit antara ibu dan bayi secara langsung agar bayi dapat
menyusui
Tindakan
Observasi
- monitor pernapasan bayi
- Monitor tanda vital dan pendarahan setelah melahirkan
Terapeutik
- Berikan ibu kesempatan untuk rawat gabung atau rooming-in
- Berikan posisi semi fowler setelah berada di ruangan rawat post partum
- Buka pakaian bayi, pasang popok dan topi bayi
- Letakkan bayi pada posisi tengkurap diantara payudara ibu
- Berikan kehangatan dengan menyelimuti punggung bayi
- Berikan kesempatan pada bayi untuk menyusu sampai selesai tanpa
interupsi
- Letakkan bayi di samping ibu atau letakkan tempat tidur bayi di samping
tempat tidur ibu
Terapeutik
- Anjurkan ibu membuka pakaian bagian atas
- Anjurkan ibu untuk membersihkan keringat di dada
- Anjurkan memberikan kesempatan menyusui lebih dari 1 jam atau sampai
bayi menunjukkan tanda-tanda siap menyusu

ReduksiAnsietas
I.09314
Definisi
Meminimalkan kondisi individu dan pengalaman subjektif terhadap objek yang
tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu
melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis, kondisi, Waktu, stressor)
- Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
- Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal)
Terapeutik
- Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
- Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan
- Pahami situasi yang membuat ansietas
 - Dengarkan dengan penuh perhatian
- Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
- Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
- Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
- Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
Edukasi
- Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
- Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan
prognosis
- Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
- Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
- Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
- Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
- Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
- Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat ansietas, jika perlu

RegulasiTemperatur
I.14578
Definisi
Mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal
Tindakan
Observasi
- Monitor suhu bayi sampai stabil (36,5⁰C – 37,5⁰C)
- Monitor suhu tubuh anak setiap 2 jam, jika perlu
- Monitor tekanan darah frekuensi pernapasan dan nadi
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau hipertermia
Terapeutik
- Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
- Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
- Bedong bayi segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan nafas
- Masukkan bayi BBLR ke dalam plastik segera setelah lahir (mis, bahan
polyethilene, polyurethane)
- Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan panas pada bayi baru lahir
- Tempatkan bayi baru lahir di bawah radiant warmer
- Pertahankan kelembaban inkubator 50% atau lebih untuk mengurangi
kehilangan panas karena suatu evaporasi
- Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
- Hangatkan terlebih dahulu bahan-bahan yang akan kontak dengan bayi
(mis, selimut, kain bedongan, stetoskop)
- Hindari meletakkan bayi di dekat jendela terbuka atau di area aliran
pendingin ruangan atau kipas angin
 - Gunakan matras penghangat, selimut hangat, dan penghangat ruangan
untuk menaikkan suhu tubuh, jika perlu
- Gunakan kasur pendingin, water circulating blanket, ice packs atau gel pad
dan intravascular cooling catheterization untuk menurunkan suhu tubuh
- Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien
Edukasi
- Jelaskan cara mencegah heat exhaustion dan heat stroke
- Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena terpapar udara dingin
- Demonstrasikan teknik perawatan metode kanguru (PMK) untuk bayi
BBLR
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu

Rehabilitasi jantung
I.02081
Definisi
Mengelola periode pemulihan fungsi jantung setelah mengalami gangguan yang
berakibat pada ketidakseimbangan kebutuhan dan suplai oksigen miokard, serta
meminimalkan kejadian serangan, perilaku beresiko dan dampak psikososial.
Tindakan
Observasi
- Monitor tingkat toleransi aktivitas
- Periksa kontraindikasi latihan (takikardi >120x/menit, TDS >180 mmhg,
TDD>110 mmhg, hipotensi ortostatik >20 mmhg, angina, dispnea,
gambaran EKG iskemia, tidak atrioventrikular derajat 2 dan 3 , takikardia
ventrikel)
- Lakukan skrining ansietas dan depresi, jika perlu
Terapeutik
- Fasilitasi pasien menjalani latihan fase 1 (inpatient)
- Fasilitasi pasien menjalani latihan fase 2 (outpatient)
- Fasilitasi pasien menjalani latihan fase 3 (maintanance)
- Fasilitasi pasien menjalani latihan fase 4 (long term)
Edukasi
- Jelaskan rangkaian fase-fase rehabilitasi jantung
- Anjurkan menjalani latihan sesuai toleransi
- Anjurkan pasien dan keluarga untuk memodifikasi faktor resiko (mis,
latihan, diet, berhenti merokok, menurunkan Berat Badan)
- Anjurkan pasien dan keluarga mematuhi jadwal kontrol kesehatan

Rekonsiliasi Obat
I.14579
Definisi
Mengidentifikasi kesesuaian program pengibatan dengan obat yang diterima oleh
pasien untuk mencegah terjadinya kesalahan pemberian obat
Tindakan
Observasi
- Identifikasi obat yang sedang dan akan digunakan pasien, (mis, nama obat,
dosis, frekuensi, rute, obat mulai diberikan, diganti, dilanjutkan, dan
dihentikan, riwayat alergi, efek samping obat yang pernah terjadi)
Terapeutik
- Komplikasi data obat yang pernah sedang dan akan digunakan
- Melakukan komunikasi dengan pasien dan atau keluarga pasien atau
perawat mengenai perubahan terapi yang terjadi
Edukasi
Kolaborasi
- Konsultasikan kepada medis jika menemukan ketidak sesuaian
- Kolaborasi dengan apoteker yang bertanggung jawab terhadap informasi
obat yang diberikan

Restrukturisasi Kognitif
I.06027
Definisi
Memfasilitasi mengubah pola pikir terdispersi, melihat diri sendiri dan dunia
secara realistis
Tindakan
Observasi
- Identifikasi interpretasi yang keliru tentang penyebab stres yang dirasakan
Terapeutik
- Ganti interpretasi yang keliru dengan interpretasi berdasarkan kenyataan
- Buat cara pandang atau penyelesaian alternatif terhadap situasi
- Fasilitasi menerima kenyataan terhadap pernyataan diri yang
membangkitkan emosi (aurosal)
- Tetapkan pikiran distorsi yang dialami (mis, overgeneralisasi, pembesaran,
personalisasi)
- Buat label pada perubahan emosi (mis, marah, gelisah, putus asa)
- Dukung sistem kepercayaan untuk melihat situasi dengan cara yang
berbeda
Edukasi
- Ajarkan mengidentifikasi stressor yang menyebabkan stres (mis, situasi,
kejadian, interaksi dengan orang lain)
- Diskusikan ketidakmampuan yang menyebabkan pernyataan diri irasional
- Diskusikan sistem kepercayaan yang mempengaruhi status kesehatan
- Diskusikan pernyataan yang menggambarkan untuk melihat situasi dari
sudut pandang yang berbeda
- Latih menerima kenyataan dan pernyataan diri yang mengakibatkan stres
 - Latih mengekspresikan emosi yang dirasakan (mis, marah, cemas, keputus
asaan)
- Latih merubah pernyataan diri irasional menjadi rasional
- Latih melawan persepsi atau pikiran distorsi

Resusitasi Cairan
I.03139
Definisi
Memberikan cairan intravena dengan cepat sesuai indikasi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kelas syok untuk estimasi kehilangan darah
- Monitor status hemodinamik
- Monitor status oksigen
- Monitor output cairan tubuh (mis, urin, cairan naso gastrik, cairan selang
dada)
- Monitor nilai BUN, kretinin, protein total, dan albumin, jika perlu
- Monitor tanda dan gejala edema paru
Terapeutik
- Pasang jalur IV ukuran besar (mis, nomor 14 atau 16)
- Berikan infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa
- Berikan infus cairan kristaloid 20 ml/kg BB pada anak
- Lakukan cross matchine produk
Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah cairan (mis, kristaloid, koloid)
- Kolaborasi pemberian produk darah

Resusitasi Janin
I.02082
Definisi
Memberikan tindakan yang cepat dan tepat untuk mempertahankan perfusi
plasenta ke janin.
Tindakan
Observasi
- Monitor denyut jantung janin
- Monitor tanda-tanda denyut jantung janin abnormal (mis, bradikadia,
takikardia, deselerasi, deselerasi lambat, deselerasi berkepanjangan dan
pola sinusoidal)
- Monitor tanda vital ibu dan janin
Terapeutik
- Gunakan kewaspadaan universal
 - Reposisi ibu ke posisi lateral
- Berikan oksigen 6 – 8 L, sesuai kebutuhan
- Berikan bolus cairan IV, sesuai indikasi
- Tenangkan ibu dan keluarga
- Berikan posisi lateral kiri selama kala 2 persalinan untuk memperbaiki
posisi plasenta
- Antisipasi kondisi persalinan segera
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur resusitasi janin
- Informasikan tindakan yang akan dilakukan untuk meningkatkan
oksigenisai janin
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian induksi oksitosin, sesuai indikasi
- Kolaborasi pemberian tokolitik untuk mengurangi kontraksi, sesuai
indikasi
- Kolaborasi amnioinfusi, sesuai indikasi

Resusitasi Jantung Paru

I.02083
Definisi
Memberikan pertolongan pertama pada kondisi henti nafas dan digantung dengan
teknik kompresi dada dan bantuan nafas
Tindakan
Observasi
- Identifikasi keamanan penolong, lingkungan dan pasien
- Identifikasi respon pasien (mis, memanggil pasien, menepukv bahu
pasien)
- Monitor nadi karotis selama nafas setiap 2 menit atau 5 siklus RJP
Terapeutik
- Pakai alat pelindung diri
- Aktifkan emergency medical system atau berteriak meminta tolong
- Posisikan pasien terlentang di tempat datar dan keras
- Atur posisi penolong berlutut di samping korban
- Raba nadi karotis dalam waktu <10 detik
- Berikan rescue breathing jika ditemukan ada nadi tetapi tidak ada nafas
- Kompresi dada 30 kali dikombinasikan dengan bantuan nafas (ventilasi) 2
kali jika ditemukan tidak ada nadi dan tidak ada nafas
- Kompresi dengan tumit telapak tangan menumpuk di atas telapak tangan
yang lain tegak lurus pada pertengahan dada (seperdua bawah sternum)
- Kompresi dengan kedalaman kompresi 5 – 6 cm dengan kecepatan 100 –
120 kali/menit
- Bersihkan dan buka jalan nafas dengan head tilt Chin lift atau jaw thrust
( jika curiga cedera servikal)
- Berikan bantuan nafas dengan menggunakan bag valve mask enagn teknik
EC-clamp
 - Kombinasikan kompresi dan ventilasi selama 2 menit atau sebanyak 5
siklus
- Hentikan RJP jika ditemukan adanya tanda-tanda kehidupan, penolong
yang lebih mahir datang, ditemukan adanya tanda-tanda kematian biologis,
DO NOT RESUCITATION (DNR)
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada keluarga atau pengantar
pasien
Kolaborasi
- Kolaborasi tim medis untuk bantuan hidup lanjut

Resusitasi Neonatus
I.02084
Definisi
Memberikan bantuan ventilasi dan sirkulasi yang adekuat untuk mempertahankan
kehidupan bayi baru lahir
Tindakan
Observasi
- Lakukan penilaian awal (mis, apakah bayi cukup bulan, apakah bayi
menangis atau bernafas, apakah tonus otot bayi baik)
- Monitor secara periodik pernafasan, frekuensi denyut jantung, dan
oksigenasi
Terapeutik
- Tempatkan bayi baru lahir di bawah pemancar panas yang hangat
- Lakukan langkah awal stabilisasi, (mis, berikan kehangatan, bersihkan
jalan nafas jika diperlukan dengan penghisap bola karet, keringkan bayi,
berikan rangsang taktil dengan menggosok punggung bayi atau telapak
kaki bayi, atur posisi bayi dengan meletakkan gulungan kain pada bahu
bayi.
- Berikan ventilasi tekanan positif (VTP) jika bayi tetap acne apnea
kesulitan bernafas
- Pastikan perlekatan sungkup tanpa menutupi dagu, mulut dan hidung.
- Berikan ventilasi dengan frekuensi nafas 40 – 60 kali per menit untuk
mencapai dan mempertahankan frekuensi denyut jantung lebih dari 100
per menit
- Lakukan kompresi dada dan ventilasi dengan rasio 3:1 jika frekuensi
denyut jantung kurang dari 60 per menit setelah ventilasi adekuat dengan
oksigen selama 30 detik
- Berikan 90 kompresi dan 30 ventilasi per menit
- Berikan epinefrin dan atau cairan penambah volume sesuai protokol
- Pasang kateter orogastrik jika ventilasi diberikan selama lebih dari 2 menit
- Hentikan resusitasi jika tidak terdeteksi detak jantung selama 10 menit
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur kepada orang tua dengan metode komunikasi
terapeutik
Kolaborasi
- Kolaborasi intubasi endotrakeal jika ventilasi dengan balon sungkup tidak
efektif dan memerlukan waktu lama

Rujukan
I.12473
Definisi
Menyusun penanganan lebih lanjut dengan melakukan pelimpahan tugas dan
tanggung jawab pemeriksaan dan perawatan pasien ke tenaga kesehatan atau
kesehatan lain
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi rujukan (mis, kebutuhan penanganan lanjut, fasilitas
tidak , permintaan pasien atau keluarga sendiri)
- Periksa kondisi pasien sebelum dirujuk (mis, kondisi umum, tanda vital,
kesadaran)
Terpaeutik
- Dapatkan persetujuan pasien dan atau keluarga (informed consent)
- Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya dan mendapatkan
jawaban terkait (mis, tujuan di rujuk, manfaat dirujuk, risiko jika tidak
dirujuk, Prosedur rujukan, waktu dan durasi rujukan)
- Hubungi layanan kesehatan yang menjadi tujuan rujukan yang akan
menerima pasien
- Pastikan informasi tentang pasien telah diketahui dan dicatat oleh tenaga
kesehatan di layanan kesehatan tujuan rujukan
- Lengkapi dan kirim berkas-berkas yang diperlukan (mis, formulir rujukan,
fotokopi rekam medis, hasil pemeriksaan penunjang, Berkas jaminan
kesehatan)
- Pastikan pasien yang dirujuk telah mengenakan gelang identifikasi
- Lakukan penanganan kegawatdaruratan sebelum dilakukan rujukan, jika
perlu
- Sediakan alat transportasi untuk melakukan rujukan dengan aman dan
tepat waktu
- Lengkapi peralatan resusitasi dan alat atau bahan yang kemungkinan
diperlukan selama proses rujukan (mis, tabung oksigen lengkap,
emergency kit)
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur rujukan
- Informasikan rencana merujuk kepada pasien dan keluarga
- Informasikan layanan kesehatan yang menjadi tujuan rujukan (mis,
indikasi rujukan, kondisi pasien, intervensi yang telah dilakukan, rencana
intervensi yang belum dilakukan)

Rujukan Ke Kelas Laktasi Masa Kehamilan

l.03140
Definisi

Melakukan pelimpahan pelayanan kesehatan ibu hamil dalam persiapan menyusui

ke kelas menyusui/klinik, laktasi/pojok laktasi, untuk mendapatkan konseling,
informasi dan edukasi dari konselor menyusui minimal 1-2 kali kehamilan.

Tindakan

Observasi
- Identifikasi usia kehamilan ibu(32 minggu)
- Identifikasi motivasi dan kebutuhan ibu untuk menyusui
- Identifikasi informasi tentang menyusui yang telah di peroleh
Tereapeutik
- Diskusikan pentingnya kelas menyusui pada masa kehamilan
- Diskusikan perubahan payudara selama kehamilan
- Rujuk ke layanan kelas menyusui pada masa kehamilan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur rujukan
- Anjurkan ibu mendapatkan edukasi dan konseling menyusui minimal 1-2
kali selama kehamilan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan konselor laktasi

Rujukan ke Kelas Laktasi Pascapersalinan

l.03141
Definisi

Melakukan pelimpahan layanan kesehatan ibu menyusui ke kelas menyusui/

klinik laktasi/pojok laktasi, untuk mendapatkan konseling, informasi dan edukasi
dan konselor menyusui

Tindakan

Obsevasi
- Indentifikasi kemampuan ibu dalam kegiatan menyusui
- Periksa pertahanan berat badan bayi
 - Periksa reflek primitive (rooting, sucking dan swallowing)
- Periksa kondisi payudara ibu(mis.jenis puting, benkak, lecet/luka pada
putting, nyeri putting dan mastitis)
- Periksa kondisi psikologis ibu dan dukungan keluarga
- Periksa posisi dan peletakan saat ibu menyusui
- Periksa penggunaan susu formula
- Periksa ketrampilan ibu saat memerah ASI
- Periksa cara penyimpanan ASI
Terapeutik
- Diskusikan pentingnya kelas menyusui pada masa pascapersalinan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur rujukan
- Anjurkan mengunjungi layanan kesehatan (mis. Klinik laktasi, pojok
laktasi, kelas menyusui)
Kolaborasi
- Rujuk ke layanan kelas menyusui pada masa pascapersalinan

Rujukan ke Kelompok Dukungan Menyusui

I.03142
Definisi

Melakukan pelimpahan layanan kesehatan ibu hamil dan menyusui dalam

mempersiapkan dan mempertahankan menyusui untuk mendapatkan konseling,
informasi dan edukasi sehingga ibu mendapat dukungan menyusui selama di
ruang perawatan atau komunitas.

Tindakan

Observasi
- Identifikasi usia kehamilan ibu
- Identifikasi motivasi dan kebutuhan ibu untuk menyusui
- Identifikasi informasi yang telah didapat seputar menyusui
- Identifikasi dukungan yang di terima selama kehamilan , persalinan dan
pascapersalinan
- Identifikasi kelompok dukungan menyusui yang bersedia memfasilitasi
- Diskusikan pentingnya bergantung dengan kelompok dukungan menyusui
- Motivasi ibu untuk bergabung dengan kelompok pendukung ASI
- Rujuk ke kelompok dukungan menyusui
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur rujukan
- Anjurkan mengunjungi kelompok dukungan menyusui kolaborasi
- Kolaborasi dengan konselor menyusui dan ibu yang berhasil menyusui
eksekuti

Rujukan ke Layanan Masyarakat

l.12474
Definisi

Menyusun penatalaksanaan lebih lanjut layanan kesehatan dan keperawatan

kepada sumber pelayanan kesehatan yang lebih lengkap bagi individu , keluarga
dan kelompok di masyarakat.

Tindakan

Observasi
- Identifikasi sumber-sumber pelayanan kesehatan di masyarakat
- Identifikasi masalah kesehatan individu , keluarga dan kelompok
masyarakat.
Terapeutik
- Damping proses rujukan , jika perlu
- Fasilitasi memutuskan pelayanan kesehatan yang dapat dijadikan tujuan
rujukan
- Fasilitasi individu , keluarga dan kelompok mempersiapkan proses
rujukan(mis. Administrasi, informasi/data kesehatan)
- Berikan informasi yang akurat kepada institusi layanan yang dituju
- Fasilitasi proses tindak lanjut di masyarakat setelah rujukan
- Lakukan proses dokumentasi secara lengkap

Rujukan ke Pelayanan Keluarga Berencana

1.07231
Definisi

Menyusun penata laksanaan lebih lanjut program perencanaan kehamilan anggota

keluarga kepada institusi pelayanan keluarga berencana.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan keluarga akan program perencanaan kehamilan
- Identifikasi potensi dan sumber-sumber kekuatan keluarga
- Identifikasi apakah peran dan fungsi kesehatan keluarga berjalan baik
Terapetik
- Diskusikan dengan keluarga, terutama kepala keluarga tentang program
KB
- Sepakati waktu bersama pasien dan keluarga untuk pertemuan awal
program KB
- Berikan kesempatan individu menyampaikan masalahnya
- Fasilitasi keluarga mengidentifikasi jenis KB yang sesuai
- Fasilitasi pasien dan keluarga menyepakati pilihan program KB
- Berikan penguatan atas keputusan pasien dan keluarga
- Jelaskan tujuan, manfaat dan prosedur KB kepada seluruh anggota
keluarga

Rujukan ke Perawat Enterostoma

1.04170
ke

Definisi

Melakukan kolaborasi dengan perawat enterostoma dalam penanganan pasien

dengan stoma.

Tindakan

Observasi
- Identifikasi kondisi pasien (mis. Rencana pembuatan stoma , stoma
abnormal)
- Siapkan resume kondisi pasien(mis. Gangguan pada collon atau uretra,
pekerjaan pasien, jenis dan waktu pemasangan stoma, permasalahan
stoma)
- Tuliskan dengan jelas jenis penangan yang di harapkan dari perawat
enterostoma
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur rujukan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan perawat enterostoma untuk intervensi lebih lanjut
Rujukan ke Terapi Dukungan Kelompok
Definisi

Pelimpahan layanan keperawatan individu kepada sumber pelayanan kesehatan

kelompok di masyarakat

Tindakan

Observasi
- Identifikasi sumber-sumber dukungan kesehatan di masyarakat
- Indentifikasi kebutuhan individu
- Monitor hasil akhir program terapi
Terapetik
- Fasilitasi memutuskan untuk mengikuti program terapi kelompok
- Motivasi menyesuaikan diri dengan kelompok pendukung
- Fasilitasi mengikuti program terapi sesuai tahapan hingga selesai
- Berikan penguatan atas pencapaian individu dalam kelompok
- Lakukan modifikasi dan program tindak lanjut
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur rujukan

Rujukan ke Terapi Keluarga

Definisi
Melimpahkan layanan program terapi individu dalam keluarga untuk menjalani
terapi keluarga.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi masalah pasien dalam keluarga
- Identifikasi potensi dan sumber-sumber kekuatan keluarga
- Identifikasi apakah peran dan fungsi kesehatan keluarga berjalan dengan
baik
Terapetik
- Diskusikan rencana melibatkan seluruh anggota keluarga dalam program
terapi
- Diskusikan dengan kepala keluarga tentang masalah kesehatan yang di
alami
- Sepakati waktu bersama pasien dan keluarga untuk pertemuan awal terapi
- Berikan kesempatan individu menyampaikan masalahnya
- Fasilitasi keluarga mengidentifikasi model terapi yang sesuai
 - Fasilitasi pasien dan keluarga menyepakati pilihan terapi dan strategi
pelaksanaanya
- Berikan penguatan atas individu dan keluarga
Edukasi
- Jelaskan tujuan manfaat dan proses terapi kepada seluruh anggota keluarga

Seklusi
Definisi
Memisahkan pasien dalam ruangan khusus dengan pengawasan ketat

Tindakan
Observasi
- Identifikasi riwayat medis
- Identifikasi riwayat perilaku membahayakan diri sendiri dan orang lain
- Monitor keselamatan selama di ruang seklusi
Terapetik
- Tentukan satu anggota staf keperawatan untuk berkomunikasi dan
mengarahkan staf lain
- Kontrak untuk mengendalikan perilaku
- Dukung pemenuhan kebutuhan dasar(mis.nutrisi, eliminasi, hidrasi, dan
kebersihan)
- Hindari penggunaan benda yang dapat menyakiti diri sendiri atau orang
lain
- Ciptakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
- Lakukan pengekangan fisik atau pembatasan gerak ,jika perlu

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur kepada pasien dan keluarga dengan bahasa
yang mudah dipahami
- Latih cara mengendalikan perilaku,jika perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat untuk kegelisahan atau agitasi, sesuai indikasi
Skrining Bayi Sebelum Pemulangan
1.10343
Definisi
Mendeteksi secara dini suatu kelainan / penyakit yang belum jelas secara klinis
dengan menggunakan sejumlah test, pemeriksaan atau prosedur

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan bayi dan keluarga untk dilkakukan pemulangan
Terapetik
- Lakukan skrining tumbuh kembang bayi
- Lakukan skrining pendengaran dengan test gangguan pendengaran
otoaustic emissions(OAE), audiotory brain stem response(ABR)
- Lakukan pemeriksaan oksimetri nadi untuk mengidentifikasi bayi yang
memiliki penyakit jantung bawaan kritis
- Lakukan skrining hipotiroid kongenital , jika perlu
Edukasi
- Jelaskan kepada orang tua tentang tujuan dan prosedur skrining
- Ajarkan mengamati dan menilai perilaku bayi terkait kemampuan
pendengaran bayi
- Informasikan kepada orang tua pentingnya menindaklanjuti hasil skrining

Skrining gizi
1.03143

Definisi
Mendeteksi secara dini pasien yang beresiko mengalami malnutrisi dengan proses
yang cepat untuk mencegah penurunan status gizi

Tindakan
Observasi
 - Identifikasi status gizi dalam 1x24 jam setelah pasien masuk rumah sakit
Terapetik
- Gunakan instrument skrining yang valid dan terpercaya
- Lakukan skrining ulang setelah saru minggu , jika skrining gizi
menunjukan risiko malnutrisi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur skrining gizi
- Informasikan hasil skrining gizi
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk di lakukan pemeriksaan lanjut , jika
skrining gizi menunjukan risiko sedang mengalami malnutrisi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk dilakukan proses asuhan gizi terstandar,
jika skrining gizi menunujukkan risiko sedang mengalami malnutrisi

Skrining
l.14580
Definisi
Mendeteksi secara dini kemungkinan mengalami kanker agar dapat di lakukan
penanganan sesegera mungkin

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kondisi awal pasien(mis.anamnesa keluhan, usia, jenis
kelamin, riwayat kanker di keluarga , paparan karsinogenik
Terapetik
- Lakukan pemeriksaan fisik pada payudara , leher rahim, prostat, paru-paru
atau organ yang mungkin terkena kanker
- Fasilitasi untuk melaksanakan pemeriksaan penunjang deteksi kanker baik
pada wanita maupun pria
Edukasi
- Jelaskan prosedur dan tujuan deteksi dini kanker
- Jelaskan prosedur pemeriksaan penunjang
- Anjurkan melakukan deteksi kanker secara rutin
Skrining kesehatan
l.14581
Definisi
Mendeteksi dini resiko masalah kesehatan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan prosedur lainya.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi target populasi skrining kesehatan
Terapetik
- Lakukan informed consent skrining kesehatan
- Sediakan akses layanan skrining (mis. Waktu dan tempat)
- Jadwalkan waktu skrining kesehatan
- Gunakan instrument skrining yang valid dan akurat
- Sediakan lingkungan yang nyaman selama prosedur skrining kesehatan
- Lakukan anamnesis riwayat kesehatan , faktor resiko, dan pengobatan ,
jika perlu
- Lakukan pemeriksaan fisik, sesuai indikasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur skrining kesehatan
- Informasikan hasil skrining kesehatan
Kolaborasi
- Rujuk untuk pemeriksaan diagnostic lanjut(mis. Pap smear, mamografi,
prostat, ekg), jika perlu

Skrining Penganiayaan/Persekusi
l.14582
Definisi
Mendeteksi secara dini penyebab penderitaan , rasa sakit, dan kematian secara
sengaja

Tindakan
Observasi
- Identifikasi adanya keluhan fisik(mis. Pendarahan,luka,jejas)
 - Identifikasi adanya perubahan perilaku dan psikologis
- Identifikasi adanya konsep diri (mis. Adanya rendah diri)
- Identifikasi adanya riwayat kekerasan (mis. Pelaku, korban,saksi)
- Identifikasi itntensitas dn frekuensi penganiayayan yang di alami
- Identifikasi perasaan selama proses skrining (mis. Merasa bersalah, marah,
sedih)
- Identifikasi koping yang di gunakan
- Identifikasi dukungan yang terdekat
Terapetik
- Berikan lingkungan yang nyaman , aman dan privasi
- Perhatikan kebutuhan dasar dan psikologis
- Berikan sikap respek dan empati terhadap semua yang di ungkapkan (mis,
verbal, nonverbal)
- Hindari pemberian stigma
- Lakukan pemeriksaan fisik
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur skrining
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan penunjang(mis. Laboratorium, forensic)
- Rujuk ke pelayanan terkait, jika perlu

Skrining Penyalahgunaan Zat I.

09316

Definisi
Mendeteksi secara dini penggunaan zat yang tidak sesuai dengan
indikasi medis sehingga dapat menimbulkan kecanduan serta
kematian.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi alasan dan keadaan saat masuk (mis. Putus zat, overdosis,
intoksikasi)
- Identifikasi riwayat pengobatan/terapi medik
- Identifikasi riwayat masalah penggunaan zat (mis.perawatan di RS,
komplikasi medis/jiwa, perilaku kriminal)
- Identifikasi kondisi yang mengakibatkan stress (mis. Kejadian,
lingkungan)
- Identifikasi faktor pencetus pemakaian kembali zat
- Identifikasi pemakaian zat terakhir (mis. Jenis, cara pemakaian, dosis,
dan waktu)
 - Identifikasi hubungan social dan hambatan (mis. Orang
terdekat/dipercaya, kegiatan kelompok)
- Identifikasi konsep diri (mis. Gambaran diri, identitas, peran, ideal
diri, harga diri)
- Identifikasi aspek spiritual dan religi (mis. Nilai, keyakinan, kegiatan
ibadah)
- Identifikasi mekanisme koping yang digunakan sebelum dan saat ini
- Identifikasi mengenai penyebab dan akibat pemakaian zat
- Identifikasi cara mengatasi sugest yang digunakan serta efektivitas
- Identifikasi system pendukung yang digunakan dan tersedia
Terapeutik
- Berikan lingkungan yang nyaman, aman dan privasi
- Perhatikan kebutuhan dasar dan psikologis
- Berikan sikap respect dan empati terhadap semua yang diungkapkan
(mis. Verbal, nonverbal)
- Lakukan pemeriksaan fisik
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur skrining
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan penunjang (mis. Darah, urin, MRI)
- Rujuk ke pelayanan terkait, jika perlu

Skrining Perkembangan Bayi dan Balita I.

10344

Definisi
Mendeteksi secara dini risiko terjadi penyipanan perkembangan anak usia di
bawah lima tahun.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tahap perkembangan bayi/balita dengan instrument yang
valid dan dipercaya (mis. KPSP, Denver II)
Terapeutik
- Lakukan skrining sesuai dengan standar usia yang telah ditetapkan
- Berikan lingkungan yang nyaman, aman dan privasi
- Perhatikan kebutuhan dasar dan psikologis
- Berikan sikap respek dan empati terhadap semua yang diungkapkan
(mis. Verbal, nonverbal)
- Hindari pemberian stigma
- Lakukan pemeriksaan fisik
Edukasi
 - Jelaskan kepada orang tua tujuan dan posedur skrining
- Infromasikan kepada orang tua hasil skrining

Skrining tuberkolosis I. 01024

Definisi
Mendeteksi dini risiko masalah kesehatan tuberculosis dengan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan prosedur lainnya.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi target populasi skrining tuberkolosis (kelompok berisiko)
Terapeutik
- Lakukan informed consent skrining tuberkolosis
- Sediakan akses layanan skrining tuberkolosis (mis. Waktu dan tempat)
- Jadwalkan waktu tuberkolosis skrining
- Gunakan instrument skrining tuberkolosis yang valid dan akurat (mis.
Tanda gejala, BTA, rotgen thorak)
- Sediakan lingkungan yang nyaman selama prosedur skrining
tuberkolosis
- Lakukan anamnesis riwayat kesehatan, factor risiko, dan pengobatan,
jika perlu
- Lakukan pemeriksaan fisik sesuai indikasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur skrining tuberkolosis
- Informasikan hasil kesehatan

Stabilitas Jalan Napas I.01025

Definisi
Mempertahankan kepatenan jalan napas baik tanpa alat maupun dengan alat
bantu jalan napas.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi ukuran dan tipe selang orofariangeal atau nasofaringeal
- Monitor suara jalan napas setelah selang jalan napas terpasang (mis,
sesak napas, mengorok)
- Monitor komplikasi pemasangan selang jalan napas
 - Monitor kesimetrisan pergerakan dinding dada
- Monitor saturasi oksigen (SpO2) dan CO2
Terapeutik
- Gunakan alat pelindung diri (mis. Sarung tangan, kacamata, masker)
- Posisikan kepala pasien sesuai dengan kebutuhan
- Lakukan pengisapan mulut dan orofaring
- Insersikan selang oro/nasofaring dengan tepat
- Pastikan selang oro/nasofaring mencapai dasar lidah dan menahan
lidah tidak jatuh ke belakang
- Fiksasi selang oro/nasofaring dengan cara yang tepat
- Ganti selang oro/nasofaring sesuai prosedur
- Insersikan laryngeal mask airway(LMA) dengan tepat
- Pastikan pemasangan selang endotrakeal dan trakeostomi hanya oleh
tim medis yang kompeten
- Fasilitasi pemasangan selang endotrakeal dengan menyiapkan
peralatan intubasi dan peralatan darurat yang dibutuhkan
- Berikan oksigen 100% selama 3-5 menit, sesui kebutuhan
- Auskultasi dada setengah instubasi
- Gembungkan manset endotrakeal/trakeostomi
- Tandai selang endotrakeal pada bibir atau mulut
- Verifikasi posisi selang dengan menggunakan x-ray dada, pastikan
trakea 2-4 cm di atas karina
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur stabilitasi jalan napas
Kolaborasi
- Kolaborasi pemilihan ukuran dan tipe selang endotrakeal atau selang
trakeostomi yang memiliki volume tinggi, manset yang memiliki
tekanan rendah

Stimulasi Kognitif I.06208

Definisi
Meningkatkan kesadaran dan pemahaman lingkungan dengan
memanfaatkan perencanaan rangsangan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi keterbatasan kemampuan kognitif
Terapeutik
- Dukung lingkungan dalam menstimulasi melalui kontak yang
bervariasi
 - Lakukan secara bertahap dan berulang-ulang jika terdapat perubahan
atau hal baru
- Sediakan kalender
- Orientasikan waktu, tempat dan orang
- Tunjukan sensitivitas dalam perawatan dengan cara merespons
- Berikan kesempatan untuk bertanggungjawab pada tugas dan
pekerjaan
- Libatkan dalam kegiatan seni dan budaya secara aktif
- Libatkan dalam program multistimulasi untuk meningkatkan
kemampuan kognitif (mis. Bernaynyi, mendengarkan music,
mendengarkan murattal, kegiatan kreatif, interaksi social, atau
penyelesaian masalah)
- Berikan kesempatan untuk memberikan pendapat
- Rencanakan kegiatan stimulasi sensori
- Berikan waktu istirahat
- Letakkan barang pribadi dan foto di kamar pasien
Edukasi
- Anjurkan untuk berinteraksi dengan orang lain
- Anjurkan menungkapkan kembali pikiran untuk menstimulasi memori
- Anjurkan untuk melakukan kegiatan untuk meningkatkan kemampuan
dan pembelajaran
- Anjurkan untuk menggunakan alat bantu memori (mis. Daftar tugas,
jadwal, dan pengingat)
- Anjurkan mengulang lagi informasi yang didapatkan

Surveilens I.
14582

Definisi
Mengumpulkan, meninterpretasi, dan mensintesis data pasien untuk
pengambilan keputusan klinis yang berkesinambungan dan berkelanjutan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi risiko kesehatan pasien
- Idetifikasi perilaku dan rutinitas normal pasien
- Identifikasi persepsi pasien tentang status kesehatannya
- Identifikasi kondisi awal yang memerlukan respon segera (mis.
Perubahan tanda vital, detak jantung lambat atau cepat, tekanan darah
rendah atau tinggi, sulit bernapas, perubahan tingkat kesadaran,
kejang berulang atau berkepanjangan, nyeri dada, perubahan status
mental)
- Periksa tanda, gejala atau masalah saat ini
- Monitor kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas perawatan firi
 - Monitor status neurologis
- Monitor pola perilaku
- Monitor kemampuan kognitif
- Monitor keadaan emosional
- Monitor tanda vital
- Monitor strategi penanggulangan yang digunakan oleh pasien dan
keluarga
- Monitor perubahan pola tidur
- Monitor kulit pada pasien berisiko tinggi
- Monitor tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
- Monitor pervusi jaringan
- Monitor tanda-tanda infeksi, jika perlu
- Monitor status gizi
- Monitor fungsi gastrointestinal
- Monitor pola eliminasi
- Monitor kecenderungan pendarahan pada pasien berisiko tinggi

Terapeutik
- Aktifkan tim reaksi cepat, jika perlu
- Tetapkan frekuensi pengumpulan dan interpretasi data
- Tentukan kondisi pasien stabil yang tidak stabil atau kritis (mis.
Pasien yang membutuhkan penilaian neurologis sering, pasien
mengalami disritmia jantung, pasien menerima infus obat kontinyu)
- Fasilitas memperoleh tes diagnostik, jika perlu
- Interpretasikan hasil tes diagnostic, jika perlu
- Ambil dan analisis data laboratorium
- Libatkan pasien dan keluarga dalam kegiatan pemantauan, jika perlu
- Catat jenis dan jumlah drainase dan beritahu dokter tentang perubahan
yang signifikan
- Bandingakan status saat ini dengan status sebelumnya untuk
mendeteksi perbaikan dan memburuknya keadaan kondisi pasien
- Analisis beberapa program medis dan pasikan keamanan dan
ketepatannya
- Sediakan lingkungan yang tepat sesuai yang diinginkan (mis.
Mencocokkan kompetensi perawat dengan kebutuhan perawatan
pasien, rasio dengan perawat, menyediakan staf pelengkap memadai,
memastikan kesinambungan perawatan)
Edukasi
- Jelaskan hasil tes diagnostic kepada pasien dan keluarga
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan tim medis, jika perlu
- Kolaborasi dengan tim medis untuk melakukan pemantauan
hemodinamik invasif, jika perlu
- Kolaborasi dengan tim medis untuk melakukan pemantauan ICP
Surveilens keamanan dan keselamatan I.
14584

Definisi
Mengumpulkan, menginterpretasi, dan mensintesis data keselamatan dan
factor risiko keselamatan pasien untuk pengambilan keputusan klinis yang
berkesinambungan dan berkelanjutan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi risiko bahaya yang mengancam keselamatan pasien, jika
ada
- Identifikasi informasi tentang perilaku dan rutinitas normal pasien
- Identifikasi persepsi tentang keselamatan
- Periksa tanda, gejala, atau masalah saat ini
- Monitor kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas perawatan diri
- Monitor status neurologis
- Monitor pola perilaku
- Monitor kemampuan kognitif
- Monitor keadaan emosional
- Monitor tanda vital, sesuai kebutuhan
- Monitor tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan elektrolit
- Monitor kecenderungan pendarahan pada pasien berisiko tinggi
Terapeutik
- Tetapkan frekuensi pengumpulan dan interpretasi data
- Tentukan kondisi pasien stabil yang tidak stabil atau kritis (mis.
Pasien yang membutuhkan pemeriksaan neurologis sering, pasien
mengalami disritmia jantung, pasien menerima infus obat intravena
kontinu seperti nitrogliserin atau insulin)
- Fasilitas memperoleh tes diagnostic, jika perlu
- Interpretasi hasil tes diagnostic, jika perlu
- Bandingkan status ini dengan status seblumnya untuk mendeteksi
perbaikan dan memburuknya kondisi pasien
- Prioritaskan tindakan berdasarkan kondisi pasien
- Analisis beberapa program medis dan pastikan keamanan dan
ketepatannya
- Sediakan lingkungan yang tepat sesuai yang diinginkan (mis.
Mencocokkan kompetensi perawat dengan kebutuhan perawatan
pasien, rasio dengan perawat, menyediakan penunjang yang memadai,
memastikan kesinambungan perawatan)
Edukasi
- Anjurkan keluarga terlibat dalam menjaga keselamatan pasien, jika
perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan tim medis, jika perlu
- Kolaborasi dengan tim medis untuk melakukan pemantauan
hemodinamik invasif, jika perlu
- Kolaborasi dengan medis tentang kondisi terkait program terapi, jika
perlu

Surveilens kehamilan lanjut I.

07232

Definisi
Mengumpulkan, menginterpretasikan, dan mensintesis data ibu hamil
dengan riwayat trauma atau cedera yang mengancam kehamilan atau ibu
hamil dengan riwayat kehamilan bermasalah
Tindakan
Observasi
- Identifikasi risiko bahaya yang mengancam kehamilan (mis. Riwayat
jatuh, trauma, infeksi jalan lahir, konsumsi obat-obatan, usia lebih dari
35 tahun dan kurang 20 tahun, malnutrisi, penyakit penyetra)
- Identifikasi perilaku dan rutinitas yang dapat mengancam kehamilan
pasien (mis. Olahraga ekstrim, naik atau turun tangga, merokok,
alkoholik)
- Identifikasi kondisi stabil atau tidak stabil kritis (mis. Gawat janin,
pendarahan, anema, hipertensi, KPD, preeklamsia/eklamsia)
- Periksa tanda, gejala, atau masalah kehamilannya saat ini
Terapeutik
- Tetapkan frekuensi pengumpulan dan interpretasi data terkait
kehamilan (mis. BB ibu hamil, DJJ, taksiran berat janin, gerakan
janin, usia kehamilan, tinggi fundus)
- Fasilitas ibu hamil memperoleh informasi tentang deteksi dini tanda
dan gejala bahaya kehamilan (mis. Perdarahan, tekanan darah tinggi,
tanda-tanda anemia dan hasil tes diagnostic)
- Interpretasikan hasil diagnostic, jika perlu
- Sediakan lingkungan aman dan nyaman bagi ibu hamil
Edukasi
- Anjurkan menyampaikan persepsinya tentang kehamilan berisiko
Kolaborasi
- Kolaborasi program medis bagi ubu hamil dan pastikan keamanan dan
ketepatannya
Surveilens Komunitas I.
14584

Definisi
Mengumpulkan, menginterpretasi, dan mensintesis data yang bersifat
berkesinambungan untuk pengambilan keputusan di masyarakat.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tujuan dan prosedur pelaporan data kesehatan masyarakat
- Kumpulkan data yang berkaitan dengan kejadian kesehatan di
masyarakat
- Tetapkan frekuensi dan pengumpulan analisis data
Terapeutik
- Laporkan data mekanisme menggunakan pelaporan standar yang
sudah ada
- Tindak lanjuti laporan ke instansi terkait untuk memastikan
keakuratan dan kegunaan informasi
- Libatkan berperan aktif dalam pengembangan program di masyarakat
(mis. Pendidikan kesehatan, kebijakan pemerintah dan kemampuan
advokasi) terkait dengan pengumpulan data masyarakat dan
pelaporannya
- Gunakan laporan sebelumnya untuk mengenali kebutuhan
pengumpulan data tambahan, analisis dan interpretasinya
Edukasi
- Ajarkan (Keluarga dan masyarakat) mengenali pentingnya tindak
lanjut pengobatan penyakit menular
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan pihak lain dalam pengumpulan, analisis, dan
pelaporan data kesehatan masyarakat
Teknik Distraksi I.
14584

Definisi
Mengalihkan perhatian atau emosi dan pikiran negatif terhadap sensai yang
tidak diinginkan.
Tindakan

Observasi
- Identifikasi pilihan teksnik distraksi yang diinginkan
Terapeutik
- Gunakan teknik distraksi (mis. Membaca buku, menonton televise,
akitivitas terapi, membaca cerita, bernyanyi )
Edukasi
 - Jelaskan manfaat dan jenis distraksi bagi panca indera (mis. Music,
perhitungan, televise, baca, video/ permainan ngegame)
- Anjurkan menggunakan teknik sesuai dengan tingkat energi,
kemampuan, usia, tingkat perkembangan
- Anjurkan membuat daftar aktvitas yang menyenangkan
- Anjurkan melatih teknik distraksi

Teknik Imajinasi Terbimbing I.

08247

Definisi
Membentuk imajnasi dengan semua indera melalui pemrosesan kognitif
dengan mengubah, obyek, tempat, peristiwa atau situasi untuk
meningkatkan relaksasi, meningkatkan kenyamanan dan meredakan nyeri.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi masalah yang dialami
- Monitor respons perubahan emosional
Terapeutik
- Sediakan ruangan yang tenang dan nyaman
Edukasi
- Anjurkan membayangkan suatu tempat yang pernah atau yang ingin
dikunjungi (mis. Gunung, pantai)
- Anjurkan membayangkan mengunjungi tempat yang dikunjungi
berada dalam kondisi yang sehat, bersama dengan orang yang dikasihi
atau dicintai dalam suasana yang nyaman

Teknik latihan penguatan otot

I.05184

Definisi
memfasilitasi latihan otot resistif reguler untuk mempertahankan atau
meningkatkan kekuatan otot.

Tindakan
Observasi
- mengidentifikasi resiko
- identifikasi tingkat kebugaran otot dengan menggunakan lpangan latihan
atau laboratorium tes (mis.angkat maksimum, jumblah datar perunit
waktu)
 - identifikasi jenis dan durasi aktivitas pemanasan/pendinginan
- monitor efektifitas latihan.
Terapeutik
- lakukan latihan sesuai program yang di tentukan
- fasilitias menetapkan tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang
realistis dalam menentukan rencana latihan.
- Fasilitas mendapatkan sumber daya yang dibutuhkan di lingkungan rumah/
tempat kerja
- Fasilitas mengembangkan program latihan yang sesuai dengan tingkat
kebugaran otot, kendala musculoskeletal, tujuan fungsional kesehatan,
sumber daya peralatan olahraga, dan dukungan sosial
- Fasilitas mengubah program atau mengembangkan strategi lain untuk
mencegahnya bosan dan putus latihan.
- Berikan intruksi tertulis tentang pedoman dan bentuk gerak untuk setiap
gerakan otot.
Edukasi
- Jelaskan fungsi otot, fisiologi olahraga, dan konsekuensitidak
digunakannya otot.
- Kolaborasi dengan tim kesehatan lain (mis. Terapis aktivitas, asli fisiologi
olahraga,terapis okupasi, terapis rekreasi, terapi fisik) dalam perencanaan,
pengajaran, danmemonitor program latihan otot.

Teknik latihan penguatan sendi

L.05185

Definisi
Menggunakan teknik gerakan tubuh aktif atau pasif untuk mempertahankan atau
mengembalikan meningkatkan fleksibilitas sendi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi keterbatasan fungsi dan gerak sendi
- Monitor lokasi dan sifat ketidaknyamanan atau rasa sakit selama gerakan /
aktivitas
Terapeutik
- Lakukan pengendalian nyeri sebelum memulai latihan
- Berikan posisi tubuh optimal untuk gerakan sendi pasif atau aktif
 - Fasilitas menyusun jadwal latihan rentang gerak aktif maupun pasif
- Fasilitas gerak sendi teratur dalam batas batas rasa sakit, ketahanan, dan
mobilitas sendi
- Berikan penguatan positif untuk melakukan latihan bersama
Edukasi
- Jelaskan kepada pasien / keluarga tujuan dan rencana latiahan bersama
- Anjurkan duduk di tempat tidur, di sisi tempat tidur (menjuntal) atau kursi,
sesuai toleransi
- Ajarkan melakukian latihan rentang gerak aktif dan pasif secara sistematis
- Anjurkan memvisualisasikan gerak tubuh sebelum memulai gerakan
- Anjurkan ambulasi, sesuai toleransi
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan fisioterapi dalam mengembangkan dan melaksanakan
program latihan.

Teknik menenangkan
I.08248

Definisi
Teknik relaksasi dengan membentuknya imajinasi individu dengan menggunakan
semua indera melalui pemprosesan kognitif untuk mengurangi stress.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi masalah yang dialami
Terapeutik
- Buat kontrak dengan pasien
- Ciptakan ruangan tenang dan nyaman
Edukasi
- Anjurkan mendengarkan musik yang lembut atau music yang disukai
- Anjurkan berdoa, berzikir, membaca kitab suci, ibadah sesuai agama yang
dianut
- Anjurkan melakukan teknik menenangkan hingga perasaan menjadi
tenang.
Terapi aktivitas
I.05186

Definisi
Menggunakan aktivitas fisik, kognitif, social, dan spiritual tertentu untuk
memulihkan keterlibatan frekuensi, atau durasi aktivitas individu atau kelompok.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi deficit tingkat aktivitas
- Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
- Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
- Identifikasi stategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
- Identifikasi makna aktivitas rutib (mis.bekerja) dan waktu luang
- Monitor respons emosional, fisik, social, dan spiritual terhadap aktivitas
Terapeutik
- fasilitas focus pada kemampuan, bukan deficit yang alami
- sepakat komitmenuntuk meningkatkan frekuensi dan rentang aktivitas
- fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten
sesuai kemampuan fisik, psikologis dan social
- koordinasi pemilihan aktivitas sesuai usia
- fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
- fasilitas transpotrasi untuk menghadiri aktivitas, jika sesuai
- fasilitias pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan untguk
mengkoordinasi aktivitas yang di pilih
- fasilitas aktivitas fisik rutin (mis.ambulasi,mobilisasi dan perawatan diri)
sesuai kebutuhan
- fasilitas aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan waktu, energy
atau gerak
- fasilitas aktivitas motoric kasar untuk pasien hiperaktif
- tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan,jika sesuai
- fasilitas aktivitas motoric untuk merelaksasikan otot
- fasilitas aktvitas dengan komponen memori implisit dan emosional (mis.
Kegiatan keagamaan khusus) untuk pasien demensia, jika sesuai.
- Libatkan dalam permainan kelompok yang tidak kompetitif, terstruktur,
dan aktif
- Fasilitas mengembangkan motivasi dan penguatan diri
- Fasilitas pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri untuk
mencapai tujuan
- Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari hari
- Berikan penguatan positif partisipasi dalam aktivitas
Edukasi
- Jelaskan metode aktivitas sehari hari, jika perlu
- Ajarkan cara melakukan aktivitas yang di pilih
- Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual dan kognitif dalam
menjaga fungsi dan kesehatan
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika sesuai
- Anjurkan keluarga memberi penguatan positif atas partisipasi dalam
aktivitas
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam merencanakan dan memonitor
program aktivitas jika sesuai
- Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika perlu

Terapi akupresur
I.06209

Definisi
Menggunakan teknik penekanan pada titik tertentu untuk mengurangi nyeri,
meningkatkan relaksasi, mencegah atau mengurangi mual.

Tindakan
Obeservasi
- Periksa kontraindikasi (mis. Kontusio, jaringan perut, infeksi, penyakit
jantung dan anak kecil)
- Periksa tingkat kenyamanan psikologis dengan sentuhan
- Periksa tempat yang sensitif untuk dilakukan tekanan dengan jari
- Identifikasi hasil yang ingin di capai
Terapeutik
- Tentukan titik akupuntur, sesuai dengan hasil yang di capai
- Perhatikan isyarat verbal atau nonverbal untuk menentukan lokasi yang
diinginkan
- Rangsang titik akupresur dengan jari atau ibu jari dengan kekuatan
tekanan yang memadai
- Tekan jari atau pergelangan tangan untuk mengurangi mual
- Tekan bagian otot yang tegang hingga rileks atau nyeri menurun, sekitar
15-20 detik
- Lakukan penekanan pada kedua ekstremitas
 - Lakukan akupresur setiap hari dalam satu pecan pertama untuk mengatasi
nyeri
- Telah referensi untuk menyesuaikan terapi dengan etiologi, lokasi, dan
gejala, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan untuk rileks
- Ajarkan keluarga atau orang terdekat melakukan akupresur secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan terapis yang tersertifikasi
Terapi akupuntur
I.06210

Definisi
Menggunakan metode penusukan jarum pada titik titik tertentu yang tepat di
permukaan tubuh

Tindakan
Observasi
- Periksa riwayat kesehatan dan pengkajian fisik sesuai kebutuhan
- Periksa resiko adanya akupuntur
Terapeutik
- Perhatikan prosedur keselamatan pasien (cuci tangan persiapan kulit,
persiapan lingkungan kerja, persiapan alat, kadaluarsa jarum, manajemen
sampah, manajemen darah)
- Berikan posisi yang sesuai dan buka area yang akan di terapi, sesuai
kebutuhan
- Tentukan titik akupuntur
- Lakukan akupuntur sesuai indikasi (lokasi,ukuran,jarum,jumblah jarum
yang digunakan)
- Lakukanmenejemen efek samping akupuntur (mis.nyeri,hematom,pingsan,
jarum yang rusak, bengkok,tertancap, infeksi)
Edukasi
- Jelaskan prosedur akupuntur, indikasi,kontra indikasi,dan kemungkinan
efek samping
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan terapis yang tersertifikasi

Terapi bantuan hewan

I.09317

Definisi
Menggunakan hewan untuk memberikan simulasi pemulihan kesehatan,
pengalihan perhatiandan, relaksasi.

Tindakan
Observasi
 - Identifikasi penerimaan pasien terhadap hewan sebagai agen
- Identifikasi adanya alergi pada hewan
- Lakukan pemeriksaan fisik
Terapeutik
- Tentukan standar untuk skrining, pelatihan, dan perawatan hewan dalam
program terapi, jika perlu
- Ikuti peraturan dinas kesehatan tentang penggunaan hewan sebagai agen
terapi
- Buat pedoman protocol yang menguraikan respons terhadap trauma atau
cedera akibat kontak dengan hewan
- Siapkan siapkan hewan (mis. Anjing,kucing, kuda,ular,kura kura, kelinci,
percobaan,burung)
- Fasilitas pasien memegang, membelai, menonton dan mencurahkan emosi
kepada hewan
- Motivasi bermain dengan terapi
- Motivasi memberi makan atau merawat hewan
- Berikan kesempatan untuk mengenang dan berbagi tentang pengalaman
merawat hewan peliharaan / hewan lainnya
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan alasan memiliki hewan

Terapi bekam
I.02085

Definisi
Menggunakan metode penyedotan kulit dengan tekanan negative pada bagian
bagian tertentu untuk mengeluarkan racun atau oksida dalam tubuh.

Tindakan
Observasi
- Periksa riwayat kesehatan
- Identifikasi kontraindikasi terapi bekam (mis. Konsumsi pengecer darah
[inspirasi,aspilet]
- Lakukan pemeriksaan fisik
Terapeutik
- Tentukan titik pembekaman
- Tentukan jenis bekam yang akan di lakukan (mis. Bekam kering atau
basah)
 - Baringkan pasien senyaman mungkin
- Buka pakaian pada area yang akan di lakukan pembekaman
- Pasang sarung tangan dan alat pelindung diri lainnya
- Desinfeksi area yang akan di bekam dengan kapas alcohol atau alcohol
swab
- Olesi kulit dengan minyak herbal untuk meningkatkan peredaran darah
(mis. Minyak zaitun)
- Lakukan penyekopan dengan tarikansecukupnya
- Lakukan penyayatan pada area yang telah dilakukan bekam kering
- Lakukan penyekopan kembali setelah dilakukan penyayatan
- Lakukan pembekaman tidak lebih dari 5 menit untuk menghindari
hipoksia jaringan
- Buka kop dan bersihkan darah yang tertampung
- Bersihkan area yang telah dilakukan pembekaman
- Hindari pembekaman pada area mata, hidung, mulut areola mammae,
kelamin, dekat pembuluh darah besar, varises dan jaringan luka.
- Lakukan sterilisasi pada alat alat bekam yang telah di gunakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur terapi bekam
- Anjurkan puasa sebelum dilakukan pembekaman, jika perlu
- Anjurkan tidak mandi 2-3 jam pasca pembekaman

Terapi bercerita
I.10345

Definisi
Menggunakan cerita naratif seperti dongeng, mitos, legenda dengan improvisasi
tertentu untuk memulihkan masalah fisik dan psikologis

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan anak
- Identifikasi minat anak terhadap cerita
- Identifikasi tema yang di sukai
- Identifikasi ekspresi dan respons anak
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang nyaman
- Jalin keakraban dengan anak dan keluarga
- Mulai bercerita mulai dari hal sederhana sampai hal yang kompleks
 - Fokuskan pandangan pada anak
- Minta tanggapan anak
- Berikan umpan balik reinforcement positif
- Dokumentasikan proses dan terapi
Edukasi
- Jelaskan tujuan reaksi

Terapi bermain
I.10346

Definisi
Menggunakan mainan atau media untuk memfasilitasi anak dalam
mengkomunikasikan persepsi.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi perasaan anak yang diungkapkan selama bermain
- Monitor penggunaan peralatan bermain anak
- Monitor respons anak terhadap terapi
- Monitor tingkat kecemasan anak selama terapi
Terapeutik
- Ciptakan lingkungan yang nyaman dan aman
- Sediakan waktu yang cukup untuk memungkinkan sesi bermain efektif
- Atur sesi bermain untuk memfasilitasi hasil yang diinginkan
- Tetapkan batasan untuk sesi latihan terapeutik
- Sediakan peralatan bermain yang aman, sesuai kreatif, tepa guna, peralatan
yang merangsang perkembangan anak, yang dapat mendorong
eksresipengetahuan dan perasaan anak
- Motivasi anak untuk berbagi perasaan, pengetahuan, dan persepsi
- Komunikasikan penerimaan perasaan, baik positive atau nrgative, yang
diungkapkan melalui permainan
- Lanjutkan sesi bermain secara teratur untuk membangun kepercayaan dan
mengurangi rasa takut akan peralatan atau perawatan yang tidak di kenal
- Dokumentasikan pengamatan yang dilakukan selama sesi bermain
Edukasi
- Jelaskan tujuan bermain bagi anak dan orang tuan
- Jelaskn prosedur bermain kepada anak dan orang tua dengan bahsa yang
mudah di pahami
Terapi biofeedback
I.09318

Definisi
Memfasilitasi kemampuan mengendalikan diri atas respons fisiologi dengan
menggunakan monitor biofeedback.

Tindakan
Observasi
- Periksa riwayat kesehatan
- Identifikasi kemampuan dan kemampuan untuk menggunakan perawatan
biofeedback
- Identifikasi penerimaan terhadap terapi
- Identifikasi perangkat biofeedback yang akan digunakan (mis.feedback
termal: respons elektrodermal atau respon kulit galvanic,feedback
elektromiografi, biofeedback pernafasan, biofeedback
elektroensefalografi)
- Identifikasi kondisi kesehatan spesifik yang harus di lakukan terapi
Terapeutik
- Atur ruang terapi agar pasien tidak menyentuh tanda konduktif apapun
- Pasang perangkat instrument sesuai kebutuhan
- Tetapkan ambang dasar respon fisiologis untuk membandingkan efek
terapi
- Operasikan perangkat biofeedback
- Fasilitasi belajar memodifikasi respon tubuh terhadap isyarat pada monitor
- Berikan umpan balik kemajuan setelah setiap sesi terapi
Edukasi
- Jelaskan prosedur penggunaan perangkat
- Jelaskan tujuan menggunakan feedback
- Informasikan waktu frekuensi lama dan tempat, terapi dengan
pasien/keluarga
- Ajarkan memeriksa instrument berfungsi dengan baik sebelum digunakan
- Informasikan hasil terapi untuk penguatan respon terapi

Terapi diversional

definisi
Menggunakan aktifitas pengisi waktu luang atau rekreasi untuk meningkatkan
perasaan sehat.
Tindakan
Obervasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampun menerima informasi
- Identifikasi hobi dan aktivitasbyang biasa dilakukan
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Anjurkan menyiapkan ruangan yang tenang dan nyaman
- Anjurkan menjalankan hobi dan aktivitas yang biasa dilakukan
- Anjurkan menonton teevisi, membaca buku, dan hiburan lainnya
- Anjurkan melakukan aktivitas yang dapat menurunkan asientas
(mis.berzikir, beribadah,menyanyi dalam kelompok, permainan sederhana
bermain kartu puzzle)

Terapi Hipnisis
I.09320

Definisi
Memfasilitasi pencapaian konsentrasi penuh untuk menciptakan perubahan
dalam sensasi,pikiran,atau perilaku.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi riwayat masalah yang dialami
 Identifikasi tujuan teknik hypnosis
 Identifikasi penerimaan untuk menggunakan hypnosis
Terapeutik
 Ciptakan hubungan saling percaya.
 Berikan lingkungan yang nyaman,tenang dan bebas gangguan.
 Duduk bahasa yang mudah dipahami.
 Berikan sasaran dengan secara efektif.
 Fassilitasi mengidentifikasi teknik hypnosis yang tepat(mis.gerakan tangan ke
wajah,teknik eskalasi,fraksinasi).
 Hindari menebak apa yang dipikirkan.
 Fasilitasi menggunakan semua indera selama prosses terapi.
 Berikan umpan balik positif setelah setiap sesi edukasi.
 Anjurkan menarik napas dalam untuk mengintensifkan relaksasi.
Terapi Humor
I.09321

Definisi
Menggunakan humor untuk memudahkan membangun
hubungan,mengurangi ketegangan dan kemarahan,atau mengatasi perasaan
menyaksikan.
Terapi Keluarga I.09322

Definisi
Menggunakan anggota keluarga untuk menggerakan keluarga melakukan
cara hidup yang lebih produktif.

Tindakan

Observasi
 Identifikasi riwatay kesehatan keluarga.
 Identivikasi pola komunikasi keluarga.
 Identivikasi cara keluarga memecahkan masalah.
 Identivikasi pembuatan keputusan dalam keluarga.
 Identivikasi terjadinya pelecehan dalam keluarga.
 Identivikasi kekuatan/sumber daya keluarga.
 Identivikasi peran setiap anggota keluarga dalam system keluarga.
 Identivikasi gangguan spesifikasi terkait harapan peran.
 Identivikasi penyalahgunaan zat pada anggota keluarga.
 Identivikasi penengah dalam keluarga.
 Identivikasi ketidak puasan dan/atau konflik terjadi.
 Identivikasi kejadian saat ini atau akan terjadi yang mengancam keluarga.
 Identivikasi kebutuhan dan harapan dalam keluarga.
 Monitor respons merugikan terhadap terapi.
Terapeutik
 Fasilitasi strategi keluarga.
 Fasilitasi strategi menurunkan stress.
 Fasilitasi strategi system keluarga,jika sesuai.
 Diskusikasi cara terbaik dalam menangani disfungsi perilaku dalam
keluarga.
 Diskusikasi batasan keluarga.
 Diskusikasi strategi penyelesaian masalah yang kontruktif.
 Diskusikasi rencana terapi dengan keluarga.
 Diskusikasi cara membudayakan perilaku baru.
 Rencanakan strategi menghentikan terapi.
Edukasi
 Anjuran berkomunikasi lebih efektif.
 Anjuran anggota memprioritaskan dan memilih masalah keluarga.
 Anjuran semua anggota keluarga berpartisipasi dalam pekerjaan rumah
tangga bersama sama (mis.makan bersama).
 Anjuran mengubah cara berhubungan dengan anggota keluarga lain.
Terapeutik
 Atur lingkungan yang normal (mis.menggunakan jam,kalender,fumitur).
 Fasilitasi komunikasi terbuka antara pasien,perawat,dan staff lainnya.
 Libatkan dalam keputusan tentang perawatan sendiri.
 Tuliskan harapan dan kesepakatan perilaku,jika sesuai.
 Dukung kegiatan kelompok forma, dan informal untuk meningkatkan
kemampuan berbagi,kerjasama,kompromi,dan kepemimpinan.
 Pastikan staff memenuhi janji pertemuan dan pengawasan pada pasien.
 Minimalkan batasan yang mengurangi privasi atau pengendalian diri
(otonomi).
 Fasilitasi menggunakan telepon.
 Sediakan lingkungan yang nyaman untuk kunjungan keluarga dan teman
lain.
 Sediakan buku,majalah,seni,dan kerajinan sesuai latar belakang,kebutuhan
rekseasi budaya,dan pendidikan.
 Batasi jumblah pasien psikotik yang belum terapi saat control.
Edukasi
 Anjurkan menggunakan benda milik sendiri
Kolaburasi
 Koordinasikan penurunan atau penyesuaian dosis obat,sesuai indikasi

Terapi Murattal
I.08249
Definisi
Menggunakan media al-qur’an (baik dengan mendengar atau membaca)
untuk membantu meningkatkan pertumbuhan yang spesifik dalam tubuh baik
secara fisiologis maupun psikologis.

Tindakan
ObserVasi
 Identifikasi aspek yang akan diubah atau dipertahankan
(mis.sikap,fisiologis,psikologis)
 Identifikasi aspek yang akan difokuskan dalam terapi
(mis.stimulasi,relaksasi,konsentrasi,pengurangan nyeri)
 Identifikasi jenis terapi yang digunakan berdasarkan keadaan dan
kemampuan pasien (mendengarkan atau membaca Al-qur’an)
 Identifikasi media yang dipergunakan (mis.speaker,earphone,handphone)
 Identifikasi lama dan durasi pemberian sesuai kondisi pasien.
 Monitor perubahan yang di fokuskan.
Terapeutik
 Posisikan dalam posisi dan lingkungan yang nyaman.
 Batasi rangsangan eksternal selama terapi dilakukan
(mis.lampu,suara,pengunjung,panggilann telepon)
  Yakinkan volume yang digunakan sesuai dengan keinginan pasien.
 Putar rekaman yang telah ditetapkan.
 Dampingi selama membaca Al-qur’an,jika perlu.
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan manfaat terapi.
Terapi Kognitif Perilaku
I.09323

Definisi
Menggunakan teknik berpikir,merasa dan berperilaku mengenai suatu
kejadian untuk memulihkan penyadaran diri.
Tindakan

Observasi
 Identifikasi riwayat diagnostic menyeluruh
 Identifikasi gejala,factor lingkungan,budaya,biologis yang mempengaruhi.
 Identifikasi masalah yang menimbulkan distrosi pikiran dan persepsi
negative.
 Identifikasi asumsi,keyakinan mendasar atau skema dari pola piker dan
distrosi pikiran.
 Identifikasi metode alternative dalam menyelesaikan masalah (mis.proses
koreksi pikiran)
 Monitor kemampuan yang telah dilatih.
Terapeutik
 Ciptakan hubungan terapeutik dan kolaburatif (pasien-perawat) yang efektif.
 Analisis distrosi pikiran yang dialami
(mis.labeling,overgeneralisasi,personalisasi).
 Lakukan pengamatan pemantauan terhadap pikiran dan perilaku.
 Buatkan penugasan aktivitas di rumah dalam proses terapi.
 Arahkan pikiran keliru menjadi sistematis.
 Buatkan rapot/catatan kegiatan harian dan sharing.
 Berikan reinforcement positif kemampuan yang dimiliki.
Edukasi
 Jelaskan masalah yang dialami (mis.kecemasan,trauma sindrom)
 Jelaskan strategi dan proses terapi pikiran perilaku.
 Diskusikan pikiran keliru yang dialami.
 Diskusikan self-monitoring dalam memahami kondisi selama terapi.
 Diskusikan rencana aktivitas harian terkait terapi yang diberikan.
 Latih teknik relaksasi (mis.pernapasan,latihan otot progresif).
 Latih restrukturisasi pikiran dengan metode ABC
(Actual,belief,consequence) dengan mengkonter/melawan pola piker yang
keliru.
 Latih restrukrisasi pikiran dengan metode ABCD (disputing,effects)
 Latih keterampilan koping individu.
 Latih menggunakan prinsip FEAR (Feling frightened,expecting bad things
to happen,attitude,and action,result and reward) pada usia anak-anak.
Kolaborasi
 Kolaburasi dalam pemberian terapi (mis.psikofamaka,ECT)
Terapi Lintah
I.02087

Definisi
Menggunakan lintah untuk menghilangkan kelebihan jaringan yang ditanam
yang bercampur dengan darah vena.

Tindakan

Observasi
 Monitor kadar hemoglobin dan hematocrit harian,jika perlu.
 Monitor ukuran lintah sampai membesarrr (10-25 menit) sampai terlepas
sendiri
Terapeutik
 Gunakan kewaspadaan universal.
 Gunakan terapi lintah pada daerah yang aliran darah arterinya adekuat.
 Gunakan lintah hanya untuk satu pasien.
 Bersihkan bekas gigitan dengan kain steril dan keringkan.
 Batasi lokasi dengan kain atau handuk agar lintah tidak berpindah.
 Oleskan dekstrosa 5% di lokasi terapi.
 Tempatkan lintah dengan pinset secara hati-hati.
 Pastikan ujung anterior dan posterior menempel pada area terapi
 Lepaskan lintah yang tidak terjatuh dengan alcohol.
 Bersihkan area terapi dengan hydrogen perioksida dan air steril setiap 1-2
jam.
Edukasi
 Informasikan lintah mengeluarkan anastesi local.
 Informasikan tindakan tidak membutuhkan anastesi local,karena jaringan
yang ditanam memiliki sedikit saraf yang aktif.
 Informasikan bahwa lintah mengeluarkan hirudin,antikoagulan,sehingga
darah akan mengalir dari luka sampai 50ml selama 24 sampai 48 jam
setelah lintah diangkat
 Informasikan bahwa lintah merupakan terapi.
 Anjurkan untuk tidak menyentuh atau melepaskan lintah secara manual.
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberia antibiotic,jika perlu.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi jenis humor yang diinginkan.
 Identifikasi tanggapan khas pasien terhadap humor (mis.tertawa atau
tersenyum)
 Identifikasi situasi dan kondisi untuk menggunakan humor.
 Monitor respons dan hentikan strategi humor jika tidak efektif.
Terapeutik
 Hindari konten yang sensitive
 Tunjukan sikap menghargai humor yang dilakukan.
 Tanggapi seccara positif upaya humor yang dilakukan.
Edukasi
 Diskusikan keuntungan tertawa.
 Anjurkan menggunakan media terapi humor (mis.permainan
lucu,kartun,lelucon,video,kaset,buku)

Terapi Intravena
l.02086

Definisi
Memberikan dan memantau cairan dan/obat-obatan melalui intravena.

Tindakan
Observasi
 Identifikasi indikasi dilakukan terapi intravena.
 Periksa jenis,jumblah,tanggal kadaluarsa,jenis larutan,dan kerusakan wadah.
 Periksa kepatenan IV sebelum pemberian obat atau cairan.
 Monitor aliran IV dan tempat penusukan kateter selama terapi.
 Monitor tanda dan gejala kelebihan cairan.
 Monitor nilai kalium berada dibawah 200mEq/24 jam pada dewasa.
 Monitor tanda dan gejala fleebitis infeksi local
Terapeutik
 Pertahankan teknik aseptic.
 Lakukan lima benar sebelum memberikan cairan atau obat-obatan
(obat,dosis,pasien,rute,dan waktu.)
 Berikan melalui indusion pump ,jika perlu
 Berikan cairan pada suhu kamar,kecua;I ada indikasi lain.
 Berikan obat-obatan melalui IV,selang infus dan peralatan lainnya setiap
48-72 jam.
 Lakukan perawatan area penusukan kateter IV.
  Lakukan pembilasan selang setelah pemberian larutan pekat.
 Dokumentasikan terapi yang diberikan.
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur.

Terapi Kelompok
l.13500
Definisi
Menggunakan kelompok dengan masalah yang sama untuk memberikan
dukungan emosional dan perilaku,melatih perilaku baru,dan berbagai informasi
kesehatan.

Tindakan
Observasi
 Identifikasi topik,tujuan dan proses kelompok.
 Monitor keterlibatan aktif setiap anggota kelompok.
Terapeutik
 Bentuk kelompok 5 sampai 12 anggota.
 Tentukan waktu dan tempat yang sesuiai untuk pertemuan kelompok.
 Ciptakan suasana nyaman.
 Gunakan kontrak tertulis,jika perlu.
 Ciptakan iklim motivasi untuk proses kelompok.
 Mulai dan akhiri kegiatan tepat waktu.
 Atur tempat duduk sesuai metose yang digunakan.
 Sepakati norma kelompok.
 Berikan arahan dan informasi yang sesuai.
 Hindari interaksi kelompok tidak produktif.
 Arahkan kelompok melalui tahapan pengembangan kelompok.
 Arahkan anggota kelompok untuk terlibat aktif.
Edukasi
 Anjurkan berbagai perasaan,pengetahuan,dan pengalaman.
 Anjurkan saling membantu dalam kelompok.
 LAtih tanggung jawab dan mengendalikan diri dalam kelompok.
Kolaborasi
 Rujuk ke perawat spesialis lain,
  Anjur memutuskan perhatian/pikiran pada lantunan ayat Al-Qur’’an.

Terapi Musik
l.08250

Definisi
Menggunakan music untuk membantu mengubah perilaku,perasaan,atau
fosiologi tubuh.

Tindakan
Observasi

 Identifikasi pertumbuhan atau fisiologi yang akan dicapai

(mis.relaksasi,stimulasi,konsentrasi,pengurangan rasa sakit)
 Idenrifikasi minat terhadap music.
 Identifikasi music yang disukai.
Terapeutik

 Pilih music yang disukai.

 Posisikan dalam posisi yang nyaman.
 Batasi rangsangan eksternal selama terapi dilakukan (mis.lampu,suara
pengunjung,panggilan telepon)
 Sediakan peralatan terapi music
 Artur volume suara yang sesuai.indikasi
 Berikan terapi music sesuai indikasi.
 Hindari pemberian terapi music dalam waktu yang lama.
 Hindari pemberian terapi music saat cedera kepala akut.
Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur terapi music.

 Anjurkan rileks selama mendengarkan music.

Terapi Oksigen

Definisi
 Memberikan tambahan oksigen untuk mencegah dan mengatasi
kondisi kekurangan oksigen jaringan.
Terapi Menelan
l.03144

Definisi
Memulihkan kemampuan menelan untuk mencegah terjadinya
komplikasi akibat gangguan menelan.

Tindakan
Observasi
 Monitor tanda dan gejala aspirasi.
 Monitor gerakan lidah saat makan ,minum
 Monitor tanda kelelahan saat makan,minum,dan menelan
Terapeutik
 Berikan lingkungan yang nyaman.
 Jaga privasi pasien.
 Gunakan alat bantu,jika perlu.
 Hindari penggunaan sedotan.
 Posisikan duduk.
 Berikan permen lollipop untuk meningkatkan kekuatan lidah.
 Fasilitasi meletakan makanan dibelakang mulut.
 Berikan perawatan mulut,sesuai kebutuhan.
Edukasi
 Informasikan manfaat terapi menelan kepada pasien dan keluarga .
 Anjurkan membuka dan menutup mulut saat memberikan makanan.
 Anjurkan tidak bicara saat makan.
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam memberikan terapi
(mis.terapis okupasi,ahli patologi bicara,dan ahli gizi)dalam mengatur
program rehabilitasi pasien.

Terapi Mileu
l.09324

Definisi
Menggunakan orang sumber daya,dan/atau kejadian di lingkungan
sekitar untuk meningkatkan atau mengoptimalkan fungsi psikososial.

Tindakan
Observasi
 Identifikasi kontribusi factor lingkungan terhadap perilaku.
 Identifikasi kebutuhan orang lain selain kebutuhan pasien.
 Identifikasi sumber daya yang diperlukan untuk memenuhi perawatan diri.
 Monitor perilaku yang mungkin mengganggu atau merugikan orang lain.
Tindakan
Observasi
Monitor Kecepatan Aliran Oksigen
Monitor Posisi Alat Terafi Oksigen
-Monitor Aliran Oksigen Secara Periodik Dan Pastikan Fraksi Yang Diberikan
Cukup
-Monitor Efektifitas Terapi Oksigen (Misal.Oksimetri,Analis Gas Darah)Jika
Perlu
-Monitor Kemampuan Melepaskan Okisgen Saat Makan
-Monitor Tanda-Tanda Hipoventilasi
-Monitor Tanda-Tanda Gejala Toksikasi Oksigen Dan Atelektasis
-Monitor Tingkat Kecemasan Akibat Terapi Oksugen
-Monitor Integrita Mukosa Hidung Akibat Pemasangan Oksigen
Terapeutik
-Bersihkan Sekret Pada Mulut ,Hidung,Dan Trakea,Jika Perli
-Perthankan Kepatenan Jalan Napas
-Siapkan Dan Atur Peralatan Pemberian Oksigen
-Berikan Oksigen Tambahan Jika Perlu
-Tetap Berikan Oksigen Saat Pasien Ditransportasi
-Gunakan Perangkat Oksigen Yang Sesuai Dengan Tingkat Mobilitas Pasien
Edukasi
--Ajarkan Pasien Dan Keluarga Cara Menggunakan Oksigen Di Rumah
Kolaborasi
-Kolaborasi Penentuan Dosis Oksigen
-Kolaborasi Penggunaan Oksigen Saat Aktivitas Dan Atau Tidur
Terapi Paparan Panas
Definisi
Menstimulasi Kulit Dan Jaringan Di Bawahnya Dengan Panas Untuk
Mengurangi Nyeri Dan Ketidaknyamanan Lainnya.
Tindakan
Observasi
-Indentifikasi Kontradiksi Penggunaan Terapi (Mis.Penurunan Atau Tidak
Adanya Sensasi,Penurunan Sirkulasi)
-Monitor Suhu Alat Terapi
-Monitor Kondisi Kulit Selama Terapi
-Monitor Kondisi Umum,Kenyamanan Dan Keamanan Selama Terapi
-Monitor Respon Pasien Terhadap Terapi
Terapeutik
-Pilih Metode Stimulasi Yang Nyaman Dan Mudah Didapatkan (Mis.Botol
Air Panas,Bantal Panas Listrik,Lilin Parafin,Lampu)
-Pilih Lokasi Stimulasi Yang Sesuai
-Bungkus Alat Terapi Dengan Menggunakan Kain
-Gunakan Kain Lembab Disekitar Area Terapi
-Tentukan Durasi Terapi Sesuai Dengan Respon Pasien
-Hindari Melakukan Terapi Pada Daerah Yang Mendapatkan Terapi Radiasi
Edukasi
-Ajarkan Cara Mencegah Kerusakan Jaringan
-Ajarkan Cara Menyesuaikan Suhu Secara Mandiri
Terapi Pemberhentian Merokok
Definisi
Menggunakan Substansi Nikotin Dan Intervensi Psikososial Untuk
Pemberhentian Merokok.
Tindakan
Observasi
-Indentifikasi Status Merokok Saat Ini Dan Riwayat Merokok
-Identifikasi Alasan Berhenti Merokok
-Identifikasi Kkesiapan Berhenti Merokok
-Identifikasi Perubahan Aspek Psikososial(Mis. Perasaan Positif Dan Negatif
Merokok) Yang Mempengaruhi Perilaku Merok
--Monitor Selama 2 Tahun Setelah Berhenti Jika Memungkinkan
Terapeutik
-Yakinkan Jika Gejala Putus Nikotin Bersifat Sementara
-Motivasi Menentukan Tanggal Berhenti Merokok
-Fasilitasi Memilih Metode Terbaik Untuk Menghentikan Merokok
-Kelola Terapi Penghenti Nikotin
-Buatkan Catatan Tentang Penyebab Da Akibat Dari Merokok
-Fasilitasi Dalam Mengembangkan Rencana Penghentian Merokok Terkait
Aspek Psikososial Yang Mempengaruhi Perilaku Merokok
-Fasilitasi Mengembangkan Metode Praktis Untuk Menolak Keinginan
Merokok(Mis, Berteman Dengan Teman Yang Tidak Merokok,Tidak Sering
Tempat Merokok,Latihan Relaksasi)
-Gunakan Model Peran Yang Tidak Merokok
-Berikan Penguatan Yang Positif Untuk Mempertahankan Gaya Hidup Bebas
Asap Rokok(Mis. Merayakan Hari Berhenti Merokok,Berikan Penghargaan
Diri Sendiri Setelah Bebas Dari Rokok Pada 1 Minggu,1 Bulan,6
Bulan;Menabung Uang Yang Biasanya Untuk Membeli Rokok Dan Membeli
Hadiah Spesial Untuk Dirinya)
-Promosikan Kebijakan Lingkungan Bebas Asap Rokok
-Libatkan Dalam Kelompok Pendukung Berhenti Merokok
Edukasi
-Jelaskan Manfaat Berhenti Merokok Secara Konsisten
-Jelaskan Gejala Fisik Putus Nikotin(Mis.Sakit Kepala,Pusing,Mual,Mudah
Tersinggung Dan Insomnia)
-Jelaskan Metode Self-Help(Swabantu) Untuk Berhenti Merokok
-Jelaskan Rencana Strategi Penanganan Spesifik Dan Mengatasi Masalah
Akibat Berhenti Merokok
-Ajarkan Mengenali Isyarat Kekambuhan Keinginan Merokok(Mis.Berada
Disekitar Oranglain Yang Merokok,Sering Mengunjungi Tempat Merokok)
-Ajarkan Cara Mengatasi Kegagalan(Mis.Meyakinkan Bukan
‘’Kegagalan’’,Tetapi Pembelajaraan Dan Identifikasi Kambuh)
-Informasi Pengganti Nikotin(Mis.Koyo Nikotin ,Permen Karet,Spray
Hidung,Inhaler)
-Informasikan Bahwa Mulut Kering,Batuk,Tenggorokan Gatal,Dan Perasaan
Sesak Merupakan Gejala Yang Mungkin Terjadi Setelah Berhenti Merokok
-Gunakan Koyo Nikotin Atau Permen Karet
-Anjurkan Kembali Berusaha Berhenti Merokok,Jika Kambuh
Kolaborasi
-Rujuk Pada Program Kelompok Atau Terapis Individu,Jika Sesuai
-Rujuk Pada Sumber Daya Organisasi Nasional Dan Lokal Untuk Dukungan
Pemberhentian Merokok

Terapi Pemijatan
Definisi
Memberikan Stimulasi Kulit Dan Jaringan Dengan Berbagai Teknik Gerakan
Dan Tekanan Tangan Untuk Meredakan Nyeri,Meningkatkan
Relaksasi,Memperbaiki Sirkulasi,Dan\Atau Stimulasi Pertumbuhan Dan
Perkembangan Pada Bayi Dan Anak.

Tindakan
Observasi
-Indentifikasi Kontradiksi Terapi Pemijatan (Mis.Penurunan
Trombosit,Gangguan Integritas Kulit, Deep Vein Thrombosis,Area Lesi,
Kemerahan Atau Radang,Tumor Dan Hipersensitivitas Terhadap Sentuhan)
-Identifikasi Kesediaan Dan Penerimaan Dilakukan Pemijatan
-Monitor Respon Terhadap Pemijatan
Terapeutik
-Tetapkan Jangka Waktu Untuk Pemijatan
-Pilih Area Tubuh Yang Akan Dipijat
-Cuci Tangan Dengan Air Hangat
-Siapkan Lingkungan Yang Hangat,Nyaman Dan Privasi
-Buka Area Yang Akan Dipijat Sesuai Kebutuhan
-Tutup Area Yang Tidak Terpajam(Mis.Dengan Selimut,Sprei,Handuk
Mandi)
-Gunakan Lotion Atau Minyak Untuk Mengurangi Gesekan(Perhatikan
Kontradiksi Penggunaan Lotion Atau Minyak Tertentu Pada Tiap Individu)
-Lakukan Pemijatan Secara Perlahan
-Lakukan Pemijatan Dengan Teknik Yang Tepat
Edukasi
-Jelaskan Tujuan Dan Prosedur Terapi
-Anjurkan Rileks Selama Pemijatan
-Anjurkan Berisirahat Setelah Dilakukan Pemijatan

Terapi Penyalahgunaan Zat (Detoksikasi Zat)

Definisi
Menggunakan Terapi Medis Dan Psikoterapeutik Untuk Perawatan Disfungsi
Akibat Penyaahgunaan Atau Ketergangungan Zat.
Tindakan
Obsevasi
-Periksa Penggunaan Zat Selama Pengobatan(Mis.Skining Urin Dan Analisis
Napas)
-Periksa Adanya Penyakit Menular(Mis.HIV/AIDS,Hepatitis B Dan C Dan
TBC), Rujuk Jika Ada
-Identifikasi Dan Atasi Disfungsi Hubungan Keluarga Atau
Sosial(Mis.Tergantung Pada Orang Lain,Ketidakmampuan)
Terapeutik
-Bina Hubungan Saling Percaya
-Lakukan Manajemen Gejala Selama Periode Detoksifikasi
-Pertimbangkan Adanya Komordibitas,Atau Gangguan Psikiatri Atau
Penyerta Medis
-Libatkan Dalam Psikoterapi Sesuai Indikasi(Mis, Terapi Kognitif,Terapi
Motivasi,Konseling,Dukungan Keluarga,Terapi Keluarga,Atau Dukungan
Kelompok)
-Fasilitasi Resosialisasi Dan Membangun Kembali Hubungan
-Fasilitasi Mengembangkan Harga Diri(Mis. Beri Penguatan Terhadap Upaya
Positif)
-Libatkan Keluarga Dalam Perencanaan Dan Aktivitas
Perawatan(Mis.Kelompok Rehabilitasi Pecandu/Pengguna Narkoba,Program
Rehabilitasi BNN)
Edukasi
-Jelaskan Gejala Atau Perilaku Yang Dapat Meningkatkan Kemungkinan
Kambuh(Mis.Kelelahan ,Depresi,Berbohong)
-Jelaskan Efek Zat Yang Digunakan(Mis.Fisik,Psikologis,Dan Sosial)
-Jelaskan Pentingnya Tidak Menggunakan Zat
-Diskusikan Rencana Pencegahan Kambuh(Mis, Buat Kontrak
Perilaku,Identifikasi Sumber Daya Untuk Mengatasi Situasis Stress)
-Anjurkan Menerima Tanggung Jawab Atau Disfungsi Dan Penanganan
Terkait Pengunaan Obat
-Anjurkan Keluarga Berpartisipasi Dalam Upaya Pemulihan
-Anjurkan Mengevaluasi Kemajuan Pengunaan Zat Dengan Membuat Catatn
Pribadi
-Anjurkan Manajemen Stress(Mis. Olahraga,Meditasi Dan Terapi Relaksasi)
-Ajarkan Keluarga Tentang Gangguan Penggunaan Zat Dan Disfungsi Terkait
Kolaborasi
-Kolaborasi Pemberian Obat Substansi(Mis.
Disulfiram,Asamprospat,Metadon,Naltrexone,Patch Nikotin Atau Permen
Karet Atau Buprenorfin) Sesuai Indikasi
-Koordinasikan Dan Fasilitasi Strategi Konfrontasi Kelompok Untuk
Mengatasi Pengunaan Zat Dan Pertahanan Dalam Penggunaan Obat Substansi
-Rujuk Pada Program Multidisipliner (Mis. Rumah Singgah,Program
Detoksifikasi, Atau Perawatan Dikomunitas ) Jika Sesuai

Terapi Rekreasi
Definisi
Menggunakan Rekreasi Untuk Meningkatkan Relaksasi Dan Ketrampilan
Sosial
Tidakan
Observasi
-Periksa Adanya Defisit Mobilitas
-Periksa Kemampuan Fisik Dan Mental Untuk Berpartisipasi Dalam Kegiatan
Rekreasi
-Identifikasi Makna Kegiatan Rekreasi
-Identifikasi Tujuan Kegiatan Rekreasi(Mis. Mengurangi Kecemasan Dan
Stimulasi Perkembangan)
-Periksa Respon Emosional ,Fisik,Dan Sosial Terhadap Kegiatan Rekreasi
Terapeutik
-Libatkan Dalam Perencanaan Kegiatan Rekreasi
-Pilih Kegiatan Rekreasi Sesuai Dengan Kemampuan Fisik,Psikologis,Dan
Sosial
-Rencanakan Kegiatan Rekreasi Sesuai Usia Dan Kemampuan(Mis. Happy
Shopping,Mengunjungi Pantai,Perkebunan)
-Fasilitasi Sumber Daya Yang Dibutuhkan Untuk Kegiatan Rekreasi
-Sediakan Peralatan Rekreasi Yang Aman
-Fasilitasi Transportasi Ketempat Rekreasi
-Persiapan Tindakan Pencegahan Resiko Keselamatan
-Berikan Pengawasan Pada Sesi Rekreasi ,Jika Sesuai
-Berikan Penguatan Positif Terhadap Partisipasi Aktif Dalam Kegiatan
Edukasi
-Jelaskan Tujuan Dan Prosedur Terapi
-Jelaskan Manfaat Stimulasi Melalui Modalitas Sensorik Dalam Rekreasi

Terapi Relaksasi
Definisi
Menggunakan Teknik Peregangan Untuk Mengurangi Tanda Dan Gejala
Ketidaknyamanan Seperti Nyeri,Ketegangan Otot,Atau Kecemasan
Tindakan
Observasi
-Identifikasi Penurunan Tingkat Energi,Ketidakmampuan Berkonsentrasi,
Atau Gejala Lain Yang Mengganggu Kemampuan Kognitif
-Identifikasi Teknik Relaksasi Yang Pernah Efektif Digunakan
-Identifikasi Kesediaan,Kemampuan,Dan Penggunaan Teknik Sebelumnya
-Periksa Ketegangan Otot,Frekuensi Nadi,Tekanan Darah, Dan Suhu Sebelum
Dan Sesudah Latihan
-Monitor Respon Terhadap Terapi Relaksasi
Terapeutik
-Ciptakan Lingkungan Tenang Dan Tanpa Gangguan Dengan Pencahayaan
Dan Suhu Ruang Nyaman,Jika Memungkinkan
-Berikan Informasi Tertulis Tentang Persiapan Dan Prosedur Teknik Relaksasi
-Gunakan Pakaian Longgar
-Gunakan Nada Suara Lembut Dengan Irama Lambat Dan Berirama
-Gunakan Relaksasi Sebagai Strategi Penunjang Dengan Analgetik Atau
Tidakan Medis Lain,Jika Sesuai
Edukasi
-Jelaskan Tujuan,Manfaat,Batasan Dan Jenis Relaksasi Yang
Tersedia(Mis.Musik,Meditasi,Nafas Dalam,Relaksasi Otot Progresif)
-Jelaskan Secara Rinci Intervensi Relaksasi Yang Dipilih
-Anjurkan Mengambil Posisi Nyaman
-Anjurkan Rileks Dan Merasakan Sensasi Relaksasi
-Anjurkan Sering Mengulangi Atau Melatih Teknik Yang Dipilih
-Demonstrasikan Dan Latih Teknik Relaksasi(Mis. Napas Dalam,Peregangan,
Atau Imajinasi Terbimbing)

Terapi Relaksasi Otot Progresif

Definisi
Menggunakan Teknik Penegangan Dan Peregangan Otot Untuk Meredakan
Ketegangan Oto,Ansites,Nyeri Serta Meningkatkan Kenyamanan ,Konsentrasi
Dan Kebugaran

Tindakan
Observasi
-Identifikasi tempat yang tenang dan nyaman
-Monitor secara berkala untuk memastikan otot rileks
-Monitor adanya indikator tidak rileks (mis. Adanya gerakan, pernafasan yang
berat)
Terapeutik
-atur lingkungan agar tidak adanya gangguan saat terapi
-berikan posisi bersandar pada kursi atau posisi lainnya yang nyaman
-hentikan sesi relaksasi secara bertahap
-beri waktu untuk mengungkapkan perasaan tentang terapi
 Edukasi
-Anjurkan memakai pakaian yang nyaman tidak sempit
-Anjurkan melakukan melakukan relaksasi otot rahang
-Anjurkan untuk menegangkan otot selama 5 sampai 10 detik,kemudian
anjurkan untuk merileksasikan otot selama 10-20 detik,masing-masing 8
sampai 16 kali.
-Anjurkan menegangkan otot kaki selama tidak lebih dari 5 detik untuk
menghindari kram
-Anjurkan fokus pada sensasi otot yang menegang
-Anjurkan fokus pada sensasi otot yang rileks
-Anjurkan bernafas dalam dan perlahan
-Anjurkan berlatih di antara sesi reguler dengan perawat

Terapi Remedial
Definisi
Menggunakan penyesuaian teknik pembelajaran dan terapi anak
berdasarkan gaya dan ketertarikan anak yang mengalami kesulitan dalam
menguasai kemampuan berpikir secara optimal dan kemampuan kogika
dasar
Tindakan
Observasi
- Identifikasi Masalah Spesifik Pembelajaran(Mis.Kesulitan
Membaca,Gangguan Dalam Sekuen, Persepsi Huruf)
-Identifikasi Kemampuan Dan Ketidakmampuan/Kesulitan Yang Dialami
(Mis.Kemampuan Kognitif,Motoric Kasar,Motoric Halus,Bahasa Dan
Komunikasi,Interaksisosial,Kemampuan
Binadiri,Penglihatan,Pendengaran,Dan Otot-Otot Mulut)
-Identifikasi Kebutuhan Akademik Dan Non-Akademik
Terapeutik
-Rencanakan Metode Yang Digunakan Dengan Mengkombinasi Metode
Stimulus Visual Dan Pembelajaran Yang Menggunakan Alat Bantu
Sebagai Media Pengajaran (Mis.Kartuangka, Menyusun Benda
Berdasarkan Warna Dan Ukuran,Menyusun Balok)
-Siapkan Alat Bantu Pembelajaran (Mis.Gambar,Poster-
Poster,Bola,Mainan Balok)
-Berikan Pertanyaan Pelajaran Yang Sudah Diberikan)
-Sampaikan Materi Agar Mudah Dipahami
 -Rangkum Pelajaran Yang Telah Diberikan Bersama-Sama Dengan
Murid/Siswa
-Berikan Tugas Untuk Dievaluasi
-Berikan Satu Tugas Pada Satu Waktu Gunakan Metode Komunikasi
Yang Menstimulasi Indera (Mis.Mengetik)
-Buat Rutinitas Terstruktur Yang Dapat Diselesaikan Anak
-Hindari Berfokus Padahal Yang Tidak Bisa Dilakukan,Tapi Pada
Kemampuan Yang Dapat Dilakukan
Edukasi
-Jelaskan Tujuan Dan Prosedur Terapi Remedial
-Anjurkan Menghindari Selalu Mengikuti Kemauan Anak
-Anjurkan Menghindari Multitasking

Terapi Reminisens
Definisi
Menggunakan Kemampuan Mengenang Kejadian,Perasaan,Dan
Pemikiran Masalalu Untuk Memfasilitasi Relaksasi,Kualitas Hidup,Atau
Adaptasi Terhadap Keadaan Saat Ini.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi Makna Kenangan Melalui Bahasa Tubuh ,Ekspresi Wajah,
Dan Nada Suara Identifikasi Tema Untuk Setiap
Sesi(Mis,Rutinitaspekerjaan)
-Identifikasi Sejumlah Peserta Yang Tepat Untuk Terapi Reminiscens
Dalam Kelompok
Terapeutik
-Gunakan Pakaian Yang Nyaman
-Batasi Lama Sesi Sesuai Rentang Perhatian,Respons Dan Kemauan
Melanjutkan
-Tetapkan Metode Reminisens Yang Paling
Efektif(Mis,Autobiografi,Jurnal,Revieu Peristiwa
Kehidupan,Catatan,Diskusi Terbuka,Dan Story Telling)
-Gunakan Teknik Mendengar Efektif
-Gunakan Alat Bantu Peraga(Mis.Musik Untuk Stimulasi Audio,Album
Foto Untuk Stimulasi Visual,Parfum Untuk Stimulasi Penciuman) Untuk
Memfasilitasi Sensorik Menstimulasi Kenangan –
-Gunakan Pertanyaan Langsung Dan Terbuka Tentang Kejadian Masa
Lalu
-Gunakan Album Foto Untuk Menstimulasi Kenangan –
 -Gunakan Keterampilan Komunikasi (Mis.Memusatkan
Perhatian,Merefleksikan,Dan Mengekspresikan kembali,untuk
mengembangkan hubungan)
- Gunakan pertanyaan langsung untuk memfokuskan kembali kembali
keperistiwa kehidupan, jika perlu
-Pertahankan berfokus pada proses dari pada produk akhir setiap sesi
-Berikan dukungan dan empati bagi peserta Fasilitasi untuk mengatasi
kenangan buruk,menyakitkan atau negative
- Fasilitasi keluarga terhadap manfaat terapi reminisens
-berikan umpan balik positif langsung
-Berikan penguatan terhadap keterampilan koping sebelumnya
-Diskusikan kualitas afektif yang menyertai kenangan secara empati
Edukasi
-Anjurkan mengekspresikan perasaan positif dan negative terhadap
kenangan secara lisan
- Anjurkan menulis kejadian masalalu
-Anjurkan menulis surat kepada saudara atau teman lama

Terapi Rumatan Metadon

Definisi
Menggunakan metadon disertai dengan intervensi psikososial bagi pasien
ketergantungan opioid sesuai kriteria diagnostic Pedoman Penggolon
gandan Diagnostik Gangguan Jiwa ke-III (PPDGJ-III).
Tindakan
Observasi
-Lakukan skrining sesuai kriteria inklusi menjalani Program Terapi
Rumatan Metadon(PTRM)
-Monitor tanda-tanda toksisitas atau gejala putus obat selama 45 menit
setelah pemberian dosis awal –
-Monitor dosis setiap hari secara rutin,sesuai indikasi
-Monitor pengaruh sosial dalam penyesuaian dosis (mis.perilaku dan
emosistabil)
-Lakukan skrining ulang secara komprehensif jika menyatakan
keinginannya untuk kembali menjalani PTRM
Terapeutik
-lakukan pengambilan keputusan untuk indikasi PTRM Rencanakan terapi
(inisiasi,stabilitasidan rumatan)
-Lakukan estimasi dosis obat yang sesuai untuk adiksi opiate
-Lakukan pemberian dosis awal yang dianjurkan,sesuai indikasi
 -Berikan metadona dalam bentuk cair dan diencerkan sampai menjadi
100cc dengan larutan sirup
- Minta segera menelan metadona dihadapan perawat
- Berikan segelas air minum
- Pastikan metadon telah ditelan dengan meminta menyebutkan nama atau mengatakan
sesuatu yang lain
- Tanda tangani dokumen telah menerima dosis metadona pada hari tersebut
- Lakukan pemberian dosis stabilisasi, sesuai indikasi
- Lakukan pemberian dosis rumatan, sesuai indikasi
- Lakukan penghentian metadona sesuai indikasi (mis. Stabil, minimal 6 bulan bebas
heroin, dukungan hidup memadai)
- Turunkan bertahap dengan dosis maksimal sebanyak 10% setiap 2 minggu.
- Lakukan pengambilan keputusan drop-out dengan kriteria 7 hari berturut-turut
berhenti meminum obat tanpa informasi keberadaan
- Lakukan konseling untuk meminimalkan drop-out
Edukasi

- Ajarkan pasien dan keluarga tentang PTRM

Kolaborasi

- Kolaborasi modifikasi dosis untuk pemberian selanjutnya jika terdapat intoksikasi

atau gejala putus obat berat
- Kolaborasi dengan tim medis untuk penilaian peningkatan /penurunan dosis minimal
satu kali seminggu pada bulan pertama, kemudian minimal setiap bulan
- Kolaborasi dengan tim medis, jika masih menggunakan heroin untuk peningkatan
dosis

Terapi Seni I.09329

Definisi
Menggunakan gambar atau bentuk kesenian lainnya untuk memfasilitasi komunikasi
dan/atau penyembuhan.

Tindakan

Observasi

- Identifikasi bentuk kegiatan berbasis seni

- Identiikasi media seni yang akan dgunakan, (mis. Gambar [ foto, gambar manusia,
gambar keluarga, jurnal foto, jurnal media], grafik [waktu, peta tubuh], artefak
[topeng, patung])
- Identifikasi karya seni
- Identifikasi konsep diri melalui gambar manusia
 - Monitor keterlibatan selama proses pembuatan karya seni, termasuk perilaku verbal
dan nonverbal
Terapeutik

- Sediakan alat perlengkapan seni sesuai tingkat perkembangan dan tujuan terapi
- Sediakan lingkungan tenang bebas distraksi
- Batasi waktu penyelesaian
- Catat interpretasi pasien terhadap gambar atau ciptaan artistik
- Salin/dokumentasikan karya sseni arsip, sesuai kebutuhan
- Diskusikan makna karya seni yang dibuat, gabungkan penilaian pasien dengan
literatur
- Diskusikan kemajuan sesuai tingkat pekembangan
- Hindari mendiskusikan makna karya seni sebelum selesai dibuat
Edukasi

- Anjurkan menggambar reaistik atau artistik

- Anjurkan mendeskripsikan proses dan hasil pembuatan karya seni
- Anjurkan menggunakan lukisan atau gambar sebagai media menceritakan akibat
stresor (mis. Perceraian, pelecehan)
Kolaborasi

- Rujuk sesuai indikasi (mis. Pekerja sosial, terapi seni)

Terapi Sentuhan I.09330

Definisi
Menggunakan tangan ke tubuh atau bagian tubuh tertentu untuk memfokuskan,
mengarahkan, dan memodulasi medan energi dalam upaya penyembuhan.

Tindakan
Observasi

- Identifikasi keinginana melakukan interverensi

- Identifikasi tujuan dari terapi sentuhan yang diinginkan
- Monitor respons relaksasi dan perubahan lain yang diharapkan
Terapeutik

- Ciptakan lingkungan yang nyaman tanpa distraksi

- Posisikan duduk atau terlentang dengan nyaman
- Fokuskan diri pada kekuatan batin
- Fokus pada niatan untuk memudahkan penyembuhan
- Pikirkan pasien sebagai kesatuan dan fasilitasi aliran energi pasien terbuka dan
seimbang
- Letakan telapak tangan menghadap pasien 3 sampai 5 inci dari tubuh
- Fokus pada niat memfasilitasi kesimetrisan dan penyembuhan di area yang terganggu
- Gerakan tangan perlahan dan terus sebanyak mungkin, mulai dari kepala hingga kaki
- Gerakan tangan dengan sangat lembut ke bawah melalui medan energi pasien
- Perhatikan keseluruhan pola aliran energi, terutama area yang mengalami gangguan,
yang mungkin dirasakan melalui tangan (mis. Perubahan suhu, kesemutan, atau
perasaan gerakan halus lainnya)
Edukasi

-anjurkan beristirahat selama 20 menit atau lebih setelah perawatan

Terapi Trauma Anak I.09331

Definisi
Memulihkan gangguan fisik dan psikologis yang terjadi akibat trauma pada anak

Tindakan
Observasi

- Identifikasi trauma dan maknanya pada anak

Terappeutik

- Gunakan bahasa yang sesuai perkembangan untuk bertanya tentang taruma

- Gunakan prosedur relaksasi dan desensitasi untuk memfasilitasi anak menggambakan
kejadian
- Gangguan kepercayaan, keamanan, dan hak untuk mendapatkan akses dengan hati-
hati
- Gunakan seni dan bermain untuk mendukung ekspresi perasaan
- Libatkan orang tua atau pengasuh dalam terapi
- Fasilitasi orang tua mengatasi tekanan emosional mereka sendiri terhadap trauma
- Hindari melibatkan orang tua mengatasi tekanan emosional mereka sendiri terhadap
trauma
Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur terapi

- Jelaskan respon anak terhadap trauma

Terapi Validasi I.09332

Definisi
Menggunakan metode komunikasi terapeutik dengan berfokus pada konten emosional.

Tindakan
Observasi

- Identifikasi tahap gangguan kognitif (mis. Malorientasi, bingung waktu, repetitif, atau
vegetasi)
- Monitor dan refleksikan gestur
Terapeutik

- Hindari menggunakan strategi validasi jika bingung disebabkan oleh penyebab akut,
reversibel, atau tahap vegetasi
- Dengarkan dengan empati
- Tahan diri untuk mengkoreksi atau menentang persepsi dang pengalaman pasien
- Ajukan pertanyaan faktual yang tidak mengancam (mis. Siapa?, apa?, kapan?,
bagaimana?)
- Hindari bertanya “kenapa?”
- Ulangi pertanyaan,ulangi kata-kata kunci, sesuai dengan nada bicara
- Pertahankan kontak mata
- Gunakan sentuhan suportif (mis. Sentuhan lembut ke pipi, bahu, lengan atau tangan)
- Gunakan bahasa dan gaya komunikasi pasien (mis. Pendengaran, visual, kinestik)
- Lbatkan dalam kegiatan sesuai kebutuhan
Edukasi

- Anjurkan mengekspresikan emosi sesuai pengalaman (mis. Cinta, takut, sedih)

- Anjurkan melakukan kegitan bernyanyi dan bermain musik yang familiar
- Anjurkan mengenang peristiwa sebelumnya untuk mengidentifikasi metode koping
yang pernah digunakan sebelumnya

Torniket pneumatik I.02088

Definisi
Memasang torniket untuk meminimalkan potensi cedera pasien

Tindakan
Observasi

- Identifikasi integritas kulit yang akan dipasangi manset torniket

- Identifikasi fungsi regulator dan alat pengukur dengan kalibrasi
- Identifikasi ukuran tourniquet yang sesuai ekstremitas
- Monitor tekanan torniket
- Monitor nadi perifer
Terapeutik
- Lindungi kulit dan manset dari cairan
- Atur tekanan torniket 50 mmHg lebih tinggi dari tekanan darah sistolik pada
ekstremitas atas, atau sesuai indikadi
- Atur tekanan torniket 100 mmHg lebih tinggi dari tekanan darah sistolik pada
ekstremitas bawah, atau sesuai indikasi
- Berikan penekanan selama 60 menit pada ekstremitas atas, atau sesuai indikasi
- Berikan penekanan selama 90 menit pada ekstremitas bawah, atau sesuai indikasi
- Berikan jeda waktu pengempisan manset 15 meit
Edukasi

- Anjurkan melaporkan adanya perubahan sensasi (mis. Kesemutan, mati rasa, dan
kram)

Transcutaneous Electrical NerveStimulation (TENS) I.06211

Definisi
Memberikan stimulasi pada kulit dan jaringan di bawahnya dengan arus listrik
bertegangan rendah dan terkendali.

Tindakan
Observasi

- Identifiksi area stimulasi

- Monitor iritasi kulit di lokasi elektroda setiap 12 jam
Terapeutik

- Pastikan baterai peralatan TENS penuh

- Hindari penggunaan TENS pada pasien dengan alat pacu jatntung
- Gunakan elektroda sekali pakai
- Pasangkan kabel ke elektroda dan unit TENS tersambung dengan baik
- Tentukan dan atur amplitudo terapeutik, laju dan lebar nadi
- Hentikan pengunaan jika tidak dapat ditoleransi
- Sesuaikan tempat dan lokasi untuk mencapai respon yang diinginkan
Edukasi

- Jelaskan prosedur TENS pada pasien dan keluarga

- Informasikan sensasi yang akan dirasakan saat unit TENS diaktifkan
 Transfer Pasien I.14587

Definisi
Menyiapkan dan mengirimkan pasien ke ruangan lain (mis. Ruang rawat, ICU, ruang
operasi, ruang pemeriksaan diagnostik) secara efektif dal aman

Tindakan
Observasi

- Periksa keadaan umum pasien

- Periksa kesiapan alat yang akan digunakan (mis. Oksigen, emergency kit)
- Informasikan perawat ruangan yang dituju melalui telepon internal bahwa pasien
telah siap diantar
- Monitor kondisi pasien selama proses transfer
Terapeutik

- Lengkapi formulir transfer

- Antar pasien ke ruangan yang dituju dengan menggunakan alat transfer yang sesuai
(mis. Brankar, kursi roda)
- Sertakan catatan keperawatan dan medis pasien
- Lakukan dukungan ventilasi (bagging) jika pasien menggunakan ETT dan tidak
terpasang ventilator transport
- Pindahkan pasien dari brankar/kursi roda ke tempat tidur ruangan yang dituju
- Lakukan serah terima pasien dengan perawat ruangan yang dituju
Edukasi

- Jelaskan keadaan pasien kepada keluarga

- Informasikan pasien atau keluarga bahwa akan diantar ke ruangan

Transfusi Darah I.02089

Definisi
Menyiapkan dan memberikan produk darah atau plasma melalui set transfusi.

Tindakan
Observasi

- Identifikasi rencana transfusi

- Monitor tanda-tanda vital sebelum, selama dan sesudah trnsfusi (tekanan darah, suhu,
nadi dan frekuensi napas)
- Monitor tanda kelebihan cairan ( mis. Dispnea, takikardia, sianosis, tekanan darah
meningkat, sakit kepala, konvulsi)
- Monitor reaksi transfusi
Terapeutik

- Lakukan pengecekan ganda (double check) pda label darah (golongan darah, rhesus,
tanggal kadaluarsa, nomor seri, jumlah, dan identitas pasien)
- Pasang akses intravena jika belum terpasang
- Periksa kepatenan akses intravena , flebitis dan tanda infeksi lokal
- Berikan NaCl 0,9% 50-100 ml sebelum transfusi dilakukan
- Atur kecepatan aliran transfusi sesuai produk darah 10-15 ml/KgBB dalam 2-4 jam
- Berikan transfusi dalam waktu maksimal 4 jam
- Hentikan tranfusi jika terdapat reaksi transfusi
- Dokumentasikan taggal, waktu, jumlah darah, durasi damn rspon transfusi
Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur transfusi

- Jelaskan tanda dan gejala reaksi transfusi yang perlu dilaprkan (mis. Gatal, sesak,
pusing, dan atau nyeri dada)

Triase I.14588

Definisi
Memprioritaskan perawatan sesuai tingkat kegawatdaruratan.

Tindakan
Observasi

- Identifikasi sifat masalah, keadaan atau kecelakaan

- Identifikasi pasien kritis dari lokasi terlebih dahulu
- Idenifikasi adanya luka/cedera
- Identifikasi keluhan utama pasien
- Identifikasi riwayat kesehatan pasien
- Lakukan survei primer, jika perlu
- Lakukan survei sistem sekunder semua sistem tubuh, jika perlu
Terapeutik

- Siapkan ruangan danperalatan untuk triase

- Pertimbangkan sumber daya tersedia
- Hubungi petugas yang tepat
- Rawat luka yang mengancam jiwa
 Triase Bencana I.14589

Definisi
Menetapkan prioritas perawatan pasien pra dan pasca bencana untuk perawatan darurat
sambil mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan.

Tindakan
Observasi

- Identifikasi sifat masalah, keadaan darurat, kecelakaan, atau bencana

- Identifikasi pasien kritis dari lokasi terlebih dahulu
- Idenifikasi adanya luka/cedera
- Identifikasi keluhan utama pasien
- Identifikasi riwayat kesehatan pasien
- Lakukan survei primer, jika perlu
- Lakukan survei sistem sekunder semua sistem tubuh, jika perlu
Terapeutik

- Siapkan ruangan danperalatan untuk triase

- Pertimbangkan sumber daya tersedia
- Hubungi petugas yang tepat
- Berpartisipasi dalam memprioritaskan pasien untuk perawatan
- Rawat luka yang mengancam jiwa
- Berikan pertolongan pertama, jika perlu

Triase Telepon I.14590

Definisi
Menentukan sifat dan urgensi masalah dan memberikan arahan singkat tentang perawatan
yang diperlukan melalui telepon

Tindakan
Observasi

- Tanyakan tujuan panggilan (mis. Kodisi, gejala, kondisi medis, riwayat kesehatan
masa lalu,dan pengobatan saat ini)
- Tanyakan tentang keluhan/gejala yang dialami
Terapeutik
- Perkenalkan diri sebelumnya dengan menyebutkan nama, jabatan dan instansi,
sebutkan panggilan sedang direkam
- Tunjukan keinginan membantu (mis. Bagaimana saya dapat membantu?)
- Bicaralah langsung dengan pasien, jika memungkinkan
- Gunakan panduan standar prosedur operasional dalam memprioritaskan masalah
- Prioritaskan masalah berdasarkan kondisi yang paling mengancam
- Berikan petunjuk pertolongan pertama atau petunjuk kegawatan (mis. Instruksi RJP
atau persalinan), sesuai standar operasional prosedur
- Berikan arahan yang jelas untuk transportasi ke rumah sakit, jika perlu
- Berikan pilihan rujukan dan atau intervensi
- Dokumentasikan setiap penilaian,saran, instruksi, atau informasi lain yang diberikan
kepada pasien, sesuai dengan standar prosedul operasional
Edukasi

- Informasikan tentang agen pengobatan dan perawatan diri

Uji Laboratorium Di Tempat Tidur I.02090

Definisi
Melakukan pemeriksaan laboratorium disamping tempat tidur pasien

Tindakan
Observasi

- Periksa tanggal kadaluarsa reagen

Terapeutik

- Lakukan kewaspadaan universal

- Lakukan pengambilan sampel sesuai dengan standar prosedur operasional
- Lakukan pengujian spesimen disamping tempat tidur
- Pastikan reagent sudah dilakukan kalibrasi
- Pastikan pengecekan yang dilakukan sesuai dengan waktu yang tepat
- Berikan label pada spesimen yang diambil
- Simpan reagen sesuai dengan petunjuk penyimpanan
- Lakukan dokumentasi hasil pemeriksaan
- Laporkan hasil uji laboratorium kepada tenaga kesehatan lain, jika perlu
Edukasi

- Jelaskan prosedur kepada pasien dan atau keluarga

- Informasikan hasil uji laboratorium kepada pasien, jika perlu
 Yoga I.08253

Definisi
Memberikan stimulasi peningkatan kesehatan, kenyamanan dan relaksasi melalui
serangkaian teknik napas dan gerakan-gerakan tertentu

Tindakan
Observasi

- Identifikasi toleransi terhadap pilihan

- Identifikasi jenis latihan dan gerakan yoga, sesuai kebutuhan
- Periksa tanda vital sebelum dan sesudah latihan
Terapeutik

- Lakukan gerakan-gerakan yoga (mis. Bidalasana/cat strech, janu sirsana, lying twist,
nadi shodan)
- Atur frekuensi melakukan yoga, sesuai kemampuan
Edukasi

- Jelaskan tujuan dan alasan latihan

- Anjurkan melakukan yoga secara berkelompok 5-8 orang
- Demonstrasikan gerakan-gerakan yoga
BAB V
TAUTAN SDKI –SIKI
Bab V
Tautan Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia Dan
Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia

Tautan (linkage) merupakan suatu hubungan antara dua elemen atau konsep,
yakni SDKI dan SIKI. Tautan ini tidak dimaksudkan untuk menggantikan
penilaian klinis (clinical judgement) perawat. Pemilihan intervensi keperawatan
tetap harus didasarkan pada penilaian klinis dengan mempertimbangkan kekhasan
kondisi pasien, keluarga, kelompok, atau komunitas.

A. Karakteristik Tautan
Tautan ini memberikan gambaran tentang kemungkinan-kemungkinan intervensi
yang dijalankan untuk mengatasi diagnosis keperawatan, dengan karakteristik
sebagai berikut:
a. Bersifat komprehensif, satu diagnosis keperawatan bertau dengan beberapa
intervensi keperawatan
b. Tidak bersifat preskriptif, namun lebih bersifat rekomendasi
c. Memiliki tingkatan (level) yang berbeda dalam mengatasi suatu diagnosis
keperawatan
d. Dapat dilakukan peubahan berupa penambahan (addition), pengurangan
(deletation), dan/atau modifikasi (modification) berdasarkan kondisi pasien.
Namun perubahan yang dilakukan harus dipastikan tetap sejalan dengan label dan
definisi Intervensi keperawatan tersebut.

B. Level Intervensi Keperawatan

a. Level 1 (Intervensi Utama)
Intervensi ini merupakan intervensi prioritas (the intervention of choice) yang
bersifat resolutif karena intervensi ini memiliki banyak tindakan (aktivitas) yang
dapat mengatasi masalah. Intervensi ini memiliki kesesuaian terbaik dengan
diagnosis atau etiologi diagnosis keperawatan. Intervensi juga dapat diterapkan
pada berbagai setting dan efektivitas Intervensi banyak diungkapkan dalam riset
dan/atau referensi.
b. Level 2 (Intervensi Penunjang)
Intervensi ini bukan merupakan intervensi prioritas, karena tidak bersifat resolutif
namun dapat menunjang resolusi masalah. Intervensi ini hanya dapat digunakan
pada setting tertentu . Efektivitas intervensi tidak/belum banyak diungkapkan
dalam riset dan/atau referensi.

C. Tautan SDKI dan SIKI

Tautan-tautan yang termuat dalam standar ini diuraikan berdasarkan diagnosis
keperawatan dengan urutan alfabetis untuk memudahkan penelusuran intervensi
keperawatan yang akan direncanakan untuk mengatasi diagnosis keperawatan.
Ansietas

Intervensi Utama
Reduksi Ansietas Terapi Relaksasi

Intervensi Pendukung
Bantuan Kontrol Marah Persiapan Pembedahan
Biblioterapi Teknik Distraksi
Dukungan Emosi Terapi Hipnotis
Dukungan Hipnotis Diri Terapi Imajinasi Terbimbing
Dukungan Kelompok Teknik Menenangkan
Dukungan Keyakinan Terapi Biofeedback
Dukungan Memaafkan Terapi Diversional
Dukungan Pelaksanaan Ibadah Terapi Musik
Dukungan Pengungkapan Kebutuhan Terapi Penyalahgunaan Zat
Dukungan Proses Berduka Terapi Relaksasi Otot
Progresif
Intervensi Krisis Terapi Reminisens
Konseling Terapi Seni
Manajemen Demensia Terapi Validasi

Berat Badan Lebih

Intervensi Utama
Konseling Nutrisi Promosi Latihan Fisik
Manajemen Berat Badan

Intervensi Pendukung
Edukasi Diet Manajemen Perilaku
Manajemen Cairan Modifikasi Perilaku
Keterampilan Sosial
Manajemen Hiperglikemia Pemantauan Nutrisi
Manajemen Hipoglekimia Promosi Koping
Manajemen Nutrisi Reduksi Ansletas

Berduka

Intervensi Utama
Dukungan Proses Berduka

Intervensi Pendukung
Dukungan Kelompok Konseling
Dukungan Keluarga Manajemen Mood
Dukungan Keyakinan Manajemen Pengendalian
Marah
Dukungan Memaafkan Pencegahan Penggunaan Zat
Dukungan Pelaksanaan Ibadah Promosi Koping
Dukungan Perasaan Bersalah Terapi Keluarga
Dukungan Spiritual Terapi Reminisens
Jurnal Terapi Sentuhan
Dukungan Proses Berduka : Kematian
Prenital

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Intervensi Utama
Latihan Batuk Efektif Pemantauan Respirasi
Manajemen Jalan Napas

Intervensi Pendukung
Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan
Edukasi Fisioterapi Dada
Edukasi Pengukuran Respirasi
Fisioterapi Dada
Konsultasi Via Telepon
Manajemen Asma
Manajemen Alergi
Mekanik
Manajemen Anafilaksasis
Manajemen Isolasi
Manajemen Venilasi Mekanik
Manajemen Jalan Napas Buatan
Pemberian Obat Inhalasi
Pemberian Obat Interpleura
Pemberian Obat Intradermal
Pemberian Obat Nasal
Pencegahan Aspirasi
Pengaturan Posisi
Penghisapan Jalan Napas
Penyapihan Ventilasi
Perawatan Trakheostomi
Skrining Tuberkolosis
Stabilisasi Jalan Napas
Terapi Oksigen

Defisit Kesehatan Komunitas

Intervensi Utama
Pengembangan Kesehatan Masyarakat Promosi Perilaku Upaya
Kesehatan

Intravensi Pendukung
Edukasi Keselamatan Lingkungan Manajemen Lingkungan
Komunitas
Edukasi Perilaku Mencari Kesehatan Pencegahan Risiko
Lingkungan
Manajemen Lingkungan Promosi Kebersihan
Surveilins Komunitas Skrining Kesehatan
Defisit Nutrisi

Intervensi Utama
Manajemen Nutrisi Promosi Berat Badan

Intervensi Pendukung
Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan Manajemen Hiperglikemia
Edukasi Diet Manajemen Hipoglikemia
Edukasi Kemoterapi Manajemen Kemoterapi
Konseling Laktasi Manajemen Reaksi Alergi
Konseling Nutrisi Pemantauan Cairan
Konsultasi Pemantauan Nutrisi
Manajemen Cairan Pemantauan Tanda Vital
Manajemen Demensia Pemberian Makanan
Manajemen Diare Pemberian Makanan Enternal
Manajemen Eliminasi Fekal Pemberian Makanan
Parenteral
Manajemen Energi Pemberian Obat Intravena
Manajemen Gangguan Makan Terapi Menelan

Defisit Pengetahuan

Intervensi Utama
Edukasi Kesehatan

Intervensi Pendukung
Bimbingan Sistem Kesehatan Edukasi Perawatan Kulit
Edukasi Aktivitas/Istirahat Edukasi Perawatan Mata
Edukasi Alat Bantu Dengar Edukasi Perawatan Mulut
Edukasi Analgesia Terkontrol Edukasi Perawatan
Nefrostomi
Edukasi Berat Badan Efektif Edukasi Perawatan Patah
Tulang
Edukasi Berhenti Merokok Edukasi Perawatan Perineum
Edukasi Dehidrasi Edukasi Perawatan Selang
Drain
Edukasi Dialisis Peritoneal Edukasi Perawatan Stoma
Edukasi Diet Edukasi Perawatan
Trakheostomi
Edukasi Edema Edukasi Perawatan Urostomi
Edukasi Efek Samping Obat Edukasi Perilaku Upaya
Kesehatan
Edukasi Fisioterapi Dada Edukasi Perkembangan Bayi
Edukasi Hemadialisis Edukasi Persalinan
Edukasi Infertilitas Edukasi Pijat Bayi
Edukasi Irigasi Kandung Kemih Edukasi Pencegahan Infeksi
Edukasi Irigasi Kolostomi Edukasi Pencegahan Jatuh
Edukasi Irigasi Urostomi Edukasi Pencegahan Luka
Tekan
Edukasi Keamanan Anak Edukasi Pencegahan
Osteoporosis
Edukasi keamanan Bayi Edukasi Penggunaan Alat
Kontrasepsi
Edukasi Kelekatan Ibu Dan Bayi Edukasi Penggunaan Alat
Bantu
Edukasi Keluarga Berencana Edukasi Pengukuran Nadi
Radialis
Edukasi Keluarga: Pola Kebersihan Edukasi Pengukuran
Respirasi
Edukasi Kemoterapi Edukasi Pengukuran Suhu
Tubuh
Edukasi Keselamatan Lingkungan Edukasi Pengukuran Tekanan
Darah
Edukasi Keselamatan Rumah Edukasi Pengurangan Risiko
Edukasi Keterampilan Psikomotor Edukasi Pola Perilaku
Kebersihan
Edukasi Komunikasi Efektif Edukasi Preoperatif
Edukasi Latihan Berkemih Edukasi Program Pengobatan
Edukasi Latihan Fisik Edukasi Prosedur Tindakan
Edukasi Manajemen Demam Edukasi Proses Keluarga
Edukasi Manajemen Nyeri Edukasi Proses Penyakit
Edukasi Manajemen Stres Edukasi Reaksi Alergi
Edukasi Mobilisasi Edukasi Rehbilitasi Jantung
Edukasi Nutrisi Edukasi Resep Obat
Edukasi Nutrisi Anak Edukasi Seksualitas
Edukasi Nutrisi Bayi Edukasi Stimulus Bayi/Anak
Edukasi Nutrisi Parenteral Edukasi Teknik Adaptasi
Edukasi Orangtua: Fase Anak Edukasi Teknik Ambulasi
Edukasi Orangtua: Fase Bayi Edukasi Teknik Mengingat
Edukasi Orangtua: Fase Remaja Edukasi Teknik Napas
Edukasi Pada Pengasuh Edukasi Teknik Pemberian
Makanan
Edukasi Pemberian Makanan Pada Anak Edukasi Terapi Antikoagulan
Edukasi Pemberian Makanan Parenteral Edukasi Terapi Cairan
Edukasi Penilaian Keselamatan Edukasi Terapi Darah
Edukasi Pengukuran Respirasi Edukasi Terapi Relaksasi
Otot Progresif
Edukasi Penyalahgunaan Alkohol Edukasi Termoregulasi
Edukasi Penyalahgunaan Zat Edukasi Toilet Trainning
Edukasi Perawatan Bayi Edukasi Vaksin
Edukasi Perawatan Diri Edukasi Vitamin
Edukasi Perawatan Gigi Palsu Konseling
Edukasi Perawatan Gips Konsultasi
Edukasi Perawatan Kaki Promosi Edukasi Laktasi di
Komunitas
Edukasi Perawatan Kateter Urin Promosi Kesiapan
Penerimaan Informasi
Edukasi Perawatan Kehamilan Promosi Literasi Kesehatan

Defisit Perawatan Diri

Intervensi Utama
Dukungan Perawatan Diri Dukungan Perawatan Diri:
Berpakaian
Dukungan Perawatan Diri: BAB/BAK Dukungan Perawatan Diri:
Makan/Minum
Dukungan Perawatan Diri: Berhias Dukungan Perawatan Diri:
Mandi

Intervensi Pendukung
Dukungan Emosional Perawatan Kuku
Dukungan Pengambilan Keputusan Perawatan Lensa Kontak
Dukungan Tanggung Jawab Pada Diri Sendiri Perawatan Mata
Kontrak Perilaku Positif Perawatan Mulut
Manajemen Demensia Perawatan Perineum
Manajemen Alergi Perawatan Rambut
Manajemen Lingkungan Perawatan Telinga
Manajemen Nutrisi Promosi Citra Tubuh
Manajemen Nyeri Promosi Harga Diri
Pemberian Makanan Promosi Komunikasi: Defisit
Pendengaran
Pemberian Makanan Promosi Komunikasi: Defisit
Visual
Pencegahan Jatuh Promosi Latihan Fisik
Penetuan Tujuan Bersama Reduksi Ansietas
Pengaturan Posisi Terapi Menelan
Perawatan Kaki

Diare

Intervensi Utama
Manajemen Diare Pemantauan Cairan
Intervensi Pendukung
Dukungan Perawatan Diri: BAB/BAK Pemantauan Elektrolit
Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan Pemberian Makanan Enterak
Edukasi Kemoterapi Pemberian Obat
Konsultasi Pemberian Obat Intradermal
Irigasi Kolostomi Pemberian Obat Intravena
Insersi Intravena Pemberian Obat Oral
Manajemen Cairan Pengontrolan Infeksi
Manajemen Elektrolit Perawatan Kateter Sentral
Perifer
Manajemen Eliminasi Fekal Perawatan Perineum
Manajemen Kemoterapi Perawatan Selang
Gastrointestinal
Manajemen Lingkungan Perawatan Stoma
Manajemen Medikasi Promosi Berat Badan
Manajemen Nutrisi Reduksi Ansietas
Manajemen Nutrisi Parenteral Terapi Intravena

Disfungsi Motilitas Gastrointestinal

Intervensi Utama
Manajemen Nutrisi Pengonrolan Infeksi

Intervensi Pendukung
Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan Manajemen Obat
Edukasi Obat Manajemen Reaksi Alergi
Edukasi Proses Penyakit Pemantauan Nutrisi
Insersi Selang Nasogastrik Pemberian Enema
Irigasi Kolostomi Pemberian Makanan Enternal
Konseling Nutrisi Pemberian Obat Intravena
Konsultasi Pemberian Obat Oral
Manajemen Diare Penurunan Flatus
Manajemen Eliminasi Fekal Perawatan Inkontinensia
Fekal
Manajemen Konstipasi Perawatan Selang
Gastrointestinal
Manajemen Mual Perawatan Stoma
Manajemen Muntah

Disfungsi Seksual

Intervensi Utama
Edukasi Seksualitas Konseling Seksualitas
Intervensi Pendukung
Dukungan Perlindungan Penganiayaan Manajemen Stress
Pasangan Manajemen Terapi Radiasi
Edukasi Infertilitas Manajemen Trauma
Perkosaan
Edukasi Keluarga Berencana Manajemen Waham
Edukasi Kemoterapi Pemberian Obat
Edukasi Komunikasi Efektif Pemberian Obat Vaginal
Edukasi Manajemen Stress Perawatan Kenyamanan
Edukasi Penggunaan Alat Kontrasepsi Perawatan Pascapersalinan
Latihan Otot Panggul Perawatan Perineum
Manajemen Depresin Pascapersalinan Perawatan Seksio Sesaria
Manajemen Perilaku Seksual

Disorganisasi Perilaku Bayi

Intervensi Utama
Perawatan Bayi

Intervensi Pendukung
Dukungan Tidur Pemantauan Nutrisi
Edukasi Nutrisi Bayi Pemantauan Nutrisi
Edukasi Orangtua: Fase Bayi Pemberian Kesempatan
Menghisap Pada
Konseling Genetika Bayi
Konseling Laktasi Pengaturan Posisi
Manajemen Energi Perawatan Kanguru
Manajemen Lingkungan Perawatan Sirkumsisi
Manajemen Nyeri Promosi Perlekatan
Pemantauan Neurologis Regulasi Temperatur

Disrfleksia Otonom

Intervensi Utama
Manajemen Disrfleksia

Intervensi Pendukung
Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan
Insersi Inravena
Kateterisasi Urine
Latihan Batuk Efektif
Manajemen Cairan
Manajemen Eliminasi Fekal
Pemantauan Tanda Vital
Pemberian Obat
Pemberian Obat Intraspinal
Pemberian Obat Intravena
Pemberian Obat Oral
Pemberian Obat Inramuskular
Manajemen Eliminasi Urine Pencegahan Infeksi
Manajemen Jalan Napas Pengaturan Posisi
Manajemen Nutrisi Pengontrolan Infeksi
Manajemen Nyeri Reduksi Ansietas
Manajemen Obat Regulasi Temperatur
Pemantauan Cairan Surveilens
Pemantauan Neurologis Terapi Intravena

Distress Spiritual

Intervensi Utama
Dukungan Spiritual Promosi Koping

Intervensi Pendukung
Dukungan Emosional Dukungan Proses Berduka
Dukungan Keyakinan Konseling
Dukungan Memaafkan Manajemen Stress
Dukungan Pengambilan Keputusan Mediasi Konflik
Dukungan Pelaksanaan Ibadah Perlibatan Keluarga
Dukungan Pengungkapan Kebutuhan Promosi Harapan
Dukungan Pengungkapan Perasaan Promosi Dukungan Spiritual
Dukungan Perasaan Bersalah Promosi Sistem Pendukung
Dukungan Perlindungan Penganiayaan Teknik Imajinasi Terbimbing
Agama Teknik Menenangkan
Dukungan Perkembangan Spiritual Terapi Reminisens
Dukungan Perlindungan Penganiayaan Lansia

Gangguan Citra Tubuh

Intervensi Utama
Promosi Citra Tubuh Promosi Koping

Intervensi Pendukung
Dukungan Penampilan Peran Manajemen Stress
Dukungan Pengambilan Keputusan Modifikasi Perilaku
Keterampilan Sosial
Dukungan Pengungkapan Kebutuhan Promosi Harapan
Dukungan Pengungkapan Perasaan Promosi Kepercayaan Diri
Dukungan Tanggung Jawab Pada Diri Sendiri Restrukturisasi Kognitif
Edukasi Perawatan Diri Teknik Distraksi
Edukasi Teknik Adaptasi Teknik Imajinasi Terbimbing
Kontrak Perilaku Positif Terapi Diversional
Manajemen Gangguan Makan Terapi Kognitif Perilaku
Gangguan Eliminasi Urine
Intervensi Utama
Dukungan Perawatan Diri: BAB/BAK Manajemen Eliminasi Urine

Intervensi Pendukung
Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan Manajemen Prolapsus Uteri
Edukasi Berat Badan Efektif Pemantauan Cairan
Edukasi Toilet Trainning Pemberian Obat Intravena
Irigasi Kandung Kemih Pencegahan Infeksi
Kateterisasi Urine Pengontrolan Infeksi
Konsultasi Perawatan Inkontinensia
Urine
Latihan Otot Panggul Perawatan Kateter Urine
Manajemen Cairan Perawatan Pascapersalinan
Manajemen Hemodialis Perawatan Perineum
Manajemen Nefrostomi Perawatan Retensi Urine
Manajemen Nyeri Perawatan Urostomi
Manajemen Otot Reduksi Ansietas

Gangguan Identitas Diri

Intervensi Utama
Orientasi Realita Promosi Koping
Promosi Kesadaran Diri

Intervensi Pendukung
Bantuan Pengedalian Marah Manajemen Gangguan
Makan
Biblioterapi Manajemen Mood
Dukungan Kelompok Pendukung Manajemen Perilaku Seksual
Dukungan Keyakinan Pelibatan Keluarga
Dukungan Pelaksanaan Ibadah Pencegahan Bunuh Diri
Dukungan Penampilan Peran Pencegahan Penyalahgunaan
Zat
Dukungan Pengungkapan Kebutuhan Pencegahan Perilaku
Kekerasan
Dukungan Pengungkapan Perasaan Promosi Harapan
Dukungan Perkembangan Spiritual Promosi Harga Diri
Dukungan Spiritual Restrukturisasi Kognitif
Edukasi Teknik Adaptasi Terapi Kognitif Perilaku
Konseling Terapi Mileu
Latihan Asertif
Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
Intervensi Utama
Perawatan Integritas Kulit Perawatan Luka

Intervensi Pendukung
Dukungan Perawatan Diri Pemberian Obat Kulit
Edukasi Perawatan Diri Pemberian Obat Subkutan
Edukasi Perawatan Kulit Pemberian Obat Topikal
Edukasi Perilaku Upaya Kesehatan Penjahitan Luka
Edukasi Pola Perilaku Kebersihan Perawatan Area Insisi
Edukasi Program Pengobatan Perawatan Mobilisasi
Konsultasi Perawatan Kuku
Latihan Rentang Gerak Perawatan Luka Bakar
Manajemen Nyeri Perawatan Luka Tekan
Pelaporan Status Kesehatan Perawatan Pasca Seksio
Sesaria
Pemberian Obat Perawatan Skin Graft
Pemberian Obat Intradermal Teknik Latihan Penguatan
Otot dan Sendi
Pemberian Obat Intramuskuler Terapi Lintah
Pemberian Obat Intravena Skrining Kanker

Gangguan Interaksi Sosial

Intervensi Utama
Modifikasi Perilaku Keterampilan Sosial Promosi Sosialisasi

Intervensi Pendukung
Dukungan kelompok Promosi Komunikasi: Defisit
Pendengaran
Dukungan Pemulihan Penyalahgunaan Promosi Komunikasi: Defisit
Visual
Alkohol Promosi Koping
Dukungan Pemulihan Penyalahgunaan Zat Promosi Resilien
Latihan Asertif Reduksi Ansietas
Manajemen Demensia Stimulasi Kognitif
Manajemen Pengendalian Marah Terapi Bantuan Hewan
Manajemen Stress Terapi Bercerita
Promosi Dukungan Sosial Terapi Humor
Promosi Hubungan Positif Terapi Kelompok
Promosi Keutuhan Keluarga Terapi Keluarga
Promosi Komunikasi Efektif Terapi Rekreasi
Promosi Komunikasi: Defisit Bicara Terapi Reminisens
Gangguan Komunikasi Verbal
Intervensi Utama
Promosi Komunikasi: Defisit Bicara Promosi Komunikasi: Defisit
Visual
Promosi Komunikasi: Defisit Pendengaran

Intervensi Pendukung
Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan Manajemen Medikasi
Dukungan Pengambilan Keputusan Perawatan Telinga
Dukungan Perawatan Diri Reduksi Ansietas
Latihan Memori Terapi Seni
Manajemen Demensia Terapi Sentuhan
Manajemen Energi Terapi Validasi
Manajemen Lingkungan

Gangguan Memori
Intervensi Utama
Latihan Memori Orientasi Realita

Intervensi Pendukung
Dukungan Emosional Pemetaan Otak
(Brainmapping)
Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan Perawatan Jantung
Manajemen Cairan Reduksi Ansietas
Manajemen Delirium Stimulasi Kognitif
Manajemen Demensia Surveilens
Manajemen Elektroensefalografi Transcutaneous Electrical
NerveStimulation
Manajemen Elektrolit (TENS)
Manajemen Lingkungan Terapi Mileu
Manajemen Medikasi Terapi Oksigen
Pemantauan Cairan Terapi Reminisens
Pemantauan Elektrolit Terapi Validasi
Pemantauan Neurologis

Gangguan menelan

Intervensi utama

Dukungan perawatan diri: makan/minum pencegahan aspirasi

Intervensi pendukung

Dukungan kepatuhan program pengobatan pemberian obat

intervena
Dukungan emosional pengaturan posisi
Manajemen nutrisi penghisapan jalan
napas
Manajemen medikasi reduksi ansietas
Pemberian makanan surveilens
Pemberian makanan enternal terapi relaksasi otot
progresif
Pemberian obat

Gangguan mobilitas fisik

Intervensi utama

Dukungan ambulasi dukungan mobilisasi dukungan mobilisasi

Intervensi pendukung

Dukungan kepatuhan program pengobatan pemberian obat

Dukungan keperawatan diri pemberian obat
intervena
Dukungan keperawatan diri: BAB/BAK pembidaian
Dukungan keperawatan diri: berpakaian pencegahan jatuh
Dukungan keperawatan diri: makan/minum pencegahan luka
tekan
Dukungan keperawatan diri: mandi pengaturan posisi
Edukasi latihan fisik

pengekangan fisik
Edukasi teknik ambulasi perawatan kaki
Edukasi teknik transfer perawatan sirkulasi
konsultasi via telepon perawatan tirah baring
latihan otogenik

perawatan traksi
manajemen energi promosi berat badan
manajemen lingkungan promosi kepatuhan
program latihan
manajemen mood promosi latihan fisik
manajemen nutrisi teknik latihan
penguatan otot
manajemen nyeri teknik latihan
penguatan sendi
manajemen medikasi terapi aktivitas
manajemen program latihan terapi pemijatan
manajemen sensasi perifer terapi relaksasi otot
progresif
pemantauan neurologis

gangguan mobilitas fisik

Intervensi utama

Penyampihan ventilisasi mekanik pemantauan

respirasi

Intervensi pendukung

Dukungan emosional pemberian obat

interpleura
Dukungan ventilasi pemberian obat
intradermal
Edukasi pengukuran respirasi pemberian obat
intramuskula
Ekstubasi selang endotrakheal pemberian obat
intravena
Manajem asam-basa pemberian obat oral
Manajem energi pencegahan aspirasi
Manajem jalan napas pencegahan infeksi
Manajem jalan napas buatan pengambilan sempel
darah arteri
Manajem ventilasi mekanik pengaturan posisi
Manajem medikasi penghisapan jalan
napas
Pemantau asam-basa promosi komunikasi:
defisit bicara
Pemantau tanda vital promosi koping
Pemberian obat reduksi ansietas
Pemberian obat inhalasi terapi relaksasi

Gangguan persepsi sensori

Intervensi utama

Manajemen halusinasi pengekangan kimiawi

Minimalisasi rangsangan

Intervensi pendukung

Dukungan pelaksanaan ibadah pencegahan

bunuh diri
Dukungan pengungkapan kebutuhan pencegahan
perilaku kekerasan
Edukasi perawatan diri promosi
perawatan diri
Edukasi teknik mengingat restrukturisasi
kognitif
Limit setting skrining
penganiayaan/persekusi
Manajemen delirium skrining
penyalahgunaan zat
Manajemen demensia teknik
menenangkan
Manajemen mood terapi aktivitas
Manajemen penyalahgunaan zat terapi kelompok
Manajemen perilaku terapi kognitif
perilaku
Manajemen stress terapi relaksasi

Gangguan pertukaran gas

Intervensi utama

Pemantauan respirasi terapi oksigen

Intervensi pendukung

Dukungalah berhenti merokok manajemen

ventilasi mekanik
Dukungan ventilasi pencegahan
aspirasi
Edukasi berhenti merokok pemberian obat
Edukasi pengukuran respirasi pemberian obat
inhalasi
Edukasi fisioterapi dada pemberian obat
interpleura
Fisioterapi dada pemberian obat
intradermal
Insersi jalan napas buatan pemberian obat
intramuslar
Konsultasi via telepon pemberian obat
intravena
Manajemen asam-basa pemberian obat
oral
Manjemen asam pengambilan -basa : alkalosis pengaturan posisi
Respiratorik pengambilan
sampel darah arteri
Manajemen asam-basa: asidosis penyampihan
ventilisasi mekanik
Respiratorik perawatan emboli
paru
Manajemen energi perawatan selang
dada
Manajemen jalan napas reduksi ansietas
Manajemen jalan napas buatan

Gangguan pola tidur

Intervensi utama

Dukungan tidur edukasi

aktivitas/istirahat

Intervensi pendukung

Dukungan kepatuhan program pengobatan pemberian

obat oral
Dukungan meditasi pengaturan
posisi
Dukungan perawatn diri: BAB/BAK promosi
koping
Fototerapi gangguan mood/tidur promosi
latihan fisik
Latihan otogenik reduksi
ansietas
Manajemen demensia teknik
menenangkan
Manajemen energi terapi
aktivitas
Manajemen lingkungan terapi musik
Manajemen medikasi terapi
pemijatan
Manajemen nutrisi terapi
relaksasi
Manajemen nyeri terapi
relaksasi otot progresif
Manajemen penggantian hormon

Gangguan proses keluarga

Intervensi utama

Dukungan koping keluarga terapi keluarga

Promosi proses efektif keluarga

Intervensi pendukung

Bimbingan sistem kesehatan manajemen teknologi

sistem reproduksi
Dukungan kelompok
Dukungan keluarga merencankan
keperawatan
keterampilan sosial
Dukungan penampilan peran
keluarga
Dukungan pengambilan keputusan
Dukungan sumber finansial
Dukungan visitasi
mediasi konflik
mobilisasi keluarga
modifikasi perilaku
pelaporan status anggota
pelibatan keluarga
pendampingan keluarga
penentuan tujuan bersama
Edukasi keluarga berencana
Edukasi orang tua: fase anak
resiko tinggi
Edukasi orang tua: fase bayi
trimester kedua
Edukasi orang tua: fase remaja
Edukasi proses keluarga
trisemester pertama
Intervensi krisis
keluarga
Konseling
keluarga
Koordinasi diskusi keluarga
keluarga
Latihan asertif
Manajemen demensia
Manajemen perilaku
perawatan bayi
perawatan kehamilan
keperawatan kehamilan
dan ketiga
perawatan kehamilan
promosi antisipasi
promosi dukungan
promosi keutuhan
promosi perlekatan
promosi resilien
rujukan ke terapi keluarga

Gangguan rasa nyaman

Intervensi utama

Manajemen nyeri terapi relaksasi

Pengaturan posisi

Intervensi pendukung

Dukungan hipnosis diri manajemen kesehatan

kerja
Dukungan pengungjapan kebutuhan manajemen kesehatan
lingkungan
Edukasi aktivitas/istirahat manajemen mual
Edukasi efek samping obat manajemen muntah
Edukasi keluarga: manajemen nyeri manajemen nyeri akut
Edukasi kemoterapi manajemen nyeri
kronik
Edukasi kesehatan manajemen nyeri
persalinan
Edukasi latihan fisik manajemen stress
Edukasi manajemen stress manajemen terapi
radiasi
Edukasi manajemen nyeri manajemen trauma
perkosaan
Edukasi penyakit pemantaun nyeri
Edukasi perawatan kehamilan pemberian obat
Edukasi perawatan perineum pecegahan hipertermi
keganasan
Edukasi perawatan stoma penjahitan luka
Edukasi teknik napas perawatan amputasi
Kompres dingin perawatan area insisi
Kompres panas perawatan inkontinesia
fekal
Konseling perawatan inkontinesia
urine
latihan berkemih perawatan kehamilan
latihan eliminasi fekal perawatan kenyamanan
latihan pernapasan perawatan
pascapersalinan
latihan rehabilitasi perawatan perineum
latihan rentang gerak perawatan rambut
manajemen efek samping obat perawatan seksio sesaria
manajemen hipertemia teknik latihan penguatan
otot dan sendi
manajemen hipotermia terapi pemijatan
manajemen kenyamanan lingkungan terapi relaksasi
Gangguan sirkulasi spontan

Intervensi utama

Manajemen defibrilisasi resusitasi jantung paru

Resusitasi cairan

Intervensi pendukung

Code management manajemen

penyalahgunaan zat
Dukungan kepatuhan program pengobatan manajemen spesimen
darah
Insersi intravena pemantauan cairan
Insersi jalan napas buatan pemantauan hasil
laboratorium
Kateterisasi urine pemantauan hemodinamik
invasif
Konsultasi pemantauan tanda vital
Manajemen alat pancu jantung sementara pemberian obat
Manajemen asam-basa: alkalosis metabolik pemberian obat
intramuskular
Manajemen asam-basa: asidosis metabolik pemberian obat
intraoseous
Manajemen asam-basa: asidosis pemberian obat intravena
Respirator pemeriksaan kelengkapan
set emergensi
Manajemen elektrolit: hiperkalemia pencegahan aspirasi
Manajemen elektrolit: hiperkalsemia pengambilan sempel darah
arteri
Manajemen elektrolit: hipemagnesemia pengambilan sempel darah
vena
Manajemen elektrolit: hipematremia penghisapan jalan napas
Manajemen elektrolit: hipokalemia pengontrolan pendarahan
Manajemen elektrolit: hipokalsemia perawatan alat topangan
jantung mekanik
Manajemen elektrolit: hipomagnesimia perawatan emboli paru
Manajemen jalan napas perawatan jantung akut
Manajemen jalan napas buatan perawatan jenazah
Manajemen medikasi pertolongan pertama
Manajemen overdosis stabilisasi jalan napas

Gangguan tumbuh kembang

Intervensi utama

Perawatan perkembangan promosi perkembangan remaja

Promosi perkembangan anak

Intervensi pendukung

Dukungan pemulihan penyalahgunaan zat manajemen teknologi

sistem reproduksi
Edukasi keselamatan lingkungan pendampingan orang tua
dengan anak
Edukasi latihan berkemih berkebutuhan khusus
Edukasi nutrisi anak perawatan bayi
Edukasi nutrisi bayi perawatan inkontinensia
fekal
Edukasi orang tua: fase anak perawatan kehamilan
resiko tinggi
Edukasi orang tua: fase bayi promosi berat badan
Edukasi orang tua: fase remaja promosi dukungan sosial
Edukasi stimulasi bayi/anak promosi koping
Konseling promosi latihan fisik
Kontrak perilaku positif promosi perlekatan
Latihan pengendalian impuls skrining bayi sebelum
pemulangan
Manajemen enuresis skrining kesehatan
Manajemen nutrisi terapi keluarga
Manajemen perilaku terapi remedial
Manajemen perilaku seksual

Gangguan ventilasi spontan

Intervensi utama

Dukungan ventilasi pemantaun respirasi

Intervensi pendukung

Dukungan emosional pemberian obat

intradermal
Dukungan perawatan diri pemberian obat
intramuskular
Edukasi keluarga: pemantauan respirasi pemberian obat
intraoseous
Edukasi pengukuran respirasi pemberian obat intravena
Fisioterapi dada pemeriksaan
kelengkapan set emergensi
Konsultasi pencegahan aspirasi
Manajemen asam-basa pencegahan infeksi
Manajemen asam-basa: alkalosis pencegahan luka tekan
Respiratorik pengambilan sempel darah arteri
Manajemen asam-basa: asidosis pengaturan posisi
Manajemen jalan napas perawatan jenazah
Manajemen jalan napas buatan
Manajemen ventilisasi mekanik
Pemantauan asam-basa
Pemberian obat
Pemberian obat inhalasi
Pemberian obat interpleura
perawatan mulut
perawatan tirah baring
perawatan trakheostomi
reduksi ansientas
stabilisasi jalan napas

Harga diri rendah kronis

Intervensi utama

Manajemen perilaku promosi koping

Promosi harga diri

Intervensi pendukung

Dukungan keyakinan manajemen depresi

pascapersalinan
Dukungan memaafkan manajemen perilaku
Dukungan pelaksanaan ibadah manajemen stress
Dukungan penampilan peran manajemen trauma
pemerkosaan
Dukungan pengambilan keputusan pemberian obat
Dukungan pengungkapan kebutuhan pemberian obat oral
Dukungan pengungkapan perasaan perantara budaya
Dukungan perasaan bersalah perawatan
perkembangan
Dukungan perlindungan penganiayaan promosi kepercayaan
diri
Dukungan spiritual promosi kesadaran
diri
Edukasi manajemen stress restrurisasi kognitif
Edukasi penyalahgunaan zat terapi diversional
Kontrak perilaku posisitif terapi kognitif
perilaku

Harga diri rendah situasional

Intervensi utama

Manajemen perilaku promosi koping

Promosi harga diri

Intervensi pendukung

Dukungan emosional manajemen stress

Dukungan keyakinan manajemen
trauma pemerkosaan
Dukungan memaafkan pemberian obat
Dukungan pelaksaan ibadah pemberian obat
oral
Dukungan penampilan peran pencegahan
bunuh diri
Dukungan pengambilan keputusan promosi citra
tubuh
Dukungan pengungkapan kebutuhan promosi
kepercayaan diri
Dukungan perasaan bersalah promosi
kesadaran diri
Dukungan perlindungan penganiayaan restrurisasi
kognitif
Dukungan spiritual terapi diversional
Manajemen perilaku terapi kognitif
perilaku

hipertemia
intervensi utama

manajemen hipertermia regulasi temperatur

intervensi pendukung

Edukasi analgesia terkontrol manajemen kejang

Edukasi dehidrasi pemantauan cairan
Edukasi pengukuran suhu tubuh pemberian obat
Edukasi program prngobatan pemberian obat
intravena
Edukasi terapi cairan pemberian obat
oral
Edukasi termoregulasi pencegahan
hipertemi keganasan
Kompres dingin perawatan
sirkulasi
Manajemen cairan promosi teknik
kulit ke kulit

Hipervolemia

Intervensi utama

Manajemen hipervolemia pemantauan cairan

Intervensi pendukung

Dukungan kepatuhan program pengobatan manajemen

medikasi
Edukasi dialisis peritoneal manajemen nutrisi
Edukasi nutrisi parenteral manajemen nutrisi
parental
Edukasi pemberian makanan parenteral pemantauan
elektrolit
Insersi intravena pemantauan
hemodinamik invasif
Insersi selang nasogastrik pemantauan
neurologis
Kateterisasi urine pemantauan tanda
vital
Konsultasi pemberian
makanan
Manajemen asam-basa pemberian
makanan parenteral
Manajemen cairan pemberian obat
Manajemen elektrolit pemberian obat
intravena
Manajemen elektrolit: hiperkalemis pengambilan
sampel darah arteri
Manajemen elektrolit: hiperkalsemia pengambilan
sampel darah vena
Manajemen elektrolit: hipemagnesia pengaturan posisi
Manajemen elektrolit: hipermatremia perawatan dialisis
Manajemen elektrolit: hipokalsemia perawatan luka
Manajemen elektrolit: hipomagnesimia promosi berat
badan
Manajemen elektrolit: hiponatremia terapi intravena
Manajemen hemodialisis

hipotermia

Intervensi utama

Manajemen hipotemia terapi

paparan panas

Intervensi pendukung

Dukungan ventilisasi pemantauan

cairan
Edukasi pengukuran suhu tubuh pemantauan
nutrisi
Edukasi program pengobatan pemberian
obat
Edukasi terapi cairan pemberian
obat intravena
Edukasi temoregulasi pemberian
obat oral
Kompres panas perawatan
kanguru
Manajemen cairan perawatan
sirkulasi
Manajemen lingkungan promosi
dukungan keluarga
Manajemen nutrisi promosi
teknik kulit ke kulit

Hipovolemia

Intervensi utama

Manajemen hipovolemia manajemen syok

hipovolemik

Intervensi pendukung

Balut tekan manajemen pendarahab

hipovolemik
Dukungan kepatuhan program pengobatan dipertahankan
Edukasi pengukuran nadi radialis manajemen pendarahan
antepartum tidak
Insersi intravena dipertahankan
Insersi selang nasogastrik manajemen pendarahan
pervaginam
Konsultasi via telepon manajemen pendarahan
pervaginam
Manajemen akses vena sentral pascapersalinan
Manajemen aritmia manajemen syok
Manajemen diare
darah
Manajemen elektrolit
Manajemen elektrolit: hiperkalemia
Manajemen elektrolit: hiperkalsemia
invasif
Manajemen elektrolit: hipermagnesemia
Manajemen elektrolit: hipermatremia
Manajemen elektrolit: hipokalemia
Manajemen elektrolit: hipokalsemia
Manajemen elektrolit: hipomagnesimia
Manajemen elektrolit: hiponatremia
Manajemen muntah
arteri
Manajemen medikasi
vena
Manajemen perdarahan
Manajemen perdarahan akhir masa
kehamilan
manajemen spesimen
pemantau cairan
pemantauan elektrolit
pemantauan hemodinamik
pemantauan neurologis
pemantauan tanda vital
pemberian obat
pemberian obat intravena
pencegahan perdarahan
pencegahan syok
pengambilan sempel darah
pengambilan sempel darah
perawatan jantung akut
terapi intravena
transfusi darah

Ikterik neonatus

Intervensi utama

Fototerapi neonatus perawatan bayi

Intervensi pendukung

Edukasi orang tua: fase bayi pemberian obat

oral
Insensi intravena pengambilan
sempel darah vena
Manajemen spesimen darah perawatan
neonatus
Pemantauan tanda vital skrining bayi
sebelum pemulangan
Pemberian obat surveilens
Pemberian obat intravena terapi intravena

Inkonensia fekal

Intervensi utama

Latihan eliminasi fekal perawatan

inkontinensia fekal

Intervensi pendukung

Dukungan emosional pemberian obat

Dukungan perawatan diri: BAB/BAK pemberian obat
intravena
Edukasi toilet training pemberian obat
oral
Manajemen demensia pemberian obat
rektal
Manajemen diare perawatan
perineum
Manajemen eliminasi fekal promosi latihan
fisik
Manajemen lingkungan rujukan ke
perawat enterostoma
Manajemen nutrisi terapi aktivitas
Manajemen prolapsus rektum

Inkontinensia urine berlanjut

Intervensi utama
Kateterisasi urine perawatan
inkontinensia urine

Intervensi Pendukung

Dukurangan Perawatan Diri : BAB/ BAK

Latihan Berkemih

Latihan Otot Panggul

Manajemen Cairan

Manajemen Elminasi Urine

Manajemen Inkontinensia Urine

Pemberian Obat Oral

Perawatan Kateter Urine

Perawatan Perineum

Perawatan Retensi Urine

Inkontinensia Urine Berlebih

Inetrvensi Utama
Kateterisasi Urine

Perawatan Medikasi

Intervensi Pendukung

Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan

Dukungan Perawat Diri : BAB/BAK

Edukasi Program Pengobatan

Manajemen Cairan

Manajemen Elminasi Urine

Manajemen Inkontinensia Urine

Manajemen Medikasi

Pemberian Obat Oral

Perawatan Kateter Urine

Perawatan Perineum

Perawatan Retensi Urine

Inkontinensia Urine Fungsional

Inetrvensi Utama

Kateterisasi Urine
Perawatan Medikasi

Intervensi Pendukung

Dukungan Perawatan Diri : BAB / BAK

Edukasi Latihan Berkemih

Edukasi Perawatan Diri

Manajemen Urine

Manajemen Inkontinensia Urine

Manajemen Lingkungan

Pemberian Obat Oral

Perawatan Perineum

Promosi Kepercayaan Diri

Promosi Komunikasi Defisit Visual

Promosi Latihan Fisik

Terapi Aktivitas

Inkontinensia Urine Refleks

Inetrvensi Utama

Kateterisasi Urine

Perawatan Inkontinensia Urine

Intervensi Pendukung

Dukungan Perawatan Diri : BAB / BAK

Latihan Berkemih

Latihan Otot Panggul

Manajemen Cairan

Manajemen Elminasi Urine

Manajemen Inkontinensia Uirne

Pemberian Obat Oral

Perawatan Kateter Urine

Perawatan Perineum

Perawatan Retensi Urine

Inkontinensia Urine Stres

Inetrvensi Utama

Latihan Otot Panggul

Perawatan Inkontinensia Urine

Intervensi Pendukung

Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan

Dukungan Perawat Diri : BAB/BAK

Edukasi Program Pengobatan

Manajemen Elminasi Urine

Manajemen Inkontinensia Urine

Manajemen Medikasi

Manajemen Prolapsus Uteri

Pemantauan Respirasi

Pemberian Obat Oral

Perawatan Perineum

Promosi Berat Badan

Terapi Biofeedback

Inkontinensia Urine Urgensi

Inetrvensi Utama

Latihan Berkemih

Perawatan Inkontinensia Urine

Intervensi Pendukung

Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan

Dukungan Perawatan Diri : BAB / BAK

Dukungan Perawatan Diri : Mandi

Edukasi Toilet Training

Kateterisasi Urine

Manajemen Cairan

Manajemen Elminasi Urine

Manajemen Inkontinensia Urine

Manajemen Lingkungan

Manajemen Medikasi

Pemantauan Cairan

Pemberian Obat Oral

Pengontrolan Infeksi

Perawatan Kateter Urine

Perawatan Perineum

Intoleransi Aktivitas

Inetrvensi Utama

Manajemen Energi
Terapi Aktivitas

Intervensi Pendukung

Dukungan Ambulasi

Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan

Dukungan Meditasi

Dukungan Pemeliharaan Rumah

Dukungan Perawatan Diri

Dukungan Spiritual

Dukungan Tidur

Edukasi Latihan Fisik

Edukasi Teknik Ambulasi

Edukasi Pengukuran Nadi Radialis

Manajemen Aritmia

Manajemen Lingkungan

Manajemen Medikasi

Manajemen Mood

Manajemen Program Latihan

Pemantauan Tanda Vital

Pemberian Obat

Pemberian Obat Inhalasi

Pemberian Obat Intravena

Pemberian Obat Oral

Penetuan Tujuan Bersama

Promosi Berat Badan

Promosi Dukungan Keluarga

Promosi Latihan Fisik

Rehabilitasi Jantung

Terapi Aktivitas

Terapi Bantuan Hewan

Terapi Musik

Manajemen Nutrisi

Manajemen Nyeri

Terapi Oksigen

Terapi Relaksasi Otot Progresif

Isolasi Sosial

Inetrvensi Utama

Promosi Sosialisasi

Terapi Aktivitas

Intervensi Pendukung

Dukungan Emosional

Dukungan Kelompok
Dukungan Pemulihan Penyalahgunaan Alkohol

Dukungan Pemulihan Penyalahgunaan Zat

Dukungan Proses Berduka

Dukungan Proses Berduka : Kematian Perinatal

Edukasi Manajemen Stres

Edukasi Penyalahgunaan Alkohol

Edukasi Penyalahgunaan Zat

Manajemen Elminasi Fekal

Manajemen Elminasi Urine

Manajemen Lingkungan

Manajemen Mood

Manajemen Putus Zat

Manajaemen Stres

Modifikasi Perilaku Keterampilan Sosial

Pemberian Obat Oral

Penentuan Tujuan Bersama

Promosi Citra Tubuh

Promosi Dukungan Keluarga

Promosi Dukungan Sosial

Promosi Harapan

Promosi Harga Diri

Promosi Hubungan Positif

Promosi Kesadaran Diri

Promosi Keutuhan Keluarga

Promosi Latihan Fisik

Terapi Bantuan Hewan

Terapi Diversional

Terapi Kelompok

Terapi Keluarga

Terapi Rekreasi

Terapi Reminisens

Terapi Seni

Keletihan

Inetrvensi Utama

Edukasi Aktivitas / Istirahat

Manajemen Energi

Intervensi Pendukung

Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan

Dukungan Pengambilan Keputusan

Dukungan Tidur

Manajemen Asma

Manajemen Demensia

Manajemen Kemoterapi

Manajemen Medikasi
Manajemen Lingkungan

Manajemen Mood

Manajemen Nutrisi

Penentuan Tujuan Bersama

Promosi Dukungan Sosial

Promosi Koping

Promosi Latihan Fisik

Reduksi Ansietas

Terapi Aktivitas

Terapi Relaksasi

Keputusasaan
Inetrvensi Utama
Dukungan Emosional Promosi Koping
Promosi Harapan

Intervensi Pendukung
Fasilitas Pengungkapan Perasaan
Fasilitas Perasaan Bersalah
Konseling
Manajemen Mood
Manajemen Perilaku
Pelibatan Keluarga
Pencegahan Bunuh Diri
Promosi Dukungan Keluarga
Promosi Dukungan Sosial
Promosi Dukungan Spiritual
Promosi Perawatan Diri
Promosi Sistem Pendukung
Terapi Kognitif Perilaku
Teknik Menenangkan
Terapi Reminisens
Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urine
Inetrvensi Utama
Manajemen Eliminasi Urine

Intervensi Pendukung
Dukungan Perawatan Diri : BAB / BAK
Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan
Edukasi Toilet Training
Laihan Otot Panggul
Manajemen Cairan
Manajemen Medikasi
Manajemen Prolapsus Uteri
Pemantauan Cairan
Perawatan Kateter Urine
Promosi Eliminasi Urine
Promosi Harga Diri
Promosi Kesadaran Diri

Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan

Inetrvensi Utama
Manajemen Cairan Pemantauan Cairan

Intervensi Pendukung
Edukasi Terai Cairan Manajemen Nutrisi
Insersi Intravena Manajemen Medikasi
Manajemen Demam Pemantauan Tanda Vital
Manajemen Hipovolemia Terapi Intravena

Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan

Inetrvensi Utama
Promosi Harga Diri Promosi Koping
Promosi Kesadaran Diri

Intervensi Pendukung
Dukungan Kelompok Pendukung
Dukungan Keyakinan
Dukungan Pelaksanaan Ibadah
Dukungan Penampilan Peran
Dukungan Pengambilan Keputusan
Dukungan Pengungkapan Kebutuhan
Manajemen Stres
Pemeliharaan Kesuburan
Promosi Citra DIri
Promosi Hubungan Positif
Promosi Kepercayaan Diri
Promosi Perilaku Upaya Kesehatan
Restrukturasi Kognitif
Teknik Menenangkan

Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga

Inetrvensi Utama
Dukungan Koping Keluarga
Pelibatan Keluarga
Intervensi Pendukung
Bimbingan Sistem Kesehatan
Dukungan Pengambilan Keputusan
Dukungan Keluarga Merencanakan Perawatan
Dukungan Keyakinan
Edukasi Manajemen Stres
Edukasi Perilaku Mencari Kesehatan
Koordinasi Diskusi Keluarga
Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas
Inetrvensi Utama
Dukungan Kelompok Pendukung
Intervensi Pendukung
Diskusi Kelompok Terarah
Dukungan Spiritual
Edukasi Penyalahgunaan Alkohol
Edukasi Penyalahgunaan Zat
Intervensi Krisis
Konseling
Manajemen Keselamatan Lingkungan
Manajemen Lingkungan Komunitas
Manajemen Penyalahgunaan Zat
Manajemen Putus Zat
Manajemen Trauma Pemerkosaan
Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan
Inetrvensi Utama
Bimbingan Antisipatif
Edukasi Kesehatan
Edukasi Penyakit
Intervensi Pendukung
Bimbingan Sistem Kesehatan
Dukungan Pengambilan Keputusan
Dukungan Sumber Finansial
Edukasi Kelompok
Promosi Koping
Manajemen Stres
Penentuan Tujuan Bersama
Pengenalan Fasilitas
Perencanaan Pulang
Promosi Kesiapan Penerimaan Informasi
Promosi Kebutuhan Keluarga
Promosi Komunikasi Efektif
Terapi Mileu
Promosi Sistem Pendukung
Modifikasi Perilaku Keterampilan Sosial
Pencegahan Bunuh Diri
Pencegahan Penyalahgunaan Zat
Pencegahan Risiko Lingkungan
Pengembangan Kesehatan Masyarakat
Pengontrolanm Penyalahgunaan Zat
Promosi Resilien
Skrining Kesehatan
Terapi Rekreasi
Terapi Relaksasi
Triase Bencana
Identifikasi Risiko
Manajemen Perilaku
Penentuan Tujuan Bersama
Pencegahan Risiko Lingkungan
Penentuan Tujuan Bersama
Perencanaan Pulang
Promosi Dukungan Keluarga
Edukasi Keselamatan Lingkungan
Edukasi Keselamatan Rumah
Edukasi Latihan Fisik
Edukasi Pengurangan Risiko
Edukasi Penilaian Keselamatan
Edukasi Perilaku Mencari Kesehatan
Edukasi Program Pengobatan
Edukasi Prosedur Tindakan
Fasilitas Pengungkapan Kebutuhan Konseling
Manajemen Nutrisi
Manajemen Keluarga
Pelibatan Keluarga
Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua
Inetrvensi Utama
Promosi Antisipasi Keluarga
Intervensi Pendukung
Dukungan Penampilan Peran
Edukasi Keluarga : Perkembangan Bayi
Edukasi Nutrisi Anak
Edukasi Nutrisi Bayi
Edukasi Orangtua : Fase Anaka
Edukasi Orangtua : Fase Bayi
Edukasi Orangtua : Fase Remaja
Edukasi Stimulasi Bayi/Anak
Edukasi Toilet Training
Perawatan Bayi
Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua
Inetrvensi Utama
Edukasi Nutrisi
Intervensi Pendukung
Edukasi Berat Badan Efektif
Edukasi Diet
Edukasi Kesehatan
Edukasi Nutrisi Anak
Edukasi Nutrisi Bayi
Edukasi Nutrisi Parenteral
Edukasi Pemberian Makanan pada Anak
Edukasi Pemberian Makanan Parenteral
Manajemen Hiperglikemia
Manajamen Hipoglikemia
Promosi Dukungan Sosial
Promosi Dukungan Spiritual
Promosi Kebersihan
Promosi Kepatuhan Pengobatan
Promosi Kesiapan Penerimaan Informasi
Promosi Literasi Kesehatan
Promosi Pedoman Antisipasi Keluarga
Promosi Perilaku Upaya Kesehatan
Promosi Sistem Pendukung
Rujukan ke Layanan Masyarakat
Rujuan ke Terapi Dukungan Kelompok
Skrining Kesehatan
Promosi Pengasuhan
Perawatan Neonatus
Promosi Antisipasi Keluarga
Promosi Kepercayaan Diri
Promosi Kesehatan Diri
Promosi Keutuhan Keluarga
Promosi Koping
Promosi Perkembangan Anak
Promosi Perkembangan Remaja
Promosi Perlekatan
Konseling Nutrisi
Manajemen Nutrisi
Manajemen Nutrisi Parenteral
Modifikasi Perilaku Keterampilan Sosial
Pemantauan Nutrisi
Pemberian Makanan
Pemberian Makanan Enteral
Pemebrian Makanan Parenteral
Penentuan Tujuan Bersama
Promosi Berat Badan
Kesiapan Peningkatan Pengetahuan
Inetrvensi Utama
Edukasi Kesehatan
Intervensi Pendukung
Bimbingan Sistem Kesehatan
Dukungan Pengambilan Keputusan
Dukungan Pengungkapan Kebutuhan
Edukasi Latihan Fisik
Edukasi Perilaku Mencari Kesehatan
Edukasi Program Pengobatan
Edukasi Proses Penyakit
Konseling
Kesiapan Peningkatan Proses Keluarga
Inetrvensi Utama
Promosi Kebutuhan Keluarga
Intervensi Pendukung
Dukungan Emosional
Dukungan Kolompok
Dukungan Keluarga Merencakan Perawatan
Dukungan Penampilan Peran
Dukungan Pengambilan Keputusan
Edukasi Keluarga Berencana
Edukasi Kesehatan
Edukasi Orangtua : Fase Anak
Edukasi Orangtua : Fase Anak
Kesiapan Peningkatan Tidur
Inetrvensi Utama
Dukungan Tidur
Intervensi Pendukung
Manajemen Demensia
Manajemen Energi
Manajemen Lingkungan
Manajemen Medikasi
Promosi Kesiapan Penerimaan Informasi
Kontrak Perilaku Positif
Pelibatan Keluarga
Penentuan Tujuan Bersama
Promosi Kepercayaan Diri
Promosi Kesadaran Diri
Promosi Kesiapan Penerimaan Informasi
Promosi Literasi Kesehatan
Stimulasi Kognitif
Promosi Proses Efektif Keluarga
Edukasi Orangtua : Fase Remaja
Konseling
Mediasi Konflik
Promosi Antisipasi Keluarga
Promosi Koping
Promosi Perkembangan Anak
Promosi Perkembangan Remaja
Promosi Resilien
Skrining Kesehatan
Terapi Keluarga
Edukasi Aktivitas / Istirahat
Reduksi Ansietas
Teknik Imajinasi Terbimbing
Terapi Akupuntur
Terapi Murattal
Pengaturan Posisi Terapi Musik
Promosi Kesadaran Diri Terapi Pemijatan
Promosi Koping Terapi Relaksasi Otot Progresif
Promosi Latihan Fisik

Kesiapan Persalinan
Inetrvensi Utama
Edukasi Persalinan

Intervensi Pendukung
Edukasi Persalinan Promosi ASI Eksklusif
Perawatan Kenyamanan Promosi Laktasi
Perawatan Persalinan Promosi Perlekatan
Perawatan Persalinan Risiko Tinggi Promosi Teknik Kulit ke Kulit
Perawatan Pra Seksio Sesaria Resusitasi Janin

Ketegangan Peran Pemberi Asuhan

Inetrvensi Utama
Edukasi Pada Pengasuh Peromosi Pengasuhan

Intervensi Pendukung
Bimbingan Sistem Kesehatan Edukasi Toilet Training
Dukungan Kelompok Konseling
Dukungan Keluarga Merencanakan Perawatan Konsultasi
Dukungan Pemeliharaan Rumah Manajemen Energi
Dukungan Penampilan Peran Manajemen Kasus
Dukungan Pengembilan Keputusan Manajemen Nutrisi
Edukasi Diet Manajemen Perilaku
Edukasi Efek Samping Obat Mobilisasi Keluarga
Edukasi Nutrisi Pencegahan Penyalahgunaan Zat
Edukasi Nutrisi Anak Pengontrolan Penyalahgunaan Tembakau
Edukasi Nutrisi Bayi Pengontrolan Penyalahgunaan Zat
Edukasi Orangtua : Fase Bayi Perawatan Kanguru
Edukasi Orangtua : Keluarga Fase Membesarkan Perawatan Kenyamanan
Anak Promosi Keutuhan Keluarga
Promosi Koping

Promosi Perlekatan
Edukasi Orangtua : Remaja Promosi Proses Efektif Keluarga
Edukasi Proses Keluarga Terapi Keluarga
Edukasi Proses Penyakit

Ketidakberdayaan
Inetrvensi Utama
Promosi Harapan Promosi Koping

Intervensi Pendukung
Dukungan Memaafkan Manajemen Perilaku
Dukungan Pelaksanaan Ibadah Manajemen Stres
Dukungan Pengambilan Keputusan Pencegahan Bunuh Diri
Dukungan Pengungkapan Kebutuhan Promosi Dukungan Keluarga
Dukungan Perasaan Bersalah Promosi Dukungan Spiritual
Dukungan Keyakinan Promosi Harga Diri
Dukungan Proses Berduka Promosi Kesadaran Diri
Dukungan Proses Berduka : Kematian Perinatal Promosi Sistem Pendukung
Manajemen Mood Teknik Menenangan
Terapi Kognitif Perilaku

Ketidakmampuan Koping Keluarga

Inetrvensi Utama
Dukungan Koping Keluarga Promosi Koping

Intervensi Pendukung
Bimbingan Sistem Kesehatan Manajemen Kenyamanan Lingkungan
Dukungan Pengambilan Keputusan Manajemen Lingkungan : Persiapan
Dukungan Perlindungan Penganiayaan Pulang
Dukungan Perlindungan Penganiayaan Lansia Mobilisasi Keluarga
Dukungan Perlindungan Penganiayaan Pasangan Penentuan Tujuan Bersama
Dukungan Spiritual Promosi Keutuhan Keluarga
Intervensi Krisis Reduksi Ansietas
Teknik Menenangkan
Terapai Trauma anak

Ketidaknyamanan Pasca Partum

Inetrvensi Utama
Manajemen Nyeri Terapi Relaksasi

Konfusi Akut
Intervensi Utama
 Manajemen Delirium  Manajemen Penyalahgunaan
 Manajemen Halusinasi Zat
 Intervensi Pendukung
 Dukungan Kepatuhan Program
Pengobatan
 Dukungan Perawatan Diri
 Dukungan Tidur
 Konsultasi
 Latihan Memori
 Manajemen Asam-Basa
 Manajemen
Elekroensefalografi
 Manajemen Elektrokonvulsif
 Manajemen Kesehatan
Lingkungan
 Manajemen Medikasi
 Manajemen Nyeri
 Manajemen Putus Zat
 Orientasi Realita
 Pemantauan Neurologis
 Pemantauan Tanda Vital
Konfusi Kronis
Intervensi Utama
Manajemen Delirium
Manajemen Demensia
Intervensi Pendukung
Bimbingan Sistem Kesehatan
Dukungan Emosional
Dukungan Keluarga Merencanakan Pengekangan Kimiawi
Perawatan
Dukungan Kepatuhan Program
Pengobatan
Dukungan Pengambilan Keputusan
 Pencegahan Jatuh
 Pengekangan Fisik
 Pengontrolan Penyalahgunaan
Zat
 Redukasi Ansietas
 Seklusi
 Skrining Penyalahgunaan Zat
 Stimulasi Kognitif
 Teknik Menenangkan
 Transcutaneous Electrical Nerve
Stimulation
 Terapi Penyalahgunaan Zat
(Detoksikasi Zat)
 Terapi Rumatan Metadon
 Terapi Sentuhan
Terapi Validasi
Pencegahan Jatuh
Pengekangan Fisik
Promosi Dukungan Keluarga
Promosi Latihan Fisik
Redukasi Ansietas
Stimulasi Kognitif
Dukungan Tidur Surveilens
Edukasi Keluarga : Pencegahan Jatuh Teknik Menenangkan
Identifikasi Risiko Transcutaneous Electrical Nerve
Stimulation(TENS)
Konsultasi Via Telepon
Terapi Aktivitas
Latihan Memori
Terapi Bantuan Hewan
Manajemen Energi
Terapi Humor
Manajemen Elekroensefalografi
Terapi Mileu
Manajemen Elektrokonvulsif
Terapi Musik
Manajemen Kesehatan Lingkungan
Terapi Rekreasi
Manajemen Medikasi
Terapi Reminisens
Manajemen Mood
Terapi Seni
Manajemen Stres
Orientasi Realita

Konstipasi
Intervensi Utama
Manajemen Eleminasi Fekal Manajemen Konstipasi

Intervensi Pendukung
Dukungan Perawatan Diri : BAB/BAK
Edukasi Diet
Edukasi Toilet Training
Insersi Selang Nasogastrik
Latihan Eleminasi Fekal
Manajemen Cairan
Manajemen Elektrolit
Manajemen Nutrisi
Manajemen Nyeri
Pemberian Obat Oral
Pemberian Obat Rektal
Penurunan Flatus
Perawatan Kehamilan Trimester Kedua
dan Ketiga
Perawatan Pasca Persalinan
Perawatan Selang Gastrointestinal
Perawatan Stoma
Promosi Latihan Fisik
Manajemen Prolaksus Rektum Promosi Eleminasi Fekal
Pemantauan Cairan Reduksi Ansietas
Pemberian Enema Terapi Aktifitas
Pemberian Obat Terapi Relaksasi

Koping Defensif
Intervensi Utama
Promosi Harga Diri Promosi Koping
Promosi Kasadaran Diri

Intervensi Pendukung
Dukungan Emosional Modifikasi Perilaku
Dukungan Keyakinan Modifikasi Perilaku Keterampilan
Sosial
Dukungan Memaafkan
Promosi Citra Tubuh
Dukungan Pelaksanaan Ibadah
Promosi Resilien
Dukungan Pengungkapan Kebutuhan
Promosi Sistem Pendukung
Dukungan Perasaan Bersalah
Promosi Sosialisasi
Konseling
Restrukturisasi Kognitif Terapi
Kontrak Perilaku Positif Kelompok
Manajemen Lingkungan Terapi Reminisens

Koping Komunitas Tidak Efektif

Intervensi Utama
Edukasi Kesehatan Pengembangan Kesehatan Masyarakat
Manajemen Lingkungan Komunitas

Intervensi Pendukung
Dukungan Keyakinan
Dukungan Memaafkan
Dukungan Pelaksanaan Ibadah
Dukungan Pengungkapan Kebutuhan
Dukungan Perasaan Bersalah
Dukungan Sumber Finansial
Identifikasi Risiko
Kesiapan Bioterorisme
Konferensi Multidisiplin
Manajemen Imunisasi/vaksinasi
Koping Tidak Efektif
Intervensi Utama
Dukungan Pengambilan Keputusan
Dukungan Penampilan Peran
Intervensi Pendukung
Bimbingan Sistem Kesehatan
Biofeedback
Dukungan Belajar
Dukungan Emosional
Dukungan Kelompok
Dukungan Keyakinan
Dukungan Meditasi
Dukungan Memaafkan
Dukungan Pelaksanaan Ibadah
Dukungan Pengungkapan Kebutuhan
Dukungan Perasaan Bersalah
Manajemen Kasus
Manajemen Keselamatan Lingkungan
Pengontrolan Infeksi
Promosi Keamanan Berkendara
Promosi Resilien
Rujukan
Skrining Kesehatan
Surveilens Komunitas
Triase Bencana
Promosi Koping
Manajemen Putus Zat
Manajemen Waham
Modifikasi Perilaku
Modifikasi Perilaku Keterampilan
Sosial
Pelatihan Pengendakian Impuls
Pemberian Obat
Pebergagang Penyalahgunaan Zat
Penentu Tujuan Bersama
Promosi Citra Tubuh
Promosi Harga Diri
Dukungan Perlindungan Penganiayaan Promosi Resilien
Dukungan Sumber Finansial Promosi Sistem Pendukung
Dukungan Tanggung Jawab Pada Diri Promosi Sosialisasi
Sendiri
Reduksi Ansietas
Dukungan Tidur
Restrukturisasi Kognitif
Intervensi Krisis
Seklusi
Identifikasi Risiko
Teknik Distraksi
Teknik Menenangkan
Kontrak Perilaku Positif
Terapi Aktivitas
Limit Setting
Terapi Bantuan Hewan
Manajemen Demensiasi
Terapi Hipnotis
Manajemen Lingkungan
Terapi Kelompok
Manajemen Mood
Terapi Keluarga
Manajemen Medikasi
Terapi Penyalahgunaan Zat
Manajemen Overdosis
Terapi Relaksasi Otot Progresif
Manajemen Pengendalian Marah
Terapi Reminisens
Manajemen Perilaku
Terapi Seni
Manajemen Perilaku Seksual

Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif

Intervensi Utama
Dukungan Koping Keluarga Koordinasi Diskusi Keluarga
Dukungan Keluarga Merencanakan Pendampingan Keluarga
Perawatan

Intervensi Pendukung
Bimbingan Antisipatif Edukasi Penyakit
Bimbingan Sistem Kesehatan Edukasi Perilaku Mencari Kesehatan
Dukungan Pemeliharaan Rumah Edukasi Program Pengobatan
Dukungan Pengambilan Keputusan Identifikasi Risiko
Dukungan Sumber Finansial Konseling
Edukasi Keluarga : Pelayanan Kontrak Perilaku Positif
Masyarakat
Mobilisasi Keluarga
Edukasi Kesehatan
Orientasi Realita
Edukasi Keselamatan Lingkungan
Pelaporan Status Anggota Keluarga
Edukasi Keselamatan Rumah
Penentu Tujuan Bersama
Edukasi Latihan Fisik
Promosi Literasi Kesehatan
Edukasi Pada Pengasuh
Promosi Pedoman Antisipasi Keluarga
Edukasi Pengurangan Risiko
Edukasi Penilaian Keselamatan

Manajemen Kesehatan Tidak Efektif

Intervensi Utama
Dukungan Pengambilan Keputusan Edukasi Kesehatan
Dukungan Tanggung Jawab Pada Diri Perlibatan Keluarga
Sendiri

Intervensi Pendukung
Bimbingan Antisipatif Edukasi Program Pengobatan
Biblioterapi Edukasi Prosedur Tindakan
Bimbingan Sistem Kesehatan Identifikasi Risiko
Dukungan Keluarga Merencanakan Konseling
Perawatan
Kontrak Perilaku Positif
Dukungan Pengungkapan Kebutuhan
Penentu Tujuan Bersama
Dukungan Perawatan Diri
Perencanaan Pulang
Dukungan Sumber Finansial
Promosi Hubungan Positif
Edukasi Keselamatan Lingkungan
Promosi Kesiapan Penerimaan
Edukasi Keselamatan Rumah
Edukasi Latihan Fisik
Edukasi Pengurangan Risiko
Edukasi Penilaian Keselamatan
Edukasi Penyakit
Edukasi Perilaku Mencari Kesehatan
Informasi
Promosi Koping
Promosi Literasi Kesehatan
Promosi Perilaku Upaya Kesehatan
Promosi Sistem Pendukung
Rujukan
Skrining Tuberkulosis

Menyusui Efektif
Intervensi Utama
Konseling Laktasi Promosi Laktasi
Promosi ASI Eksklusif

Intervensi Pendukung
Dukungan Kelompok Perawatan Bayi
Edukasi Nutrisi Bayi Perawatan Neonatus
Edukasi Orang Tua : Fase Bayi Pijat Laktasi
Manajemen Nutrisi Promosi Berat Badan
Pemeriksaan Payudara Promosi Kepercayaan Diri
Pendampingan Proses Menyusui Promosi Perlekatan

Menyusui Tidak Efektif

Intervensi Utama
Edukasi Menyusui Konseling Laktasi

Intervensi Pendukung
Dukungan Emosional Pemeriksaan Payudara
Dukungan Kelompok Pendampingan Proses Menyusui
Dukungan Tidur Perawatan Kanguru
Edukasi Nutrisi Bayi Perawatan Luks
Edukasi Orang Tua : Fase Bayi Perencanaan Pulang
Konseling Nutrisi Promosi Berat Badan
Manajemen Nutrisi Promosi Citra Tubuh
Manajemen Nyeri Promosi Koping
Pemberian Kesempatan Menghisap Promosi Perlekatan
Pada Bayi
Latihan
Pemberian Makanan
Terapi Relaksasi

Nausea
Intervensi Utama
Manajemen Mual Manajemen Muntah

Intervensi Pendukung
Dukungan Hipnotis Diri Manajemen Nyeri
Edukasi Efek Samping Obat Manajemen Stres
Edukasi Kemoterapi Pemberian Obat
Edukasi Manajemen Nyeri Pemberian Obat Intravena
Edukasi Perawatan Kehamilan Pemberian Obat Oral
Edukasi Teknik Nafas Terapi Akupresur
Manajemen Efek Samping Obat Terapi Akupuntur
Manajemen Kemoterapi Terapi Relaksasi

Nyeri Akut
Intervensi Utama
Manajemen Nyeri Pemberian Analgesik

Intervensi Pendukung
Aromaterapi Pemberian Obat Oral
Dukungan Hipnotis Diri Pemberian Obat Intravena
Dukungan Pengungkapan Kebutuhan Pemberian Obat Topikal
Edukasi Efek Samping Obat Pengaturan Posisi
Edukasi Manajemen Nyeri Perawatan Amputasi
Edukasi Proses Penyakit Perawatan Kenyamanan
Edukasi Teknik Nafas Teknik Ditraksi
Kompres Dingin Teknik Imajinasi Terbimbing
Kompres Panas Terapi Akupresur
Konsultasi Terapi Akupuntur
Latihan Pernafasan Terapi Bantuan Hewan
Manajemen Efek Samping Obat Terapi Humor
Manajemen Kenyamanan Lingkungan Terapi Murattal
Manajemen Medikasi Terapi Musik
Manajemen Sedasi Terapi Pemijatan
Manajemen Terapi Radiasi Terapi Relaksasi
Pemantauan Nyeri Terapi Sentuhan
Pemberian Obat Transcutanrous Electrical Nerve
Stimulation (TENS)
Pemberian Obat Intravena
Yoga

Nyeri Kronis
Intervensi Utama
Manajemen Nyeri Terapi Relaksasi
Perawatan Kenyamanan
Intervensi Pendukung
Aromaterapi Manajemen Terapi Radiasi
Dukungan Hipnotis Diri Perantauan Nyeri
Dukungan Pengungkapan Kebutuhan Pemberian Analgesik
Dukungan Koping Keluarga Pemberian Obat
Dukungan Meditasi Pemberian Obat Intravena
Edukasi Aktifitas/Istirahat Pemberian Obat Oral
Edukasi Efek Samping Obat Pemberian Obat Topikal
Edukasi Kemoterapi Pengaturan Posisi
Edukasi Kesehatan Perawatan Amputasi
Edukasi Manajemen Stres Promosi Koping
Edukasi Manajemen Nyeri Teknik Ditraksi
Edukasi Perawatan Stoma Teknik Imajinasi Terbimbing
Edukasi Proses Penyakit Terapi Akupresur
Edukasi Teknik Nafas Terapi Akupuntur
Kompres Dingin Terapi Bantuan Hewan
Kompres Panas Terapi Humor
Konsultasi Terapi Murattal
Latihan Pernafasan Terapi Musik
Latihan Rehabilitasi Terapi Pemijatan
Manajemen Efek Samping Obat Terapi Sentuhan
Manajemen Kenyamanan Lingkungan Transcutanrous Electrical Nerve
Stimulation (TENS)
Manajemen Mood
Yoga
Manajemen Stres

Nyeri Melahirkan
Intervensi Utama
Manajemen Nyeri Terapi Relaksasi
Pengaturan Posisi

Intervensi Pendukung
Aromaterapi Perawatan Inkontinensia Fekal
Dukungan Hipnotis Diri Perawatan Inkontinensia Urine
Dukungan Pengungkapan Kebutuhan Perawatan Kenyamanan
Edukasi Aktifitas/Istirahat Perawatan Pascapersalinan
Edukasi Efek Samping Obat Perawatan Perineum
Edukasi Manajemen Stres Perawatan Pra Seksio Sesaria
Edukasi Manajemen Nyeri Perawatan Seksio Sesaria
Edukasi Pemeriksaan Ultrasonografi Teknik Distraksi
Obstetrik
Teknik Imajinasi Terbimbing
Edukasi Penyakit
Terapi Akupresur
Edukasi Perawatan Perineum
Terapi Akupuntur
Edukasi Teknik Nafas
Terapi Bantuan Hewan
Fasilitas Hipnotis Diri
Terapi Humor
Fasilitas Pengungkapan Kebutuhan
Terapi Murattal
Latihan Pernafasan
Terapi Musik
Manajemen Efek Samping Obat
Terapi Pemijatan
Manajemen Kenyamanan Lingkungan
Terapi Sentuhan
Manajemen Stres
Transcutanrous Electrical Nerve
Pemantauan Nyeri Stimulation (TENS)
Pemberian Obat Yoga
Penjahitan Luka

Obesitas
Intervensi Utama
Edukasi Berat Badan Efektif Manajemen Berat Badan

Intervensi Pendukung
Dukungan Kelompok Pemantauan Nutrisi
Edukasi Diet Pemberian Makanan
Konseling Nutrisi Pemberian Makanan Enteral
Limit Setting Penentuan Tujuan Bersama
Manajemen Cairan Perawatan Bayi
Manajemen Hiperglikemia Promosi Berat Badan
Manajemen Hipoglikemia Promosi Kuping
Manajemen Nutrisi Promosi Latihan Fisik
Manajemen Perilaku Reduksi Ansietas
Pemantauan Cairan Terapi Aktifitas

Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif

Intervensi Utama
Edukasi Kesehatan Penentuan Tujuan Bersama
Kontrak Perilaku Postif Promosi Perilaku Upaya Kesehatan

Intervensi Pendukung
Dukungan Kepatuhan Program Edukasi Proses Penyakit
Pengobatan
Identifikasi Risiko
Dukungan Pengungkapan Kebutuhan
Konseling
Dukungan Perawatan Diri
Konsultasi
Dukungan Proses Berduka
Manajemen Perilaku
Dukungan Sumber Finansial
mobilisasi Keluarga
Dukungan Tanggung Jawab Pada Diri
Sendiri Pelubatan Keluarga
Promosi Kesiapan Penerimaan
Edukasi Keselamatan Lingkungan
Edukasi Keselamatan Rumah
Edukasi Latihan Fisik
Edukasi Perilaku Upaya Kesehatan
Edukasi Pengurangan Risiko
Edukasi Penilaian Keselamatan
Edukasi Program Pengobatan
Edukasi Prosedur Tindakan
Penampilan Peran Tidak Efektif
Intervensi Utama
Dukungan Penampilan Peran
Intervensi Pendukung
Dukungan Kelompok
Edukasi Orang Tua : Fase Bayi
Edukasi Orang Tua : Fase Anak
Edukasi Orang Tua : Fase Remaja
Edukasi Penilaian Keselamatan
Edukasi Seksualitas
Konseling
Manajemen Energi
Manajemen Mode
Manajemen Nyeri
Manajemen Teknologi
Reproduksi
Mediasi Konflik
Pencegahan Penyalahgunaan Zat
Informasi
Promosi Komunikasi Efektif
Promosi Kuping
Promosi Sistem Pendukung
Rujukan
Stimulasi Kognitif
Promosi Citra Tubuh
Promosi Harapan
Promosi Harga Diri
Promosi Hubungan Positif
Promosi Kepercayaan Diri
Promosi Kesadaran Diri
Promosi Koping
Promosi Pengasuhan
Promosi Sistem Pendukung
Stimulasi Kognitif
Sistem Terapi Keluarga
Terapi Penyalahgunaan Zat
(Detoksifikasi Zat)
Penentuan Tujuan Bersama

Pencapaian Peran Menjadi Orang Tua

Intervensi Utama
Promosi Antisipasi Keluarga Promosi Pengasuhan

Intervensi Pendukung
Dukunga n Penampilan Peran Perawatan Bayi
Edukasi Nutrisi Anak Perawatan Neonatus
Edukasi Nutrisi Bayi Promosi Kepercayaan Diri
Edukasi Orangtua: Fase Bayi Promosi Kesadaran Diri
Edukasi Orangtua: Fase Anak Promosi Keutuhan Keluarga
Edukasi Orangtua: Fase Remaja Promosi Koping
Edukasi Perkembangan Bayi Promosi Perkembangan Anak
Edukasi Stimulasi Bayi/Anak Promosi Perkembangan Remaja
Edukasi Toilet Training Promosi Perlekatan
Pelibatan Keluarga

Penurunan Curah Jantung

Intervensi Utama
Perawatan Jantung Perawatan Jantung Akut
Intervensi Pendukung
Code Management Manajemen Syok
Edukasi Rehabilitasi Jantung Manajemen Syok Anafilaktik
Insersi Intravena Manajemen Syok
Hipovolemik
Konsultasi Manajemen Syok Kardiogenik
Manajemen Alat Pacu Jantung Permanen Manajemen Syok Neurogenik
Manajemen Alat Pacu Jantung Sementara Manajemen Syok Obstruktif
Manajemen Aritmia Manajemen Syok Septik
Manajemen Cairan Pemantauan Cairan
Manajemen Elektrolit Pemantauan Elektrolit
Manajemen Elektrolit: Hiperkalemia Pemantauan Hemodinamik Invasif
Manajemen Elektrolit: Hiperkalsemia Pemantauan Neurologis
Manajemen Elektrolit: Hipermagnesemia Pemantauan Tanda Vital
Manajemen Elektrolit: Hipermatremia Pemberian Obat
Manajemen Elektrolit: Hipokalemia Pemberian Obat Intravena
Manajemen Elektrolit: Hipokalsemia Pemberian Obal Oral
Manajemen Elektrolit: Hipokalsemi Pemberian Produk Darah
Manajemen Elektrolit: Hipomagnesimia Pencegahan Perdarahan
Manajemen Elektrolit: Hipomagnesimia Pengambilan Sampel Darah
Arteri
Manajemen Elektrolit: Hiponatremia Pengambilan Sampel Darah Vena
Manajemen Nyeri Pengontrolan Perdarahan
Manajemen Overdosis Perawatan Alat Topangan
Jantung Mekanik
Manajemen Perdarahan Pervaginam Perawatan Sirkulasi
Antepartum Rehabilitasi Jantung
Manajemen Perdarahan Pervaginam Resusitasi Jantung Paru
Pascapersalinan Terapi Intravena
Manajemen Spesimen Darah Terapi Oksigen
Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
Intervensi Utama
Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial Pemantauan Tekanan
Intrakranial
Intervensi Pendukung
Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan Pemantauan Tanda Vital
Edukasi Pencegahan Infeksi Pemberian Obat
Insersi Intravena Pemberian Obat Intradermal
Konsultasi Pemberian Obat Intraspinal
Manajemen Asam-Basa Pemberian Obat Intravena
Manajemen Cairan Pemberian Obat Oral
Manajemen Elektrolit Pemberian Obat Ventrikuler
Manajemen Jalan Napas Pencegahan Infeksi
Manajemen Jalan Napas Buatan Pencegahan Perdarahan
Manajemen Kejang Pengaturan Posisi
Manajemen Medikasi Pengontrolan Infeksi
Manajemen Sensasi Perifer Perawatan Selang
Pemantauan Cairan Reduksi Ansietas
Pemantauan Hasil Laboratorium Surveilens
Pemantauan Neurologis Terapi Intravena

Penurunan Koping Keluarga

Intervensi Utama
Dukungan Koping Keluarga Promosi Koping
Intervensi Pendukung
Bimbingan Sistem Kesehatan Manajemen Pengendalian Marah
Dukungan Pengambilan Keputusan Mobilisasi Keluarga
Dukungan Penampilan Peran Penentuan Tujuan Bersama
Dukungan Spiritual Promosi Keutuhan Keluarga
Edukasi Komunikasi Efektif Promosi Komunikasi Efektif
Intervensi Krisis Reduksi Ansietas
Manajemen Energi Teknik Menenangkan
Manajemen Kenyamanan Lingkungan Terapi Aktivitas
Manajemen Lingkungan: Persiapan Pulang

Penyangkalan Tidak Efektif

Intervensi Utama
Promosi Kesadaran Diri Promosi Koping
Intervensi Pendukung
Dukungan Emosional Orientasi Realita
Dukungan Keyakinan Penentuan Tujuan Bersama
Dukungan Memaafkan Perawatan Pasien Terminal
Dukungan Pelaksanaan Ibadah Promosi Sistem Pendukung
Dukungan Pengambilan Keputusan Reduksi Ansietas
Dukungan Pengungkapan Kebutuan Restrukturisasi Kognitif
Dukungan Perasaan Bersalah Tenik Menenangkan
Dukungan Spiritual Terapi Bermain
Dukungan Tanggung Jawab pada Diri Sendiri Terapi Kelompok
Edukasi Proses Penyakit Terapi Keluarga
Konseling Terapi Mileu
Mobilisasi Keluarga Terapi Reminisens

Perfusi Perifer Tidak Efektif

Intervensi Utama
Perawatan Sirkulasi Manajemen Sensasi Prifer
Intervensi Pendukung
Bantuan Berhenti Merokok Pemantauan Hasil Laboratorium
Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan Pemantauan Hemodinamik
Invasif
Edukasi Berat Badan Efektif Pemantauan Tanda Vital
Edukasi Berhenti Merokok Pemasangan Stocking Elastis
Edukasi Diet Pemberian Obat
Edukasi Latihan Fisik Pemberian Obat Intraven
Edukasi Pengukuran Nadi Radialis Pemberian Obat Oral
Edukasi Proses Penyakit Pemberian Produk Darah
Edukasi Teknik Ambulasi Pencegahan Luka Tekan
Insersi Intravena Pengambilan Sampel Darah
Arteri
Manajemen Asam-Basa Pengambilan Sampel Darah
Vena
Manajemen Cairan Pengaturan Posisi
Manajemen Hipovelemia Perawatan Emboli Perifer
Manajemen medikasi Perawatan Kaki
Manajemen Spesimen Darah Perawatan Neurovaskuler
Manajemen Syok Promosi Latihan Fisik
Manajemen Syok Anafilaktik Surveilens
Manajemen Syok Hipovolemik Terapi Bekam
Manajemen Syok Kardiogenik Terapi Intraven
Manajemen Syok Neurogenik Terapi Oksigen
Manajemen Syok Obstruktif Terniket Pneumatik
Manajemen Syok Septik Uji Laboratorium Di Tempat
Tidur
Pemantauan Cairan

Perilaku Kekerasan
Intervensi Utama
Manajemen Keselamatan Lingkungan Manajemen Pengendalian
Marah
Manajemen Mood Manajemen Perilaku
Intervensi Pendukung
Dukungan Keluarga Merencanakan Orientasi Realita
Perawatan Pemberian Obat
Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan Pemberian Obat
Intrasmuskular
Dukungan Memaafkan Pemantauan Neurologis
Dukungan Pelaksanaan Ibadah Pencegahan Bunuh Diri
Dukungan Pemulihan Penyalahgunaan Pencegahan Penyalahgunaan
Zat
Alkohol Pencegahan Perilaku
Kekerasan
Dukungan Pemulihan Penyalahgunaan Zat Penentuan Tujuan Bersama
Dukungan Perasaan Bersalah Pengekangan Fisik
Dukungan Pengungkapan Kebutuhan Pengontroloan Penyalahgunaan Zat
Dukungan Tanggung Jawab pada Diri Sendiri Promosi Dukungan Keluarga
Edukasi Penyalahgunaan Alkohol Promosi Harapan
Edukasi Penyalahgunaan Zat Promosi Harga Diri
Identifikasi Risiko Promosi Kepercayaan Diri
Intervensi Krisis Promosi Kesadaran Diri
Konseling Promosi Koping
Kontrak Perilaku Positif Promosi Sistem Pendukung
Konsultasi Via Telepon Promosi Sosialisasi
Latihan Asertif Reduksi Ansietas
Latihan Pengendalian Impuls Restrukturisasi Kognitif
Limit Setting Seklusi
Manajemen Delirium Skrining Penganiayaan./Persekusi
Manajemen Demensia Surveilens
Manajemen Elektrokonvulsif Teknik Distraksi
Manajemen Halusinasi Teknik Menenangkan
Manajemen Isolasi Terapi Bantuan Hewan
Manajemen Kejang Terapi Bermain
Manajemen Keselamatan Lingkungan Terapi Kelompok
Manajemen Mood Terapi Keluarga
Manajemen medikasi Terapi Kognitif Perilaku
Manajemen Pengendalian Marah Terapi Penyalahgunaan Zat
(Detoksikasi
Manajemen Penyalahgunaan Zat Zat)
Manajemen Perilaku Terapi Rekreasi
Manajemen Putus Zat Terapi Seni
Mediasi Konflik Triase
Modifikasi Perilaku Keterampilan Sosial Triase Telepon
Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko
Intervensi Utama
Modifikasi Perilaku Promosi Perilaku Upaya Kesehatan
Intervensi Pendukung
Bimbingan Antisipatif Identifikasi Risiko
Bimbingan Sistem Kesehatan Konseling
Dukungan Berhenti Merokok Kontrak Perilaku Positif
Dukungan Kelompok Manajemen Perilaku Seksual
Dukungan Koping Keluarga Penentuan Tujuan Bersama
Dukungan Pengambilan Keputusan Promosi Koping
Dukungan Tanggung Jawab pada Diri Sendiri Reduksi Ansietas
Edukasi Kesehatan Terapi Kelompok
Edukasi Perlaku Upaya Kesehatan Terapi Pemberhentian
Merokok
Edukasi Pola Perilaku Kebersihan Terapi Penyalahgunaan Zat
(Detoksikasi
Edukasi Proses Penyakit Zat)

Perlambatan Pemulihan Pascabedah

Intervensi Utama
Dukungan Perawatan Diri Manajemen Nyeri
Manajemen Nutrisi Perawatan Luka
Intervensi Pendukung
Dukungan Emosional Pemantauan Tanda Vital
Dukungan Mobilisasi Pemberian Analgesik
Dukungan Spiritual Pemberian Makan Enteral
Edukasi Analgesia Terkontrol Pemberian Makan Parenteral
Edukasi Edema Pemberian Obat
Edukasi Pencegahan Infeksi Pemberian Obat Intravena
Edukasi Mobilisasi Pemberian Obat Oral
Edukasi Nutrisi Pemberian Obat Topikal
Konferensi Multidisiplin Pencegahan Emboli
Latihan Batuk Efektif Pencegahan Luka Tekan
Latihan Pernapasan Pencegahan Perdarahan
Latihan Rentang Gerak Pengaturan Posisi
Manajemen Akses Vena Sentral Perawatan Emboli Paru
Manajemen Cairan Perawatan Emboli Perifer
Manajemen Demam Perawatan Luka Tekan
Manajemen Deprsi Pascapersalinan Perawatan Mulut
Manajemen Hiperglikemia Perawatan Pascaanastesi
Manajemen Jalan Napas Perawatan Selang
Manajemen Mual Perawatan Selang Dada
Manajemen Stres Perawatan Selang
Gastrointestinal
Pemantauan Nyeri Perawatan Tirah Baring
Pemantauan Respirasi

Pola Napas Tidak Efektif

Intervensi Utama
Manajemen Jalan Napas Pemantauan Respirasi
Intervensi Pendukung
Dukungan Emosional Pemberian Obat Inhalasi
Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan Pemberian Obat Interpleura
Dukungan Ventilasi Pemberian Obat Intradermal
Edukasi Pengukuran Respirasi Pemberian Obat Intravena
Konsultasi Via Telepon Pemberian Obat Oral
Manajemen Energi Pencegahan Aspirasi
Manajemen Jalan Napas Buatan Pengaturan Posisi
Manajemen Mmedikasi Perawatan Selang Dada
Manajemen Ventilasi Mekanik Perawatan Trakheostomi
Pemantauan Neurologis Reduksi Ansietas
Pemberian Analgesik Stabilisasi Jalan Napas
Pemberian Obat Terapi Relaksasi Otot
Progresif

Pola Seksual Tidak Efektif

Intervensi Utama
Edukasi Seksualitas Konseling Seksualitas
Intervensi Pendukung
Dukungan Pengambilan Keputusan Promosi Harga Diri
Latihan Otot Panggul Promosi Koping
Edukasi Infertilitas Manajemen Depresi Pascapersalinan
Edukasi Keluarga Berencana Manajemen Kehamilan yang tidak
Edukasi Kemoterapi Dikehendaki
Edukasi Komunikasi Efektif Manajemen Perilaku Seksual
Edukasi Manajemen Stres Manajemen Penggantian
Hormon
Edukasi Penggunaan Alat Kontrasepsi Manajemen Stres
Penggunaan Alat Kontrasepsi Manajemen Teknologi
SistemReproduksi
Perawatan Kenyamana Manajemen Terapi Radiasi
Perawatan Pascapersalinan Manajemen Trauma Perkosaan
Perawatan Perineum Manajemen Waham
Perawatan Seksio Sesaria Pemberian Obat Vaginal

Retensi Urine
Intervensi Utama
Kateterisasi Urine
Intervensi Pendukung
Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan Pemberian Obat
Edukasi Irigasi Kandung Kemih Perawatan Kateter Urine
Irigasi Kandung Kemih Perawatan Perineum
Irigasi Kateter Urine Perawatan Retensi Urine
Konsultasi Via Telepon Promosi Latihan Fisik
Manajemen Cairan Teknik Distrasi
Manajemen Elminasi Urine Terapi Aktivitas
Manajemen Medikasi Terapi Pemijatan
Pemantauan Cairan Terapi Relaksasi

Risiko Alergi
Intervensi Utama
Edukasi Reaksi Alerg Pencegahan Alergi
Intervensi Pendukung
Edukasi Nutrisi Manajemen Efek Samping
Obat
Edukasi Perilaku Upaya Kesehatan Manajemen Reaksi Alergi
Edukasi Pengurangan Risiko Pemberian Obat
Manajemen Anafilaksis Pemberian Obat Intravena
Manajemen Asma Pencegahan Risiko Lingkungan

Risiko Aspirasi
Intervensi Utama
Manajemen Jalan Napas Pencegahan Aspirasi
Intervensi Pendukung
Dukungan Perawatan Diri: Makan/Minum Pemberian Obat
Insersi Selang Nasogastrik Pemberian Obat
Manajemen Jalan Napas Buatan Pemberian Obat
Manajemen Kejang Pemberian Obat
Manajemen Muntah Pengaturan Posisi
Manajemen Sedasi Penghisapan Jalan Napas
Manajemen Ventilasi Mekanik Perawatan Pascaanestesi
Pemantauan Respirasi Perawatan Selang Gastrointesital
Pemberian Makanan Resusitasi Neonatus
Pemberian Makanan Enteral Terapi Menelan

Risiko Berat Badan Lebih

Intervensi Utama
Edukasi Diet Konseling Nutrisi
Intervensi Pendukung
Edukasi Berat Badan Efektif Pemantauan Nutrisi
Edukasi Nutrisi Anak Pemberian Makanan
Edukasi Nutrisi Bayi Pemberian Makanan Enteral
Identifikasi Risiko Penentuan Tujuan Bersama
Manajemen Berat Badan Perawatan Bayi
Manajemen Nutrisi Promosi Latihan Fisik
Manajemen Perilaku Reduksi Ansietas
Modifikasi Perilaku Keterampilan Sosial

Risiko Bunuh Diri

Intervensi Utama
Manajemen Mood Pencegahan Bunuh Diri
Intervensi Pendukung
Dukungan Pelaksanaan Ibadah Promosi Kesadaran Diri
Dukungan Spiritual Promosi Resilien
Dukungan Tanggung Jawab pada Diri Sendiri Reduksi Ansietas
Intervensi Krisis Rujukan ke Terapi Dukungan
Kelompok
Konseling Rujukan ke Terapi Keluarga
Kontrak Perilaku Positif Skrining
Penganiayaan/Persekusi
Manajemen Keselamatan Lingkungan Skrining Penyalahgunaan Zat
Manajemen Halusinasi Skrining
Penganiayaan/Persekusi
Manajemen Waham Surveilens Keamanan dan
Keselamatan
Pelibatan Keluarga Teknik Distraksi
Pemberian Obat Intramuskular Terapi Kelompok
Pencegahan Perilaku Kekerasan Terapi Kognitif Perilaku
Pengontrolan Penyalahgunaan Zat Terapi Murattal
Promosi Antisipasi Keluarga Terapi Rekreasi
Promosi Harapan Terapi Relaksasi
Promosi Harga Diri

Risiko Cedera
Intervensi Utama
Manajemen Keselamatan Lingkungan Pencegahan Cedera
Intervensi Pendukung
Edukasi Keamanan Bayi Pencegahan Perdarahan
Edukasi Keamanan Anak Pencegahan Risiko
Lingkungan
Edukasi Keselamatan Lingkungan Pengekangan Fisik
Edukasi Keselamatan Rumah Pengembangan Kesehatan
Masyarakat
Edukasi Pengurangan Risiko Pengenalan Fasilitas
Identifikasi Risiko Promosi Keamanan Berkendara
Manajemen Kejang Promosi Mekanika Tubuh
Orientasi Realita Rujukan ke Fisioterapis
Pemberian Obat Skrining Gizi
Pemasangan Alat Pengaman Skrining Kesehatan
Pencegahan Jatuh Surveilens Keamanan dan
Keselamatan
Pencegahan Kebakaran Terapi Trauma Anak
Pencegahan Kejang

Risiko Cedera pada Ibu

Intervensi Utama
Pencegahan Cedera Perawatan Kehamilan Risiko Tinggi
Perawatan Persalinan Risiko Tinggi
Intervensi Pendukung
Edukasi Pengurangan Risiko Perawatan Terminasi Kehamilan
Konseling Seksualitas Persiapan Pemeriksaan
Ultrasonografi (USG)
Manajemen Nutrisi Promosi Citra Tubuh
Manajemen Perdarahan Pervaginam Promosi Dukungan Keluarga
Manajemen Perdarahan Pervaginam Promosi Dukungan Spiritual
Anterpartum Promosi Komunikasi Efektif
Manajemen Perdarahan Pervaginam Promosi Laktasi
Pascapersalinan Promosi Perawatan Diri
Manajemen Prolapsus Uteri Promosi Proses Efektif Keluarga
Pencegahan Jatuh Rujukan ke Kelas Laktasi
Masa Kehamilan
Pencegahan Risiko Lingkungan Rujukan ke Kelas Laktasi
Pascapersalinan
Pengontrolan Perdarahan Rujukan ke Kelompok
Dukungan Menyusui
Pengukuran Gerakan Janin Skrining Penyalahgunaan Zat
Perawatan Kenyamanan Surveilens Kehamilan Lanjut
Perawatan Pascapersalinan Teknik Distraksi
Perawatan Perineum Teknik Menenangkan
Perawatan Persalinan Terapi Relaksasi

Risiko Cedera pada Janin

Intervensi Utama
Pemantauan Denyut Jantung Janin Pengukuran Gerakan Janin
Pencegahan Cedera
Intervensi Pendukung
Konseling Nutrisi Persiapan Pemeriksaan
Ultrasonografi (USG)
Konseling Seksualitas Promosi ASI Ekslusif
Manajemen Nutrisi Promosi Dukungan Keluarga
Manajemen Perdarahan Pervaginam Promosi Dukungan Spiritual
Manajemen Prolapsus Uteri Promosi Komunikasi Efektif
Manajemen Stres Promosi Perawatan Diri
Pemantauan Elektronik Fetal Promosi Proses Efektif Keluarga
Pencegahan Jatuh Resusitasi Janin
Perawatan Kehamilan Skrining Penyalahgunaan Zat
Perawatan Kenyamanan Teknik Distraksi
Perawatan Persalinan Risiko Tinggi Teknik Menenangkan

Risiko Defisit Nutrisi

Intervensi Utama
Manajemen Gangguan Makan Manajemen Nutrisi
Intervensi Pendukung
Edukasi Berat Badan Manajemen Energi
Edukasi Diet Manajemen Hiperglikemia
Edukasi Nutrisi Manajemen Hipoglikernia
Edukasi Nutrisi Anak Manajemen Kemoterapi
Edukasi Nutrisi Bayi Manajemen Reaksi Alergi
Edukasi Nutrisi Parenteral Pemantauan Carian
Identifikasi Risiko Pemantauan Nutrisi
Konseling Laktasi Pemantauan Tanda Vital
Konseling Nutrisi Pemberian Makanan
Manajemen Cairan Pemberian Makanan Enteral
Manajemen Demensia Pemberian Makanan Parenteral
Manajemen Diare Promosi Berat Badan
Manajemen Eliminasi Fekal Terapi Menelan

Risiko Disfungsi Motilitas Gastrointestinal

Intervensi Utama
Edukasi Diet Pengontrolan Infeksi
Intervensi Pendukung
Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan Pemantauan Nutrisi
Edukasi Proses Penyakit Pencegahan Infeksi
Identifikasi Risiko Perawatan Selang Gastrointestinal
Irigasi Kolostomi Perawatan Stoma
Insersi Selang Nasogastrik Promosi Latihan Fisik
Konseling Nutrisi Reduksi Ansietas
Manajemen Nutrisi Surveilens
Manajemen Medikasi Terapi Aktivitas

Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer

Intervensi Utama
Manajemen Sensasi Perifer Pengaturan Posisi
Intervensi Pendukung
Kompres Panas Perawatan Emboli Perifer
Manajemen Cairan Perawatan Jantung
Manajemen Elektroensefalografi Perawatan Luka Bakar
Manajemen Nyeri Perawatan Sirkulasi
Pemantauan Neurologis Perawatan Tirah Baring
Pemantauan Tanda Vital Perawatan Traksi
Pencegahan Luka Tekan Terapi Aktivitas
Pencegahan Perdarahan Terapi Bekam
Pencegehan Risiko Lingkungan Tomiket Pneumatik
Pengekangan Fisiki

Risiko Disfungsi Seksual

Intervensi Utama
Edukasi Seksualitas Konseling Seksualitas
Intervensi Pendukung
Edukasi Infertilitas Perawatan kenyamanan
Edukasi Keluarga Berencana Perawatan Pascapersalinan
Edukasi Kemoterapi Perawatan Perineum
Edukasi Komunikasi Efektif Perawatan Seksio Sesaria
Edukasi Manajemen Stres Manajemen Perilaku Seksual
Edukasi Penggunaan Alat Kontrasepsi Manajemen Stres
Latihan Otot Panggul Manajemen Terapi Radiasi
Manajemen Depresi Pascapersalinan Manajemen Trauma
Perkosaan
Dukungan Perlindungan Penganiayaan Manajemen Waham
Pasangan Pemberian Obat Vagina

Risiko Disorganisasi Perilaku Bayi

Intervensi Utama
Edukasi Keamanan Bayi Perawatan Bayi
Intervensi Pendukung
Edukasi Nutrisi Pemantauan Nutrisi
Edukasi Nutrisi Bayi Pemantauan Respirasi
Edukasi Orangtua: Fase Bayi Pemantauan Tanda Vital
Edukasi Perawatan Bayi Pemberian Kesempatan Menghisap
pada
Edukasi Perkembangan Bayi Bayi
Edukasi Stimulasi Bayi / Anak Pengaturan Posisi
Identifikasi Risiko Perawatan Kanguru
Konseling Nutrisi Perawatan Sirkumsisi
Manajemen Lingkungan Regulasi Temperatur
Manajemen Kenyamanan Lingkungan Skrining Perkembangan Bayi dan
Balita
Manajemen Nyeri Surveilens
Pemantauan Neurologis

Risiko Distres Spiritual

Intervensi Utama
Dukungan Perkembangan Spiritual Promosi Dukungan Spiritual
Intervensi Pendukung
Dukungan Emosional Mediasi Konflik
Dukungan kelompok Modifikasi Perilaku Keterampilan
Sosial
Dukungan keluarga Perantaraan Budaya
Dukungan keyakinan Perawatan Pasien Terminal
Dukungan Memaafkan Promosi Harapan
Dukungan Pelaksanaan Ibadah Promosi Harga Diri
Dukungan Pengambilan Keputusan Promosi Kesadaran Diri
Dukungan Pengungkapan Kebutuhan Promosi koping
Dukungan Perasaan Bersalah Promosi Resilien
Dukungan Perlindungan Penyalahgunaan Promosi Sistem Pendukung
Agama Promosi Sosialisasi
Dukungan Proses Berduka Reduksi Ansietas
Dukungan Proses Berduka: Kematian Rujukan
Perinatal Terapi Bantuan Hewan
Identifikasi Risiko Terapi Murattal
Konseling Terapi Musik
Manajemen Kenyamanan Lingkungan Terapi Penyalahgunaan Zat
Manajemen Mood (Detoksikasi Zat)
Manajemen Nyeri Terapi Reminisens
Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
Intervensi Utama
Perawatan Integritas kulit
Intervensi Pendukung
Dukungan Perawatan Diri: Mandi
Edukasi Edema
Edukasi Kemoterapi
Edukasi Pencegahan Infeksi
Edukasi Perawatan kulit
Edukasi Program Pengobatan
Edukasi Reaksi Alergi
Manajemen Kemoterapi
Manajemen Reaksi Alergi
Pemantauan Nutrisi
Pemberian Obat Kulit
Pemberian Obat Topikal
Pembidaian
Risiko Gangguan Perkembangan
Intervensi Utama
Promosi Perkembangan Anak
Intervensi Pendukung
Dukungan kelompok
Pencegahan Infeksi
Pencegahan Luka Tekan
Pengambilan Spesimen
Pengaturan Posisi
Penggunaan Terapi Tradisional
Pengontrolan Infeksi
Perawatan kaki
Perawatan Kulit Praoperasi
Perawatan Sirkulasi
Perawatan Tirah Baring
Perawatan Traksi
Promosi Kebersihan
Promosi Perkembangan Remaja
Pemantauan Elektronik Fetal
Dukungan Pengambilan Keputusan Pencegahan Infeksi
Edukasi Keamanan Anak Pencegahan Penyalahgunaan Zat
Edukasi Keamanan Bayi Pengontrolan Penyalahgunaan
Tembakau
Edukasi Nutrisi Anak Pengontrolan Penyalahgunaan Zat
Edukasi Nutrisi Bayi Perawatan Bayi
Edukasi Penggunaan Alat Kontrasepsi Perawatan Neonatus
Edukasi Penyalahgunaan Alkohol Perawatan Perkembangan
Edukasi Penyalahgunaan Zat Perawatan Kehamilan Risiko Tinggi
Edukasi Perawatan Kehamilan Perawatan Kehamilan Trimester
Edukasi Stimulasi Bayi/Anak Kedua dan Ketiga
Edukasi Toilet Training Perawatan Kehamilan Trimester
Pertama
Identifikasi Risiko Perawatan Persalinan
Konseling Perawatan Persalinan Risiko Tinggi
Konseling Genetika Promosi Koping
Konseling Prakonsepsi Promosi Perlekatan
Latihan Pengendalian Impuls Promosi Sistem Pendukung
Manajemen Kehamilan Tidak Dikehendaki Skrining Kesehatan
Manajemen Mood Skrining Penyalahgunaan Zat
Manajemen Perilaku Terapi Keluarga
Modifikasi Perilaku Keterampilan Sosial Terapi Penyalahgunaan Zat
(Detoksikasi
Pemantauan Denyut Jantung Janin Zat)

Risiko Gangguan Perlekatan

Intervensi Utama
Promosi Perlekatan Promosi Keutuhan Keluarga
Intervensi Pendukung
Dukungan kelompok
Dukungan Penampilan Peran
Dukungan Sibling
Edukasi Keamanan Bayi
Edukasi Keluarga: Perkembangan Bayi
Edukasi Nutrisi Bayi
Edukasi Orangtua: Fase Bayi
Edukasi Orangtua: Fase Anak
Edukasi Orangtua: Remaja
Edukasi Stimulasi Bayi Anak
Manajemen Perilaku
Mobilisasi Keluarga
Pencegahan Penyalahgunaan Zat
Pendampingan Keluarga
Perawatan Bayi
Risiko Gangguan Pertumbuhan
Intervensi Utama
Skrining Kesehatan
Intervensi Pendukung
Dukungan Sibling
Edukasi Berat Badan Efektif
Edukasi Diet
Edukasi Kesehatan
Edukasi Nutrisi Anak
Edukasi Nutrisi Bayi
Edukasi Nutrisi Parenteral
Tembakau
Perawatan Persalinan
Promosi Antisipasi Keluarga
Promosi Dukungan Keluarga
Promosi Harga Diri
Promosi Kepercayaan Diri
Promosi Kesadaran Diri
Promosi Keutuhan Keluarga
Promosi Koping
Promosi Perkembangan Anak
Promosi Sistem Pendukung
Promosi Sosialisasi
Reduksi Ansietas
Terapi Keluarga
Terapi Trauma Anak
Manajemen Nutrisi
Pemantauan Nutrisi
Pemberian Makanan
Pemberian Makanan Enteral
Pemberian Makanan Parenteral
Pencegahan Penyalahgunaan Zat
Pengontrolan Infeksi
Pengontrolan Penyalahgunaan
Edukasi Orangtua: Fase Bayi Pengontrolan Penyalahgunaan Zat
Edukasi Orangtua: Fase Anak Perawatan Kanguru
Edukasi Pemberian Makanan Parenteral Perawatan Kehamilan Trimester
Kedua
Edukasi Penyalahgunaan Alkohol dan Ketiga
Edukasi Penyalahgunaan Zat Perawatan Kehamilan Trimester
Pertama
Edukasi Perilaku Mencari Kesehatan Promosi Berat Badan
Identifikasi Risiko Promosi Koping
Konseling Promosi Perlekatan
Konseling Genetika Skrining Bayi Sebelum Pemulangan
Konseling Laktasi Skrining Penyalahgunaan Zat
Konseling Prakonsepsi Terapi Keluarga
Manajemen Gangguan Makan Terapi Menelan
Manajemen Kenyamanan Lingkungan Terapi Penyalahgunaan Zat
(Detoksikasi
Manajemen Nutrisi Parenteral Zat)
Manajemen Pengendalian Marah Terapi Remedial

Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan

Intervensi Utama
Perawatan Jantung Akut Pertolongan Pertama
Intervensi Pendukung
Insersi Intravena Manajemen Overdosis
Kateterisasi Urine Manajemen Spesimen Darah
Konsultasi Via Telepon Pemantauan Cairan
Manajemen Alat Pacu Jantung Sementara Pemantauan Hasil
Laboratorium
Manajemen Asam-Basa: Alkalosis Metabolik Pemantauan Hemodinamik
Invasif
Manajemen Asam-Basa: Asidosis Metabolik Pemantauan Tanda Vital
Manajemen Asam-Basa: Asidosis Respiratorik Pemberian Obat
Manajemen Asam-Basa: Asidosis Respiratorik Pemberian Obat Intravena
Manajemen Cairan Pemeriksaan Kelengkapan Set
Emergensi
Manajemen Elektrolit: Hiperkalemia Pencegahan Aspirasi
Manajemen Elektrolit: Hiperkalsemia Pencegahan Emboli
Manajemen Elektrolit: Hipermagnesemia Pengambilan Sampel Darah
Arteri
Manajemen Elektrolit: Hipernatremia Pengambilan Sampel Darah
Vena
Manajemen Elektrolit: Hipokalemia Penghisapan Jalan Napas
Manajemen Elektrolit: Hipokalsemia Perawatan Alat Topangan
Jantung
Mekanik Manajemen Elektrolit: Hipomagnesimia Perawatan Emboli Paru
Manajemen Hiperglikemia Resusitasi Cairan
Manajemen Hipoglikemia Stabilisasi Jalan Napas
Manajemen Jalan Napas Terapi Oksigen
Manajemen Medikasi

Risiko Harga Diri Rendah Kronis

Intervensi Utama
Promosi Harga Diri Promosi Sosialisasi
Promosi Koping
Intervensi Pendukung
Biblioterapi Konseling
Dukungan Emosional Manajemen Mood
Dukungan kelompok Pencegahan Penyalahgunaan Zat
Dukungan Memaafkan Promosi Harapan
Dukungan Pelaksanaan Ibadah Promosi Kesadaran Diri
Dukungan Pengungkapan Kebutuhan Terapi Kelompok
Dukungan Perasaan Bersalah Terapi Musik
Fasilitasi Penampilan Peran Terapi Rekreasi
Fasilitasi Perasaan Bersalah Terapi Reminisens
Fasilitasi Proses Berduka Terapi Seni
Intervensi Krisis Terapi Trauma Anak
Jurnal

Risiko Harga Diri Rendah Situasional

Intervensi Utama
Dukungan Penampilan Peran Promosi Kesadaran Diri
Promosi Harga Diri Promosi Koping
Intervensi Pendukung
Dukungan Emosional Latihan Asertif
Dukungan kelompok Manajemen Mood
Dukungan Memaafkan Modifikasi Perilaku
Dukungan Pelaksanaan Ibadah Pencegahan Penyalahgunaan Zat
Dukungan Pengambilan Keputusan Penentuan Tujuan Bersama
Dukungan Pengungkapan Kebutuhan Promosi Citra Tubuh
Dukungan Perasaan Bersalah Promosi Perkembangan Anak
Dukungan Perlindungan Penganiayaan Promosi Perkembangan Remaja
Dukungan Proses Berduka Promosi Resilien
Dukungan Proses Berduka: Kematian Restrukturisasi kognitif
Perinatal Terapi Bantuan Hewan
Dukungan Sumber Finansial Terapi Kelompok
Dukungan Tanggung Jawab pada Diri Sendiri Terapi Penyalahgunaan Zat
(Detoksikasi Zat)
Edukasi Seksualitas Terapi Reminisens
Konseling
Risiko Hipotermia
Intervensi Utama
Manajemen Hipotermia
Intervensi Pendukung
Dukungan Menyusui
Dukungan Ventilasi
Dukungan kepatuhan Program Pengobatan Manajemen Hemodialisis
Dukungan Pemulihan Penyalahgunaan
Alkohol Edukasi Kemoterapi
Edukasi Nutrisi
Edukasi Pengukuran Suhu Tubuh
Edukasi Pengurangan Risiko
Edukasi Termoregulasi
Risiko Hipotermia Perioperatif
Intervensi Utama
Manajemen Hipotermia
Intervensi Pendukung
Edukasi Efek Samping Obat
Edukasi Kemoterapi
Edukasi Pengukuran Suhu Tubuh
Edukasi Pengurangan Risiko
Edukasi Preoperatif
Edukasi Prosedur Tindakan
Terapi Seni
Regulasi Temperatur
Inisiasi Menyusu Dini
Manajemen Cairan
Manajemen Lingkungan
Manajemen Kemoterapi
Pemantauan Cairan
Pemantauan Nutrisi
Pemantauan Hemodinamik
Pemantauan Tanda Vital
Pemantauan Hemodinamik Invasif
Manajemen Cairan
Manajemen Kemoterapi
Manajemen Syok
Pemantauan Tanda Vital
Pemberian Anastesi
Pemantauan Cairan
Edukasi Reaksi Alergi
Kompres Panas
Induksi Hipotermia
Koordinasi Praoperasi
Risiko Hipovolemia
Intervensi Utama
Manajemen Hipovolemia
Intervensi Pendukung
Edukasi Manajemen Demam
Edukasi Nutrisi Parenteral
Edukasi Pemberian Makanan Parenteral
Edukasi Perawatan Selang Drain
Identifikasi Risiko
Insersi Intravena
Insersi Selang Nasogastrik
Kateterisasi Urine
Manajemen Akses Vena Sentral
Manajemen Autotransfusi
Manajemen Cairan
Manajemen Demam
Manajemen Diare
Manajemen Elektrolit
Manajemen Elektrolit: Hipernatremia
Manajemen Hipertermia
Manajemen Medikasi
Manajemen Muntah
Manajemen Nutrisi
Pendampingan Pembedahan
Perawatan Pascaanestesi
Regulasi Temperatur
Terapi Paparan Panas
Pemantauan Cairan
Manajemen Perdarahan Pervaginam
Manajemen Perdarahan Pervaginam
Pascapersalinan
Manajemen Spesimen Darah
Pemantauan Elektrolit
Pemantauan Tanda Vital
Pemberian Makanan
Pemberian Makanan Parenteral
Pemberian Obat
Pemberian Obat Intravena
Pencegahan Infeksi
Pencegahan Perdarahan
Pencegahan Syok
Pengambilan Sampel Darah Arteri
Pengambilan Sampel Darah Vena
Perawatan Jantung Akut
Perawatan Kateter Sentral Perifer
Perawatan Luka
Perawatan Luka Bakar
Manajemen Nutrisi Parenteral Perawatan Selang Dada
Manajemen Perdarahan Perawatan Selang Gastrointestinal
Promosi Berat Badan
Manajemen Perdarahan Akhir Masa Regulasi Temperatur
Kehamilan Resusitasi Cairan
Manajemen Perdarahan Antepartum Surveilens
Dipertahankan Terapi Intravena
Manajemen Perdarahan Antepartum tidak Transfusi Darah
Dipertahankan

Risiko Ikterik Neonatus

Intervensi Utama
Perawatan Bayi Perawatan Neonatus
Intervensi Pendukung
Fototerapi Neonatus Pengambilan Sampel Darah Vena
Konseling Laktasi Perawatan Selang Umbilikal
Manajemen Spesimen Darah Skrining Bayi Sebelum Pemulangan
Pemantauan Cairan Terapi Intravena
Pemberian Makanan

Risiko Infeksi
Intervensi Utama
Manajemen Imunisasi/Vaksinasi Pencegahan Infeksi
Intervensi Pendukung
Dukungan Pemeliharaan Rumah Pengaturan Posisi
Dukungan Perawatan Diri: Mandi Perawatan Amputasi
Edukasi Pencegahan Luka Tekan Perawatan Area Insisi
Edukasi Seksualitas Perawatan Kehamilan Risiko Tinggi
Induksi Persalinan
Latihan Batuk Efektif
Manajemen Jalan Napas
Manajemen Imunisasi/Vaksinasi
Manajemen Lingkungan
Manajemen Nutrisi
Manajemen medikasi
Pemantauan Elektrolit
Pemantauan Nutrisi
Pemantauan Tanda Vital
Pemberian Obat
Pemberian Obat Intravena
Pemberian Obat Oral
Pencegahan Luka Tekan
Risiko Inkontinensia Urine Urgensi
Intervensi Utama
Manajemen Elminasi Urine
Intervensi Pendukung
Dukungan Perawatan Diri: BAB/BAK
Edukasi Program Pengobatan
Edukasi Toilet Training
Identifikasi Risiko
Kateterisasi Urine
Latihan Berkemih
Latihan Otot Panggul
Manajemen Cairan
Manajemen Lingkungan
Perawatan Luka
Perawatan Luka Bakar
Perawatan Luka Tekan
Perawatan Pascapersalinan
Perawatan Perineum
Perawatan Persalinan
Perawatan Persalinan Risiko Tinggi
Perawatan Selang
Perawatan Selang Dada
Perawatan Selang Gastrointestinal
Perawatan Selang Umbilikal
Perawatan Sirkumsisi
Perawatan Skin Graft
Perawatan Terminasi Kehamilan
Manajemen Medikasi
Manajemen Prolapsus Uteri
Pemantauan Cairan
Pengontrolan Infeksi
Perawatan Kateter Urine
Perawatan Perineum
Promosi Berat Badan
Promosi Latihan Fisik
Risiko Intoleransi Aktivitas
Intervensi Utama
Manajemen Energi Promosi Latihan Fisik
Intervensi Pendukung
Dukungan Perawatan Diri Manajemen Nyeri Dukungan
Tidur
Pemantauan Respirasi Edukasi Aktivitas/Istirahat Pemantauan Tanda Vital
Edukasi Latihan Fisik Pengaturan Posisi
Identifikasi Risiko Promosi Berat Badan
Latihan Pernapasan Rehabilitasi Jantung
Manajemen Alat Pacu Jantung Permanen Surveilens
Manajemen Medikasi Terapi Aktivitas
Manajemen Nutrisi Terapi Oksigen

Risiko Jatuh
Intervensi Utama
Pencegahan Jatuh Manajemen Keselamatan
Lingkungan
Intervensi Pendukung
Dukungan Ambulasi Pemberian Obat
Dukungan Mobilisasi Pemasangan Alat Pengaman
Edukasi Keamanan Bayi Pencegahan Kejang
Edukasi Keamanan Anak Pencegahan Risiko Lingkungan
Edukasi Keselamatan Lingkungan Pengekangan Fisik
Edukasi Pengurangan Risiko Pengenalan Fasilitas
Identifikasi Risiko Promosi Keamanan Berkendara
Manajemen Kejang Promosi Mekanika Tubuh
Manajemen Sedasi Rujukan ke Fisioterapis
Orientasi Realita Surveilens Keamanan dan
Keselamatan

Risiko Kehamilan Tidak Dikehendaki

Intervensi Utama
Edukasi Keluarga Berencana Manajemen Kehamilan Tidak
Dikehendaki
Intervensi Pendukung
Dukungan Perlindungan Penganiayaan Manajemen Teknologi Sistem
Reproduksi
Pasangan Manajemen Trauma Perkosaan
Edukasi Komunikasi Efektif Perawatan Kehamilan Risiko Tinggi
Edukasi Manajemen Stres Perawatan Kehamilan Trimester
Kedua
Edukasi Seksualitas dan Ketiga
Konseling Genetika Perawatan Kehamilan Trimester
Pertama
Manajemen Perilaku Seksual Rujukan ke Pelayanan Keluarga
Berencana
Manajemen Stres

Risiko Ketidakberdayaan
Intervensi Utama
Promosi Harapan
Intervensi Pendukung
Bimbingan Sistem Kesehatan
Dukungan Emosional
Dukungan Memaafkan
Dukungan Pelaksanaan Ibadah
Dukungan Perasaan Bersalah
Promosi Koping
Manajemen Lingkungan
Manajemen Mood
Manajemen Trauma Perkosaan
Penentuan Tujuan Bersama
Perawatan Pasien Terminal
Dukungan Pengambilan Keputusan Promosi Citra Tubuh
Dukungan Pengungkapan Kebutuhan Promosi Harga Diri
Dukungan Perlindungan Penganiayaan Promosi Resilien
Dukungan Tanggung Jawab pada Diri Sendiri Reduksi Ansietas
Edukasi Proses Penyakit Restrukturisasi kognitif
Identifikasi Risiko Terapi Bantuan Hewan
Intervensi Krisis Terapi Seni
Latihan Asertif

Risiko Ketidakseimbangan Cairan

Intervensi Utama
Manajemen Cairan Pemantauan Cairan
Intervensi Pendukung
Identifikasi Risiko Manajemen Syok Septik
Insersi Intravena Pemantauan Elektrolit
Insersi Selang Nasogastrik Pemantauan Hemodinamik Invasif
Kateterisasi Urine Pemantauan Neurologis
Manajemen Aritmia Pemantauan Tanda Vital
Manajemen Autotransfusi Pencegahan Infeksi
Manajemen Edema Cerebral Pencegahan Perdarahan
Manajemen Elektrolit Pencegahan Syok
Manajemen Hipervolemia Pengambilan Sampel Darah Arteri
Manajemen Hipovolemia Pengambilan Sampel Darah Vena
Manajemen Nutrisi Pengontrolan Infeksi
Manajemen medikasi Perawatan Kateter Sentral Perifer
Manajemen Perdarahan Perawatan Luka
Manajemen Spesimen Darah Perawatan Luka Bakar
Manajemen Syok Perawatan Selang Dada
Manajemen Syok Anafilaktik Perawatan Selang Gastrointestinal
Manajemen Syok Hipovolemik Regulasi Temperatur
Manajemen Syok Kardiogenik Terapi Intravena
Manajemen Syok Neurogenik Transfusi Darah
Manajemen Syok Obstruktif

Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit

Intervensi Utama
Pemantauan Elektrolit
Intervensi Pendukung
Edukasi Perawatan Selang Drain Manajemen Elektrolit:
Hipomagnesimia
Identifikasi Risiko Manajemen Elektrolit: Hiponatremia
Manajemen Cairan Manajemen Gangguan Makan
Manajemen Dialisis Peritoneal Manajemen Hemodialisis
Manajemen Diare Manajemen Mual
Manajemen Elektrolit Manajemen Muntah
Manajemen Elektrolit: Hiperkalemia Manajemen medikasi
Manajemen Elektrolit: Hiperkalsemia Pemantauan Cairan
Manajemen Elektrolit: Hipermagnesemia Perawatan Luka Bakar
Manajemen Elektrolit: Hipernatremia Rekonsiliasi Obat
Manajemen Elektrolit: Hipokalemia Resusitasi Cairan
Manajemen Elektrolit: Hipokalsemia Surveilens

Risiko ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

Intervensi Utama
Manajemen Hiperglikemia Manajemen Hipoglikemia
Intervensi Pendukung
Edukasi Diet Pemantauan Nutrisi
Edukasi Kesehatan Pemberian Obat
Edukasi Latihan Fisik Pemberian Obat Oral
Edukasi Proses Penyakit Pemberian Obat Subkutan
Identifikasi Risiko Perawatan Kehamilan Risiko Tinggi
Konseling Nutrisi Promosi Berat Badan
Manajemen Medikasi Promosi Dukungan keluarga
Manajemen Teknologi Kesehatan Promosi Kesadaran Diri
Modifikasi Perilaku Keterampilan Sosial Surveilens
Pelibatan Keluarga Yoga
Manajemen Elektrolit : Hipernatremia Pemberian Obat

Manajemen Elektrolit : Hipokalemia Pemberian Obat Intravena

Manajemen Elektrolit : Hipokalsemia Pemberian Produk Darah

Manajemen Elektrolit : Hipokalsemi Pencegahan Perdarahan

Manajemen Elektrolit : HipomagnesimiaPengambilan Sampel Darah Arteri

Manajemen Elektrolit : HipomagnesimiaPengambilan Sampel Darah Vena

Manajemen Elektrolit : Hiponatremia Pengontrolan Perdarahan

Manajemen Overdosis Perawatan Alat Topangan Jantung Mekanik

Manajemen Perdarahan Pervaginam Rehabilitasi Jantung

Antepartum Terapi Intravena

Manajemen Perdarahan Pervaginam Terapi Oksigen

Pascapersalinan

Risiko Perdarahan
Intervensi Utama

Pencegahan Perdarahan

Intervensi Pendukung

Balut Tekan Pemantauan Tanda Vital

Edukasi Keamanan Anak Pemberian Obat

Edukasi Keamanan Bayi Pencegahan Cedera

Edukasi Kemoterapi Pencegahan Jatuh

Edukasi Proses Penyakit Pencegahan Syok

Identifikasi Risiko Perawatan Area Insisi

Manajemen Kemoterapi Perawatan Pascapersalinan

Manajemen Keselamatan Lingkungan Perawatan Persalinan

Manajemen Medikasi Perawatan Sirkumsisi

Manajemen Trombolitik Promosi Keamanan Berkendara

Pemantauan Cairan Surveilens Keamanan dan Keselamatan

Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif

Intervensi Utama

Pencegahan Perdarahan Konseling Nutisi

Intervensi Pendukung

Bantuan Berhenti Merokok Pemantauan Hemodinamik Invasif

Edukasi Berhenti Merokok Pemantauan Tanda Vital

Edukasi Diet Pemberian Obat

Edukasi Nutrisi Pemberian Obat Intravena

Edukasi Program Pengobatan Pemberian Produk Darah

Insersi Intravena Pencegahan Perdarahan

Manajemen Alat Pacu Jantung Permanen Perawatan Area Insisi

Manajemen Alat Pacu Jantung Sementara Perawatan Jantung

Manajemen Cairan Perawatan Jantung Akut

Manajemen Hiperglikemia Perawatan Selang Gastrointestinal

Manajemen Nutrisi Perawatan Sirkulasi

Manajemen Trombolitik Terapi Intravena

Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif
Intervensi Utama

Manajemen Aritmia Pencegahan Emboli

Manajemen Syok Kardiogenik Perawatan Jantung

Intervensi Pendukung

Dukungan Berhenti Merokok Manejemen Penyalahgunaan Zat

Edukasi Aktivitas/Istirahat Manajemen Spesimen Darah

Edukasi Berat Badan Efektif Pemantauan Tanda Vital

Edukasi Berhenti Merokok Pemberian Obat

Edukasi Diet Pemberian Obat Intravena

Edukasi Kesehatan Pengambilan Sampel Darah Vena

Edukasi Pengukuran Nadi Radialis Promosi Latihan Fisik

Konsultasi Nutrisi Resusitasi Cairan

Konsultasi Via Telepon Skrining Kesehatan

Manajemen Berat Badan Skrining Penyalahgunaan Zat

Manajemen Cairan Surveilens

Manajemen Hiperglikemia Terapi Oksigen

Manajemen Overdosis

Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif

Intervensi Utama

Pencegahan Syok Perawatan Sirkulasi

Intervensi Pendukung

Dukungan Berhenti Merokok Pemasangan Stocking Elastis

Edukasi Berhenti Merokok Pemberian Obat

Edukasi Diet Pemberian Obat Intravena

Edukasi Latihan Fisik Pemberian Obat Oral

Edukasi Pengukuran Nadi Radialis Pencegahan Emboli

Edukasi Perawatan Kaki Pengaturan Posisi

Edukasi Program Pengobatan Perawatan Neurovaskuler

Edukasi Proses Penyakit Perawatan Sirkulasi

Manajemen Hiperglikemia Perawatan Tirah Baring

Manajemen Hipoglikemia Promosi Latihan Fisik

Manajemen Medikasi Surveilens

Manajemen Sensasi Perifer Terapi Bekam

Pemantauan Tanda Vital

Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif

Intervensi Utama

Pencegahan Syok Pengontrolan Perdarahan

Intervensi Pendukung

Dukungan Berhenti Merokok Manajemen Syok

Edukasi Berhenti Merokok Manajemen Trombolitik

Edukasi Dier Pemantauan Hemodinamik

Invasif

Edukasi Kemoterapi Pemantauan Tanda Vital

Edukasi Proses Penyakit Pemberian Obat

Edukasi Program Pengobatan Pemberian Obat Intravena

Manajemen Asam-Basa : Alkalosis Metabolik Pemberian Obat Oral

Manajemen Asam-Basa : Asidosis Metabolik Pemberian Produk Darah

Manajemen Cairan Pencegahan Emboli

Manajemen Hipovolemia Pengontrolan Infeksi

Manajemen Kemoterapi Perawatan Emboli Perifer

Manajemen Keselamatan Lingkungan Surveilens

Manajemen Medikasi Terapi Oksigen

Manajemen Penyalahgunaan Zat

Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
Intervensi Utama

Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial Pemantauan Tekanan Intrakranial

Intervensi Pendukung

Edukasi Diet Pemberian Obat Inhalasi

Edukasi Program Pengobatan Pemberian Obat Intradermal

Edukasi Prosedur Tindakan Pemberian Obat Intravena

Konsultasi Via Telepon Pemberian Obat Ventrikuler

Manajemen Alat Pacu Jantung Permanen Pencegahan Emboli

Manajemen Alat Pacu Jantung Sementara Pencegahan Perdarahan

Manajemen Defibrilasi Pengontrolan Infeksi

Manajemen Kejang Perawatan Emboli Paru

Manajemen Medikasi Perawatan Emboli Perifer

Manajemen Trombolitik Perawatan Jantung

Pemantauan Hemodinamik Invasif Perawatan Jantung Akut

Pemantauan Neurologis Perawatan Neurovaskuler

Pemantauan Tanda Vital Perawatan Sirkulasi

Pemberian Obat Surveilens

Risiko Perilaku Kekerasan

Intervensi Utama

Pencegahan Perilaku Kekerasan Promosi Koping

Intervensi Pendukung

Biblioterapi Latihan Asertif

Dukungan Koping Keluarga Latihan Memori

Dukungan Pengungkapan Perasaan Manajemen Delirium

Dukungan Perkembangan Spiritual Manajemen Demensia

Dukungan Perlindungan Penganiayaan Manajemen Isolasi

Dukungan Emosional Manajemen Lingkungan

Dukungan Spiritual Manajemen Waham

Edukasi Manajemen Stres Perlibatan Keluarga

Edukasi Teknik Mengingat Pemberian Obat

Fasilitasi Penampilan Peran Pencegahan Bunuh Diri

Fasilitasi Pengungkapan Kebutuhan Pencegahan Risiko Lingkungan

Konseling Skrining
Penganiayaan/Persekusi

Konsultasi

Risiko Perlambatan Pemulihan Pascabedah

Intervensi Utama

Dukungan Mobilisasi Manajemen Nutrisi

Edukasi Manajemen Nyeri Pencegahan Perdarahan

Edukasi Nutrisi

Intervensi Pendukung

Edukasi Aktivitas/Istirahat Manajemen Aktivitas

Edukasi Diet Manajemen Hiperglikemia

Edukasi Irigasi Kolostomi Manajemen Hipogliklemia

Edukasi Irigasi Urostomi Manajemen Medikasi

Edukasi Keluarga: Keseimbangan Cairan Pemantauan Hasil Laboratorium

Edukasi Manajemen Nyeri Pemberian Obat

Edukasi Mobilisasi Pemberian Obat Oral

Edukasi Perawatan Trakheostomi Pemberian Obat Topikal

Risiko Proses Pengasuhan Tidak Efektif

Intervensi Utama

Promosi Keutuhan Keluarga Promosi Perlekatan

Intervensi Pendukung

Dukungan Kelompok Manajemen Perilaku

Dukungan Koping Keluarga Modifikasi Keterampilan Sosial

Dukungan Pemeliharaan Rumah Perlibatan Keluarga

Dukungan Penampilan Peran Pendampingan Keluarga

Dukungan Pengambilan Keputusan Perawaatan Kehamilan Risiko

Tinggi

Dukungan Sibling Perawatan Pascapersalinan

Dukungan Tidur Perawatan Persalinan

Edukasi Keluarga Berencana Promosi Antisipasi Keluarga

Edukasi Kesehatan Promosi Dukungan Keluarga

Edukasi Orangtua: Fase Bayi Promosi Keutuhan Keluarga

Edukasi Orangtua: Fase Anak Promosi Koping

Edukasi Orangtua : Remaja Promosi Perkembangan Anak

Edukasi Proses Keluarga Promosi Perkembangan Remaja

Edukasi Seksualitas Promosi Proses Efektif Keluarga

Identifikasi Risiko Promosi Persalinan

Manajemen Energi Reduksi Ansietas

Manajemen Kehamilan Tidak Dikehendaki Rujukan ke Terapi Keluarga

Manajemen Mood Surveilens

Manajemen Pengendalian Maraah Terapi Keluarga

Risiko Syok
Intervensi Utama

Pencegahan Syok Pemantauan Cairan

Intervensi Pendukung

Edukasi Dehidrasi Manajemen Perdarahan Pervaginam

Pascapersalinan

Edukasi Reaksi Alergi Manajemen Reaaksi Alergi

Edukasi Terapi Cairan Pemantauan Hemodinamik Invasif

Identifikasi Risiko Pemantauan Tanda Vital

Insersi Intravena Pemberian Obat

Konsultasi Via Telepon Pemberian Obat Intravena

Manajemen Akses Vena Sentral Pencegahan Alergi

Manajemen Anafilaksis Pencegahan Infeksi

Manajemen Cairan Pencegahan Perdarahan

Manajemen Hipoglikemia Pengontrolan Infeksi

Manajemen Hipovolemia Perawatan Emboli Paru

Manajemen Perdarahan Perawatan Jantung

Manajemen Perdarahan Akhir Perawatan Sirkulasi

Masa Kehamilan Resusitasi Cairan

Manajemen Perdarahan Antepartum Surveilens

Dipertahankan

Manajemen Perdarahan Antepartum Surveilens Terapi Intravena

tidak Dipertahankan Terapi Oksigen

Manajemen Perdarahan Pervaginam Transfusi Darah

Risiko Termoregulasi Tidak Efektif

Intervensi Utama

Edukasi Pengukuran Suhu Tubuh Edukasi Termoregulasi

Intervesi Pendukung

Edukasi Aktivitas/Istirahat Manajemen Cairan

Edukasi Berat Badan Efektif Manajemen Lingkungan

Edukasi Dehidrasi Pencegahan Hipertermia

Maligna

Edukasi Diet Perawatan Bayi

Edukasi Terapi Cairan Promosi Teknik Kulit ke Kulit

Kompres Dingin Regulasi Tempereratur

Kompres Panas

Sindrom Pasca Trauma

Intervensi Utama

Dukungan Proses Berduka Reduksi Ansietas

Intervensi Pendukung

Dukungan Kelompok Pelatihan Pengendalian Impuls

Dukungan Keyakinan Pencegahan Bunuh Diri

Dukungan Memaafkan Pencegahan Penyalahgunaan Zat

Dukungan Perasaan Bersalah Penentuan Tujuan Bersama

Dukungan Perlindungan Penganiayaan Promosi Harapan

Dukungan Sumber Finansial Promosi Koping

Jurnal Promosi Sosialisasi

Konseling Promosi Sistem Pendukung

Manajemen Lingkungan Terapi Kelompok

Manajemen Medikasi Terpai Penyalahgunaan Zat (Detoksikasi

Zat)

Manajemen Mood Terapi Relaksasi

Manajemen Pengendalian Marah Terapi Relaksasi Otot Progresif

Manajemen Trauma Perkosaan Terpai Reminisens

Orientasi Realita Terapi Trauma Anak

Termoregulasi Tidak Efektif

Intervensi Utama

Regulasi Temperatur

Intervensi Pendukung

Edukasi Aktivitas/Istirahat Manajemen Demam

Edukasi Berat Badan Efektif Manajemen Hipertermia

Edukasi Dehidrasi Manajemen Hipotermia

Edukasi Pengukuran Suhu Tubuh Manajemen Lingkungan

Edukasi Terapi Cairan Pemantauan Cairan

Edukasi Termoregulasi Pemantauan Tanda Vital

Kompres Dingin Pencegahan Hipertermi Maligna

Kompres Panas Perawatan Bayi

Manajemen Cairan Promosi Teknik Kulit ke Kulit

Waham
Intervensi Utama
Manajemen Waham Orientasi Realita

Intervensi Pendukung

Manajemen Halusinasi Pencegahan Waham

Manajemen Mood Promosi Dukungan Keluarga

Manajemen Pengendalian Marah Promosi Harga Diri

Modifikasi Perilaku Keterampilan Sosial Promosi Perawatan Diri

Pemberian Obat Promosi Sistem Pendukung

BAB VI
KLASIFIASI
INTERVENSI
KEPERAWATAN
Fisiologis
Intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukug fungsi fisik dan regulasi
homeostatis

Respirasi
Intervensi keperawatan yang memulihkan fungsi pernapasan dan oksigenasi
Dukungan Berhenti Merokok Pemberian Obat Inhalasi

Dukungan Ventilasi Pemberian Obat Interpleura

Ekstubasi Selang Endotrakheal Pemberian Obat Nasal

Fisioterapi Dada Pencegahan Aspirasi

Insersi Jalan Napas Buatan Pengaturan Posisi

Latihan Batuk Efektif Penghisapan Jalan Napas

Latihan Pernapasan Penyapihan Ventilasi Mekanik

Manajemen Asam-Basa: Alkalosis Respiratorik Perawatan Selang Dada

Manajemen Asam-Basa: Asidosis Respiratorik Perawatan Trakheostomi

Manajemen Asma Skrining Tuberkulosis

Manajemen Jalan Napas Stabilisasi Jalan Napas

Manajemen Jalan Napas Buatan Terapi Oksigen

Manajemen Ventilasi Mekanik Terapi Pemberhentian Merokok

Pemantauan Respirasi

Sirkulasi
Intervensi keperawatan yang memulihkan fungsi jantung dan pembuluh darah
Balut Tekan Pemantauan Hemodinamik
Invasif

Code Management Pemantauan Kardiotokografi

(CTG)

Insersi Intravena Pemantauan Tanda Vital

Manajemen Akses Vena Sental Pemasangan Stocking Elastis

Manajemen Alat Pacu Jantung Permananen Pemberian Obat

Manajemen Alat Pacu Jantung Sementara Pemberian Obat Intramuskular

Manajemen Anafilaksis Pemberian Obat Intraoseous

Manajemen Aritmi Pemberian Obat Intravena

Manajemen Asam-Basa Pencegahan Emboli

Manajemen Autotransfusi Pencegahan Perdarahan

Manajemen Defibrilasi Pencegahan Syok

Manajemen Hemofiltrasi Pengambilan Sampel Darah

Arteri

Manajemen Perdarahan Pengambilan Sampel Darah Vena

Manajemen Perdarahan Akhir Masa Kehamilan Pengambilan Spesimen

Manajemen Perdarahan Antepartum Perawatan Alat Topangan

Jantung

Dipertahankan Mekanik

Manajemen Perdarahan Antepartum tidak Perawatan Emboli Paru

Dipertahankan Perawataan Emboli Perifer

Manajemen Perdarahan Pervaginam Perawatan Jantung

Manajemen Perdarahan Pervaginam Perawatan Jenazah

Pascapersalinan Perawatan Kateter Sentral Perifer

Manajemen Spesimen Perawaaan Sirkulasi

Manajemen Spesimen Darah Pertolongan Pertama

Manajemen Syok Rehabilitasi Jantung

Manajemen Syok Anafilaktik Resusitasi Janin

Manajemen Syok Hipovolemik Resusitasi Jantung Paru

Manajemen Syok Kardiogenik Resusitasi Neonatus

Manajemen Syok Neurogenik Terapi Bekam

Manajemen Syok Obstruktif Terapi Intravena

Manajemen Syok Septik Terapi Lintah

Manajemen Trombolitik Torniket Pneumatik

Pemantauan Denyut Jantung Janin Transfusi Darah

Pemantauan Hasil Laboratorium Uji Laboratorium di Tempat Tidur

Nutrisi dan Cairan

Intervensi keperawatan yang memulihkan fungsi gastrointestinal, metabolisme dan
regulasi cairan/elektrolit
Foto Terapi Neonatus Manajemen Muntah

Insersi Selang Nasogastrik Manajemen Nutrisi

Konseling Laktasi Manajemen Nutrisi Parenteral

Konseling Nutrisi Pemantauan Cairan

Manajemen Asam-Basa: Alkalosis Metabolik Pemantauan Elektrolit

Manajemen Asaam-Basa: Asidosis Metabolik Pemantauan Nutrisi

Manajemen Berat Badan Pemberian Kesempatan

Menghisap

Pada Bayi

Manajemen Cairan Pemberian Makanan

Manajemen Demam Pemberian Makanan Enternal

Manajemen Dialisis Peritoneal Pemberian Makanan Parenteral

Manajemen Diare Pemberian Obat Oral

Manajemen Elektrolit Pemberian Obat Subkutan

Manajemen Elektrolit: Hiperkalemia Pendampingan Proses Menyusui

Manajemen Elektrolit: Hiperkalesemia Perawatan Dialisis

Manajemen Elektrolit: Hipermagnesemia Perawatan Neonatus

Manajemen Elektrolit: Hipernatremia Perawatan Selang Gastrointestinal

Manajemen Elektrolit: Hipokalemia Pijat Laktasi

Manajemen Elektrolit: Hipokalsemia Promosi Asi Eksklusif

Manajemen Elektrolit: Hipomagnesimia Promosi Berat Badan

Manajemen Elektrolit: Hiponatremia Promosi Ksehatan Mulut

Manajemen Gangguan Makan Promosi Laktasi

Manajemen Hemodialisis Resusitasi Cairan

Manajemen Hiperglikemia Rujukan ke Kelas Laktasi Masa

 Kehamilan

Manajemen Hipervolemia Rujukan ke Kelas Laktasi

Pascapersalinan

Manajemen Hipoglikemia Rujukan ke Kelompok

Dukungan

Menyusui

Manajemen Hipovolemia Skrining Gizi

Manajemen Mual Terapi Menelan

Eliminasi
Intervensi keperawatan yang memulihkan fungsi eliminasi fekal dan urnaria

Irigasi Kandung Kemih Pemberian Enema

Irigasi Kateter Urine Pemberian Obat Rektal

Irigasi Kolostomi Pencegahan Konstipasi

Kateterisasi Urine Penurunan Flatus

Latihan Berkemih Perawatan Inkontinensia Fekal

Latihan Eliminasi Fekal Perawatan Inkontinensia Urine

Manajemen Eliminasi Fekal Perawatan Kateter Urine

Manajemen Elimi nasi Urine Perawatan Retensi Urine

Manajemen Enuresis Perawatan Stoma

Manajemen Inkontinensia Urine Perawatan Urostomi

Manajemen Konstipasi Promosi Eliminasi Fekal

Manajemen Nefrostomi Promosi Eliminasi Urine

Manajemen Prolapsus Rektum Rujukan ke Perawat Enterostoma

Aktivitas dan Istirahat

Intervensi keperawatan yang memulihkan fungsi muskuloskeletal, penggunaan energi
serta istirahat/tidur

Dukungan Ambulasi Pembidaian

Dukungan Meditasi Perawatan Gips

Dukungan Mobilisasi Perawatan Traksi

Dukungan Tidur Promosi Latihan Fisik

Fototerapi Gangguan Mood/Tidur Teknik Latihan Penguatan Otot

Latiihan Rehabilitasi Teknik Latihan Penguatan Sendi

Latihan Rentang Gerak Terapi Aktivitas

Manajemen Energi Terapi Relaksasii Otot Progresif

Manajemen Program Latihan

Neurosensori
Intervensi keperawatan yang memulihkan fungsi otak dan saraf
Latihan Memori Pemberian Obat Ventrikuler

Manajemen Delirium Pemetaan Otak (Brainmapping)

Manajemen Disrefleksia Perawatan Lensa Kontak

Manajemen Elektroensefalografi Perawatan Mata

Manajemen Elektrokonvusif Perawatan Neurovaskuler

Manajemen Kejang Perawatan Pascaanestesi

Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranal Perawatan Telinga

Manajemen Sensasi Perifer Restruturisasi Kognitif

Manajemen Unilateral Neglect Stimulasi Kognitif

Pemantauan Neurologis Terapi Akupresur

Pemantauan Tekanan Intrakranial Terapi Akupuntur

Pemberian Obat Intraspinal Transcutaneous Electrical Nerve

Stimulation

Reproduksi dan Seksualitas

Intervensi keperawatan yang melibatkan fungsi reproduksi dan seksualitas
Induksi Persalinan Pemeliharaan Kesuburan

Inisiasi Menyusui Dini Pemeriksaan Payudara

Konseling Seksualitas Perawatan Pascapersalinan

Latihan Otot Panggul Perawatan Perineum

Manajemen Kehamilan Tidak Dikehendaki Perawatan Persalinan

Manajemen Penggantian Hormon Perawatan Persalinan Risiko

Tinggi

Manajemen Perilaku Seksual Perawatan Pra Seksio Sesaria

Manajemen Prolapsus Uteri Perawatan Terminasi Kehamilan

Manajemen Sindrom Premenstruasi Rujukan ke Pelayanan Keluarga

Berencana

Manajemen Teknologi Sistem Reproduksi Surveilens Kehamilan Lanjut

Pemberian Obat Vaginal

Psikologis
Intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukung fungsi dan proses mental

Nyeri dan Kenyamanan

Intervensi keperawatan yang meredakan nyeri dan meningkatkan kenyamanan
Aromaterapi Pemberian Anastesi

Kompres Dingin Perawatan Kenyamanan

Kompres Panas Teknik Distraksi

Latihan Otogenik Teknik Imajinasi Terbimbing

Manajemen Kenyamanan Lingkungan Teknik Menegangkan

Manajemen Nyeri Terapi Murattal

Manajemen Sedasi Terapi Musik

Manajemen Terapi Radiasi Terapi Pemijatan

Minimalisasi Rangsangan Terapi Rekreasi

Pemantauan Nyeri Yoga

Pemberian Analgesik

Integritas Ego
Intervensi keperawatan yang memulihkan kesejahteraan diri sendiri secara emosional
Biblioterapi Manajemen Putus Zat

Bimbingan Sistem Kesehatan Manajemen Stres

Diskusi Kelompok Terarah Manajemen Trauma

Perkosaan

Dukungan Emosional Manajemen Waham

Dukungan Hipnosis Diri Mediasi Konflik

Dukungan Kelompok Orientasi Realita

Dukungan Keyakinan Pencegahan

Penyalahgunaan

Zat
Dukungan Koping Keluarga Pencegahan Waham

Dukungan Memaafkan Pengekangan Fisik

Dukungan Pelaksanaa Ibadah Pengekangan Kimiawi

Dukungan Pemulihan Penyalahgunaan Alkohol Pengontrolan Penyalahgunaan

Tembakau

Dukungan Pemulihan Penyalahgunaan Zat Pengontrolan

Penyalahgunaan

Zat

Dukungan Pengambilan Keputusan Perawatan Pasien

Terminal

Dukungan Pengungkapan Kebutuhan Promosi Citra Tubuh

Dukungan Pengungkapan Perasan Promosi Dukungan

Spiritual

Dukungan Perasaan Bersalah Promosi Harapan

Dukungan Perkembangan Spiritual Promosi Harga Dii

Dukungan Perlindungan Penganiayaan Promosi Hubungan Positif

Dukungan Perlindungan Penganiayaan Agama Promosi Kepercayaan Diri

Dukungan Perlindungan Penganiayaan Lansia Promosi Kesadaran Diri

Dukungan Perlindungan Penganiayaan Promosi Koping

Pasangan Promosi Sistem

Pendukung

Dukungan Proses Berduka Reduksi Ansietas

Dukungan Proses Berduka: Kematian Perinatal Seklusi

Dukungan Spiritual Skrining

Penyalahgunaan Zat

Dukungan Tanggung Jawab pada Diri Sendiri Terapi Bantuan Hewan

Intervensi Kritis Terapi Biofeeback

Jurnal Terapi Hipnosis

Kelompok Pendukung Terapi Humor

Kesiapan Bioterorisme Terapi Keluarga

Kontrak Perilaku Positif Terapi Kognitif Perilaku

Latihan Asertif Terapi Mileu

Latihan Pengendalian Impuls Terapi Penyalahgunaan
Zat

(Detoksikasi
Zat)

Limit Setting Terapi Rumatan

Metadon

Manajemen Demensia Terapi Relaksasi

Manajemen Depresi Pacapersalinan Terapi Reminisens

Manajemen Halusinasi Terapi Seni

Manajemen Mood Terapi Sentuhan

Manajemen Pengendalian Marah Terapi Trauma Anak

Manajemen Penyalahgunaan Zat Terapi Validasi

Pertumbuhan dan Perkembangan

Intervensi keperawatan yang memulihkan fungsi pertumbuhan dan pekembangan
Dukungan Sibling Promosi Perkembangan Anak

Konseling Promosi Perkembangan Remaja

Konseling Genetika Promosi Perlekatan

Konseling Prakonsepsi Skrining Bayi Sebelum Pemulangan

Pendampingan Orang Tua dengan Anak Skrining Perkembangan Bayi dan Balita

Berkebutuhan Khusus Terapi Bercerita

Perawatan Bayi Terapi Bermain

Perawatan Perkembangan Terapi Remedial

Perilaku
Intervensi keperawatan yang ditujukan untuk perubahan perilaku atau pola hidup sehat

Kebersihan Diri
Intervensi keperawaatan yang memulihkan perilaku sehat dan merawat diri
Dukungan Perawatan Diri

Dukungan Perawatan Diri: BAB/BAK Perawatan Kaki

Dukungan Perawatan Diri: Berpakaian Perawatan Kuku

Dukungan Perawatan Diri: Makan/Minum Perawatan Mulut

Dukungan Perawatan Diri: Mandi Perawatan Rambut

Perawatan Integritas Kulit Promosi Kesehatan

Penyuluhan dan Pembelajaran
Intervensin keperawatan yang meningkatkan pengetahuan dan perubahan perilaku sehat
Bimbingan Antisipatif Edukasi Perawatan Bayi

Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan Edukasi Perawatan Diri

Edukasi Aktivitas/Istirahat Edukasi Perawatan Gigi Palsu

Edukasi Alat Bantu Mendengar Edukasi Perawatan Gips

Edukasi Analgesia Terkontrol Edukasi Perawatan Kaki

Edukasi Berat Badan Efektif Edukasi Perawatan Kateter

Urine

Edukasi Berhenti Merokok Edukasi Perawatan Kehamilan

Edukasi Dehidrasi Edukasi Perawatan Kulit

Edukasi Dialisis Peritoneal Edukasi Perawatan Mata

Edukasi Diet Edukasi Perawatan Mulut

Edukasi Edema Edukasi Perawatan Nafrostomi

Edukasi Efek Samping Obat Edukasi Perawatan Perineum

Edukasi Fisioterapi Daa Edukasi Perawatan Selang Darah

Edukasi Hemodialisis Edukasi Perawatan Stoma

Edukasi Infertilitas Edukasi Perawatan

Trakheostomi
Edukasi Irigasi Kandung Kemih Edukasi Perawatan
Urostomi
Edukasi Irigasi Kolostomi Edukasi Perilaku
Upaya Kesehatan
Edukasi Irigasi Urostomi Edukasi
Perkembangan Bayi
Edukasi Keamanan Anak Edukasi persalinan
Edukasi Keamanan Bayi Edukasi pijat bayi
Edukasi Kelompok edukasi pola perilaku
kebersihan
Edukasi Keluarga Berencana edukasi preoperatif
Edukasi Kemoterapi edukasi program
pengobatan
Edukasi Kesehatan edukasi prosedur
tindakan
Edukasi Keselamatan Lingkungan edukasi proses
keluarga
Edukasi Keselamatan Rumah edukasi proses
pengobatan
Edukasi Keterampilan Psikomotor edukasi prosedur
tindakan
Edukasi Komunikasi Efektif edukasi proses
keluarga
Edukasi latihan Berkemih edukasi proses
penyakit
Edukasi Latihan Fisik edukasi reaksi alergi
Edukasi Manajemen Demam edukasi rehabilitasi
jantung
Edukasi Manajemen Nyeri edukasi seksualitas
Edukasi Manajemen Stres edukasi stimulus
bayi/anak
Edukasi Menyusui edukasi teknik
adaptasi
Edukasi Mobilisasi edukasi teknik
ambulasi
Edukasi Nutrisi edukasi teknik
mengingat
Edukasi Nutrisi Anak edukasi teknik nafas
Edukasi Nutrisi Bayi edukasi teknik
transfer
Edukasi Nutrisi Parental edukasi terapi
antikoagulan
Edukasi Orangtua : Fase Anak edukasi terapi cairan
Edukasi Orangtua : Fase Bayi edukasi terapi darah
Edukasi Orangtua : Fase Remaja edukasi termoregulasi
Edukasi Pada Pengasuh edukasi toilet
trainning
Edukasi Pemberian Makan Pada Anak edukasi vaksin
Edukasi Pemberian Makan Parental edukasi vitamin
Edukasi pemerikasaan ultrasonografi obstetric konsultasi
Edukasi pencegahan infeksi konsultasi via telepon
Edukasi pencegahan jatuh manajemen perilaku
Edukasi pencegahan luka tekan penentuan tujuan
bersama
Edukasi pencegahan osteoporosis pengontrolan
kesehatan via telepon
Edukasi penggunaan alat bantu perencaan pulang
Edukasi penggunaan alat kontrasepsi promosi antisipasi
keluarga
Edukasi pengukuran nadi radialis promosi edukasi
laktasi dikomunitas
Edukasi pengukuran respirasi promosi kepatuhan
pengobatan
Edukasi suhu tubuh promosi kepatuhan
program latihan
Edukasi pengukuran tekanan darah promosi kesiapan
penerimainformasi
Edukasi pengurangan risiko promosi literisasi
kesehatan
Edukasi penyalah gunaan alcohol promosi perilaku
upaya kesehatan
Edukasi penyalahgunaan zat rujukan

RELASIONAL
Intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukung hubungan interpersonal
atau interaksi sosial
Interaksi sosial
Intervensi keperawatan yang memulihkan hubungan antara individu
dengan individu
Lainnya
Delegasi promosi dukungan sosial
Dukungan keluarga maerencanakan perawatan promosi keutuhan keluarga
Dungan penampilan peran promosi komunikasi efektif
Dukungan sumber finansial promosi komunikasi :deficit
bicara
Dukungan visiltasi promosi komunikasi :defisit
pendengaran
Konferensi multidisiplin promosi komunikasi :defisit
visual
Koordinasi diskusi keluarga promosi pengasuhan
Mobilisasi keluarga promosi proses efektif
keluarga
Modifikasi perilaku keterampilan sosial promosi resilen
Pemberian kesaksian promosi sosialisasi
Pendampingan keluarga rujukan keterapi keluarga
Perantara budaya terapi kelompok
Promosi dukungan keluarga

Lingkungan
Intervensi keperawatan yang ditunjukkan untuk mendukung keamanan lingungan
dan menurunkan risiko gangguan kesehatan
Keamanan dan proteksi
Intervensi keperawatan yang meningkatkan keamanan dan menurunkan
risiko cidera
akibat ancaman dari lingkungan inernal maupun eksternal
dukungan pemeliharaan rumah pendampingan pembedahan
identifikasi risiko pengembangan jalur kritis
induksi hipotermia pengembangan kesehatan masyarakat
koordinasi praoperasi pengenalan fasilitas
manajemen efek saming obat penggunaan terapi tradisional
manajemen hipertermia pengontrolan infeksi
manajemen hipotermia pengontrolan infeksi
intraoperatif
manajemen imunisasi/vaksinasi pengukuran gerakan janin
manajemen isolasi pengumplan data forensik
manajemen kasus penjahitan luka
manajemen kemoterapi perawatan amputasi
manajemen kesehatan kerja perawatan area insisi
manajemen keselamatan lingkungan perawatan kanguru
manajemen lingkungan perawatan kehamilan risiko
tinggi
manajemen keselamatan lingkungan komunitas perawatan kehamilan
trisemester ke2 & ke3
manajemen lingkungan : kesiapan pulang
menejemen medikasi perawatan kehamilan
trisemester pertama
manajemen overdosis perawatan kulit praoperasi
manajemen pruritus perawatan luka
manajemen reaksi alergi perawatan luka bakar
manajemen teknologi kesehatan perawatan luka tekan
pelaporan insiden perawatan pasca seksio
sesaria
pelaporan status kesehatan perawatan selang
pelayanan admisi perawatan selang umbilical
pelibatan keluarga perawatan sirkumsisi
pemantauan efek samping obat perawatan skin graft
pemantauan eektronik fetal perawatan tirah baring
pemantauan neonates persiapan pembedahan
pemantauan risiko jatuh persiapan permerikasaan
ultrasonikgrafi
pemasangan alat pengaman promosi keamanan
berkendara
pemberian obat intradermal promosi mekanika tubuh
pemberian obat kulit promosi teknik kulit ke kulit
pemberian obat topical regulasi temperature
pemeriksaan kelengkapan set emergency reconsilasi obat
pencegahan alergi skrining kanker
pencegahan bunuh diri skrining kesehatan
pencegahan cedera skrining
penganiayaan/persekusi
pencegahan hipertermia maligma surveilens
pencegahan infeksi surveilens keselamatan dan
keamanan
pencegahan jatuh surveilens komunitas
pencegahan kebakaran terapi paparan panas
pencegahan kejang transfer pasien
pencegahan luka tekan triase
pencegahan perilaku kekerasan triase bencana
pencegahan risiko lingkungan triase telepon