PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN TOWER

Kepada :
Yth. [nama Instansi]
Di [alamat instansi]

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Data Pemohon
1. Nama :
2. Pekerjaan :
3. Alamat :
4. Nomor Telepon :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh izin untuk mendirikan bangunan
berupa tower.

Digunakan sebagai :
[maksud mendirikan bangunan]. Dengan data tower sebagai berikut

Data Fisik Bangunan

1. Alamat Tower :
2. Tinggi Tower :

Demikian data – data yang kami sampaikan dengan sebenarnya, atas

perkenan kami ucapkan terima kasih.

[Kecamatan/Kelurahan],[Tangga Bulan Tahun]

Hormat Pemohon,

(...........................................)
 SURAT PERNYATAAN PENYANDING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Kegunaan Bangunan : ............................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa tetangga sebelah-menyebelah tidak

berkeberatan atas rencana pembangunan dan usaha saya, yang garis sempadan
bangunannya terhadap batas pemilikan tanah sesuai dengan data di bawah ini, yang
terletak di ………………………………………………………. dengan jarak :

Sebelah Utara...................................................................Meter
Sebelah Timur..................................................................Meter
Sebelah Selatan................................................................Meter
Sebelah Barat...................................................................Meter

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan di mana perlu dan
apabila dikemudian hari ternyata tidak benar kami bersedia ditindak sesuai aturan berlaku.

…………………………..
Yang Membuat Pernyataan

( ………………………... )

Kami Tetangga Sebelah Menyebelah :

Sebelah Utara Sebelah Timur

( ....................................... ) ( ...................................... )

Sebelah Selatan Sebelah Barat

( ....................................... ) ( ...................................... )

Mengetahui,
Kepala Ligkungan............ Lurah / Kepala Desa ..........

( ....................................... ) ( ...................................... )

Camat [kecamatan] ........................

( ...................................... )