ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

T DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN UTAMA NYERI MELAHIRKAN KALA I
FASE AKTIF – KALA III G1P0A0 UK 35 MINGGU
DI RSUD DR.SOEDIRMAN KEBUMEN

Disusun Guna Memenuhi Salah Satu Tugas Pembelajaran

Praktek Profesi Ners Stase Maternitas

Disusun Oleh :

MABRUROH
A32020183

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2020
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa Asuhan Keperawatan Pada
Ny.D Dengan Masalah Keperawatan Utama Nyeri Melahirkan Kala I
Fase Aktif – Kala III G1P0A0 UK 35 Minggu Di RSUD DR.SOEDIRMAN
Kebumen.

Disusun Oleh :

MABRUROH
A32020183

Telah disetujui pada tanggal Februari 2021

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Eka Riyanti,M.Kep,Sp.Kep.Mat (Sri Wisnu Munawaroh S.Kep.Ns)

1
 2

DAFTAR ISI

COVER ..........................................................................................................i

LEMBAR PENGESAHAN..........................................................................ii

DAFTAR ISI ...............................................................................................iii

BAB I LAPORAN PENDAHULUAN ........................................................1

A. Pengertian ..........................................................................................1
B. Etiologi ...............................................................................................1
C. Batasan Karakteristik .........................................................................2
D. Fokus Pengkajian ...............................................................................2
E. Patofisiologi dan Pathway Keperawatan ...........................................4
F. Masalah Keperawatan Lain yang Muncul .........................................7
G. Intevensi Keperawatan .......................................................................7
BAB II TINJAUAN KASUS .....................................................................13
BAB III PEMBAHASAN ..........................................................................39
BAB IV KESIMPULAN ............................................................................41
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................42
 3

BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Nyeri melahirkan adalah pengalaman sensorik dan emosional yang
bervariasi dari menyenangkan sampai tidak menyenangkan yang
berhubungan dengan persalinan (PPNI, 2017).
Nyeri melahirkan adalah manifestasi dari adanya kontraksi otot
rahim. Kontraksi inilah yang menimbulkan rasa sakit pada pinggang
daerah perut dan menjalar ke arah paha dan kontraksi inilah yang
menyebabkan adanya pembukaan mulut rahim (servik) (Afroh, 2012).
Nyeri melahirkan adalah suatu perasaan yang tidak menyenangkan
yang menyertai dalam proses persalinan oleh karena adanya perubahan
fisiologis dari jalan lahir dan rahim. Nyeri persalinan disebabkan oleh
proses dilatasi servik, hipoksia otot uterus saat kontraksi, iskemia korpus
uteri, dan peregangan segmen bawah rahim dan kompresi saraf di servik
(Bandiyah, 2012)
Berdasarkan tiga pengertian di atas, maka dapat disimpulkan
bahwa nyeri melahirkan adalah nyeri melahirkan adalah pengalaman
sensorik dan emosional akibat dari proses persalinan yang dirasakan di
daerah perut menjalar ke bagian paha.
B. Etiologi
Menurut PPNI (2017), etiologi nyeri melahirkan di antaranya
adalah :
1. Dilatasi servik
2. Pengeluaran janin
 4

C. Batasan Karakteristik
Menurut PPNI (2017), batasan karakteristik nyeri melahirkan di
antaranya adalah :
1. Gejala dan tanda mayor

Subjektif Objektif
a. Mengeluh nyeri a. Ekspresi wajah meringis
b. Perineum terasa tertekan b. Berposisi meringankan nyeri
c. Uterus teraba membulat

2. Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif
a. Mual a. Tekanan darah meningkat
b. Nafsu makan b. Frekuensi nadi meningkat
menurun/meningkat c. Ketegangan otot meningkat
d. Pola tidur berubah
e. Fungsi berkemih berubah
f. Diaforesis
g. Gangguan perilaku
h. Perilaku ekspresif
i. Pupil dilatasi
j. Muntah
k. Fokus pada diri sendiri

D. Fokus Pengkajian
Pengkajian dilakukan sebelum mendapatkan data lengkap.
Pengkajian ini diprioritaskan untuk menentukan kondisi ibu dan janin
(Mitayani, 2013) :
1. Identitas pasien
Melakukan pengkajian pada pasien dengan menanyakan nama,
umur, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, agama, suku, alamat,
nomor rekam medis (RM), tanggal masuk rumah sakit (MRS), dan
tanggal pengkajian. Kaji juga identitas penanggung jawab atas pasien.
2. Data kesehatan
Melakukan pengkajian keluhan utama pada pasien (keluhan yang
paling dirasakan saat dikaji).
 5

3. Riwayat obstetri dan ginekologi

Melakukan pengkajian pada pasien dengan menanyakan riwayat
menstruasi, riwayat pernikahan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan
dan nifas yang lalu, riwayat kehamilan saat ini, dan riwayat KB.
4. Riwayat penyakit
Mengkaji riwayat penyakit pada pasien dan keluarganya, apakah
pasien dan keluarga memiliki penyakit keturunan seperti hupertensi,
dan atau diabetes melitus.
5. Pola kebutuhan sehari-hari
Melakukan pengkajian pola kebutuhan sehari-hari pada pasien
seperti pengkajian pada pernafasan, nutrisi (makan dan minum),
eliminasi (BAB dan BAK), gerak badan atau aktivitas, istirahat dan
tidur, berpakaian, rasa nyaman (pasien merasakan adanya dorongan
meneran, tekanan ke anus, perineum menonjol), kebersihan diri, rasa
aman, pola komunikasi atau hubungan pasien dengan orang lain,
ibadah, produktivitas, rekreasi, dan kebutuhan belajar.
6. Pemeriksaan fisik
Mengkaji keadaan umum pasien terlebih dahulu seperti GCS,
tingkat kesadaran, TTV. Kemudian dilanjutkan dengan melakukan
pemeriksaan fisik head to toe dari :
a. Kepala : pemeriksaan pada rambut, telinga, mata, mulut, dan leher.
Apakah ada kelainan di bagian tertentu, ada benjolan atau tidak,
dan ada edema atau tidak.
b. Dada : pemeriksaan pada mamae dan aerola
c. Abdomen : pemeriksaan leopold, tinggi fundus uteri (TFU), detak
jantung janin (DJJ).
d. Genetalia dan perineum : pemeriksaan dalam seperti vaginal
toucher (VT), status portio, warna air ketuban.
 6

e. Ekstremitas atas dan bawah : lihat dan raba apakah ada tanda-tanda
edema, varises, dan sebagainya.

7. Data penunjang
Dilakukan atas indikasi tertentu yang digunakan untuk
memperoleh keterangan yang lebih jelas. Pemeriksaan yang dilakukan
untuk mendapatkan data penunjang seperti pemeriksaan laboratorium,
dan pemeriksaan ultrasonography (USG).
E. Patofisiologi dan Pathway Keperawatan
1. Patofisiologi
Rasa nyeri pada persalinan kala I terjadi karena aktivitas besar di
dalam tubuh guna mengeluarkan bayi. Persalinan diartikan
sebagai peregangan pelebaran mulut rahim. Kejadian itu terjadi
ketika otot-otot rahim berkontraksi untuk mendorong bayi keluar.
Otot-otot rahim menegang selama kontraksi. Bersamaan dengan
setiap kontraksi, kandung kemih, rektum, tulang belakang, dan tulang
pubic menerima tekanan kuat dari rahim. Berat dari kepala bayi
ketika bergerak ke bawah saluran lahir juga menyebabkan tekanan.
Rasa sakit kontraksi dimulai dari bagian bawah punggung,
kemudian menyebar ke bagian bawah perut mugkin juga menyebar
ke kaki. Rasa sakit dimulai seperti sedikit tertusuk, lalu
mencapai puncak, kemudian menghilang seluruhnya. Pada
persalinan kala I sebelum atau sesudah terjadi kontraksi, sering kali
muncul lendir bercampur darah yang keluar dari vagina sebagai
tanda persalinan, hal ini disebabkan oleh karena terlepasnya
sumbatan pelindung pada leher rahim, karena serviks mulai
membuka dan mendatar sedangkan darah itu berasal dari pembuluh
darah kapiler yang berada di sekitar kanalis servikalis yang peka
akibat pergesaran yang terjadi sewaktu serviks membuka. Masa kala
I pada ibu primigravida terjadi sekitar 13 jam sedangkan pada ibu
multigravida sekitar 7 jam. Kala pertama selesai apabila
 7

pembukaan serviks lengkap. Intensitas kontraksi uterus meningkat

sampai kala pertama dan frekuensi menjadi 2 sampai 4 kontraksi
dalam 5 sampai 10 menit, juga lamanya his meningkat mulai dari 20
detik pada awal partus ibu sampai mencapai 60 sampai 90 detik pada
kala pertama.
Pada awal persalinan, kontraksi mungkin terasa seperti nyeri
punggung bawah yang biasa atau kram saat haid. Kontraksi
awal ini biasanya berlangsung singkat dan lemah. Datangnya
kira-kira setiap 15-20 menit. Namun , beberapa persalinan dimulai
dengan kontraksi-kontraksi kuat yang lebih dekat jarak waktunya.
Banyak wanita yang awalnya merasa sakit di bagian punggung
mereka, yang kemudian merambat ke bagian depan. Bila kontraksi-
kontraksi terus datang, tetapi hanya berlangsung kurang dari 30
detik, atau jika tidak begitu kuat, dan jika tidak berdekatan
waktunya, berarti masih dalam tahap pra persalinan atau memasuki
persalinan awal. Dalam persalinan sejati, kontraksi akan
bertambah kuat, panjang, dan makin berdekatan waktunya.
 8

2. Pathway
Kurang terpapar
Kehamilan (35-42 Minggu) informasi

Tanda-tanda impartu Ansietas

Gangguan
Proses Persalinan Keletihan
tidur

Gangguan pada kala 1

Kala I Kala IV
Kala II Kala III
persalinan
Kontraksi uterus
&pembukaan Partus Pelepasan
Serviks Incompeten Post partum
serviks plasenta

Mengiritasi Nervus Dilatasi berlebih Tekanan mekanik

Pundendalis serviks pada presentasi
Risiko
Perdarahan

Stimulus nyeri Selaput ketuban mudah Trauma jaringan

pecah (episiotomi) Nyeri
Melahirkan
Nyeri
melahirkan Ketuban Pecah
Dini (KPD)

Rasa mules dan ingin

mengejan
Tidak adanya pelindung dunia
luar dengan rahim

Risiko Infeksi
 9

F. Masalah Keperawatan Lain yang Muncul

Masalah keperawatan lain yang muncul pada kasus intra natal
diantaranya yaitu :
1. Keletihan
2. Risiko infeksi
3. Ansietas
4. Risiko Perdarahan
G. Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
1. Nyeri melahirkan Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
(D.0079) intervensi (I. 08238)
keperawatan selama 1. Identifikasi 1. Mengetahui
1x24 jam, maka lokasi, keluhan nyeri
Status Intrapartum karakteristik, yang dirasakan
Membaik dengan durasi, frekuensi oleh ibu saat
kriteria hasil : kualitas, skala proses
Frekuensi 5 dan intensitas persalinan
kontraksi nyeri (kontraksi
uterus 2. Identifikasi faktor maupun proses
Periode 5 yang persalinan)
kontraksi memperberat dan
uterus memperingan
Intensitas 5 nyeri 2. Menjadi
kontraksi informasi hal-
uterus hal apa saja
Tekanan darah 5 yang membuat
Frekuensi nadi 5 nyeri semakin
Suhu 5 ringan atau
Output urine 5 3. Berikan teknik berat dan
Refleks 5 non farmakologis bagaimana
neurologis untuk penangananny
Status kognitif 5 mengurangi nyeri a
(terapi 3. Memberikan
musik/murrotal, terapi
teknik imajinasi walaupun
terbimbing, bukan
kompres farmakologis
dingin/hangat, tetapi
dan lainnya) diharapkan
 10

bisa efektif
4. Fasilitasi istirahat dalam
dan tidur mengurangi
nyeri
4. Melalui
istirahat dan
tidur yang baik
dapat
memberikan
rasa nyaman
juga bagi
tubuh ibu
5. Kolaborasi 5. Jika rasa nyeri
pemberian belum bisa
analgetik teratasi dengan
terapi non
farmakologi
ada baiknya
ditinjaklanjuti
pemberian
farmakolgi
berdasarkan
indikasi
Terapi Sentuhan
(I. 09330)
1. Identifikasi 1. Mengetahui
tujuan dan terapi keinginan dari
sentuhan yang terapi yang
diinginkan dilakukan
2. Monitor respon 2. Mampu
relaksasi dan mengurangi
perubahan lain rasa nyeri dan
yang diharapkan memberikan
rasa nyaman
3. Ciptakan 3. Mendukung
lingkungan dan pelaksanaan
posisi miring ke terapi dan agar
kiri yang nyaman semakin cepat
pembukaan
kelahiran
pasien
4. Fokuskan niat 4. Agar terapi
pasien untuk non
mengurangi nyeri farmakologis
yang diberikan
bisa efektif
 11

5. Gerakkan tangan 5. Menyesuaikan

dengan lembut rasa nyaman
atau cepat sesuai yang dirasakan
kehendak pasien pasien selama
terapi
2. Keletihan Setelah dilakukan Manajemen Energi 1. Mengetahui
(D. 0057) intervensi (I. 05178) penyebab
keperawatan selama 1. Identifikasi kelelahan
1x24 jam, maka gangguan fungsi pasien
Tingkat Keletihan tubuh yang
Menurun dengan mengakibatkan 2. Mengetahui
kriteria hasil : kelelahan sejauh mana
Verbalisasi 5 2. Monitor kelelahan yang
lelah kelelahan fisik dirasakan
Lesu 5 dan emosional pasien (mulai
Gangguan 5 dari rasa nyeri-
konsentrasi mulas muncul)
Gelisah 5 3. Memfasilitasi
Frekuensi nafas 5 istirahat pasien

3. Sediakan
lingkungan 4. Mengajarkan
nyaman dan pasien dan
rendah stimulus keluarga
4. Anjurkan strategi tentang nafas
koping untuk dalam,
mengurangi sentuhan pada
kelelahan punggung, dan
tidak boleh
meneran
sebelum
dipimpin oleh
bidan.
3. Risiko infeksi Setelah dilakukan Perawatan Perineum
(D. 0142) intervensi (I. 07226)
keperawatan selama 1. Inspeksi insisi 1. Mengetahui
1x24 jam, maka atau robekan keadaan
Tingkat Infeksi perineum jahitan pasca
Menurun dengan (episiotomi) episiotomi
kriteria hasil : 2. Berikan posisi 2. Memudahkan
Demam 5 nyaman dan dalam
Kemerahan 5 fasilitasi dalam tindakan
Nyeri 5 membersihkan membersihkan
Bengkak 5 perineum perineum
pasien (posisi
litotomi)
 12

3. Berikan 3. Mencegah
pembalut atau lembab
alas yang berlebih di
menyerap cairn area perineum
dan pertahankan yang bisa
agar perineum memicu risiko
tetap kering infeksi pada
luka
4. Bersihkan area 4. Menjaga
perineum secara kebersihan
teratur perineum
5. Ajarkan pasien 5. Agar pasien
dan keluarga dan keluarga
mengobservasi bisa
tanda abnormal melaporkan
pada parineum tanda-tanda
yang
berlebihan
terjadi pada
pasien pasca
persalinan
4. Ansietas Setelah dilakukan Reduksi Ansietas
intervensi (I. 09314)
keperawatan selama Tindakan
1x4 jam, maka Observasi
tingkat Ansietas 1. Identifikasi saat 1. Mengetahui
menurun dengan tingkat ansietas tingkat
kriteria hasil: berubah ansietas yang
Perilaku 5 ( kondisi, waktu, dialami pasien
gelisah stressor) saat ini
Perilaku tegang 5 2. Identifikasi 2. Menggali
Konsentrasi 5 kemampuan kemampuan
Pola tidur 5 mengambil pasien dalam
keputusan mengambil
3. Monitr tanda- keputusan
tanda 3. Membantu
ansietas( verbal menentukan
dan nonverbal) koping yang
Terapeutik terapeutik
4. Ciptakan pada tingkat
suasana ansietas pasien
terapeutik untuk 4. Membina
menumbuhkan hubungan
kepercayaan saling percaya
5. Temani pasien dan
untuk komunikatif
 13

mengurangi 5. Membantu
kecemasan bila menghilangka
memungkinkan n rasa
6. Pahami situasi kesendirian
yang membuat karena akan
ansietas menghadapi
7. Dengarkan proses
dengan penuh persalinan
perhatian 6. Berdiskusi
8. Gunakan akan
pendekatan yang menentukan
tenang dan bersama
meyakinkan koping yang
9. Diskusikan tepat dalam
perencanaan kecemasan
realistis tentang yang dihadapi
peristiwa yang
akan datang
Edukasi

10. Jelaskan
prosedur,
termasuk sensasi
yang mungkin
dialami
11. Informasikan
secara faktual
mengenai
diagnosis,
pengobatan, dan
prognosis
12. Anjurkan
keluarga untuk
tetap bersama
pasien, jika
perlu
13. Anjurkan
melakukan
kegiatan yang
tidak kompetitif,
sesuai
kebutuhan
14. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan
persepsi
 14

15. Latih kegiatan

pengalihan
untuk
mengurangi
ketegangan
16. Latih teknik
relaksasi