MAKALAH KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN NIFAS NORMAL

DISUSUN OLEH :

Bayu Ilham Gustian

P01720422

Dosen pembimbing : Ns. Kheli Fitria Annuril., M.Kep., Sp.Kep.Mat

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKES KEMENKES BENGKULU
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
TA 2022/2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat, hidayah dan inayah-Nya. Kami dapat

menyelesaikan tugas makalah ini untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan

Maternitas . Kami harap makalah ini bisa bermanfaat untuk kita semua demi mengetahui

informasi tentang “Asuhan Keperawatan Nifas Normal ”.

Kami menyadari bahwa makalah ini jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, kritik

dan saran yang membangun sangat diharapkan kami demi kesempurnaan makalah ini.

Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Bengkulu,17 Juli 2021

Penyusun
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Masa Nifas merupakan masa yang dimulai setelah partus selesai dan
berakhir kira – kira 6 minggu. Akan tetapi, seluruh alat genetalia baru pulih
kembali seperti sebelum melahirkan dalam waktu 3 bulan (Indriyani, 2013).
Masa nifas atau puerperium adalah dimulai sejak 1 jam setelah lahirnya plasenta
sampai dengan 6 minggu (42 hari) (Aspiani, 2017).

Pada masaa nifas ibu dapat mengalami infeksi, ada beberapa faktor yang
mengakibatkan infeksi pada ibu Masa Nifas antara lain ruptur perineum. Ruptur
perineum dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu faktor maternal, faktor janin,
dan faktor penolong. Faktor maternal meliputi perineum yang rapuh dan oedema,
primigravida, kesempitan pintu bawah panggul, kelenturan jalan lahir, mengejan
terlalu kuat, partus presipitatus, persalinan dengan tindakan seperti ekstraksi
vakum, ekstraksi forsep, versi ekstraksi dan embriotomi, varikosa pada pelvis
maupun jaringan parut pada perineum dan vagina. Faktor janin meliputi janin
besar, posisi abnormal seperti oksipitoposterior, presentasi muka, presentasi
dahi, presentasi bokong, distosia bahu dan anomali kongenital seperti
hidrosefalus. Faktor penolong meliputi cara memimpin mengejan, cara
berkomunikasi dengan ibu, ketrampilan menahan perineum pada saat ekspulsi
kepala, episiotomi dan posisi meneran ( Dina D, 2011 ).
Tujuan penulisan dari makalah ini adalah :
a. Menambah pengetahuan tentang asuhan keperawatan nifas pada klien dengan ibu
hamil.
b. Sebagai salah satu tugas terstruktur dari mata kuliah keperawatan Maternitas.

B. Metode Penulisan
Penulis dalam rangka pengumpulan data dalam menyusun laporan kasus ini
penulis melakukan metode deskriptif yaitu mengetahui sejauh mana Asuhan
keperawatan pada ibu bersalin normal melalui :
a. Studi Kepustakaan
b. Wawancara dengan pasien dan keluarga
c. Pemeriksaan fisik : inspeksi, auskultasi, palpasi, serta perkusi.
C. Sistematika penulisan
Laporan kasus ini di susun secara sistematika sebagai berikut :
BAB I : Pendahuluan
BAB II : Pembahasan Materi
BAB III : Asuhan Keperawatan
 BAB II
PEMBAHASAN
I. Nifas
A. Pengertian
1. Masa nifas atau puerperium adalah dimulai sejak 1 jam setelah lahirnya plasenta
sampai dengan 6 minggu (42 hari) (Aspiani, 2017)

2. Puerperium / nifas adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran

plasenta dan berakhirnya ketika alat – alat kandungan kembali seperti keadaan
sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama ± 6 minggu (Aspiani, 2017)
3. Post Partum (nifas) secara harafiah adalah sebagai masa persalinan dan segera
setelah kelahiran, masa pada waktu saluran reproduktif kembali ke keadaan semula
(tidak hamil) (Aspiani, 2017).
B. Tahap Masa Nifas
Menurut Marmi (2017), Masa nifas dibagi menjadi 3 tahap, yaitu :

1. Puerperium dini yaitu masa kepulihan yang dalam hal ini ibu telah diperbolehkan
berdiri dan berjalan – jalan.
2. Puerperium intermedial yaitu masa kepulihan menyeluruh alat – alat genitalia,
yang lamanya sekitar 6-8 minggu.
3. Remote puerperium yaitu masa yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna,
terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi.waktu
untuk sehat sempurna dapat berlangsung selama berminggu – minggu, bulanan,
bahkan tahunan.
C. Perubahan Masa Nifas
1) Perubahan Fisik
a) Tanda-tanda vital
Suhu tubuh dalam 24 jam pertama >38oC ,jika hari 1-2 sampai pada hari ke 10
>38oC hati-hati terhadap adanya infeksi puerperalis, infeksi saluran kemih,
endometritis.

b) Involusio
Involusio merupakan perubahan proses kembalinya alat kandungan atau uterus
dan jalan lahir setelah bayi dilahirkan hingga mencapai keadaan seperti
sebelum hamil. Involusi pada alat kandungan meliputi :

- Fundus uteri, merupakan setelah plasenta lahir uterus, alat yang keras
 karena kontraksi dan retraksi otot- ototnya.
- Tempat insersi plasenta, pada permulaan nifas bekas plasenta mengandung
banyak pembuluh darah besar yang tersumbat oleh trombus.
- Perubahan pembuluh darah rahim
- Perubahan cervix dan vagina, vagina yang sangat diregang waktu
persalinan, lambat laun mencapai ukuran yang normal, beberapa saat
setelah melahirkan tonus otot menurun, edema, membiru, terdapat laserasi
dan saluran melebar, lambat mencapai ukuran normal, pada minggu ke 3
post partum ruggae mulai nampak kembali. Rasa sakit disebut after pains
(meriang atau mules-mules) disebabkan kontraksi rahim biasanya
berlangsung 3-4 hari pasca persalinan.
- Endometrium, mengalami involusi daerah implantasi plasenta. Nekrosis
pembuluh darah terjadi 2-3 post partum.
- Lochea, yaitu cairan yang dikeluarkan dari uterus melalui vagina dalam
masa nifas. Lochea bersifat alkalis, jumlahnya lebih banyak dari darah
menstruasi. Lochea berbau anyir dalam keadaan normal, tetapi tidak busuk.
Pengeluaran lochea dibagi menjadi 4 berdasarkan jumlah dan warnanya :
a) Lochea rubra berwarna merah dan hitam terdiri dari sel desidua,
verniks kaseosa, rambut lanugo, sisa mekonium, sisa darah dan keluar
mulai hari pertama sampai hari ke 3.
b) Lochea sanguinolenta berwarna putih bercampur merah, mulai hari ke 3
sampai hari ke 7.
c) Lochea serosa berwarna kekuningan dari hari ke 7 sampai hari ke 14.
d) Lochea alba berwarna putih setelah hari ke 14.
C.Clitoris, kencang dan tidak terlalu keras.
D.Perineum
E.Luka pada episiotomi terasa nyeri, pada tahap early edema dan luka biru.

D. Tujuan Perawatan Masa Nifas

Menurut Aspiani ( 2017 ) Tujuan Perawatan Masa Nifas antara lain :

1. Menjaga kesehatan ibu dan bayi baik fisik maupun psikologi

2. Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati
atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayi.
3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi,
keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi pada bayi dan perawatan
bayi sehat.
4. Untuk mendapatkan kesehatan emosi.
E. Perawatan Masa Nifas
Menurut Aspiani ( 2017 ), setelah melahirkan ibu membutuhkan perawatan yang
intensif untuk pemulihankondisinya setelah proses persalinan yang melelahkan,
perawatan Masa Nifas antara lain :

1. Mobilisasi dini.
Moilisasi dini karena lelah sehabis melahirkan, ibu harus istirahat tidur telentang
selama 8 jam pasca persalinan. Kemudian boleh miring kekanan kekiri untuk
mencegah terjadinya trombosis dan trombo emboli. Pada hari ke 2 diperbolehkan
duduk, hari ke 3 jalan-jalan dan hari ke 4 atau ke5 sudah diperbolehkan pulang.
Mobilisasi memiliki variasi tergantung pada komplikasi persalinan, nifas, dan
sembuhnya luka-luka. Keuntungan mobilisasi dini mengurangi infeksi
purperium, mempercepat involusi alat kandungan, melancarkan pengeluaran
lochia.

2. Rawat gabung
Perawatan ibu dan bayi dalam satu ruangan bersama-sama sehingga ibu lebih
banyak memperhatikan bayinya, segera memberikan ASI sehingga
kelancaran pengeluaran ASI lebih terjamin.

3. Pemeriksaan umum
Pemeriksaan umum antara lain kesadaran penderita, keluhan yang terjadi
setelah persalinan.

4. Pemeriksaan khusus
Pemeriksaan khusus masa nifas antara lain :

a. pemeriksaan Tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, dan

pernafasan.
b. Fundus uteri : Tinggi fundus uteri, kontraksi uterus.
c. Payudara : puting susu, pembesaran dan pengeluaran ASI.
d. Lochea : Lochea rubra, lochea sanguinolenta, lochea serosa, lochea alba.
e. Luka jahitan episiotomi : apakah baik atau terbuka, apakah ada tanda-
tanda infeks
F. Penatalaksanaan
Menurut Aspiani (2017). Penatalaksanaan pada Masa Nifas yaitu :

1. Observasi ketat 2 jam post partum (adanya komplikasi perdarahan)

 2. 6-8 jam pasca persalinan istirahat dan tidur tenang, usahakan miring kanan dan
kiri.

3. Hari ke 1-2 memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang benar dan
perawatan payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas,
pemberian informasi tentang senam nifas.

4. Hari ke 2 mulai latihan duduk.

5. Hari ke 3 diperkenankan latihan berdiri dan berjalan.

G. Komplikasi
Menurut Aspiani (2017). Komplikasi yang dapat terjadipada Masa Nifas yaitu :

1. Pembengkakan payudara
Yaitu pembengkakan payudara disebabkan karena menyusui yang tidak kontinyu,
sehingga sisa ASI terkumpul pada daerah duktus. Hal ini dapat terjadi pada hari ke
tiga setelah melahirkan.

2. Mastitis (peradangan pada payudara)

Yaitu peradangan yang terjadi karena infeks bakteri dan dapat menyebabkan
demam dan peradangan di sekitar puting susu
3. Endometritis (peradangan pada endometrium).
yaitu Peradangan pada rahim yang jinak dan didefinisikan olh adanya jaringan
endometrium extrauterine yang tergantung pada hormon estrogen.

4. Post partum blues

Yaitu kesedihan atau kemurungan setelah melahirkan yang dialami oleh ibu yang
berkaitan dengan bayinya hal ini disebabkan perubahan perasaan yang dialami
oleh ibu hamil sehingga sulit menerima keadaan bayinya.

5. Infeksi puerperalis
Yaitu infeksi yang ditandai dengan pembengkakan, rasa nyeri, kemerahan pada
jaringan terinfeksi atau pengeluaran cairan berbau dari jalan lahir selama
persalinan atau sesudah persalinan.

2. Konsep Asuhan Keperawatan Masa Nifas

a. Pengkajian
Data yang diperoleh dari berbagai sumber, baik sumber primer (pasien)
maupun sumber sekunder (anggota keluarga atau tenaga kesehatan lainnya). Proses
pengumpulan data dasar ini mencakup data subjektif dan objektif (Sari, 2012).

- Identitas
dentitas klien dan identitas penanggung jawab meliputi nama, umur, alamat,
 pekerjaan, tanggal lahir, suku bangsa, status perkawinan, pendidikan, ruang rawat,
nomor medical record, diagnosa medis, alasan masuk, keadaan umum, tanda-tanda
vital.
- Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan pada klien dengan post partum adalah nyeri pada
daerah genetalia ( Aspiani, 2017 )

- riwayat penyakit sekarang

Klien merasakan nyeri karena trauma akibat proses persalinan, ASI sudah keluar dan
klien dapat memberikan ASI pada bayinya ( Aspiani, 2017 ).
- Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit yang pernah diderita yang ada hubungannya dengan penyakit
sekarang, (persalinan normal dengan ketuban pecah dini) ( Aspiani, 2017 ).
- Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang pernah diderita menyangkut penyakit keluarga atau keturunan
( Aspiani, 2017 ).
- Riwayat Obstetri
Riwayat obstetri pada klien Masa Nifas sebagai berikut :

a. Keadaan haid, tentang menarche, siklus haid, hari pertama haid terakhir, jumlah
dan warna darah keluar, encer, menggumpal, lamanya haid, nyeri atau tidak dan
berbau.
b. Riwayat kehamilan, berapa kali melakukan antenatal care,selama kehamilan
periksa dimana, ukur tinggi badan dan berat badan.
c. Riwayat persalinan, jenis persalinan spontan atau sectio caesaria, penyulit selama
persalinan.
- Data yang perlu dikaji dalam Pola Kebiasaan Sehari-hari yaitu :
a. Respirasi, frekuensi pernafasan meningkat.
b. Nutrisi
c. Eliminasi, buang air kecil secara spontan sudah dapat dilakukan dalam 8 jam post
partum. Buang air besar terjadi pada 2-3 hari post partum.
d. Istirahat/tidur
e. Kebutuhan personal hygiene
f. Gerak dan keseimbangan tubuh, aktivitas berkurang dan tidak bisa berjalan
karena nyeri akibat adanya trauma persalinan ( Aspiani, 2017 ).
- Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada klien dengan post partum :

a. Keadaan umum
 keadaan umum klien biasanya lemah setelah persalinan.
b. Kesadaran
Menurut Astuti (2012) tingkat kesadaran dibedakan menjadi :
1) Composmentis
Sadar sepenuhnya, dapat menjawabpertanyaan tentang keadaan
sekelilingnya.

2) Apatis
Keadaan yang segan berhubungandengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.

3) Delirium
Gelisas, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak –teriak,
berhalusinasi, kadangberkhayal.

4) Somnolen
Kesadaran menurun, responpsikomotorik yang kambat, mudahtertidur,
namun kesadaran dapat pulihbila dirangsang tetapi jatuh tertidur
lagi,mampu memberian jawaban verbal.

5) Stupor ( soporo koma )

Keadan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon
terhadap nyeri.

6) Coma
Tidak bisa dibangunkan, tidak adarespon terhadap rangsangan apapun.

C.Pemeriksaan fisik head to toe

Pemeriksaan fisik dapat dilakukan melalui pmeriksaan inspeksi dan

palpasi.

1) Inspeksi
Inspeksi merupakan proses observasi dengan menggunakan
mata (Priharjo, 2007).

- Kepala dan Rambut

Pemeriksaan warna, kebersihannya, mudah rontok apa tidak, rambut

apakah lusuh atau kusut apakah ada luka / laserasi (Sulistyawati, 2009).

- Wajah : Pemeriksaan mengenai Wajah pucat atau tidak, bentuk wajah

lonjong atau oval (Prawirohardjo, 2012).
 - Mata : Pemeriksaan conjungtiva, sclera, kebersihan, kelainan, gangguan
penglihatan (rabun jauh/dekat) (Astuti, 2012).

- Hidung : Pemeriksaan adanya secret dan polip (Astuti, 2012).

- Telinga : Pemeriksaan adanya serumen dan kesimetrisan (Astuti,

2012).

- Mulut : Pemeriksaan keadaan bibir, adanya tonsil ada tidak dan

tidaknya kelainan bicara (Astuti, 2012).

- Leher : Untuk mengetahui pemeriksaan kelenjar limfe, pembesaran

kelenjar tyroid, dan tumor (Astuti, 2012).

- \Payudara : Payudara membesar, areola mammae warnanya lebih gelap,

pappilla mammae menonjol, keluar ASI (Aspiani, 2017)

- Thorax atau Dada

a. Jantung
Inspeksi: Tak tampak retraksi dinding dada. Perkusi; Bunyi pekak.

Palpasi: Tak ada nyeri tekan, tak teraba ictus cordis.

Auskultasi : S₁, S₂ Reguler

b. Paru – paru

Inspeksi : Tidak ada jejas , bentuk dada

simetris.

Perkusi : Bunyi sonor.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, fokal

premitus seimbang kanan dan kiri.

Auskultasi : Vesikuler

c. Abdomen
Inspeksi : Diastasis rektus abdominalis.

Auskultasi : Fungsi pencernaa untuk mengetahui bising usus.

Perkusi : Kuadran I bunyi pekak, kuadran II, III, IV tympani.

D. Genetalia
Vagina (integritas kulit, edema, hematom)
Perineum : utuh/ episiotomi/ ruptur.
Tanda REEDA :
 Rednees : seperti tidak ada kemerahan.

Echomosis : seperti tidak ada kebiruan

Edema : seperti tidak ada pembengkakan

Dischargment : seperti tidak ada cairan sekresi yang keluar

Approksimity : seperti ada jahitan luka.

Lochea ( jumlah, jenis, konsistensi, bau)

a) Ekstremitas atas dan bawah : seperti tidak ada

bengkak, tidak ada varises.
b) Kebutuhan Dasar Manusia
Kebuthan Dasar Manusia menurut Fauziah dan Sutejo
(2012) yaitu :

a. Pola Nutrisi / metabolik : intake makanan dan

cairan selama perawatan.
b. Pola eliminasi, defekai, dan miksi.
c. Pola aktivitas dan latihan : kemampuan peraatan
diri meliputi makan, minum, mandi, toileting,
berpakaian, ambulasi/ROM.
d. Pola tidur dan istirahat : lama tidur, gangguan
tidur, bantuan dan kebiasaan untuk membantu
tidur, serta perasaan saat bangun tidur.
e. Adaptasi Psikologi : perubahan terbesar dalam
hidup akhir – akhir ini
B. Diagnosa Keperawatan Masa Nifas
Menurut Herdman (2015), diagnosa yang muncul pada pasien post partum
spontan ( Nifas )adalah :

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera fisik.

2. Resiko infeksi berhubungan dengan Trauma jaringan
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Kelemahan umun
4. Defisiensi Pengetahuan (00126) berhubungan dengan Kurang pajanan
C. Rencana Keperawatan Masa Nifas
Menurut Herdman (2015), intervensi keperawatan yang
muncul pada kasus post partum ( Nifas ) sebagai berikut :

1. Nyeri Akut (00132). b.d Agens cidera fisik

Tujuan (NOC) : Nyeri akut pada klien dapat teratasi.
 - Manajemen Nyeri(1843)

- Kontrol Nyeri (1605)

Kriteria Hasil (NOC) :

a. Klien mampu mengontrol nyeri (dapat mengetahui penyebab nyeri, mampu

menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan).
b. Klien melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri.
c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda-tanda nyeri)
d. Tanda-tanda vital dalam batas normal.
Tekanan darah :120/80 mmHgNadi : 60-
100x/menit

Respirasi : 16-24x/menit

Suhu : 36,5oC – 37,5oC

e. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.

Intervensi (NIC) :

2. Manajemen Nyeri (Paint Management)

1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2) Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan terutama pada
orang yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif.
3) Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan
sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri.
4) Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur.
5) Kurangi atau eliminasi faktor-faktor yang dapat mencetuskan atau meningkatkan
nyeri (misalnya ketakutan, kelelahan, keadaan monoton dan kurang pengetahuan).
6) Pilih dan lakukan penanganan nyeri (misalnya farmakologi, non farmakologi dan
inter personal) untuk memfasilitasi penurunan nyeri, sesuai dengan kebutuhan.
7) Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (misalnya : teknik relaksasi nafas
dalam, terapi musik, bimbingan antisipatif, akupressur, pijatan atau massase).
8) Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim kesehatan lainnya untuk memilih
dan mengimplementasikan tindakan penurun nyeri nonfarmakologi sesuai
kebutuhan.
9) Pastikan pemberian analgesik atau strategi nonfarmakologi sebelum dilakukan
prosedur yang menimbulkan nyeri.
10) Evaluasi keefektifan dri tindakan mengontrol nyeri
b. Resiko infeksi berhubungan dengan Trauma jaringan Tujuan (NOC) :
Klien tidak terjadi resiko infeksi
• Kontrol infeksi(1924)
• Status imunitas (0702)
• Status Maternal : Intrapartum (2510)
Kriteria Hasil (NOC) :
a. Tanda-tanda vital dalam batas normal
b. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi misalnya : cairan
ketuban tidak berbau busuk.
c. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang
mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya.
d. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya
infeksi.
e. Jumlah leukosit dalam batas normal.
Menunjukkan perilaku hidup sehat. Intervensi (NIC) :

a. Kontrol infeksi (6540)

1) Pantau tada dan gejala infeksi (misalnya: suhu tubuh,
denyut jantung, cairan ketuban yang berbau busuk, vulva
udema, kelelahan).
2) Kaji faktor yang meningkatkan serangan infeksi
(misalnya : usia lanjut, status imun menurun dan
malnutrisi)
3) Pantau personal hygiene untuk perlindungan terhadap
infeksi.
4) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.
5) Monitor sel darah putih (leukosit).
6) Anjurkan klien atau keluarga untuk menjaga personal
hygiene dan melindungi tubuh terhadap infeksi.
7) Bersihkan lingkungan secara tepat setelah digunakan
oleh klien lain.
8) Ganti peralatan klien setiap selesai tindakan.
9) Batasi jumlah pengunjung Gunakan sabun untuk cuci
tangan dan gunakan sarung tangan steril.
10) Lakukan perawatan vulva hygiene dan perawatan Luka.
11) Berikan terapi antibiotik bila perlu
6. Hambatan mobilitas fisik (00085) berhubungan dengan
Kelemahan umum
 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24
jam Intoleran Aktivitas dapat teratasi dengan

Kriteria hasil:

a) Aktifitas fisik meningkat.

b) Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan dan
kemampuan dalam bergerak.

Intervensi :

Manajemen energi (0180)

Kaji kemampuan klien dalam melakukan mobilitas.

Terapi latihan ambulasi (0221)

a) Beri terapi ambulasi (tukar posisi)

b) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi.
Relaksasi otot progresif (1460)
Ajarkan teknik relaksasi otot progresif

7. Defisiensi Pengetahuan (00126) berhubungan dengan Kurang

pajanan
Tujuan (NOC) : pengetahuan pasien dapat bertambah
Kriteria Hasil (NOC) :

a. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang

dijelaskan secara benar.
b. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang
di jelaskan perawat.
Intervensi (NIC) :

1) Identifikasi tingkatkan pegetahuan pasien

2) Berikan Pendidikan Kesehatan sesuai tingkat pemahan
pasien mengenai ASI eksklusif.
3) Anjurkan pasien untuk bertanya dan diskusi.
4) Kolaborasi dengan anggota keluarga untuk selalu
mengingatkan pasien agar selalu menerapkan informasi
yang sudah didapat.
D. Implementasi
 Implementasi merupakan tindakan yang sesuai dengan yang telah
direncanakan, mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi. Tindakan mandiri adalah
tindakan keperawatan berdasarkan analisis dan kesimpulan perawat dan bukan atas
petunjuk tenaga kesehatan lain. Tindakan kolaborasi adalah tindakan keperawatan
yang didasarkan oleh hasil keputusan bersama dengan dokter atau petugas kesehatan
lain (Mitayani, 2009).

C. Evaluasi
Evaluasi keperawatan merupakan hasil perkembangan ibu dengan
berpedoman kepada hasil dengan tujuan yang hendak dicapai (Mitayani,2009).
Evaluasi ada dua yaitu :

1. Evaluasi Formatif : Aktivitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas

pelayanan asuhan keperawatan.
2. Evaluasi Sumatif : Perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir
asuhan keperawatan (Nursalam, 2008).
A. Pengkajian
4.2.1 Identitas Klien
Identitas Klien Klien 1 Klien 2
Tanggal pengkajian 27.05.2017 29.05.2017
Taanggal masuk RS 27.05.2017 29.05.2017
Nama Ny.D Ny.L
Alamat Jl. Maospati Raya 14 Gebusan Rt 4/2
Rt 04/08 Bregas

Umur 29 Tahun 18 Tahun

No. RM 575587 287777
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMP
Pekerjaan IRT IRT
Suku Bangsa Jawa Jawa
Diagnosa Post. Partum spontan Post. Partum spontan
Dokter Dr.A Dr.A

4.2.2 Identitas Penanggung Jawab

Identitas Klien 1 Klien 2
Nama Tn.R Tn.S
Alamat Jl. Maospati Raya 14 Gebusan rt 4/2

rt 04/08 Bregas
Umur 30 Tahun 20 Tahun
Agama Islam Islam
 Pendidikan D3 SMA
Hub. dengan klien Suami Suami

4.2.1 Riwayat Kesehatan

Riwayat Klien 1 Klien 2
Keluhan Ny. D mengatakan nyeri Ny. L mengatakan nyeri
utama pada luka jahitan di pada luka jahitan di
perineum perineum
Riwayat Ny. D mengatakan pada Ny. L mengatakan pada
kesehatan hari Sabtu, 27 Mei 2017 hari Senin, 29 Mei 2017
sekarang pukul 00:57 WIB pukul 12.15 WIB di
dibawa ke IGD RSUD bawa ke IGD RSUD
UNGARAN dengan UNGARAN dengan
keluhan pasien keluhan pasien
mengatakan kencang – mengatakan sering
kencang sejak sore merasakan kencang –
keluar lendir darah dari kencang dari subuh dan
jalan lahir dengan sekitar jam 10.45 keluar
riwayat obstetri G₁P₀A₀ lendir darah dari jalan
dengan kehamilan 38 lahir dengan riwayat
Minggu. Kemudian obstetri G₁P₀A₀ dengan
dipindahkan ke ruangan kehamilan 37 minggu.
VK RSUD UNGARAN Kemudian dipindahkan
untuk dilakukan keruangan VK RSUD
observasi dan tindakan UNGARAN untuk
lebih lanjutdan pasien dilakukan observasi dan
terpasang infus RL. tindakan lebih lanjut.
Kemudian dikaji pada Kemudian dikaji hari
hari Sabtu jam 17.00 Senin jam 18.43 WIB
WIB hari ke nol post hari ke nol post partum.
partum. P : Pasien P : Pasien mengatakan
mengatakan masih nyeri nyeri karena terdapat
karena terdapat luka luka jahitan di
jahitan di perineum. Q : perineum. Q : Nyeri
nyeri seperti di sayat – seperti tersayat – sayat.
sayat. R : nyeri dibagian R : nyeri dibagian area
area luka jahitan. S : luka jahitan. S : skala
Skala nyeri 5. T : nyeri nyeri 5. T : nyeri hilang
hilang timbul. TTV : TD timbul. TTV : TD : 120 /
: 120/80 mmHg, RR : 90 mmHg, Nadi : 80x /
20x / menit, Nadi : 82x / menit, RR : 20x/ menit,
menit, Suhu : 38°C suhu : 38.7°C.
 83

Riwayat Ny. D mengatakan Ny. L mengatakan

penyakit belum pernah belum pernah dirawat di
dahulu mengalami persalinan, rumah sakit.
penyakit kritis atau
dirawat di rumah sakit.
Riwayat Ny. D mengatakan Ny. L mengatakan
penyakit dalam keluarganya tidak dalam keluarganya tidak
keluarga memiliki penyakit memiliki penyakit
menurun. Misal : DM, menurun. Misal : Asma,
Hepatitis, Asma dan lain DM, hepatitis dan lain –
– lain. lain..
Genogram
Ket :
: Laki-laki
:
Perempuan
: Meninggal
: Keturunan
: Pasien
----- : Tinggal
bersama

4.2.1 Riwayat Obstetri

Riwayat Klien 1 Klien 2
Status Obstetri P₁A₀ P₁A₀
Riwayat Menstruasi
- Menarche 13 tahun 12 tahun
- Lama haid 5-6 hari 5 -7 hari
- Siklus 28 hari 28 hari
- Warna darah Merah segar Merah segar
- Keluhan Nyeri pada Terkadang nyeri di
pinggang pinggang
- HPHT 5 – 9 – 2016 6 – 9 – 2016
- HPL 12 – 6 – 2017 13 -6 – 2017

Riwayat kehamilan Ny.D mengatakan Ny.L mengatakan

 83
selama kehamilan selama kehamilan
pernah melakukan pernah melakukan
Ante Natal Care Ante Natal Care
(ANC) secara rutin (ANC) tetapi tidak
di poli kandungan rutin di Puskesmas
RSUD Ungaran . terdekat. Berat
berat badan : 60 kg badan : 53 kg dan
dan tinggi badan : tinggi badan : 155
158 cm cm
Riwayat persalinan Ny. D mengatakan Ny. L mengatakan
baru pertama kali baru pertama kali
melahirkan pada melahirkan pada
tanggal 27 Mei 2017 tanggal 29 Mei 2017
jam 13.55 wib jam 14.45 wib.
Anak 1 Perempuan, Perempuan,
persalinan spontan, persalinan spontan
ditolong oleh dokter ditolong oleh dokter
dan masih hidup, dan masih hidup,
terjadi robekan terjadi robekan
perineum sehingga perineum sehingga
dilakukan dilakukan
penjahitan. penjahitan
Kebutuhan dasar manusia
Pola Nutrisi dan Sebelum dirawat: Sebelum dirawat:
metabolik Ny.D makan 3x Ny.L makan 3x
sehari dan minum sehari dan minum
6x sehari, dengan 6x sehari, dengan
jenis sayur, lauk – jenis sayur, lauk -
pauk, nasi, air putih pauk, nasi, air putih
dan susu. Ny.D dan teh. Ny.A dapat
dapat menghabiskan menghabiskan 1
1 porsi piring dan 1 porsi piring dan 1
gelas air putih. gelas air putih. Ny.L
Ny.D tidak ada tidak ada keluhan.
keluhan. Selama dirawat:
Selama dirawat: Ny.L makan 3x
Ny.D makan 3x sehari dan minum
 83
sehari dan minum 6x sehari, dengan
6x sehari, dengan jenis sayur,lauk -
jenis sayur, lauk- pauk, nasi, air putih
pauk, nasi, air putih dan susu. Ny.L
dan teh. Ny.D dapat dapat menghabiskan
menghabiskan 1 1 porsi piring dan 1
porsi piring dan 1 gelas putih. Ny.L
gelas air putih. tidak ada keluhan.
Ny.D tidak ada
keluhan.
Pola eliminasi Sebelum dirawat: Sebelum dirawat:
Ny.D BAB 1 x Ny.L BAB 1x
sehari, konsistensi sehari, konsistensi
Cair, warna Cair, warna
kecoklatan , bau kecoklatan , bau
khas dan tidak ada khas dan tidak ada
keluhan. keluhan.
bening, tidak bening, tidak
ada keluhan ada keluhan
Selama dirawat: Selama dirawat:
Ny.D belum BAB Ny.L belum BAB,
tidak ada keluhan. tidak ada keluhan.

Ny D BAK 5-6 x Ny.L BAK 5-6 x

sehari, urine cair, sehari, urine cair,
kuning bening, kuning bening,
keluhan nyeri. keluhan nyeri
Analisa keseimbangan Input : ± 5.700 cc Input : ± 5.650 cc
cairan per hari Output :± 4.400 cc Output :± 3.795 cc
Ballance : ± 1.300 Ballance : ± 1.855
BB : 60 Kg BB : 53 Kg

Pola Aktivitas dan Sebelum dirawat: Sebelum dirawat:

latihan Ny. D mampu Ny. L mampu
melakukan semua melakukan semua
aktivitas secara aktivitas secara
mandiri mandiri.
 83
Selama dirawat: Selama dirawat:
Ny. D melakukan Ny. L melakukan
aktifitas secara : aktifitas secara :
Dibantu orang lain : Mandiri : makan
mandi, berpakaian, dan minum dan
mobilitas di atas ROM, berpakaian,
tempat tidur, mobilitas diatas
berpindah, Makan / tempat tidur,
minum, berpindah
Dibantu orang lain :
Mandi, toileting.
Pola Istirahat tidur Sebelum dirawat: Sebelum dirawat:
Ny.D tidur siang Ny.L tidur siang
selama 2-3 jam, selama 1-2 jam,
tidur malam 7-8 tidur malam 7-8
jam, tidak jam, tidak
menggunakan menggunakan
pengantar tidur, pengantar tidur,
tidak ada keluhan. tidak ada keluhan.
Selama dirawat: Selama dirawat:
Ny.D tidur siang Ny.L tidur siang
selama 1-2 jam, selama 1 jam, tidur
tidur malam 8 jam, malam 8 jam, tidak
tidak menggunakan menggunakan
pengantar tidur, pengantar tidur,
tidak ada keluhan. tidak ada keluhan.
Keadaan Mental
Adaptasi Psikologis
- Perubahan -Ny. D masih -Ny L masih
psikososial Ibu berperilaku berperilaku
: tergantung dengan tergantung dengan
orang lain saat orang lain saat
mengurus bayinya mengurus bayinya.
- Bounding - Ny. D lemas - Ny. L lemas
Attachmen : namun lega setelah namun lega setelah
persalinan, terlihat persalinan, terlihat
bahagia karena bahagia karena
 83
bayinya lahir bayinya lahir
dengan selamat dan dengan selamat dan
tidak cacat. tidak cacat.
- Adaptasi
- Ny. D belum - Ny. L belum
perubahan
terbiasa merawat terbiasa merawat
peran :
bayinya, ia belajar bayinya dan ia tidak
mrawat bayinya dari mau memberi ASI
perawat, bidan dan kepada anaknya.
- Penerimaan ibunya.
terhadap bayi : - Ny. D bahagia - Ny. L bahagia
anak pertamanya anak pertamanya
dengan jenis dengan jenis
kelamin perempuan kelamin perempuan
telah lahir dengan telah lahir dengan
normal dan sehat. normal dan sehat.

4.2.3 Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan Klien 1 Klien 2
Keadaan Umum Baik Baik
Tingkat kesadaran E4 V5 M6 , E4 V5 M6 ,
Composmentis Composmentis
TTV TD:120/80 mmHg TD:120/90 mmHg
N : 82 kali/menit N : 80 kali/menit
T : 38 OC T : 38,7 OC
RR : 20 kali/menit RR : 20 kali/menit

4.2.4 Head To Toe

Head To Toe Klien 1 Klien 2
Kepala Mesochepal. Mesochepal.
Muka Oval, tidak pucat Oval, tidak pucat
 83
Mata Tidak oedema, tidak Tidak oedema, tidak
anemis, isokor, tidak anemis, isokor, tidak
ikterik, tidak ada ikterik, tidak ada ganguan
ganguan mata. mata.
Hidung Simetris, Tidak ada Simetris, Tidak ada polip,
polip, bersih, tidak ada bersih, tidak ada gangguan
gangguan penciuman penciuman
Mulut Bersih Bersih
Telinga Simetris, tidak ada Simetris, tidak ada
gangguan pendengaran, gangguan pendengaran,
tidak ada serumen, tidak ada serumen, bersih.
bersih.
Leher Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid. kelenjar tyroid.
Dada
Inspeksi IC tidak nampak, tidak IC tidak nampak, tidak
ada jejas atau lesi. ada jejas atau lesi.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan. Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Vesikuler. Vesikuler.
Abdomen
Inspeksi Tidak ada luka. Tidak ada luka.
Auskultasi Bising usus 8 Bising usus 8 kali/menit
kali/menit
Palpasi 3 jari dibawah pusat 3 jari dibawah pusat
Perkusi Thympani Thympani
Involusi Baik Baik
uterus
Fundus 3 jari dibawah pusat 3 jari dibawah pusat
uterus
Kontraksi Keras Keras
Posisi Antefleksi Antefleksi
Kaandung Kosong Kosong
kemih
Fungsi Sudah bisa flatus Sudah bisa flatus setelah
pencernaan setelah post partum post partum
Genetalia
 83

Vagina Tidak ada Tidak ada pembengkakan

pembengkakan kelenjar kelenjar bartholini
bartholini
Perineum
Tanda
REEDA ;
Tidak Tidak
-R
( red /
kemerahan )

-E Tidak Tidak
(Edema /
bengkak )

-E
(Echimosis) Tidak Tidak
Tidak Tidak
-D Ya Ya
(discharge)

-A
(Appoximate)
Kebersihan Cukup bersih Cukup bersih
Lochea
Jumlah
Jenis ± 100 cc ± 100 cc
Konsisten Rubra Rubra
Bau Cair Cair
Khas Khas
Ekstremitas
Variabel Klien 1 Klien 2
( Kanan / kiri Atas Bawah Atas Bawah
)
Kekuatan 5/5 4/4 5/5 5/5
otot
ROM Aktif/aktif, Aktif/aktif Aktif/aktif, Aktif/aktif
 83
tangan kiri tangan kiri
terpasang terpasang
infus infus
Perubahan -/- -/- -/- -/-
bentuk
tulang
Perubahan Hangat Hangat Hangat Hangat
akral
Udema -/- +/+ -/- -/-
Capilary <2 detik <3 detik <2 detik <2 detik
refill

4.2.5 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
Klien 1 Klien 2 normal
Tanggal hasil Tanggal Tanggal
lab 27.05.2017 29.05.2017
Hematologi
Rutin
Hemoglobin 12.1 14.1 12.0-15.6 g/dl
Hematokrit 36.8 37.9 33-45 %
Leukosit 13.3 15.5 4.5-11.0 Ribu/µl
Trombosit 185 228 150-450 Ribu/µl
Eritrosit 4.01 4.09 4.10-5.10 Juta/µl
Gol. Darah B A -
Hitung Jenis
( DIFF )
Granulosit 50.7 60.5 50 – 70 %
Limfosit 25.2 35.1 20.0-40.0 %
Monosit 3.7 4.2 2-8 %
Index
Eritrosit
MCX 85.5 81.4 80.0-90.0 Fl
MCH 30.2 29.9 27-31
MCHC 35.3 34.0 27-31 Gr/dl
RDW 37.6
43.5 35.0-45.0 %
 83
Hbsag Negatif Negatif Negatif
Tanggal hasil 28.05.2017 30.05.2017
Lab
Hemoglobin 13.5 13.9 12.0-15.6 g/dl
Leukosit 12.1 13.8 4.5-11.0 Ribu/µl
Trombosit 250 350 150-450 Ribu/µl
Hematokrit 37.0 38.2 33-45 %
Tanggal
29.05.2017 31.05.2017
hasil Lab
Hemoglobin 13.1 14.8 12.0-15.6 g/dl
Leukosit 10.5 10.9 4.5-11.0 Ribu/µl
Trombosit 271 291 150-450 Ribu/µl
Hematokrit 37.5 37.9 33-45 %

4.2.1 Terapi medis

Tanggal Jenis Dosis Tanggal Jenis Dosis
terapi terapi terapi terapi
Klien 1 Klien 1 Klien 2 Klien 2
Klien 1 Klien 2
27.05. Inf. RL 20 tpm 29.05. Inf. RL 20 tpm
2017 2017
Inj. 1 gr/12 Inj.
1gr/12jam
Ceftriaxon Jam Ceftriaxon
P.O Asam 500mg/8 P.O Asam 500mg/8
Mefenamat Jam Mefenamat jam
500
P.O P.O 500mg/8
mg/8
Amoxicilin Amoxicilin jam
jam
28.05. 30.05.
Inf. RL 20 tpm Inf. RL 20 tpm
2017 2017
Inj. 1 gr/12 Inj. 1 gr/12
Ceftriaxon Jam Ceftriaxon jam
500
P.O Asam P.O Asam 500mg/8
mg/8
Mefenamat Mefenamat jam
jam
500
P.O P.O 500 mg/8
 83
Amoxicilin mg/8 Amoxicilin
jam
jam

29.05. 500 31.05.

P.O Asam P.O Asam 500 mg/8
2017 mg/8 2017
Mefenamat Mefenamat jam
jam
500
P.O P.O 500 mg/8
mg/8
Amoxicilin Amoxicilin jam
jam

4.2 Analisa Data

Tanggal Data fokus Problem Etiologi

K DS : pasien mengatakan Nyeri Agen

l nyeri. Akut Cidera
i P : Pasien mengatakan (00132) Fisik
e nyeri karena post partum
n Q : Nyeri seperti disayat
1 – sayat
R : Nyeri dibagian luka
jahitan
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul
27 Mei
2017 DO : Ekspresi wajah
pasien merintih ketika
duduk dan bergerak
TTV : TD : 120 / 80
mmHg, Nadi : 82 x /
menit, RR : 20x / menit,
suhu : 38°C
DS : Pasien mengatakan Risiko Trauma
terdapat luka jahitan di infeksi jaringan
perineum (00004)

DO : Terdapat luka jahitan

diperineum. Leukosit 13,3
Ribu / µl
 83
DS : Pasien mengatakan Hambatan Kelemahan
semua aktivitas dibantu mobilitas Umum
keluarganya dan tidak mau fisik
turun dari tempat tidur. (00085)

DO : Pasien tampak lemas

K DS : pasien mengatakan Nyeri Agen
l nyeri. Akut Cidera
i P : Pasien mengatakan (00132) Fisik
e nyeri karena post partum
n Q : Nyeri seperti disayat
2 – sayat
R : Nyeri dibagian luka
jahitan
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul

DO : Ekspresi wajah
pasien merintih ketika
29.05.
duduk dan bergerak
2017
TTV : TD : 120 / 90
mmHg, Nadi : 80 x /
menit, RR : 20x / menit,
suhu : 38,7°C
DS : Pasien mengatakan Risiko Trauma
terdapat luka jahitan di infeksi jaringan
perineum (00004)

DO : Terdapat luka jahitan

diperineum. Leukosit 15,5
Ribu / µl
DS : Pasien mengatakan Defisiensi Kurang
belum merawat bayinya Pengetahu pajanan
dan ia tidak mau memberi an (00126)
ASI kepada bayinya,
pasien tidak tau mengenai
pentingnya ASI eksklusif
pada bayi
 83

DO : Pasien tampak tidak

menyusui bayinya

4.3 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa
Klien 1 1. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan cidera
fisik
2. Resiko infeksi (00004) berhubungan dengan
Trauma Jaringan.
3. Hambatan mobilitas fisik (00085)
berhubungan dengan Kelemahan Umum.
Klien 2 1. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan cidera
fisik
2. Resiko infeksi (00004) berhubungan dengan
Trauma Jaringan
3. Defisiensi Pengetahuan (00126) berhubungan
dengan Kurang pajanan

4.4 Intervensi
Dx. KRITERIA HASIL INTERVENSI
Keperawatan
Klien 1
Diagnosa 1 Setelah dilakukan 1. Manajemen Nyeri
Nyeri akut tindakan (1400)
(00132) keperawatan selama a. Kaji skala nyeri
berhubungan 3 x 24 jam, nyeri b. Lakukan pengkajian
dengan cidera pada pasien dapat nyeri komprensif
fisik teratasi dengan c. Berikan informasi
kriteria hasil : mengenai nyeri
1. Pasien mampu d. Ajarkan pasien
mengetahui menggunakan teknik
penyebab nyeri relaksasi
2. Pasien mampu 2. Memonitor tanda –
menggunakan teknik tanda vital (6680)
non farmakologi a. Monitor tekanan
untuk mengurangi darah, nadi, suhu dan
 83
nyeri status pernafasan
3. Pasien 3. Pemberian Analgesik
melaporkan nyeri (2210)
berkurang dengan a. kolaborasi dengan
menggunakan dokter dalam
manajemen nyeri pemberian terapi
dan skala nyeri dari Analgesik
5 menjadi 3
4. Tanda-tanda vital
dibatas normal
5. Ekspresi wajah
tenang
Diagnosa 2 Setelah dilakukan 1. Kontrol infeksi (00004)
Resiko infeksi tindakan a. Observasi tanda –
(00004) keperawatan selama tanda infeksi
berhubungan 3 x 24 jam, Risiko b. Observasi tanda –
dengan Trauma infeksi pada pasien tanda vital
Jaringan dapat teratasi dengan c. Berikan lingkungan
kriteria hasil : bersih
1. Pasien bebas dari d. Ajarkan vula hygiene dan
tanda – tanda dan perawatan luka
gejala infeksi e. Ajarkan cuci tangan
2. Menunjukkan
kemampuan
untuk mencegah
timbulnya infeksi
3. Jumlah leukosit
dalam batas
normal
Diagnosa 3 Setelah dilakukan 1. Terapi Aktivitas (4310)
Hambatan tindakan a. Monitor tanda – tanda
mobilitas keperawatan selama vital
fisik 3 x 24 jam, b. Bantu pasien untuk
(00085) diharapkan pasien mengidentifikasi
berhubungan dapat beraktivitas aktivitas yang mampu
dengan secara mandiri dilakukan
Kelemahan dengan kriteria hasil c. Berikan aktivitas
 83
Umum. : untuk meningkatkan
1. Mampu aktivitas pasien
melakukan aktivitas d. Kolaborasi dengan
sehari – hari secara tim medis
mandiri, tidak
kesulitan melakukan
aktivitas
Klien 2
Diagnosa 1 Setelah dilakukan 1. Manajemen Nyeri (1400)
Nyeri akut tindakan a. Kaji skala nyeri
(00132) keperawatan selama b. Lakukan pengkajian
berhubungan 3 x 24 jam, nyeri nyeri komprensif
dengan cidera pada pasien dapat c. Berikan informasi
fisik teratasi dengan mengenai nyeri
kriteria hasil : d. Ajarkan pasien
1. Pasien mampu menggunakan teknik
mengetahui relaksasi
penyebab nyeri 2. Memonitor tanda – tanda
2. Pasien mampu vital (6680)
menggunakan teknik a. Monitor tekanan
non farmakologi darah, nadi, suhu dan
untuk mengurangi status pernafasan
nyeri 3. Pemberian Analgesik
3. Pasien (2210)
melaporkan nyeri a. kolaborasi dengan
berkurang dengan dokter dalam pemberian
menggunakan terapi Analgesik
 83
manajemen nyeri
dan skala nyeri dari
5 menjadi 3
4. Tanda-tanda vital
dibatas normal
5. Ekspresi wajah
tenang

Diagnosa 2 Setelah dilakukan 1. Kontrol infeksi (00004)

Resiko tindakan a. Observasi tanda –
keperawatan selama tanda infeksi
infeksi (00004) 3 x 24 jam, Risiko b. Observasi tanda –
berhubungan infeksi pada pasien tanda vital
dengan dapat teratasi dengan c. Berikan lingkungan
Trauma kriteria hasil : bersih
Jaringan 1. Pasien bebas dari d. Ajarkan vula hygiene
tanda – tanda dan dan perawatan luka
gejala infeksi e. Ajarkan cuci tangan
2. Menunjukkan
kemampuan
untuk mencegah
timbulnya infeksi
3. Jumlah leukosit
dalam batas
normal
Diagnosa 3 Setelah dilakukan 1. Mengidentifikasi
Defisiensi tindakan tingkatan pengetahuan
Pengetahuan keperawatan selama pasien
(00126) 3 x 24 2. Berikan pendidikan
berhubungan jam, kesehatan sesuai
dengan pengetahuan pasien tingkat pemahaman
Kurang mengenai pasien mengenai ASI
 83
pajanan pentingnya ASI eksklusif
eksklusif dapat 3. Anjurkan pasien untuk
teratasi dengan bertanya dan diskusi
kriteria hasil : 4. Kolaborasi dengan
1. Pasien dan keluarga untuk
keluarga mampu mengingatkan pasien
melaksanakan agar selalu menerapan
prosedur informasi yang sudah
yang dijelaskan didapat
secara benar.
2. Pasien dan
keluarga mampu
menjelaskan
kembali apa yang
di jelaskan
perawat

4.2 Implementasi
Sabtu, Minggu, Senin, 29 Mei 2017
27 Mei 2017 28 Mei 2017
Klien 1
16.30 1 Mengkaji 09.00 1 Mengkaji 09.00 1 Mengkaji
skala nyeri skala nyeri skala nyeri

S: S:
Pasien S: pasien
mengatakan Pasien mengatakan
nyeri mengatakan nyeri
P : Pasien nyeri P : pasien
mengatak P : Pasien mengatak
an nyeri mengatak an nyeri
karena an nyeri karena
post karena post
partum post partum.
Q : Nyeri partum Q : nyeri
seperti Q : Nyeri seperti
tersayat – seperti tersayat –
 83
sayat tersayat – sayat.
R : Nyeri sayat R : nyeri
dibagian R : Nyeri dibagian
luka dibagian luka
jahitan di luka jahitan di
perineum jahitan perineum
S : Skala diperineu S : skala
nyeri 5 m nyeri 3
T : Nyeri S : Skala T : nyeri
hilang nyeri 4 hilang
timbul T : Nyeri timbul
hilang
timbul

O: O: O :
Ekspresi Ekspresi Ekspresi
wajah pasien wajah pasien wajah
merintih meringis pasien
ketika duduk ketika duduk tampak
atau bergerak atau rileks
bergerak.
16.40 1 Memonitor 09.15 1. Memonitor 09.15 1. Memonitor
. tanda- tanda 2. tanda – tanda 2. tanda –
2 vital 3 vital 3 tanda vital
17.10 1 Memberi 09.20 1 Mengajarkan 09.20 1 Mengulang
informasi pasien teknik teknik
mengenai relaksasi relaksasi
nyeri yang sudah
diajarkan
S: S:
Pasien Pasien S:
mengatakan mengatakan Pasien
bersedia untuk bersedia mengatakan
diberi bersedia.
informasi
mengenai
 83
nyerinya.

O:
O: Pasien tampak O:
Pasien aktif Pasien
mengatakan mengikuti tampak bisa
paham arahan yang memperagak
mengenai diberikan, an teknik
informasi pasien tampak relaksasi,
yang diberikan melakukanny pasien
a dengan tampak
mandiri melakukanny
a dengan
mandiri
17.30 3 Mengidentifi 09.50 2 Mengajarkan 09.45 2 Mengulang
kasi aktivitas vulva hygiene mempraktek
yang mampu dan perawatan kan cuci
dilakukan luka tangan

S:
S: Pasien S : Pasien
Pasien mengatakan mengatak an
mengatakan bersedia bersedia
aktivitas
dibantu
keluarganya,
pasien
mengatakan
hanya tiduran
di bed

O : Vagina O:
O: tampak kotor , Pasien
Pasien tampak ada jahitan tampak bisa
lemas dan diperineum. memprakt
tenang ekkan cuci
tangan 6
 83
langkah
17.35 2 Mengobserva 09.35 2 Mengobserva 09.50 1. Memberika n
si tanda – si tanda – 2. terapi medis :
tanda infeksi tanda infeksi 3 Amoxicilin
500 mg/ 8
jam, Asam
Mefenamat
500mg/8
jam.

S: S : pasien S : pasien
Pasien megatakan mengatak an
mengatakan perih di bersedia.
perih perineum
diperineum sedikit
berkurang
O:
O: Pasien
Pasien tampak O: tampak
menahan pasien tampak tenang dan
perih, leukosit menahan rileks
13,3 Ribu/µl , perih.
tidak terdapat Leukosit
tanda – tanda 12.1 ribu /
infeksi (tidak µl(tidak ada
ada kemerahan,
kemerahan, tidak ada
bengkak ,
tidak ada
tidak kebiruan, tidak
ada ada caian
bengkak sekresi yang
, tidak keluar, Ada
ada jahitan
kebiruan, tidak diperineum
)
ada
 83
caian sekresi
yang keluar,
Ada jahitan
diperineum )
20.45 1 Memberikan 10.15 3 Mengidentifi 10.00 3 Mengidentif
. terapi medis : kasi aktivitas ikasi
2 Inj. yang bisa aktivitas
. Ceftriaxone 1 dilakukan yang bisa
3 gr/12 jam, dilakukan
Amoxicilin
500 mg/
8 jam,
Asam
Mefenamat
500mg/8 jam.
S: S:
Pasien Pasien
S: mengatakan mengaakan
pasien makan dan semua
mengatakan minum sudah aktivitas
bersedia. bisa sudah dapat
mandiri, dilakukan
pasien secara
mengatakan mandiri
toileting masih
dibantu

O: Pasien O:
tampak makan Pasien
O: dan minum tampak
Pasien tampak dengan melakukan
tenang mandiri. ADL secara
dan mandiri
tidak
merasakan
kesakitan, obat
 83
sudah
masuk lewat
IV dan oral
10.20 1. Memberikan

2. terapi medis :

3 Inj.

Ceftriaxone 1

gr/12 jam,

Amoxicilin

500 mg/
8
jam, Asam

Mefenamat

500mg/8 jam.

S:
pasien

mengetakan

bersedia.

O : Pasien
tampak

tenang dan
 83
tidak

merasakan

kesakitan,

obat sudah

masuk

lewat IV

dan oral

Senin, 29 Mei 2017 Selasa, 30 Mei 2017 Rabu, 31 Mei 207

Klien 2
18.43 1 Mengkaji 09.00 1 Mengkaji skala 09.00 1 Mengkaji
skala nyeri nyeri pasien skala nyeri
pasien pasien
S :
S : Pasien masih S:
Pasien merasakan nyeri Pasien
mengatakan yang sama mengatakan
nyeri P : Pasien masih nyeri
P : Pasien mengataka P : Pasien
mengat n nyeri mengata
akan karena post kan
nyeri partum nyeri
karena Q : Nyeri karena
post seperti post
partum tersayat – partum
Q : nyeri sayat Q : nyeri
seperti R : Nyeri seperti

tersaya dibagian tersayat

t– luka jahitan –
 83
sayat. diperineum sayat.

R : nyeri S : Skala nyeri R : nyeri

dibagia 5 dibagian

n luka T : Nyeri luka

jahitan hilang jahitan

di timbul di

perineu perineu

m m

S :skala S : skala

nyeri 5 nyeri 4

T :nyeri T : nyeri

hilang hilang

timbul timbul

O: O: O:

Ekspresi Ekspresi Ekspresi

wajah wajah pasien wajah

pasien masih merintih pasien

merintih kesakitan masih

ketika menahan

bergerak. nyeri

18.50 1. Memonito 09.50 1. Memonitor 09.15 1. Memonitor

r
2. tanda – 2. tanda – tanda 2. tanda -

3 tanda vital 3 vital 3 tanda vital

S:

Pasien S: S:

mengataka Pasien Pasien

n
bersedia mengatakan mengatakan
 83
diukur bersedia bersedia di

diukur TTV ukur TTV

O: O: O:

TTV : TD : 120/ 50 TD : 120/70

TD :
120 / 90 mmHg, Nadi : mmHg,

mmHg, 81 x / menit, Nadi : 80x /

Nadi : 80 x RR : 20x / menit, RR :

/
menit, menit, suhu : 21x / menit,
RR :
20 x / 38,1°C suhu :

menit, 37,0°C
suhu
: 38,7°C

19.10 1 Memberik 09.20 1 Mengajarkan 09.20 1 Mengulang

a
19.15 2 Memberik 09.45 2 Mengobservasi 09.35 2 Mengobserv
an tanda – tanda asi tanda –
lingkunga infeksi tanda
n yang infeksi
bersih
S: S:
S: Pasien Pasien
Keluarga mengatakan mengatakan
mengataka perih rasa perih di
n bersedia diperineumnya perineum
memberik sedikit berkurang
an berkurang
lingkunga
n yang O:
bersih O: Pasien
Pasien tampak tampak
menahan perih, sedikit
Leukosit 13,8 rileks .
 83
O: ribu / µl(tidak leukosit
Keluarga ada 10.9 ribu /
pasien
tampak
antusias
memberes
k
an barang kemerahan, µl (tidak
–
barang tidak ada ada

bengkak , tidak kemerahan,

ada kebiruan, tidak ada

tidak ada caian bengkak ,

sekresi yang tidak ada

keluar, Ada kebiruan,

jahitan tidak ada

diperineum ) caian

sekresi yang

keluar, Ada

jahitan

diperineum

19.20 2 Mengobse 09.50 2 Mengajarkan 09.45 2 Mengulang

rv
asi tanda – cuci tangan mempraktek

tanda kan cuci

infeksi tangan

S: S: S:
Pasien Pasien Pasien

mengataka mengatakan mengatakan

n
 83
perih pada bersedia bersedia

perineumn
y
a

O: O: O:

Pasien Pasien tampak Pasien

tampak mempraktekka tampak bisa

menahan n cuci tangan 6 mempraktek

perih . langkah kan cuci

leukosit tangan 6

15,5 ribu / langkah

µl(tidak baik dan

ada
kemerahan benar
,
tidak ada

bengkak ,

tidak ada

kebiruan,

tidak ada

caian

sekresi
yang
keluar,
Ada
jahitan

diperineu
m
)

19.25 3 Mengident 10.15 2 Mengajarkan 09.50 3 Kolaborasi

if ikasi vulva hygiene dengan
tingkatpen dan perawatan keluarga
 83
g etahuan luka untuk
pasien mengingatk
an pasien
agar selalu
menerapkan
informasi
yang sudah
di dapatkan

S:
S: Pasien S:
Pasien mengatakan Keluarga
mengataka bersedia mengatakan
n belum bersedia
terbiasa selalu
merawat mengingatk
bayinya an kepada
dan ia ibu untuk
tidak mau memberikan
memberi ASI pada
ASI bayinya.
kepada
bayinya.
pasien
tidak tahu
mengenai
ASI
eksklusif O:
pada bayi Vagina tampak
kotor, ada O:
jahitan di Keluarga
O: perineumnya. tampak
Pasien memberikan
tampak dukungan
tidak kepada ibu
menyusui mengingatk
bayinya. an
 83
pentingnya
ASI
eksklusif
untuk
bayinya
4.2 Evaluasi
Evaluasi Hari 1 Hari 2 Hari 3
Klien 1
Dx 1 S : Pasien S : Pasien S :
Nyeri akut mengatakan nyeri mengatakan nyeri Pasienmengataka
(00132) P : Pasien P : Pasien n nyeri berkurang
Berhubungan mengatakan nyeri mengatakan nyeri P : Pasien
dengan karena post partum Q karena post partum mengatakan nyeri
cidera fisik : Nyeri seperti Q : Nyeri seperti
tersayat – sayat tersayat – sayat karena post partum
R : Nyeri dibagian R : Nyeri dibagian Q :
luka jahitn di luka jahitn di
perineum perineum
S : Skala nyeri 5 S : Skala nyeri 4 T : Nyeri seperti
T : Nyeri hilang Nyeri hilang timbul
timbul tersayat
– sayat
R :

Nyeri
dibagian

luka jahitn

di
perineum
S : Skala nyeri 3
T : Nyeri hilang
timbul
O : Ekspresi wajah O : Ekspresi wajah O : Ekspresi
pasien merintih pasien meringis wajah pasien
ketika bergerak dan TD : 120 / 70 tampak rileks
 83
duduk TD : 120 / 80 mmHg, Nadi : 82x / TD : 120 / 60
mmHg, menit, RR : 20x / mmHg, Nadi :
Nadi : 82x / menit, menit, suhu : 80x / menit, RR :
RR : 20x / menit, 37,5°C 21x / menit, suhu
suhu : 38°C : 36,9°C

A : Masalah belum A : Masalah teratasi A :

teratasi sebagian
Masalah teratasi

P : P : P :
Lanjutkan Pertahankan
Intervensi Intervensi Hentikan
- Mengkaji skala - Mengkaji skala Intervensi
nyeri nyeri
- Memonitor TTV - Memonitor TTV
- Mengajarkan teknik - Mengajarkan
relaksasi teknik relaksasi
- kolaborasi dalam - kolaborasi dalam
pemberian pemberian
analgesik analgesik
Dx 2 S : Pasien S : Pasien S :
Resiko mengatakan perih di mengatakan perih di Pasien
infeksi perineum perineum sedikit engatakan rasa
(00004) berkurang perih di perineum
berhubungan sudah berkurang
dengan
Trauma
Jaringan
O : Pasien tampak O : Pasien tampak O : Pasien tampak
menahan perih. menahan perih. rileks .

leukosit
Leukosit 13,3 ribu / Leukosit 12,1 ribu 10,5 ribu / µl
µl / µl

A : Masalah belum A : Masalah teratasi A :

 83
teratasi sebagian Masalah teratasi
P : P : P :
Lanjutkan Lanjutkan
intervensi intervensi Hentkan Intervensi
- Mengobservasi - Mengobservasi
tanda – tanda – tanda
tandainfeksi infeksi
- Mengajarkan cuci - Mengajarkan
tangan cuci tangan
- Mengajarkan
vulva hygiene dan
perawatan luka
Dx 3 S : Pasien S : S :
Hambatan mengatakan aktivitas Pasien
mobilitas fisik dibantu keluarganya, mengatakan makan
(00085) pasien mengatakan dan minum Pasien mengatakan
berhubungan hanya tiduran di bed semua
dengan bisa mandiri,
Kelemahan pasien aktivitas
Umum mengatakan sudah
toileting dan
saat dapat dilakukannya
berjalan secara mandiri
masih
dibantu keluarga

O : Pasien tampak O : Pasien tampak O : Pasien tampak

tenang makan dan minum melakukan ADL
sendiri secara mandiri

A : Masalah belum A : Masalah belum A :

teratasi teratasi
Masalah teratasi

P : P : Lanjutkan P :
Lanjutkan Intervensi
intervensi - Mengidentifikas Hentikan
 83
- i aktivitas yang bisa Intervensi
dilakukan
Mengidentifikasi
aktivitas yang
bisa dilakukan
Klien 2
Dx 1 S : Pasien S: Pasien S : Pasien
Nyeri akut mengatakan nyeri mengatakan masih mengatakan masih
(00132) P : Pasien merasakan nyeri merasakan nyeri
berhubungan mengatakan nyeri P : Pasien tetapi nyeri sudah
dengan cidera karena post partum mengatakan nyeri berkurang
fisik Q : Nyeri seperti karena post partum P : Pasien
tersayat – sayat Q : Nyeri seperti mengatakan
R : Nyeri dibagian tersayat – sayat nyeri karena
luka jahitan di R : Nyeri dibagian post partum
perineum luka jahitan di Q : Nyeri seperti
S : Skala nyeri 5 perineum tersayat – sayat
T : Nyeri hilang S : Skala nyeri 5 R : Nyeri
timbul T : Nyeri hilang dibagian luka
timbul jahitan di
perineum
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri hilang
timbul

O : Ekspresi wajah O : Ekspresi wajah O : Ekspresi

pasien merintih pasien masih wajah pasien
ketika bergerak merintih kesakitan masih menahan
TD : 120 / 90 mmHg, TD : 120 / 50 nyeri
Nadi : 80x / menit, mmHg, Nadi : 81x / TD : 120 / 70
RR : 20x / menit, menit, RR : 20x / mmHg, Nadi :
suhu : 38,7°C menit, suhu : 80x / menit, RR :
38,1°C 21x / menit, suhu
: 37,0°C

A : Masalah belum A : Masalah belum A : Masalah

teratasi teratasi teratasi sebagian
 83

P : Lanjutkan P : lanjutkan P: Lanjutkan

Intervensi intervensi Intervensi
- Mengkaji skala - Mengkaji skala - Mengkaji skala
nyeri nyeri nyeri
- Memonitor TTV - Memonitor - Memonitor
- Mengajarkan TTV TTV
teknik relaksasi - Mengulang - Mengulang
- kolaborasi dalam teknik relaksasi teknik relaksasi
pemberian yang sudah di
analgesik ajarkan
- kolaborasi
dalam
pemberian
analgesik
Dx 2 S : Pasien S : Pasien S : Pasien
Resiko infeksi mengatakan perih di mengatakan perih mengatakan rasa
(00004) perineum di perineumnya perih di perineum
berhubungan sedikit berkurang berkurang
dengan Trauma
Jaringan
O : Pasien tampak O : Pasien tampak O : Pasien tampak
menahan perih. menahan perih . sedikit rileks .
Leukosit 15,5 ribu / leukosit 13,8 ribu / leukosit 10,9 ribu /
µl µl µl

A : Masalah belum A : Masalah teratasi A : Masalah

teratasi sebagian teratasi

P : Lanjutkan P : Pertahankan P : Hentikan

intervensi Intervensi Intervensi
- Mengobservasi - Mengobservasi
tanda – tanda tanda – tanda
infeksi infeksi
- Mengajarkan cuci - Mengajarkan
tangan cuci tangan
- Mengajarkan
vulva hygiene dan
 83
perawatan luka
Dx 3 S : Pasien S : Pasien S : Ibu bersedia
Defisiensi mengatakan belum mengatakan baru menyusui dan ibu
Pengetahuan terbiasa merawat mengetahui terlihat menyusui
(00126) bayinya dan ia tidak informasi tentang bayinya dengan
berhubungan mau memberikan ASI pentingnya ASI baik
dengan Kurang kepada anaknya. eksklusif dan pasien
pajanan pasien tidak tahu mengatakan bahwa
mengenai pentingnya sekarang
ASI eksklusif pada pengetahuannya
bayi bertambah

O : Pasien tampak O : Pasien tampak O :

tidak menyusui dapat menjelaskan Keluarga
bayinya. kembali tentang tampak
pentingnya ASI memberikan
eksklusif dukungan kepada
ibunya
mengingatka
pentingnya
ASI
eksklusif
untuk
anaknya
A : Masalah belum A : Masalah teratasi A :
teratasi sebagian Masalah
teratasi
P : P : P :
Lanjutkan Pertahankan Hentikan

ntervensi Intervensi Intervensi

- Memberikan - Kolaborasi
penkes mengenai dengananggota
pentingnya ASI keluarga untuk
eksklusif selalu
- Menganjurkan mengingatkan
pasien untuk pasien dan selalu
bertanya dan menerapkan
 83
diskusi informasi
- Kolaborasi dengan yang sudah
anggota keluarga didapatkan
untuk selalu .
mengingatkan
pasien agar selalu
menerapkn
informasi yang
sudah didapatkan .

DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. 2008. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : EGC.
Aspiani, reny yuli. 2017. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Maternitas : Aplikasi
Nanda, Nic dan Noc. Jakarta : TIM 2017.
Astuti, H. P. 2012. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Ibu I (Kehamilan). Yogyakarta
: Rohima Press

Bulleck, et al. 2015. Nursing Intervention Clarification (NIC). Edisi 6 Eltevier.

Singapore

Dermawan, Kelana Kusuma. 2012. Metode Penelitian Keperawatan. Jakarta :

CV.
Fauziah, Siti dan Sutejo. 2012. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Kehamilan
Vol.1. jakarta : Kencana.
 83
Herdman, H & Kamitsuru, S. 2015. Diagnosa Keperawatan Definisi &
Klasifikasi 2015 – 2017. Jakarta : EGC.

Marmi. 2017. Asuhan Kebianan pada Masa Nifas”Peuperium Care”. Pustaka

Pelajar : Yogyakarta.
Mitayani, 2009 .Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba Medika.
83
83
95
 1