FORMAT SHORT CASE ASKEP

Nama : Siti Sayidatina Fatimatu Zahro

Nim : 1811010003

Kasus : Kolelitiasis

Deskripsi : Seorang pasien perempuan berusia 35 tahun di rawat di ruang

kasus/rangkuman Edelweis dengan diagnosa medis Kolelitiasis mengeluhkan
pengkajian nyeri perut s/d pinggang, pasien tampak gelisah. Hasil
pemeriksaan fisik didapatkan TD 134/76 mmHg, frekuensi
nadi 84x/menit, RR 20x/menit, S 36 C dan SpO2 98%.
Diagnosa Utama : DS : pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri perut s/d
pinggang
DO : Ku cukup, inf RL 20 tpm, pasien tampak gelisah, dan
didapatkan hasil pemeriksaan TD : 134/64 mmHg, N :
84x/menit, RR : 20x/menit, S : 36 C dan SpO2 : 98%
Dx : Gangguan rasa nyaman : Nyeri
Alasan : karena pasien mengeluhkan sulit tidur karena nyeri
perut s/d pinggang.
Intervensi Outcome :
1. Keluhan sulit tidur menurun
2. Gelisah menurun
Intervensi :
O:
- Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan (mis,
mual, nyeri, gatal, sesak)
- Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan
perasaanya
- Identifikasi masalah emosional dan spiritual
N:
- Berikan posisi yang nyaman
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
E:
 - Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan
terapi/pengobatan
C:
- Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
Tindakan prioritas : Memberikan obat analgesik
Evaluasi : Gangguan rasa nyaman : Nyeri berkurang dan keluhan sulit
tidur berkurang, pasien tampak lebih rileks TD : 126/64
mmHg, N : 94x/menit, RR : 18x/menit, dan SpO2 : 100%