DAFTAR TILIK SENAM HAMIL

Nama mahasiswa :…………………………………

NPM :…………………………………
Tingkat/semester :………………………………..
Nama Penilai :…………………………………

KRITERIA KET
KEGIATAN PENILAIAN
2 1 0
A. Content
1. Informed Consent
2. Persiapan pasien
3. Persiapan alat dan bahan
4. Persiapan petugas
5. Tindakan :
B. Pemanasan dan Peregangan
1 Berjalan ditempat
2 Berjalan ditempat, kedua tangan dipinggang:
- gerakkan kepala ke atas, kembali semula dan ke
bawah
- patahkan kepala kearah kiri, kembali semula dan
ke kanan
- putar kepala ke arah kanan lalu balas ke arah kiri
 Lakukan masing–masing gerakan dengan
hitungan 1 x 8
3 Berjalan ditempat:
- Angkat dan putar pundak ke arah belakang lalu
kearah depan dengan hitungan masing-masing 1
x8
- Tangan direntangkan dan ditekukkan ke arah
bahu
 Lakukan dengan hitungan 1 x 8
4 Angkat kaki bergantian sambil siku ditekukkan
kearah dada
5 Lakukan gerakan memompa dengan mengangkat
kaki secara bergantian
 Lakukan masing-masing gerakan 1 x 8
6 Posisi berdiri, satu kaki dimajukan ke depan, satu
tangan berpegangan pada kursi, lakukan gerakan
ke depan sehingga kaki depan tertekuk dan kaki
belakang lurus, lalu kembali ke posisi berdiri
 awal.
 Lakukan bergantian dengan hitungan 1 x
8
7 Posisi berdiri tegak, satu tangan bertumpu pada
kursi, dan tangan yang lain di tekuk kearah kepala
 Lakukan secara bergantian dengan hitungan 1
x8
8 Posisi berdiri, lakukan peregangan pada bagian
punggung dengan badan dibungkukkan kearah
depan dan kedua tangan memegang kursi, lalu
luruskan badan kembali.
 Lakukan dengan hitungan 1 x 4
9 Posisi berdiri, kedua tangan ke arah belakang,
saling berlawanan arah dan usahakan jari – jari
tangan saling menggapai.
 Lakukan secara bergantian dengan
hitungan masing –masing 1 x 8
10 Kedua tangan diregangkan di depan, sejajar bahu.
Lakukan gerakan mengulur tangan ke arah
belakang.
 Lakukan dengan hitungan 1 x 8
11 Tangan dipinggang, arahkan perut ke arah depan
dan belakang
Tangan ditaruh didepan perut, putar pinggul secara
bergantian dari arah kanan lalu ke arah kiri.
 Lakukan secara bergantian dengan
hitungan masing-masing 1 x 4
12 Peregangan:
Lakukan penguluran badan ke depan secara
perlahan dan hati – hati.
 Lakukan dengan hitungan 1 x 8
 Jangan meregangkan sampai batas
maksimal
 Jangan menahan nafas
 Pada hitungan ke 4, tahan nafas s/d 4 detik
C. Pernafasan
1 Pernafasan Perut:
- Tidur terlentang, kedua tangan diatas perut
dan tarik nafas dalam lalu hembuskan melalui
mulut
 Lakukan dengan hitungan 1 x 8
 Perut akan naik pada saat menarik nafas
 2 Pernafasan Dada:
- Letakkan tangan disamping dada, tarik nafas
dalam seraya merapatkan dada, lalu
hembuskan nafas perlahan melalui mulut
bersamaan dengan melonggarkan dada.
 Lakukan dengan hitungan 1 x 8
3 Pernafasan Terengah-engah:
Tarik napas dalam lalu hembuskan secara bertahap
– tahap melalui mulut (berbunyi ha…ha…ha….)
lalu tiup.
 Lakukan dengan hitungan 1 x 8
D. Penguatan
1 Fleksi dan ekstensikan kedua pergelangan kaki
Putar pergelangan kaki kearah dalam dan luar
 Lakukan secara bergantian dengan hitungan 1
x8
2 Angkat kaki ke arah atas secara bergantian dengan
kedua tangan diletakkan ke arah samping.
 Lakukan secara bergantian dengan hitungan 1
x4
3 Tangan disamping badan, kaki kanan di tekuk dan
bokong kanan di ganjal dengan handuk, lalu tarik
kaki kiri secara perlahan ke arah atas.
 Lakukan secara bergantian dengan hitungan 1
x8
 Kontraksikan/kerutkan otot-otot dasar panggul
seperti menahan kencing (Kegel)
4 Kedua kaki di tekuk, letakkan kedua tangan di
bawah bokong lalu angkat bokong sambil
mengerutkan anus dan turunkan secara perlahan.
 Lakukan dengan hitungan 1 x 8
5 Rentangkan kedua tangan, tekuk satu kaki dan
bawa kearah kaki yang lurus.
 Lakukan secara bergantian dengan hitungan 1
x4
 Kedua tangan tetap terentang
6 Rentangkan kedua tangan ke arah samping,
tekukkan kedua kaki ke atas dan putar ke arah
samping.
 Lakukan secara bergantian ke arah kiri dan
kanan dengan hitungan 1 x 4
 Kedua tangan tidak ikut miring
7 Kedua kaki di tekuk dan dirapatkan, kedua tangan
diletakkan di bawah kepala lalu angkat ke arah
 dada.
 Lakukan dengan hitungan 1 x 4
8 Kedua tangan diselipkan di lipat paha lalu angkat
ke arah atas bersamaan dengan mengangkat
kepala seraya melihat ke arah perut.
 Lakukan dengan hitungan 1 x 4
9 Posisi berbaring miring dengan satu tangan berada
di bawah kepala dan satunya lagi disamping, kaki
bawah ditekuk dan kaki satunya diangkat ke atas
kemudian diturunkan.
 Lakukan secara bergantian dengan hitungan 1
x4
10 Posisi merangkak, tundukkan kepala ke bawah, di
ikuti punggung membulat, kembali ke atas
kemudian punggung diluruskan.
 Lakukan dengan hitungan 1 x 4
11 Posisi tetap satu lengan diangkat ke atas gerakkan
kebawah badan pada sisi yang berlawanan
kemudian kembali ke posisi semula.
 Lakukan dengan hitungan 1 x 4
12 Posisi merangkak, angkat satu kaki ke arah atas
(sejajar badan) dengan lutut ditekuk.
 Lakukan bergantian dengan hitungan 1 x 4
13 Posisi merangkak dengan kepala menoleh ke arah
panggul kiri dan kanan.
 Lakukan dengan hitungan 1 x 4
14 Duduk bersila dengan kedua tangan dibelakang
kepala lalu jatuhkan badan ke depan
(semampunya) kemudian kembali ke posisi awal.
 Lakukan dengan hitungan 1 x 4
15 Duduk, telapak kaki dipertemukan, tangan
memegang kaki, gerakkan paha ke arah dalam
dengan tahanan pada paha bagian dalam.
 Lakukan dengan hitungan 1 x 4
Posisi tetap, tangan memegang kaki bagian luar
(lutut), gerakkan paha ke arah luar dengan tahanan
di luar paha.
 Lakukan dengan hitungan 1 x 4

16 Duduk dengan satu kaki lurus, satu kaki ditekuk,

gerakkan tangan ke arah kepala secara bergantian
dengan satu tangan berada pada sisi kaki yang
lurus.
 Lakukan dengan hitungan 1 x 4
  Gerakan tangan ke arah kaki yang lurus
17 Duduk bersila, kedua tungkai terbentang lebar,
jatuhkan badan ke arah depan dengan kedua
lengan mengulur ke arah depan.
 Lakukan dengan hitungan 1 x 4
E. Relaksasi
1 Tidur miring, rileks, dengan satu tangan didepan
badan, satu tangan dibelakang badan, dan kedua
kaki ditekuk. Gerakkan mengkontraksikan secara
maksimal otot-otot wajah. Menggenggam tangan,
menekukkan jari-jari kaki lalu rileks.
 Lakukan ± 5
 Bisa mempergunakan bantal
F. Koreksi Sikap
1 Duduk sambil latihan menjaga lengkungan pada
kaki dengan cara menggelindingkan kaleng.
 Lakukan bergantian dengan hitungan 1 x 8
2 Letakkan kursi didepan badan, kedua tangan
memegang kursi, kaki diregangkan, jongkok
dengan punggung tetap lurus.
 Lakukan dengan hitungan 1 x 8
G. Pendinginan
1 Berjalan-jalan dengan:
- Posisi tegak
- Posisi kaki berjinjit
- Telapak kaki mengenggam
 Lakukan masing-masing secara bergantian
2 Berjalan perlahan sambil menarik dan meniup
nafas dengan kedua lengan di putar ke arah
belakang
 Lakukan ± 5 – 10 menit

Keterangan :
0 : Bila tidak dilaksanakan
1 : Bila dilakukan tetapi belum tepat Bengkulu,...............................
2 : Bila dilakukan dengan tepat Dosen penguji,

Penilaian :
Nilai = Jumlah / Total Nilai x 100 ------------------------------------
Jumlah Langkah x 2

Nilai Batas Lulus : 71