KOP SURAT DESA

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor: ....../............./............/

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa..................... Kecamatan................

Kab/Kota............., dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
NIK. KTP :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama yang tersebut diatas adalah benar Warga Pendududuk ............. dan telah terdaftar
dalam buku Induk Kependudukan, menurut pendataan kami Pemerintah Desa.........., Nama yang
tersebut adalah Pekerjaan sehari-hari sebagai berikut:

1. Pimpinan/Pengurus/Santri Pondok Pesantren......

2. Pondok Pesantren tersebut melakukan kegiatan usaha di bidang..................

Usaha tersebut sudah berjalan selama .... tahun, dari tahun.... sampai sekarang.

Demikian surat keterangan ini kami keluarkan untuk dapat dimaklumi dan dipergunakan
semestinya.

Dikeluarkan di:........
Pada Tanggal: ……/…………../2021
--------------------------
Kepala Desa

Dicap dan tandatangan

(..........................).
Nama/Nip