ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

I DENGAN DIAGNOSA DHF

Disusun Oleh :

PRODI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

ITS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. R DENGAN DIAGNOSA DHF

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Bp.I
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/tgl lahir : Karanganyar, 03 Desember 1995
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Mojogedang, Karanganyar
Diagnosa medik:
a) DHF Tanggal 07 Maret 2021

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny.S
Umur : 24 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dgn pasien : Istri
Pendidikan terakhir : Tamat SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Mojogedang, Karanganyar
B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :
Pasien mengatakan panas ± 3 hari, pusing, lemas dan mual , muntah > 5x
b. Factor pencetus : Demam
c. Lamanya keluhan : 3 hari
d. Timbulnya keluhan: ( ) bertahap ( ) mendadak
e. Factor yang memperberat : pasien mengatakan nyeri bertambah saat bangun
2. Status kesehatan masa lalu
A. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah sakit seperti ini dan
belum pernah opname
B. Kecelakaan
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
sebelumnya
3. Pernah dirawat
1) Penyakit :-
2) Waktu :-
3) Riwayat operasi :-
C. Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri
Pasien mengatakan sudah tau mengenai penyakitnya ini.
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
Pasien mengatakan kesehatan itu penting. Apabila ada anggota keluarga
yang sakit akan minum obat warung terlebih dahulu atau dibawa ke dokter
apabila keluhannya memburuk.
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat ?
Pasien mengatakan semua makanan ia makan dan tidak ada pantangan
makanan.
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi
Pasien mengatakan jarang melakukan kontrol kesehatan di dokter
maupun rumah sakit. Kebersihan diri pasien dan keluarga cukup bersih.

3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan

a. Yang dilakukan bila sakit
Memebeli obat warung terlebih dahulu lalu apabila keluhan
memburuk akan periksa ke dokter
b. Kemana pasien biasa berobat bila sakit ?
Dokter umum atau puskesmas

c. Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaan

olahraga)

 Merokok : (-) lama : (-) tahun

 Alkohol (-) lama : (-)

 Kebiasaan olahraga : pasien olahraga badminton seminggu 2x

No Obat/jamu yang biasa dikonsumsi Dosis Keterangan

- - -

d. Factor sosio ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan : -

 4) Penghasilan : -
5) Asuransi/jaminan kesehatan : BPJS
6) Keadaan lingkungan tempat tinggal : pasien mengatakan rumah cukup
bersih, penerangan dan ventilasi baik, pembuangan sampah pada
tempatnya dan ada pengangkutan sampah setiap seminggu sekali
pengelolaan limbah baik
2. Nutrisi, cairan & metabolic
a. Gejala (subyektif)
1) Diit biasa (tipe) : Bubur nasi
2) Pola diit : pasien makan diit rumah sakit yaitu bubur nasi, sayur, lauk
makan terakhir : sarapan pagi pukul 08.00 WIB
3) Nafsu/selera makan : pasien mengatakan nafsu makan berkurang dan
merasa mual, muntah > 5x
4) Mual : ( ) tidak ada () ada, waktu : saat makan
5) Muntah : ( ) tidak ada ( ) ada, ± 20cc dengan karakteristik berwarna
kekuningan
6) Nyeri ulu hati : (  ) tidak ada ( ) ada
7) Alergi makanan : (  ) tidak ada ( ) ada
 8) Masalah mengunyak/menelan : () tidak ada ( ) ada
9) Keluhan demam : ( ) tidak ada ( ) ada, demam ± 3 hari, suhu : 38.5⁰C
10) Pola minum/cairan : ±6-8 gelas per hari cairan yang biasa diminum air
putih atau teh
11) Penurunan bb dalam 6 bulan terakhir : ( ) tidak ada ( ) ada
b. Tanda (obyektif)
1) Suhu tubuh : 38.50 C
Diaphoresis : ( ) tidak ada ( ) ada

2) Berat badan : 72 kg, tinggi badan 170 cm

Turgor kulit : baik, turgor kulit < 3 detik, tidak ada lesi,
Tonus otot : tidak ada kelemahan otot pada semua ekstremitas
3) Edema : (  ) tidak ada ( ) ada, lokasi dan karakteristik
4) Ascites : ( ) tidak ada ( ) ada
5) Integritas kulit perut : turgor kulit baik tidak ada lesi
6) Lingkar abdomen : 90 cm
7) Distensi vena jugularis : (  ) tidak ada ( ) ada
8) Hernia/masa : (  ) tidak ada ( ) ada
9) Bau mulut/halitosis : ( ) tidak ada ( ) ada
10) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : Kondisi mulut bersih,
lidah sedikit kotor

3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernapasan

a. Gejala (subyektif)
1) Dispnea : ( ) tidak ada ( ) ada
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak : tidak ada
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya (-)
4) Penggunaan alat bantu : ( ) tidak ada ( ) ada
 b. Tanda (obyektif)
1) Pernapasan : 20x/menit kedalaman konstan, simetris antara lapang dada
kanan dan kiri
2) Penggunaan alat bantu nafas : tidak ada
Nafas cuping hidung tidak ada
3) Batuk : tidak ada .
4) Fremitus : Normal. Bunyi nafas : Normal
5) Egofoni : tidak ada. Sianosis : tidak ada

4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan

a. Gejala (subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan : -
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
a. Tidak ada kelemahan dalam pergerakan

b) Kemampuan merubah posisi () mandiri ( ) perlu bantuan

3) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll) ( )

mandiri ( ) perlu bantuan

4) Toileting (BAB/BAK) : ( ) mandiri, ( ) perlu bantuan orang lain saya

akan ke kamar mandi
5) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : ( ) tidak ada ( ) ada
6) Mudah merasa kelelahan : () tidak ada ( ) ada
b. Toleransi terhadap aktivitas : ( ) baik ( ) kurang, pasien merasa lemas
dan kadang pusing
c. Tanda (obyektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : Pasien tidak banyak melakukan
aktivitas selama di RS, aktivitas seperti makan, mengganti pakaian
 dibantu oleh keluarga
2) Status mental : Baik
3) Penampilan umum
a. Tampak lemah : ( ) ) tidak ( ) ya, pasien merasakan nyeri dan
lemas
b. Kerapian berpakaian : pakaian pasien rapi
4) Pengkajian neuromuskuler
 Masa/tonus : tidak ada kelemahan ektremitas
 Kekuatan otot : tangan kanan (5) tangan kiri (5) kaki kanan (5) kaki
kiri (5)
 Rentang gerak : terbatas

 Deformasi : tidak ada

5) Bau badan tidak ada.
 Bau mulut tidak ada
 Kondisi kulit kepala bersih
 Kuku bersih
5. Istirahat
a. Gejala (subyektif)
1) Kebiasaan tidur ± 8 jam di malam hari Lama tidur ± 10 jam per hari
selama di RS
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : (  ) tidak ada ( ) ada
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur: ( ) tidak ada ( ) ada
c) Lain-lain
b. Tanda (obyektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu : (  ) tidak ada ( ) ada
2) Mata merah : ( ) tidak ada ( ) ada
 3) Sering menguap : ( ) tidak ada ( ) ada
4) Kurang konsentrasi : ( ) tidak ada ( ) ada

6. Sirkulasi
a. Gejala (subyektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung : Pasien tidak mempunyai
riwayat hipertensi
2) Riwayat edema kaki : ( ) tidak ada ( ) ada
3) Flebitis tidak ada ( -) penyembuhan lambat (-)
4) Rasa kesemutan : tidak ada
5) Palpitasi : tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Tekanan darah 120/80 mmHg
2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi
3) Nadi/pulsasi :
a) Karotis :-
b) Femoralis :-
c) Popliteal :-
d) Jugularis :-
e) Radialis : 80x/menit
f) Dorsal pedis :-
g) Bunyi jantung : lup dup. frekuensi : 80x/menit
Irama : reguler kualitas : normal
4) Friksi gesek : tidak ada. murmur : tidak ada
5) Ekstremitas, suhu : 38,50 C warna : kemerahan
6) Tanda homan : -
7) Pengisian kapiler : < 3 detik
 Varises : tidak ada. phlebitis : tidak ada
8) Warna : membran mukosa : kemerahan
 Bibir : lembab
 Konjungtiva : non anemis, sklera : non ikterik
 Punggung kuku : kemerahan

7. Eliminasi
a. Gejala (subyektif)
1) Pola BAB : frekuensi : 1x sehari. konsistensi : lunak
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal :
terpasang kolostomi/ileostomy) : tidak ada pemasangan alat bantu
Perubahan kebiasaan dalam BAB dan BAK : tidak ada
3) Kesulitasa BAB konstipasi : tidak mengalami konstipasi
Diare : tidak mengalami diare
4) Penggunaan laksatif : (  ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
5) Waktu BAB terakhir : Pagi hari pukul 05.00 WIB
6) Riwayat perdarahan : tidak ada
7) Hemoroid : tidak ada
8) Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
9) Penggunaan alat-alat : tidak ada
10) Riwayat penggunaan diuretik : tidak ada
11) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : tidak ada
12) Kesulitan BAK : tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Abdomen
a. Inspeksi : abdomen membuncit ada/tidak
b. Auskultasi : bising usus 20x per menit. bunyi abnormal ( ) tidak
ada
c. Perkusi
 Bunyi tympani ( ) tidak ada ( ) ada

 Kembung : (  ) tidak ada ( ) ada

 Bunyi abnormal (  ) tidak ada ( ) ada

d. Palpasi :
 Nyeri tekan : tidak ada

 Nyeri lepas : .tidak ada

 Konsistensi : lunak/keras
f) Pola BAB : konsistensi lunak, 1x sehari
 Warna : coklat kekuningan

 Abnormal : ( ) tidak ada

g) Pola BAK : dorongan : tidak ada
Frekuensi : ± 6-7x sehari retensi : tidak ada
h) Distensi kandung kemih : (  ) tidak ada ( ) ada
 Karakteristik urin : berwarna kuning jernih
 Jumlah : ±2500cc/ hari. bau khas urin
 tidak terpasang colostomy atau ileustomy
8. Neurosensori dan kognitif
a. Gejala (subyektif)

1) Adanya nyeri
O = nyeri terjadi saat bangun dari tidur
P = bangun dari tidur
Q = cekot-cekot
R = kepala
S=3
T = 3 hari yang lalu, nyeri hilang timbul
U= pasien tidak pernah merasakan nyeri seperti ini
sebelumnya
V= tingkat nyeri berkurang
2) Rasa ingin pingsan/pusing ( ) tidak ada ( ) ada
klien mengalami nyeri kepala saat bangun dari tidur
3) Sakit kepala : lokasi nyeri : kepala
Frekuensi sering terjadi : sering >3x sehari
4) Kesemutan/kebas/kelemahan : tidak ada
5) Kejang: ( ) tidak ada ( ) ada
6) Mata : penurunan penglihatan ( ) tidak ada ( ) ada
7) Pendengaran : penurunan pendengaran ( ) tidak ada ( ) ada
 8) Epistaksis : ( ) tidak ada ( ) ada
b. Tanda Obyektif
1) Status Mental
Kesadaran : ( ) composmentis, ( ) apatis. ( ) somnolen, ( ) stupor ( )
koma ( )
2) Skala koma glasgow (gcs) : respon membuka mata ( 4) Respon motorik
(6) respon verbal (5)
3) Terorientasi/disorientasi : waktu (-) tempat (-) Orang (-)
4) Persepsi sensori :
 Ilusi tidak ada.

 Halusinasi tidak ada.

 Delusi tidak ada.

 Afek normal
5) Memori : saat ini baik
Masa lalu : baik
6) Alat bantu penglihatan/pendengaran ( ) tidak ada
7) Reaksi pupil terhadap cahaya : Normal
8) Ukuran pupil : Normal
9) Fascial drop (-) postur (-) Reflek ()
10) Penampilan umum tampak kesakitan : () tidak ada ( ) ada
9. Keamanan
a. Gejala (subyektif)
1) Alergi : tidak ada
2) Obat-obatan : tidak ada
3) Makanan : tidak ada
4) Faktor lingkungan : tidak ada
 a. Riwayat penyakit hubungan seksual : (  ) tidak ada ( ) ada
b. Riwayat transfusi darah: tidak ada
c. riwayat adanya reaksi transfusi : tidak ada
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : ( ) tidak ada ( ) ada
6) Riwayat cidera ( ) tidak ada ( ) ada
7) Riwayat kejang ( ) tidak ada ( ) ada

b. Tanda (objektif)
1) Suhu tubuh 38.50C. Diaforesis : Tidak ada
2) Integritas jaringan : Normal
3) Jaringan parut ( ) tidak ada ( ) ada
4) Kemerahan pucat (  ) tidak ada ( ) ada
5) Adanya luka : tidak ada
 Drainase prulen : tidak ada.
 Peningkatan nyeri pada luka tidak ada
6) Ekimosis/tanda perdarahan lain : tidak ada
7) Faktor resiko : terpasang alat invasive ( ) tidak ada ( ) ad
8) Gangguan keseimbangan (  ) tidak ada ( ) ada
9) Kekuatan umum : Pasien lemas, tidak ada kelemahan pada bagian
ekstremitas
10) Tidak ada parase atau paralis

10. Seksual dan reproduksi

a. Gejala (subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual : Pasien paham mengenai
fungsi seksual
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi : tidak ada
 gangguan dalam hubungan seksual
3) Permasalahan selama aktivitas seksual ( ) tidak ada ( ) ada,
4) Pengkajian pada laki-laki : tidak ada kelaianan pada alat vital, tidak
ada gangguan prostat
b. Tanda (obyektif)
1) Kulit genital, lesi : kulit berwarna kecoklatan dan tidak ada lesi
11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping
a. Gejala (subyektif)
1) Faktor stres : faktor yang mempengaruhi stres pasien adalah jika nyeri
kepala muncul tiba-tiba
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau
dibantu) : Pasien selalu mengambil keputusan bersama istri dan
keluarganya

3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya

memecahkan masalah, mencari pertolongan/berbicara dengan orang
lain, makan, tidur, minum obat- obatan, marah, diam, dll) : Dalam
memecahkan masalah, pasien selalu memecahkan masalah dengan
cara berdiskusi dengan oristri dan keluarganya
4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang : Koping
terhadap sakitnya menenrima. Pasien selalu meyampaikan apabila
merasa nyeri kepada perawat atau keluarga dengan tenang dan
kooperatif terhadap tim medis
5) Perasaan cemas/takut : ( ) tidak ada ( ) ada
6) Perasaan ketidakberdayaan : (  ) tidak ada ( ) ada
7) Perasaan keputusasaan : ( ) tidak ada ( ) ada
8) Konsep diri
a. Citra diri : pasien mengatakan optimis dan tidak merasa minder
 dengan keadaannya saat ini
b. Ideal diri : pasien mengatakan menerima atas keadaan yang
sedang dialaminya saat ini. Keluarga pasien berharap agar pasien
cepat sembuh dan dapat beraktifitas dengan normal.
c. Harga diri : pasien mengatakan percaya diri dan selalu dihargai oleh
semua anggota keluarganya maupun masyarakat
d. Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas : tidak ada
perubahan identitas pada pasien, dan pasien merupakan seorang
suami dan ayah dari 1 orang anak
e. Konflik dalam peran : pasien mengatakan tidak ada gangguan peran
sebagai suami dan ayah. Keluarganya selalu menghargainya
b. Tanda (obyektif)
1) Status emosional : () tenang, ( ) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( ) mudah
tersinggung
2) Respon fisiologi yang terobservasi ekspresi wajah pasien berubah ketika
nyeri kepala tiba-tiba

12. Interaksi social

a) Gejala (subyektif)
1) Orang terdekat & lebih berpengaruh : pasien mengatakan orang
terdekat dan yang paling berpengaruh adalah istrinya
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah :
keluarganya
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua,
saudara, pasangan, (  ) tidak ada ( ) ada
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan, klien lain : ( )
tidak ada ( ) ada
 b) Tanda (obyektif)
1) Kemampuan berbicara : ( ) jelas, ( ) tidak jelas.
2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan : Pola bicara pasien biasa dan jelas
3) Penggunaan alat bantu bicara : tidak ada penggunaan alat bantu
bicara
4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi : tidak ada
5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/orang lain :
komunikasi pasien dengan keluarga, orang lain dan tim medis baik
6) Perilaku menarik diri : ( ) tidak ada ( ) ada

13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual

a) Gejala (subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien : pasien mengatakan sumber kekuatan
yang utama untuk kesembuhan pasien adalah Allah
2) Perasaan menyalahkan tuhan : ( ) tidak ada ( ) ada
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan,
Macam : pasien melakukan ibadah sholat 5 waktu
Frekuensi : 5 waktu
4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat : pasien
mengatakan tetap bisa menjalankan sholat 5x dengan cara berbaring
5) Pemecahan oleh pasien : ibadah dilakukan dengan berbaring, wudhu
dengan cara tayamum
6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang
bertentangan dengan kesehatan () tidak ada ( ) ada
7) Pertengtangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan
 yang dijalani : () tidak ada ( ) ada

b) Tanda (obyektif)
1) Perubahan perilaku : tidak ada perubahan perilaku pada diri pasien
2) Menolak pengobatan () tidak ada ( ) ada
3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : ( ) tidak ada ( ) ada
4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan ( ) tidak
ada, ada ( )
Data penunjang
1. Laboratorium
Nama : Tn.I Dokter : dr.Vivin, Sp.Pd

Jenis Kelamin : Laki-laki Ruangan : Mina

Tanggal Lahir : Karanganyar, 03 Tanggal/Jam : 07/03/2021

Desember 1995
Jam : 05.54

Nama Tes Hasil Unit Nilai Normal

HEMATOLOGI

Jumlah Sel Darah

Leukosit 2.6 Ribu/ul 3.8-10.6

5.62 Juta/ul 4.5-6.5

Eritrosit
16.9 g/dl 13.0-16.0
Hemoglobin
44.4 % 40-52
Hematrokit

Trombosit 35 Ribu/mm3 150-440

Index

MCV 79.0 fL 80-100

MCH 30.2 G 26-34

MCHC 38.2 g/dl 32-36

Differential

Basofil 1.0 % 0-1

Monosit 8.1 % 2-8

 Eosinofil 0.6 % 1-6

Limfosit 30.9 % 30-46

Neutrofil 59.4 % 50-70

Jumlah Total Sel

Total Basofil 0.03 Ribu/ul

Total Monosit 0.21 Ribu/ul

Total Eosinofil 0.02 Ribu/ul

Total Netrofil 1.56 Ribu/ul

Total Lymphosit 0.81 Ribu/ul

NLR 192 < 313

ALC 810 Ribu/ul >1500

2. Obat-obatan
No Obat Dosis
1. Infus RL 20 tpm
3. Injeksi Santagesic 1 gr/8 jam
4. Injeksi Ondancentron 100 mg/12 jam
5. Injeksi Metyl Prednisolone 31,25 mg/12 jam
6. Injeksi Omeprazole 40 mg/12 jam
 7. Pamol tab 3x1

3. Diit
BN

A. Pengkajian
1. Anlisa Data
Data fokus
Masalah (P) Etiologi (E)
Subyektif (S) & Obyektif (O)
S : Pasien mengatakan panas ± 3 hari Hipertermia Proses penyakit
O : Pasien lemas
TD : 120/80
S : 38.5°C
RR :20x/menit
N : 80x/menit
 SPO2 : 98%
Trombosit : 35 ribu/mm3
S : Pasien mengatakan pusing Nyeri Akut Agen pencedera fisiologis
P :saat akan bangun
Q : cekot-cekot
R = kepala
S=3
T = 3 hari yang lalu, nyeri hilang
timbul
O : Pasien lemas

S : Pasien mengatakan mual saat akan Nausea Iritasi lambung

makan, muntah >5x
O : Pasien lemas

B. Pathway
Virus Dengue

Reaksi antigen-antibody

Viremia

Mengeluarkan zat meditor Iritasi lambung Merangsang

Saraf simpatis

Merangsang hipotalamus
anterior
Nausea
 Diteruskan ke ujung
saraf bebas

Suhu tubuh naik

Nyeri kepala

Hipertermia Nyeri akut

C. Diagnosa keperawatan
1. Hipertermia b.d agen proses penyakit
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
3. Nausea g.d iritasi lambung
D. Perencanaan
Diagnosa Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Keperawatan Keperawatan
(SLKI)
(SDKI) (SIKI)
Hipertermia b.d Setelah dilakukan Manajemen a. Obeservasi
prosees penyakit tindakan keperawatan Hipertermia 1. Memonitor suhu
(00130) selama 3x 24 jam pasien a. Observasi tubuh untuk
akan menunjukkan 1. Monitor suhu mendiagnosa dan
status termoregulasi tubuh memberikan terapi
yang lebih baik dengan 2. Monitor yang sesuai
KH: komplikasi 2. Memonitor
a. Menggigil menurun akibat komplisakasi untuk
b. Pucat tidak ada hipertermia memantau
c. Suhu tubuh b. Terapeutik terjadinya syok
membaik 1. Berikan pada pasien
lingkungan b. Terapeutik
yang nyaman 1. Memberikan
2. Lakukan lingkungan yang
kompres pada nyaman
ketiak atau berpengaruh pada
lipatan paha percepatan
3. Berikan penyembuhan
oksigen, jika proses penyakit
perlu 2. Melakukan
c. Edukasi kompres hangat
1. Anjurkan tirah dilakukan untuk
baring menurunkan suhu
1. tubuh
d. Kolaborasi 3. Pemberian oksigen
1. Berikan terapi dilakukan apabila
sesuai ada perubahan pada
program pola nafas pasien
c.Edukasi
1. Tirah baring
dilakukan untuk
 mebatasi aktivitas
pasien
d. Kolaborasi
1. Memberikan terapi
sesuai program
digunakan untuk
penyembuhan proses
penyakit
Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri: a. Observasi
agen pencedera tindakan keperawatan
a. Observasi 1. Observasi skala,
bilogis (0077) selama 3x 24 jam paien
intensitas dan
akan menunjukkan tingkat 1. Identifikasi
frekuensi nyeri
nyeri yang berkurang skala nyeri
dilakukan untuk
dengan KH 2. Identifikasi melakukan tindakan
- Keluhan nyeri respon nyeri lebih lanjut
menurun non verbal
2. Pengidentifikasian
- Diaforesis menurun b. Terapeutik respon nyeri untuk

1. Kontrol menentukan skala

- Muntah menurun
lingkungan yang nyeri.
- Mual menurun
memperberat b. Terapeutik
nyeri
1. Memberikan teknik
2. Berikan tehnik nonfarmakologi sebagai
non farmakologi metode untuk
untuk mengurangi rasa nyeri
mengurangi rasa dan memberikan rasa
nyeri nyaman pada pasien

c. Edukasi 2. Pemberian analgetik

 1. Ajarkan tehnik digunakan untuk
nonfarmakologi mencegah spasme otot
untuk mengurangi penyebab nyeri timbul
rasa nyeri
c. Edukasi
d. Kolaborasi :
1. Teknik non
1. Kolaborasi famakologi seperti
pemberian teknik nafas dalam,
analgetik jika genggam jari, guided
perlu imagery dapat digunkan
untuk mengurangi nyeri

d. Kolaborasi

1. Analgetik digunakan
untuk mengurangi rasa
nyeri dengan mekanisme
mengaktivasi reseptor
opioid pada SSP
Nausea b.d Setelah dilakukan Manajemen Mual a. Observasi
dengan iritasi tindakan keperawatan a. Observasi 1. Mengidentifikasi
lambung (0076) selama 3x 24 jam pasien 1. Identifikasi mual digunakan
akan menunjukkan pengalaman untuk menentukan
status nutrisi yang mual terapi lebih lanjut
membaik dengan KH: 2. Identifikasi 2. Dampak mual
a. Perasaan cepat dampak mual perlu diidentifikasi
kenyang 3. Monitor guna mencegah
b. Nyeri abdomen asupan nutrisi adanya komplikasi
c. Diare dan kalori 3. Memonitor status
nutrisi berguna untuk
d. Frekuensi makan b. Terapeutik mencegah adanya
e. Nafsu makan 1. Kendalikan resiko defisit nutrisi
meningkat penyebab pada pasien
f. Membran mukosa mual b. Terapeutik
membaik 2. Berikan 1. Mengendalikan
makanan mual sebagai
sedikit tapi tindakan untuk
sering meningkatkan nafsu
c. Edukasi makan pasien
1. Anjurkan 2. Memberikan
istirahat yang makanan sedikit tapi
cukup sering mampu
d. Kolaborasi menjaga kestabilan
1. Kolaborasi nutrisi pasien
pemberian
pengobatan c.Edukasi
(antiemetik) 1. Istiraht yang cukup
mampu
mempercepat
pemulihan kondisi
pasien
d. Kolaborasi
1. Kolaborasi obat
antiemetik
digunakan
sebagai
pengobatan iritasi
pada lambung
 penyebab mual

E. Catatan keperawatan (implementasi)

No Waktu Tindakan Respon pasien/hasil Tanda

Dx (tgl/jam) keperawatan (S,O) tangan
1,2 07/03/2021 Memonitor kondisi umum, S : Pasien mengatakan
Jam 09.30 suhu tubuh, komplikasi panas ± 3 hari, kepala
terhadap hipertermi dan pusing, lemas
mengidentifikasi skala nyeri P : saat akan
bangun
Q : cekot-cekot
R = kepala
S=3
T = 3 hari yang lalu,
nyeri hilang timbul
O : pasien lemas, tidak
 ada tanda syok pada
pasien
TD : 120/80
S : 38.5°C
RR :20x/menit
N : 80x/menit
SPO2 : 98%
Trombosit :
35rb/mm3

1,2, 3 07/03/2021 Memberikan terapi sesuai S : pasien mengatakan

Jam 10.00 dengan program (Injeksi kepala pusing dan badan
Santagesic1 gr/8 jam, injeksi terasa panas serta mual,
Ondancentron 100 mg/12 jam, muntah >5x
injeksi Metyl Prednisolone O : Pasien lemas
31,25 mg/12 jam, injeksi
Omeprazole 40 mg/12 jam,
pamol tab 3x1)
2 07/03/2021 Mengajarkan teknik non S : Pasien mengatakan
Jam 10.00 farmakologi untuk masih merasakan
mengurangi rasa nyeri yaitu pusing, dan sudah
dengan relaksasi nafas dalam mengerti cara
melakukan relaksasi
O : pasien lemas
3 07/03/2021 Mengidentifikasi pengalaman S : Pasien mengatakan
 Jam 10.15 mual dan dampak mual
3 07/03/2021 Menganjurkan dan
Jam 11.00 mengajarkan keluarga untuk
mendukung pasien makan
sedikit tapi sering
mual terasa jika mau
makan dan badan terasa
lemas, muntah >5x
O : pasien lemas
S : Pasien mengatakan
merasa mual
O : Pasien lemas

1,2 08/02/2021 Memonitor kondisi umum, S : Pasien mengatakan

Jam 09.00 suhu tubuh, dan panas dan pusing
mengidentifikasi skala nyeri sudah berkurang
P : saat akan
bangun
Q : cekot-cekot
R = kepala
S=2
T = hilang timbul
O : pasien lemas
TD : 120/80
S : 37.8°C
RR :20x/menit
N : 80x/menit
SPO2 : 98%
Trombosit :
100rb/mm3
1,2, 3 08/03/2021 Memberikan terapi sesuai S : pasien mengatakan
Jam 10.00 dengan program (Injeksi mual sudah sedikit
Santagesic1 gr/8 jam, injeksi berkurang dan tidak
 Ondancentron 100 mg/12 jam, sesering seperti
injeksi Metyl Prednisolone sebelumnya, sudah tidak
31,25 mg/12 jam, injeksi muntah
Omeprazole 40 mg/12 jam, O : Pasien lemas
pamol tab 3x1)
2 08/03/2021 Mengajarkan teknik non S : Pasien mengatakan
Jam 10.00 farmakologi untuk sedikit merasakan
mengurangi rasa nyeri yaitu pusing, dan sudah
dengan relaksasi nafas dalam mengerti cara
melakukan relaksasi
O : pasien lemas
3 08/03/2021 Menganjurkan dan S : Pasien mengatakan
Jam 11.00 mengajarkan keluarga untuk sudah mau makan
mendukung pasien makan sedikit-sedikit
sedikit tapi sering O : Pasien lemas

1,2 09/02/2021 Memonitor kondisi umum, S : Pasien mengatakan

Jam 09.00 suhu tubuh, dan sudah tidak merasakan
mengidentifikasi skala nyeri panas dan pusing
sudah banyak
berkurang
P : saat akan
bangun
Q : cekot-cekot
R = kepala
S=2
T = hilang timbul
O : pasien lemas
TD : 120/80
 S : 36.7°C
RR :20x/menit
N : 80x/menit
SPO2 : 98%
Trombosit : 150
rb/mm3
1,2, 3 09/03/2021 Memberikan terapi sesuai S : pasien mengatakan
Jam 10.00 dengan program (Injeksi sudah lebih nyaman
Santagesic1 gr/8 jam, injeksi O : Pasien lebih nyaman
Ondancentron 100 mg/12 jam,
injeksi Metyl Prednisolone
31,25 mg/12 jam, injeksi
Omeprazole 40 mg/12 jam,
pamol tab 3x1)

3 09/03/2021 Menganjurkan dan S : Pasien mengatakan

Jam 11.00 mengajarkan keluarga untuk sudah mau makan, tidak
mendukung pasien makan mual dan muntah
sedikit tapi sering O : Pasien lebih nyaman

F. Catatan perkembangan (evaluasi)

No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P) Tanda

(tgl/jam) tangan
1 07/03/2021 S : Pasien mengatakan panas ± 3 hari, kepala
Jam 11.00 pusing, serta mual
O : pasien lemas
TD : 120/80
S : 38.5°C
 RR :20x/menit
N : 80x/menit
SPO2 : 98%RR :20x/menit
Tombosit : 35rb/mm3
A : Hiertermia b.d proses penyakit belum
teratasi
P:
1. Monitor suhu tubuh
2. Monitor komplikasi akibat hipertermia
3. Berikan lingkungan yang nyaman
4. Berikan terapi sesuai program

2 07/03/2021 S : pasien mengatakan kepala pusing dan

Jam 11.00 badan terasa panas serta mual muntah >5x,
sudah mengerti tentang teknik relaksasi nafas
dalam yang diajarkan
P : saat akan bangun
Q : cekot-cekot
R = kepala
S=3
T = 3 hari yang lalu, nyeri hilang timbul
O : Pasien lemas
A : Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
belum teratasi
P:
1. Identifikasi skala nyeri
2. Berikan tehnik non farmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
3. Kolaborasi pemberian analgetik jika
 perlu

3 07/03/2021 S : Pasien mengatakan mual terasa jika mau

Jam 11.00 makan, muntah >5x, badan terasa lemas
O : pasien lemas
A: Nausea b.d iritasi lambung belum teratasi
P:
1. Identifikasi pengalaman mual
2. Identifikasi dampak mual
3. Berikan makanan sedikit tapi sering
4. Kolaborasi pemberian obat (antiemetik)

No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P) Tanda

(tgl/jam) tangan
1 08/03/2021 S : Pasien mengatakan panas sudah
Jam 11.00 berkurang
O : pasien lemas
TD : 120/80
S : 37.8°C
RR :20x/menit
N : 80x/menit
SPO2 : 98%
Trombosit : 100 rb/mm3
A: Hipertermia b.d proses penyakit
P:
1. Monitor suhu tubuh
2. Monitor komplikasi akibat
 hipertermia
3. Berikan lingkungan yang nyaman
4. Berikan terapi sesuai program

2 08/ 03/2021 S : Pasien mengatakan pusing sudah

Jam 11.00 sedikit berkurang
P : saat akan bangun
Q : cekot-cekot
R = kepala
S=2
T = hilang timbul
A : Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologs
belum teratasi
P:
1. Identifikasi skala nyeri

2. Berikan tehnik non farmakologi

untuk mengurangi rasa nyeri

3. Kolaborasi pemberian analgetik jika

perlu

3 08/03/2021 S : pasien mengatakan mual sudah sedikit

 Jam 11.00 berkurang, tidak muntah, sudah mampu
makan sedikit-sedikit
O : pasien lemas
A: Nausea b.d iritasi lambung belum
teratasi
P:
1. Identifikasi pengalaman mual
2. Identifikasi dampak mual
3.Berikan makanan sedikit tapi sering
4.Kolaborasi pemberian obat (antiemetik)

No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P)

(tgl/jam)
1 09/03/2021 S : Pasien mengatakan sudah tidak merasakan
Jam 12.00 panas dan pusing sudah banyak berkurang
O : pasien lebih nyaman
TD : 120/80
S : 36.7°C
RR :20x/menit
N : 80x/menit
SPO2 : 98%
Trombosit : 150 rb/mm3
A : Hipertermia b.d proses penyakit teratasi
P : Masalah teratasi

2 09/ 03/2021 S : pasien mengatakan nyeri sudah banyak

Jam 12.00 berkurang
P : saat akan bangun
Q : cekot-cekot
R = kepala
 S=2
T = hilang timbul
O : pasien lebih nyaman
A : Nyeri b.d agen pencedera fisiologis teratasi
P : Masalah teratasi

3 09/03/2021 S : pasien mengatakan sudah tidak mual saat

Jam 12.00 akan makan dan sudah tidak muntah
O : pasien lebih nyaman
A : Nausea b.d iritasi lambung teratasi
P : Masalah teratasi