MANAJEMEN TERAPI PADA PEDIATRIK

BY. JENNY PONTOAN

 PENDAHULUAN
• ANGKA KEMATIAN BAYI MENURUN : 200 PER 1000
KELAHIRAN PADA ABAD KE-19  75 PER 1000
KELAHIRAN PADA 1925,  6.79 PER 1000 KELAHIRAN
PADA 2004.

• HAL INI TERJADI KARENA DALAM BEBERAPA DEKADE

TERAKHIR TERJADI PERUBAHAN YANG SIGNIFIKAN
DALAM PENETAPAN MANAJEMEN TERAPI PADA
PEDIATRIK (TERMASUK PENINGKATAN DALAM
IDENTIFIKASI, PENCEGAHAN, DAN PENGOBATAN
PENYAKIT).
• VARIABILITAS SIFAT FARMAKOKINETIK DAN FARMAKODINAMIK
OBAT DIPENGARUHI OLEH USIA, BERAT BADAN, GENETIK, DAN
PENYAKIT.

• SEBAGIAN BESAR OBAT YANG DISETUJUI OLEH FOOD AND DRUG

ADMINISTRATION (FDA) DAPAT DIGUNAKAN PADA PEDIATRIK,
TETAPI HANYA SEDIKIT YANG MEMPUNYAI INDIKASI UNTUK
POPULASI SPESIFIK PEDIATRIK.

 DIPERLUKAN MANAJEMEN TERAPI KHUSUS PADA KELOMPOK

PEDIATRIK (PENENTUAN DOSIS OPTIMAL UNTUK PEDIATRIK.
.
 PEDIATRIK
• INTERNATIONAL COMMISSION ON
HARMONIZATION MENETAPKAN DEFINISI UNTUK
KATEGORI-KATEGORI DALAM KELOMPOK PEDIATRIK
UNTUK TUJUAN REGULASI (EUROPEAN AGENCY FOR
THE EVALUATION OF MEDICINAL PRODUCTS, 2000).

• DEFINISI DAN RENTANG USIA DIKELOMPOKKAN

BERDASARKAN PARAMETER PERBEDAAN PADA
FISIOLOGIS, FARMAKODINAMIK, DAN
FARMAKOKINETIK YANG TERJADI PADA MASA
PERTUMBUHAN.
 CHILDREN = SMALL ADULTS
=

• CHILDREN ARE NOT JUST “LITTLE ADULTS”

• KURANGNYA DATA TENTANG PERBEDAAN FARMAKOKINETIK
DAN FARMAKODINAMIK
• ABSORPSI, DISTRIBUSI, METABOLISME, DAN ELIMINASI SEBAGIAN
BESAR OBAT BERBEDA PADA KELOMPOK PEDIATRIK.
 DEVELOPMENTAL CHANGES IN PHYSIOLOGIC FACTORS
THAT INFLUENCE DRUG DISPOSITION IN INFANTS, CHILDREN, AND ADOLESCENTS

Kearns, G. L. et al. N Engl J Med 2003;349:1157-1167

PHYSIOLOGY: EFFECT OF EDEMA
Poiseuille’s law
R = 8nl/ πr4

If radius is halved, resistance increases 16 x

Image from: http://www.hadassah.org.il/NR/rdonlyres/59B531BD-EECC-4FOE-9E81-14B9B29D139B1945/AirwayManagement.ppt
 ABSORPSI
• ABSORPSI ORAL
• TERGANTUNG PADA SEKRESI ASAM LAMBUNG, MOTILITAS GASTROINTESTINAL, ENZIM
METABOLISME, TIPE DAN KEPARAHAN PENYAKIT  MEMPENGARUHI LAJU ABSORPSI DAN
JUMLAH OBAT YANG DIABSORPSI

• ABSORPSI INTRAMUSKULAR
• DIPENGARUHI OLEH MASSA OTOT, KONTRAKSI OTOT, DAN ALIRAN DARAH KE OTOT.

• ABSORPSI PERKUTAN
• DIPENGARUHI OLEH PERBEDAAN STRUKTUR, PERFUSI, DAN HIDRASI KULIT  PERBEDAAN ABSORPSI
PERKUTAN OBAT.
• RASIO LUAS PERMUKAAN TUBUH TERHADAP MASSA TUBUH PADA NEONATUS, BAYI, DAN ANAK-
ANAK LEBIH BESAR DIBANDINGKAN PADA ORANG DEWASA  PAPARAN SISTEMIK OBAT YANG
DIBERIKAN DI KULIT LEBIH BESAR SECARA SIGNIFIKAN PADA PEDIATRIK DIBANDING ORANG
DEWASA, DAN DAPAT MENYEBABKAN TOKSISITAS.

• ABSORPSI REKTAL
• DIPENGARUHI OLEH KONTRAKSI REKTUM DAN LAJU PENGOSONGAN LAMBUNG. ABSORPSI
REKTAL LEBIH LAMBAT DAN TIDAK TERPREDIKSI PADA PEDIATRIK, TEURTAMA PADA PERIODE
NEONATAL
 ABSORPSI ORAL
• LAJU ABSORPSI DAN JUMLAH OBAT YANG DIABSORPSI
DIPENGARUHI OLEH SIFAT FISIKOKIMIA. SEBAGIAN BESAR
OBAT DIDESAIN UNTUK DIABSORPSI DALAM LINGKUNGAN
KIMIA NORMAL, YAITU SISTEM GASTROINTESTINAL ORANG
DEWASA.
• PADA NEONATUS, PH LAMBUNG BERVARIASI ANTARA 6 – 8
PADA SAAT BARU LAHIR, KEMUDIAN TURUN HINGGA 2 – 3
DALAM BEBERAPA JAM. SETELAH 24 JAM, PH LAMBUNG
AKAN KEMBALI MENINGKAT KE 6 – 7, LALU AKAN NAIK-
TURUN UNTUK MENCAPAI PH NORMAL ORANG DEWASA
DALAM 20 – 30 BULAN (RITSCHEL DAN KEARNS, 1999). PADA
BAYI PREMATUR, PH LAMBUNG YANG TINGGI BERTAHAN
LEBIH LAMA.
 KARAKTERISTIK FISIKOKIMIA OBAT, SEPERTI IONISASI, AKAN
BERBEDA PADA PH YANG BERBEDA DAN AKAN MEMPENGARUHI
ABSORPSI ORAL OBAT SECARA KESELURUHAN.
 JENIS PENYAKIT JUGA DAPAT MEMPENGARUHI ABSORPSI ORAL OBAT.
CONTOH :
• MUNTAH DAN DIARE DAPAT MENGURANGI ABSORPSI DAN MENYEBABKAN
PENGURANGAN EFIKASI TERAPEUTIK AKUT PADA PENYAKIT KRONIS.
• GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE (GERD) DAPAT MEMPENGARUHI
ABSORPSI OBAT DAN DIPERLUKAN PERUBAHAN DOSIS SELAMA PENYAKIT INI
BELUM TERTANGANI.
FROM: KEARNS GL ET AL. N ENGL J MED 2003;349(12):1157-67.
 DISTRIBUSI

DISTRIBUSI OBAT DITENTUKAN OLEH:

• SIFAT FISIKOKIMIA OBAT: PKA, BERAT MOLEKUL, KOEFISIEN PARTISI
• FAKTOR FISIOLOGIS SPESIFIK PASIEN: CAIRAN TUBUH EKSTRASELULER
DAN CAIRAN TUBUH TOTAL, IKATAN OBAT DENGAN PROTEIN DI DALAM
PLASMA, KONDISI PATOLOGIS YANG MEMODIFIKASI FUNGSI
FISIOLOGIS
 DEVELOPMENTAL
PHARMACOLOGY - DISTRIBUTION
SITES
Developmental Changes in Distribution Sites
100
Total Body Water
Extracellular Water
% Total Body Weight

80 Body fat

60

40

20

0
0 3 mo. 6 mo. 9 mo. 1 yr 5 yr 10 yr 20 yr 40 yr
Age
IKATAN OBAT DENGAN PROTEIN PLASMA :
• KAPASITAS PENGIKATAN PROTEIN LEBIH RENDAH PADA BAYI YANG BARU
LAHIR (KONSENTRASI PROTEIN DI DALAM PLASMA LEBIH RENDAH)
TERJADI PENURUNAN AFINITAS PROTEIN TERHADAP OBAT.
• IKATAN PROTEIN PLASMA OBAT-OBATAN, SEPERTI FENOBARBITAL,
SALISILAT, DAN FENITOIN, BERKURANG SECARA SIGNIFIKAN PADA
NEONATUS DIBANDINGKAN ORANG DEWASA.
• PENURUNAN IKATAN PROTEIN PLASMA DAPAT MENINGKATKAN VOLUME
DISTRIBUSI  PADA BAYI PREMATUR MEMBUTUHKAN LOADING DOSE
YANG LEBIH BESAR DIBANDINGKAN KELOMPOK PEDIATRIK LAIN UNTUK
MENCAPAI KONSENTRASI TERAPEUTIK PADA SERUM.
• KONSEKUENSI PENINGKATAN KONSENTRASI OBAT BEBAS DI DALAM
SERUM DAN JARINGAN HARUS DIPERTIMBANGKAN KARENA
BERPENGARUH LANGSUNG TERHADAP EFEK FARMAKOLOGIS DAN EFEK
TOKSIK OBAT.
 METABOLISME
• PERUBAHAN JUMLAH DAN AKTIVITAS ENZIM PADA PEDIATRIK DAPAT
MENYEBABKAN PERUBAHAN DOSIS TERAPEUTIK DAN EFIKASI OBAT.
• METABOLISME OBAT TERJADI LEBIH LAMBAT PADA BAYI DIBANDINGKAN
PADA ANAK-ANAK DAN ORANG DEWASA, DIMANA TERDAPAT PERBEDAAN
PENTING DALAM BERBAGAI JALUR PEMATANGAN METABOLISME,
TERUTAMA PADA BAYI PREMATUR.
• SEBAGIAN BESAR OBAT DIMETABOLISME OLEH ENZIM-ENZIM YANG
TERDAPAT DI HATI, DINDING SALURAN CERNA, DAN GINJAL. JUMLAH DAN
AKTIVITAS ENZIM-ENZIM TERSEBUT BERVARIASI SESUAI USIA, MATURATION,
JENIS KELAMIN, DAN STATUS GENETIK  VARIASI METABOLISME OBAT
DAPAT TERJADI PADA FASE I (OKSIDASI PRIMER, CYTOCHROME P450) DAN
FASE II (KONJUGASI).
KEARNS GL ET AL. N ENGL J MED 2003;349(12):1157-67
 ELIMINASI GINJAL
• PROSES FILTRASI GLOMERULUS, SEKRESI TUBULAR, DAN
REABSORPSI TUBULAR MENENTUKAN EFIKASI EKSRESI OLEH
GINJAL.
• GFR  0.6 - 0.8 ML/MENIT/1.73 M2 PADA NEONATUS DAN
• 2 - 4 ML/MENIT/1.73 M2 PADA BAYI.
• INTERVAL PEMBERIAN DAN DOSIS OBAT-OBATAN YANG
DIELIMINASI MELALUI GINJAL HARUS DISESUAIKAN DENGAN
FUNGSI GINJAL PADA PERIODE NEONATAL  MENGHINDARI
POTENSI TOKSISITAS.
• DOSIS YANG DIBERIKAN HARUS DIINDIVIDUALISASI
PERHITUNGAN DOSIS PADA PEDIATRIK
• BERDASARKAN BERAT BADAN
• SEBAGIAN BESAR DOSIS TERAPI UNTUK DEWASA SUDAH DINYATAKAN
DALAM SATUAN MG/KGBB  KONVERSI DOSIS UNTUK ANAK LEBIH MUDAH
DILAKUKAN.

• BERDASARKAN LUAS PERMUKAAN TUBUH (BODY SURFACE AREA (BSA)

• KONVERSI DOSIS LEBIH AKURAT UNTUK PASIEN PEDIATRIK DENGAN
OBESITAS ATAU PENYAKIT TERTENTU.
 FAKTOR PENYAKIT
PADA TERAPI PEDIATRIK

• GANGGUAN HATI (LIVER)

• KLIRENS OBAT DIPENGARUHI OLEH ALIRAN DARAH HEPATIK.
 RASIO EKSTRAKSI HEPATIK TINGGI (>0.7) : MORPHINE, MEPERIDINE,
LIDOCAINE, DAN PROPRANOLOL
 RASIO EKSTRAKSI HEPATIK RENDAH (<0.2) : THEOPHYLLINE,
CHLORAMPHENICOL, DAN ACETAMINOPHEN. HEPATITIS VIRAL AKUT 
MENURUNKAN KLIRENS OBAT (PENYESUAIAN DOSIS ) TERAPI OBAT HARUS
DIMONITOR KETAT PADA PASIEN PEDIATRIK, TERUTAMA PADA OBAT
DENGAN INDEKS TERAPI SEMPIT DAN RESIKO TOKSISITAS TINGGI
.
• GANGGUAN GINJAL :
PASIEN PEDIATRIK DENGAN GANGGUAN GINJAL, PENYESUAIAN DOSIS
HARUS DILAKUKAN SECARA INDIVIDUAL KARENA DATA PENELITIAN YANG
TERSEDIA BERBASIS PADA PASIEN DEWASA.
• GFR = (K X L) / SCR

GFR = GLOMERULAR FILTRATION RATE (LAJU FILTRASI GLOMERULUS,

ML/MENIT/1.73 M2; K = KONSTANTA PROSPORSIONALITAS; L = TINGGI
ANAK, CM; DAN SCR = SERUM KREATININ, MG/DL.
PENYESUAIAN DOSIS PADA PASIEN PEDIATRIK PERLU DILAKUKAN
TERHADAP OBAT YANG DIELIMINASI MELALUI GINJAL DAN DENGAN
INDEKS TERAPI SEMPIT, MISALNYA OBAT GOLONGAN AMINOGLIKOSIDA
DAN VANCOMYCIN

• PENYAKIT LAIN
• PENYAKIT GI, HIPOKSEMIA, TRAUMA KEPALA  PENYESUAIAN DOSIS
 Umur K

<1 tahun, bayi dengan bobot rendah 0.33

<1 tahun, kondisi normal 0.45

Anak 2-12 tahun 0.55

Perempuan 13-21 tahun 0.55

Laki-laki 13-21 tahun 0.70

 HAL YANG PERLU DIKETAHUI
BERKAITAN DENGAN TERAPI
PADA PEDIATRIK
• PENATALAKSANAAN NYERI
• PEMBERIAN OBAT
• PERUBAHAN KEKUATAN OBAT DALAM SEDIAAN
• KEPATUHAN PENGOBATAN
• KEBUTUHAN DOSIS
• INTERAKSI OBAT
• TERAPI KOMPLEMENTER DAN ALTERNATIF
• KEAMANAN
 KEPATUHAN PENGOBATAN
KEPATUHAN PENGOBATAN DIPENGARUHI OLEH :
• KOMUNIKASI ANTARA CAREGIVER DENGAN PASIEN ATAU ORANG
TUA PASIEN.
• INFORMASI PENGOBATAN
• PEMAHAMAN TERHADAP KEPARAHAN PENYAKIT OLEH PASIEN ATAU
ORANG TUA.
• KEPEDULIAN (TERUTAMA PADA REMAJA).
• PENGETAHUAN MENGENAI EFEK SAMPING OBAT.
• KEMAMPUAN MENGINGAT CARA PENGGUNAAN OBAT.
• KENYAMANAN BENTUK SEDIAAN YANG DIPAKAI.
• KEJELASAN REGIMEN DOSIS
 UNTUK MENJAMIN PENGGUNAAN OBAT YANG AMAN,
EFEKTIF, DAN COST-BENEFIT PADA PASIEN PEDIATRIK :
• TERAPI HARUS DILAKUKAN BERDASARKAN EVIDENCE –
BASED PHARMACOTHERAPY.
• DIPERLUKAN SUATU GUIDELINE YANG TERPERINCI.
• APOTEKER PERLU DIDORONG UNTUK MENJALANKAN
AKTIVITAS FARMASI KLINIS AGAR TERAPI OBAT SESUAI
DENGAN KEBUTUHAN PASIEN DAN DRUG RELATED
PROBLEM DAPAT DICEGAH SEDINI MUNGKIN DAN
SESEGERA MUNGKIN.
 DAFTAR PUSTAKA

• COSTELLO, IAN, ET AL, 2007, PAEDIATRIC DRUG HANDLING,

PHARMACEUTICAL PRESS, LONDON.
• DIPIRO, JOSEPH T., ET AL, 2008, PHARMACOTHERAPY, A
PATOPHYSIOLOGICAL APPROACH, 7TH ED., THE MCGRAW-HILL
COMPANIES, INC., NEW YORK.
• RAPOFF, MICHAEL A., 2010, ADHERENCE TO PEDIATRIC MEDICAL
REGIMENS, SPRINGER SCIENCE + BUSINESS MEDIA, NEW YORK, HAL.
1 – 4, 115 – 145.
• YAFFE, SUMNER J., JACOB V. ARANDA, 2005, NEONATAL AND
PEDIATRIC PHARMACOLOGY: THERAPEUTIC PRINCIPLES IN
PRACTICE, 3RD EDITION, LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS,
PHILADELPHIA.