TERAPI PADA PASIEN GERIATRI

Jenny Pontoan
Fakultas Farmasi, ISTN
Jakarta, 2020
 GERIATRI

• Ilmu geriatri adalah ilmu yang mempelajari pengelolaan pasien

berusia lanjut dengan beberapa karakteristik (multipatologi,
daya cadangan faali menurun, tampilan tak khas, penurunan
status fungsional dan gangguan nutrisi).
• Usia lanjut adalah seorang yang telah mencapai usia 60 tahun
ke atas
 FARMAKOKINETIKA ORAL BIOAVAILABILITY

• Farmakokinetika obat adalah aspek kinetika yang mencakup nasib obat

dalam darah yaitu absorpsi, distribusi, metabolisme dan ekskresi.
• Terjadi aklorhidria (berkurangnya produksi asam lambung) dengan
bertambahnya usia. Obat-obat yang absorpsinya di lambung
dipengaruhi keasaman lambung akan terpengaruh seperti Ketokonazol,
Flukonazol, Tetrasiklin dan Siprofloksasin.
• Akibat penurunan aktivitas enzim gut-associated cytochrom P-450,
maka destruksi obat berkurang dan dosis yang masuk ke sirkulasi
meningkat dua kali lipat, disebut sebagai obat dengan, high first-pass
effect (meningkatnya dosis yang masuk ke sirkulasi akibat destruksi obat
berkurang pada penyerapan awal), misal Nifedipin dan Verapamil.
 DISTRIBUSI OBAT
• Pada usia lanjut akan terjadi peningkatan komposisi lemak tubuh yaitu 33 %
pada laki-laki dan 40-50 % pada perempuan.
• Distribusi obat larut lemak (lipofilik) akan meningkat dan distribusi obat larut
air (hidrofilik) akan menurun. Konsentrasi obat hidrofilik di plasma akan
meningkat, karena jumlah cairan tubuh menurun. Dosis obat hidrofilik
mungkin harus diturunkan, sedangkan interval waktu pemberian obat
lipofilik mungkin harus dijarangkan.
• Hipoalbuminemia dapat disebabkan oleh proses menjadi tua dan penyakit
yang diderita. Kadar Naproxen bebas dalam plasma sangat dipengaruhi oleh
afinitasnya pada Albumin. Pada kadar Albumin yang rendah, maka kadar
obat bebas akan sangat meningkat, sehingga bahaya efek samping lebih
besar.
 METABOLIC CLEARANCE FAAL HEPAR

• Massa hepar berkurang setelah seseorang berumur 50 tahun; aliran darah ke hepar juga
berkurang.
• Reaksi oksidatif (fase 1) dapat berupa oksidasi, reduksi maupun hidrolisis ; obat menjadi
kurang aktif atau tidak aktif. Reaksi fase 1 (melalui sistem sitokrom P-450, tidak perlu
energi) biasanya terganggu dengan bertambahnya umur seseorang. Reaksi oksidatif
dipengaruhi oleh merokok, indeks ADL’s (Activities of Daily Living) Barthel serta berat
ringannya penyakit yang diderita pasien geriatri.
• Reaksi konyugasi (fase 2) berupa konyugasi molekul obat dengan gugus glukuronid, asetil
atau sulfat ; memerlukan energi dari ATP; metabolit menjadi inaktif. Reaksi fase 2 tidak
mengalami perubahan dengan bertambahnya usia.
• Keadaan-keadaan tersebut dapat mengakibatkan kecepatan biotransformasi obat
berkurang dengan kemungkinan terjadinya peningkatan efek toksik obat.
 METABOLIC CLEARANCE FAAL GINJAL
• Fungsi ginjal akan mengalami penurunan sejalan dengan
pertambahan umur.
• Rumus Cockroft – Gault :
CCT = (140 – umur) x BB (kg) (dalam ml/menit)
72 x [kreatinin] plasma
dikali 0,85 untuk pasien perempuan
• Dengan menurunnya GFR pada usia lanjut, maka
diperlukan penyesuaian dosis obat.
 FARMAKODINAMIKA
• Farmakodinamika obat adalah aspek efek obat terhadap berbagai organ tubuh
dan mekanisme kerjanya.
• Sensitivitas jaringan terhadap obat juga mengalami perubahan sesuai
pertambahan usia seseorang.
• Sensitivitas Warfarin meningkat akibat berkurangnya sintesis faktor-faktor
pembekuan pada usia lanjut.
• Pemberian Diazepam intravena pada pasien usia lanjut memerlukan dosis yang
lebih kecil dan efek sedasi yang lebih kuat dibandingkan pasien dewasa muda.
• Pemberian Triazolam pada usia lanjut dapat mengakibatkan postural sway-nya
bertambah besar secara signifikan dibandingkan dewasa muda.
• Penurunan frekuensi denyut nadi setelah pemberian Propranolol pada usia 50-
65 tahun lebih rendah dibandingkan usia 25-30 tahun. Efek tersebut pada
reseptor beta 1 ; efek pada reseptor beta 2 yakni penglepasan Insulin dan
vasodilatasi akibat pemberian Isoprenalin tidak terlihat.
 JENIS OBAT TERSERING DIGUNAKAN
YANG MENGAKIBATKAN EFEK SAMPING
• NSAID
• Antibiotik
• Antikoagulan
• Diuretik
• Obat hipoglikemik
• Penyekat beta
 SINDROMA DELIRIUM
(ACUTE CONFUSIONAL STATE)
Gangguan kognitif global yang disertai dengan perubahan kesadaran, siklus
tidur dan aktivitas psikomotor yang terjadi akut dan fluktuatif :
• Akibat perubahan metabolisme obat terkait usia
• Polifarmasi
• Interaksi beberapa obat
• Kekacauan pengobatan, karena pasien sulit mengingat
• Penurunan produksi dan turn over neurotransmiter terkait usia.
• Efek kumulatif obat antikolinergik. Neurotransmisi kolinergik menurun
sejalan dengan penambahan umur.
• Simetidin, Ranitidin, Prednisolon, Teofilin, Digoksin, Furosemid, Isosorbid
dinitrat dan Nifedipin, jika diberikan pada usia lanjut akan memberikan
efek Antimuskarinik.
Contoh Obat yang sering digunakan pada Pasien Geriatri dan
membutuhkan Perhatian Khusus (ANALGESIK)

Obat Efek Tidak Diharapkan Pertimbangan dan Rekomendasi

Yang Bermakna
AINS & Tukak dan perdarahan pada Gunakan Parasetamol terlebih dahulu. Pantau
penghambat saluran pencernaan, gagal ginjal, fungsi ginjal, keadaan jantung, tekanan darah.
COX-2 retensi cairan dan sindrom
delirium. Juga mungkin
mengantagonis efek obat antihipertensi.
Analgesik Sedasi, depresi pernafasan, konstipasi, Mulai dengan dosis rendah dan naikkan
narkotik hipotensi, sindrom delirium secara perlahan. Pantau efek yang tidak
diharapkan. Cegah konstipasi dengan makanan berserat,
cairan dan / atau menggunakan pencahar
asalkan sesuai dengan pedoman yang berlaku.
Contoh Obat yang sering digunakan pada Pasien Geriatri dan
membutuhkan Perhatian Khusus (Obat Antipirai)

Obat Efek Tidak Diharapkan Pertimbangan dan Rekomendasi

Yang Bermakna
Allopurinol Ruam kulit, gagal ginjal Kurangi dosis sampai 100-200 mg per hari
Kolkisin Diare, dehidrasi Tidak direkomendasikan untuk terapi kronis
Contoh Obat yang sering digunakan pada Pasien Geriatri dan
membutuhkan Perhatian Khusus (Antibiotik)

Obat Efek Tidak Diharapkan Pertimbangan dan Rekomendasi

Yang Bermakna
Aminoglikosida Gagal ginjal, kehilangan
(seperti Gentamisin) fungsi pendengaran
Cotrimoxazole Reaksi hipersensitif
(Sulfametoxazole / yang serius (Steven Johnson
Trimetoprim syndrome, blood dyscrasias)
Gunakan dosis lebih rendah. Hindari jika terjadi
kerusakan ginjal yang bermakna, kecuali bila dilakukan
pemantauan kadar obat dalam darah.
Trimetoprim tunggal memberikan efek yang sebanding
(dan lebih aman) untuk infeksi saluran kemih.
Contoh Obat yang sering digunakan pada Pasien Geriatri dan
membutuhkan Perhatian Khusus (Antidiabetik)

Obat Efek Tidak Diharapkan Pertimbangan dan Rekomendasi

Yang Bermakna
Sulfonilurea oral kerja Meningkatkan risiko hipoglikemia. Lebih dianjurkan untuk menggunakan obat
panjang (seperti dengan sifat kerja lebih pendek (seperti Gliklazid,
glibenklamid, glimepirid) Glipizid).

Metformin Lactic acidosis (terutama jika ada Metformin lebih dianjurkan (kejadian lactic
kerusakan ginjal, kerusakan hati atau acidosis lebih jarang). Kurangi dosis pada
penyakit jantung) dan mungkin kerusakan ginjal. Hindari pada gagal ginjal yang
berakibat fatal. berat.
Contoh Obat yang sering digunakan pada Pasien Geriatri dan
membutuhkan Perhatian Khusus (Diuretik)

Obat Efek Tidak Diharapkan Pertimbangan dan Rekomendasi

Yang Bermakna
Loop dan Tiazida Dehidrasi, hipotensi, hiponatremia, Gunakan dosis terendah yang masih
(seperti Furosemid, hipokalemia, hiperglikemia, memungkinkan. Pantau Elektrolit dan
Hidroklorotiazid) hiperurisemia, inkontinensia, sindrom Glukosa.
delirium
Diuretik hemat kalium Hiperkalemia (terutama jika digunakan Pantau kadar Kalium
(seperti Spironolakton) bersama ACE – Inhibitor)
Contoh Obat yang sering digunakan pada Pasien Geriatri dan
membutuhkan Perhatian Khusus (Obat dengan Indeks Terapi Sempit)

Obat Efek Tidak Diharapkan Pertimbangan dan Rekomendasi

Yang Bermakna
Digoksin Sindrom delirium, Gunakan dosis lebih rendah. Pantau kadar obat dalam
bradikardi, aritmia, mual darah, jika tersedia. Hindari keadaan hipokalemia. Bukan terapi
pilihan pertama untuk gagal jantung (ACE Inhibitor lebih
dianjurkan)
Teofilin Sindrom delirium, mual, Indeks terapi sempit, risiko toksisitas meningkat, karena perubahan
aritmia farmakokinetik dan bersihan menurun pada gagal jantung. Secara
umum tidak dipertimbangkan sebagai terapi pilihan pertama. Beta
agonis inhalasi dan / kortikosteroid inhalasi lebih dianjurkan.
Beberapa contoh Resiko Obat dalam peresepannya
(Obat Kardiovaskular)

Peresepan Obat Risiko bagi Pasien Alternatif Terapi

Jangka panjang Penghambat Beta
adrenergik untuk angina atau hipertensi
pada pasien dengan sejarah penyakit
Raynaud
Disopiramid untuk pengobatan atrial
fibrilasi
Diuretik Tiazid untuk hipertensi pada
pasien dengan sejarah gout
Calcium Channel Blocker untuk hipertensi
pada pasien dengan sejarah gagal jantung
Dapat memperburuk penyakit Raynaud Calcium Channel Blocker
Dapat menyebabkan efek samping Digoksin
antikolinergik dan kematian akibat serangan
jantung mendadak.
Dapat memperberat/memperburuk gout Obat Antihipertensi lainnya
Dapat memperburuk gagal jantung Diuretik atau ACE Inhibitor
atau keduanya
Beberapa contoh Resiko Obat dalam peresepannya
(Obat AINS dan Analgesik Lainnya)

Peresepan Obat Risiko bagi Pasien Alternatif Terapi

Jangka panjang AINS untuk pasien Dapat menyebabkan retensi garam Terapi tanpa obat, Parasetamol atau
dengan sejarah hipertensi dan air, dan memperburuk hipertensi Asetosal atau pemantauan ketat
tekanan darah
AINS untuk pengobatan osteoarthritis Dapat meningkatkan risiko Terapi tanpa obat atau Parasetamol
pada pasien yang sedang perdarahan atau AINS dengan obat
menggunakan Warfarin gastroprotektif
Asetosal untuk pengobatan nyeri Dapat menyebabkan risiko Parasetamol
pada pasien yang sedang perdarahan
menggunakan Warfarin
Jangka panjang Piroksikam, Ketorolak, Risiko perdarahan lebih besar pada Terapi tanpa obat atau Parasetamol :
atau Asam Mefenamat untuk saluran pencernaan atas yang ganti dengan AINS berbeda atau
pengobatan nyeri dihubungkan dengan penggunaan ganti dengan Kodein
AINS lain
 EFEK SAMPING OBAT
Efek Samping Kelompok Obat
Sindrom delirium Benzodiazepin, Phenothiazine, Antikolinergik, Antidepresan trisiklik, Antiparkinson,
Analgesik narkotik, Antikonvulsan, Kortikosteroid, Teofilin (jika toksik), Digoksin (jika toksik),
AINS (tidak sering)
Gangguan berjalan Benzodiazepin, Phenothiazine, Butirofenon, Antikonvulsan
(gait disorder) atau
jatuh
Hipotensi postural Antihipertensi, Diuretik, Phenothiazine, Antidepresan trisiklik, Antiparkinson
dan jatuh
Inkontinensia Diuretik, Prazosin, Antikolinergik (retensi urin, overflow incontinence)
Mual Antibiotika (golongan Penisilin : Ampisilin, Amoksisilin ; golongan
Fluorokuinolon : Siprofloksasin, Ofloksasin ; Metronidazol), Teofilin, Digoksin (jika toksik)

Hipotermia Phenothiazine, Barbiturat, Benzodiazepin, Antidepresan trisiklik, Analgesik narkotik, Etanol

Konstipasi Antikolinergik, Phenothiazine, Antidepresan trisiklik, Verapamil

 RUMUS COCKROFT – GAULT
• Pria
CrCl (ml/menit) = (140 – umur (tahun)) x Berat Badan (kg)
72 x SrCr (mg/dL)

• Wanita
CrCl (ml/menit) = 0,85 x CrCl (pria)
 FUNGSI GINJAL
Fungsi Ginjal Creatinine Clearance
Fungsi ginjal normal :
- Pria 95 – 145 ml/menit
- Wanita 75 -115 ml/menit
Gangguan fungsi ginjal ringan 50 – 70 ml/enit
Gangguan fungsi ginjal sedang 25 – 50 ml/menit
Gangguan fungsi ginjal berat < 25 ml/menit
 PENYESUAIAN DOSIS OBAT UNTUK PASIEN
DENGAN GANGGUAN FUNGSI GINJAL

• Semua antibiotika, kecuali : Klindamisin, Metronidazol, Makrolida

• Antihipertensi : Atenolol, ACE inhibitor
• Obat jantung : Digoksin
• Diuretik :
Hindari diuretik hemat Kalium pada pasien
dengan CrCl < 30 ml/menit
• Obat penurun kadar lipid :
HMG – CoA reductase inhibitors, Fenofibrat
• Narkotik : Kodein, Petidin
• Psikotropik : Kloral hidrat, Gabapentin
• Obat hipoglikemik :
Acarbose, Glibenklamid, Gliklazid, Metformin, Insulin
• Lainnya : Allopurinol, Kolkisin, Diklofenak, Ketorolac, Terbutalin
 PERTIMBANGAN KHUSUS
• Petidin
Metabolit Normeperidin adalah neurotoksik dan dapat menyebabkan kejang
• Obat AINS
Menurunkan respon Diuretik dan meningkatkan kecenderungan hiperkalemia, jika
digunakan bersama Diuretik hemat Kalium dan ACE inhibitors
• Metformin
Sebaiknya tidak digunakan, jika CrCl < 50 ml/menit, karena dapat menyebabkan laktik
asidosis yang mengancam jiwa
• Insulin
Terjadi penurunan bersihan ginjal pada pemberian Insulin eksogen dan oleh karena itu
potensial meningkatkan reaksi hipoglikemik seiring penurunan CrCl
• Aminoglikosida, Vankomisin
Diperlukan penyesuaian dosis, karena obat ini akan cepat berakumulasi pada gangguan
ginjal dan secara potensial menyebabkan nefrotoksik. Direkomendasikan untuk
dilakukan pengukuran kadar obat di dalam darah.