PEMANTAUAN PENGGUNAAN OBAT

PADA PASIEN GERIATRI

Dra. Al fina Ria’nti, M Pharm., Apt.

 CURRICULUM VITAE
• Nama : Dra. Alfina Rianti, M Pharm., Apt.
• Jabatan : Koordinator Pelayanan Kefarmasian (Farmasi Klinik)
Instalasi Farmasi, RSUP Fatmawati
• Pendidikan :
- S1, Apoteker – Universitas Indonesia
- S2 Clinical Pharmacy – Universiti Sains Malaysia
• Dosen :
- Farmasi Klinik ; Komunikasi, Informasi dan Edukasi di ISTN
- Pelayanan Kefarmasian di Universitas Indonesia
- Komunikasi, Informasi dan Edukasi di Universitas Pancasila
- Komunikasi, Informasi dan Edukasi di Uhamka
- Interaksi Obat di UIN
- Farmasi Klinik di Akademi Farmasi Bhumi Husada
- Farmasi Rumah Sakit di Poltekkes
 GERIATRI
• Ilmu geriatri adalah ilmu yang mempelajari
pengelolaan pasien berusia lanjut
dengan beberapa karakteristik (multipatologi,
daya cadangan faali menurun, tampilan
tak khas, penurunan status fungsional
dan gangguan nutrisi).
• Usia lanjut adalah seorang yang telah
mencapai usia 65 tahun ke atas
 FARMAKOKINETIKA
ORAL BIOAVAILABILITY
• Farmakokinetika obat adalah aspek kinetika
yang mencakup nasib obat dalam darah yaitu absorpsi,
distribusi, metabolisme dan ekskresi.
• Terjadi aklorhidria (berkurangnya produksi asam lambung)
dengan bertambahnya usia. Obat-obat yang absorpsinya
di lambung dipengaruhi keasaman lambung
akan terpengaruh seperti Ketokonazol, Flukonazol,
Tetrasiklin dan Siprofloksasin.
• Akibat penurunan aktivitas enzim gut-associated
cytochrom P-450, maka destruksi obat berkurang dan
dosis yang masuk ke sirkulasi meningkat dua kali lipat,
disebut sebagai obat dengan, high first-pass effect
(meningkatnya dosis yang masuk ke sirkulasi
akibat destruksi obat berkurang pada penyerapan awal),
misal Nifedipin dan Verapamil.
 DISTRIBUSI OBAT
• Pada usia lanjut akan terjadi peningkatan komposisi
lemak tubuh yaitu 33 % pada laki-laki
dan 40-50 % pada perempuan.
• Distribusi obat larut lemak (lipofilik) akan meningkat
dan distribusi obat larut air (hidrofilik) akan menurun.
Konsentrasi obat hidrofilik di plasma akan meningkat,
karena jumlah cairan tubuh menurun. Dosis obat hidrofilik
mungkin harus diturunkan, sedangkan interval waktu
pemberian obat lipofilik mungkin harus dijarangkan.
• Hipoalbuminemia dapat disebabkan oleh proses menjadi tua
dan penyakit yang diderita. Kadar Naproxen bebas dalam
plasma sangat dipengaruhi oleh afinitasnya pada Albumin.
Pada kadar Albumin yang rendah, maka kadar obat bebas
akan sangat meningkat, sehingga bahaya efek samping
lebih besar.
 METABOLIC CLEARANCE
FAAL HEPAR
• Massa hepar berkurang setelah seseorang berumur 50 tahun ; aliran
darah ke hepar juga berkurang.
• Reaksi oksidatif (fase 1) dapat berupa oksidasi, reduksi maupun hidrolisis ;
obat menjadi kurang aktif atau tidak aktif. Reaksi fase 1 (melalui sistem
sitokrom P-450, tidak perlu energi) biasanya terganggu
dengan bertambahnya umur seseorang. Reaksi oksidatif dipengaruhi oleh
merokok, indeks ADL’s (Activities of Daily Living) Barthel serta
berat ringannya penyakit yang diderita pasien geriatri.
• Reaksi konyugasi (fase 2) berupa konyugasi molekul obat dengan gugus
glukuronid, asetil atau sulfat ; memerlukan energi dari ATP ;
metabolit menjadi inaktif. Reaksi fase 2 tidak mengalami perubahan
dengan bertambahnya usia.
• Keadaan – keadaan tersebut dapat mengakibatkan kecepatan
biotransformasi obat berkurang dengan kemungkinan terjadinya
peningkatan efek toksik obat.
 METABOLIC CLEARANCE
FAAL GINJAL
• Fungsi ginjal akan mengalami penurunan
sejalan dengan pertambahan umur.
• Rumus Cockroft – Gault :
CCT = (140 – umur) x BB (kg) (dalam ml/menit)
72 x [kreatinin] plasma
dikali 0,85 untuk pasien perempuan
• Dengan menurunnya GFR pada usia lanjut,
maka diperlukan penyesuaian dosis obat.
 FARMAKODINAMIKA
• Farmakodinamika obat adalah aspek efek obat
terhadap berbagai organ tubuh dan mekanisme kerjanya.
• Sensitivitas jaringan terhadap obat juga mengalami perubahan
sesuai pertambahan usia seseorang.
• Sensitivitas Warfarin meningkat akibat berkurangnya sintesis
faktor – faktor pembekuan pada usia lanjut.
• Pemberian Diazepam intravena pada pasien usia lanjut memerlukan
dosis yang lebih kecil dan efek sedasi yang lebih kuat dibandingkan
pasien dewasa muda.
• Pemberian Triazolam pada usia lanjut dapat mengakibatkan
postural sway-nya bertambah besar secara signifikan dibandingkan
dewasa muda.
• Penurunan frekuensi denyut nadi setelah pemberian Propranolol
pada usia 50-65 tahun lebih rendah dibandingkan usia 25-30 tahun.
Efek tersebut pada reseptor beta 1 ; efek pada reseptor beta 2 yakni
penglepasan Insulin dan vasodilatasi akibat pemberian Isoprenalin
tidak terlihat.
 POLIFARMASI
• Meresepkan obat melebihi indikasi klinik
• Pengobatan yang mencakup setidaknya satu obat
yang tidak perlu.
• Penggunaan empiris lima obat atau lebih
(Michocki, 2001)
 JENIS OBAT TERSERING DIGUNAKAN
YANG MENGAKIBATKAN EFEK SAMPING
• NSAID
• Antibiotik
• Antikoagulan
• Diuretik
• Obat hipoglikemik
• Penyekat beta
 SINDROMA DELIRIUM
(ACUTE CONFUSIONAL STATE)
Gangguan kognitif global yang disertai dengan perubahan
kesadaran, siklus tidur dan aktivitas psikomotor yang terjadi
akut dan fluktuatif :
• Akibat perubahan metabolisme obat terkait usia
• Polifarmasi
• Interaksi beberapa obat
• Kekacauan pengobatan, karena pasien sulit mengingat
• Penurunan produksi dan turn over neurotransmiter
terkait usia.
• Efek kumulatif obat antikolinergik. Neurotransmisi kolinergik
menurun sejalan dengan penambahan umur.
• Simetidin, Ranitidin, Prednisolon, Teofilin, Digoksin, Furosemid,
Isosorbid dinitrat dan Nifedipin, jika diberikan pada usia lanjut
akan memberikan efek Antimuskarinik.
 INTERAKSI OBAT (1)
• Jumlah kemungkinan interaksi pada N obat dapat
dihitung dengan menggunakan rumus N x (N-1)/2.
• Pemberian Rifampisin akan meningkatkan kerja CYP
(enzim sitokrom P-450), sehingga Asetaminofen
yang diberikan akan lebih cepat dimetabolisme,
maka efektifitasnya menurun.
• Pemberian Lansoprazol atau Omeprazol meningkatkan
CYP, akan mempercepat metabolisme Teofilin,
sehingga dosis lazim Teofilin menjadi tak efektif.
• Jika pasien menerima Simetidin, Fluoroquinolon,
Verapamil atau Amiodaron yang menghambat CYP,
maka pemberian bersama dengan Asetaminofen, Teofilin,
Diazepam, Haloperidol, Penyekat beta, Antidepresan
trisiklik dan SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)
akan meningkatkan toksisitas obat-obat yang disebutkan
terakhir.
 INTERAKSI OBAT (2)
• Gejala Iatrogenesis (gejala atau penyakit yang muncul
akibat tindakan tenaga medis, antara lain meresepkan obat)
yang sering muncul adalah perdarahan lambung (tersering
akibat NSAID dan Bifosfonat, terutama jika tanpa penjelasan
yang memadai, dan diberikan bersamaan dengan Warfarin
atau Aspirin)
• Mual – muntah dan aritmia akibat intoksikasi Digitalis
(terutama jika diberikan bersama Diuretik tanpa memantau
kadar elektrolit maupun Digitalis plasma).
• Hipotensi ortostatik sampai jatuh dan fraktur
(terutama akibat pemberian Teofilin bersamaan dengan
Antihipertensi kerja sentral / Klonidin yang diberikan pagi hari).
• Perubahan atau gangguan kesadaran akibat obat Hipnotik
Sedatif (pemberian obat kerja panjang atau yang diberikan
bersamaan dengan Antidepresan golongan non SSRI,
Antagonis H2 atau Diuretik kuat).
 KRITERIA PASIEN YANG MENDAPAT PRIORITAS
UNTUK DILAKUKAN TELAAH ULANG REJIMEN OBAT
• Mendapat 5 macam obat atau lebih, atau 12 dosis
atau lebih dalam sehari
• Mendapat obat dengan rejimen yang kompleks,
dan atau obat yang beresiko tinggi untuk mengalami
efek samping yang serius
• Menderita tiga penyakit atau lebih
• Mengalami gangguan kognitif atau tinggal sendiri
• Tidak patuh dalam mengikuti rejimen pengobatan
• Akan pulang dari perawatan di rumah sakit
• Berobat pada banyak dokter
• Mengalami efek samping yang serius, alergi
 PERHATIAN KHUSUS
ANALGESIK
Obat Efek Tidak Diharapkan
Yang Bermakna
AINS & Tukak dan perdarahan
penghambat pada saluran pencernaan,
COX-2 gagal ginjal, retensi cairan
dan sindrom delirium.
Juga mungkin mengantagonis
efek obat antihipertensi.
Analgesik Sedasi, depresi pernafasan,
narkotik konstipasi, hipotensi,
sindrom delirium
Pertimbangan dan Rekomendasi
Gunakan Parasetamol terlebih dahulu.
Pantau fungsi ginjal, keadaan jantung,
tekanan darah.
Mulai dengan dosis rendah
dan naikkan secara perlahan. Pantau efek
yang tidak diharapkan. Cegah
konstipasi dengan makanan berserat, cairan
dan / atau menggunakan pencahar
asalkan sesuai dengan pedoman
yang berlaku.
 PERHATIAN KHUSUS
ANTIBIOTIK
Obat Efek Tidak Diharapkan Pertimbangan dan Rekomendasi
Yang Bermakna
Aminoglikosida Gagal ginjal, kehilangan Gunakan dosis lebih rendah. Hindari
(seperti fungsi pendengaran jika terjadi kerusakan ginjal yang bermakna,
Gentamisin) kecuali bila dilakukan pemantauan kadar obat
dalam darah.
Cotrimoxazole Reaksi hipersensitif Trimetoprim tunggal memberikan efek
(Sulfametoxazole yang serius (Steven yang sebanding (dan lebih aman)
/ Trimetoprim Johnson syndrome, blood untuk infeksi saluran kemih.
dyscrasias)
 PERHATIAN KHUSUS
ANTIDIABETIK
Obat Efek Tidak Diharapkan Pertimbangan dan Rekomendasi
Yang Bermakna
Sulfonilurea oral Meningkatkan risiko Lebih dianjurkan untuk menggunakan obat
kerja panjang hipoglikemia. dengan sifat kerja lebih pendek
(seperti (seperti Gliklazid, Glipizid).
glibenklamid,
glimepirid)
Metformin Lactic acidosis (terutama Metformin lebih dianjurkan
jika ada kerusakan ginjal, (kejadian lactic acidosis lebih jarang).
kerusakan hati atau Kurangi dosis pada kerusakan ginjal.
penyakit jantung) dan Hindari pada gagal ginjal yang berat.
mungkin berakibat fatal.
 PERHATIAN KHUSUS
OBAT ANTIPIRAI
Obat Efek Tidak Diharapkan Pertimbangan dan Rekomendasi
Yang Bermakna
Allopurinol Ruam kulit, gagal ginjal Kurangi dosis sampai 100-200 mg per hari
Kolkisin Diare, dehidrasi Tidak direkomendasikan untuk terapi kronis
 PERHATIAN KHUSUS
OBAT ANTIPARKINSON
Obat Efek Tidak Diharapkan Pertimbangan dan Rekomendasi
Yang Bermakna
Antikolinergik Sindrom delirium, Secara umum tidak direkomendasikan.,
(seperti retensi urin, kadang-kadang berguna, jika tremor
Trihexifenidil) hipotensi postural sukar disembuhkan dengan pengobatan lain.
Levodopa Sindrom delirium, Gunakan dosis terendah yang masih efektif
halusinasi,
hipotensi postural, mual,
gerakan involunter
(involuntary movements)
 PERHATIAN KHUSUS
OBAT KARDIOVASKULAR
Obat Efek Tidak Diharapkan
Yang Bermakna
Prazosin Stress incontinence,
hipotensi postural
Penghambat Depresi, keletihan,
Beta bronkospasme, bradikardi,
hipotensi, memperparah
penyakit pembuluh
darah tepi, insomnia, mimpi
yang hidup (vivid dreams)
Verapamil Konstipasi, bradikardi,
pusing, gagal jantung
Nitrat Hipotensi postural, pusing,
sakit kepala
ACE Inhibitor Hiperkalemia,
kerusakan ginjal, hipotensi,
batuk
Pertimbangan dan Rekomendasi
Bukan obat pilihan untuk hipertensi.
Tersedia obat yang lebih aman.
Hindari pada pasien asma, PPOK
dan penyakit pembuluh darah tepi.
Propranolol dan Timolol
tidak direkomendasikan, karena tingginya
kejadian efek yang tidak diiinginkan.
Hindari pada gagal jantung.
Pantau adanya konstipasi.
Mulai dengan dosis lebih rendah.
Pantau tekanan darah.
Mulai dengan dosis kecil.
Pantau tekanan darah, fungsi ginjal
dan kadar kalium dalam darah.
 PERHATIAN KHUSUS
DIURETIK
Obat Efek Tidak Diharapkan Pertimbangan dan Rekomendasi
Yang Bermakna
Loop dan Tiazida Dehidrasi, hipotensi, Gunakan dosis terendah
(seperti hiponatremia, hipokalemia, yang masih memungkinkan.
Furosemid, hiperglikemia, Pantau Elektrolit dan Glukosa.
Hidroklorotiazid) hiperurisemia,
inkontinensia,
sindrom delirium
Diuretik hemat Hiperkalemia (terutama Pantau kadar Kalium
kalium (seperti jika digunakan bersama
Spironolakton) ACE – Inhibitor)
 PERHATIAN KHUSUS
OBAT PSIKOTROPIK (1)
Obat Efek Tidak Diharapkan Pertimbangan dan Rekomendasi
Yang Bermakna
Barbiturat Sedasi, sindrom delirium, Secara umum tidak direkomendasikan, karena
(seperti osteoporosis, waktu paruh yang panjang dan toksisitasnya.
Fenobarbital) ketergantungan Tersedia obat yang lebih aman
untuk insomnia dan epilepsi.
Benzodiazepin Sindrom delirium, Secara umum tidak direkomendasikan, karena
(seperti mengantuk, waktu paruh yang panjang dan toksisitasnya.
Diazepam) gangguan ingatan, jatuh, Tersedia obat yang lebih aman
ketergantungan untuk insomnia. Coba dengan langkah
tanpa obat untuk insomnia dan kecemasan.
Hindari obat dengan waktu paruh panjang
(Diazepam, Klordiazepoksid).
Phenothiazine Sindrom delirium, Yakinkan adanya indikasi yang sesuai.
(seperti mengantuk, Gunakan dosis terendah yang masih mungkin,
Klorpromazin, efek antikolinergik, hindari penggunaan jangka panjang,
Thioridazin, efek ekstrapiramidal, jika memungkinkan.
Proklorperazin) tardive dyskinesia, akathisia
 PERHATIAN KHUSUS
OBAT PSIKOTROPIK (2)
Obat Efek Tidak Diharapkan Pertimbangan dan Rekomendasi
Yang Bermakna
Butirofenon Sindrom delirium, Yakinkan adanya indikasi yang sesuai.
(seperti mengantuk, Gunakan dosis terendah yang masih mungkin,
Haloperidol) efek ekstrapiramidal, hindari penggunaan jangka panjang,
tardive dyskinesia, akathisia jika memungkinkan.

Antidepresan Efek antikolinergik, Jangan diberikan Antidepresan trisiklik,

trisiklik (seperti hipotensi, jatuh mulai dengan dosis rendah dan
Amitriptilin, secara perlahan ditingkatkan.
Imipramin, Berikan sebagai dosis tunggal
Doxepine) pada malam hari. SSRI (Selective Serotonin
Reuptake Inhibitors) secara umum
lebih dianjurkan, karena ditoleransi lebih baik,
tetapi lebih mahal.
 PERHATIAN KHUSUS
LAIN – LAIN (1)
Obat Efek Tidak Diharapkan Pertimbangan dan Rekomendasi
Yang Bermakna
Antihistamin Efek Antikolinergik Gunakan dosis terkecil dan durasi terpendek
(Difenhidramin, (pandangan kabur, yang masih mungkin.
Klorfeniramin) retensi urin, konstipasi,
sindrom delirium), sedasi
Antispasmodik Efek Antikolinergik Risiko efek samping seringkali lebih besar
(seperti (pandangan kabur, dengan manfaat yang minimal.
Dicyclomine, retensi urin, konstipasi, Hindari pemakaian jangka panjang.
Propantheline, sindrom delirium), sedasi
alkaloid
Belladonna)
Kortikosteroid Hiperglikemia, osteoporosis, Gunakan dosis terkecil dan durasi terpendek
(sistematik) tukak lambung, depresi, yang masih mungkin. Lebih dianjurkan
atropi kulit, steroid inhalasi untuk penyakit pernafasan.
luka lama sembuh,
sindrom delirium
 PERHATIAN KHUSUS
LAIN – LAIN (2)
Obat Efek Tidak Diharapkan Pertimbangan dan Rekomendasi
Yang Bermakna
Digoksin Sindrom delirium, Gunakan dosis lebih rendah. Pantau
bradikardi, aritmia, mual kadar obat dalam darah, jika tersedia. Hindari
keadaan hipokalemia. Bukan terapi
pilihan pertama untuk gagal jantung
(ACE Inhibitor lebih dianjurkan)
Disopiramid Antimuskarinik kuat dan Jika mungkin gunakan obat antiaritmia lain.
efek inotropik negatif Gunakan dengan dosis yang diturunkan.
Teofilin Sindrom delirium, mual, Indeks terapi sempit, risiko toksisitas
aritmia meningkat, karena perubahan farmakokinetik
dan bersihan menurun pada gagal jantung.
Secara umum tidak dipertimbangkan sebagai
terapi pilihan pertama. Beta agonis inhalasi
dan / kortikosteroid inhalasi lebih dianjurkan.
 PERHATIAN KHUSUS
LAIN – LAIN (3)
Obat Efek Tidak Diharapkan Pertimbangan dan Rekomendasi
Yang Bermakna
Pentoksifilin Hipotensi, pusing, Efikasi terbatas pada penyakit pembuluh
muka kemerahan. darah tepi. Diragukan kemanjurannya
Dapat mempotensiasi pada penyakit pembuluh darah jantung.
efek antihipertensi. Pantau tekanan darah.
Warfarin Respon antikoagulan Mulai dengan dosis yang lebih rendah.
meningkat Pantau INR secara teratur.
dan risiko perdarahan. Hindari penggunaan bersama dengan obat
Adanya interaksi obat. yang berinteraksi secara bermakna
dengan Warfarin.
 RISIKO
OBAT KARDIOVASKULER (1)
Peresepan Obat Risiko bagi Pasien Alternatif Terapi
Obat penghambat Beta Dapat memperburuk Kelas lain dari obat
adrenergik untuk hipertensi penyakit pernafasan. antihipertensi
pada pasien dengan sejarah
asma atau PPOK
Obat penghambat Beta Dapat memperburuk Diuretik atau ACE Inhibitor.
adrenergik untuk hipertensi gagal jantung Penghambat Beta adrenergik
pada pasien dengan sejarah dengan dosis lebih rendah
gagal jantung serta pantau efeknya
Obat penghambat Beta Dapat memperburuk Nitrat atau
adrenergik untuk angina pada penyakit pernafasan, Calcium Channel Blocker
pasien dengan sejarah asma atau gagal jantung
atau PPOK atau gagal jantung
 RISIKO
OBAT KARDIOVASKULER (2)
Peresepan Obat Risiko bagi Pasien Alternatif Terapi
Jangka panjang Penghambat Dapat memperburuk Calcium Channel Blocker
Beta adrenergik untuk angina penyakit Raynaud
atau hipertensi pada pasien
dengan sejarah
penyakit Raynaud
Disopiramid untuk Dapat menyebabkan Digoksin
pengobatan atrial fibrilasi efek samping antikolinergik
dan kematian akibat serangan
jantung mendadak.
Diuretik Tiazid Dapat memperberat / Obat Antihipertensi lainnya
untuk hipertensi pada pasien memperburuk gout
dengan sejarah gout
Calcium Channel Blocker Dapat memperburuk Diuretik atau ACE Inhibitor
untuk hipertensi pada pasien gagal jantung atau keduanya
dengan sejarah gagal jantung
 RISIKO
OBAT PSIKOTROPIK (1)
Peresepan Obat
Antidepresan trisiklik
untuk pengobatan depresi
pada pasien dengan sejarah
hipotensi postural
Antidepresan trisiklik
metabolit aktif (seperti
Imipramin atau Amitriptyline)
untuk pengobatan depresi
Antidepresan trisiklik
untuk pengobatan depresi
pada pasien dengan
sejarah glaukoma, BPH
atau heart block
Klorpromazin
untuk pengobatan psikosis
Risiko bagi Pasien Alternatif Terapi
Dapat memperburuk SSRI, dengan pemantauan
hipotensi postural, tekanan darah
dan menyebabkan jatuh
Dapat menyebabkan SSRI
efek samping Antikolinergik
Dapat memperburuk SSRI
glaukoma, menyebabkan
retensi urin pada pasien BPH,
atau memperparah
heart block.
Dapat menyebabkan
hipotensi ortostatik.
Dapat memperburuk High potency neuroleptic
hipotensi postural, seperti Haloperidol,
 RISIKO
OBAT PSIKOTROPIK (2)
Peresepan Obat Risiko bagi Pasien Alternatif Terapi
Jangka panjang Benzodiazepin Dapat menyebabkan jatuh, Clozapine atau Haloperidol,
waktu paruh panjang fraktur, sindrom delirium, Risperidon
untuk pengobatan agitasi ketergantungan
pada demensia dan withdrawal
Jangka panjang Benzodiazepin Dapat menyebabkan jatuh, Terapi tanpa obat
dengan waktu paruh panjang fraktur, sindrom delirium, atau Benzodiazepin
untuk pengobatan insomnia ketergantungan dengan waktu paruh pendek
dan withdrawal
Jangka panjang Benzodiazepin Dapat menyebabkan jatuh, Terapi tanpa obat
dengan waktu paruh panjang fraktur, sindrom delirium, atau obat lain
untuk pengobatan kecemasan ketergantungan tergantung penyebab
dan withdrawal kecemasan
Barbiturat jangka panjang Dapat menyebabkan jatuh, Terapi tanpa obat atau
untuk pengobatan insomnia fraktur, sindrom delirium, dosis rendah Benzodiazepin
ketergantungan waktu paruh pendek
dan withdrawal
 RISIKO
OBAT AINS DAN ANALGESIK LAINNYA (1)
Peresepan Obat Risiko bagi Pasien Alternatif Terapi
Jangka panjang AINS Dapat menyebabkan Parasetamol
untuk pengobatan gastropathy, perdarahan,
osteoarthritis serta retensi garam dan air
Jangka panjang obat AINS Dapat memperburuk Terapi tanpa obat,
untuk pengobatan gagal ginjal, kemudian Parasetamol
osteoarthritis pada pasien dapat menyebabkan retensi
dengan gagal ginjal kronik garam dan air
Jangka panjang AINS Dapat menyebabkan retensi Terapi tanpa obat
untuk pengobatan garam dan air, atau Parasetamol atau
osteoarthritis pada pasien dapat memperburuk pemantauan ketat
dengan sejarah gagal jantung gagal jantung pada gagal jantung
Jangka panjang obat AINS Dapat menyebabkan Terapi tanpa obat
untuk pengobatan kambuhnya tukak lambung atau Parasetamol atau AINS
osteoarthritis pada pasien dengan obat gastroprotektif
dengan sejarah tukak lambung
 RISIKO
OBAT AINS DAN ANALGESIK LAINNYA (2)
Peresepan Obat
Jangka panjang AINS
untuk pasien
dengan sejarah hipertensi
AINS untuk pengobatan
osteoarthritis pada pasien
yang sedang menggunakan
Warfarin
Asetosal untuk pengobatan
nyeri pada pasien
yang sedang menggunakan
Warfarin
Jangka panjang Piroksikam,
Ketorolak,
atau Asam Mefenamat
untuk pengobatan nyeri
Risiko bagi Pasien
Dapat menyebabkan retensi
garam dan air,
dan memperburuk hipertensi
Dapat meningkatkan
risiko perdarahan
Dapat menyebabkan
risiko perdarahan
Risiko perdarahan lebih besar
pada saluran pencernaan atas
yang dihubungkan dengan
penggunaan AINS lain
Alternatif Terapi
Terapi tanpa obat,
Parasetamol atau Asetosal
atau pemantauan ketat
tekanan darah
Terapi tanpa obat
atau Parasetamol atau AINS
dengan obat gastroprotektif
Parasetamol
Terapi tanpa obat
atau Parasetamol :
ganti dengan AINS
berbeda atau ganti dengan
Kodein
 RISIKO
OBAT DIABETES
Peresepan Obat Risiko bagi Pasien
Metformin pada pasien Dapat menyebabkan
dengan kerusakan ginjal lactic acidosis
atau hati dan mungkin berakibat fatal
Glitazone untuk pengobatan Dapat menyebabkan
Diabetes akumulasi cairan
yang berlebihan
Alternatif Terapi
Gunakan dengan
perhatian khusus,
kurangi dosis. Hindari
pada gagal ginjal yang parah.
Hentikan penggunaan obat
tersebut
 RISIKO
OBAT PPOK (PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK)
Peresepan Obat Risiko bagi Pasien Alternatif Terapi
Bronkodilator Beta-agonis Mula kerja lebih lambat Penggunaan inhalasi
kerja pendek secara oral dan efek samping lebih Beta-agonis kerja panjang
pada pasien dengan PPOK banyak lebih baik dibandingkan
stabil kerja singkat. Pemakaian
Beta-agonis oral
masih dapat diberikan,
bila didapat kesulitan
dalam pemakaian secara
inhalasi Sediaan lepas lambat
Salbutamol lebih dipilih, karena
efek sampingnya
lebih minimal.
Antikolinergik Ipratropium Kerjanya tidak selektif Bronkodilator golongan
bromide inhalasi dan lama kerjanya pendek, Antikolinergik yang ideal saat ini
yang merupakan sehingga adalah Tiotropium bromide
antagonis muskarinik non efek bronkodilatasinya yang bersifat lebih selektif,
selektif kurang efektif aktifitas kerjanya lama, dengan
potensi yang 10 kali lebih kuat

Peresepan Obat
Antibiotika oral secara terus
menerus lebih dari 4 minggu
Antibiotika pada pasien
dengan kerusakan ginjal
dan hati
RISIKO
ANTIBIOTIKA
Risiko bagi Pasien
Risiko efek
yang tidak diharapkan, contoh
kandidiosis usus dan resistensi
serta pertimbangan
cost effectiveness
Risiko dosis berlebih
(bahkan toksik)
Alternatif Terapi
Antibiotika oral
sebaiknya tidak digunakan
secara terus menerus
lebih dari 4 minggu, kecuali
bila terdapat diagnosis khusus
(seperti osteomyelitis)
Dosis atau frekuensi
pemberian Antibiotika
perlu disesuaikan

Peresepan Obat
Obat Antikolinergik
untuk mencegah
efek ekstrapiramidal
dari obat Antipsikotik
Obat Antikolinergik
atau Antispasmodik
untuk pengobatan
sindrom iritasi lambung
(irritable bowel syndrome)
pada pasien dengan demensia
Jangka panjang pemberian
Steroid oral untuk pengobatan
PPOK pada pasien
dengan sejarah NIDDM
RISIKO
LAIN-LAIN (1)
Risiko bagi Pasien Alternatif Terapi
Dapat menyebabkan agitasi, Turunkan dosis obat
delirium, Antipsikotik atau lakukan
dan gangguan kognisi penilaian ulang kebutuhan
akan obat tersebut
Dapat memperburuk Terapi tanpa obat dan diet,
fungsi kognitif Calsium channel blocker
dan tingkah laku untuk pengobatan diare
Dapat memperburuk NIDDM Steroid inhalasi
dan bronkodilator
dengan pemantauan
kadar glukosa darah

Peresepan Obat
Jangka panjang Diphenoxilate
untuk pengobatan diare
Dipiridamol
untuk mencegah stroke
RISIKO
LAIN-LAIN (2)
Risiko bagi Pasien Alternatif Terapi
Mengantuk, gangguan kognitif Terapi tanpa obat dan diet
dan ketergantungan atau berikan Loperamide
Tidak efektif Asetosal, Tiklopidin
 LEVEL KEMAKNAAN KLINIK
INTERAKSI OBAT
Level Manajemen
1 Hindari kombinasi
Risiko yang dapat merugikan pasien lebih besar dari manfaat.
2 Sebaiknya hindari kombinasi
Penggunaan kombinasi hanya dapat dilakukan pada keadaan khusus.
Penggunaan obat alternatif dapat dilakukan, jika memungkinkan.
Pasien harus selalu dipantau dengan sebaik-baiknya,
jika obat tetap diberikan.
3 Minimalkan risiko
Ambil tindakan yang perlu untuk mengurangi risiko.
4 Tidak dibutuhkan tindakan
Risiko dengan yang mungkin timbul relatif kecil. Potensi bahaya pada
pasien rendah dan tidak ada tindakan spesifik yang direkomendasikan.
Tetap waspada terhadap kemungkinan terjadinya interaksi obat.
 INTERAKSI OBAT (1)
Obat 1 Obat 2 Level Efek Penanganan
Aminofilin Alprazolam 3 Aminofilin Tidak perlu tindakan
mengantagonis pencegahan khusus.
efek sedatif Sesuaikan dosis
dari Benzodiazepin Benzodiazepin, bila perlu

Amitriptilin Flukonazol 2 Kadar Amitriptilin Pantau respons klinik pasien

meningkat, sehingga dan konsentrasi Amitriptilin
efek terapi ketika Flukonazol
dan efek samping dihentikan. Sesuaikan dosis
juga meningkat Amitriptilin, jika perlu

Asetosal Glibenklamid 2 Dapat meningkatkan Pantau kadar glukosa darah.

efek hipoglikemia Turunkan dosis
dari Sulfonilurea Glibenklamid, jika
terjadi hipoglikemia.
Pertimbangkan
untuk menggunakan
obat alternatif lain seperti
Parasetamol atau AINS
 INTERAKSI OBAT (2)
Obat 1 Obat 2 Level Efek Penanganan
Asetosal Warfarin 1 Dapat meningkatkan Pantau INR. Sesuaikan dosis
aktifitas Antikoagulan Antikoagulan.
Bisoprolol Nifedipin 4 Efek farmakologi Pantau fungsi jantung
Fumarat kedua obat pada pasien yang memiliki
dapat meningkat kemungkinan efek samping
kardiovaskular
Kaptopril Allopurinol 4 Meningkatkan risiko Bila terjadi reaksi
reaksi hipersensitivitas,
hipersensitifitas bila hentikan penggunaan obat
digunakan bersama secara bersama
Kaptopril Asetosal 2 Dapat menurunkan Pantau tekanan darah
efek Antihipertensi dan parameter
dan vasodilatasi hemodinamik
dari Kaptopril
Kaptopril Kalium 4 Meningkatkan kadar Pantau kadar Kalium
Kalium. Dapat dalam darah secara berkala.
menyebabkan Sesuaikan dosis Kalium.
hiperkalemia akut.
 INTERAKSI OBAT (3)
Obat 1 Obat 2 Level Efek Penanganan
Digoksin Furosemid 1 Diuretik dapat Pantau kadar Kalium
menyebabkan dan Magnesium
hipokalemia. dalam plasma.
Keadaan hipokalemia Gunakan Diuretik
menyebabkan hemat Kalium.
toksisitas Digoksin
meningkat.
Fe Siprofloksasin 4 Menurunkan Pisahkan waktu penggunaan
Glukonat efek antiinfeksi obat ini minimal 2 jam.
Flukonazol Klordiazepoksid 2 Menaikkan Gunakan Alprazolam
dan memperpanjang dengan Ketokonazol.
kadar Pertimbangkan
Klordiazepoksid untuk menurunkan dosis
dalam darah Klordiazepoksid.
Flukonazol Prednison 2 Meningkatkan Pantau pasien
efek Kortikosteroid. dengan seksama
Kemungkinan untuk melihat kemungkinan
dapat meningkatkan efek samping yang
efek samping. merugikan. Sesuaikan dosis
 INTERAKSI OBAT (4)
Obat 1 Obat 2 Level Efek Penanganan
Kloramfenikol Amoksisilin 4 Kloramfenikol Pertimbangkan obat
secara teoritis alternatif lainnya. Berikan
dapat menurunkan Amoksisilin beberapa jam
aktivitas antibakteri sebelum Kloramfenikol.
dari Amoksisilin Pantau respon pasien.
Losartan K Rifampisin 4 Menurunkan Amati respon pasien
konsentrasi plasma ketika obat dimulai
Losartan, sehingga dan dihentikan.
menurunkan Sesuaikan dosis, bila perlu.
efek Antihipertensi.
Warfarin Parasetamol 2 Meningkatkan Batasi penggunaan
efek Parasetamol. Pantau
hipoprotrombin pada parameter koagulasi.
Warfarin. Sesuaikan dosis Warfarin,
bila perlu.
Warfarin Omeprazole 4 Meningkatkan Pantau parameter koagulasi.
efek hipoprotrombin Sesuaikan dosis Warfarin,
pada Warfarin. bila perlu.
 INTERAKSI OBAT (5)
Obat 1 Obat 2 Level Efek Penanganan
Warfarin Simvastatin 2 Meningkatkan Pantau parameter koagulasi.
efek Antikoagulan Sesuaikan dosis Warfarin,
pada Warfarin bila perlu.
Siprofloksasin Antasida 2 Menurunkan Bila tidak dapat dihindari,
efek farmakologi berikan Antasida
Siprofloksasin sedikitnya 2 jam sesudah
pemberian Siprofloksasin.
Siprofloksasin Sukralfat 2 Menurunkan Bila tidak dapat dihindari,
efek farmakologi berikan Sukralfat
Siprofloksasin sedikitnya 2 jam sesudah
pemberian Siprofloksasin.
Spironolakton Kaptopril 1 Kombinasi obat Pantau funsi ginjal
dapat meningkatkan dan kadar Kalium
kadar Kalium dalam darah secara berkala.
dalam darah Sesuaikan dosis, bila
pada pasien tertentu perlu.
dengan risiko tinggi
 INTERAKSI OBAT (6)
Obat 1 Obat 2 Level Efek Penanganan
Spironolakton Digoksin 2 Mengurangi Sesuaikan dosis Digoksin.
efek inotropik positif Pantau pasien
Digoksin. terutama ketika melakukan
Spironolakton uji kadar Digoksin.
meningkatkan kadar
Oksigen dalam darah
dan mengganggu
uji kadar Digoksin.
Spironolakton Kalium 1 Penggunaan Hindari kombinasi.
kedua obat Pantau kadar Kalium
dapat meningkatkan secara seksama.
hiperkalemia akut.
 EFEK SAMPING OBAT
Efek Samping Kelompok Obat
Sindrom delirium Benzodiazepin, Phenothiazine, Antikolinergik, Antidepresan trisiklik,
Antiparkinson, Analgesik narkotik, Antikonvulsan, Kortikosteroid,
Teofilin (jika toksik), Digoksin (jika toksik), AINS (tidak sering)
Gangguan berjalan Benzodiazepin, Phenothiazine, Butirofenon, Antikonvulsan
(gait disorder)
atau jatuh
Hipotensi postural Antihipertensi, Diuretik, Phenothiazine, Antidepresan trisiklik,
dan jatuh Antiparkinson
Inkontinensia Diuretik, Prazosin, Antikolinergik (retensi urin, overflow incontinence)
Mual Antibiotika (golongan Penisilin : Ampisilin, Amoksisilin ;
golongan Fluorokuinolon : Siprofloksasin, Ofloksasin ; Metronidazol),
Teofilin, Digoksin (jika toksik)
Hipotermia Phenothiazine, Barbiturat, Benzodiazepin, Antidepresan trisiklik,
Analgesik narkotik, Etanol
Konstipasi Antikolinergik, Phenothiazine, Antidepresan trisiklik, Verapamil
 RUMUS COCKROFT – GAULT
• Pria
CrCl (ml/menit) = (140 – umur (tahun)) x Berat Badan (kg)
72 x SrCr (mg/dL)

• Wanita
CrCl (ml/menit) = 0,85 x CrCl (pria)
 FUNGSI GINJAL
Fungsi Ginjal Creatinine Clearance
Fungsi ginjal normal :
- Pria 95 – 145 ml/menit
- Wanita 75 -115 ml/menit
Gangguan fungsi ginjal ringan 50 – 70 ml/enit
Gangguan fungsi ginjal sedang 25 – 50 ml/menit
Gangguan fungsi ginjal berat < 25 ml/menit
 PENYESUAIAN DOSIS OBAT UNTUK PASIEN
DENGAN GANGGUAN FUNGSI GINJAL
• Semua antibiotika, kecuali : Klindamisin, Metronidazol, Makrolida
• Antihipertensi : Atenolol, ACE inhibitor
• Obat jantung : Digoksin
• Diuretik :
Hindari diuretik hemat Kalium pada pasien
dengan CrCl < 30 ml/menit
• Obat penurun kadar lipid :
HMG – CoA reductase inhibitors, Fenofibrat
• Narkotik : Kodein, Petidin
• Psikotropik : Kloral hidrat, Gabapentin
• Obat hipoglikemik :
Acarbose, Glibenklamid, Gliklazid, Metformin, Insulin
• Lainnya : Allopurinol, Kolkisin, Diklofenak, Ketorolac, Terbutalin
 PERTIMBANGAN KHUSUS
• Petidin
Metabolit Normeperidin adalah neurotoksik
dan dapat menyebabkan kejang
• Obat AINS
Menurunkan respon Diuretik dan meningkatkan kecenderungan
hiperkalemia, jika digunakan bersama Diuretik hemat Kalium
dan ACE inhibitors
• Metformin
Sebaiknya tidak digunakan, jika CrCl < 50 ml/menit,
karena dapat menyebabkan laktik asidosis yang mengancam jiwa
• Insulin
Terjadi penurunan bersihan ginjal pada pemberian Insulin eksogen
dan oleh karena itu potensial meningkatkan reaksi hipoglikemik
seiring penurunan CrCl
• Aminoglikosida, Vankomisin
Diperlukan penyesuaian dosis, karena obat ini akan cepat berakumulasi
pada gangguan ginjal dan secara potensial menyebabkan nefrotoksik.
Direkomendasikan untuk dilakukan pengukuran kadar obat di dalam darah.
TERIMA KASIH