Polifarmasi Geriatri

Ayu Kusuma Wardhani

2011730125

Pembimbing: dr. Herawaty Purba SpPD

Polifarmasi

Pemakaian banyak obat sekaligus pada

seorang pasien, lebih dari yang dibutuhkan
secara logis-rasional dihubungkan dengan
diagnosis yang diperkirakan.
 Polifarmasi adalah meresepkan obat melebihi
indikasi klinis; pengobatan yang mencakup
paling tidak satu obat yang tidak perlu

Penyebab:
Penyakit yang diderita banyak dan kronis
Obat diresepkan oleh beberapa dokter
Kurangnya koordinasi dalam pengelolaan pasien
Gejala yang dirasakan pasien tidak jelas
Pasien meminta resep
Penambahan obat untuk menghilangkan efek
samping obat

Lebih sering terjadi pada
pasien yang sudah berusia
lanjut yang biasanya
menderita lebih dari satu
penyakit.
Penyakit utama yang
menyerang lansia ialah
hipertensi, gagal jantung
dan infark serta gangguan
ritme jantung, diabetes
mellitus, gangguan fungsi
ginjal dan hati.

Selain itu, juga terjadi

keadaan yang sering
mengganggu lansia seperti
gangguan fungsi kognitif,
keseimbangan badan,
penglihatan dan
pendengaran.
Ciri-ciri Geriatrik

1. Gangguan fungsi organ dan regulasi homeostatik

(menurun)
2. Perubahan farmakokinetik obat
3. Banyak mengidap penyakit kronis; polifarmasi
4. Kemampuan penggunaan obat menurun (Pelupa,
bingung, tremor, visus, dsb) usia > 65 tahun
5. ADR (adverse drug reaction) atau reaksi obat yang
tidak diharapkan sering terjadi toksisitas
 Penyakit pada usia lanjut sering terjadi
pada banyak organ sehingga pemberian obat
sering terjadi polifarmasi risiko lebih besar
untuk mengalami efek samping dan interaksi
obat yang merugikan
Kerugian Akibat Polifarmasi
1. Efek samping meningkat
2. Bila timbul efek samping, sulit menentukan
penyebabnya dan mengacaukan antara gejala
penyakit yang dialami pasien dengan gejala
yang timbul akibat efek samping
3. Interaksi obat yang merugikan pasien, baik
inkompatibilitas, pada farmakokinetik maupun
dinamik
4. Meningkatkan biaya pengobatan pasien dengan
polifarmasi (obat tanpa indikasi yang jelas)
KONSEP DASAR PEMAKAIAN OBAT

Ada tiga faktor yang menjadi acuan dasar dalam

pembuatan atau peresepan obat
Diagnosis dan patofisiologi penyakit
Kondisi organ tubuh
Farmakologi klinik obat
 sebelum penentuan obat yang dibeikan
Diagnosis perlu dipertimbangkan kondisi organ
tubuh serta farmakologi dari obat yang
akan diresepkan

pada golongan lansia berbagai perubahan

fisiologik pada organ dan sistema tubuh
akan mempengaruhi tanggapan tubuh
terhadap obat
Prinsip umum penggunaan obat pada
usia lanjut :

1. Berikan obat hanya yang betul-betul diperlukan

2. Pilihlah obat yang memberikan rasio manfaat
yang paling menguntungkan dan tidak
berinteraksi dengan obat yang lain atau penyakit
lainnya
3. Mulai pengobatan dengan dosis separuh lebih
sedikit dari dosis yang biasa diberikan pada
orang dewasa yang masih muda.
4. Sesuaikan dosis obat berdasarkan dosis klinik
pasien, dan bila perlu dengan memonitor kadar
plasma pasien. Dosis penunjang yang tepat
umumnya lebih rendah.
5. Berikan regimen dosis yang sederhana dan
sediaan obat yang mudah ditelan untuk
memelihara kepatuhan pasien
6. Periksa secara berkala semua obat yang
dimakan pasien, dan hentikan obat yang tidak
diperlukan lagi
FARMAKOKINETIK

Pada usia lanjut perubahan terjadi pada

saluran cerna

Mengubah absorbsi obat

meningkatnya pH lambung, menurunnya

aliran darah ke usus akibat penurunan curah
jantung dan perubahan waktu pengosongan
lambung dan gerak saluran cerna
Efek Penuaan terhadap Absorpsi
Berkurangnya permukaan absorptif dan penurunan
aliran darah splanknik
Memperlambat absorpsi obat secara keseluruhan
Peningkatan pH gaster akibat penurunan sekresi
HCl dan sekret gastrointestinal lainnya
Mempengaruhi laju absorpsi obat melalui efeknya
pada derajat ionisasi obat asam atau basa lemah
Absorpsi vitamin B12 berkurang, sedangkan absorpsi
levodopa meningkat karena penurunan jumlah
enzim dopadekarboksilase pada mukosa gaster
Perubahan motilitas gastrointestin
Mengurangi/memperlambat absorpsi obat basa lemah
Mempercepat absorpsi obat asam lemah
Penurunan kecepatan pengosongan gaster
Pada distribusi obat terdapat hubungan antara penyebaran obat
dalam cairan tubuh dan ikatannya dengan protein plasma
(biasanya dengan albumin, tetapi pada beberapa obat dengan
protein lain seperti asam alfa 1 protein), dengan sel darah merah
dan jaringan tubuh termasuk organ target.

Pada usia lanjut terdapat penurunan yang

berarti pada massa tubuh tanpa lemak dan
cairan tubuh total, penambahan lemak tubuh
dan penurunan albumin plasma.
Efek Penuaan pada Distribusi Obat
Penurunan jumlah kandungan air total dalam tubuh,
massa otot (lean body mass), dan kadar albumin serum
atau protein transporter lainnya (alfa-glikoprotein)
Obat-obat polar memiliki Vd yang lebih kecil sehingga
konsentrasinya menjadi lebih besar, seperti gentamisin,
digoksin, ethanol, teofilin, dan cimetidin
Obat nonpolar sebaliknya, memiliki Vd lebih besar, seperti
diazepam, tiopenton, lignokain, dan klormetiazole
Konsentrasi obat bebas dikompensasi oleh eliminasi yang
lebih cepat sehingga tidak menimbulkan efek yang terlalu
bermakna
Sebagian besar pasien geriatri tidak memiliki perubahan
kadar albumin serum, kecuali pada penyakit kronik
stadium lanjut atau malnutrisi berat
Peningkatan massa lemak
 METABOLISME
Munculnya efek obat sangat
ditentukan oleh kecepatan
penyerapan dan cara penyebarannya.
Sejumlah obat sangat mudah
diekskresi oleh hati, antara lain
melalui ambilan (uptake) oleh
reseptor dihati dan melalui
metabolisme sehingga bersihannya
tergantung pada kecepatan
pengiriman ke hati oleh darah.
Durasi (lama berlangsungnya efek)
lebih banyak dipengaruhi oleh
kecepatan ekskresi obat terutama
oleh penguraian di hati yang biasanya
membuat obat menjadi lebih larut
dalam air dan menjadi metabolit yang
kurang aktif atau dengan
ekskresi metabolitnya oleh ginjal.
Pada usia lanjut, penurunan aliran
darah ke hati dan juga kemungkinan
pengurangan ekskresi obat yang
tinggi terjadi pada labetolol, lidokain,
dan propanolol.
Efek Penuaan pada Metabolisme Obat
Sangat kompleks dan sulit untuk diperkirakan.

Bergantung pada jalur metabolisme dan beberapa faktor lain (gender dan rokok).

Terdapat beberapa bukti bahwa fase awal metabolisme obat (oksidasi, reduksi dan
hidrolisis) mengalami penurunan seiring bertambahnya usia. Didapatkan juga bahwa
penurunan ini lebih menonjol terjadi pada laki - laki.

Fase kedua (biotransformasi, termasuk asetilasi dan glukuronidasi) lebih tidak

terpengaruh terhadap umur yang bertambah.

Terdapat bukti bahwa kemampuan faktor lingkungan (terutama merokok) untuk

menginduksi enzim merabolisme obat ikut menurun.

Efek ini belum sepenuhnya dapat diprediksi dengan tepat sehingga pasien geriatri
dengan hasil tes fungsi liver yang baik belum tentu metabolisme obat seefisien individu
yang lebih muda.
EKSKRESI
Efek usia pada ginjal berpengaruh besar pada ekskresi
beberapa obat. Pada usia lanjut, fungsi ginjal berkurang,
begitu juga dengan aliran darah ke ginjal sehingga
kecepatan filtrasi glomerolus berkurang sekitar 30 %
dibandingkan pada orang yang lebih muda. Akan tetapi,
kisarannya cukup lebar dan banyak lansia yang fungsi
glomerolusnya tetap normal.
Efek Penuaan pada Ekskresi Obat
Fungsi ekskresi banyak dikaitkan dengan fungsi
ginjal, karena itu efek aging pada ekskresi lebih
dapat diperkirakan.
Penurunan fungsi ginjal mempengaruhi
farmakokinetik obat obat yang dieliminasi
lebih banyak oleh ginjal obat - obat ini
dikeluarkan dari tubuh lebih lambat, waktu
paruh serta durasi aksinya lebih panjang
kecenderungan untuk terjadi akumulasi menuju
konsentrasi yang berpotensi toksik.
INTERAKSI FARMAKOKINETIK
1. Fungsi Ginjal
Perubahan paling berarti saat memasuki usia
lanjut ialah berkurangnya fungsi ginjal dan
menurunnya creatinine clearance, walaupun tidak
terdapat penyakit ginjal atau kadar kreatininnya
normal. Hal ini menyebabkan ekskresi obat sering
berkurang, sehingga memperpanjang intensitas
kerjanya. Obat yang mempunyai half-life panjang
perlu diberi dalam dosis lebih kecil bila efek
sampingnya berbahaya.
Karena kreatinin tidak bisa dipakai sebagai
kriteria fungsi ginjal, maka harus digunakan
nilai creatinine-clearance untuk memperkirakan
dosis obat yang renal-toxic, misalnya
aminoglikoside seperti gentamisin. Penyakit
akut seperti infark miokard dan pielonefritis
akut juga sering menyebabkan penurunan fungsi
ginjal dan ekskresi obat.
Dosis yang lebih kecil diberikan bila terjadi
penurunan fungsi ginjal, khususnya bila
memberi obat yang mempunyai batas keamanan
yang sempit. Alopurinol dan petidin, dua obat
yang sering digunakan pada lansia dapat
memproduksi metabolit aktif, sehingga kedua
obat ini juga perlu diberi dalam dosis lebih kecil
pada lansia.
2. Fungsi Hati

Hati akan melakukan metabolisme obat yang disebut first-

pass effect dan mekanisme ini dapat mengurangi kadar
plasma hingga 30% atau lebih.

First-pass effect dan pengikatan obat oleh protein (protein-

binding) berpengaruh penting secara farmakokinetik.

Obat yang diberikan oral diserap oleh usus dan sebagian

terbesar akan melalui Vena porta dan langsung masuk ke
hati sebelum memasuki sirkulasi umum.
Obat yang diberikan secara intra-vena tidak akan
melalui hati dahulu tapi langsung masuk dalam
sirkulasi umum.

Karena itu untuk obat-obat tertentu yang

mengalami first-pass effect dosis IV sering jauh
lebih kecil daripada dosis oral.
FARMAKODINAMIK
Farmakodinamik adalah pengaruh obat terhadap
tubuh. Respon seluler pada lansia secara
keseluruhan akan menurun. Penurunan ini sangat
menonjol pada respon homeostatik yang
berlangsung secara fisiologis.
INTERAKSI FARMAKODINAMIK

Interkasi farmakodinamik pada usia lanjut dapat

menyebabkan respons reseptor obat dan target
organ berubah, sehingga sensitivitas terhadap efek
obat menjadi lain. Ini menyebabkan kadang dosis
harus disesuaikan dan sering harus dikurangi.
Perhitungan dosis obat pada Geriatrik antara lain :

1. Ada beberapa rumus dosis obat pada Geriatrik berdasar pola mic,
kurve log dosis-respons dengan memperhitungkan jenis kelamin,
umur, dan berat badan. Sayangnya rumus tersebut terlalu rumit
dan tidak praktis dalam pengobatan.
2. Gunakan dosis efektif terkecil, dengan interval waktu antar dosis
diperpanjang terhadap interval yang lazim. Hati-hati peningkatan
dosis dan harus diketahui batas atas dosis obat tersebut.
3. Dosis diturunkan : tiap 10 tahun kenaikan usia, dosis diturunkan
10% dari dosis biasa, sebagai berikut :
65 74 tahun : Dosis biasa 10%
75 84 tahun : Dosis biasa 20%
85 tahun : Dosis biasa 30%

*) Jika lansia juga mengidap penurunan fungsi organ eliminasi,

maka dosis tersebut perlu disesuaikan terhadap penurunan
fungsi organ eliminasi
Prinsip Pemberian Obat
Menurut Leipzig:
1. Riwayat pengobatan lengkap
2. Jangan memberikan obat sebelum waktunya
3. Jangan menggunakan obat terlalu lama
4. Kenali obat yang digunakan
5. Mulai dengan dosis rendah naikan perlahan
6. Obat sesuai patokan
7. Dorongan untuk patuh berobat
8. Hati-hati menggunakan obat baru
 DAFTAR PUSTAKA
Darmansjah I:Dosing Schedule of Second
Generation Sulfonylureas in the Treatment of Non-
Insulin Dependant Diabetes Should be Revised. Med
J Univ Indon 1994;3:122-123
Pillans PI, Mathew TH, Coulter DM.
Pharmacovigilance in Australia and New Zealand:
towards 2000 (editorial) Med J Aust 1999;170:245-
6
Nair B. Older people and medications: what is the
right prescription? Austr Presc 1999;22:130-1
TERIMA KASIH