DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Model PIE (Problem-Intervention-Evaluation)

Dosen Pembimbing :

Ns. Ida Zuhroidah, S.Kep., M.Kes

Disusun Oleh :

Lintang Permata Putri 202303102043

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

KAMPUS KOTA PASURUAN

2021
TANGGAL WAKTU CATATAN PERKEMBANGAN
26 Februari 08.00 A:
2021 DS :
- P : Pasien mengatakan nyeri di daerah perut, nyeri
timbul saat berjalan dan nyeri berkurang saat posisi
setengah duduk
- Q : Pasien mengatakan jika karakteristik nyeri panas
- R : Pasien mengatakan nyeri berada pada perut bagian
atas dan belakang
- T : Pasien mengatakan jika nyeri timbul saat pasien
berjalan, serta muncul selama 30 menit secara mendadak
DO :
- S:
 Skala nyeri 8
 Keadaan pasien composmentis
 Nyeri terletak pada bagian kuadran kanan atas
dan belakang tengah

P : Nyeri Akut b.d Agen Pencedera d.d Mengeluh nyeri dan

bersikap protektif dengan menghindari nyeri

I:
- Memantau skala nyeri secara berkala dan efek samping
penggunaan analgetik
- Memantau respons nyeri non verbal dan memberikan
kompres hangat/dingin
- Memberikan istirahat yang cukup dengan mengontrol
kebisingan lingkungan untuk memperingan nyeri
- Memberikan paracetamol 2x500 mg via oral setelah
makan
E:
S:
 Pasien mengatakan nyeri daerah perut sudah berkurang,
namun masih terasa
 Pasien mengatakan sudah jarang terasa nyeri yang
timbul secara mendadak
 Pasien mengatakan posisi setengah duduk efektif untuk
mengurangi nyeri
O : Skala nyeri sudah membaik menjadi 4
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
 Memantau skala nyeri secara berkala
 Memberikan terapi non farmakologi dengan kompres
hangat/dingin
 Memposisikan pasien semi fowler
 Memberikan Paracetamol 2x500 mg via oral setelah
makan

26 Februari 09.00 A:
2021 DS : Pasien mengatkan bahwa ia merasa mual, tidak selera
makan, dan perut terasa begah

DO :
 BB turun 2 kg
  Makan habis ½ porsi
 Pasien minum sehari kurang lebih 1 ½ liter

P : Defisit Nutrisi b.d Keengganan untuk makan d.d BB turun

2 kg

I:
- Memantau status nutrisi dan memonitor asupan
makanan
- Memonitor BB dan menyajikan makanan yang menarik
dan suhu yang sesuai
- Melakukan oral hygiene sebelum makan dan
memberikan suplemen makanan
E:
S:
 Pasien mengatakan sudah jarang mual
 Pasien mengatakan selera makan membaik dan perutnya
sudah jarang terasa begah
O:
 BB mulai naik 1 kg
 Makan habis 1 porsi
 Pasien minum sehari 2 liter
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
 Memonitor asupan makanan
 Memonitor BB dan menyajikan makanan yang menarik
dan suhu yang sesuai
 Melakukan oral hygiene sebelum makan dan
memberikan suplemen makanan

TANGGAL WAKTU CATATAN PERKEMBANGAN

27 Februari 08.00 A:
2021 DS :
 Pasien mengatakan sudah tidak nyeri
 Pasien mengatakan sudah tidak ada nyeri yang timbul
secara mendadak
 Pasien mengatakan jika posisi setengah duduk sangat
nyaman untuk mengurangi nyeri
DO :
S:
 Skala nyeri membaik menjadi 2
 Keadaan pasien composmentis

P : Nyeri Akut b.d Agen Pencedera d.d Mengeluh nyeri dan

bersikap protektif dengan menghindari nyeri

I:
 Memantau skala nyeri secara berkala
 Memberikan terapi non farmakologi dengan kompres
hangat/dingin
 Memposisikan pasien semi fowler
 Memberikan Paracetamol 2x500 mg via oral setelah
 makan
E:
S:
 Pasien mengatakan sudah tidak nyeri
 Pasien mengatakan sudah tidak ada nyeri yang timbul
secara mendadak
 Pasien mengatakan jika posisi setengah duduk sangat
nyaman untuk mengurangi nyeri

O : Skala nyeri sudah membaik menjadi 2

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dipertahankan

27 Februari 09.00 A:
2021 DS :
 Pasien mengatakan sudah jarang mual
 Pasien mengatakan selera makan membaik dan perutnya
sudah jarang terasa begah

DO :
 BB mulai naik 1 kg
 Makan habis 1 porsi
 Pasien minum sehari 2 liter

P : Defisit Nutrisi b.d Keengganan untuk makan d.d Nyeri

abdomen

I:
- Memonitor asupan makanan
- Memonitor BB dan menyajikan makanan yang menarik
dan suhu yang sesuai
- Melakukan oral hygiene sebelum makan dan
memberikan suplemen makanan
E:
S:
 Pasien mengatakan sudah jarang mual
 Pasien mengatakan selera makan membaik dan perutnya
sudah jarang terasa begah
O:
 BB ideal
 Makan habis 1 porsi
 Pasien minum sehari 2 liter
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dipertahankan