1.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN AKTUAL

 Keluhan Utama : Sesak, batuk berdahak

 Kronologi penyakit saat ini : Pasien mengatakan sesak sejak satu hari yang lalu disertai batuk
berdahak, demam serta nyeri dada.
 Pasien mengatakan bahwa pernah berobat 6 bulan namun tidak tuntas.
 Pengaruh penyakit terhadap pasien : Pasien mengatakan penyakit yang sekarang dialami sangat
berpengaruh pada dirinya dan tidak bisa beraktivitas seperti biasanya.
 Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan : Pasien berharap bisa sembuh dari
penyakitnya dan beraktivitas kembali.

N DATA MASALAH ETIOLOGI

O
1. DS :
a. Pasien mengatakan batuk Bersihan jalan napas tidak Penumpukan secret atau
berdahak sejak satu hari yang efektif eksudat
lalu. 
Penurunan ekspansi paru
DO : 
a. Pasien nampak batuk Batuk+sesak
berdahak. 
b. Pasien nampak gelisah. Bersihan jalan napas tidak
c. Terdengar ronchi di bagian efektif
apex paru sinistra (kiri).
d. Foto Thorax : TB paru lama
aktif
e. Pernapasan : 36x/menit
2. DS :
a. Pasien mengatakan nyeri saat Nyeri akut Kerusakan parenkim paru
batuk. 
b. Pasien mengatakan nyeri Pleuritis dan penebalan pleura
seperti ditekan. Pasien

mengatakan nyeri dada
sebelah kiri. Gesekan pleura dengan dinding
c. Pasien mengatakan skala paru Nyeri
nyeri 4. 
d. Pasien mengatakan nyerinya pleuritik Gangguan rasa nyaman
hilang timbil. D O :
 Pasien nampak meringis.
3. DS : Nyeri pleuritik
a. Pasien mengatakan pola Gangguan Pola Tidur 
tidurnya saat ini tidak baik Gangguan rasa nyaman
karena sering terbangun di 
malam hari dikarenakan nyeri Nyeri
dada. 
b. Pasien mengatakan tidurnya Pasien sering terjaga
sangat terganggu dan tidak 
nyenyak. Pola tidur terganggu
c. Pasien mengatakan tidur
malam 2-4 jam dan siang
 sekitar 3 jam.
DO:
a. Pasien nampak lemas dan
mengantuk.
b. Wajah pasien nampak lesu
c. TD : 100/80 mmHg

Diagnosis Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas ditandai dengan sesak napas, batuk berdahak,
dan terdengar bunyi napas tambahan (ronchi).
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis ditandai dengan pasien mengeluh nyeri dada, nampak
meringis, skala nyeri 4
3. Gangguan pola tidur b.d proses penyakit ditandai dengan pasien nampak lemas dan mengantuk.

4. Deficit Nutrisi

N DATA MASALAH ETIOLOGI

O
1 DS:
 Keluarga pasien mengatakan minum Defisit nutrisi Ketidakmampuan mencerna
susu pasien berkurang selama sakit makanan
 Keluarga pasien mengatakan saat ini 
pasien masih diare sudah 3 kali Penurunan berat badan
dengan konsistensi cair dan berlendir

 Keluarga pasien mengatakan BB
sebelumnya 6,6 kg
Hilangnya nafsu makan
DO :
 BB 5,5 kg - Bising usus 32x/menit

Diagnosis Keperawatan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 ketidakmampuan mencerna makanan dibuktikan dengan berat badan menurun 10% dari berat
badan ideal.
NO DATA MASALAH KEPERAWATAN ETIOLOGI
1 Gejala penyakit
DS: Gngguan Rasa Nyaman 
Kurang pengendalian
 Mengeluh tidak nyaman

DO: situasional/lingkungan

 Gelisah Ketidakadekuatan sumber daya (mis:
dukungan finansial, sosial, dan
pengetahuan)

Kurangnya privasi

Gangguan stimulus lingkungan
Efek samping terapi (mis: medikasi,
radiasi, kemoterapi)

Gangguan adaptasi kehamilan

5. Gngguan Rasa Nyaman

Diagnosa Keperawatan
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit dibuktikan dengan mengeluh
tidak nyaman, gelisah.

2. DIAGNOSIS RISIKO
NO DATA MASALAH KEPERAWATAN ETIOLOGI
1 DS :
Ibu pasien mengatakan anaknya kalau Risiko perdarahan Gangguan koagulasi
sikat gigi keluar darahnya.
Do :
Leukosit : 3,26 10^3/uL
Trombosit : 73 10^3/uL
Hematokrit : 33,6 %
Pasien tampak pucat
2 DS:
Pasien mengatakan BAB sekali dalam Risiko Konstipasi Kehamilan
sehari tidak rutin dan kadang-kadang
BAB susah warna kecoklatan konsistensi
padat, Pasien mengatakan pada
kehamilan pertama pernah mengalami
susah BAB pada umur kehamilan 8
bulan-an. pada kehamilan ini pasien
mengatakan pernah tidak BAB selama 5
hari untuk BAB terasa sakit, tinja keras
pada umur kehamilan sekitar 7 bulan.
Saat sebelum hamil pasien juga pernah
mengalami susah BAB. Konsumsi
minum hanya sekitar 5 gelas perhari
DO:
Tampak perut pasien membesar TFU 27
cm, tampak bibir kering pasien
mengkonsumi hemafort, pasien belum
konsumsi serat hari ini. Kehamilan
Risiko Konstipasi

3 DS : Ny. A mengatakan An. G tidak

dapat mengucapkan kata selain bapa dan Risiko Gangguan Pertumbuhan Riwayat prematuritas
mama, tidak dapat membuat garis
horisontal maupun lingkaran karena
belum bisa memegang pensil dengan
benar dan kini anak dapat melepas
pakaian dan makan sendiri. DO : An. G
tampak hanya bisa merangkak, tidak
dapat memegang pensil dengan benar,
pada KPSP terdapat tiga item yang
belum dicapai seperti berbicara, naik
tangga dan berjalan mundur, An. G lahir
pada saat usia kehamilan 7 bulan dengan
BB 1300 gram
4 DS :
Ny. A mengatakan An. G sekarang Ketidakseimbangan nutrisi kurang Kurang asupan makanan
berusia 2 tahun mengalami masalah pada dari kebutuhan tubuh.
berat badannya yang selalu dibawah garis
merah, sulit untuk makan dan terkadang
tidak menghabiskan makanannya.
DO :
An. G tampak kurus, BB 7,3 Kg, TB 85
cm, bising usus 9 kali/menit, An. G
tampak sulit ketika diajak makan, IMT
16

5 DS :
Ny.S mengatakan ingin melakukan Hypertensi Kesiapan meningkatkan
penangan terhadap faktor resiko manajemen kesehatan
 hipertensi - Ny.S ingin hipertensinya
turun ,tekanan darah kembali ke renta
normal - Ny.S ingin merubah perilakunya
yang bias menyebab kan hipertensi -
Ny.s ingin ketika merasa pusing
berkunjuang ke pelayanan kesehatan
/pustu untuk control
DO :
Pasien tampak berminat untuk control.
Pasien terlihat berminat untuk
mengurangi makanan yang
menyebabkan hipertensi

Diagnosa keperawatan
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Risiko perdarahan behubungan dengan gangguan koagulasi
2  Risiko konstipasi berhubungan dengan kehamilan trimister III
 Keletihan berhubungan dengan kelesuan fisiologis (kehamilan)
3 Risiko keterlambatan perkembangan berhubungan dengan riwayat prematuritas.
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan makanan
5 Kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan

3. DIAGNOSISI PROMOSI KESEHATAN

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN ETIOLOGI
1. DS : -
1. Mengungkapkan minat dalam Kesiapan peningkatan pengetahuan
belajar
2. Menjelaskan pengetahuan
tentang suatu topik
3. Menggabarkan pengalaman
sebelumnya yang sesuai dengan
topik
DO :
1. Perilaku sesuai dengan
pengetahuan

2. DS : -
Ny.S mengatakan ingin melakukan Kesiapan peningkatan manajemen
penangan terhadap faktor resiko kesehatan
hipertensi - Ny.S ingin hipertensinya
turun ,tekanan darah kembali ke
renta normal - Ny.S ingin merubah
perilakunya yang bias menyebab kan
hipertensi - Ny.s ingin ketika merasa
 pusing berkunjuang ke pelayanan
kesehatan /pustu untuk control

DO :
Pasien tampak berminat untuk
control. Pasien terlihat berminat
untuk mengurangi makanan yang
menyebabkan hipertensi.
3. Ds : -
pasien mengatakan ingin tahu Kesiapan persalinan
tentang bagimana cara perawatan
kehamilan dan persiapan persiapan
Do :
pasien tampak antusias saat ada
mahasiswa yang berkunjung
4. -
DS:
Menyusui efektif
Ibu merasa percaya diri selama
proses menyusui

DO:

1. Bayi melekat pada payudara ibu

dengan benar
2. Ibu mampu memposisikan bayi
dengan benar
3. Miksi bayi lebih dari 8 kali dalam
24 jam
4. Berat badan bayi meningkat
5. ASI menetes/memancar
6. Suplai ASI adekuat
7. Puting tidak lecet setelah minggu
kedua

Diagnosa keperawatan
NO Diagnosis Keperaawatan
1. Kesiapan peningkatan pengetahuan d.d mengungkapkan minat dalam belajar, menjelaskan
pengetahuan tentang suatu topik, menggambarkan pengalaman sebelumnya yang sesuai dengan
topik, perilaku sesuai dengan pengetahuan.
2. a. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan : tidak menunjukan minat pada perbaiakan perilaku
berhubungan dengan sumberdaya tidak cukup(Finansial,sosial,pengetahuan)
b. Perilaku cendrung berisiko berhubungan dengan merokok
c. Kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan
3. . Kesiapan meningkatkan proses kehamilan melahirkan
4. Menyusui efektif d.d ibu percaya diri selama proses menyusui, bayi melekat pada payudara ibu
dengan benar, ibu mampu memposisikan bayi dengan benar, ASI menetes, suplai ASI adekuat.