47
D. Implementasi dan Evaluasi
Tabel 3.5
Implementasi Dan Evaluasi Asuhan Kepererawatan Pada Ny. W Dengan Gangguan
Sistem Pencernaan : Gastritis
TANGGAL/
NO IMPLEMENTASI
JAM
1 2 3 4
1 Senin, 1.1 Memantau tanda-tanda vital
10 Juli 2017 1.1.1 Mengukur TD
Jam 13.00 1.1.2 Mengukur Respirasi
1.1.3 Mengukur Nadi
1.1.4 Mengukur Temperatur
Jam 13.30 2.1 Mencatat keluhan nyeri,
termasuk lokasi, lamanya,
intensitas (skala 0-10)
2.1.1 Menggunakan skala
gambar
2.1.2 Menanyakan kepada
klien dimana nyeri
terasa dan adakah
penyebaran nyeri yang
dirasakan
2.1.3 Menanyakan kepada
pasien berapa lama
nyeri dirasakan
3.1 Mengkaji ulang faktor yang
meningkatkan atau
menurunkan nyeri
3.1.1 Menanyakan
karakteristik nyeri yang
dirasakan
3.1.2 Menanyakan adakah
faktor yang
menyebabkan nyeri
memberat
3.1.3 Menanyakan faktor
Jam 13.40 apakah yang dapat
meringankan nyeri
4.1 Memberikan obat sesuai
indikasi
4.1.1 Memberikan injeksi
ranitidine 1 gr untuk
menetralisir asam
lambung
4.1.2 Memberikan analgetik
Paracetamol 500 mg
EVALUASI PARAF
5
S:
Ny.W Mengatakan “saya
merasakan nyeri pada daerah
ulu hati dan perut”
O:
- TD : 150/80 mmHg
- RR : 23 x/m
- DN : 90 x/m
- T : 37, °C
- Skala Nyeri : 5
- Durasi Nyeri : 1menit
- Nyeri seperti ditusuk-tusuk
- Nyeri memberat saat bergerak
dan meringan saat istirahat
- Nyeri Tekan Pada Abdomen
Kuadran Kanan Atas
A:
Masalah keperawatan belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Kaji nyeri secara
komprehensif
2. Ajarkan tehnik relaksasi
(nafas dalam)
3. Memberikan perawatan oral
dan tindakan kenyamanan
(pijatan punggung,
perubahan posisi)
Kolaborasi:
4. Memberikan obat sesuai
indikasi
 48

Lanjutan Tabel 3.5

1 2 3 4 5
2 Senin, 1.2 Mengkaji keluhan mual dan S:
10 Juli 2017 muntah yang dialami oleh Ny.R mengatakan “ Saya tidak tahu
Jam 13.00 pasien mau makan apa, jadinya selera
1.2.1 Menanyakan kepada makan saya berkurang”
pasien hal-hal apa saja
yang dapat
O:
meningkatkan reaksi
- Porsi yang disediakan tidak
mual muntah
dihabiskan
1.2.2 Menanyakan kepada
Pagi : 5 sendok
pasien hal yang
Siang : ½ porsi
membuat tidak nafsu
Malam : ½ porsi
makan
- Diet M2
2.2 Memberikan makanan yang
- BB : 60 Kg
mudah ditelan
- Pasien merasa mual setelah
2.2.1 Menganjurkan pasien
selesai makan
makan makanan yang
mudah dicerna (seperti, A:
Bubur) Masalah keperawatan belum
4.1 Menganjurkan kepada pasien teratasi
untuk makan sedikit tapi
sering P:
4.1.1 Menganjurkan pasien Intervensi Dilanjutkan
makan Pagi : ½ porsi 1. Pertahankan kebersihan
4.1.2 Menganjurkan pasien mulut pasien
makan Siang : ½ porsi 2. Pertahankan pentingnya
4.1.3 Menganjurkan pasien intake nutrisi yang adekuat
makan malam : ½ porsi 3. Jelaskan pada keluarga
4.1.4 Menganjurkan pasien manfaat makanan/ nutrisi
makan makanan saat sakit.
selingan seperti roti, 4. Catat jumlah/porsi makanan
buah dan bubur pada yang dihabiskan oleh pasien
saat merasa lapar setiap hari
4.1.5 Menganjurkan pasien
untuk mempertahankan Kolaborasi
pola makannya dalam 5. Kolaborasi pemberian
waktu yang sama setiap antiemetik
hari
4.2 Menimbang berat badan
pasien
4.2.1 Mengevaluasi BB
pasien selama dirawat

Lanjutan Tabel 3.5
1 2 3 4
3. Senin, 1.3 Mendeterminasikan efek-efek
10 Juli 2017 medikasi terhadap pola tidur
Jam 13.10 1.3.1 Mengobservasi efek
samping dari obat-
obatan yang
dikonsumsi pasien
2.3 Menciptakan lingkungan yang
nyaman
2.3.1 Menciptakan suasana
kamar pasien yang
sejuk
3.2 Memonitor/mencatat
kebutuhan tidur pasien setiap
hari dan jam
3.2.1 Menanyakan kepada
pasien jam tidur dan
kualitas tidur yang
dirasakan
3.2.2 Mendokumentasikan jam
tidur pasien
1 2 3 4
4. Senin, 1.4 Mengkaji tingkat pengetahuan
49
5
S:
Ny.W mengatakan “saya tidur
memang jam 10, tapi kalau sudah
terbangun tengah malam susah
untuk tidur lagi, kadang memang
tidak bisa tidur lagi saya sampai
pagi.
Ny.W mengatakan “rasanya badan
saya tidak segar kalau bangun
tidur”
O:
- Pasien tidur 5-6 jam perhari
A:
Masalah keperawatan belum
teratasi
P:
Intervensi dilkanjutkan
1. Monitor dan catat tidur
pasien
2. Observasi nonverbal dari
kekurangan tidur
3. Pertahankan suhu ruangan
yang nyaman bagi pasien
5
S:
 50

Lanjutan Tabel 3.5

10 Juli 2017 pasien terhadap penyakitnya Ny. W mengatakan” saya dulu

Jam 13.00 1.4.1 Menanyakan kepada sering telat makan, kadang jarang
pasien apa makan, dan saya suka minum
kemungkinan penyebab kratindeng, mungkin itu penyebab
yang pasien ketahui kenapa saya sakit ini”
sehingga menderita
gastritis O:
1.4.2 Menanyakan kepada - Pasien mengetahui beberapa
pasien apa tanda dan penyebab dari gastritis
gejala yang pasien - Pasien hanya mengetahui nyeri
rasakan saat ulu hati dan mual muntah
gastritisnya kambuh tanda dan gejala dari gastritis
1.4.3 Menanyakan kepada - Pasien hanya istirahat saat
pasien apa yang gastritis nya kambuh dan
dilakukan dirumah saat langsung ke rumah sakit bila
gastritisnya kambuh terasa semakin parah
1.4.4 Menanyakan kepada - Pasien sudah sering dirawat
pasien sejauh mana dirumah sakit
pasien mengikuti
pengobatan A:
. Masalah keperawatan belum
teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1. Jelaskan Pengertian dari
gastritis
2. Jelaskan Penyebab
terjadinya gastritis
3. Jelaskan Tanda dan gejala
gastritis
4. Jelaskan Komplikasi dari
penyakit gastritis
5. Diskusi mengenai diet bagi
penderita gastritis
6. Diskusi mengenai obat-obat
herbal yang bisa
meringankan gastritis

1 2 3 4 5
1 Selasa, 1.1 Mengkaji nyeri secara S:
 51

Lanjutan Tabel 3.5

11 Juli 2017 komprehensif Ny.W Mengatakan “nyeri pada

Jam 08.20 1.1.1 Menayakan faktor yang perut saya berkurang, tinggal
memperberat dan nyeri di ulu hati saja yang masih
meringankan nyeri terasa kadang-kadang”
1.1.2 Menanyakan lokasi
nyeri O:
1.1.3 Menanyakan intensitas - Nyeri memberat jika telat
nyeri yang dirasakan makan dan berkurang saat
1.1.4 Menanyakan skala minum obat
nyeri mengguankan - Nyeri uluhati
skala gambar (0-10) - Nyeri tekan abdomen kuadran
1.1.5 Menanyakan durasi kanan atas (epigastrik)
nyeri yang dirasakan - Nyeri tajam seperti ditusuk-
2.1 Mengajarkan tehnik relaksasi tusuk
2.1.1 Mengajarkan pasien - Skala Nyeri : 3
tehnik nafas dalam - Durasi Nyeri : 10 detik
dengan cara : menarik
nafas dari hidung lalu A:
tahan selama 1 detik Masalah keperawatan sebagian
kemudian keluarkan teratasi
secara perlahan-lahan
dari mulut P : Intervensi dilanjutkan
3.1 Memberikan perawatan oral 1. Pantau TTV
dan tindakan kenyamanan 2. Kaji dan catat keluhan secara
(pijatan punggung, komprehensif
perubahan posisi) 3. Observasi reaksi nonverbal
3.1.1 Menganjurkan kepada dari nyeri
pasien untuk merawat 4. Anjurkan penggunaan tehnik
kebersihan mulut relaksasi
sehingga nafsu makan
bertambah dan nyeri Kolaborasi:
akibat peningkatan 5. Berikan obat sesuai indikasi
asam lambung akan
berkurang
3.1.2 Memberikan pijatan
pada daerah punggung
3.1.3 Merubah posisi dan
menganjurkan pasien
untuk sering merubah
posisinya untuk
mencari kenyamanan

1 2
Lanjutan Tabel 3.5 3 4 5
Jam 13.00 Kolaborasi:
4.1 Memberikan obat sesuai
indikasi

Lanjutan Tabel 3.5
4.1.1 Memberikan injeksi
ranitidine 1 gr untuk
menetralisir asam
lambung
4.1.2 Memberikan analgetik
Paracetamol 500 mg
2. Selasa,
1.2 Mempertahankan kebersihan
11 Juli 2017
mulut pasien
Jam 08.20
1.2.1 Menganjurkan pasien
untuk menyikat giigi
sebelum dan sesudah
makan
2.2 Mempertahankan pentingnya
intake nutrisi yang adekuat
2.2.1 Menanyakan kepada
klien makanan yang
disukai
3.2 Menjelaskan pada keluarga
manfaat makanan/ nutrisi saat
sakit.
3.2.1 Menganjurkan kepada
klien mencuci tangan
sebelum dan sesudah
makan
3.2.2 Menjelaskan kepada
klien tentang makanan
4 sehat 5 sempurna
4.2 Mencatat jumlah/porsi
makanan yang dihabiskan oleh
pasien setiap hari
4.2.1 Mencatat intake nutrisi
Jam 12.00
pasien setiap hari
Kolaborasi
5.2 Memberikan antiemetik sotatic
10 mg sesuai indikasi
1 2
Lanjutan Tabel 3.5 3 4
3. Selasa, 1.3 Memonitor dan mencatat tidur
11 Juli 2017 pasien
Jam 08.25 1.3.1 Menanyakan kepada
pasien jam tidur dan
52
S:
Ny.R mengatakan “ Saya masih
kurang nafsu makan, tapi saya
banyak makan buah dan bubur”
O:
- Porsi yang disediakan tidak
dihabiskan
Pagi : ½ porsi
Siang : ½ porsi
Malam : ½ porsi
- Diet M2
- Pasien makan bubur ubtuk
selingan
A:
Masalah keperawatan sebagian
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Kaji keluhan mual dan
muntah yang dialami oleh
pasien
2. Anjurkan kepada pasien
untuk
makan sedikit tapi sering
3. Anjurkan keluarga membawa
makanan kesukaan pasien
4. Timbang berat badan
5. Mempertahankan kebersihan
mulut pasien
6. Catat jumlah/porsi makanan
yang dihabiskan oleh pasien
setiap hari
5
S:
Ny.W mengatakan “ saya nyaman
dengan suhu ruangannya, dan tadi
malam saya masih terbangun, tapi

Lanjutan Tabel 3.5
kualitas yang dirasakan
1.3.2 Mencatat jam tidur
pasien
2.3 Mengobservasi reaksi
nonverbal dari kekurangan
tidur
2.3.1 Mengobservasi wajah
pasien
2.3.2 Mengobservasi aktivitas
pasien
2.3.3 Mengobsevasi tanda
kekurangan tidur
( konjungtiva, mata
merah, respon menguap)
3.3 Pertahankan suhu ruangan
yang nyaman bagi pasien
3.3.1 Menanyakan kepada
pasien apakah suhu
ruangan nya sudah
membuat nyaman
1 2 3 4
4. Selasa, 1.4 Menjelaskan Pengertian dari
11 Juli 2017 gastritis
09.45 1.4.1 Berdiskusi dengan
pasien dan keluarga
mengenai pengertian
53
bisa tidur lagi setelah saya coba”
O:
- Wajah kusam
- Aktivitas pasien tidak
mengalami gangguan
- Pasien tampak kurang energi
- Konjungtiva anemis
- Mata merah (-)
- Pasien tampak sering menguap
A:
Masalah keperawatan sebagian
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Monitor jumlah jam tidur
pasien dan kualitas tidur
yang dirasakan
2. Observasi reaksi nonverbal
pasien
3. Berikan minuman susu
hangat sebelum tidur
4. Kolaborasi pemberian obat
tidur
5
S:
Ny.W mengatakan ”saya sudah
mengerti tentang penyakit yang
saya rasakan saat ini dan juga sudah
tahu makanan yang bisa saya
 54

Lanjutan Tabel 3.5

gastritis makan”
2.4 Menjelaskan penyebab dari
gastritis O:
2.4.1 Berdiskusi dengan - Pasien tampak tenang
pasien dan keluarga - Pasien kooperatif dalam
mengenai penyebab diskusi
gastritis
2.4.2 Menjelaskan tanda dan A:
gejala terjadinya gastritis Masalah keperawatan sebagian
2.4.3 Berdiskusi dengan teratasi
pasien dan keluarga
mengenai Tanda dan P : Intervensi dilanjutkan
gejala gastritis 1. Mengevaluasi kembali
3.4 Menjelaskan Komplikasi dari materi diskusi yang telah di
gastritis diskusikan
3.4.1 Berdiskusi dengan 2. Discharge planning
pasien dan keluarga perawatan dirumah
mengenai komplikasi
dari gastritis
4.4 Berdiskusi mengenai diet bagi
penderita gastritis
4.4.1 Berdiskusi dengan
pasien dan keluarga
mengenai makanan yang
dapat dimakan oleh
penderita gastritis
4.4.2 Berdiskusi dengan
pasien dan keluarga
mengenai makanan dan
minuman yang harus
dihindari oleh penderita
gastritis
5.4 Berdiskusi mengenai buah-
buahan yang bisa mengobati
gastritis
5.4.1 Berdiskusi dengan
pasien dan keluarga
mengenai buah-buahan
yang bisa mengobati
gastritis
1 2
Lanjutan Tabel 3.5 3 4 5
1. Rabu, 1.1 Memantau tanda-tanda vital S:
12 Juli 2017 1.1.1 Mengukur TD Ny.W mengatakan ”saya sudah
09.00 1.1.2 Mengukur Respirasi tidak merasakan nyeri lagi”
1.1.3 Mengukur Nadi
1.1.4 Mengukur Temperatur O:
 55

Lanjutan Tabel 3.5

2.1 Mengkaji nyeri secara - Pasien tampak rileks

komprehensif - Perilaku pasien terkontrol
2.1.1 Menayakan faktor yang - TD : 120/90 mmHg
memperberat dan - RR : 20 x/m
meringankan nyeri - DN : 80 x/m
2.1.2 Menanyakan lokasi - T :36,7 °C
nyeri - Nyeri tekan kuadran kanan
2.1.3 Menanyakan intensitas atas (epigastrik)
nyeri yang dirasakan - Skala nyeri 1
2.1.4 Menanyakan skala
nyeri mengguankan A:
skala gambar (0-10) Masalah keperawatan teratasi
2.1.5 Menanyakan durasi
nyeri yang dirasakan P:
3.1 mengobservasi reaksi Intervensi dihentikan
nonverbal dari ketidak
nyamanan
3.1.1 Mengobservasi
ekspresi wajah pasien
3.1.2 Mengobservasi
perilaku pasien
4.1 Menganjurkan pasien untuk
relaksasi
4.1.1 Menganjurkan pasien
untuk menggunakan
tehnik relaksasi saat
merasakan nyeri
sedang
5.1 Memberikan obat sesuai
indikasi
5.1.1 Memberikan injeksi
ranitidine 1 gr untuk
menetralisir asam
lambung
5.1.2 Memberikan analgetik
Paracetamol 500 mg

1 2 3 4 5
2. Rabu, 1.2 Mengkaji keluhan mual dan S:
12 Juli 2017 muntah yang dialami oleh Ny.W mengatakan ”hari ini saya
09.00 pasien makan lumayan banyak”
1.2.1 Menanyakan kepada
pasien adakah keluhan O:
 56

Lanjutan Tabel 3.5

mual dan muntah - Mual dan muntah (-)

2.2 Menganjurkan pada pasien - BB : 60 kg
untuk makan sedikit namun - Porsi yang disediakan tidak
sering dihabiskan
2.2.1 Menganjurkan kepada Pagi : ½ porsi
pasien untuk tetap Siang : porsi habis
makan dalam porsi Malam : ½ porsi
sedikit namun sering - Diet M2
untuk mencukupi - Pasien makan buah untuk
kebutuhan nutrisi tubuh selingan
3.2 Menganjurkan keluarga -
membawa makanan kesukaan A:
pasien Masalah keperawatan teratasi
3.2.1 Menganjurkan keluarga
membawa makanan P:
kesukaan pasien yang Intervensi dihentikan
tidak merangsang agar
nafsu makan pasien
bertambah
4.2 Menimbang berat badan pasien
5.2 Mempertahankan kebersihan
mulut pasien
5.2.1 Menganjurkan pasien
untuk mempertahankan
kebersihan mulut dengan
gosok gigi 2x sehari
6.2 Mencatat jumlah/porsi
makanan yang dihabiskan oleh
pasien setiap hari
6.2.1 Mencatat intake nutrisi
pasien setiap hari

1 2 3 4 5
3. Rabu, 1.3 Monitor jumlah jam tidur S:
12 Juli 2017 pasien dan kualitas tidur yang Ny.W mengatakan “ Saya merasa
Jam 09.45 dirasakan lebih lumayan segar bangun tidur
1.3.1 Menanyakan kepada tadi”
 57

Lanjutan Tabel 3.5

pasien jam tidur dan Ny.W mengatakan “ tadi malam

kualitas yang dirasakan saya tidur jam 21.00 bangunnya
1.3.2 Mencatat jam tidur jam 06.00”
pasien
2.3 Observasi reaksi nonverbal O:
pasien - Wajah kusam
2.3.1 Mengobservasi wajah - Aktivitas pasien tidak
pasien mengalami gangguan
2.3.2 Mengobservasi aktivitas - Konjungtiva anemis
pasien - Pasien tampak menguap
2.3.3 Mengobsevasi tanda sesekali
kekurangan tidur
( konjungtiva, mata A:
merah, respon menguap) Masalah keperawatan teratasi
3.3 Memberikan minuman susu
hangat sebelum tidur P:
3.3.1 Menganjurkan keluarga Intervensi dihentikan
untuk memberikan susu
hangat sebelum pasien
tidur

1 2 3 4 5
4. Rabu, 4.1 Mengevaluasi kembali materi S:
12 Juli 2017 yang telah didiskusikan Ny.W mengatakan ”saya akan
Jam 09.45 jelaskan Pengertian dari mengatur pola makan saya dan
gastritis menjaga menu makanan saya”
4.1.1 Menanyakan kembali
pengertian gastritis O:
 58

Lanjutan Tabel 3.5

4.1.2 Menanyakan kembali - Pasien rikeks

penyebab gastritis - Pasien kooperatif dalam
4.1.3 Menayakan kembali diskusi
tanda dan gejala gastritis
4.1.4 Menanyakan kembali A:
komplikasi dari gastritis Masalah keperawatan teratasi
4.1.5 Menanyakan kembali
makanan yang dapat P:
dimakan dan tidak boleh Intervensi dihentikan
dimakan oleh penderita
gastritis
4.1.6 Menanyakan kembali
buah-buahan yang bisa
mengobati gastritis
4.2 mendiskusikan discharge
planning
4.2.1 Mendiskusikan bersama
pasien dan keluarga
mengenai perawatan
dirumah