PDF Pengkajian Awal Pasien Ginekologi
PDF Pengkajian Awal Pasien Ginekologi
IDENTITAS PASIEN
RSUD ARJAWINANGUN Nomor RM : .........................
Jl. By Pass Palimanan Jakarta KM. 2 No. 1 Nama : .........................L/P
Telp (0231) 358335 Fax. (0231) 359090 Tgl lahir : .........................
Arjawinangun – Cirebon 45162 Jenis Kelamin : .........................
(Label Pasien / Affix Patient Identification Label)
PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN
DI ISI OLEH BIDAN DALAM 24 JAM
DATA SUBJEKTIF
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Alasan Masuk RS
Keluhan Utama : ..................................................................................................................................
Riwayat Kesehatan .................................................................................................................................
Sekarang :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
..............................................................................................................................
RIWAYAT OBSTETRI
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, DAN NIFAS YANG LALU
JenisKelamin/
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong
No. Penyulit Berat Hidup / Mati
Lahir Persalinan Kehamilan Persalinan Persalinan
Badan
RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche : Usia..................Tahun
Lama menstruasi : ……………….. Hari Volume ±........................cc
Teratur Tidak
Dismenorrhea Menorrhagia
Pre-Menstruasi Syndrome Spotting`
HPHT Ya …………….. Usia Kehamilan .............. mgg TP ………………..
Tidak tahu/ Lupa
KONSEP DIRI
a. Gambaran diri Negatif Positif
b. Ideal diri Idealis Realistis
c. Identitas diri Ambigu Jelas
d. Peran Ketegangan Puas
e. Hargadiri Rendah situasional Tinggi
Rendah kronis
DATA SOSIAL
a. Riwayat Perkawinan : Menikah usia …………. Tahun berapa kali ………..............
b. Riwayat Kontrasepsi
Akseptor Tidak, Alasan ……………………
Ya, jenis ……………………… lamanya ……………..
Keluhan ………………………
Rencana KB Ya, Jenis ................................. Belum Tahu
a. Hubungan klien - keluarga Baik Kurang
b. Dukungan keluarga dalam Baik Kurang
Program pengobatan
c. Kelahiran anak diharapkan Ya Tidak
d. Dukungan masyarakat Ya ………………………. Tidak
e. Ketidakmampuan menerima bantuan Ya Tidak
DATA EKONOMI
Pekerjaan : TidakBekerja PNS TNI/ Polri PegawaiSwasta Wiraswasta
Petani Buruh Lainya…………….........................................................
Faktor risiko kerja terhadap status kesehatan:…………………………..............
Penghasilan Keluarga : Di Bawah UMR Di atasUMR SesuaiUMR
Jumlah tanggungan : 1 jiwa 2 jiwa 3 jiwa 4 jiwa 5 jiwa > 5 jiwa
Tabungan Keluarga : Ada Tidak ada
Jaminan Kesehatan : Tidakmemiliki BPJS Asuransi Lainya……………………
Pemanfaatan Jaminan : Tidakmemiliki Tidak BPJS Asuransi Lainya…………
b. Komunikasi
Tidak dapat bicara Ya Tidak
Kesulitan mengekspresikan pikiran Ya,......................... Tidak
Kesulitan menyusun kata-kata Ya,......................... Tidak
Perubahan neoromuskeler Ya,......................... Tidak
c. Kebutuhan belajar
Mengenal masalah kesehatan Ya,......................... Tidak
Pengobatan dan perawatan di RS Ya,......................... Tidak
Pengobatan dan perawatan di rumah Ya,......................... Tidak
DATA OBJEKTIF
KEADAAN UMUM
Kesadaran Tanda Vital
Tingkat Kompos mentis Samnolen TD : ……... mmHg
Kesadaran Apatis Sopor Nadi : ………x/m
Delirium Coma Reguler Ireguler Kuat
❖ Pernafasan Lemah
: …….x/m
Eupnea Biot Kusmaul
Tachypnea
Cheyne stokes Orthopnea
Suhu
: ……….. C
PEMERIKSAAAN FISIK
a. BB : ………Kg TB........................cm IMT ………………….
b. Kepala
Mata Konjungtiva pucat Konjungtiva merah muda
Sklera ikterik Sklera putih (normal)
Telinga Infeksi Gangguan pendengaran Normal
Hidung Pembengkakan Gangguan penghidu Normal
Sekret Polip
Mulut Sianosis Lesi MukosaLembap
Caries Reflek menelan (+) / (-) Mukosa Kering
Leher Pembesaran kelenjar tiroid Tidak ada
Distensi JVP Tidak ada
c. Dada
Pergerakan Dada Tidak Simetris SImetris
Bunyi Paru Vesikuler Ronkhi basah/ Kering Crakles
Whezing Lainya, .....................
Jantung Murni reguler Murmur sistolik/ diastolik Gallop
Payudara Menonjol Masuk Kedalam Datar
Hiperpigmnentasi Pembengkakan Kolostrum
a. Abdomen
Bentuk Datar Cembung
Defens muscular Ya Tidak
Asites Ya Tidak
Nyeri Tekan Ya Tidak
Lesi Ya Tidak
Teraba massa Tidak Ya, Ukuran …………. Konsistensi …………
Permukaan ………....
TFU : ……………………cm
Genetalia Inspeksi
a. Vulva Vagina Toucher Teraba jaringan
Teraba massa Kista Inflamasi Lainnya ……..
V/V.......................
:
Ya Tidak
Tidak Ya, Ukuran …………. Konsistensi …………
PermukaanMudah berdarah : Y / Tdk
Belum ada Ø
Serviks Ø....................cm
Pengeluaran pervaginam Darah Keputihan, warna …………Lendir
Bau ……………
b. Inspekulo
Peradarahan Ya
Tidak Erosi Erosi
Vagina Varices Tidak Inflamasi
Porsio Inflamasi Polip
Tampak jaringan Ya
Lain - lain : ………………………
..
c. Anogenital
Perineum Bekas Luka
Lesi
Terawat
Tidak terawat Tidak ada Tidak
Haemorhoid Ada Tidak
Tumor Ya
Perdarahan Ya
SKRINING NYERI
a. Melaporkan nyeri Ya Tidak
Kualitas Tajam Terbakar Tumpul
Meningkat Aktivitas Perubahan posisi Tekan
Lainya, ………………………………….
Berkurang Istirahat Posisistatis Obat
Lainya, ………………………………….
Frekuensi Durasi Lokasi :
…………………………………………..
:
…………………………………………..
:
………………………………………….. Menyebarke…………………………..
(NRS-2002)
a. SkriningAwal
BMI < 20,5 Ya Tidak
BB hilang dalam 3 bulan Ya Tidak
Asupan makan turun dalam minggu terakhir Ya Tidak
Menderita sakit berat (terapi intensif) Ya Tidak
*) BIla ada jawabanya, lanjut skrining lanjut
b. Skriinglanjut
No Parameter Kriteria Skor Hasil
1 Status Gizi - Normal 0
- BB turun > 5% dalam 3 bulan atau asupan makan 50-<75% 1
dari kebutuhan normal pada minggu sebelumnya
- IMT < 18,5 – 20,5 atau BB turun > 5% dalam 2 bulan +
gangguan kondisi umum atau asupan makan 25 – 40%
dari kebutuhan normal minggu sebelumnya. 2
- IMT < 18,5 atau BB turun > 5% dalam 1 bulan, 15% dalam 3
bulan, 0-<25% dari kebutuhan normal pada minggu lalu
3
2 Kegawatan penyakit - Kebutuhan gizi normal 0
- Fraktur pinggang, serosis, COPD, HD kronik, DM, 1
kandungan
- Bedah mayor abdomen, stroke, Paru-paru berat, leukimia 2
- Luka kepala, transplantasi sumsung tulang, pasien ICU
3
3 Usia - Usia l> 70 tahun 1
LAIN - LAIN
ANALISA MASALAH
No MASALAH KEBIDANAN