Prosiding Pusat Medis Universitas Baylor

Jurnal tinjauan sejawat Baylor Scott & White Health

ISSN: 0899-8280 (Cetak) 1525-3252 (Online) Homepage Jurnal: http://www.tandfonline.com/loi/ubmc20

Hubungan Struktur-Fungsi Hemoglobin

Manusia

Alain J. Marengo-Rowe

Untuk mengutip artikel ini: Alain J. Marengo-Rowe (2006) Hubungan Struktur-Fungsi

Hemoglobin Manusia, Prosiding Pusat Medis Universitas Baylor, 19: 3, 239-245, DOI:
10.1080 / 08998280.2006.11928171

Untuk menautkan ke artikel ini: https://doi.org/10.1080/08998280.2006.11928171

Dipublikasikan secara online: 11 Des 2017.

Kirimkan artikel Anda ke jurnal ini

Tampilan artikel: 8

Lihat artikel terkait

Mengutip artikel: 1 Lihat mengutip artikel

Syarat & Ketentuan lengkap akses dan penggunaan dapat ditemukan di

http://www.tandfonline.com/action/journalInformation?journalCode=ubmc20
Hubungan struktur-fungsi hemoglobin manusia
Alain J. Marengo-Rowe, MD
Pada tahun 1949 Pauling dan rekan-rekannya menunjukkan bahwa hemoglobin
sel sabit (HbS) termasuk dalam spesies molekuler abnormal. Pada tahun 1958,
Ingram, yang menggunakan sistem elektroforesis dan kromatografi dua dimensi
untuk memecah molekul hemoglobin menjadi campuran peptida yang lebih kecil,
mendefinisikan cacat molekul dalam HbS dengan menunjukkan bahwa ia berbeda
dari hemoglobin dewasa normal hanya dengan satu peptida. Sejak itu, lebih dari
200 varian dan hemoglobin abnormal telah dideskripsikan. Selain itu, konstruksi
model atom molekul hemoglobin berdasarkan analisis sinar-X resolusi tinggi oleh
Dr. Max Perutz di Cambridge telah memungkinkan studi tentang bagian
stereokimia yang dimainkan oleh residu asam amino, yang diganti, dihapus, atau
ditambahkan ke dalam setiap varian hemoglobin. Beberapa varian telah dikaitkan
dengan kondisi klinis. Demonstrasi dasar molekuler untuk suatu penyakit
merupakan titik balik yang signifikan dalam dunia kedokteran. Sebuah
hemoglobin rekayasa baru yang berasal dari darah buaya, dengan afinitas
oksigen yang sangat berkurang dan peningkatan pengiriman oksigen ke jaringan,
menunjukkan jalan untuk kemajuan masa depan dalam pengobatan.
H
biologi, kimia, dan kedokteran. makalah ini, yang ditulis
terutama untuk dokter, adalah garis besar singkat dari
emoglobin
masalah plextelah
yang memainkan
berhubunganperan spektakuler
dengan hemoglobindalam
yang sejarah
abnormal.
Thalassemia sengaja dihilangkan dan akan disajikan
dalam publikasi terpisah.
Hemoglobin adalah pembawa pernapasan dua arah,
mengangkut oksigen dari paru-paru ke jaringan dan memfasilitasi
pengangkutan kembali karbon dioksida. Dalam sirkulasi arteri,
hemoglobin memiliki afinitas tinggi untuk oksigen dan afinitas
rendah untuk karbon dioksida, fosfat organik, dan ion hidrogen
dan klorida. Dalam sirkulasi vena, afinitas relatif ini terbalik. Untuk
menekankan sifat luar biasa ini, Jacques Monod
menganugerahkan hemoglobin gelar "enzim kehormatan." Jika
kita menyebut heme situs aktifnya, oksigen substratnya, dan ion
hidrogen penghambatnya, maka hemoglobin meniru sifat enzim.
Oleh karena itu, menjadi bukti bahwa mengungkap sifat-sifat
hemoglobin diperlukan untuk memahami mekanisme fungsi
hemoglobin yang berkaitan dengan fisiologi pernapasan.
Pada tahun 1937, Dr. GS Adair memberikan kristal hemoglobin
kuda kepada Dr. Max Perutz (komunikasi pribadi, Max Perutz,
1966). Dia memulai Dr. Perutz di jalan yang menuju ke elu-
Proc (Bayl Univ Med Cent) 2006; 19: 239–245
cidation struktur hemoglobin (1). Untuk usaha keras ini dia
dianugerahi Hadiah Nobel di bidang kimia pada tahun 1962.
Pada tahun 1957 Ingram menunjukkan bahwa anemia sel sabit
disebabkan oleh penggantian salah satu dari 287 residu asam amino
dalam setengah molekul hemoglobin (2). Penemuan ini memfasilitasi
pemahaman penyakit pada tingkat molekuler, karena untuk pertama
kalinya mutasi titik pada gen struktural terbukti menyebabkan
substitusi satu asam amino dalam protein yang dikendalikan oleh gen
tersebut. Lebih lanjut, akumulasi gen sel sabit di daerah malaria di
dunia menjadi ilustrasi yang meyakinkan tentang evolusi melalui
seleksi alam (3). Orang dengan sifat sel sabit (HbA / S) memiliki
keunggulan selektif dibandingkan orang normal ketika mereka
terjangkit falciparummalaria karena jumlah parasit tetap rendah dan
malaria otak yang mematikan dapat dihindari.
Sampai saat ini, lebih dari 200 varian hemoglobin telah
dijelaskan. Istilah "varian" daripada "abnormal" lebih disukai
karena sebagian besar hemoglobin tidak terkait dengan
penyakit. Almarhum Profesor Herman Lehmann di Universitas
Cambridge di Inggris dan "musketeer" di berbagai belahan
dunia bertanggung jawab untuk menemukan banyak varian
ini. Lebih lanjut, sebagai pengetahuan yang terkumpul,
menjadi jelas bahwa hubungan struktur-fungsi dari berbagai
hemoglobin dalam istilah stereokimia dapat dikaitkan dengan
gejala klinis (4, 5).
STRUKTUR HEMOGLOBIN
Hemoglobin terdiri dari empat subunit, masing-masing
memiliki satu rantai polipeptida dan satu kelompok heme ( Gambar
1). Semua hemoglobin membawa protoporfirin IX besi kelompok
heme prostetik yang sama yang terkait dengan rantai polipeptida
dari residu asam amino 141 (alfa) dan 146 (beta). Ion besi heme
terkait dengan N dari histidin. Cincin porfirin terjepit ke dalam
sakunya oleh fenilalanin dari rantai polipeptida. Rantai polipeptida
hemoglobin dewasa sendiri ada dua macam, yang dikenal sebagai
rantai alfa dan beta, memiliki panjang yang sama tetapi urutan
asam aminonya berbeda. Rantai alfa dari semua hemoglobin
manusia, embrionik dan dewasa, adalah sama. • e non-
Dari Departemen Patologi, Baylor University Medical Center, Dallas,
Texas.
Penulis yang sesuai: Alain J. Marengo-Rowe, MD, Departemen Patologi,
Pusat Medis Universitas Baylor, 3500 Gaston Avenue, Dallas, Texas 75246.
239

Gambar 1. Model molekul hemoglobin. Dua rantai polipeptida putih (alfa) identik
dan dua rantai polipeptida hitam (beta) identik membentuk lengkap
molekul. Hemes ditampilkan sebagai cakram. HAI 2 menandai situs pengikatan oksigen.
Diterbitkan ulang atas izin Dr. Max Perutz.
rantai alfa termasuk rantai beta dari hemoglobin dewasa normal
( α 2 β 2), rantai gamma hemoglobin janin ( α 2 γ 2), dan
rantai delta HbA 2. Dalam beberapa varian, gen gamma
diduplikasi, menghasilkan dua jenis rantai gamma.
Oksigen mengikat secara reversibel ke atom besi besi di setiap
kelompok heme. Gugus heme yang telah terikat oksigen bervariasi
dengan tekanan parsial oksigen. Bentuk sigmoid dari kurva
kesetimbangan oksigen menunjukkan adanya interaksi kooperatif
antara tempat pengikatan oksigen. Oleh karena itu, saat oksigenasi
berlangsung, kombinasi dengan molekul oksigen selanjutnya menjadi
lebih mudah. Kurva kesetimbangan oksigen (atau disosiasi) tidak linier
varian dari hemoglobin yang dibahas.
tetapi berbentuk S dan bervariasi menurut lingkungan dan spesies ( Gambar
2). Pada tekanan parsial oksigen 100 mm Hg, hemoglobin dalam sel
darah merah sepenuhnya jenuh dengan oksigen. Kurva disosiasi
digambarkan sebagai persentase saturasi oksigen terhadap tekanan
parsial.
Struktur hemoglobin telah dipelajari secara ekstensif
dengan analisis sinar-X (6). Susunan subunit — yang dikenal
sebagai struktur kuaterner — berbeda dalam oxy- dan
deoxyhemoglobin.
Dalam hemoglobin manusia, kesesuaian antara rantai polipeptida sangat
penting karena celah antara dua rantai polipeptida dalam molekul hemoglobin
menjadi lebih sempit ketika molekul oksigen terikat pada atom besi. Ini telah
disamakan oleh Max Perutz dengan bentuk molekuler dari pernapasan paradoks:
tidak seperti paru-paru, molekul hemoglobin berkontraksi ketika oksigen masuk
dan mengembang ketika oksigen keluar.
Senyawa selain oksigen, seperti oksida nitrat dan
karbon monoksida, juga dapat bergabung dengan atom
besi hemoglobin. Karbonmonoksida menempel lebih kuat
240 Prosiding Pusat Medis Universitas Baylor
Cacing Lug
100 Manusia
+ H ++ BPG + CO 2
Hemoglobin
Scuba
Saturasi oksigen (%)
50
50 100
Tekanan parsial oksigen (mm Hg)
Gambar 2. Representasi diagram kurva kesetimbangan oksigen dari lug
worm, man, dan hemoglobin Scuba. Pengaruh ion hidrogen, 2,3-bifosfon-
gliserat, dan karbon dioksida (H + + BPG + CO 2) adalah untuk mempromosikan pergeseran yang
benar. Jika manusia memiliki hemoglobin cacing roda (shift kiri), dia akan mati karena anoksia.
atom besi daripada oksigen. Setelah karboksihemoglobin terbentuk, oksigen tidak dapat
menggantikan karbonmonoksida sampai batas mana pun.
• adalah bentuk dasar molekuler dari keracunan gas batubara.
Di dalam tubuh, kecukupan sistem pengangkutan oksigen
tergantung pada kecukupan oksigenasi darah di paru-paru, laju
dan distribusi aliran darah, daya dukung oksigen darah
(konsentrasi hemoglobin), dan afinitas hemoglobin terhadap
oksigen sehingga memungkinkan pembongkaran oksigen di
kapiler perifer. Oleh karena itu, ketersediaan oksigen ke tubuh
dapat diubah oleh kelainan pada titik mana pun dalam jalur
fisiologis ini. Dalam makalah ini, hanya peran afinitas hemoglobin
terhadap oksigen yang akan dipertimbangkan sebagai bentuk
HEMOGLOBIN SEL SICKLE
Hemoglobin sel sabit (HbS) telah ada pada manusia selama ribuan
tahun. Dr. Konotey-Ahulu, seorang dokter dari Ghana, melaporkan
bahwa di antara suku-suku Afrika Barat, nama-nama spesifik
digunakan untuk sindrom klinis yang dapat diidentifikasi sebagai
anemia sel sabit (7). Namun, sel sabit pertama kali dijelaskan dalam
darah perifer pasien anemia dari Hindia Barat oleh dokter Chicago
Robert Herrick pada tahun 1910 (8]. Sementara anemia sel sabit
homozigot adalah bentuk penyakit sel sabit yang paling umum dan
parah (SCD), kelainan sabit lainnya yang menggabungkan HbS dengan
beta atau thalassemia alfa, hemoglobin C, hemoglobin D, dan
hemoglobin lain memiliki patofisiologi yang sama dengan gambaran
klinis yang sama serta membedakannya.
HbS dihasilkan dari mutasi pasangan basa tunggal pada gen
rantai beta-globin hemoglobin dewasa. Substitusi adenin-to-timin
pada kodon keenam menggantikan asam glutamat dengan valin
pada posisi asam amino keenam dari beta-globin
Volume 19, Nomor 3
rantai (9, 10). Substitusi ini menghasilkan hemoglobin yang berbeda secara
elektroforesis yang dijelaskan oleh Linus Pauling pada tahun 1949 (11).
Dalam bentuk HbS terdeoksigenasi, beta-6 valin terkubur dalam kantong
hidrofobik pada rantai beta-globin yang berdekatan, bergabung dengan
molekul bersama-sama untuk membentuk polimer yang tidak larut (9).
Dalam konsentrasi yang cukup, polimer tak larut ini memunculkan
morfologi sabit klasik. Proses ini menyebabkan kerusakan parah pada
membran sel darah merah. Sel darah merah yang sakit kemudian dapat
berkumpul dan terus menyebabkan obstruksi mikrovaskuler. Selain itu, sel
darah merah abnormal ini melekat pada sel endotel (12) dan dapat
berinteraksi dengan berbagai sitokin (13).
Proses mikrotrombosis dan mikroembolisasi adalah dasar
dari patologi SCD. Penyumbatan mikrovaskular oleh eritrosit
sabit menyebabkan krisis yang menyakitkan, priapisme,
emboli paru, dan osteonekrosis, dan pada akhirnya merusak
setiap sistem organ termasuk retinae, limpa, hati, dan ginjal.
Banyak pasien dengan SCD memiliki hematokrit 20% sampai
35% dan retikulositosis kronis. Gejala klinis dapat dipicu oleh
demam, infeksi, olah raga berlebihan, perubahan suhu,
hipoksia, dan larutan hipertonik. Keparahan klinis gejala yang
dialami berkaitan dengan konsentrasi HbS dalam sel darah
merah dan ekspresi hemoglobin lain, faktor endotelial , oksida
nitrat dan faktor lainnya. Juga, pasien dengan SCD memiliki
proporsi eritrosit padat dan dehidrasi yang lebih tinggi (14).
Pada sekitar 11% pasien SCD di bawah usia 20 tahun, stroke
terjadi karena lesi arteri kranial stenotik, yang dapat dibuktikan
dengan ultrasonografi Doppler transkranial. Program transfusi
rutin yang bertujuan untuk mengurangi populasi sel sabit hingga
<50% mencegah sekitar 90% kasus stroke. Sayangnya, risiko tinggi
kembalinya stroke setelah transfusi dihentikan (15).
Permukaan HbS terutama terdiri dari rantai samping asam amino
hidrofilik bersama dengan beberapa rantai samping hidrofobik yang
lebih kecil. Karena hemoglobin dewasa hadir pada konsentrasi yang
sangat tinggi di dalam sel darah merah namun tampaknya tetap
bebas dari agregasi pada semua tingkat kejenuhan dengan oksigen,
asam amino pada permukaan molekul harus diatur sedemikian rupa
untuk menghindari tarikan antara molekul yang berdekatan. Dari
sebagian besar varian hemoglobin dengan substitusi asam amino
permukaan, hanya sebagian kecil yang berhubungan dengan kelainan
klinis yang signifikan. Kecuali untuk HbS, tidak ada hemoglobin yang
lebih umum ditemukan dalam keadaan homozigot, seperti
hemoglobin C, D, dan
E, berhubungan dengan kelainan yang lebih besar daripada anemia ringan.
Oleh karena itu, permukaan hemoglobin A mampu menampung
berbagai perubahan asam amino yang berbeda tanpa mempengaruhi
struktur atau fungsinya (16).
Substitusi asam valin-untuk-glutamat memiliki pengaruh yang
sangat kecil pada bentuk HbS yang teroksigenasi (17). Namun,
ketika konsentrasi HbS terdeoksigenasi menjadi cukup besar,
sifat-sifatnya sangat berbeda dari hemoglobin A terdeoksigenasi,
menyebabkan pembentukan serat dan ikatan yang tidak larut,
yang mengubah sel darah merah menjadi bentuk sabit.
Sejak penemuan HbS, gejala klinis dan patofisiologi
terkait SCD secara bertahap telah dijelaskan (18). SCD
ditandai dengan anemia dan empat jenis krisis: nyeri
(vasooklusif), sekuestrasi, hemolitik, dan
Juli 2006 Hubungan struktur-fungsi hemoglobin manusia
aplastik. Kerusakan membran sel darah merah menyebabkan
penurunan kelangsungan hidup sel dan anemia hemolitik kronis. Jika
cukup parah, kerusakan ini meningkatkan risiko pembentukan batu
empedu bilirubin, stroke, dan gagal jantung. Selain itu, anemia
diperparah oleh gangguan mekanik aliran darah yang disebabkan oleh
sel darah merah sabit, yang mengakibatkan komplikasi vasooklusif
yang meluas. Menariknya, anemia sampai tingkat tertentu dapat
menjadi pelindung terhadap komplikasi vasooklusif, karena hal itu
memoderasi peningkatan viskositas yang terkait dengan sabit di
mikrosirkulasi. Oleh karena itu, terapi transfusi pertukaran yang
bijaksana dan transfusi darah diindikasikan untuk pencegahan krisis
nyeri, stroke, hipertensi paru, dan kondisi terkait lainnya (19).
Transfusi darah tidak hanya meningkatkan kapasitas
pengangkut oksigen darah tetapi juga menurunkan persentase sel
yang mampu membentuk sabit. Dianjurkan bahwa transfusi harus
dilakukan dengan darah negatif sel sabit yang cocok secara
fenotip, leuko-dikurangi, sel sabit untuk mencapai hematokrit
pasca-transfusi sekitar 36%. (20). Komplikasi transfusi sudah
diketahui dengan baik dan termasuk allo- dan autoimunisasi,
kelebihan zat besi, dan penularan penyakit menular seperti
hepatitis dan HIV. Juga, sejumlah besar pasien dengan anemia sel
sabit di seluruh dunia telah menjalani transplantasi sumsum
tulang yang sukses (21). Hanya pasien terpilih yang memenuhi
syarat untuk menjalani prosedur ini. Bahkan kemudian,
transplantasi sumsum tulang dikaitkan dengan 5% sampai 10%
kematian, sebagian besar dari penyakit graft-versus-host.
Pendekatan lain untuk mengurangi efek pembentukan
polimer HbS adalah dengan meningkatkan produksi hemoglobin
janin (HbF). Melalui populasi dan observasi klinis, telah lama
diketahui bahwa kadar HbF darah yang lebih tinggi berkorelasi
dengan lebih sedikit manifestasi klinis SCD. Manipulasi
farmakologis HbF dalam terapi gangguan sabit telah diusulkan
sejak pertengahan 1950-an. Sampai saat ini, beberapa agen telah
dicoba, tetapi yang paling aman dan efektif terbukti adalah
hidroksiurea (22]. Mekanisme peningkatan produksi HbF oleh
hidroksiurea belum sepenuhnya dipahami. Juga, penelitian terbaru
menemukan bahwa hidroksiurea berkontribusi pada produksi
asam nitrat, faktor relaksasi endotel yang kuat (23).
Banyak penanda inflamasi yang terkait dengan permukaan
endotel dan sel darah putih meningkat pada SCD, termasuk
protein C-reaktif. Jumlah granulosit dasar sering meningkat.
Leukositosis sendiri merupakan faktor risiko peningkatan
mortalitas (24). Akhirnya, laminin, penyusun matriks endotel yang
mengikat antigen Lutheran pada sel darah merah, diekspresikan
pada sel darah merah sabit dalam jumlah yang lebih besar
daripada pada sel darah merah normal (25).
Hampir setiap aspek hemostasis yang cenderung
hiperkoaglabilitas telah dijelaskan dalam SCD (26). Namun, tidak
diketahui apakah hiperkoagulabilitas adalah penyebab atau akibat
dari vasooklusi. • rombositosis disebabkan oleh hiposplenia, dan
agregasi trombosit meningkat (27). Antibodi antifosfolipid
mungkin meningkat, dan kadar protein C dan S menurun (28).
Juga, faktor vonWillebrand tingkat tinggi dan faktor VIII dapat
ditemukan (29). Uji coba terapeutik dari agen heparin, kumadin,
dan antiplatelet telah dibatasi, menghasilkan informasi yang tidak
meyakinkan, tetapi masih terus berlanjut.
241
 individu memberikan lebih sedikit oksigen ke jaringan.
Tabel 1. Contoh hemoglobin dengan peningkatan afinitas oksigen Anoksia relatif meningkatkan produksi eritropoietin dan
menyebabkan polisitemia.
Situs dalam molekul
Sebagian besar hemoglobin abnormal dengan peningkatan
Hemoglobin Pengganti terpengaruh p50 Referensi
afinitas oksigen memanifestasikan dirinya dengan menyebabkan
Hb Chesapeake α 92 (Arg → Leu) α 1 β 2 kontak 19.0 Charache dkk, 1966 (32)
polisitemia pada pembawa. Afinitas oksigen yang meningkat
Hb J Capetown α 92 (Arg → Gln) α 1 β 2 kontak ↓ Botha dkk, 1966 (33)
mengurangi pengiriman oksigen jaringan, menyebabkan
Hb Yakima β 99 (Asp → Nya) α 1 β 2 kontak 12.0 Jones dkk, 1967 (34)
peningkatan sekresi eritropoietin dan massa sel darah merah.
Hb Brigham β 100 (Pro → Leu) α 1 β 2 kontak 19.6 Lokich dkk, 1973 (35) Kemungkinan hemoglobin abnormal dengan afinitas oksigen
Hb Rainer β 145 (Tyr → Cys) C-terminal 12.9 Adamson dkk, 1969 (36) tinggi harus dipertimbangkan pada pasien atipikal dengan
Hb Bethesda β 145 (Tyr → Nya) Terminal-C 12.8 Bunn dkk, 1972 (37) polisitemia di mana jumlah sel darah putih dan trombosit tidak

Hb Syracuse β 143 (Nya → Pro) BPG β kontak 11.0 Jensen dkk al, 1975 (38) meningkat dan tidak ada splenomegali. Pentingnya menegakkan

p50 menunjukkan 50% saturasi hemoglobin. diagnosis yang benar terutama untuk melindungi pasien dari
kemoterapi.

pengobatan peutic polycythemia. Anggota keluarga harus diberi tahu

Tabel 2. Contoh hemoglobin dengan afinitas oksigen tereduksi bahwa anak-anak mereka mungkin terpengaruh. Harapan hidup individu
yang terkena dampak pada dasarnya normal, dan kebanyakan pasien bebas
Hemoglobin Pengganti p50 Referensi
gejala. Namun, jika pasien tersebut menjadi gejala dan hematokrit mereka
Hb Kansas β 102 (Asn → Thr) 70 Reissmann dkk, 1961 (39)
meningkat hingga 60%, maka proses mengeluarkan darah mungkin
Hb Yoshizuka β 108 (Asn → Asp) ↑ Imamura dkk, 1969 (40) diperlukan untuk mengurangi viskositas darah.
Hb Agenogi β 90 (Gln → Lys) ↑ Imai dkk, 1970 (41)

p50 menunjukkan 50% saturasi hemoglobin. Penurunan afinitas oksigen

HEMOGLOBIN DENGAN AFINITAS OKSIGEN YANG DIUBAH
Pemuatan dan pembongkaran hemoglobin oksigen
dapat diekspresikan dengan kurva disosiasi oksigen.
Konsekuensi fisiologis dari hemoglobin abnormal
bergantung pada afinitas oksigen, yang menentukan
titik saturasi 50% (p50). Kurva disosiasi oksigen
hemoglobin normal merupakan reaksi hemoglobin
dengan oksigen yang dimodifikasi oleh ion hidrogen
(efek Bohr) dan 2,3-bifosfogliserat (BPG) (30, 31).
Afinitas oksigen hemoglobin meningkat dengan
penurunan suhu dan menurun dengan meningkatnya
pH dan 2,3-BPG. Oleh karena itu, sel darah merah yang
mengandung hemoglobin abnormal mungkin memiliki
kurva disosiasi oksigen abnormal karena 1) kelainan
intrinsik disosiasi hemoglobin-oksigen, 2) interaksi
Hanya segelintir hemoglobin abnormal telah dilaporkan di mana
afinitas oksigen yang berkurang adalah satu-satunya kelainan ( Meja
2). Karena peningkatan pengiriman oksigen yang dihasilkan dari
afinitas oksigen yang rendah, diharapkan bahwa respon eritropoietin
akan berkurang dan varian ini akan dikaitkan dengan anemia ringan.
Meskipun respons ini terjadi di sebagian besar varian ini, tidak
demikian halnya dengan operator Hb Kansas. Dengan Hb Kansas,
afinitas oksigen sangat rendah bahkan pada tekanan oksigen arteri
normal ada desaturasi yang cukup untuk menimbulkan sianosis klinis.
Kemungkinan hemoglobin berafinitas rendah harus dipertimbangkan
pada pasien dengan hematokrit rendah atau sianosis tanpa penyebab
lain yang jelas setelah evaluasi. • e p50 biasanya lebih tinggi. Terlepas
dari temuan ini, pasien biasanya tidak memerlukan perawatan khusus
setelah diagnosis yang benar ditegakkan.
HEMOGLOBIN YANG TIDAK STABIL

hemoglobin yang berubah dengan BPG, 3) efek Bohr
yang berubah, atau 4) kombinasi dari salah satu atau
semua hal di atas.
Peningkatan afinitas oksigen
Beberapa hemoglobin telah dijelaskan di mana manifestasi klinis terkait
dapat dianggap berasal dari afinitas oksigen yang meningkat ( Tabel 1). Hemoglobin Hemoglobin tidak stabil adalah hemoglobin yang karena sifat
dengan afinitas tinggi lebih mudah mengikat oksigen dan mengirimkan
lebih sedikit oksigen ke jaringan.
Beberapa hemoglobin dengan afinitas oksigen meningkat
substitusi yang mempengaruhi α 1 β 2 kontak dari tetramer. Yang
lain memiliki substitusi yang melibatkan residu terminal-C dari
rantai beta atau situs pengikatan BPG. Semua substitusi ini mendukung
konformasi beroksigen dan menyebabkan pergeseran kiri kurva disosiasi oksigen,
yang mencerminkan peningkatan afinitas darah terhadap oksigen. • Oleh karena
itu, maka sel darah merah tersebut
Pada tingkat molekuler, dengan mempertimbangkan
model tiga dimensi dari molekul hemoglobin, akan tampak
bahwa kestabilan tetramer hemoglobin bergantung pada
posisi molekul internal asam amino nonpolar dan
stabilitas yang besar α 1 β 1 kontak. Sifat-sifat ini berfungsi untuk
menyatukan keempat rantai. Hemoglobin paling tidak stabil
satu atau lebih dari properti ini telah terganggu.
substitusi, penghapusan, atau penyisipan asam amino ( Tabel 3), cenderung
mengalami oksidasi spontan di dalam sel darah merah dan
mengendap untuk membentuk inklusi tak larut yang disebut badan
Heinz. Kehadiran mereka menyebabkan apa yang disebut anemia
hemolitik tubuh Heinz bawaan. Kebanyakan pasien dengan kondisi ini
ditemukan menderita anemia hemolitik nonspherocytic.
Anemia diperburuk oleh infeksi dan obat-obatan oksidatif seperti
sulfonamid, piridium, dan antimalaria. Harus diingat bahwa sel
darah merah yang normal terus mengalami perubahan

242 Prosiding Pusat Medis Universitas Baylor Volume 19, Nomor 3

 Tabel 3. Contoh hemoglobin yang tidak stabil

Hemoglobin Pengganti Referensi Histidin

Hb Köln β 98 (Val → Bertemu) Carrell dkk, 1966 (42)

Hb Hammersmith β 42 (Phe → Ser) Dacie dkk, 1967 (43) Porphyrin

Hb Bristol β 67 (Val → Asp) Sakuragawa dkk, 1984 (44) Fe ++

Hb Gun Hill β 91 → 95 dihapus Murari dkk, 1977 (45) HAI 2 HAI 2

β 73 → 75 penghapusan,
Hb Montreal Plaseska dkk, 1991 (46)
insersi

stres fisik dan harus dapat berubah bentuk di arteriol untuk melakukan
perjalanan melalui mikrosirkulasi. Badan Heinz yang tidak dapat larut
dikeluarkan dari sel darah merah selama perjalanan dalam sirkulasi
mikro limpa, yang berdiameter ≤3 mikron (47). Dalam keadaan seperti
itu, tubuh Heinz diadu keluar dari sel darah merah bersama dengan
Histidin
Gambar 3. Representasi diagram dari kantong heme yang dibentuk oleh
asam amino. Oksigenasi hanya dapat terjadi antara histidin dan besi
yang tidak terkait dengan heme.

beberapa membran, yang menyebabkan adanya “sel gigitan” di apusan

perifer. Gangguan lain seperti perubahan K + dan Ca ++ adalah
sekunder dari kerusakan fisik yang disebabkan oleh tubuh Heinz. Tabel 4. Contoh varian hemoglobin M.

Klinis
Laporan pertama dari seorang anak dengan anemia hemolitik Hemoglobin Pengganti presentasi Referensi
non-sferositik bawaan idiopatik terkait dengan sianosis dan
Gerald dan Efron,
splenomegali dikaitkan dengan Cathie (48). Pasiennya masih kecil. HbM Boston α 58 (Nya → Tyr) Sianosis saat lahir
1961 (50)
Limpanya diangkat dan, beberapa bulan kemudian, sel darah
merah ditemukan mengandung banyak tubuh Heinz. Pada tahun Stavem dkk,
HbM Saskatoon β 63 (Nya → Tyr) Sianosis
1972 (51)
1966 Carrell dkk menjelaskan substitusi asam amino yang
menyebabkan hemoglobin tidak stabil (Hb Köln) sebagai Hayashi dkk,
HbM Iwate α 87 (Nya → Tyr) Sianosis saat lahir
penyebab anemia ini (42). 1966 (52)
Hutt dkk,
HbM Hyde Park β 92 (Nya → Tyr) Sianosis
Temuan klinis pada pasien yang menderita penyakit 1998 (53)
hemoglobin tidak stabil termasuk ikterus neonatal, anemia, Hain dkk,
HbFM Fort Ripley α 92 (Nya → Tyr) Sianosis saat lahir
sinanosis, pigmenturia, splenomegali, dan intoleransi obat. 1994 (54)
Tingkat keparahan penyakit ini sangat bergantung pada tingkat
ketidakstabilan hemoglobin yang abnormal. Kelainan tersebut
jelas terlihat dalam heterozigot, dan tampaknya dengan sebagian
“Kantong heme” ke residu asam amino histidin — histidin
besar substitusi atau penghapusan, homozigositas akan
mematikan. Tubuh Heinz biasanya tidak terlihat sampai limpa proksimal. Histidin lain terletak di sisi lain kantung. Histidin
diangkat; dapat dideteksi pada apusan perifer dengan pewarnaan kedua ini tidak terkait langsung dengan atom besi dan disebut
supravital. Hemoglobin yang tidak stabil dideteksi oleh histidin distal. Biasanya oksigen dapat menyelinap bebas
pengendapannya antara histidin distal dan atom besi selama oksigenasi dan
dalam isopropanol atau setelah pemanasan hingga 50 ° C. HbA 2 dan HbF mungkin deoksigenasi ( Gambar 3). Pada individu normal ada
meningkat. Elektroforesis hemoglobin mengungkapkan hal itu paling banyak keseimbangan antara proses pembentukan methemoglobin
hemoglobin yang tidak stabil bermigrasi seperti HbA atau HbS. secara spontan dan serangkaian mekanisme perlindungan
Karakterisasi lengkap meliputi sekuens asam amino dan kloning yang mengubah pigmen kembali menjadi hemoglobin.
dan sekuensing gen. Methemoglobinemia dapat disebabkan oleh konsumsi nitrit dan
Bukan untuk pertama kalinya, observasi yang dilakukan pada nitrobenzen, defisiensi enzim seperti met-hemoglobin reduktase atau
pasien yang menderita hemoglobin abnormal tertentu telah diaphorases, dan hemoglobin abnormal tertentu. Pada tahun 1948
memberikan rangsangan bagi karya ilmiah dasar. Hörlein dan Weber (49) mendeskripsikan sebuah keluarga Jerman di
mana beberapa anggotanya telah mengalami sianosis sejak lahir dan
HEMOGLOBIN M DAN METHEMOGLOBINEMIA menemukan bahwa kelainan itu terkait dengan globin dan bukan
Agar hemoglobin dapat bergabung dengan oksigen, atom dengan heme. Hemoglobin Setelah itu diakui sebagai contoh
besinya harus dalam bentuk besi. Jika oksidasi (atau sempurna dari kelainan amolekuler. Hemoglobin abnormal semacam
de-elektronasi) molekul hemoglobin terjadi, besi besi diubah itu, secara kolektif disebut hemoglobinM, semuanya memiliki substitusi
menjadi besi besi dan methemoglobin terbentuk. Methemoglobin asam amino yang melibatkan histidyl itu sendiri atau asam amino yang
tidak berharga sebagai pigmen pernapasan. Setiap hari sekitar 1% melapisi kantong heme ( Tabel 4).
dari total konsentrasi hemoglobin yang beredar diubah menjadi Pembawa hemoglobin M seringkali sianotik dan menderita
methemoglobin. Setrika itu sendiri dipasang di salah satu sisi anemia. Anemia lebih signifikan daripada hemoglobin

Juli 2006 Hubungan struktur-fungsi hemoglobin manusia 243

tingkat ini menunjukkan karena sekitar 25% dari hemoglobin yang
bersirkulasi dalam bentuk besi dan oleh karena itu tidak berfungsi. Tidak
ada pengobatan yang efektif untuk sianosis yang terjadi pada pasien
dengan hemoglobin M.
PERKEMBANGAN KLINIS MUNGKIN DALAM PENELITIAN
HEMOGLOBIN
Diketahui bahwa buaya membunuh mangsanya dengan
menenggelamkan mereka. Buaya mampu bertahan di bawah air
tanpa muncul ke permukaan untuk bernapas selama lebih dari
satu jam. Telah terbukti bahwa ketika buaya menahan napas, ion
bikarbonat, produk akhir respirasi, terakumulasi dan secara nyata
mengurangi afinitas oksigen pada hemoglobinnya. Ini melepaskan
sebagian besar oksigen yang terikat hemoglobin ke jaringan (55).
Oleh karena itu, afinitas oksigen hemoglobin buaya sangat
berkurang dengan konsentrasi fisiologis karbondioksida. Ion
bikarbonat yang terbentuk mengikat deoksihemoglobin dan
memfasilitasi pelepasan oksigen (Gambar 2).
Identitas urutan asam amino antara buaya dan hemoglobin
manusia adalah 68% untuk subunit alfa dan 51% untuk subunit
beta. Dalam hemoglobin buaya, terdapat residu asam amino
terlibat dalam pengikatan ion bikarbonat terletak di α 1 β 2
kontak. persimpangan ini bertindak sebagai sendi fleksibel selama hemoglobin
pernafasan.
Bekerja sama dengan Universitas Osaka di Jepang, Jeremy
Tame di MRC Laboratory of Molecular Biology di Cambridge,
Inggris, berhasil mentransplantasikan efek alosterik unik ini dari
buaya Nil ( Crocodylus niloticus) menjadi hemoglobin manusia
dengan mengganti total 12 asam amino pada posisi kritis dalam
rantai alfa dan beta. Hemoglobin baru yang direkayasa ini diberi
nama Hb Scuba (56]. Implikasi klinis dari pekerjaan ini untuk
pengobatan transfusi sangat mencengangkan!
Pengakuan
Saya sangat berterima kasih kepada mendiang Dr. Max Perutz dan
Profesor Herman Lehmann, yang pertama kali mendorong minat saya
pada hemoglobinopati, dan berbagai komandan di Royal Air Force dan
Special Air Service atas banyak bantuannya. Juga, saya ingin berterima
kasih kepada Kathy Cypert (née Martin) atas kesabarannya dan
ketabahannya sebagai sekretaris.
1. PerutzMF, RossmannMG, CullisMG, MuirheadH, Will G, North ACT.
Struktur hemoglobin. Sintesis Fourier tiga dimensi pada resolusi 5,5Å,
diperoleh dengan analisis sinar-X. Alam 1960; 185: 416–422. VM Ingram.
2. Mutasi gen pada hemoglobin manusia: perbedaan kimiawi antara
hemoglobin sel normal dan sel sabit. Alam 1957; 180: 326 - 328.
3. Allison AC. Perlindungan yang diberikan oleh sifat sel sabit terhadap infeksi
malaria subtertian. Br Med J 1954; 1: 290 - 294.
4. Perutz MF, Lehmann H. Patologi molekuler hemoglobin manusia.
Alam 1968; 219 (157): 902 - 909.
5. Marengo-Rowe A. Haemoglobinopathies. Br J Hosp Med 1971; 6: 617 -
630.
6. PerutzMF. Protein dan Asam Nukleat: Struktur dan Fungsi. Amsterdam:
Elsevier, 1962: 35 - 48.
7. Konotey-Ahulu FID. Cacat eritrosit kualitatif dan kuantitatif
herediter di Ghana. Survei sejarah dan geografis. Ghana Med J
1968; 7: 118 - 119.
244 Prosiding Pusat Medis Universitas Baylor
8. Herrick JB. Sel darah merah yang aneh dan berbentuk sabit dalam kasus
anemia berat. Arch Intern Med 1910; 6: 517.
9. Bunn HF. Patogenesis dan pengobatan penyakit sel sabit. N Engl J Med
1997; 337 (11): 762 - 769.
10. Raphael RI. Patofisiologi dan pengobatan penyakit sel sabit. Clin Adv
Hematol Oncol 2005; 3 (6): 492 - 505.
11. Pauling L, Itano HA, Penyanyi SJ, Wells IC. Anemia sel sabit, penyakit
molekuler. Ilmu 1949; 110: 543 - 548.
12. Nagel RL, Platt OS. Patofisiologi umum anemia sel sabit. Dalam
Steinberg MH, Lupakan BG, Higgs DR, eds. Gangguan Hemoglobin.
Cambridge: Cambridge University Press, 2001: 494 - 526.
13. Pathare A, Kindi SA, Daar S, DennisonD. Sitokin pada penyakit sel sabit.
Hematologi 2003; 8 (5): 329 - 337.
14. Hebbel RP, Mohandas N. Adhesi sel dan mikrorheologi pada penyakit sel
sabit. Dalam Steinberg MH, Lupakan BG, Higgs DR, eds. Gangguan
Hemoglobin. Cambridge: Cambridge University Press, 2001: 527 - 549. Adams
15. RJ, Brambilla D; Mengoptimalkan Pencegahan Stroke Primer pada Penyidik
Uji Coba Anemia Sel Sabit (STOP 2). Penghentian transfusi profilaksis yang
digunakan untuk mencegah stroke pada penyakit sel sabit. N Engl J Med
2005; 353 (26): 2769 - 2778.
16. Marengo-Rowe AJ, Beale D, LehmannH. Variasi hemoglobin manusia baru
semut dari Arabia selatan: G-Audhali (alpha-23 B4 asam glutamat → valine) dan
variabilitas B4 dalam hemoglobin manusia. Alam 1968; 219 (159):
1164 - 1166.
17. Perutz RR, Ligouri AM, X-ray Eirich F. dan studi kelarutan dari
hemoglobin pasien anemia sel sabit. Alam 1951; 167 (4258): 929 - 931.
18. Ballas SK, Smith ED. Sel darah merah berubah selama evolusi sel sabit mengalami
krisis yang menyakitkan. Darah 1992; 79 (8): 2154 - 2163.
19. Vichinsky EP. Perawatan komprehensif pada penyakit sel sabit: dampaknya
pada morbiditas dan mortalitas. Semin Hematol 1991; 28 (3): 220 - 226. Institut
20. Jantung, Paru, dan Darah Nasional, Institut Kesehatan Nasional.
Manajemen Penyakit Sel Sabit ( Publikasi NIH No. 02-2117).
Bethesda, MD: NIH, 2002. Tersedia di http://www.nhlbi.nih.gov/
kesehatan / prof / darah / sabit /; diakses 13 Februari 2006.
21. Vermylen C, Cornu G. Transplantasi sel induk hematopoietik untuk anemia
sel sabit. Curr Opin Hematol 1997; 4 (6): 377 - 380.
22. Steinberg MH, Barton F, Castro O, Pegelow CH, Ballas SK, Kutlar A,
Orringer E, Bellevue R, Olivieri N, Eckman J, VarmaM, Ramirez G, Adler
B, Smith W, Carlos T, Ataga K, DeCastro L, Bigelow C, Saunthararajah
Y, Telfer M, Vichinsky E, Claster S, Shurin S, Bridges K, Waclawiw M, Bonds D,
Terrin M. Pengaruh hydroxyurea pada mortalitas dan morbiditas pada
anemia sel sabit dewasa: risiko dan manfaat hingga 9 tahun pengobatan.
JAMA 2003; 289 (13): 1645 - 1651.
23. Cokic VP, Smith RD, Beleslin-Cokic BB, Njoroge JM, Miller JL, Senang- win MT,
Schechter AN. Hidroksiurea menginduksi hemoglobin janin dengan aktivasi
guanylyl cyclase yang bergantung pada oksida nitrat. J Clin Invest
2003; 111 (2): 231 - 239.
24. Platt OS, Brambilla DJ, RosseWF, Milner PF, Castro O, Steinberg MH, Klug PP.
Kematian pada penyakit sel sabit. Harapan hidup dan faktor risiko kematian
dini. N Engl J Med 1994; 330 (23): 1639 - 1644.
25. Udani M, Zen Q, Cottman M, Leonard N, Jefferson S, Daymont C,
Truskey G. Molekul adhesi sel basal / protein Lutheran. Reseptor ini
penting untuk adhesi sel sabit ke laminin. J Clin Invest 1998; 101 (11):
2550 - 2558.
26. Ataga KI, Orringer EP. Hiperkoagulabilitas pada penyakit sel sabit: paradoks
yang aneh. Am J Med 2003; 115 (9): 721 - 728.
27. Westwick J, Watson-Williams EJ, Krishnamurthi S, Marks G, Ellis V, Scully
MF, White JM, Kakkar VV. Aktivasi trombosit selama penyakit sel sabit
keadaan stabil. J Med 1983; 14 (l): 17 - 36.
28. MP Westerman, Green D, Gilman-Sachs A, Beaman K, Freels S, Boggio
L, Allen S, Zuckerman L, Schlegel R, Williamson P. Antibodi antifosfolipid, protein C
dan S, dan perubahan koagulasi pada penyakit sel sabit.
J Lab Clin Med 1999; 134 (4): 352 - 362.
Volume 19, Nomor 3
29. Francis RB Jr. Trombosit, koagulasi, dan fibrinolisis pada penyakit sel sabit:
kemungkinan perannya dalam oklusi vaskular. Fibrinolisis Koagul Darah
1991; 2 (2): 341 - 353.
30. PerutzMF. Stereokimia efek kooperatif dalam hemoglobin. Alam
1970; 228 (5273): 726 - 739.
31. Perutz MF, Wilkinson AJ, Paoli M, Dodson GG. Mekanisme stereokimia
dari efek kooperatif dalam hemoglobin ditinjau kembali. Struktur
Biomol Annu Rev Biophys 1998; 27: 1 - 34.
32. Charache S, DJ Weatherall, Clegg JB. Polisitemia terkait dengan
hemoglobinopati. J Clin Invest 1966; 45 (6): 813 - 822.
33. BothaMC, Beale D, IsaacsWA, LehmannH. Hemoglobin J CapeTown- alpha-2 92
arginine digantikan oleh glutamine beta-2. Alam 1966; 212 (64): 792 - 795.
34. Jones RT, Osgood EE, Brimhall B, Koler RD. HemoglobinYakina. I.
Studi klinis dan biokimia. J Clin Invest 1967; 46 (11): 1840 - 1847.
35. Lokich JJ, Moloney WC, Bunn HF, Bruckheimer SM, Ranney HM.
Hemoglobin Brigham ( α 2SEBUAH100
β 2 Pro → Leu
). Varian hemoglobin terkait
dengan eritrositosis familial. J Clin Invest 1973; 52 (8): 2060 - 2067.
36. Adamson JW, Parer JT, Stamatoyannopoulos G. Eritrositosis terkait dengan
hemoglobin Rainier: kesetimbangan oksigen dan regulasi sumsum. J Clin
Invest 1969; 48 (8): 1376 - 1386.
37. Bunn HF, Bradley TB, Davis WE, Drysdale JW, Burke JF, Beck WS, Layer
MB. Studi struktural dan fungsional tentang hemoglobin Bethesda
( α2SEBUAHl45Ha
β2
), varian yang terkait dengan eritrositosis kompensasi. J
Clin Invest 1972; 51 (9): 2299 - 2309.
38. Jensen M, Oski FA, Nathan DG, Bunn HF. Syracuse Hemoglobin A
( α2SEBUAH143β 2(H21) Miliknya → Pro ), varian afinitas tinggi baru yang terdeteksi oleh khusus
metode elektroforesis. Pengamatan pada auto-oksidasi hemoglobin
normal dan varian. J Clin Invest 1975; 55 (3): 469 - 477.
39. Reissmann KR, Ruth WE, Nomura T. Sebuah hemoglobin manusia dengan
afinitas oksigen rendah dan gangguan interaksi heme-heme. J Clin Invest
1961; 40: 1826 - 1833.
40. Imamura T, Fujita S, Ohta Y, Hanada M, Yanase T.Hemoglobin Yo-shizuka
(G10 (108) β asparagine → asam aspartat): varian baru dengan afinitas
oksigen tereduksi dari keluarga Jepang. J Clin Invest 1969; 48 (12): 2341 - 2348. dominan dan diagnosis dengan PCR dan sekuensing nukleotida
41. Imai K, Morimoto H, Kotani M, Shibata S, Miyaji T. Studi tentang fungsi
hemoglobin abnormal. II. Keseimbangan oksigen dari hemoglobin
abnormal: Shimonoseki, Ube II, Hikari, Gifu, dan Agenogi. Biochim
Biophys Acta 1970; 200 (2): 197 - 202.
42. Carrell RW, Lehmann H, Hutchinson HE. Hemoglobin Koln ( β- 98 va-
garis → methionine): protein tidak stabil yang menyebabkan anemia inklusi-tubuh.
Alam 1966; 210 (39): 915 - 916.
Juli 2006 Hubungan struktur-fungsi hemoglobin manusia
43. Dacie JV, Shinton NK, Gaffney PJ Jr, Lehmann H. Hemoglobin
Hammermith (beta-42 (CDI) Phe digantikan oleh Ser). Alam 1967; 216
(5116): 663 - 665.
44. Sakuragawa M, Ohba Y, Miyaji T, Yamamoto K, Miwa S. Seorang anak laki-laki Jepang
dengan anemia hemolitik karena hemoglobin yang tidak stabil (Hb Bristol).
Nippon Ketsueki Gakkai Zasshi 1984; 47 (4): 896 - 902.
45. Murari J, Smith LL, Wilson JB, Schneider RG, Huisman TH. Beberapa
khasiat dari hemoglobin Gun Hill. Hemoglobin 1977; 1 (3): 267 - 282.
46. Plaseska D, Dimovski AJ, Wilson JB, Webber BB, Hume HA, Huisman TH.
HemoglobinMontreal: varian baru dengan rantai beta diperpanjang karena
penghapusan Asp, Gly, Leu di posisi 73, 74, dan 75, dan penyisipan Ala, Arg,
Cys, Gln di lokasi yang sama. Darah 1991; 77 (1): 178 - 181.
47. Winterbourn CC, Carrell RW. Studi tentang denaturasi hemoglobin dan
pembentukan tubuh Heinz pada hemoglobin yang tidak stabil. J Clin Invest
1974; 54 (3): 678 - 689.
48. Cathie IAB. Anemia tubuh Heinz idiopatik yang tampak jelas. Ormond yang hebat
Jalan J 1952; 2: 43 - 48.
49. Hörlein H, Weber G. Über Chronishce Familiare Metthämoglobinamie
und Eine Modificazation des Methämoglobins. Dtsch Med Wochenschr
1948; 73: 476.
50. Gerald PS, EfronML. Studi kimia dari beberapa varietas HbM. Proc
Natl Acad Sci AS 1961; 47: 1758 - 1767.
51. StavemP, Stromme J, Lorkin PA, LehmannH. HaemoglobinMaskatoon
dengan sedikit hemolisis konstan, meningkat tajam oleh sulfonamid.
Scand J Haematol 1972; 9 (6): 566 - 571.
52. Hayashi N, Motokawa Y, Kikuchi G. Studi tentang hubungan antara
struktur dan fungsi hemoglobinM-Iwate. J berbagai Chem 1966; 241 (l):
79 - 84.
53. Hutt PJ, Pisciotta AV, Fairbanks VF, • ibodeau SN, Green MM. Analisis
sekuens DNA membuktikan Hb M-Milwaukee-2 disebabkan oleh kodon
gen beta-globin 92 (CAC → TAC), dugaan mutasi Hb M-Hyde Park dan Hb
M-Akita. Hemoglobin 1998; 22 (1): 1 - 10.
54. HamRD, Chitayat D, Cooper R, Bandler E, Eng B, Chui DH, Waye JS,
FreedmanMH. Hb FM-Fort Ripley: konfirmasi pewarisan autosom
langsung. Hum Mutat 1994; 3 (3): 239 - 242.
55. Bauer C, Forster M, Gros G, Mosca A, PerrellaM, Rollema HS, Vogel D.
Analisis ikatan bikarbonat pada hemoglobin buaya. J berbagai Chem
1981; 256 (16): 8429 - 8435.
56. Komiyama NH, Miyazaki G, Jinak J, Nagai K. Transplantasi efek
alosterik unik dari buaya ke hemoglobin manusia. Alam 1995; 373
(6511): 244 - 246.
245