O : Ku = Sedang Kes = CM
TD = 130/ 70 mmHg T =36,5 0C
V = 80 kali/menit R= 18 kali/ menit
BB sebelum hamil =50 kg
BB sekarang = 70 kg
Kenaikan BB = 20 kg.
TP = 26- 04-2021
Wajah tidak pucat dan anemis
TFU = 38 cm, letak memanjang, Pu-
ka Djj 145 kali/menit
His 3 kali dalam 10 menit durasi 30
detik dengan interval 3 menit.
PD = v/u ta’a Efficement 75 %
Pembukaan 8 cm Letak kepala
Hodge II Ketuban (+).
P:
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan
pada klien
2. KIE tentang perubahan fisiologis
kala I
3. KIE tentang tekhnik relaksasi
dalam mengurangi nyeri saat
kontraksi
4. Observasi CHPB dan kemajuan
persalinan
P:
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan
pada klien
2. KIE tentang posisi meneran
3
Nama : Shinta Anggreani
Nim : Po.7224420039
Stase : Persalinan dan Bayi Baru Lahir
3. KIE pasien dan meminta
persetujuan untuk dilakukan
memimpin pertolongan persalinan
4. Melakukan episiotomi
5. Melakukan manajemen aktif kala
III
6. Melakukan perineoraf
7. Melakukan observasi kala IV
8. Melengkapi dokumentasi dan
partograf.
O : Ku = Sedang Kes = CM
TP USG = 19 April 2021
TD = 110/ 80 mmHg T =36 0C
V = 80 kali/menit R= 18 kali/ menit
Wajah tidak pucat dan anemis
TFU = 27 cm, letak memanjang, Pu-
ka Djj 153 kali/menit
His 3 kali dalam 10 menit durasi 30
detik dengan interval 2 menit.
PD = v/u ta’a Efficement 75 %
Pembukaan 9 cm Letak kepala
Hodge II Ketuban (+).
P:
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan
pada klien
2. KIE tentang perubahan fisiologis
kala I
3. KIE tentang tekhnik relaksasi
dalam mengurangi nyeri saat
kontraksi
4. Observasi CHPB dan kemajuan
persalinan.
Senin/05-04-2021 - Melakukan S : Ibu persen-persen dan ingin
Jam 12.30 WITA evaluasi meneran
ulang O : Ku = Sedang Kes = CM
- Observasi TD = 130/ 70 mmHg T =36,5 0C
Ku,TTV dan V = 80 kali/menit R= 18 kali/ menit
CHPB Djj 153 kali/menit
- Melakukan His 5 kali dalam 10 menit durasi 45
pemeriksaan detik dengan interval 1 menit.
dalam ulang PD = v/u ta’a Pembukaan lengkap,
- Memimpin Letak kepala Hodge III (+) Ketuban
Persalinan (+).
A : G1IIP2002 hamil 38 minggu 0 hari
janin tunggal hidup intra uterin
inpartu kala II
P:
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan
pada klien
2. KIE tentang posisi meneran
3. KIE pasien dan keluarga serta
meminta persetujuan untuk
5
Nama : Shinta Anggreani
Nim : Po.7224420039
Stase : Persalinan dan Bayi Baru Lahir
dilakukan memimpin pertolongan
persalinan
4. Melakukan IMD
5. Melakukan manajemen aktif kala
III
6. Melakukan observasi kala IV, dan
memindahkan klien ke ruang nifas.
7. Melengkapi dokumentasi dan
partograf.
No Hari/Tanggal/Jam Tempat/Ruangan Tindakan yang Identitas Keterangan / Catatan SOAP Tanda Tangan
dilakukan Klien CI CI
INSTITUS LAHAN
I
1. Selasa/06-04-2021 Ruang - Melakukan Nama : Ny. U S : Ini kehamilan kelima dan pernah
Jam 07.30 WITA Bougenville Pengkajian Usia 40 tahun keguguran satu kali
RSKD - Pemeriksaan No RM : Perut kencang-kencang mulai
Fisik 828450 tanggal 05 April 2021 jam 21.00 dan
- Konseling saat ini mulai sering.
Gerakan janin ada, Lendir darah (+)
sejak tanggal 05 April 2021 jam
21.00.
Tidak ada sakit kepala, nyeri ulu hati
ataupun pandangan kabur.
Keputihan (-)
HPHT = 03-07-2020
O : Ku = Sedang Kes = CM
TD = 143/ 91 mmHg T =36,5 0C
V = 80 kali/menit R= 18 kali/ menit
TP= 10-04-2021
Wajah tidak pucat dan anemis
TFU = 3jari bawah PX= 31 cm,
6
Nama : Shinta Anggreani
Nim : Po.7224420039
Stase : Persalinan dan Bayi Baru Lahir
letak memanjang, Pu-ka Djj 156
kali/menit
His 3 kali dalam 10 menit durasi 30
detik dengan interval 8 menit.
PD = v/u ta’a efficement 50 %
Pembukaan 6 cm Letak kepala
Hodge II Ketuban (+).
P:
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan
pada klien
2. KIE tentang perubahan fisiologis
kala I
3. KIE tentang tekhnik relaksasi
dalam mengurangi nyeri saat
kontraksi
4. Observasi CHPB dan kemajuan
persalinan.
5. Kolaborasi dengan SpOG dalam
pemberian terapi PE yaitu
Infus RL drip MgSo4 sesuai protap
Nifedipine 3x 1 tablet/Po
Dopammet 3x 250 Mg/Po
Pasang Dower cateter
Pasang oksigen nasal 3 Lpm
P:
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan
pada klien
2. KIE tentang posisi meneran
3. KIE pasien dan keluarga serta
meminta persetujuan untuk
dilakukan memimpin pertolongan
persalinan
4. Melakukan IMD
5. Melakukan manajemen aktif kala
III
6. Melakukan observasi kala IV, dan
memindahkan klien ke ruang nifas.
7. Kolaborasi dengan SpOG dalam
pemberian uterotonika dalam
mencegah HPP, yaitu infus RL
dengan drip Oxytocin 2 Amp 20
8
Nama : Shinta Anggreani
Nim : Po.7224420039
Stase : Persalinan dan Bayi Baru Lahir
Tpm
8. Kolaborasi dengan SpOG dalam
pemberian terapi PE yaitu
Infus RL drip MgSo4 sesuai protap
Nifedipine 3x 1 tablet/Po
Dopammet 3x 250 Mg/Po
Tetap dilanjutkan hingga 24 jam
post partum
9. Melengkapi dokumentasi dan
partograf.
No Hari/Tanggal/Jam Tempat/Ruangan Tindakan yang Identitas Keterangan / Catatan SOAP Tanda Tangan
dilakukan Klien CI CI
INSTITUS LAHAN
I
1. Rabu/07-04-2021 Ruang - Melakukan Nama : Ny. S : Perut kencang-kencang hilang
Jam 08.00 WITA Bougenville Pengkajian Y.S timbul sejak tanggal 07 April 2020
RSKD - Pemeriksaan Usia 23 tahun jam 06.00 wita, Gerakan janin ada
Fisik No RM : Lendir darah (+) sejak tanggal 07
- Konseling 828974 april 2021 jam 06.00 wita.
Keluar air-air sejak tanggal 07 April
2021 jam 06.00 Wita
Kehamilam pertama dan tidak
pernah keguguran
HPHT = 05-08-2020
9
Nama : Shinta Anggreani
Nim : Po.7224420039
Stase : Persalinan dan Bayi Baru Lahir
O : Ku = Sedang Kes = CM
TD = 130/80 mmHg T =36,6 0C
V = 84 kali/menit R= 18 kali/ menit
TP = 12-05-2021
Wajah tidak pucat dan anemis
TFU = 27 cm, letak memanjang, Pu-
ki Djj 135 kali/menit
His 3 kali dalam 10 menit durasi 30
detik dengan interval 3 menit.
PD = v/u ta’a Efficement 50 %
Pembukaan 5 cm Letak kepala
Hodge I ketuban negatif mengalir
warna jernih
P:
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan
pada klien
2. KIE tentang perubahan fisiologis
kala I
3. KIE tentang tekhnik relaksasi
dalam mengurangi nyeri saat
kontraksi
4. Observasi CHPB dan kemajuan
persalinan
P:
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada
klien
2. Menyiapkan alat-alat menolong
persalinan dan resusitasi bayi
3. Melakukan episiotomi
4. KIE tentang posisi meneran
5. KIE pasien dan keluarga serta
meminta persetujuan untuk
dilakukan memimpin pertolongan
persalinan
6. KIE ibu untuk tetap makan dan
minum di sela-sela kontraksi
7. Melakukan penilaian selintas
8. Melakukan manajemen aktif kala III
9. Melakukan observasi kala IV, dan
memindahkan klien ke ruang nifas.
10. Melengkapi dokumentasi dan
11
Nama : Shinta Anggreani
Nim : Po.7224420039
Stase : Persalinan dan Bayi Baru Lahir
partograph
O : Ku = Sedang Kes = CM
TD = 130/ 70 mmHg T =36,5 0C
V = 80 kali/menit R= 18 kali/ menit
Djj 158 kali/menit pu-ki
TFU = 26 cm
PD = Pembukaan kuncup
His 1 kali dalam 10 menit dengan
durasi 10 detik.
P:
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada
klien
2. Observasi KU,TTV,CHPB dan
perdarahan
12
Nama : Shinta Anggreani
Nim : Po.7224420039
Stase : Persalinan dan Bayi Baru Lahir
3. KIE mengenai plasenta letak rendah
dan tata laksananya
4. Anjurkan untuk istirahat total
5. Kolaborasi dengan SpOG dalam
pemberian terapi
a. Pemasangan infus drip MgSO4
40 % 16 Tpm
b. Pemasangan DC
c. Istirahat total
d. Nifedipine 3x1 tablet/Po
e. Asam Mefenamat 3x1 tablet/Po
f. Dopamet 3x1 tablet/Po
No Hari/Tanggal/Jam Tempat/Ruangan Tindakan yang Identitas Keterangan / Catatan SOAP Tanda Tangan
dilakukan Klien CI CI
INSTITUS LAHAN
13
Nama : Shinta Anggreani
Nim : Po.7224420039
Stase : Persalinan dan Bayi Baru Lahir
I
1. Kamis Ruang - Melakukan Nama : S : Perut kencang-kencang mulai
08-04-2021 Bougenville Pengkajian Ny. M.F tanggal 07 April 2021 jam 22.00
Jam 08.00 WITA RSKD - Pemeriksaan Usia 28 tahun wita, Gerakan janin ada
Fisik No RM : Lendir darah (+) mulai tanggal 08
- Konseling 828973 April 2021 jam 06.00 wita.
Keluar air-air sejak kurang lebih 3
minggu yang lalu, namun klien tidak
paham jika itu air ketuban.
Kehamilan pertama dan tidak pernah
keguguran
HPHT = 26-09-2020
O : Ku = Sedang Kes = CM
TD = 110/ 70 mmHg T =36,6 0C
V = 84 kali/menit R= 18 kali/ menit
Wajah tidak pucat dan anemis
TFU = 22 cm, letak memanjang, Pu-
ka Djj 145 kali/menit
His 2 kali dalam 10 menit durasi 20
detik dengan interval 3 menit.
PD = v/u ta’a Efficement 50 %
Pembukaan 3 cm Letak kepala
Hodge I Ketuban negatif mengalir
jernih
P:
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan
pada klien
2. KIE tentang tekhnik relaksasi
15
Nama : Shinta Anggreani
Nim : Po.7224420039
Stase : Persalinan dan Bayi Baru Lahir
dalam mengurangi nyeri saat
kontraksi
3. Monitoring tetesan infus
4. Mengobservasi KU,TTV dan
kemajuan persalinan.
P:
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan
pada klien
2. KIE tentang posisi meneran
3. KIE pasien dan keluarga serta
meminta persetujuan untuk
dilakukan memimpin pertolongan
persalinan
4. Melakukan manajemen aktif kala
III
5. Melakukan observasi kala IV, dan
16
Nama : Shinta Anggreani
Nim : Po.7224420039
Stase : Persalinan dan Bayi Baru Lahir
memindahkan klien ke ruang nifas.
6. Melengkapi dokumentasi dan
partograph
No Hari/Tanggal/Jam Tempat/Ruangan Tindakan yang Identitas Keterangan / Catatan SOAP Tanda Tangan
dilakukan Klien CI CI
INSTITUS LAHAN
I
1. Jum’at/09-04- Ruang - Melakukan Nama : S : Perut kencang-kencang mulai
2021 Bougenville Pengkajian Ny.S.K.S tanggal 09 April 2021 jam 02.00
Jam 15.00 WITA RSKD - Pemeriksaan Usia 31 tahun wita, dan saat ini nyeri perut
Fisik No RM : semakin sering, Gerakan janin ada
- Konseling 828500 Lendir darah (+) mulai tanggal 09
April 2021 jam 05.00 wita.
Belum ada keluar air-air berupa
cairan.
Ini kehamilan kedua dan tidak
pernah keguguran
HPHT = 15-07-2020
Klien terakhir USG tanggal 05 April
2021 dengan dr. A.SpOG,
dinyatakan taksiran berat janin
adalah 2500 gram.
O : Ku = Sedang Kes = CM
TD = 130/ 70 mmHg T =36 0C
V = 80 kali/menit R= 18 kali/ menit
TP= 22-04-2021
Djj 145 kali/menit
His 3 kali dalam 10 menit durasi 30
detik dengan interval 3 menit.
17
Nama : Shinta Anggreani
Nim : Po.7224420039
Stase : Persalinan dan Bayi Baru Lahir
PD = v/u ta’a Efficement 50 %
Pembukaan 5 cm Letak kepala
Hodge I Ketuban postif
TFU= 4 jari bawah px/ 29 cm.
A : G2P1001 hamil 38 minggu 4 hari janin
tunggal hidup intra uterin inpartu
kala I fase aktif dengan post SC 1
kali
P:
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan
pada klien
2. KIE tentang tekhnik relaksasi
dalam mengurangi nyeri saat
kontraksi
3. Monitoring tetesan infus
4. Mengobservasi KU,TTV dan
kemajuan persalinan.
Jum’at/09-04- - Memimpin S : Ibu persen-persen dan ingin
2021 Persalinan meneran
Jam 19.00 WITA Keluar air-air banyak
O : Ku = Sedang Kes = CM
TD = 130/ 70 mmHg T =36,5 0C
V = 80 kali/menit R= 18 kali/ menit
Djj 153 kali/menit
His 5 kali dalam 10 menit durasi 45
detik dengan interval 1 menit.
PD ulang = v/u ta’a Pembukaan
lengkap, Letak kepala Hodge III (+)
Ketuban Negatif, sisa ketuban
jernih.
A : G2P1001 hamil 38 minggu 4 hari janin
tunggal hidup intra uterin inpartu
kala II dengan post SC 1 kali
18
Nama : Shinta Anggreani
Nim : Po.7224420039
Stase : Persalinan dan Bayi Baru Lahir
P:
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan
pada klien
2. KIE tentang posisi meneran
3. KIE pasien dan keluarga serta
meminta persetujuan untuk
dilakukan memimpin pertolongan
persalinan
4. Melakukan IMD
5. Melakukan manajemen aktif kala
III
6. Melakukan observasi kala IV, dan
memindahkan klien ke ruang nifas.
7. Melengkapi dokumentasi dan
partograph
No Hari/Tanggal/Jam Tempat/Ruangan Tindakan yang Identitas Keterangan / Catatan SOAP Tanda Tangan
dilakukan Klien CI CI
INSTITUS LAHAN
I
1. Sabtu/10-04-2021 Ruang - Melakukan Nama : S : Perut kencang-kencang hilang
Jam 15.00 WITA Bougenville Pengkajian Ny. H.R timbul sejak tanggal 03-04-2021
RSKD - Pemeriksaan Usia 23 tahun Gerakan janin ada
Fisik No RM : Tidak ada keluar lendir darah
- Konseling 878645 Kehamilam pertama dan tidak
pernah keguguran
HPHT = 23-08-2020
O : Ku = Sedang Kes = CM
TD = 123/ 73 mmHg T =36 0C
V = 88 kali/menit R= 18 kali/ menit
Wajah tidak pucat dan anemis
TFU = 17 cm, letak melintang, Pu-
19
Nama : Shinta Anggreani
Nim : Po.7224420039
Stase : Persalinan dan Bayi Baru Lahir
ka Djj 140 kali/menit, His (-)
PD tidak dilakukan
P:
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan
pada klien
2. KIE tentang perubahan fisiologis
kala I
3. KIE tentang istirahat total
4. Kolaborasi dengan SpOG dalam
pemberian terapi, yaitu
Inj. Cefotaxim 3x1 Gram/IV
inj. Dexamethason 2x15 Mg/IV