Manajemen lesi oral Kaposi's sarcoma pada pasien dengan HIV-positif

menggunakan highly active antiretrovral therapy : Case report dan studi

literatur.

Rangkuman

Artikel ini melaporkan penampakan yang tidak biasa dari lesi oral KS pada pasien

dengan HIV-postif HAART-naive 3 tahun setelah diagnosis. Ukuran lesi secara

bertahap mengecil sesuai inisiasi dari HAART. Lesi KS dapat perlahan menghilang

setelah HAART dimulai menandakan perbaikan sistem imun dan efek antiviral

langsung terhadap human herpes virus 8 (HHV-8) dapat secara besar menyebabkan

peningkatan ini.

Pendahuluan

Manifestasi oral infeksi HIV (Human Immunodeficiency Virus) telah dikenali

sejak onset HIV pandemik dan merupakan indikator penting yang menunjukan

riwayat alamai dari penyakit yang ditunjukan oleh masuknya dalam klasifikasi Walter

dan daftar indikator gejala dari Centers for Diease Control & Prevention. Kaposi's

Sarcoma (KS) merupakan keganasan yang sering di asosiasikan dengan infeksi HIV

karena kecenderungannya untuk berkembang pada orang dengan HIV-positif. Pasien

dengan lesi di oral mukosa kemungkinan mempunyai derajat kematian yang lebih

tinggi daripada pasien dengan manifestasi KS pada kulit. Setelah diagnosis, pasien

dengan cutaneous KS bertahan hidup lebih lama daripada pasien dengan lesi oral.
 Setelah kemajuan dari highly active antiretroviral therapy (HAART), pola dari

manifestasi oral pada manusia dengan penyakit HIV telah berubah dan mungkin akan

lanjut berubah sebagai hasil dari adanya pengobatan yang tersedida dan ketaatan

terhadap pengobatan yang diberikan. Kasus baru dari KS biasanya terjadi pada pasien

dengan HAART-naive dengan immunosupression yang tinggi, dan kasus ini

menunjukan terdapatnya diagnosis dan perawatan dari HIV yang terlambat.

Artikel ini melaporkan penampakan tidak biasa dari lesi oral KS pada pasien

dengan HV-positive HAART-naïve. Pasien yang telah di diagnosis dengan HIV lebih

dari tiga tahun yang lalu, menolak pengobatan HAART karena alasan agama. Tiga

tahun kemudian, terdapat perkembangan lesi oral KS pada pasien tersebut.

Case Report

Pasien laki-laki 32 tahun African-American dirujuk oleh dokternya ke Oral

Surgery Clinic di Lousiana State University Medical Center untuk evaluasi palatal

enlargement dan pewarnaan. Dia pertama melihat “pewarnaan pada langit-langit

mulutnya” empat bulan sebelum menunjukan hal tersebut kepada dokternya. Telah

terdapat peningkatan yang besar sejak pewarnaan pertama kali muncul. Pasien tidak

mencari pengobatan ketika lesi pertama kali muncul karena lesi tidak sakit dan tidak

berdarah. Pasien juga melaporkan penurunan berat badan yang tidak ada

penyebabnya pada 6 bulan terakhir (rata-rata 20 pounds) dan sering demam. Setelah

masuk rumah sakit diketahui nilai CD4+ limfosit 127 cells/cc 3 dan viral load 18000.

Tidak terdapat riwayat alergi obat. Pasien menyangkal penggunaan rokok, obat-
obatan, dan obat intravena. Pasien menyebutkan riwayat meminum whiskey 2 gelas /

minggu selama 12 tahun tetapi sudah berhenti 4 bulan yang lalu.

Riwayat penyakit terdahulu pasien signifikan dengan diagnosis HIV tiga

tahun sebelum kunjungannya ke Internal Medicine Clinic. Pada saat itu, dia menolah

pengobatan antiretroviral karena alasan agama. Pada saat diagnosis, jumlah limfosit

CD4+ adalah 367 cells/cc3 tanpa adanya viral load. Pasien telah di monitoring oleh

spesialis tetapi menghilang saat follow up. Pasien mengatakan dia mengonsumsi

pengobatan herbal untuk beberapa waktu dan mengira bahwa penyakitnya telah

sembuh.

Pemeriksaan ekstra oral diketahui pasien normocephalic dengan wajah

simetris dan tidak ada tanda kekurangan masa tubuh. Tidak ada limpadenopati lunak

yang bisa di palpasi pada submandibular kanan dan bagian posterior cervical. Tidak

ada tanda dan gejala infeksi akut dan pembengkakan ketika di observasi secara

ekstraoral.

Pemeriksaan intra-oral menunjukan rendahnya kebersihan mulut dengan

dental plak sedang dan akumulasi kalkulus. Bleeding on probing secara general.

Tidak terlihat adanya bone loss secara radiologi, dan probing terdalam 4mm.

Terdapat pembesaran macula secara bilateral sama rata, difuse, berwarna merah

kebiruan, lunak, pada posterior kanan palatum keras dengan batas tidak tegas meluas

ke palatum lunak. Tidak ada bagian yang lunak. Pasien menyangkal riwayat disfagia

atau dispnea dan susah mengunyah yang berhubungan dengan adanya lesi. Tidak ada

lesi oral lain, tumor, atau massa. Pasien setuju untuk melakukan biopsy incise pada
lesi di palatum. Lokal anastesi secara infiltrasi diberikan menggunakan 1.8ml

lidokain 2% dengan epinefrin 1:100.000. Lesi disimpan di dalam 10% formalin untuk

diagnosis histopatologis.

Pemeriksaan histologi menunjukan adanya sel spindle tumor diantara jaringan

ikat, terdapat banyak extravasated eritrosit, dan celah vascular yang tidak terlihat jelas

(gambar 2 dan 3). Temuan mikroskopis ditambah tampilan klinis dan riwayat medis

konsisten dengan Kaposi’s sarcoma yang berhubungan dengan AIDS. Sebagai

tambahan, MRI pada leher dan kepala dilakukan untuk penilaian lebih lanjut terhadap

obstruksi jalur respirasi dan esophageal. Tidak ada obstruksi yang besar pada jalur

nafas atas pada MRI, tetapi terlihat lesi multiple konsisten dengan KS.

Pasien setuju untuk memulai terapi HAART dan diberikan nevirapine

(Viramune; Boehringer Ingelheim Corporation, CT, USA), ritonavir (Kaletra; Abbot

Laboratories, IL, USA) dan abacavir (Ziagen; Glaxosmithkline, Munich, Germany).

Lesi oral telah mengecil sejak inisiasi HAART (Gambar 4).

Diskusi

Pertama kali dijelaskan oleh dermatologist asal Hungaria Moritz Kaposi tahun

1872, KS merupakan neoplasma multifocal dari vascular endotel sel origin. Sebelum

pertengahan 1980an, KS sangat jarang dan ditemukan secara pada orang tua

keturunan Italian, Jewish atau Slavia. Dengan meningkatnya epidemic AIDS, KS

telah menjadi satu dari banyak keganasan yang biasa muncul dihubungkan dengan

infeksi HIV dan merupakan satu dari penyakit pertama untuk mendefinisikan AIDS.
 Secara tradisional KS di bagi kedalam 4 tipe : klasik, yang biasanya dapat

ditemui pada laki-laki tua di bagian mediteranian dan bagian timur Eropa; Endemic,

yang sering ditemui di Africa; Epidemic atau AIDS-associated; dan transplantation-

associated. Infeksi dari Human herpes virus-8 dan dan proses pathogenesis nya

mengkarakterisasi keempat tipe. Meskipun sebagian besar orang Amerika

menunjukan resiko yang rendah terhadap infeksi AIDS-HHV-8 KS, laki-laki

homoseksual dan biseksual ada dalam kelompok dengan resiko tinggi sebagai hasil

dari transmisi seksual.

KS biasanya dimulai sebagai lesi tunggal dari mukosa oral tetapi lebih sering

muncul sebagai lesi multiple. Lima puluh persen dari pasien yang terinfeksi

menunjukan adanya lesi oral dan 20-25% dari lesi ini mungkin merupakan inisial site.

KS dapat menginvasi tulang dan menimbulkan kegoyangan ggi ketika melibatkan

palatum atau gingival. Lesi biasanya datar, macula berwarna coklat atau merah

kebiruan yang tidak pucat ketika ditekan. Neoplasma dapat berkembang menjadi plak

atau nodule, dan progress keganasan dapat menginvasi kelenjar limfe dan system

organ. Morbiditas KS oral dapat dibuhungan dengan nyeri, perdarahan, dan gangguan

fungsional yang disebabkan oleh tumor.

KS menganai 10-20% pasien dengan HIV-positif. Beberapa penelitian

menyebutkan bahwa pasien HIV-positif dengan KS memiliki waktu bertahan hdup

yang lebih pendek dari yang diperkirakan oleh konsentrasi CD4+ nya, tetapi

penelitian lain tidak menemukan korelasi tersebut. Satu studi menyebutkan KS

sebagai tanda prognosis untuk pasien yang tidak menerima HAART. Penulis
melaporkan bahwa pasien dengan lesi di oral mukosa memiliki derajat kematian yang

lebih tinggi daripada pasien dengan lesi manifestasi di kutan. Setelah diagnosis,

pasien dengan lesi cutaneous bertahan hidup lebih lama daripada pasien dengan oral

KS (rata-rata 72 bulan [26-118] vs. 24 bulan [19-29]; p = 0.001). Penemuan menarik

yang lain pada studi ni adalah pasien dengan oral KS dan jumlah konsentrasi sel CD4

150/mikroL memiliki resiko kematian yang sama dengan pasien yang memiliki lesi

cutaneous tetapi dengan jumlah konsentrasi sel CD4 tidak lebih dari 150/mikroL

Penurunan yang signifikan pada insidensi KS bertepatan dengan

meningkatnya penggunaan antiretroviral agents yang potent, seperti protease

inhibitors (PI). Satu penelitian mengindikasi bahwa lesi KS dapat berkurang setelah

inisiasi HAART yang memiliki setidaknya satu PI, menunjukan bahwa peningkatan

ini kemungkinan besar terjadi karena perbaikan system imun dan efek langsung

antiviral terhadap KS. Penelitian terbaru melaporkan penurunan insidensi KS dengan

non-nucleotide reverse transcriptase inhibitor (NNRTI)-based therapy; Penulis juga

melaporkan bahwa PI- dan NNRTI-based HAART sama-sama protektif terhadap KS.

Beberapa data menunjukan kasus baru KS biasanya muncul pada pasien

antiretroviral-naïve dengan immunosupresan tinggi, dan kasus baru ini menunjukan

adanya diagnosis dan treatment yang terhambat.

Perjalanan KS yang berhubungan dengan AIDS dapat bermacam-macam,

mulai dari proses yang sangat lambat yang memerlukan sedikit perawatan jika ada,

sampai progress yang cepat yang dapat menyebabkan kematian pasien. Pengobatan

multiple dibutuhkan, dan semuanya harus dievaluasi berdasarkan yang dibutuhkan

pasien. Sasaran HAART adalah penyerta infeksi HIV, dan juga meningkatkan fungsi

imun, dan seperti yang kita tau, meningkatkan kemajuan pada KS yang telah ada.

Beberapa terapi local yang bertujuan untuk memperkecil lesi; tetapi, tidak dapat

mempengaruhi KS secara umum dan asal rekurensinya. Kemoterapi secara sistemik

mengobati keterlibatan secara mendalam, yang tidak bisa ditangani oleh terapi lain.

Pendekatan perawatan terbaru di tujukan kepada HHV-8 atau pada inflammatory

cytokine atau angiogenic milie yang penting untuk pertumbuhan KS. Perawatan KS

telah meningkat secara cepat dengan begitu banyak pilihan pilihan yang sekarang

sedang diteliti atau telah dibuktikan efektif dan berlisensi untuk digunakan pada

pasien AIDS.

Artikel ini melaporkan penampakan yang tidak biasa dari lesi oral KS pada

pasien dengan HIV-postif HAART-naive 3 tahun setelah diagnosis. Ukuran lesi

secara bertahap mengecil sesuai inisiasi dari HAART. Lesi KS dapat perlahan

menghilang setelah HAART dimulai menandakan perbaikan sistem imun dan efek

antiviral langsung terhadap human herpes virus 8 (HHV-8) dapat secara besar

menyebabkan peningkatan ini.