e-ISSN:2540-8321 p-ISSN 2540-8313 URL: http.\\ojs.unud.co.id\index.

php\eum Volume 48 Nomor 2 Mei 2017

Seorang penderita dengan kecurigaan glanzmann’s

thrombasthenia

Cokorda A Wahyu P, Ketut Suega, Losen Adnyana

Divisi Hematologi dan Onkologi Medik Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK Unud-RSUP Sanglah
Denpasar
email:medicina_fkudayana@yahoo.co.id

Abstrak

Glanzmann’s thrombasthenia adalah penyakit yang ditandai dengan defisiensi GPIIb-IIIa platelet
complex yang berperan penting dalam agregasi platelet. Glanzmann’s thrombasthenia merupakan
gangguan fungsi platelet yang diturunkan disebabkan oleh abnormalitas GPIIb-IIIa platelet complex
receptor. Jika reseptor ini tidak ada atau tidak bekerja dengan baik, platelet tidak dapat melekat pada
dinding pembuluh darah yang mengalami perlukaan dan sulit untuk membentuk pembekuan darah yang
normal. Laporan kasus ini menjelaskan seorang penderita dengan kecurigaan Glanzmann’s
thrombasthenia. Seorang laki-laki berusia 44 tahun mengeluh gusi berdarah dan malaise selama satu
minggu. Pasien didiagnosis dengan kecurigaan Glanzmann’s thrombasthenia dan diberi terapi tranfusi
PRC dan tranfusi kriopresipitat untuk menghentikan perdarahan gusi pasien. Hal ini disebabkan karena
ciri khas penyakit ini adalah ketiadaan agregasi platelet terhadap respon pada agonis fisiologis multipel
seperti ADP, epinefrin, thrombin, dan kolagen. [MEDICINA. 2016;………………].

Kata kunci: Glanzmann’s thrombasthenia, kompleks glikoprotein, GPIIb-IIIa, disfungsi platelet

Abstract

Glanzmann’s thrombasthenia is a disease characterized by a deficiency of platelet GPIIb-IIIa complex

which played an important role in platelet aggregation. Glanzmann's thrombasthenia is an inherited
platelet function disorder caused by abnormalities of GPIIb-IIIa platelet receptor complex. If none of
these receptors or not working well, platelets can not be attached to the wall of the blood vessel injury
and it is difficult to establish normal blood clotting. This case report describes a patient with
Glanzmann’s thrombasthenia suspicion. A man aged 44 years complained of gums bleeding and
malaise for one week. Patient diagnosed with suspicion of Glanzmann's thrombasthenia and given a
transfusion therapy of PRC and cryoprecipitate to stop the gum bleeding. This is because the hallmark
of this disease is the absence of platelet aggregation in response to multiple physiological agonists such
as ADP, epinephrine, thrombin, and collagen. [MEDICINA. 2016;……………..]

Keywords: Glanzmann's thrombasthenia, glycoprotein complex, GPIIb-IIIa, platelet dysfunction

e-ISSN:2540-8321 p-ISSN 2540-8313 URL: http.\\ojs.unud.co.id\index.php\eum Volume 48 Nomor 2 Mei 2017
Pendahuluan
P ada tahun 1918, Dr. Eduard
Glanzmann’s pertama kali
mengidentifikasi penyakit Glanzmann’s
thrombasthenia (GT), pada anak di sebuah
desa di Swiss.1 Pada tahun 1956,
Braunsteiner dan Pakesch mengulas
gangguan fungsi trombosit dan dijelaskan
trombastenia sebagai penyakit bawaan
yang ditandai oleh trombosit dengan
ukuran normal namun gagal untuk
menyebar ke permukaan dan tidak mampu
membentuk retraksi bekuan.2 Gambaran
klinis diagnostik GT termasuk tidak
adanya agregasi platelet sebagai fitur
utama yang jelas dilaporkan di tahun 1964
pada 15 pasien di Perancis oleh Caen dkk.3
Kegagalan dari agregasi platelet diamati
pada GT dapat langsung berhubungan
dengan kegagalan mengikat fibrinogen
dengan baik seperti pada tipe 1, atau yang
kadarnya jauh menurun seperti pada tipe 2
GT. Baru-baru ini, bentuk varian
dilaporkan di mana kompleks GP IIb / IIIa
ada namun dengan kualitatif yang
abnormal, yang mengarah pada kegagalan
pengikatan fibrinogen.4 Manifestasi klinis
dapat ringan atau ditandai oleh perdarahan
berulang yang beratnya bervariasi. Hal ini
mungkin tak terduga pada pasien yang
terkena, kadang-kadang menyebabkan
morbiditas atau bahkan mengancam jiwa.5
Platelet dan faktor-faktor koagulasi
memegang peranan penting dalam
mekanisme hemostasis primer. Gangguan
platelet yang diturunkan menyebabkan
gejala perdarahan dengan tingkat
keparahan yang bervariasi. Glanzmann’s
thrombasthenia merupakan gangguan
Gambar 1. Pedigree pasien
fungsi platelet yang diturunkan disebabkan
oleh abnormalitas GPIIb-IIIa platelet
complex receptor. Jika reseptor ini tidak
ada atau tidak bekerja dengan baik, platelet
tidak dapat melekat pada dinding
pembuluh darah yang mengalami
perlukaan dan sulit untuk membentuk
pembekuan darah yang normal.4 Pada
laporan kasus ini akan dilaporkan seorang
penderita dengan kecurigaan Glanzmann’s
thrombasthenia dengan manifestasi gusi
berdarah yang sulit dihentikan.
Ilustrasi kasus
Seorang pria, berusia 44 tahun,
agama Hindu, suku Bali, datang ke RS
Swasta pada bulan Februari 2015. Pasien
datang dengan keluhan utama gusi
berdarah. Gusi berdarah dikatakan terjadi
mendadak seminggu sebelum masuk RS
dan terjadi tanpa didahului trauma ataupun
benturan. Awalnya hanya sedikit-sedikit,
namun makin lama dirasakan makin
banyak. Gusi berdarah hilang timbul
selama satu mingggu ini.
Demam disangkal oleh pasien,
perdarahan ditempat lain disangkal. Buang
air kecil dan buang air besar dikatakan
normal. Makan minum dikatakan baik.
Riwayat mimisan, gusi berdarah,
dan memar-memar dikulit sejak kecil
memang diakui oleh penderita. Penderita
mengatakan bila terbentur sesuatu,
terkadang mudah lebam-lebam. Sering
mimisan tanpa didahului oleh jatuh
ataupun trauma. Gusi berdarah kadang
terjadi spontan ataupun saat sikat gigi, dan
biasanya berhentinya agak lama.
e-ISSN:2540-8321 p-ISSN 2540-8313 URL: http.\\ojs.unud.co.id\index.php\eum Volume 48 Nomor 2 Mei 2017

Gambar 2. Gusi berdarah

Gambar 3. Pemeriksaan agregasi trombosit

Pasien mengatakan ibu dan
ayahnya masih memiliki hubungan
keluarga. Pasien merupakan anak ke empat
dari empat bersaudara, dan kakak ke dua
pasien memiliki sakit serupa, yaitu mudah
mimisan dan gusi berdarah juga sewaktu
kecil, namun saat ini sudah sangat jarang
terjadi. Saat ini, pasien memiliki dua anak
namun tidak menunjukkan gejala seperti
dirinya. Pada gambar 1 dapat dilihat
silsilah keluarga (pedigree) pasien.
Pada pemeriksaan fisik,
konjungtiva tampak anemik tanpa adanya
ikterus di sklera pasien. Dari pemeriksaan
rongga mulut pasien, tampak gusi berdarah
dengan penampakan gigi-geligi dalam
batas normal (gambar 2). Pemeriksaan
thorak dan abdomen dalam batas normal,
hepar dan lien tak teraba. Pada ekstremitas
tidak terdapat lebam-lebam ataupun ptekie.
Hasil laboratorium saat pasien
MRS didapatkan hemoglobin 7,0 g/dL
(12-16 g/dL), MCV 58 fL (80-100 fL),
MCH 18 pg (26-34 pg), hitung sel darah
putih 10.2 x 103/µL (4,1-11 x 103/µL) dan
hitung trombosit 348 x 103/µL (140-440 x
103/µL). activated thromboplastin time
(APTT) 34 detik (kontrol 37 detik);
e-ISSN:2540-8321 p-ISSN 2540-8313 URL: http.\\ojs.unud.co.id\index.php\eum Volume 48 Nomor 2 Mei 2017
prothrombin time (PT) 14 detik (kontrol
14,4 detik), INR 1,19, bleeding time (BT)
1,5 menit (kontrol 1-6 menit). Hapusan
darah tepi menunjukkan kesan normal.
Pasien melakukan pemeriksaan
agregasi trombosit didapatkan
hipoagregasi terhadap ADP,
normoagregasi terhadap kolagen,
hipoagregasi terhadap epinefrin (Gambar
3).
Pasien didiagnosis dengan
kecurigaan Glanzmann’s thrombasthenia
serta anemia sedang hipokromik mikrositer
karena perdarahan kronis dan diberi terapi
tranfusi PRC dan tranfusi cryoprecipitate
untuk menghentikan perdarahan gusi
pasien. Setelah 3 hari dirawat, pasien
dipulangkan karena Hb telah membaik dan
perdarahan telah berhenti.
Diskusi
Pasien dengan Glanzmann’s
thrombasthenia (GT) biasanya bergejala
pada masa bayi ataupun anak usia dini
dengan manifestasi berupa purpura,
epistaksis, perdarahan gingiva, dan
perdarahan berkepanjangan akibat trauma.
Pendarahan yang terjadi pada gangguan ini
biasanya spontan, namun terkadang bisa
pula akibat trauma minimal.6 Pada
kebanyakan pasien munculnya epistaksis
lebih sering pada anak-anak dan seiring
bertambahnya umur, gejala ini biasanya
berkurang berganti dengan perdarahan
gusi. Perdarahan ginggiva sering
disebabkan karena kebersihan rongga
mulut yang tidak terjaga dengan baik.7
Keluhan utama pada pasien ini
adalah perdarahan gusi yang hilang timbul
selama satu minggu terakhir. Perdarahan
ditempat lain disangkal oleh pasien.
Demam disangkal oleh pasien sehingga
kemungkinan infeksi dengue dapat
disingkirkan. Riwayat pasien yang juga
sering mengeluh mimisan, gusi berdarah
dan lebam-lebam sejak kecil memperkuat
dugaan adanya kelainan genetik pada
pasien ini.
Glanzmann’s thrombasthenia
memiliki pola pewarisan autosomal
resesif. Genetik heterozigot (carrier)
umumnya tanpa gejala dan memiliki tes
fungsi platelet yang normal.5,7 Meskipun
angka kejadiannya sangat jarang
ditemukan di seluruh dunia, namun
prevalensi yang cukup tinggi ditemukan
pada daerah-daerah yang sering melakukan
pernikahan dengan kerabat ataupun
saudara.5 Empat populasi yang tersering
dilaporkan mengalami penyakit ini adalah
Gipsi Prancis, Yahudi Irak, Yordania
Arab, dan India Selatan (Semua memiliki
frekuensi perkawinan antar kerabat yang
tinggi).7,8 Gen yang mengkode untuk
GPIIb dan GPIIIa, yang keduanya terletak
di kromosom 17q 21-23, dan beberapa
mutasi ditemukan pada gen penderita ini
menyebabkan berkurangnya ekspresi
kompleks glikoprotein, sehingga
menimbulkan disfungsi trombosit.1,9
Gangguan ini dibagi menjadi tiga
klasifikasi, yang dibagi berdasarkan
konten fibrinogen dan tingkat retraksi
bekuan. Klasifikasinya adalah tipe I dan
tipe II yaitu hasil dari mutasi dari GPIIb
atau GPIIIa yang menyebabkan kurangnya
(tipe I yaitu: kurang dari 5% dari normal)
atau ekspresi yang sangat berkurang (tipe 2
yaitu: kurang dari 10-20% dari normal)
dari GPIIb/IIIa kompleks di permukaan
platelet.9 Selain itu, mutasi yang jarang
didapatkan mengakibatkan kompleks
disfungsional yang mengakibatkan
munculnya tipe III, atau sering disebut
bentuk varian.9 Klasifikasi ini lebih baik
dibandingkan dengan kelainan molekuler
untuk klinis penyakit, tapi sayangnya
untuk sebagian besar sulit ditentukan.5
Pada pasien didapatkan adanya
kemungkinan pewarisan penyakit dari ke
dua orang tua pasien. Orang tua pasien
masih memiliki hubungan keluarga,
sehingga gen carrier orang tua menurun ke
pada dua anaknya, pasien dan kakaknya.
Glanzmann’s thrombasthenia
ditandai dengan morfologi trombosit yang
normal dan normalnya jumlah trombosit,
waktu perdarahan terkadang mengalami
pemanjangan, tidak adanya atau
menurunnya retraksi bekuan, dan
e-ISSN:2540-8321 p-ISSN 2540-8313 URL: http.\\ojs.unud.co.id\index.php\eum Volume 48 Nomor 2 Mei 2017
trombosit yang agregasinya normal di
hadapan ristocetin, agregasi platelet tidak
ada atau menurun terhadap epinefrin, asam
Arachidonat, dan ADP, dimana faktor-
faktor ini berpengaruh terhadap
penempelan fibrinogen dengan platelet
untuk agregasi.4,5,10 Agregasi platelet
biasanya terjadi sebagai respon terhadap
ristocetin dimana tidak tergantung dengan
fibrinogen. Pemeriksaan flow cytometry
dapat digunakan untuk mendeteksi
keberadaan kompleks GPIIb-IIIa, dimana
GPIIb (CD41), GPIIIa (CD61) dan
fibrinogen dapat dideteksi dengan
menggunakan antibodi monoklonal.11
Metode ini juga dapat digunakan untuk
memprediksi status pembawa didalam
anggota keluarga pasien.12
Pada pasien, hasil pemeriksaan
laboratorium didapatkan jumlah trombosit,
faal hemostasis dan hapusan darah tepi
dalam batas normal. Pemeriksaan agregasi
trombosit didapatkan hipoagregasi
terhadap epinefrin dan ADP. Tidak
didapatkan kelainan pada ristocetin,
sehingga kemungkinan besar diagnosis
pasien kearah Glanzmann’s
thrombasthenia. Pemeriksaan spesifik
penyakit ini ialah kurangnya jumlah atau
ketiadaan reseptor fibrinogen (GpIIb/IIIa)
pada permukaan platelet, namun
pemeriksaan ini belum tersedia
dimanapun.
Diagnosis banding pada pasien
dengan perdarahan mucocutaneous,
perdarahan yang berkepanjangan dan
trombosit yang normal yaitu GT, penyakit
von Willebrands dan Bernard-Soulier
Syndrome (BSS). Meskipun mungkin tidak
mudah untuk mendiagnosa dan
membedakan diantara banyaknya
gangguan perdarahan lainnya, normalnya
aglutinasi trombosit terhadap ristocetin dan
normalnya ukuran trombosit pada pasien
ini jelas mengesampingkan BSS.
Trombositopenia yang diturunkan
dieliminasi dengan diperoleh jumlah
trombosit yang normal pada pasien ini
(348 x 103/µL). parameter koagulasi yang
normal menyingkirkan gangguan yang
juga dapat mempengaruhi fungsi trombosit
seperti pembekuan afibrinogenemia
bawaan dan penyakit von Willebrand.
Tromboastenia didapat dapat
dikesampingkan dengan adanya riwayat
keluarga lain yang kemungkinan menderita
hal serupa.12
Tidak ada obat yang dapat
menyembuhkan Glanzmann’s
thrombasthenia. Secara keseluruhan
morbiditas dan mortalitas sulit untuk
diperkirakan karena jarangnya insiden,
tetapi dalam banyak penelitian prognosis
dikatakan baik.5,7 Perdarahan menjadi
perhatian klinis utama dan perawatan
suportif adalah terapi yang bisa diberikan.
Transfusi trombosit diperlukan sebelum
prosedur invasif ataupun perdarahan
episode berat.5 Alloimmunization
trombosit terhadap kelompok HLA
dan/atau glikoprotein GPIIb/IIIa adalah
terapi yang dapat dipilih. Selain transfusi,
manajemen utama perawatan adalah
pencegahan terjadinya perdarahan.13
Pengobatan GT adalah masalah
yang menantang, terutama ketika transfusi
trombosit berulang menginduksi anti-
GPIIb/antibodi IIIa. Plasmapharesis yang
diikuti dengan transfusi trombosit berhasil
digunakan untuk pencegahan dan
pengobatan perdarahan intra dan
postpartum dalam kasus GT dengan
kehamilan. Ini adalah prosedur yang
kompleks dan hanya dapat dilakukan pada
pusat-pusat rujukan khusus yang memiliki
peralatan lengkap. Pada beberapa pasien,
kondisi GT telah dianggap cukup serius
dan perlunya pertimbangkan transplantasi
sumsum tulang.13 Faktor koagulasi
rekombinan VIIA telah disetujui oleh FDA
pada bulan Juli 2011 sebagai pengobatan
perdarahan dan manajemen perioperatif
pada pasien dengan GT refrakter terhadap
platelet transfusi, dengan atau tanpa
antibodi untuk trombosit.14
Rekombinan faktor VIIa (rFVIIa)
telah berhasil digunakan dalam kasus-
kasus disfungsi platelet dan merupakan
pendekatan alternatif untuk penghentian
awal perdarahan, terutama untuk penderita
e-ISSN:2540-8321 p-ISSN 2540-8313 URL: http.\\ojs.unud.co.id\index.php\eum Volume 48 Nomor 2 Mei 2017
dengan antibodi dan/atau sejarah transfusi
berulang.14,15 Obat ini sering digunakan
dan dikombinasikan dengan agen anti-
fibrinolitik. Namun obat rFVIIa harganya
masih cukup mahal, membuatnya menjadi
pilihan yang sulit di negara-negara
berkembang.15
Mekanisme yang tepat dari aksi
rekombinan faktor VIIa dalam mencapai
hemostasis di GT tidak sepenuhnya
dipahami. FVIIa memainkan peran kunci
dalam inisiasi hemostasis. Bahkan,
menurut model cell based dari koagulasi
cederanya dinding pembuluh darah, faktor
jaringan (TF) yang terpapar dengan
sirkulasi darah akan membentuk TF-FVIIa
kompleks yang akan membentuk sel TF-
bearing, di mana mereka mengaktifkan
faktor X (FXa), yang akan mengarahkan
terjadinya konversi protrombin menjadi
thrombin. Terbatasnya jumlah trombin
yang terbentuk kemudian mengaktifkan
kofaktor V, VIII dan XI, serta trombosit
yang akan terakumulasi pada lokasi
cedera.16
Dosis rFVIIa untuk terapi GT tidak
efektif bila dosis rendah (90 mcg / kg), tapi
sangat baik dengan peningkatan dosis
sampai 120 mcg/kg. Studi lebih lanjut
diperlukan untuk menjelaskan mekanisme
aktivasi trombosit baru terjadi pada rFVIIa
dosis tinggi.17
Obat-obatan yang mempengaruhi
fungsi trombosit, seperti OAINS atau
aspirin, harus dihindari. Imunisasi untuk
hepatitis B harus diberikan karena risiko
infeksi sering terjadi pada transfusi.5
Umumnya dengan perawatan suportif yang
agresif, pasien GT memiliki prognosis
yang baik. Seperti kebanyakan gangguan
trombosit lainnya, prognosis buruk paling
sering dikaitkan dengan pasca trauma atau
perdarahan pascaoperasi yang tidak
terduga.7
Ringkasan
Telah dilaporkan seorang Seorang
pria, berusia 44 tahun, agama Hindu, suku
Bali yang didiagnosis dengan kecurigaan
Glanzmann’s thrombasthenia (GT).
Glanzmann’s’s thrombasthenia adalah
gangguan perdarahan yang langka. Hal ini
terutama ditemukan di sejumlah populasi
yang menikah dengan kerabat dekat.
Pasien biasanya datang dengan mudah
memar dan pendarahan dari epistaksis
ataupun gusi. Pasien memiliki jumlah
trombosit normal tetapi tes agregasi
platelet yang abnormal. Glanzmann’s
trombastenia bersifat autosomal resesif dan
mungkin timbul dari sejumlah mutasi yang
mempengaruhi GPIIb, GPIIIa, dan/atau
GPIIb/IIIa kompleks. Pengobatan suportif
adalah cara terbaik untuk perawatan, dan
perdarahan dikelola dengan transfusi
trombosit. Tatalaksana yang tepat akan
membuat GT memiliki prognosis yang
sangat baik.
Daftar Pustaka
1. Bellucci S, Damaj G, Boval B. Bone
marrow transplantation in severe
Glanzmann’s thrombasthenia with
antiplatelet alloimmunization. Bone
Marr Trans. 2007;25:327-30.
2. Blickstein D, Dardik R, Rosenthal E,
Lavah J, Molad Y, Inbal A. Acquired
thrombasthenia due to inhibitory effect
of glycoprotein IIbIIIa autoantibodies.
IMA J. 2014;16:307-10.
3. Berlocher WC, Zeltzer PM.
Glanzmann’s thrombasthenia:
prevention of bleeding complication
using microfibrillar collagen and oral
stints. Pediatric Dentistry.
2013;4(4):343-6.
4. Nurden AT. Glanzmann’s
thrombasthenia. Orphanet J Rare Dis.
2006;1:10-2.
5. di Minno G, Zotz RB, d'Oiron R,
Bindslev N, di Minno MN, Poon MC.
The international prospective
Glanzmann’s Thrombasthenia
Registry: treatment modalities and
outcomes in non-surgical bleeding
episodes in Glanzmann’s
thrombasthenia patients.
Haematologica. 2015;100:1031–7.
6. Borhany M, Fatima H, Naz A, Patel H,
Shamsi T. Pattern of bleeding and
e-ISSN:2540-8321 p-ISSN 2540-8313 URL: http.\\ojs.unud.co.id\index.php\eum Volume 48 Nomor 2 Mei 2017

response to therapy in Glanzmann’s 14. Poon MC. FactorVIIa. Dalam:

thrombasthenia. Hemoph J. Michelson AD, editor. Platelets. Edisi
2012;18:423–5. ke-3. NewYork: Academic Press;
7. Sebastiano C, Bromberg M, Breen K, 2012. h. 211-14.
Hurford MT. Glanzmann’s 15. Poon MC, D'Oiron R, Von Depka M,
thrombasthenia: report of a case and Khair K, Negrier C, Karafoulidou A.
review of the literature. Int J Clin Exp International Data Collection on
Pathol. 2010;3(4):443-7. Recombinant Factor VIIa and
8. Dinkar AD, Satoskar SK, Gothwal A. Congenital Platelet Disorders Study
Glanzmann’s thrombasthenia: a case Group: Prophylactic and therapeutic
report and review. J of Indian academy recombinant factor VIIa administration
of oral medicine and radiology. to patients with Glanzmann’s
2011;23(3):396-8. thrombasthenia: results of an
9. Varkey I, Rai K, Hedge AM, Vijaya international survey. J Thromb
MS, Oommen VI. Clinical Haemost. 2014;2:1096–103.
management of glanzmann’s 16. Weeterings C, De Groot PG,
thrombasthenia: a case report. Jdt Adelmeijer J, Lisman T. The
tums. 2014;11:243-7. glycoprotein Ib-IX-V complex
10. Nurden AT, Fiore M, Nurden P, Pillois contributes to tissue factor–
X. Glanzmann’s thrombasthenia: a independent thrombin generation by
review of ITGA2B and ITGB3 defects recombinant factor VIIa on the
with emphasis on variants, phenotypic activated platelet surface. Blood.
variability, and mouse models. Blood. 2008;112:3227–33.
2011;118:5996–6005. 17. Patel NR, Modi M, Asari DL, Maskati
11. Ruiz C, Liu CY, Sun QH, Sigaud-Fiks O, Jani UJ. Glanzmann’s
M, Fressinaud E, Muller JY. A point- thrombasthenia – a rare autosomal
mutation in the cysteine-rich domain of recessive bleeding disorder. IJSR.
glycoprotein (GP) IIIa results in the 2015;4(10):443-5.
expression of a GPIIb-IIIa
(alphaIIbbeta3) integrin receptor
locked in a high-affinity state and a
Glanzmann’s thrombasthenia-like
phenotype. Blood. 2011;98:2432–41.
12. Nurden AT, George JN. Inherited
abnormalities of the platelet
membrane: Glanzmann’s
thrombasthenia, Bernard- Soulier
syndrome, and other disorders. Dalam:
Colman RW, Marder VJ, Clowes AW,
George JN, Goldhaber SZ, editor.
Hemostasis and Thrombosis, Basic
Principles and Clinical Practice. Edisi
ke-4. Philadelphia: Lippincott,
Williams & Wilkins; 2010. h. 987–
1010.
13. Vamvakas EC, Blajchman MA. Blood
still kills: six strategies to further
reduce allogeneic blood transfusion–
related mortality. Transfus Med Rev.
2010;24:77–124.