Case Record SIGANDEM (Dokumen Pendamping Sosial PKH)

CONFIDENTIAL / SANGAT RAHASIA

Hanya boleh dibaca oleh Pekerja Sosial, Psikolog dan pihak terkait untuk
tujuan intervensi kepada klien
Daerah asal : Temanggung
Date in :

A. Identitas Klien

Nama Lengkap :
Gender :
Usia :
Agama :
Kebangsaan :
Suku :
Pendidikan :
Alamat Sekolah :
Nama Ibu :
Nama Ayah :
Alamat Rumah :

IDENTITAS KELUARGA

No Nama/Initial Usia Pekerjaan Keterangan

1
2
3
4

B. Kronologis kasus
C. Kondisi Fisik (Disertai Foto)
D. Psikososial Klien
E. Kondisi Spiritual

F. Harapan Klien
G. Rencana Pemecahan Masalah