KARTU REKAMAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT (silakan di modifikasi sesuai kebutuhan)

A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas Klien (Diisi oleh Petugas Medrek) No. Medrek : 022
Nama Lengkap :RAHMAT HIDAYATULLAH Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat tgl. Lahir :Bireuen 22 Sep 1995 Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa Bangsa : Insonesias
Alamat : Desa Dayah Panjoe Gol. Darah :0
No Telpon :081263104778
2. Keluhan Klien (Diisi oleh Klien)
a. Keluhan utama (lingkari jawaban yang dipilih serta isi titik-titik jika diperlukan):
1) Apa yang dikeluhkan: Vgigi□ gusi□ pipi □bibir □ lidah□ langit-langit □ lain-lain: .........................
2) Bagian mana: □depanVbelakang □kiri □kanan □atas□bawah □lain-lain: ...................................
3) Bagaimana rasanya : □gatal Vlinu□ sakit □berdarah □lain-lain: ..........................................................
Frekuensinya:□kadang-kadang □terus-menerus □ spontan □lain-lain: ............................................
4) Jika: □dipakai Vmengunyah□ kemasukan makanan □ terkena rangsang dingin □ lain-lain: ..........................
5) Sejak: □..... hari □minggu Vbulan □ tahun yang lalu,
hingga: Vsekarang □ ..... hari □ minggu □ bulan yang lalu, □ sekarang sudah tidak sakit.
6) Klien ingin di : □rawat V tambal□cabut □rujuk □ konsul □lain-lain: ..................................................

b. Keluhan masalah gigi dan mulut lainnya: Pasien mengeluh ngilu saat minum minuman yang dinging
an

3. Riwayat Kesehatan
Beri tanda (√) jika jawaban ”Ya” serta isi titi-titik untuk menjelaskan / menambah keterangan.

Riwayat Kesehatan Umum

✓ Klien merasa dalam keadaan sehat.
 Selama 5 tahun terakhir, klien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani operasi dan atau di rawat inap di rumah sakit, yaitu sakit / operasi:
.........................................................................................................................................................................................................

 Klien mempunyai kelainan pembekuan darah, yaitu: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 Klien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut :
 Makanan: …………………………………………………………………………………  Obat yang disuntik : ...........................................................................
  Obat-obatan: ……………………………………………………………………………  Cuaca dan lain-lain: ………………………………………………………………………..
 Klien sedang mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter gigi, yaitu : ..................................................................
Riwayat Kesehatan Gigi : Pengetahuan, Pengalaman dan Perilaku Pasien
 Klien pernah di rawat gigi sebelumnya di: puskesmas / rumah sakit / klinik gigi / lain-lain yaitu: ………………………………………………………………………
 Klien takut/cemas/stress untuk diperiksa/berkunjung ke klinik gigi karena: ..........................................................................................................
 Klien takut/cemas/stress akibat masalah kesehatan gigi dan mulutnya.
✓ Klien sudah mengetahui cara menyikat gigi yang baik dan benar dari: internet / tv / radio / koran / majalah / guru / tenaga kesehatan
✓ Klien sudah mengetahui waktu yang tepat untuk menyikat gigi dari: internet / tv / radio / koran / majalah / guru / tenaga kesehatan
✓ Klien menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur malam.
✓ Klien mengetahui cara memelihara kesehatan gigi dan mulut selain menyikat gigi, yaitu: ....................................................................................
 Klien mempunyai kebiasaan makan makanan kariogenik, yaitu: ............................................................................................................................
 Klien makan makanan yang berfungsi sebagai self cleansing setiap hari, yaitu: .....................................................................................................
Kebiasaan pasien(dilakukan setiap hari) :
✓ Minum teh / kopi  Mengunyah satu sisi
 Minum minuman beralkohol  Mengunyah sirih/tembakau
 Minum minuman bersoda ✓ Menggigit-gigit benda keras
✓ Merokok  Bruxism
Skala Nyeri (Diisi oleh operator/pemberi asuhan) No. Medrek :
022
Skor: 04

B. DATA OBYEKTIF

4. Pemeriksaan Extra Oral:

Muka/Wajah: ✓ Simetris  Asimetris

Ket: Beri tanda (√) pada checkbox yang dipilih
Kelenjar
Kanan: Kiri:
Lymphe:
5. Pemeriksaan Intra Oral:
 Teraba ✓ Tidak Teraba  Teraba ✓ Tidak Teraba
 Keras ✓ Lunak  Keras ✓ Lunak
a) Pemeriksaan Oral HygieneIndex – Simplified (OHI-S)
 Sakit ✓ Tidak Sakit  Sakit ✓ Tidak Sakit
Gigi Indeks Debris Index Skor Kalkulus Index Skor
6 1 6 2 1 2 2 1 1
6:6=1 8:6=1,3
6 1 6 0 0 1 1 1 2

Skor : Debris Indeks + Kalkulus Indeks = ……….. + …..…… = ……….. Kriteria OHI-S: ........................

b) PemeriksaanJaringanKeras Gigi (Odontogram)

11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14[54] [64] 24
15[55] [65] 25
16 26
17 27
18 28

d=- D=2
e =- M =0
f=- + F =101 +
def-t =- DMF-T =3
 48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] sou sou [74] 34
43 [83] sou sou [73] 33
42 [82] sou sou [72] 32
41 [81] sou sou [71] 31
Cara pengisian:lihat Pedoman Rekam Medik Kedokteran Gigi Revisi Tahun 2015.
Tabel Kerusakan Jaringan Keras Gigi (Termasuk Atrisi, Abrasi, Fraktur, dsj)
Vitalitas Keadaan Jaringan Periodontal
Gigi Inspeksi Masalah
Sondasi ThermisDingin Perkusi Druk Mobiliti
 Vitalitas Keadaan Jaringan Periodontal
Gigi Inspeksi Masalah
Sondasi ThermisDingin Perkusi Druk Mobiliti
A -
1,6 +- + + - KMD
Adanya lubang gigi mencapai dentin

Adanya gigi mencapai email

2,7 _
_ _ _ KME
+

3,8 ¶
Adanya gigi yag belum di tambal
- - - - - PENAMBALAN
Kalkulus&Extrinsic Stains

Extrinsic Stains:
Skor Gigi Tetap: 1 2 1 1 1 1 1
Skor Gigi Susu:

Jumlah Skor = 20

Skor Gigi Susu:

Skor Gigi Tetap: 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1
Extrinsic Stains:

Cara pengisian:
beri tanda (+) pada gambar sesuai dengan letak permukaan gigi yang ada kalkulusnya
beri nilai skor kalkulus pada kolom Skor untuk mendapatkan nilai SP
beri tanda (√) pada kolom Extrinsic Stains jika terdapat extrinsic stains pada gigi tersebut

Skor kalkulus: 1 = kalkulus <1/3 servics;

2 = kalkulus > 1/3 <2/3 servics atau sub gingival kalkulusmengelilingi sebagian leher gigi;
3 = kalkulus> 2/3 servics atau sub gingival kalkulus mengelilingi leher gigi

c) PemeriksaanMukosaMulut

1. Pipi :Normal 3. Lidah :Normal

2. Bibir : Normal 4. Palatum : Normal

 5. Kelainan Gingiva/Periodontal(Termasuk Atrophy, Resesi, dsj)
Lokasi Kelainan

Pupil Abnormal
Palatal/Lingual

Mesial/Distal
Bukal/Labial

Attachment
Konsistensi
Interdental

Interdental
Abnormal

Abnormal

Abnormal

Abnormal
Gingival
Gingiva
Margin

Warna
Masalah
Sextan

sextan 1:
V - - - - V - V - Gingivitis / periodontitis / atrophy / resesi gusi
18, 17, 16, 15, 14

sextan 2:
Gingivitis / periodontitis / atrophy / resesi gusi
13, 12, 11,21, 22, 23

sextan 3:
- - - V - - V - - Gingivitis / periodontitis / atrophy / resesi gusi
24, 25, 26, 27, 28

sextan 4:
Gingivitis / periodontitis / atrophy / resesi gusi
38, 37, 36, 35, 34

sextan 5:
Gingivitis / periodontitis / atrophy / resesi gusi
33, 32, 31,41, 42, 43

sextan 6:
Gingivitis / periodontitis / atrophy / resesi gusi
44, 45, 46, 47, 48

Ket: lingkari jawaban yang dipilih serta beri tanda (√) pada kolom lokasi dan kelainan

C. Diagnosis, Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut (Beri tanda (√) pada checkbox yang dipilih serta beri keterangan/data yang diperlukan)
DIAGNOSIS ASKESGILUT
Sehubungan Dengan :
Kebutuhan Manusia
(Penyebab, Tanda-tanda /
Yang Tidak Terpenuhi:
Gejala )
Jaringan Keras Gigi
✓ Perlindungan dari resiko Tanda-tanda/Gejala:
kesehatan gigi dan mulut ✓ KME :
(1)
✓ KMD :
 Bebas dari ketakutan/ kecemasan  KMP Vital :
dan stress (2)
 KMP Non Vital :
 Bebas dari rasa nyeri pada leher dan  Karies Akar :
kepala (3)
 Fraktur Mahkota:
 Kesan wajah yang sehat (4)  Fraktur Akar:
 Abrasi/Atrisi:
✓ Integritas/keutuhan kulit
dan membran mukosa  Resorbsi akar:
pada leher dan kepala (5)
 Lain-lain :
RENCANA ASKESGILUT IMPLEMENTASI EVALUASI
Evaluasi I Evaluasi II Evaluasi III Evaluasi IV
Paraf
Intervensi& Tujuan Intervensi TGL TGL INTERVENSI
Opt TGL Hasil Evaluasi& RTL TGL Hasil Evaluasi& RTL TGL Hasil Evaluasi& RTL TGL Hasil Evaluasi& RTL
Intervensi: Pasien merasa ngilu pada gigi Hasil Evaluasi Intervensi: Hasil Evaluasi Intervensi: Hasil Evaluasi Intervensi: Hasil Evaluasi Intervensi:
✓ Penambalan permanen : (1,6) dan pada gigi ( 2,7) Pasien merasa nyaman saat dilakukan Paien tidak mersa ngilu lagi Pasien merasakan sangat puas
kadang kadang juga terasa penambalan
ngilu dan dilakukan
 Penambalan sementara: penambalan
 Extraksi gigi akar tunggal: RTL: RTL:
RTL:
 Dirujuk/konsul / kolaborasi : RTL:
Tujuan:
 Mengurangi rasa nyeri/linu Kebutuhan yang terpenuhi kembali: Kebutuhan yang terpenuhi kembali:
 Mengembalikan bentuk dan fungsi gigi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 Kebutuhan yang terpenuhi kembali:
 Mencegah infeksi lebih lanjut Kebutuhan yang terpenuhi kembali: Paraf operator: Paraf operator: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 Paraf operator:
Paraf operator:
 DIAGNOSIS ASKESGILUT
Sehubungan Dengan :
Kebutuhan Manusia
(Penyebab, Tanda-tanda /
Yang Tidak Terpenuhi:
Gejala )
 Fungsi dan kondisi biologis gigi geligi Mukosa dan Jaringan
yang baik (6) Periodontal
Tanda-tanda/Gejala:
 Konseptualisasi dan pemecahan  Pipi:
masalah kesehatan gigi dan
 Bibir:
mulutnya (7)
 Lidah:
 Tanggung jawab terhadap kesehatan
 Palatum:
gigi dan mulutnya sendiri (8)
 Gingiva:
 Periodontal:
 Lain-lain :
Oral Hygiene
Tanda-tanda/Gejala:
 Oral hygieneburuk
 Kalkulus pada sextan :
1, 2, 3, 4, 5, 6
 Kurangnya pengetahuan
tentang cara memelihara
kesgilut
 Kurangnya keterampilan
menyikat gigi ditandai oleh
kriteria PFS setelah menyikat
gigi yang buruk
 Lain-lain:
Penyebab Lain:
Tanda-tanda/Gejala:
Kelainan Gigi:
 Kelainan Posisi:
 Kelainan Ukuran:
 Kelainan Bentuk:
 Kelainan Warna:
 Kelainan Struktur:
 Kelainan Jumlah:
Perilaku/kebiasaan yang
merugikan kesgilutnya:
Lain-lain:
RENCANA ASKESGILUT IMPLEMENTASI EVALUASI
Evaluasi I Evaluasi II Evaluasi III Evaluasi IV
Paraf
Intervensi& Tujuan Intervensi TGL TGL INTERVENSI
Opt TGL Hasil Evaluasi& RTL TGL Hasil Evaluasi& RTL TGL Hasil Evaluasi& RTL TGL Hasil Evaluasi& RTL
Intervensi: Hasil Evaluasi Intervensi: Hasil Evaluasi Intervensi: Hasil Evaluasi Intervensi: Hasil Evaluasi Intervensi:
 Pengolesan antiseptik:
 Dirujuk / konsul / kolaborasi:
RTL: RTL: RTL: RTL:
Tujuan:
 Mengurangi nyeri
 Mencegah infeksi lebih lanjut
Kebutuhan yang terpenuhi kembali: Kebutuhan yang terpenuhi kembali: Kebutuhan yang terpenuhi kembali: Kebutuhan yang terpenuhi kembali:
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
Paraf operator: Paraf operator: Paraf operator: Paraf operator:
Intervensi: Hasil Evaluasi Intervensi: Hasil Evaluasi Intervensi: Hasil Evaluasi Intervensi: Hasil Evaluasi Intervensi:
 Skeling / Profilaksis
 OPT
 Ora
 CST / Konseling / kolaborasi:
RTL: RTL: RTL: RTL:
Tujuan:
✓ Mencegah infeksi lebih lanjut
 Meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan pemeliharaan kesehatan gigi
dan mulut pasien
 Meningkatkan oral hygiene
Kebutuhan yang terpenuhi kembali: Kebutuhan yang terpenuhi kembali: Kebutuhan yang terpenuhi kembali: Kebutuhan yang terpenuhi kembali:
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
Paraf operator: Paraf operator: Paraf operator: Paraf operator:
Intervensi: Hasil Evaluasi Intervensi: Hasil Evaluasi Intervensi: Hasil Evaluasi Intervensi: Hasil Evaluasi Intervensi:
 Fluoridasi / TAF:
 Fissure Sealing:
 Dirujuk / konsul / kolaborasi:
 CST / Konseling:
 Advokasi :
RTL: RTL: RTL: RTL:
Tujuan:
✓ Mencegah resiko
infeksi/penyakit/masalah kesgilut
lebih lanjut
 Mengurangi kecemasan klien
✓ Memotivasi klien agar kooperatif
Kebutuhan yang terpenuhi kembali: Kebutuhan yang terpenuhi kembali: Kebutuhan yang terpenuhi kembali: Kebutuhan yang terpenuhi kembali:
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
Paraf operator: Paraf operator: Paraf operator: Paraf operator:
D. Informed Consent :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya, klien :
Nama : RAHMAT HIDAYATULLAH
Umur : 25 TAHUN
Alamat : DAYAH PANJOE

Orang tua / Wali klien :

Nama : SAYARIFUDDIN
Umur : 60 TAHUN
Alamat :DAYAH PANJOE

Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang akan
dilaksanakan terhadap saya/anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus
dilaksanakan serta biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan asuhan dimaksud.
Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada terapis gigi dan mulut yang di tunjuk untuk melaksanakan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kepada saya/anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya.
Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari tindakan
tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab

BIREUEN, 09 OKT 2020

Yang menyatakan Orang tua/ Wali klien Saksi
Klien

( RAHMAT HIDATULLAH ) (SYARIFUDDIN. ) ( AYU AMELIA )

Pernyataan pemberiasuhan kesehatan gigi dan mulut:

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan timbul dari
asuhan kesehatan gigi dan mulut ini kepada klien sendiri/orang tua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali klien tak
sadar/gangguan mental.

BIREUEN
Yang menyatakan
Operator (Terapis Gigi dan Mulut / Mahasiswa)

( IKRAM )
 FORM PENGUKURAN ORAL HYGIENE II DAN HASIL MENYIKAT GIGI KLIEN

a) Pemeriksaan Oral Hygiene (Kunjungan II)

Personal Hygiene Performance (PHP)

𝟔
𝑺𝑲𝑶𝑹 = 𝟔 =𝟏=𝟏
2 0 1
Kriteria : ………sedang ……………………………….
1 1 2
01

b) Pemeriksaan Hasil Menyikat Gigi Sendiri (Plaque Free Score) Kunjungan I

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

𝑺𝑲𝑶𝑹 = 𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒑𝒆𝒓𝒎𝒖𝒌𝒂𝒂𝒏 𝒚𝒂𝒏𝒈 𝒕𝒊𝒅𝒂𝒌 𝒂𝒅𝒂 𝒑𝒍𝒂𝒌𝒏𝒚𝒂

𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒑𝒆𝒓𝒎𝒖𝒌𝒂𝒂𝒏 𝒚𝒂𝒏𝒈 𝒅𝒊𝒑𝒆𝒓𝒊𝒌𝒔𝒂
𝒙 𝟏𝟎𝟎% =
𝟗𝟐
𝟏𝟐𝟖
𝒙 𝟏𝟎𝟎% = ……….. %Kriteria: ≥ 85% = Baik <85% = Buruk

c) Pemeriksaan Hasil Menyikat Gigi Sendiri (Plaque Free Score) Kunjungan II

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

𝑺𝑲𝑶𝑹 = 𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒑𝒆𝒓𝒎𝒖𝒌𝒂𝒂𝒏 𝒚𝒂𝒏𝒈 𝒕𝒊𝒅𝒂𝒌 𝒂𝒅𝒂 𝒑𝒍𝒂𝒌𝒏𝒚𝒂

𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒑𝒆𝒓𝒎𝒖𝒌𝒂𝒂𝒏 𝒚𝒂𝒏𝒈 𝒅𝒊𝒑𝒆𝒓𝒊𝒌𝒔𝒂
𝒙 𝟏𝟎𝟎% =
𝟗𝟐
𝟏𝟐𝟖
𝒙 𝟏𝟎𝟎% = ……….. %Kriteria: ≥ 85% = Baik <85% = Buruk

d) Pemeriksaan Hasil Menyikat Gigi Sendiri (Plaque Free Score) Kunjungan III
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
𝑺𝑲𝑶𝑹 = 𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒑𝒆𝒓𝒎𝒖𝒌𝒂𝒂𝒏 𝒚𝒂𝒏𝒈 𝒕𝒊𝒅𝒂𝒌 𝒂𝒅𝒂 𝒑𝒍𝒂𝒌𝒏𝒚𝒂
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒑𝒆𝒓𝒎𝒖𝒌𝒂𝒂𝒏 𝒚𝒂𝒏𝒈 𝒅𝒊𝒑𝒆𝒓𝒊𝒌𝒔𝒂
𝒙 𝟏𝟎𝟎% =
𝟗𝟐
𝟏𝟐𝟖
𝒙 𝟏𝟎𝟎% = ……….. %Kriteria: ≥ 85% = Baik <85% = Buruk