1

REFERAT

Perawatan Respirasi

Disusun oleh:
Alfonso Anggriawan / 2010-061-067
Oka Wilsen Joung / 2010-061-096
Johan Indra / 2010-061-098

Pembimbing:
dr. Indra K. Ibrahim, Sp.An

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI
RSUD R. SYAMSUDIN, SH
 2

2012

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan yang Maha Esa atas kesempatan
menyusun referat ini, serta bimbingan dan berkatNya yang tiada habisnya bagi penulis,
sehingga dapat menyelesaikan referat ini tepat pada waktunya. Penulis juga ingin
mengucapkan terimakasih kepada dr. Indra K. Ibrahim, Sp.An atas bimbingan dan arahan
beliau sehingga penulis dapat menyusun referat ini dengan baik.
Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu,
apabila terdapat kesalahan kata atau ketidaksempurnaan dalam referat ini, penulis memohon
maaf yang sebesar-besarnya, dan penulis akan sangat berterimakasih apabila dokter-dokter
konsulen, perawat dan rekan-rekan mahasiswa kepaniteraan memberi kritik dan saran yang
membangun sehingga penulis dapat memperbaiki kesalahan-kesalahan yang disadari
maupun yang tidak disadari.
Akhir kata, penulis berharap referat ini dapat membantu pembaca dalam memahami
lebih mendalam mengenai perawatan respirasi, sehingga dapat berguna dalam praktek klinis.

Jakarta, 2 Oktober 2012

 3

Penulis

DAFTAR ISI

Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
Perawatan Respirasi ................................................................................................................ 4
Terapi Gas Medis .................................................................................................................... 4
Peralatan Terapi Oksigen ........................................................................................................ 7
Peralatan Variable Performance ............................................................................................. 8
Peralatan Fixed Performance ……………............................................................................ 12
Bahaya dari Terapi Oksigen ……………............................................................................. 16
Ventilasi Mekanik ……………............................................................................................. 18
Daftar Pustaka
 4

Perawatan Respirasi
Perawatan respirasi (disebut juga terapi respirasi) merujuk pada pemberian terapi dan
pemeriksaan diagnostik pulmonal yang merupakan bagian integral dari perawatan kritis dan
diagnostik kardiopulmonal.

Ruang lingkup perawatan respirasi mencakup:

1. Terapi gas medis
2. Pemberian obat-obatan aerosol
3. Penanganan jalan napas
4. Ventilasi mekanik
5. Terapi tekanan udara jalan napas positif
6. Pemantauan penanganan kritis
7. Rehabilitasi kardiopulmonal
8. Terapi fisik thoraks, meliputi:
a. Pemberian terapi aerosol
b. Pembersihan sekresi pulmonal
c. Reekspansi atelektasis paru
d. Mempertahankan fungsi normal paru pasca operasi atau selama sakit

Pemeriksaan diagnostik pulmonal meliputi:

1. Tes fungsi paru
2. Analisis gas darah arteri
3. Elektrokardiografi
4. Evaluasi gangguan pernapasan yang berhubungan dengan tidur
 5

Terapi Gas Medis

Jenis gas medis terapeutik:

1. Oksigen
Oksigen diindikasikan baik untuk gangguan pulmonal maupun nonpulmonal. Oksigen
tersedia dalam bentuk tabung bertekanan tinggi, sistem pipa, konsentrator oksigen, serta
dalam bentuk cair.
2. Campuran Oksigen-Helium (Heliox)
Heliox biasanya digunakan untuk mengatasi peningkatan kerja napas karena obstruksi
saluran napas atas.
3. Nitric Oxide
NO digunakan untuk mendilatasi vaskuler pulmonal.
Tujuan primer terapi oksigen adalah untuk mencegah atau melakukan koreksi
hipoksemia dan/atau hipoksia jaringan. Terapi oksigen sendiri belum tentu dapat
mengkoreksi hipoksemia atau hipoksia. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) atau
Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) dibutuhkan untuk mengembangkan alveolus yang
kolaps. Pasien dengan hiperkapnia biasanya membutuhkan bantuan ventilasi. Oksigen
konsentrasi tinggi dapat diindikasikan untuk kondisi yang membutuhkan pembuangan gas
yang terjebak (seperti nitrogen ) dari rongga tubuh atau vaskuler. Aplikasi jangka pendek
dari oksigen konsentrasi tinggi umumnya relatif bebas dari komplikasi.
Oksigen suplemental diindikasikan untuk dewasa, anak, dan bayi berusia >1 bulan
ketika PaO2 < 60 mmHg (7,98 kPa) atau SaO2 atau SpO2 <90% ketika menhirup udara
ruangan dalam kondisi istirahat. Pada neonatus, terapi direkomendasikan jika PaO2 <50
mmHg (6,7 kPa) atau SaO2 <88% (atau PO2 kapiler <40 mmHg [5,33 kPa] ). Terapi dapat
dibutuhkan untuk pasien ketika klinikus mencurigai terjadinya hipoksia berdasarkan
pemeriksaan terhadap masalah kardiopulmonal atau pemeriksaan fisik. Semua pasien
dengan infark miokard, edema paru kardiogenik, cedera paru akut, Acute Respiratory
Distress Syndrome (ARDS), fibrosis paru, keracunan sianida, atau inhalasi
karbonmonoksida membutuhkan oksigen suplemental. Oksigen suplemental diberikan
selama periode perioperatif karena anestesi umum biasanya menyebabkan penurunan PaO2
secara sekunder akibat peningkatan terjadinya ketidakseimbangan ventilasi/perfusi pulmonal
dan penurunan kapasitas residual fungsional. Oksigen suplemental harus disediakan sebelum
dimulainya prosedur seperti penyedotan sekret trakea atau bronkoskopi, yang pada
umumnya menyebabkan desaturasi arteri. Terdapat bukti di mana oksigen suplemental
 6

efektif memperpanjang kemampuan bertahan pasien dengan PPOK di mana PaO2 dalam
kondisi istirahat <60 mmHg. Terapi oksigen suplemental tampaknya juga memberikan
sedikit keuntungan terhadap rata-rata tekanan arteri pulmonal dan perasaan sesak napas
subyektif yang dialami pasien.
Klasifikasi Hipoksia

Hipoksia Kategori Patofisiologi Contoh klinis

Hipoksia Hipoksik ↓Tekanan or ↓FIO2 (< 0.21) Ketinggian
Kesalahan perlengkapan
oksigen
Hipoventilasi alveolar Overdosis obat
Eksaserbasi PPOK
Defek difusi pulmonal Emfisema
Fibrosis paru
Ketidakseimbangan Asma
ventilasi/perfusi pulmonal Emboli paru
Right to Left Shunt Atelektasis,
Penyakit jantung kongenital
sianotik
Hipoksia Sirkulatorik ↓ Cardiac Output Gagal jantung kongestif
Infark miokard
Dehidrasi
Hipoksia Hemik ↓ kadar hemoglobin Anemia
↓ fungsi hemoglobin Karboksihemoglobinemia
Methemoglobinemia
Hipoksia karena ↑ konsumsi oksigen Demam
Peningkatan Kebutuhan Kejang
Oksigen
Hipoksia Histotoksik Ketidakmampuan sel Keracunan sianida
menggunakan oksigen
 7

Peralatan Terapi Oksigen

Klasifikasi

Oksigen murni atau campuran gas oksigen dengan udara, helium, atau nitric oxide
dapat diberikan sebagai suplemen parsial terhadap volume tidal atau volume respirasi per
menit atau sebagai total volume inspirasi. Cara pemberian tersebut dapat menjadi dasar
untuk membuat klasifikasi alat atau sistem menurut kemampuan untuk memberikan tingkat
aliran yang adekuat dan rentang fraksi oksigen yang diinspirasi (FIO2). Pertimbangan lain
dalam memilih terapi meliputi kemampuan dan keinginan pasien, adanya serta tipe jalan
napas artifisial, serta kebutuhan untuk humidifikasi atau sistem pemberian aerosol.

1. Peralatan Low-Flow atau Variable-Performance

Oksigen (biasanya 100%) diberikan pada tingkat aliran yang tetap sebagai bagian gas
yang diinspirasi. Peralatan ini biasanya digunakan pada pasien dengan pola respirasi yang
stabil. Dengan berubahnya kebutuhan ventilasi, jumlah udara ruangan yang berdilusi
dengan aliran oksigen juga akan bervariasi.

Sistem Low-Flow adekuat untuk pasien dengan :

 Volume respirasi per menit <8-10 L/menit
 Frekuensi respirasi <20 napas/menit
 Volume tidal <0,8 L
 Tingkat aliran inspirasi normal (10-30 L/menit)

2. Peralatan High-Flow atau Fixed-Performance

Gas yang diinspirasi dengan FIO2 yang telah diatur diberikan secara kontinu pada tingkat
aliran tinggi atau dengan menyediakan reservoir gas yang cukup besar. Idealnya, FIO2
yang diberikan tidak dipengaruhi variasi ventilasi atau pola respirasi. Pasien dengan sesak
napas dan hipoksemia membutuhkan tingkat aliran oksigen 100% hingga 100 L/menit.

Sistem High-Flow digunakan pada pasien yang membutuhkan FIO2 konstan dan/atau
tingkat aliran inspirasi yang besar (>40 L/menit).
 8

Peralatan dan Sistem Penyuplai Oksigen

Peralatan / Sistem Tingkat Aliran Oksigen (L/menit) Rentang FIO2

Kanul Nasal 1 0.21–0.24

2 0.23–0.28

3 0.27–0.34

4 0.31–0.38

5–6 0.32–0.44

Sungkup Simpel 5–6 0.30–0.45

7–8 0.40–0.60

Sungkup dengan Reservoir 5 0.35–0.50

Partial Rebreathing Mask-Bag 7 0.35–0.75

15 0.65–1.00

Nonrebreathing Mask-Bag 7–15 0.40–1.00

Venturi Masks & Jet Nebulizers 4–6 (total flow = 15) 0.24

4–6 (total flow = 45) 0.28

8–10 (total flow = 45) 0.35

8–10 (total flow = 33) 0.40

8–12 (total flow = 33) 0.50

Peralatan Variable-Performance

1. Kanul Nasal
Kanul nasal tersedia dalam bentuk tabung yang terbuat dari plastik lembut dengan
penyangga elastis melalui telinga atau aliran ganda dengan penyangga yang ditempatkan
di bawah dagu.Beberapa ukuran tersedia untuk dewasa, anak, dan bayi. Kanul
 9

dihubungkan dengan flowmeter melalui tabung berdiameter kecil dan dapat digunakan
bersama bubble humudifier. Kanul nasal dapat dikenakan secara cepat dan nyaman pada
sebagian besar pasien. Tingkat ketegangan penempelan harus pas dan cukup nyaman
untuk menhindari terjadinya luka tekanan pada telinga, pipi, dan hidung. Sebagian besar
pasien dengan terapi oksigen jangka panjang umumnya menggunakan kanul nasal.
Pemakaian kanul nasal umumnya dapat ditoleransi dengan baik, memungkinkan pasien
untuk bicara, makan dan minum, serta nonklaustrofobik. Kanul nasal yang dapat
menampung oksigen dilengkapi dengan reservoir biasanya digunakan pada pasien
dengan terapi oksigen jangka panjang. Sejak oksigen mengalir secara kontinu, sekitar
80% gas dibuang selama ekspirasi. Konsep ini menghasilkan pengunaan reservoir
berkatup yang memungkinkan penyimpanan oksigen hingga terjadinya inspirasi.
FIO2 aktual yang diberikan kepada dewasa dengan kanul nasal ditentukan oleh aliran
oksigen, volume nasofaring, serta aliran inspirasi pasien (yang bergantung pada volume
tidal dan periode inspirasi). Oksigen dari kanul dapat mengisi nasofaring selama
ekshalasi serta, dengan inspirasi, oksigen dan udara yang terjebak dihirup ke trakea.
Persentase oksigen yang diinspirasi meningkat sekitar 1-2% (>21%) per liter aliran
oksigen dengan pernapasan sunyi pada dewasa. Kanul nasal dapat memberikan
konsentrasi oksigen inspirasi hingga 30-35% dengan respirasi normal dan aliran oksigen
3-4 L/menit. Namun, level 40-50% dapat dicapai dengan aliran oksigen >10 L/menit
untuk periode yang singkat. Biasanya aliran > 5 L/menit kurang disukai pasien karena
ketidaknyamanan akan semburan gas ke dalam rongga nasal dan karena membuat
mukosa nasal kering.
Data dari “para subyek dengan pernapasan normal” mungkin tidak akurat untuk
pasien takipnea akut. Peningkatan volume tidal dan periode inspirasi yang singkat akan
mendilusi aliran oksigen yang kecil. Tingkat yang berbeda dari pola respirasi hidung dan
mulut dan tingkat aliran yang bervariasi dapat menyebabkan variasi FIO2 hingga 40%.
Pada praktek klinis, tingkata aliran harus dititrasi menurut tanda-tanda vital dan saturasi
oksigen serta pengukuran gas darah arteri. Beberapa pasien dengan PPOK cenderung
mengalami hipoventilasi dengan pemberian aliran oksigen yang tinggi. Mereka mungkin
cocok dengan aliran kanul < 1-2 L/menit.
Ukuran kanul nasal untuk anak juga tersedia, dan penggunaan klinisnya semakin
umum. Beberapa kanul khusus memungkinkan bayi untuk menyusui dan lebih jarang
menyebabkan trauma pada wajah dan hidung daripada sungkup oksigen, Akibat
penurunan ventilasi per menit pada bayi, kebutuhan tingkat aliran pada kanul juga harus
 10

dikurangi secara proporsional. Hal ini membutuhkan akurasi flowmeter dalam

menyalurkan oksigen < 1-3 L/menit.
Sampling oksigen hipofaringeal dari bayi yang bernapas dengan kanul nasal
menunjukkan rata-rata FIO2 masing-masing untuk setiap tingkat aliran oksigen :
Tingkat Aliran Oksigen (L/menit) FIO2
0,25 0,35
0,5 0,45
0,75 0,6
1 0,68

2. Sungkup Hidung
Sungkup hidung merupakan perpaduan antara kanul nasal dengan sungkup wajah.
Sungkup hidung ini dapat dikenakan pada wajah dengan penyangga telinga atau tali
kepala. Tepi bawah sungkup terletak di bibir atas, mengelilingi hidung. Sungkup hidung
menyalurkan oksigen suplemental setara dengan kanul nasal pada tingkat aliran rendah
pada dewasa. Keuntungan utama sungkup hidung yaitu memberikan kenyamanan yang
lebih bagi pasien. Luka tekanan dapat terjadi di sekeliling lubang hidung pada pemakaian
kanul nasal jangka panjang. Oksigen tidak disemburkan ke dalam rongga hidung seperti
kanul nasal. Sungkup hidung dapat dipertimbangkan untuk dikenakan jika hal tersebut
meningkatkan kenyamanan pasien.

3. Sungkup Oksigen Nonreservoir

Sungkup oksigen “simpel” atau nonreservoir terbuat dari plastik ringan sekali pakai
yang menutupi hidung dan mulut. Sungkup dapat diketatkan pada wajah pasien dengan
mengatur tali elastisnya. Beberapa pabrik pembuatnya juga membuat penyangga hidung
logam yang dapat dibentuk mengikuti bentuk hidung. Segel wajah jarang bebas dari
kebocoran, oleh karena itu, pasien menghirup campuran oksigen murni dengan udara
ruangan yang masuk ke dalam sungkup.
Bagian sungkup berfungsi sebagai reservoir baik untuk oksigen maupun
karbondioksida yang diekspirasi. Tingkat aliran oksigen minimum sekitar 5 L/menit
dialirkan ke dalam sungkup untuk mencegah pasien menghirup kembali udara yang
diekspirasi serta kerja pernapasan yang berlebihan. Pemakaian jenis sungkup apapun
untuk jangka panjang tidak nyaman karena bicara menjadi diredam serta kesulitan ketika
makan dan minum.
 11

Jumlah oksigen yang diperkaya pada udara inspirasi bergantung pada volume
sungkup, pola respirasi, dan tingkat aliran oksigen yang dialirkan ke dalam sungkup. Sulit
untuk memprediksi FIO2 yang diberikan pada aliran tertentu. Selama bernapas normal,
perkiraan FIO2 sebesar 0,3-0,6 dengan aliran 5-10 L/menit. Level oksigen dapat lebih
tinggi dengan tidal volume yang kecil atau frekuensi napas yang lebih lambat. Dengan
tingkat aliran yang lebih tinggi serta kondisi yang ideal, FIO2 dapat mendekati 0,7-0,8.
Sungkup nonreservoir paling cocok untuk pasien yang membutuhkan level oksigen
yang lebih tinggi daripada yang diberikan kanul nasal, serta yang membutuhkan terapi
oksigen jangka pendek seperti dalam transportasi pasien atau terapi pada perawatan pasca
anesetesi atau kegawatdaruratan. Alat ini tidak cocok bagi pasien dengan penyakit
respirasi berat yang mengalami hipoksemia, takipnea, atau memiliki resiko terjadinya
aspirasi.

4. Sungkup Reservoir
Menambahkan beberapa jenis reservoir merupakan adaptasi yang logis terhadap
sungkup simpel. Terdapat dua jenis sungkup reservoir yang umum digunakan, partial
rebreathing mask dan nonrebreathing mask . Keduanya terbuat dari plastik ringan sekali
pakai dengan reservoir yang terletak di bawah dagu. Perbedaan keduanya terletak pada
penggunaan katup pada sungkup dan di antara sungkup dan kantung reservoir. Reservoir
sungkup umumnya dapat menampung gas sekitar 600 ml atau kurang. Istilah “partial
rebreather“ merujuk pada sebagian dari volume tidal yang diekspirasi pasien mengisi
kembali kantung reservoir. Biasanya gas tersebut sebagian besar berasal dari ruang rugi
yang seharusnya tidak menyebabkan pasien menghirup kembali karbondioksida yang
telah diekspirasi.
Nonrebreathing mask menggunakan sistem dasar yang sama dengan partial
rebreather namun dilengkapi dengan katup antara kantung reservoir dan sungkup dan
setidaknya satu katup pada lubang ekshalasi sungkup. Kebocoran umum terjadi dan udara
ruangan akan masuk saat aliran inspirasi tinggi, bahkan ketika kantung terisi gas. Tidak
adanya sistem kedap udara serta kapasitas reservoir yang relatif kecil dapat berakibat
pada konstentrasi oksigen yang disalurkan. Faktor kunci untuk keberhasilan penggunaan
sungkup ialah dengan mengatur tingkat aliran oksigen yang adekuat sehingga kantung
reservoir setidaknya penuh sebagian selama inspirasi. Tingkat aliran oksigen minimal
sebesar 10-15 L/menit. Pemakaian partial rebreathing mask yang benar akan
menyediakan FIO2 dari 0,35-0,6 dengan aliran oksigen hingga 10 L/menit. Dengan aliran
 12

masuk 15 L/menit atau lebih serta kondisi respirasi yang ideal, FIO2 dapat mendekati 1.
Kedua tipe sungkup reservoir diindikasikan untuk pasien yang diduga mengalami
hipoksemia signifikan, dengan ventilasi per menit spontan yang relatif normal. Pasien
tersebut meliputi korban trauma, infark miokard, atau terekspos dengan
karbonmonoksida. Pasien yang mengalami sesak napas berat dengan bernapas megap-
megap lebih cocok memakai sistem High-Flow atau Fixed-Performance.

Peralatan Fixed Performance (High Flow)

1. Anestesia Bag atau Bag-Mask-Valve System

Dasarnya mengikuti sungkup nonrebreathing reservoir namun dengan komponen

yang lebih. Self-inflating bag terdiri dari kantung berukuran bola football, biasanya
dengan reservoir oksigen. Sedangkan anesthesia bag berukuran 1, 2, atau 3 Liter yang
reservoirnya bersifat non-self-inflating. Sungkup dibuat nyaman dan tidak bocor untuk
ventilasi manual. Aliran menuju ke reservoir harus tetap tinggi supaya kantung tidak
kempis. Ketika menggunakan anesthesia bag, operator harus sering melakukan
penyesuain terhadap aliran oksigen dan mengeluarkan tekanan melalui katup sebagai
respon dari perubahan pola nafas ataupun kebutuhan.

Sistem paling sering untuk self-inflating resuscitation bag ataupun yang disposable
menggunakan aliran udara satu arah. Walaupun alat tersebut dapat mencapai FiO2 lebih
dari 90% secara konstan, katup tidak akan membuka untuk nafas spontan. Pembukaan
katup memerlukan rekoil tekanan negatif setelah kompresi. Jika situasi ini tidak
diketahui, klinisi mungkin salah mengira berpikir bahwa pasien menerima konsentrasi
oksigen yang spesifik padahal sebenarnya tidak.

Terdapat beberapa keterbatasan dari kemampuan setiap sistem untuk

mempertahankan performa yang tetap. Apabila pemakaian sungkup sudah rapat dan
pemberian gas adekuat maka pernafasan spontan dapat dipertahankan.

Perhatian utama klinisi dalam penggunaan mask-bag system adalah resiko terjadinya
aspirasi. Perhatian lain ditujukan terhadap aliran masuk dan suplai oksigen yang adekuat
dalam reservoir. Katup anesthesia bag disesuaikan untuk mencegah regangan yang
berlebih dari kantung. Self-inflating bags tidak terlihat berbeda ketika aliran oksigen tidak
adekuat, dan masukan udara luar ke dalam kantung menurunkan FiO2 yang diberikan.
 13

2. Venturi Mask

Tujuannya untuk membuat sistem terbuka dengan aliran yang tinggi (high flow) pada
hidung dan mulut, dengan FiO2 yang tetap, dikenal dengan sungkup “Venturi” atau
Ventimask atau HAFOE (High-air-flow with oxygen-entraiment). Oksigen disalurkan
melalui tabung berukuran kecil, akhirnya konsentrasi oksigen tergantung perbandingan
udara ruangan yang tertarik ke dalam lubang masuk. Beberapa pabrikan mengeluarkan
pilihan entrainment sesuai kebutuhan FiO2.

Sungkup dengan air-entrainment merupakan pilihan yang logis untuk pasien dengan
hipoksemia yang tidak dapat dikontrol menggunakan alat FiO2 yang rendah seperti nasal
canul. Pasien dengan PPOK cenderung hipoventilasi dengan FiO 2 sedang merupakan
kandidat pemakaian Venturi Mask. FiO2 dapat meningkat apabila lubang masuk tertutup
tangan pasien, selimut, atau kondensasi air. Klinisi harus mengedukasi pasien dan
pengawas nya untuk menjagasungkup tetap di wajah. Interupsi dari oksigen adalah
masalah serius pada pasien yang tidak stabil dengan hipoksemia dan atau hiperkarbia.

Analisis langsung FiO2 selama pernafasan dengan air-entrainment mask adalah

mungkin, namun kesulitan untuk mempekirakan secara akurat. Korelasi gas darah dengan
beberapa patokan kebutuhan aliran inspirasi, seperti frekuensi nafas, menjadi
pertimbangan klinisi kapan mencurigai kebutuhan pasien tidak tercapai dengan aliran
tersebut. Jika terjadi, aliran oksigen yang masuk membutuhkan peningkatan atau bahkan
pemilihan alat lain.

Tabel. Aliran masuk Air-Entrainment Mask dan aliran total dengan beberapa variasi FiO2
Aliran Oksigen Masuk
FiO2 Aliran Total (L/menit)
(Minimal)
0.24 4 97
0.28 6 68
0.3 6 54
0.35 8 45
0.40 12 50
0.50 12 33
0.70 12 19
0.80 12 16
1.0 12 12

3. Air Entrainment Nebulizer

 14

Bervolume besar, output yang tinggi dari nebulizer telah digunakan dalam
respiratory care selama bertahun-tahun untuk memberikan terapi uap dengan kontrol
FiO2. Unit ini biasanya digunakan pada pasien setelah ekstubasi memanfaatkan sifat
penghasil aerosol. Seperti entraiment mask, nebulizer menggunakan pneumatic jet
dengan pengaturan FiO2 level tetap berkisar 24% sampai 100%. Banyak alat di pasaran
yang memiliki lubang masuk dengan diameter maksimal hanya melewatkan 15 L/min
ketika tekanan adalah 50 psi. Ini berarti ketika pengaturan 100% (tidak ada udara luar
yang masuk) aliran keluar hanya 15 L/menit. Pasien yang bernafas pelan dan volume tidal
yang kecil akan mendapat 100% oksigen. Masalah ini terkait aliran yg tinggi dan FiO 2
yang besar dari nebulizer. Untuk beberapa aplikasi yaang menggunakan FiO2 30% -
50%, udara luar masuk, mengurangi FiO2 dan meningkatkan total aliran keluar menjadi
40-50 L/min.

Perbandingan udara bebas dengan oksigen dan aliran masuk oksigen berdampak
terhadap aliran keluar total. Sistem nebuliser dapat diaplikasikan ke pasien dengan alat-
alat lain, termasuk aerosol, tracheostomy, face tent, dan T-piece. Klinisi sebaiknya
mengobservasi uap sebagai tanda adekuatnya aliran. Jikaa T-piece digunakan, dan uap
tang terlihat menghilang selama inspirasi, aliran tersebut tidak adekuat.

Perhatian lain terhadap adanya air dalam tabung pengumpul dan dapat
mengobstruksi aliran gas atau meningkatkan tahanan terhadap aliran. Selanjutnya dapat
meningkatkan FiO2 diatas nilai yang sudah di atur. Komplikasi lain adalah bronkospasme
pada beberapa pasien akibat sterile water aerosol dapat mengiritasi. Pada keadaan ini,
diganti dengan sistem pelembab non aerosol.

4. High-Flow Air-oxygen system

Sistem ini berlawanan dengan air-entrainment nebulizer, dimana total aliran keluar
tidak menurun dengan FiO2 diatas 40%. Digunakan kantung reservoir yang besar atau
aliran yang konstan antara 50 sampai lebih dari 100 L/min. Aliran udara tinggi
membutuhkaan pelembab. Pelembaban menguntungkan bagi pasien dengan saluran nafas
yang hipereaktif. Karena aliran tinggi, beberapaa sistem digunakan untuk memberikan
CPAP untuk nafas spontan pasien.

5. Oxygen hoods
 15

Walaupun kebanyakan alat memiliki ukuran untuk pediatrik, seperti canul dan
sungkup, banyak infant dan neonatus tidak mentoleransi penggunaan di wajah. Oksigen
hood hanya meliputi kepala. Hood tersebut ideal untuk oksigen terapi jangka pendek
untuk bayi baru lahir dan infant yang tidak aktif. Bagaimana pun juga, untuk infant yang
aktif dan membutuhkan terapi jangka lama, nasal canul, sungkup wajah dapat
memberikan mobilitas yang lebih.

Nebulizer sebaiknya dihindari sebagai sumber udara, pneumatic jet nya

menimbulkan bising (> 65dB) yang menyebabkan kehilangan pendengaran, dan udara
dinginnya menyebabkan peningkatan konsumsi oksigen. Hood terdiri dari beberapa
ukuran. Sistem tersebut tidak dicoba dirapatkan, aliran konstan gas dibutuhkaan untuk
membuang karbondioksida (aliran minimum < 7L/min). Aliran masuk hood 10 – 15 L /
min umumnya adekuat pada sebagian besar pasien.

6. Helium oxygen therapy

Campuran helium oxygen (heliox) penting, namun pemakaian klinis terbatas. Selain
digunakan paada dunia industri dan diving, ada beberapa aplikasi heliox dalam dunia
medis. Helium dicampur dengan oksigen, campuran paling sering adalah 80:20, dan
70:30 helium:oksigen, dimana memiliki densitas masing-masing 1.805 dan 1.586 kali
dibanding oksigen murni.

Dalam praktek anestesi, tekanan yang dibutuhkan untuk memberikan ventilasi ke

pasien dengan diameter tracheal tube yang kecil dapat dikurangi ketika campuran 80:20
digunakan. Pasien dengan distress akut dari obstruksi saluran nafas atas seperti edema
subglotis, benda asing, dan tumor trakea mungkin dapat hilang gejalanya sampai tindakan
definitif selanjutnya dapat dilakukan. Bukti kurang dalam mengobati obstruksi saluran
nafas bagian bawah pada PPOK, dan asma serangan akut. Campuran helium digunakan
untuk nebulizer volume kecil sebagai bronkodilator pada pasien asma. Meskipun
demikian, 80:20 aliran heliox, nebulizer ditingkatkan sampai 11 L/min dibanding
biasanya dengan 6-8 L / min dengan oksigen. Pasien tanpa intubasi umumnya menerima
terapi heliox via sungkup dengan kantung reservoir.

7. Hyperbaric Oxygen

Terapi oksigen hiperbarik menggunakan ruangan bertekanan untuk memberikan

paparan kepada pasien dengan oksigen yang melebihi tekanan barometric sekitar
 16

( biasanya > 760 mmHg). Dengan ruangan hiperbarik untuk 1 orang, 100% oksigen
digunakan untuk menekan ruangan. Ruangan besar bias digunakan untuk beberapa pasien
dan bisa menghadirkan dokter pribadi di dalam ruangan bersama pasien. Namun pada
ruangan besar (multiplace chamber) menggunakan udara untuk memberikan tekanan di
ruangan, dan pasien menerima 100% oksigen melalui sungkup, hood, atau tracheal tube.
Biasanya indikasi untuk oksigen hiperbarik termasuk decompression sickness, emboli
udara, gas gangrene, keracunan karbonmonoksida, dan pengobatan luka tertentu.

Bahaya dari Terapi Oksigen

Terapi oksigen dapat menyebabkan keracunan sistem respirasi dan non respirasi.
Yang menjadi faktor penting adalah kecenderungan dari pasien sendiri, FiO2, dan durasi
dari terapi.

 Hipoventilasi

Komplikasi ini terutama terlihat pada pasien dengan COPD yang memiliki retensi
CO2 kronis. Pasien ini dapat memiliki perubahan pencetus dalam sistem respirasi oleh
karena terbiasa dengan kondisi hipoksemia relatif. Peningkatan tekanan oksigen artrial
menjadi “normal” dapat menyebabkan hipoventilasi berat terhadap pasien ini.

 Atelektasis absorbsi

Konsentrasi tinggi dari oksigen dapat menyebabkan atelektasis paru pada area yang
rendah ratio V/Q. Ketika nitrogen diekskresi dari paru, penurunan tekanan udara di kapiler
paru mengakibatkan peningkatan ambilan dari gas alveolar sehingga terjadi atelektasis
absorbsi.

 Keracunan paru

Konsentrasi tinggi yang berkepanjangan dari pemberian oksigen diketahui merusak

paru. Keracunan bergantung dari tekanan parsial oksigen pada udara inspirasi dan durasi
paparannya. Meskipun oksigen 100% selama 10-20 jam diperhitungkan aman, konsentrasi
lebih dari 50-60% untuk periode yang lebih lama dapat menyebabkan keracunan.

Keracunan oksigen diperkirakan karena pembentukan intrasel dari reaktif tingkat

tinggi metabolit O2 (radikal bebas) seperti superoksida, ion hidroksil teraktivasi dan
hidrogen peroksida. Konsentrasi tinggi dari O2 meningkatkan kecenderungan untuk
 17

membentuk zat toksik. Metabolit ini sitotoksik karena langsung bereaksi dengan sel-sel
DNA, protein sulfihidril, dan lemak.

Dua enzim seluler, yaitu superoksida dismutase dan katalase, memberikan

perlindungan dengan merubah superoksida menjadi hidrogen peroksida dan menjadikannya
air. Perlindungan tambahan diberikan oleh antioksidan dan penahan radikal bebas seperti
perioksidase glutation, asam askorbat (vitamin C), tokoferol (vitamin E), asetilsistein, dan
manitol. Namun demikian bukti klinis yang mendukung penggunaan agen-agen ini dalam
mencegah keracunan paru masih sedikit.

Kerusakan membran alveoli-kapiler yang diperantarai oksigen menyebabkan

sindrom yang secara patologis dan klinis tak dapat dibedakan dengan ARDS (sindrom distres
pernafasan akut). Ini ditandai oleh peningkatan permeabilitas kapiler paru dan penebalan
membran, serta penurunan sel alveolus tipe 1 dan proliferasi sel tipe 2.

Pada bayi yang baru lahir, keracunan oksigen ditandai oleh manifestasi dari
bronchopulmonary dysplasia.

 Retinopathy of Prematurity

Retinopathy of prematurity (ROP), adalah gangguan neovaskular di retina yang

berkembang pada 84% bayi prematur yang lahir dengan masa gestasi kurang dari 28
minggu.

Umumnya, ROP menghilang pada ±80% kasus tanpa kehilangan penglihatan karena
lepasnya atau timbulnya scar pada retina. ROP mencapai kejadian epidemik pada tahun
1940-1950an karena pemberian oksigen tinggi yang tak termonitor (>0,5 FiO2) melalui
inkubator. Terapi oksigen menyebabkan proliferasi vaskuler yang tak terorganisasi dan
fibrosis serta lepasnya retina dan menyebabkan kebutaan. Neonatus risiko tinggi adalah
dengan berat badan lahir rendah dan komorbiditas lain seperti sepsis.

Berbeda dengan keracunan paru, ROP berkorelasi dengan tekanan arteri daripada
tekanan alveolar. Konsentrasi tekanan arteri yang direkomendasikan untuk bayi prematur
yang menerima oksigen adalah 50–80 mm Hg (6.6–10.6 kPa). Jika bayi membutuhkan
saturasi O2 96-99% untuk alasan kardiopulmoner, ketakutan untuk perburukan dari ROP
bukanlah alasan untuk menahan oksigen.

 Keracunan oksigen hiperbarik

 18

Tekanan tinggi O2 yang diinspirasi berhubungan dengan terapi oksigen hiperbarik

meningkatkan toksisitas oksigen. Risiko dan derajat toksisitas berhubungan langsung
dengan tekanan yang digunakan dan juga durasi dari paparan. Paparan jangka panjang pada
tekanan parsial O2 yang melebihi 0,5 atmosfer dapat menyebabkan toksisitas O2 pada paru.
Ini terlihat pada awalnya sebagai retrosternal burning, batuk, dan rasa tertekan pada dada
dan berakibat pada gangguan progresif fungsi paru pada paparan yang berlanjut. Pasien yang
terpapar pada O2 pada 2 tekanan atmosfer atau lebih berisiko pada toksisitas sistem saraf
pusat. Perubahan perilaku, mual, vertigo, dan/atau muscular twitching hingga kejang umum.

 Kebakaran

Oksigen secara cepat menyebabkan kebakaran dan ledakan.

VENTILASI MEKANIK

Meskipun telah diberikan intervensi awal dan penanganan respirasi yang agresif,
pasien di ICU seringkali membutuhkan ventilasi mekanik. Ventilasi mekanik menggantikan
atau mensuplementasi ventilasi normal dari sistem pulmoner. Pada kebanyakan instansi,
masalah terutama adalah gangguan eliminasi dari CO2 (kegagalan ventilasi). Pada instansi
lain, ventilasi mekanik digunakan sebagai tambahan (biasanya terapi tekanan-positif)
sebagai terapi dari hipoksemia (kegagalan paru hipoksemik). Keputusan untuk memulai
ventilasi mekanik adalah sesuai klinis, namun beberapa parameter digunakan sebagai
panduan.

Tabel. Panduan untuk kebutuhan ventilasi mekanik.

 19

Dari dua teknik yang tersedia, ventilasi tekanan positif dan ventilasi tekanan negatif.
Ventilasi tekanan positif memiliki aplikasi yang lebih luas dan digunakan secara universal.
Meskipun ventilasi tekanan negatif tidak membutuhkan intubasi trakea, tapi ini tidak dapat
mengatasi peningkatan substansial pada resistensi jalan nafas atau penurunan compliance
paru, dan juga memiliki akses terbatas terhadap pasien.

Selama ventilasi tekanan positif, inflasi paru didapatkan secara periodik dengan
mengaplikasikan tekanan positif pada jalan nafas atas melalui masker ketat (ventilasi
mekanik non-invasif) atau melalui trakea atau saluran trakeostomi. Peningkatan resistensi
jalan nafas dan penurunan compliance paru dapat diatasi dengan memanipulasi aliran udara
inspirasi dan juga tekanannya. Kerugian utama dari ventilasi tekanan positif adalah
perubahan hubungan ventilasi-perfusi yang berpotensi memiliki efek samping sirkulasi, dan
risiko barotrauma paru dan volutrauma.

Ventilasi tekanan positif meningkatan ruang rugi fisiologis karena aliran udara lebih
diarahkan pada bagian paru yang lebih compliance, area nondependen pada paru, dimana
aliran darah (yang bergantung pada gravitasi) cenderung pada area dependen. Penurunan
dari cardiac output terutama karena penurunan dari venous return ke jantung karena
peningkatan tekanan intratorakal. Barotrauma berhubungan dekat pada inflasi tekanan tinggi
yang berulang dan penyakit paru yang mendasari, dimana volutrauma berhubungan dengan
kolaps dan reekspansi yang berulang dari paru yang sakit maupun normal.

DAFTAR PUSTAKA

1. Morgan GE et al. Clinical Anesthesiology. 4th edition. New York: Lange Medical Book.
2006.