LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP PADA KLIEN TN. S DENGAN HEPATITIS

DI PUSKESMAS AMBACANG

Ditulis untuk memenuhi sebagian persyaratan tugas Mata Kuliah Praktek

Home Care

OLEH:
Nama : PUTRI RAHMA NESA
Nim : 19112254

Dosen Pembimbing Akademik:

Aida Minropa, SKM.M.Kes

Dosen pembimbing Klinik:

Ns.Sasrawati,S.Kep

PROGRAM STUDI D.III KEPERAWATAN

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG
2021
A. KONSEP TEORITIS PENYAKIT HEPATITIS
A. Definisi
Hepatitis adalah suatu proses peradangan difus pada jaringan yang dapat
disebabkan oleh infeksi virus dan oleh reaksi toksik terhadap obat-obatan serta bahan-
bahan kimia. (Sujono Hadi, 1999).
Hepatitis virus merupakan infeksi sistemik oleh virus disertai nekrosis dan
klinis, biokimia serta seluler yang khas (Smeltzer, 2001)
Hepatitis adalah peradangan dari sel-sel liver yang meluas atau menyebar.
Hepatitis virus merupakan jenis yang paling dominan, dimana merupakanhasil infeksi
yang disebabkan oleh salah satu dari lima golongan besar jenis virus, antara lain :
1. Virus Hepatitis A (HAV)
2. Virus Hepatitis B (HBV)
3. Virus Hepatitis C (HCV)
4. Virus Hepatitis D (HDV) atau Virus Delta
5. Virus Hepatitis E (HEV)
6. Hepatitis F dan G mempunyai kesamaan atau identitas tersendiri, tetapi jenis ini
jarang ada.
7. Hepatitis kemungkinan terjadi sebagai infeksi sekunder selama perjalanan
infeksi dengan virus-virus lainnya, seperti : Cytomegalovirus, Virus Epstein-
Barr, Virus Herpes simplex, Virus Varicella-zoster.
B. Anatomi dan Fisiologis
1. Anatomi Hepar

Hepar mempunyai dua jenis peredaran darah yaitu arteri hepatica dan vena porta.
Arteri hepatica keluar dari aorta dan memberi 1/5 darah pada hati, darah ini mempunyai
kejenuhan 95–100% masuk ke hati akan akhirnya keluar sebagai vena hepatica. Vena porta
terbentuk dari lienalis dan vena mensentrika superior menghantarkan 4/5 darahnya ke hati
darah ini mempunyai kejenuhan 70% darah ini membawa zat makanan kehati yang telah
diabsorbsi oleh mukosa dan usus halus. Hati dibungkus oleh simpai yang tebal, terdiri dari
serabut kolagen dan jaringan elastis yang disebut kapsul glisson. Simpai ini akan masuk ke
dalam parenchym hepar mengikuti pembuluh darah getah bening dan duktus biliaris.

2. Fisiologis
Terdapat empat pembuluh darah utama yang menjelajahi keseluruh hati, dua yang
masuk yaitu arteri hepatika dan vena porta, dan dua yang keluar yaitu vena hepatika dan
saluran empedu. Sinusoia mengosongkan isinya kedalam venulel yang berada pada bagian
tengah masing-masing lobulus hepatik dan dinamakan vena sentralis, vena sentralis bersatu
membentuk vena hepatika yang merupakan drainase vena dari hati dan akan mengalirkan
isinya kedalam vena kava inferior didekat diafragma jadi terdapat dua sumber yang
mengalirkan darah masuk kedalam hati dan hanya terdapat satu lintasan keluar (FKUI, 2006).
Selain merupakan organ parenkim yang berukuran terbesar, hati juga sangat penting
untuk mempertahankan hidup dan berperan pada setiap metabolik tubuh. Adapun fungsi hati
menurut (Pearce, 2006) sebagai berikut:
1. Fungsi vaskuler untuk menyimpan dan filtrasi darah. Aliran darah melalui hati
sekitar 1100 ml darah mengalir dari vena porta kesinosoid hati tiap menit, dan tambahan
sekitar 350 ml lagi mengalir kesinosoid dari arteri hepatica, dengan total rata-rata 1450
ml/menit.
2. Fungsi metabolisme yang berhubungan dengan sebagian besar sistem metabolisme
tubuh. Hepar melakukan fungsi spesifik dalam metabolisme karbohidat, mengubah galaktosa
dan fruktosa menjadi glukosa, glukoneogenesis membentuk banyak senyawa kimia penting
dan hasil perantara metabolisme karbohidrat serta menyimpan glikogen.
3. Fungsi sekresi dan ekskresi yang berperan membentuk empedu yang mengalir
melalui saluran empedu ke saluran pencernaan.
4. Tempat metabolisme karbohidrat, lemak dan protein.
5. Tempat sintesis protein-protein yang berkaitan dengan koagulasi darah.
6. Tempat menyimpan beberapa vitamin (vitamin A, D, E, K), mineral (termasuk zat
besi).
7. Mengontrol produksi serta ekskresi kolesterol.
8. Empedu yang dihasilkan oleh sel hati membantu mencerna makanan dan menyerap
zat gizi penting.
 9. Menetralkan dan menghancurkan substansi beracun (detoksikasi) serta
memetabolisme alkohol.
10. Membantu menghambat infeksi.

C. Klasifikasi
Menurut Kementrian Kesehatan Republik Indonesia (2014), klasifikasi Hepatitis di
bagi menjadi 5 diantaranya adalah :
a. Hepatitis A
Penyebab adalah virus Hepatitis A, dan merupakan penyakit endemis di beberapa
negara berkembang. Hepatitis A berisifat akut, penularannya melalui fekal oral.
b. Hepatitis B
Etiologi virus Hepatitis B dari golongan virus DNA. Penularan horizontal melalui
transfusi darah, jarum suntik tercemar, pisau cukur, tatto, transplantasi organ.
c. Hepatitis C
Penyebab Hepatitis C adalah sirosis dan kanker hati, etiologi virus Hepatitis C
termasuk golongan virus RNA. Penularan Hepatitis C melaluli darah dan cairan tubuh,
melalui jarum suntik, transplantasi organ, hubungan seks dapat menularakan tetapi sangat
kecil.
d. Hepatis D
Virus Hepatitis D jarang ditemukan tapi paling berbahaya. Hepatitis D disebut virus
delta, virus ini memerlukan virus Hepatitis B untuk berkembang biak sehingga hanya
ditemukan pada orang yang telah terinfeksi virus Hepatitis B
e. Hepatitis E
Hepatitis E dikenal sebagai Hepatitis Non A - Non B. Penularan melalui fokal oral,
dengan didapatkannya IgM dan IgG anti HEV pada penderita yang terinfeksi.

D. Etiologi
1) Virus
 Uraian Type A Type B Type C Type D Type E
Metode Fekal-oral Parenteral Parenteral Parenteral Fekal-
transmisi melalui seksual, jarang perinatal, oral
orang lain perinatal seksual, memerlukan
orang ke koinfeksi
orang, dengan type B
perinatal
Keparah-an Tak Parah Menyebar Peningkatan Sama
ikterik luas, dapat insiden kronis dengan D
dan berkem-bang dan gagal hepar
asimto- sampai kronis akut
matik
Sumber Darah, Darah, saliva, Terutama Melalui darah Darah,
virus feces, semen, melalui darah feces,
saliva sekresi saliva
vagina

2) Alkohol
Menyebabkan alkohol hepatitis dan selanjutnya menjadi alkohol sirosis.
3) Obat-obatan
Menyebabkan toksik untuk hati, sehingga sering disebut hepatitis toksik dan
hepatitis akut.

E. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis hepatitis menurut FKUI (2006) terdiri dari:
1.  Masa Tunas
     Virus A                             :15-45 hari (rata-rata 25 hari)
     Virus B                       :40-180 hari (rata-rata 75 hari)
     Virus non A dan non B : 15-150 hari (rata-rata 50 hari)

 2.  Fase Pre Ikterik

Keluhan umumnya tidak khas. Keluhan yang disebabkan infeksi virus Nafsu
makan menurun (pertama kali timbul), nausea, vomitus, perut kanan atas (ulu
hati) dirasakan sakit. Seluruh badan pegal-pegal terutama di pinggang, bahu dan
malaise, lekas capek terutama sore hari, suhu badan meningkat sekitar 39 oC
berlangsung selama 2-5 hari, pusing, nyeri persendian.

3.  Fase Ikterik

 Urine berwarna seperti teh pekat, tinja berwarna pucat, penurunan suhu badan
disertai dengan bradikardi. Kadang-kadang disertai gatal-gatal pasa seluruh
badan, rasa lesu dan lekas capai dirasakan selama 1 hingga 2 minggu.

4.  Fase Penyembuhan

Dimulai saat menghilangnya tanda-tanda ikterus, rasa mual, rasa sakit di ulu
hati, disusul bertambahnya nafsu makan, rata-rata 14-15 hari setelah timbulnya
masa ikterik. Warna urine tampak normal, penderita mulai merasa segar kembali,
namun lemas dan lekas capai.

F. Patofisiologis
Inflamasi yang menyebar pada hepar (hepatitis) dapat disebabkan oleh infeksi virus
dan oleh reaksi toksik terhadap obat-obatan dan bahan-bahan kimia. Gangguan terhadap
suplai darah normal pada sel-sel hepar ini menyebabkan nekrosis dan kerusakan sel-sel hepar.
Setelah lewat masanya, sel-sel hepar yang menjadi rusak dibuang dari tubuh oleh
respon sistem imun dan digantikan oleh sel-sel hepar baru yang sehat.
Oleh karena itu, sebagian besar klien yang mengalami hepatitis sembuh dengan fungsi hepar
normal.
Inflamasi pada hepar karena invasi virus akan menyebabkan peningkatan suhu
badan dan peregangan kapsula hati yang memicu timbulnya perasaan tidak nyaman pada
perut kuadran kanan atas. Hal ini dimanifestasikan dengan adanya rasa mual dan nyeri di ulu
hati. Selain itu juga terjadi kesulitan dalam hal konjugasi. Akibat yang ditimbulkan billirubin
tidak sempurna dikeluarkan melalui duktus hepatikus, karena terjadi retensi (akibat kerusakan
sel ekskresi) dan regurgitasi pada duktuli, empedu belum mengalami konjugasi (bilirubin
indirek), maupun bilirubin yang sudah mengalami konjugasi (bilirubin direk).
Tinja mengandung sedikit sterkobilin oleh karena itu tinja tampak pucat (abolis).
Karena bilirubin konjugasi larut dalam air, maka bilirubin dapat dieksresi ke dalam kemih,
sehingga menimbulkan bilirubin urine dan kemih berwarna gelap.
Peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi dapat disertai peningkatan garam-garam empedu
dalam darah yang akan menimbulkan gatal-gatal pada ikterus.

G. WOC
 (Sumber: id.Scribd.com)

H. Komplikasi
Ensefalopati hepatic terjadi pada kegagalan hati berat yang disebabkan oleh
akumulasi amonia serta metabolik toksik merupakan stadium lanjut ensefalopati hepatik.
Kerusakan jaringan paremkin hati yang meluas akan menyebabkan sirosis hepatis, penyakit
ini lebih banyak ditemukan pada alkoholik
 Komplikasi lanjut hepatitis yang bermakna adalah berkembangnya karsinoma
heatoseluler sekunder.
Komplikasi hepatitis menurut FKUI (2006) adalah:
1.    Ensefalopati hepatic terjadi pada kegagalan hati berat yang disebabkan oleh
akumulasi amonia serta metabolik toksik merupakan stadium lanjut ensefalopati hepatik.
2.    Kerusakan jaringan paremkin hati yang meluas akan menyebabkan sirosis
hepatis, penyakit ini lebih banyak ditemukan pada alkoholik.
3.    Komplikasi yang sering adalah sesosis, pada serosis kerusakan sel hati akan
diganti oleh jaringan parut (sikatrik) semakin parah kerusakan, semakin beras jaringan parut
yang terbentuk dan semakin berkurang jumlah sel hati yang sehat.

I. Penatalaksanaan Perawat
1.  Tirah baring dan selanjutnya aktivitas pasien dibatasi sampai gejala pembesaran
hati kenaikan bilirubin kembali normal.
2.  Nutrisi yang adekuat
3.  Pertimbangan psikososial akibat pengisolasian dan pemisahan dari keluarga
sehingga diperlukan perencanaan khusus untuk meminimalkan perubahan dalam persepsi
sensori.
4.  Pengendalian dan pencegahan

J. Penatalaksaan Penunjang/Diagnostik
1) Laboratorium
a. Pemeriksaan pigmen
- urobilirubin direk
- bilirubun serum total
- bilirubin urine
- urobilinogen urine
- urobilinogen feses
b. Pemeriksaan protein
- protein totel serum
- albumin serum
- globulin serum
- HbsAG
 c. Waktu protombin
- respon waktu protombin terhadap vitamin K
d. Pemeriksaan serum transferase dan transaminase
- AST atau SGOT
- ALT atau SGPT
- LDH
- Amonia serum
2) Radiologi
a. foto rontgen abdomen
b. pemindahan hati dengan preparat technetium, emas, atau rose bengal yang
berlabel radioaktif
c. kolestogram dan kalangiogram
d. arteriografi pembuluh darah seliaka
3) Pemeriksaan tambahan
a. laparoskopi
b. biopsi hati

B. Asuhan Keperawatan Teoritis

A. Pengkajian
1. Identitas klien: nama klien, asal kota dan daerah, jumlah keluarga
2. Keluhan: penyebab klien sampai dibawa kerumah sakit
3. Tanda dan gejala klinis hepatitis seperti:
a. Aktivitas / Istirahat
Gejala: Kelemahan, kelelahan, malaise
b. Sirkulasi
Tanda: Bradikardia, ikterik pada sklera
c. Makanan / Cairan
Gejala: Anoreksia, penurunan BB, mual, muntah
Tanda: Asites
d. Nyeri / Kenyaman
Gejala: Kram abdomen, nyeri tekan pada kuadran kanan atas, gatal (pruritus)
Tanda: Otot tegang, gelisah
e. Eliminasi
Gejala: Urine gelap, feses warna tanah liat, diare / konstipasi.
4. Riwayat penyakit
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan perut mual, muntah dan jika kencing seperti teh.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih satu minggu yang lalu klien pernah periksa di RS Mitra Sehat
dengan keluhan yang sama, tetapi tidak kunjung baikan. Pada tanggal 22 Juni 2008,
klien periksa di RS Bethesda Yogayakarta dan di sarankan untuk opname. Klien
datang ke ruangan terpasang infuse asering di tangan kiri dan mendapat pengobatan
inject Primperan 1 amp, Vometa 3x1, Sisterol 3x1, Corliv 3x1.
c. Riwayat Penyakit yang Lalu
Klien belum pernah opname.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
5. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola Nutrisi:
1. Sebelum Sakit:
Frekuensi : 3 x sehari
Jenis Makanan : nasi biasa, lauk (tahu, tempe, daging), sayur, buah
Porsi yang dihabiskan : 1 porsi
Makanan pantang : tidak ada makanan pantang
Banyak minum : 6 – 7 gelas (1000 – 1500 cc) / hari
Jenis Minum : air putih, the

2. Selama Sakit
Frekuensi : 2 x sehari
Jenis makanan : nasi biasa, sayur, daging
Porsi yang dihabiskan : 1 porsi
Banyak minum : 5 – 6 gelas (800 – 1300 cc) / hari
b. Pola Eliminasi
1. Sebelum Sakit
BAK
Frekuensi : 4 – 5 kali / hari
Jumlah Urine :
Warna Urine : kuning
Bau : khas Urine
BAB
Frekuensi : 1 x / hari
Konsistensi : lembek
Warna : kuning kecoklatan
Bau : khas feses
2.Selama Sakit
BAK
Frekuensi : 4 – 7 kali / hari
Jumlah Urine :
Warna Urine : kuning keruh (seperti the)
Bau : khas Urine
Keluhan : Tidak ada
BAB
Frekuensi : 1 x dalam 2 hari
Konsistensi : lembek
Warna : kuning kecoklatan
Waktu : tidak tertentu
Bau : khas feses
Keluhan : tidak ada
c. Pola Kebiasaan Istirahat Tidur, Aktivitas
1. Sebelum Sakit
Aktivitas sehari – hari seperti mandi, makan, BAB, BAK dilakukan sendiri.
Lama Tidur
Tidur Siang : 2 – 3 jam sehari
Tidur Malam : 7 – 8 jam sehari
Alat Untuk Tidur : Bantal, kasur, selimut, guling.
2. Selama Sakit
Aktivitas sehari – hari seperti mandi, makan, BAB, BAK dibantu perawat dan
keluarga.
Lama Tidur
Tidur Siang : 2 – 3 jam sehari
Tidur Malam : 5 – 6 jam sehari
Alat Untuk Tidur : Bantal, kasur, selimut
 d. Pola Kebersihan Diri
Kebersihan Rambut : Rambut pendek, hitam, tidak ada ketombe, klien keramas 3 x
seminggu.
Kebersihan kulit : kulit sawo matang, mandi 2 x sehari dengan menggunakan
sabun.
Kebersihan mata : bersih tidak ada kotoran, tidak keluar cairan, dibersihkan saat
mandi.
Kebersihan hidung : hidung tidak keluar cairan, dibersihkan setiap mandi.
Kebersihan mulut : mulut sedikit bau, klien gosok gigi 1x sehari selama di RS.
Kebersihan telinga : tidak keluar cairan, diberssihkan dengan cotton but jika kotor.
Kebersihan kuku : kuku bersih, pendek,dipotong jika panjang.
e. Pola persepsi sensori
Klien tidak menggunakan alat Bantu penglihatan dan pendengaran.
6. ASPEK MENTAL, SOSIAL, SPIRITUAL, INTELEKTUAL
a. Konsep diri
Identitas diri : Klien mengatakan “Nama saya bp. S”
Harga diri : Klien mengatakan “saya tidak merasa malu dengan penyakit
sekarang”
Ideal diri : klien mengatakan “saya ingin cepat sembuh”
Peran diri : Klien mengatakan “saya tidak melakukan aktivitas seperti
biasanya”
b. emosional : klien tenang
c. komunikasi : komunikasi klien lancar, bicara jelas,menggunakan Bahasa
minang
d. pertahanan koping : pengambilan keputusan dibantu keluarga
e. Sosial : Hubungan klien dengan perawat dan keluarga baik.
f. Spiritual :
g. Intelektual : Klien tidak mengetahui tentang perawatan penyakitnya.
7. Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD : 110 / 80 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Suhu : 36,6 0 C
Respirasi : 20 x / menit
Pemeriksaan Head to Toe
1. Kepala
Rambut : Rambut pendek, tidak ada ketombe.
Mata : Konjung tiva merah muda, pupil isokor, tidak ada kotoran, reflek
cahaya berkedip saat dirangsang cahaya, tidak menggunakan alat
Bantu penglihatan ( kacamata, kontak lens)
Hidung : Septum ditengah, tidak keluar cairan, tidak ada kelainan bentuk.
Mulut : bibir agak kering, mulut tidak berbau.
Telinga : Tidak keluar cairan, fungsi pendengaran baik, tidak menggunakan
alat Bantu dengar
Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar tyroid

2. Dada
Inspeksi : dada simetris antar kanan dan kiri, kulit sawo matang, jenis
pernapasan dada, tidak ada kelainan dada (pigeon, funnel, barrel
chest), tidak ada bekas luka
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Perkusi : Suara ketuk redup
Auskultasi : bunyi nafas vesikulerdisemua lapang paru, tidak ada suara nafas
tambahan
3. Abdomen
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak ada bekas luka, umbilicus bersih
Auskultasi : bising usus 16 kali per menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara tympani pada daerah lambung, dullness pekak pada daerah hati

4. Genetalia : bersih, tidak terpasang DC

Anus : tidak ada hemoroid
5. Ekstremitas
Atas : Anggota gerak lengkap
Bawah : anggota gerak lengkap

B. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan
masukan untuk memenuhi kebutuhan metabolic: anoreksia, mual, muntah
2. Nyeri pada bagian hepar
3. Defisit perawatan diri (kelemahan fisik pada klien)
4. Hipertermia seperti, Suhu tubuh yang terkadang panas
5. Merasa letih ketika melakukan banyak aktivitas
6. Perubahan kenyamanan pada pasien
C. Intervensi Keperawatan
No SDKI SLKI SIKI
1. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
tindakan keperawatan Observasi
selama 1 x 6 jam maka,
1. Identifikasi status nutrisi
status nutrisi membaik
dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi alergi dan
1. Porsi makan yang intoleransi makanan
dihabiskan meningkat
3. Identifikasi makanan yang
2. Berat badan membaik
3. IMT membaik disukai
4. Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrient
5. Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastric
6. Monitor asupan makanan
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
9. Lakukan oral hygine
sebelum makan jika perlu
10. Fasilitasi menentukan
pedoman diet
11. Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang sesuai
12. Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
13. Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
14. Berikan suplemen
makanan, jika perlu
15. Hentikan pemberian
makanan melalui selang
 nasogastric jika asupan oral
dapat ditoleransi
Edukasi
16. Anjurkan posisi jika
mampu
17. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
18. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
19. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu.
2. Nyeri Setelah dilakukan Manajemen nyeri
Tindakan asuhan Observasi
keperawatan selama 3 x - Identifikasi lokasi,
24 jam diharapkan nyeri karakteristik, durasi,
hilang dengan kriteria: frekuensi, kualitas,
Tingkat Nyeri intensitas nyeri
1. Nyeri berkurang - Identifikasi skala nyeri
dengan skala 2 - Identifikasi respon nyeri
2. Pasien tidak mengeluh nonverbal
nyeri - Identifikasi faktor yang
3. Pasien tampak tenang memperingan dan
4. Pasien dapat tidur memperberat nyeri
dengan tenang - Identifikasi pengetahuan
5. Frekuensi nadi dalam dan keyakinan tentang
batas normal (60-100 nyeri
x/menit) - Identifikasi budaya
6. Tekanan darah dalam terhadap respon nyeri
batas normal (90/60 - Identifikasi pengaruh
mmHg – 120/80 nyeri terhadap kualitas
mmHg) hidup pasien
7. RR dalam batas - Monitor efek samping
normal (16-20 penggunaan analgetik
x/menit) - Monitor keberhasilan
Kontrol Nyeri terapi komplementer
1. Melaporkan bahwa yang sudah diberikan
nyeri berkurang Terapeutik
dengan menggunakan - Berikan teknik non
manajemen nyeri farmakologis untuk
2. Mampu mengenali meredakan nyeri
nyeri (skala, (aromaterapi, terapi pijat,
intensitas, frekuensi hypnosis, biofeedback,
dan tanda nyeri) teknik imajinasi
Status Kenyamanan terbimbimbing, teknik
1. Menyatakan rasa tarik napas dalam dan
nyaman setelah nyeri kompres hangat/ dingin)
berkurang - Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
(misal: suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat tidur
Perawatan kenyamanan
Observasi
- Identifikasi gejala yang
tidak menyenangkan (mis.
Mual, nyeri, gatal, sesak)
- Identifikasi pemahaman
tentang kondisi, situasi dan
perasaannya
Terapeutik
- Berikan posisi yang
nyaman
- Ciptakan lingkungan yang
 nyaman
Edukasi
- Jelaskan mengenai kondisi
dan pilihan
terapi/pengobatan
- Ajarkan terapi relaksasi
- Ajarkan teknik distraksi
dan imajinasi terbimbing
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgesik, antipruritus,
antihistamin, jika perlu
3. Defisit perawatan diri Setelah diberikan asuhan Dukungan Perawatan Dri
keperawatan selama …
Penyebab : Observasi
x… jam diharapkan
1. Gangguan musculoskeletal - Identifikasi kebiasaan
perawatan diri
2. Gangguan neuromuskuler meningkat dengan aktivitas perawatan diri
kriteria hasil :
3. Kelemahan sesuai usia
1 Kemampuan
4. Gangguan psikologis - Monitor tingkat
mandi meningkat
dan/psikotik kemandirian
2 Kemampuan
5. Penurunan motivasi/minat - Identifikasi kebutuhan
mengenakan pakaian
alat bantu kebersihan
meningkat
Gejala dan tanda mayor diri, berpakaian, berhias,
Subjektif : 3 Kemampuan dan makan
 Menolak melakukan makan meningkat Terapeutik
perawatan diri - Sediakan lingkungan
4 Kemampuan ke
Objektif : terapeutik (suasana
toiliet (BAB/BAK)
 Tidak mampu
meningkat hangat, rileks, provasi)
mandi/mengenakan
5 Verbalisasi - Siapkan keperluan
pakaian/makan/ketoilet/
keinginan melakukan pribadi
berhias secara mandiri
perawatan diri - Damping dalam
 Minat melakukan
meningkat melakukan perawatan
perawatan diri kurang
6 Minat melakukan diri sampai mandiri

perawatan diri - Fasilitasi untuk

meningkat menerima keadaan

7 Mempertahankan ketergantungan
 kebersihan diri - Fasilitasi kemandirian,
meningkat bantu jika tidak
8 Mempertahankan mampu melakukan
kebersihan mulut perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
Edukasi

Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
4. Hipertermia Termoregulasi Nyeri dan Kenyamanan
Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
Penyebab
intervensi selama Observasi
o Dehidrasi
….x…… jam, maka o Identifikasi
o Terpapar lingkungan hipertermia menurun lokasi,
panas dengan keriteria hasil karakteristik,
o Proses penyakit (mis. durasi,
Infeksi dan kanker) o Menggigil menurun frekuensi,
o Ketidaksesuaian o Tidak tampak kulit kualitas,
pakaian dengan suhu yang memerah intensitas nyeri
lingkungan o Tidak ada kejang o Identifikasi
o Peningkatan laju o Tidak tampak skala nyeri
metabolissme Akrosianosis o Identifikasi
o Respon trauma o Konsumsi oksigen respons nhyeri
o Aktivitas berlebih menurun non verbal
o Penggunaan incubator o Piloereksi menurun o Identifikasi
o Idak tampak pucat faktor yang
Gejala dan tanda o Tidak terdapat memperberat
a. Mayor dan
takikardia
Subyektif memperingan
o Tidak tampak
Tidak tersedia nyeri
Obyektif takipnea
o Tidak terdapat o Identifikasi
o Suhu tubuh diatas pengetahuan
nilai normal bradikardia
o Tidak ada hipoksia dan keyaninan
b. Minor tentang nyeri
Subyektif o Suhu tubuh membaik
o Identifikasi
Tidak tersedia o Suhu kulit membaik
pengaruh
Obyektif o Kadar glukosa
budaya
o Kulit merah membaik terhadap
o Kejang respon nyeri
o Takardi o Identifikasi
o Tachipnea pengaruh nyeri
o Kulit terasa hangat pada kualitas
hidup
Kondisi Klinis Terkait o Monitor
o Proses infeksi keberhasilan
o Hipertiroid terapi
o Stroke komplementer
o Dehidrasi yang sudah
o Trauma diberikan
o Prematuritas o Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
Terapeutik

o Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
o Control lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
o Fasilitasi istirahat dan
tidur
o Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi

o Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
o Jelaskan strategi
meredakan nyeri
o Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
o Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
o Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi

o Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Terapi relaksasi
Observasi
1o Identifikasi penurunan
energi, ketidakmampuan
 berkonsentrasi, atau gejala
lain yang mengangu
kemampuan kognitif
2o Identifikasi teknik
relaksasi yang pernah
efektif digunakan
3o Identifikasi kesediaan,
kemampuan, dan
penggunaan teknik
sebelumnya
4o Monitor respons terhadap
terapi relaksasi
Terapeutik
o Ciptakan lingkungan
yang tenang dan
tenang tanpa gangguan
dengan pencahayaan
dan suhu ruangan
nyaman, jika
memungkinkan
o Gunakan pakaian
longgar
o Gunakan nada suara
lembut dengan irama
lambat dan berirama
o Gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain,jika sesuai
Edukasi
o Jelaskan tujuan,
manfaat, batasan, dan
jenis relaksasi yang
tersedia
o Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi
yang dipilih
o Anjurkan mengambil
posisi nyaman
o Anjurkan rileks dan
merasakan sensai
relaksasi
o Anjurkan sering
mengulamgi atau
melatih teknik yang
dipilih
o Demonstrasikan dan
latih teknik relaksasi
5. Keletihan Setelah dilakukan Tindakan Edukasi
Penurunan kapasitas kerja keperawatan selama 1 x 24 Aktivitas/Istirahat
fisik dan mental yang tidak
jam diharapkan tingkat Observasi
pulih dengan istirahat.
Penyebab: keletihan dapat teratasi 1. Identifikasi kesiapan dan
o Gangguan tidur dengan kriteria hasil: kemampuan menerima
o Gaya hidup monoton
o Kondisi fisiologi Tingkat keletihan: informasi terapeutik
o Program 1= menurun, 2= cukup Terapeutik
perawatan/pengobatan
menurun, 3= sedang, 4= 1. Sediakan materi dan
o Peristiwa hidup
negatif cukup meningkat, 5= media pengaturan aktivitas
o Stress berlebihan meningkat dan istirahat
o Depresi
Tanda dan gejala: Kriteria hasil: 2. Jadwalkan pemberian
Subyektif 1. Verbalisasi kepulihan Pendidikan Kesehatan
o Merasa energy tidak
pulih energi sesuai kesepakatan
o Merasa kurang tenaga 2. Tenaga 3. Berikan kesempatan
o Mengeluh Lelah
3. Kemampuan melakukan kepada pasien dan keluarga
o Libino
Obyektif aktivitas untuk bertanya
o Tidak mampu
4. Motivasi Edukasi
mempertahankan
o Tampak lesu 1. Jelaskan pentingnya
o Kebutuhan istirahat 1= meningkat, 2= cukup melakukan aktivitas
meningkat
meningkat, 3= sedang, 4= fisik/olahraga secara rutin
cukup menurun, 5= 2. Anjurkan terlibat dalam
menurun aktivitas kelompok, aktivitas
Kriteria hasil: bermain atau aktivitas
 1. Verbalisasi lelah lainnya
2. Lesu 3. Anjurkan Menyusun
3. Gangguan konsentrasi jadwal aktivitas dan istirahat
4. Sakit kepala 4. Ajarkan cara
5. Gelisah mengidentifikasi kebutuhan
6. Frekuensi nafas istirahat (mis, kelelahan,
sesak nafas dan aktivitas)
5. Ajarkan cara
mengidentifikasi target dan
jenis aktivitas sesuai
kemampuan
6. Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan tindakan Terapi relaksasi
Definisi: keperawatan selama 3 x 24 Observasi
Perasaan kurang senang, lega jam diharapkan status o Identifikasi
dan sempurna dalam dimensi kenyamanan meningkat penurunan tingkat
fisik,psikospiritual, Kriteria hasil: energi,
lingkungan dan social 1= meningkat ketidakmampuan
Penyebab: 2= cukup meningkat berkonsentrasi,atau
o Gejala sakit 3= sedang gejala lain yang
o Kurang pengendalian 4= cukup menurun mengganggu
situsional/lingkungan 5= menurun kemampuan kognitif
o Ketidakkuatan sumber o Keluhan tidak o Identifikasi Teknik
daya (mis, dukungan nyaman relaksasi yang
finansial,social dan o Gelisah pernah efektif
pengetahuan) o Keluhan sulit tidur digunakan
o Kurangnya privasi o Lelah o Periksa ketegangan
o Gangguan stimulus 1= memburuk otot, frekuensi
lingkungan 2= cukup memburuk nadi,tekanan
o Efek samping terapi 3= sedang darah,dan suhu

(mis, medikasi, 4= cukup membaik sebelum dan sesudah

radiasi,kemoterapi) 5= membaik Latihan

o Gangguan adaptasi o Postur tubuh Terapeutik

kehamilan o Ciptakan lingkungan

tenang, dan tanpa
Gejala dan tanda mayor gangguan dengan
Subjektif pencahayaan dan
o Mengeluh tidak suhu ruang nyaman,
nyaman jika memungkinkan
Objektif o Berikan informasi
o Gelisah tertulis tentang
Gejala dan tanda minor persiapan dan
Subjektif prosedur Teknik
o Mengeluh sulit tidur relaksasi
o Tidak mampu rileks o Gunakan relaksasi

o Mengeluh sebagai strategi

kedinginan/kepanasan penunjang dengan

o Merasa gatal analgetik atau

Tindakan medis lain,
o Mengeluh mual
jika sesuai
o Mengeluh Lelah
Edukasi
Objektif
o Jelaskan tujuan,
o Menunjukan gejala
manfaat,Batasan,dan
distress
jenis relaksasi yang
o Tampak
tersedia (mis,
merintih/menangis
music,meditasi,napas
o Pola eliminasi
dalam,relaksasi otot
berubah
progresif)
o Postur tubuh berubah
o Anjurkan mengambil
o Iritabilitas
posisi yang nyaman
Kondisi klinis terkait
o Anjurkan sering
o Penyakit kronis
mengulangi atau
o Keganasan
melatih Teknik yang
o Distress psikologis dipilih
o kehamilan
D. Implementasi Keperawatan
Tindakan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai dengan rencana
yang telah ditetapkan. Selama pelaksanaan kegiatan bersifat mandiri dan kolaboratif. Selama
melaksanakan kegiatan perlu diawasi dan dimonitor kemajuan kesehatan klien.

E. Evaluasi Keperawatan
1. Aktivitas terpenuhi berhubungan dengan peningkatan kekuatan tubuh
2. Kebutuhan nutrisi tubuh terpenuhi ditunjukkan dengan tercapainya masukan untuk
memenuhi kebutuahn matabolik; tidak anoreksia, tidak terjadi mual, muntah.
3. Infeksi tidak terjadi ditunjukkan dengan tehnik perubahan pola hidup yang
menghindari infeksi ulang.
4. Integrirat kulit baik ditunjukkan dengan jaringan atau kulit utuh yang bebas
akskoriasi dan tidak ada penurunan pruritus.
 DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2011. Keperawatan Medikal-Bedah Edisi 12. Jakarta : EGC.
Dongoes, Marilyn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC.
Carpenito, Lynda Juall. 2013. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC
NANDA internasional, 2010, “Diagnosa keperawata : klasifikasi 2009-2011”, EGC,Jakarta.
Tim pokja SDKI DPP PNI Edisi 1
Tim pokja SLKI DPP PPNI Edisi 1
Tim pokja SIKI DPP PPNI Edisi 1