ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

Nama Mahasiswa : Bambang Supriyanto

NIM : 071201004

Tempat Praktik: RSUD Gondosuwarno

Tanggal : 05 Januari 2020

I. Pengkajian

A. Identitas

1. Identitas Pasien

Nama : Tn K (L)

Tempat & Tgl Lahir : Ungaran, 31 Desember 1957

Pendidikan Terakhir : SD

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Swasta

TB/BB : 169 cm /54 kg

Golongan Darah :A

Diagnosa Medis : Hernia medialis

Gangguan KDM : Gangguan Eleminasi Fekal

Alamat : Genuk barat RT/RW 04/03 Desa Genuk Kab Semarang

2. Identitas Penanggung Jawab

 Nama : Ibu S (P)

Umur : 52 Tahun

Pendidikan Terakhir : SD

Agama : Islam

Suku : Jawa

Hubungan dgn Pasien: Istri

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat :Genuk barat RT/RW 04/03 Desa Genuk Kab Semarang

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri

2. Riwayat Kesehatan Saat ini

Alasan masuk rumah sakit : Pasien masuk RS dr Gondo Suwarno Ungaran melalui IGD
dengan keluhan Perut sakitBAB hitam dan mual muntah kurang 3 hari.

Faktor pencetus : Keluarga pasien mengatakan mungkin faktor pencetus karena penyakit
liver yang pernah diderita.

Timbulnya keluhan : Secara bertahap

Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah yaitu dengan membawa pasien
kerumah sakit.

Keberhasilannya : Keluarga mengatakan tidak melakukan apa-apa untuk mengatasi sakitnya

setelah 3 hari BAB hitam baru dibawa ke rumah sakit.

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Penyakit yang pernah dialami : Keluarga mengatakan pernah menderita penyakit liver.
Pasien juga memiliki riwayat sakit hepatitis.

Kecelakaan : (-)

Penah dirawat : ya dengan penyakit liver

Pernah operasi : tidak

 Alergi : Tidak ada

Faktor Lingkungan : tidak ada

Faktor-faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini

Keluarga mengatakan sakitnya karena riwayat liver yang pernah diderita.

Kebiasaan hidup tidak sehat : tidak merokok maupun minum alkohol

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Kebiasaan hidup tidak sehat : Keluarga mengatakan pasien tidak meminum

alcoholmaupun merokok tetapi sering tidak mengkontrol makanan yang dikonsumsi.

Penyakit menular : Memiliki riwayat Hepatitis

Penyakit menurun : (-)

Genogram : (beserta keterangannya)

: Pasien

: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal dunia

: garis keturunan
 ; garis hubungan keluarga

: garis tinggal 1 rumah

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Persepsi terhadap kesehatan

Kesehatan merupakan suatu anugrah dari Tuhan Yang Maha Esa dan mahal harganya
makaharus disyukuri dan dijaga.

2. Pola Bernafas

Sebelum sakit :Sebelum sakit pasien mengatakan tidak merasa sesak dan tidak terganggu
pola pernafasannya.

Selama sakit :Setelah sakit pasien mengatakan tidak merasa sesak dan tidak terganggu pola
pernafasannya Saturasi Oksigen 98 %.

3. Kebutuhan Cairan & elektrolit

Sebelum sakit :Sebelum sakit pasien mengatakan minum bisa sepuasnya, dan kebutuhannya
terpenuhi.

Selama sakit :Pasien mengatakan selama sakit tidak bisa minum sepuasnya dan kadang
harus berpuasa dan sekarang terpasang infus.

4. Pola Nutrisi-Metabolik

Sebelum sakit :Pasien mengatakan makan 3x sehari, pasien makan dengan telur, lauk, dan
sayur, pasien mengahbiskan makanan 1 porsi makanan. pasien mengatakan bisa memakan
apa saja tidak ada makanan yang harus dihindari.

Selama sakit : Pasien mengatakan harus memilih makanan dan harus sering berpuasa karena
kondisi sakitnya dan kadang hanya diperbolehkan minum susu tetapi kadang pasien juga
memakan buah seperti papaya.

5.Pola Eliminasi BAK dan BAB

Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari, BAB bewarna kuning, BAK ± 5x sehari

Selama sakit : Pasien mengatakan BAB 1x 2- 3 hari. BAB bewarna kuning lembek, BAK
±500 selama 8 jam, Urine berwarna kuning, pasien terpasang kateter
6. Pola aktivitas dan Latihan

Sebelum sakitSebelum sakit pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari hari sendiri
dan pemenuhan kebutuhan secara mandiri.

Selama sakit : Selama sakit pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas sehari hari
sendiri dan pemenuhan kebutuhan harus dibantu oleh istrinya.

7. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit: Pasien mampu istirahat dan tidur dengan nyenyak dan tidur kurang lebih 8-9
jam.

Selama sakit : Selama dirawat pasien tidur ± 7-8 jam perhari. Pasien mengatakan kadang-
kadang sulit tidur karena nyeripost op.

8. Pola Konsep Diri

Citra Tubuh: Pasien mengatakan menganggap irinta

Peran : Pasien mengatakan selama di rawat peran sebagai orang tua dan suami
terganggu.

Ideal diri : harapan terhadap kesehat supaya cepat sembuh

Harga diri :Pasen mengatakan tidak enak kepada anaknya karena merepotkan dan pasen
ingin cepat pulang

Aktualisasi diri:harapan terhadap kesehat supaya cepat sembuh

9. Pola Koping

Pasien mengatakan dalam mengatasi masalah kesehatan tidak dipikir secara berlebihan
mengatasi masalah tersebut yaitu dengan berobat, dan jika ada masalah yang lain dengan
cara menyelesaikannya secara baik baik.

10. Pola Seksual-Reproduksi

Sebelum sakit : Pasien menggatakan hubungan dengan istrinya baik baik saja dan harmonis

Selama sakit :Pasien menggatakan hubungan dengan istrinya baik baik saja dan harmonis

11. Pola Peran-Berhubungan

Pasien memgatakan perannya sebagai seorah suami dan ayah terganggu karena kondisi
sakitnya dan saat ini dirawat di rumah saki

12. Pola Nilai dan Kepercayaan

 Klien mengatakan dibutuhkan pendekatan agama seperti tetap beribadah agar bisa pulih
dari sakitnya.

13. Kebutuhan Rasa aman dan Nyaman

Pasien mengatakan teranggu kebutuhan rasa aman dan nyaman yaitu merasakan nyeri
pada bagian perutnya.

15. Kebutuhan Personal Hygiene

Sebelum sakit :Dapat melakukan personal hygine seperti sikat gigi, mandi secara mandiri

Selama sakit : Tidak dapat melakukan personal hygine seperti sikat gigi, mandi secara
mandiri membutuhkan bantuan dalam melakukannya.

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum :

Tinggi Badan : 164 cm

Berat Badan : 54 Kg

2. TTV

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 75

Suhu : 36,7

Sp02 : 98

3. Kulit dan Kuku

Saat dikaji , tidak ada lesi , warna kulit coklat , turgor kulit baik , kelembapan kulit normal.

. 4. Kepala dan Rambut :

Saat dilakukan pemeriksaan fisik pada pasien di dapatkan pasien mengeluh kepala terasa
pusing. Saat diinspeksi bentuk kepala dan wajah simetris, tidak ada nyeri tekan dan udem,
rambut beruban, penyebaran rambut merata, rambut tidak mudah rontok, kulit kepala
bersih, tidak tampak adanya lesi dan massa

5. Mata :

Pupul isokor, pasien dapat membuka mata spontan tidak ada tanda-tanda gangguan
penglihatan.
 6. Hidung :

Hidung tampak bersih dan tidak terpasang oksigen.

7. Telinga

Saat dilakukan pengkajian telinga tidak ada lesi mapun massa, pasien tidak mengalami
gangguan pendengaran.

8. Mulut (bibir, gigi, lidah, faring)

Mulut pasien tampak bersih, pasien tidak memakai gigi palsu.

9. Dada

a. Paru-paru :

I :Perkembangan dada simetris, tidak ada distensi vena, tidak ada pengguanaan otot bantu
pernapasan

P : Bunyi suara paru sonor

P : Tidak terdapat nyeri tekan

A : terdengar vesikuler

b. Jantung

Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat

Auskultasi : irama jantung teratur ( lup dup)

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : Batas jantung jelas, tidak terdapat pembesaran pada jantung.

c. Abdomen

Inspeksi :tampak perban post op hernia medialis

Auskultasi : bising usus 12 x/i

Palpasi :nyeri tekan

Perkusi : terdengar pekak pada batas hati, dan sfiting dullness saat diperkusi

10. Genetalia (anus dan alat kelamin)

Pasien terpasang kateter, keluhan saat BAK tidak ada

11. Ektremitas

CRT < 2 detik, tidak ada edema pada ekstremitas, kekuatan otot

555 555

555 555

E. DATA PENUNJANG

1.Pemeriksan Labotarium :

Nama Test Hasil Stuan Nilai Rujikan Metode

NEMATOLOGI
Darah Lengkap : ECLIA
Nemoglobin L 8.4 g/dl 13,2 – 17,3 Flowcytomebri
Lekosit 8.66 10^3/uL 3,8 – 10,6 Flowcytomebri
Trombosit L 137 10^3/uL 150 – 440 Flowcytomebri
Hematokrit L 23.8 % 40 – 52 Flowcytomebri
Entrosit L 2.81 10^6/uL 4,4 – 100 Flowcytomebri
MCV 84.7 fL 80 – 100 Flowcytomebri
MCH 29,9 pg 26 – 34 Flowcytomebri
MCHC 35,3 g/dL 31 – 36 Flowcytomebri
Hitung Jenis ECLIA
(diff) :
Eosinofil 0,6 % 0–3 Flowcytomebri
Neutrofil 0,2 % 0-1 Flowcytomebri
Limfosit 70,6 % 2B – 7B Flowcytomebri
Monosit L 21,7 % 25 – 40 Flowcytomebri
Golongan Darah A 2–8 Flowcytomebri
Rhesus Faktor Positif
KIMIA KLINIK
Ureum H 64 mg/dL < 42 GLDH
Cresus Faktor 0,74 mg/dL 0, 50 – 1,10 jaffe
ELEKTROLIT
Natrium L 132,3 mmol/L 135 – 5,0 ISE
Kalium 4,42 mmol/L 3,5 – 5,0 ISE
Cholorida L 97,4 mmol/L 98 - 107 ISE

2. Pemeriksaan diagnostik:

USG

3. Terapi

Ceftriakson ½ jam
 Infus NaCL 20 tpm

Rexketo 1/8 jam

Ranit 1/12 jam

Tramadol ½ cmp/8 jam

F. Analisa Data

No Hari Data Kemungkinan Penyebab Masalah

Tangga Keperawatan
l
1 Senin DS. Nyeri akut
14 -Pasen mengatakan Nyeri Post op hernia medialis
post op hernia medialis
-pasen mengatakan nyeri Nyeri akut
skala 5-6 dirasakan hilang
timbul sikitr 2 menit dan
tidak menyebar
DO.
-Pasen tampak meringis
-TD 110/80 mmHg
-N : 75 x/menit
-S : 36,7 C
-P : 98 x/menit
DO.
P : luka post op hernia
medialis
Q : tertusuk
R : abdomen
S : Sekala nyeri 5 dari 1-10
T : hilang timbul

2 Senin DS. Intoleransi

14 -pasen mengatakan sulit Nyeri luka post op hernia medialis aktifitas
untuk bergerak karena nyeri
pada perut post op hernia Intoleransi aktifitas
medialis
DO.
-Akatifitas pasen dibantu
oleh keluarga dan
perawatan
-Pasen terpasang infus pada
tangan kiri
-Pasen ktampak lemas
3 Senin DS. Gangguan
 14 -pasen mengeluh tidak bisa Nyeri luka post op hernia medialis kualitas tidur
tidur, perut nyeri dan maul
DO. Ganguan pola tidur
-pasen tampak meringis
-pasen tampak lems

Prioritas Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasen sesuai dengan prioritas

1. Nyeri akut b/d cidera fisiologis

2. Intolernsi aktifitas b/d kelemahan
3. Gangguan polatidur b/d nyeri akut

II. Rencana Keperawatan

No Hari Tujuan & Kriteria hasil Intervensi Rasonal TTD

. Tangga
Dp l
1 rabu Setelah dilakukan asuhan 1.lakukan pengkajian 1. mengetahui
06 keperawatan 3x24 jam nyeri secara setatus nyeri yang
diharapakan rasa nyeri menyeluruh meliputi di alami
berkurangdengan kriteria lokasi, durasi, durasi, 2. mengetahui
hasil kualitas, keparahan perkembangan
1.mampu mengenali nyeri nyeri. kondisi klain
kapan terjadi 2. monitor TTV secara 3. untuk
2. mendemonstrasikan komprevensi mengetahui
teknik nafas dalam. 3. ajarkan untuk teknik mengonterol nyeri
3. melaporkan nyeri yang nonfarmakologi yang di alami
terkontrol relaksasi
2 rabu Setelah dilakukan asuhan 1.Tentukan 1.Dengan
06 keperawatan selama 3x24 penyebabnya keletihan, mengetahui
jam di harapakan klien nyeri, aktifitas, penyebab, dapat
dapat menoleransi perawatan pengobatan ditemukan asuhan
aktifitas yang bisa di 2. Monitor asupan keperawatan yang
lakukan dilakukan, yang nutrisi untuk memasti sesuai
di butuhkan oleh: keadekuatan sumber 2. asupan nutrisi
1. Toleransi aktifitas energi. penting untuk
2. ketahanan 3. Evaluasi motifasi mempertahankan
3.penghematan energi dan keinginan pasen energy aktifitas
4.kebugaran fisik untuk meningkatkan 3. mengetahui
5.Energi psikomotorik aktifitas apakah klien
4. Rencanakan jatwal memang ingin
antara aktifitas dan melakukan
istirahat. aktifitas apa tidak
5.Bantu dengan 4. dengan di
 aktifitas fisik teratur , jatwal maka
ambulasi, perubahan aktivitas dan
posisi, perawatan kebutuhan
personal sesuai istirahat klien
kebutuhan dapat diberikan
secara tepat
5.aktifitas fisik
yang teratur dapat
memberikan
kenyamanan bagi
klien dan
menghindari
kekakuan sendi
dan otot
3 rabu Setelah dilakukan asuhan 1.determinasi efek efek 1.mengetahui
06 keperawatan selama 3x24 medikasi terhadap pola penyebab
jam di harapkan pola tidur tidur gangguan pola
klien teratasi dengan 2.jelaskan pentingnya tidur
kriteria hasil tidur yang adekuat 2.tidur cukup
1.jumlah jam tidur dalam 3.fasilitasi untuk dapat memberikan
batas tormal mempertahankan tubuh lebih fres
2.pola tidur, kualitas aktifitas sebelum tidur 3untuk melihat
dalam dalam batas normal 4.ciptakan lingkungan aktifitas klien
3. perasaan fresh sesudah yang nyaman sebelum tidur
tidur/istirahat 5.kolaborasi pemberian 4.supaya
4.mampu obat tidur mendapatkan
mengidentifikasi hal hal ketenagan
yang meningkatkan tidur 5.untuk
mempercepat
penyembuhan

III. Catatan Keperawatan

No Hari/Tanggal/ Tindakan Respon & Hasil TTD

. Jam
Dp
.
1 rabu Menanyakan sekala nyeri Ds: pasen mengatakan nyeri pada
06 08.00 pasen luka post op hernia medialis
Do:
P : luka post op hernia medialis
Q : tertusuk
R : abdomen
S : sekala nyeri 5 dari 1-10

Memberikan posisi semi
fowler pada pasen
2 rabu 06 Melakukan tidakan
08.10 pengukuran tanda –tanda vital
T : hilang timbul
Ds : pasen mengatakan lebih
nyaman
Do : pasen tampak lebih rileks
Ds : Pasen mengatakan lemas
Do : Pasen tampak lemas
-S : 36,7C
-TD : 110/80 mmHg
- N : 75x/menit
- Sp02: 98

3 rabu determinasi efek efek medikasi Ds : pasen mengatakan nyeri post

06 08.15 terhadap pola tidur op hernia medialis
Do : pasen tampak meringis
1 Kamis Mengajarkan dan Melatih Ds:
0708.00 nafas dalam Pasen mengatakan masih nyeri
sekali
DO:
Pasen dapat berlatih nafas dalam
2 Kamis Mengkaji kekuatan otot Ds :
0708.05 Pasen mengatakan lemas
Do :
-Pasen tampak lemas
-Mobilitas pasen terganggu
3 Kamis jelaskan pentingnya tidur yang Ds : pasen mengerti yg di jelaskan
0708.10 adekuat perawat
Do : pasen dapat menerangkan
tidur yg adekuat
1 Kamis Mengkaji sekala nyeri pasen Ds:
0708.00 Pasen mengatakan Msih merasa
nyeri namun sudah sedikit
berkurang
Do:
Skala nyeri 3
Meningkatkan pasen untuk Ds:
melakukan nafas dalam Pasen mengatakan sudah bisa
melakukan nafas dalam sendiri
Do:
Pasen kooperatif
2 Kamis Melatih ROM aktifitas dan Ds :
0708.17 Pasif Pasen mengatakan badanya masih
lemas
Do :
-pasen belum mampu
memperatekan ROM yang
perawat ajarkan
 3 Kamis fasilitasi untuk Ds : Pasen mengatakan hanya
0708.18 mempertahankan aktifitas ngobrol sama istri
sebelum tidur Do : Pasen kopratif

IV. Catatan Perkembangan

No Hari/Tanggal Perkembangan Pasen TTD

. /
Dp Jam
.
1 rabu S : pasen mengatakan nyeri pada luka post op hernia medialis
06 08.10 O : Nyeri : P : pendarahan di lambung
Q : tertusuk
R : abdomen
S : Sekala nyeri 5 dari 1-10
T : hilang timbul
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjut intervensi
-
2 rabu S : Pasen mengatakan badan lemas
06 08.05 O : Keadaan pasen tampak lemah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjut intervensi

3 rabu S : pasen mengatakan sulit tidur karena nyeri pada perut

06 08.08 O : Meringis dan Tangan memegang perut
-Tmapak lemas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjut intervensi

1 Kamis S : Pasen mengatakan masih nyeri pada luka post op hernia

0709.20 medialis
O : Nyeri : P : Pendarahan di lambung
Q : Tertusuk
R : Abdomen
S : Sekala nyeri 4 dari 1-10
T : Hilang timbul
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjut intervensi
2 Kamis S : Pasen mengatakan badan lemas
0709.25 O : Keadaan pasen tampak lemah
A : Maslah belum teratasi
P : Lanjut intervensi
3 Kamis S : Pasen mengatakan istirahatnya mulai baik
0709.20 O : Pasen mulai tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjut intervensi