Contoh Akta Notaris Dengan Komparisi Pengampuan
Contoh Akta Notaris Dengan Komparisi Pengampuan
NIM : 180202082
Kelas : VI HKI C
− Pada hari ini, Jumat, tanggal 17-03-2021 (tujuhbelas maret duaribu duapuluh satu), pukul
Wilayah Kota Mataram, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang akan disebut pada bagian
− Nyonya Janda KOMARIAYAH, lahir di Mataram, pada tanggal 10-05-1980 (sepuluh Mei
seribu sembilan ratus delapan puluh lima), Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat
tinggal di Mataram , Jalan Jendral Sudirman, Gang Pagai Gegutu timur , Rukun Tetangga
001, Rukun Warga 003, Kelurahan Rembiga , Kecamatan Selaparang, pemegang Kartu
Tanda Penduduk tanggal 10-05-2010 (sepuluh Mei duaribu sepuluh) dengan Nomor Induk
keterangannya dalam melakukan perbuatan hukum ini bertindak selaku pengampu dari
anaknya yang gila dan atas nama Tuan MUHAMMAD ADIB RIFQI ABROR, lahir di
Mataram, pada tanggal 09-01-2000 (Sembilan Januari Duaribu ), Warga Negara Indonesia,
Swasta, bertempat tinggal di Mataram , Jalan Jendral Sudirman, Gang Pagai Gegutu timur ,
Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 003, Kelurahan Rembiga , Kecamatan Selaparang, Kota
Mataram Provinsi Nusa Tenggara Barat, , pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor
− sedemikian berdasarkan Surat Penetapan Pengadilan Negeri Kota Mataram tanggal 12-05-
2019 (dua belas mei duaribu sembilan belas), Nomor 2550/1-A/PK/September/2019, yang
berdasarkan Surat Penetapan pengadilan Negeri Jakarta Pusat tanggal 10-03-2019 (sepuluh
maret dua ribu sembilan belas) Nomor 2557/1-A/PK/Des/2019 , telah ditaruh dibawah
diperlihatkan kepada saya, Notaris dan masing-masing fotocopynya dilekatkan pada minuta
akta ini.
− Akta ini diselesaikan pada pukul 09.00 WITA (sembilan Waktu Indonesia bagian Tengah).
− Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di Jakarta, pada hari dan tanggal tersebut pada
enam Januari seribu sembilanratus sembilan puluh tiga), Warga Negara Indonesia,
Karyawan Notaris, bertempat tinggal di Lombok Barat, Kekeri , Rukun Tetangga 048,
Rukun Warga 048, , Kecamatan Gunung Sari, pemegang Kartu Tanda Penduduk
tertanggal 26-01-2015 (duapuluh enam Januari duaribu Lima belas) dengan Nomor Induk
2. Nona DINA ALFARAYA, lahir di Jakarta, pada tanggal 04-07-1986 (empat Juli seribu
bertempat tinggal di Mataram, Jalan Pendidikan, Rukun Tetangga 048, Rukun Warga 048,
sebagai saksi-saksi.
− Segera setelah akta ini saya, Notaris bacakan kepada Penghadap dan saksi-saksi, maka
seketika itu juga akta ini ditandatangani oleh Penghadap, saksi-saksi, dan saya, Notaris.
1) Akta Waris
PERNYATAAN
Nomor : 20
− Pada hari ini, Jumat, tanggal 29-11-2013 (duapuluh sembilan November duaribu tigabelas),
Daerah Khusus Ibukota Jakarta, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang akan disebut pada
bagian akhir akta ini dan telah dikenal oleh saya, Notaris :
− Nyonya Janda REBECCA, lahir di Jakarta, pada tanggal 10-05-1961 (sepuluh Mei seribu
sembilan ratus enam puluh satu), Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di
Jakarta, Jalan Kepodang Raya Blok K9 No. 5, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 003,
Kelurahan Pondok Ranji, Kecamatan Pulo Gadung, pemegang Kartu Tanda Penduduk
tanggal 10-05-2010 (sepuluh Mei duaribu sepuluh) dengan Nomor Induk Kependudukan
(NIK) : 12.3456121005.1961, yang berlaku hingga tanggal 10-05-2015 (sepuluh Mei duaribu
limabelas);
− Penghadap menerangkan bahwa untuk mendapatkan Surat Keterangan Hak Waris dari
− Bahwa Tuan SAMUEL, untuk selanjutnya disebut juga ALMARHUM, telah meninggal
dunia di Jakarta, pada tanggal 10-10-2013 (sepuluh Oktober duaribu tigabelas) dalam usia 50
− Bahwa ALMARHUM telah menikah untuk pertama kalinya dan satu-satunya dengan
23/DP/1990 yang dikeluarkan Kantor Catatan Sipil Jakarta Selatan tanpa mengadakan
− Bahwa dari perkawinan tersebut dilahirkan 1 (satu) orang anak sah dan sampai sekarang
− Nyonya DIANA, lahir di Banjarmasin, pada tanggal 26-01-1988 (duapuluh enam Januari
seribu sembilanratus delapan puluh delapan), Warga Negara Indonesia, Karyawan Notaris,
bertempat tinggal di Jakarta, Jalan Hidup Idol Nomor 48, Rukun Tetangga 048, Rukun
Warga 048, Kelurahan Cipete Selatan, Kecamatan Kebayoran Baru, pemegang Kartu Tanda
Penduduk tertanggal 26-01-2012 (duapuluh enam Januari duaribu duabelas) dengan Nomor
− Bahwa berdasarkan surat dari Pusat Seksi Wasiat, Departemen Hukum dan Hak Asasi
Nomor : 294749, ternyata tidak terdaftar wasiat atas nama ALMARHUM tersebut.
− Akta ini diselesaikan pada pukul 11.00 WIB (sebelas Waktu Indonesia bagian Barat).
(duapuluh enam Januari seribu sembilanratus delapan puluh delapan), Warga Negara
Indonesia, Karyawan Notaris, bertempat tinggal di Jakarta, Jalan Hidup Idol Nomor 48,
Rukun Tetangga 048, Rukun Warga 048, Kelurahan Cipete Selatan, Kecamatan
2. Nona SINKA JULIANI, lahir di Jakarta, pada tanggal 04-07-1986 (empat Juli seribu
bertempat tinggal di Bekasi, Jalan Sentra Niaga Bulevar Hijau Blok C5 Nomor 10,
Rukun Tetangga 048, Rukun Warga 048, Kelurahan Pejuang, Kecamatan Medan Satria,
untuk sementara berada di Jakarta, pemegang Kartu Tanda Penduduk tertanggal 04-07-
2012 (empat Juli duaribu duabelas) dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
− Segera setelah akta ini saya, Notaris bacakan kepada Penghadap dan saksi-saksi, maka
seketika itu juga akta ini ditandatangani oleh Penghadap, saksi-saksi, dan saya, Notaris.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Ahli Waris dari Bapak :
Menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum Bapak Abdul
Qodir bin Jaelani yang bertempat tinggal di Jalan Kebon Agung 123, Mlati, Sleman, DIY pada
hari Jumat tanggal 1 September 2017 telah meninggal dunia di rumah Jalan Kebon Agung 123,
Mlati, Sleman, DIY. Dari perkawinannya Almarhum Abdul Qodir bin Jaelani dengan istrinya
Fatimah binti Ahmad telah dilahirkan dan kini masih hidup 3 (tiga) orang anak. Ahli waris
tersebut yaitu :
Demikian kami adalah para ahli waris dari : Almarhum Bapak Bapak Abdul Qodir bin Jaelani.
Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian dengan isi Surat Keterangan Ahli Waris ini,
maka segal sesuatu menjadi tanggung jawab kami para ahli waris spenuhnya, sedangkan aparat
pemerintah yang turut menandatangani Surat Keterangan Ahli Waris ini dibebaskan dari segala
Saksi-saksi : Disaksikan :
Ketua RT 001
1. Paijo …………..
2. Paijan …………..
3. Paijah …………..
Nomor : 20,-
-Pada hari ini, Senin, Tanggal 30-11-2020 (tigapuluh November tahun duaribu-----
dupuluh);------------------------------------------------------------------------------------------------
-Pukul 10.15 WIB (sepuluh lewat lima belas menit Waktu Indonesia Barat;-----------
Cibubur Nomor 10, Rukun Tetangga 03, Rukun Warga 09, Kelurahan-----------
2. Tuan C, Lahir di Bogor, pada tanggal 12-06-1990 (dua belas Juni tahun--------
10, Rukun Tetangga 03, Rukun Warga 09, Kelurahan Cileungsi Timur,----------
327120619900009;-----------------------------------------------------------------------------
tahun seribu Sembilan ratus Sembilan pulu dua) Warga Negara Indonesia,----
Nomor:327120619900009;-------------------------------------------------------------------
4. Nona E, lahir di Depok, pada tanggal 18-05-1989 (delapan belas Mei tahun---
Cibubur Nomor 10, Rukun Tetangga 03, Rukun Warga 09, Kelurahan-----------
Nomor:327120619900009;-------------------------------------------------------------------
-Bahwa Tuan A, lahir di Bogor, pada tanggal 17-04-1965 (tujuh belas April tahun--
Cibubur Nomor 10, Rukun Tetangga 03, Rukun Warga 09, Kelurahan-----------------
telah meninggal dunia di Bogor, sebagai tempat tinggalnya yang terakhir pada-----
tanggal 10-11-2020 (sepuluh November tahun duaribu dua puluh), sebagaimana--
ternyata dari Kutipan Akta Kematian yang dikeluarkan oleh kepala Suku Dinas-----
3640/DUKCAPIL/BGRKAB/XI/2020.-------------------------------------------------------------
yang hingga kini masih hidup, ternyata dalam Akta Perkawinan tanggal 15-11------
1987 (lima belas November tahun seribu Sembilan ratus delapan puluh tujuh)------
dilahirkan 2 (dua) orang anak kandung yang hingga kini masih hidup semuanya,--
yaitu :
tanggal 10-07-1990 (sepuluh Juli tahun seribu sembilan ratus sembilan puluh)-----
-
tanggal 15-10-1992 (lima belas Oktober tahun seribu sembilan ratus Sembilan-----
(satu) orang anak luar kawin yang hingga kini masih hidup, yaitu:----------------------
tanggal 11-06-1989 (sebelas Juni tahun seribu sembilan delapan puluh sembilan)
ternyata dari surat Kepala Suku Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota--
Depok tanggal, 21-11-2020 (duapuluh satu November tahun duaribu dua puluh),--
Nomor 3478, asli surat tersebut dilekatkan pada minuta akta ini.------------------------
ternyata dari surat SubDit Harta Peninggalan dan Kurator, Kementerian Hukum---
dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia tanggal, 19-11-2020 (Sembilan belas-
November tahun duaribu dua puluh), Nomor 5678, asli surat tersebut dilekatkan---
-bahwa dengan ini, seorang isteri dan 2 (dua) orang anak kandung dan 1 (satu)
orang anak luar kawin dari ALMARHUM yang hingga kini masih hidup yaitu :-------
1. Nyonya B, tersebut.-------------------------------------------------------------------------------
2. Tuan C, tersebut.----------------------------------------------------------------------------------
3. Nona D, tersebut.----------------------------------------------------------------------------------
4. Nona E, tersebut.----------------------------------------------------------------------------------
-merupakan segenap ahli dan satu-satunya ahli waris yang sah dari ALMARHUM
sumpah.-------------------------------------------------------------------------------------------------
jawab sepenuhnya atas hal tersebut, dan untuk itu membebaskan Notaris-----------
-Selanjutnya para penghadap juga telah mengerti dan memahami isi akta ini.------
------------------------------------------AKTA-INI-----------------------------------------------------
-Dibuat sebagai minuta dan dibacakan serta dijelaskan oleh saya, Notaris Kepada
-Dibuat dan dilangsungkan di Bogor, pada hari, tanggal, bulan, tahun dan jam-----
tersebut pada kepala akta, dengan dihadiri dan ditandatangani oleh para------------
nomor 1, Rukun Tetangga 04, Rukun Warga 03, Kelurahan Gunung Putri,----
327300119750008-----------------------------------------------------------------------------
Bogor, Perumahan Mekari Sari Asri I Blok D nomor 12, Rukun Tetangga 04,-
-Keduanya Pegawai Kantor Notaris, serta saya, Notaris, dan para penghadap------
-Segera setelah akta ini dibacakan sebagaimana mestinya oleh saya, Notaris------
kepada para penghadap dan para saksi, maka seketika itu juga ditandatangani----